Ministerio Juvenil de Holy Cross Información General: Información sobre el Joven Primer Nombre: Apellido: Teléfono Celular: Texto? Si Correo Electrónico del Joven : Grado para el otoño del 2015: Nombre de la Escuela : Sacramentos Recibidos: Bautismo: Primera Comunión: Información de los Padres: Nombre del Padre: Teléfono: Teléfono: Texto? Si No Correo Electrónico: Religión: Nombre de la Madre: Teléfono: Teléfono: Texto? Si Correo Electrónico: Religión: No ____ Confirmación: Casa Casa Trabajo Trabajo Cel. Cel. (Circule Uno) (Circule Uno) Casa Casa Trabajo Trabajo Cel. Cel. (Circule Uno) (Circule Uno) No Información del Representante Legal (En caso de Existir): Teléfono: Casa Trabajo Cel. Teléfono: Casa Trabajo Cel. Texto? Si No Correo Electrónico: Religión: (Circule Uno) (Circule Uno) Contacto de Emergencia (No uno de los Padres) (SI LOS PADRES/REPRESENTANTE LEGAL NO PUEDEN SER LOCALIZADOS, Mayor de 18 Años) Nombre: Relación con el joven: Teléfono: Casa Trabajo Cel. (Circule Uno) Texto? Yes No Diócesis Católica de Fort Worth y/o Parroquia de Holy Cross Catholic Church Programa(s) de la Pastoral con Adolescentes Padre/guardián/conservador permiso y liberación de responsabilidad, información médica Nombre del joven: _________________ Fecha de nacimiento: Sexo: Nombre del padre/guardián/conservador: Domicilio: _________ Ciudad: Estado: Teléfono celular: Código postal : Teléfono de casa: Teléfono de trabajo: Contacto de emergencia - Nombre: Relación a mi hijo(a) Teléfono de casa: Teléfono celular: Teléfono de trabajo: ¿Usa mensajes de texto? Si No Información de Liberación de responsabilidad e indemnización: Yo, doy permiso para que mi hijo/hija, Nombre de Padre/ Guardián/ Conservador Nombre del Participante participe en los programas y actividades de la Diócesis de Fort Worth y/o la Pastoral con Adolescentes de la Parroquia de Holy Cross Catholic Church empezando el 1er día de Junio , 2015 y continuando hasta el 31 de Mayo , 2016. Estos programas y actividades se llevarán a cabo bajo la dirección y asesoría de los empleados y/o voluntarios de la parroquia de Holy Cross Catholic Church y/o la Diócesis de Fort Worth. Esta forma de indemnidad se pondrá en el archivo y acompañará a su hijo(a) a cualquier y a todo programa de actividades de la Diócesis de Fort Worth y/o Parroquia de Holy Cross Catholic Church. La forma de Consentimiento de Participar/Consentimiento para tratamiento de emergencia (forma B) debe ser entregada junto con esta forma para cada programa y/o actividad. Yo entiendo de que como padre/guardián/conservador legal, soy responsable por cualquier acción personal tomada por mi hijo(a) nombrada(o) arriba. Por mi parte y por parte de mi hijo(a) aquí nombrado, nuestros herederos, y sucesores y apoderados acepto no hacer responsable a la Diócesis de Fort Worth, el Obispo y sus sucesores, empleados, agentes, voluntarios, la parroquia, sus empleados y voluntarios de cualquier y todo reclamo por enfermedades, heridas, muerte y el costo de tratamiento médico relacionados con la participación de mi hijo(a) en los diversos programas y actividades durante las fechas nombradas arriba( a menos que en parte, sea causado por obvia negligencia de la Diócesis y/o la parroquia). En el evento en que se lleve acabo alguna acción legal por alguna de las partes en contra de la otra parte para hacer cumplir cualquiera de los acuerdos, se esta de acuerdo de que la parte que pierda esta acción debe pagar a la parte ganadora todo costo de corte razonable, cuota razonable del abogado y otros gastos incurridos por la parte ganadora. Firma del padre/guardián/conservador Fecha Liberación promocional Yo también doy mi consentimiento (a perpetuidad, a menos que yo lo revoque por escrito y envíe por correo certificado, con acuse de recibo a: The Catholic Center, 800 West Loop 820 South, Fort Worth, TX 76108, ATTN: Director de la Pastoral con Adolescentes y Catequesis) para el uso de cualquier video, fotografías, audio tape, diapositivas o cualquier otra reproducción visual o auditiva por la Diócesis de Fort Worth en las que mi hijo/hija pudiera aparecer. Entiendo que estos materiales se usan para la promoción de la Pastoral con adolescentes de la Diócesis de Fort Worth y que tal vez incluirá reclutamiento y recaudación de fondos. Firma del padre/guardián/conservador Fecha Liberación sobre el uso de las redes de comunicación social La Diócesis de Fort Worth utiliza la tecnología actual—incluyendo mensajes en Facebook y otras redes sociales—de una manera positiva para acercarse a la juventud de la Diócesis. Podemos eliminar cualquier contenido que consideremos impropio. Toda comunicación enviada a los adolescentes, por cualquier persona que represente a la Diócesis, a través de las redes sociales, está disponible para cualquier padre que la solicite. Si usted no permite a su hijo/hija “textear”(enviar mensajes de texto), entrar a Facebook ni utilizar cualquier otro medio de comunicación social, no será posible que usen estos medios para participar en ciertas actividades de la Pastoral con adolescentes. Sin embargo, la Diócesis no puede garantizar que fotografías, videos u otras comunicaciones de su hijo/hija provenientes de otros programas diocesanos o parroquiales aparezcan en alguno de estos sitios de comunicación social. Firma del padre/guardián/conservador ¿Está asegurado el participante? Fecha Sí No Si lo está, favor de llenar la información que se pide abajo, tal como aparece en la tarjeta de seguro del PARTICIPANTE. Nombre del asegurado (a nombre de quién está el seguro)__________________________________________________________________ Nombre de la compañía de seguro: Número de póliza: Número de identificación de seguro: Dirección a donde enviar reclamaciones, incluya el código postal Número de teléfono de servicio al cliente Medicamentos recetados: marque el cuadro 1, 2, ó 3, NO MARQUE TODOS LOS CUADROS — SOLO EL QUE SEA CIERTO PARA EL JOVEN □ 1. MI HIJO(A) NO TOMA NINGÚN MEDICAMENTO Y NO TRAERÁ CON É L/ELLA NINGÚN MEDICAMENTO. □ 2. Mi hijo(a) toma medicamentos y puede administrar el medicamento por si mismo. Mi hijo(a) traerá todo medicamento necesario y estos medicamentos estarán claramente etiquetados. Entiendo que se le requerirá a mi hijo(a) entregar todo medicamento a un adulto designado para cuidar los medicamentos. Además entiendo de que será la responsabilidad de mi hijo(a) presentarse en el lugar asignado para recibir su medicamento(s) con la frecuencia/horario indicado abajo. Yo entiendo que el adulto al que mi hijo(a) le entregue el medicamento no tiene ningún entrenamiento médico y que este adulto no medirá la dosis. Mi hijo(a) regresará el medicamento(s), después que él/ella tome su medicamento. Al terminar el evento, será la responsabilidad de mi hijo(a) de recoger cualquier medicamento, si queda alguno, en el lugar designado para la administración del medicamento. Nombres de los medicamentos, la dosis exacta, y la frecuencia/tiempo están escritas abajo: (Si necesita más espacio, use otra hoja, fírmela y féchela). __________ _____________ ____________ _____________ ___________ ______________________________________________ _____________ __________ _____________ ____________ _____________ ___________ ___________________________________________________________ □ 3. MI HIJO/HIJA TOMA MEDICAMENTO(S) PERO NO SE LOS PUEDE ADMINISTRAR. EL PADRE/GUARDIÁN/CONSERVADOR DEL HIJO/HIJA PROPORCIONARÁ Y DISPENSARÁ CUALQUIER Y TODO MEDICAMENTO(S). Medicamento no recetado: marque el cuadro A o B — NO MARQUE LOS DOS CUADROS □ A. Ningún medicamento de cualquier tipo, sea recetado o no recetado, será administrado a mi hijo/hija a menos que sea una situación de vida o muerte y tratamiento de emergencia sea requerido. □ B. Yo doy permiso para que los siguientes medicamentos no recetados se le den a mi hijo/hija (excluyendo los en la dosis recomendada en el frasco de la medicina. Medicamento sin aspirina para aliviar el dolor Pastilla para la garganta Descongestionante Antiácido Antihistamínico Sí_______ Sí_______ Sí_______ Sí_______ Sí______ No________ No________ No________ No________ No_______ que puedan causar una reacción alérgica) Específica información médica Reacciones alérgicas (medicamentos, comida, plantas, insectos, etc.) Otro medicamento que está tomando su hijo/hija Alguna limitación que tiene su hijo/hija ¿Ha sido expuesto su hijo/hija a alguna enfermedad contagiosa como las paperas, sarampión, viruelas, etc.? Si sí, fecha y condición o enfermedad. También les informo de estas condiciones médicas especiales de mi hijo/hija. Favor de entregar con esta forma un papel con una clara descripción de estas condiciones especiales. Firma del padre/guardián/conservador Fecha Forma B Consentimiento para participar y consentimiento para tratamiento de emergencia Programas de la Pastoral con Adolescentes de la Diócesis Católica de Fort Worth y/o Parroquia de Holy Cross Catholic Church Consentimiento de participar/Consentimiento para tratamiento de emergencia Yo, ______________________, doy mi permiso para que mi hijo/hija, _____________________________ (Nombre del Padre o guardián) (Nombre del Participante) Participe en el programa parroquial nombrado abajo. Este programa se llevara a cabo bajo la dirección y asesoría de los empleados parroquiales y/o voluntarios de la parroquia nombrada arriba. Lo siguiente es una descripción breve de la actividad: Descripción del Evento: __Sunday Night ROCK______________________________________________ Fecha del evento: __domingo, 20 de septiembre, 2015 a domingo, 15 de mayo, 2016______________ Lugar del evento: ___Holy Cross Catholic Church ____________________________________________ __7000 Morning Star Drive ___________________________________ __The Colony, TX 75056__________________________________________________ Persona(s) encargada(s): ___Renée Bader , Elaine Nolting, y Kiana Cornell ________________________ Aproximación de la hora de salida y de regreso: ___5:00pm- 7:00pm _____________________________ Modo de transportación usado para llegar y regresar del evento: _padres_________________________ □ Transportación para llegar / regresar del evento es responsabilidad del participante Durante este evento, yo doy permiso a cualquiera de las personas nombradas arriba encargadas del evento, para que autoricen tratamiento de emergencia médica o tratamiento de cirugía para _______________________________________ (Nombre del menor) □ Desde que llene la Forma A, no hay ningún cambio sobre la información de la compañía de seguro o información medica para el joven nombrado arriba. □ Desde que llene la Forma A, favor de notar los siguientes cambios sobre la información de la compañía de seguro e información medica para el joven nombrado arriba. ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Si el guardián del conservador está firmando esta forma, favor de indicar el nombre del padre, si es conocido:___________________________________ Contacto de emergencia: Nombre ______________________________ Celular: _______________________ ¿Usa mensajes de texto? Si No Firma del padre/guardian/conservador Fecha Esta forma “CONSENTIMIENTO DE PARTICIPAR/CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE EMERGENCIA” debe ser acompañada con la forma “Padre/guardián/conservador permiso y liberación de responsabilidad, e información medica” para cada evento en el cual el joven participe (Forma A). Las formas A Y B deben llevarse al salir y al regresar del viaje fuera de la iglesia. Información sobre Pagos y Costos: Costos: $65 por joven si se registra antes del 31 de mayo del 2015 $80 por joven si se registra a partir del 1 de junio Cheque pagadero a “Holy Cross.” Usted también puede pagar por internet en www.holycrosscc.org. Usando una tarjeta de crédito, tarjeta de débito o un cheque electrónico. Haga click en “Donations” y entre a “payment” abajo de “Youth R.O.C.K.” Descuento Máximo por Familia: $150 por familia con más de un joven registrado en el ministerio juvenil para el 31 de mayo del 2015. $190 por familia con más de un joven registrado en el ministerio para el 1 de junio o después. Descuento de Catequista: Si usted es una catequista de Educación Religiosa o del Ministerio Juvenil, entonces su hijo califica para un 50% de descuento. Por favor escriba lo siguiente: Nombre de la Catequista: Grado Enseñando: Forma de Pago: El costo total se puede hacer en tres pagos si es necesario. Las fechas de pago son las siguientes: 1. Al Registrarse, y con la documentación 2. Para el 1 de Augusto 3. Para el 1 de septiembre No Reembolsos Para Uso de la Oficina: Amount: Date Received: Cash Check # Online Pmt Amount: Date Received: Cash Check # Online Pmt Amount: Date Received: Cash Check # Online Pmt Total: Date Paid in Full: Received by: Entered into database: Entered into attendance list: ¡Padres –Nuestros Jóvenes Los Necesitan! Se requiere de mucha gente para hace que el ministerio juvenil sea vibrante. No importa cuáles sean sus talentos e intereses, o de qué manera usted los puede compartir, hay un espacio para usted para servir en el ministerio juvenil. Necesitamos verdaderamente de su ayuda para que nuestro ministerio crezca. Por favor vea los diferentes roles que hay, escoja 2 de las áreas en las que esté interesado en ayudar, y complete un paquete de información para líderes (separado de este paquete). ¡Nosotros lo llamaremos después para que usted empiece a servir! Usted también necesitará tomar el programa diocesano, Entrenamiento de Ambiente Seguro. Nombre del Padre: Teléfono: Nombre del Padre: Teléfono: Roles de Adultos en el Ministerio Juvenil: Asistente de Entrenado de Softball: Verano hasta 12 de Septiembre 2015 Acompañante para DCYC (Conferencia Católica Juvenil Diocesana) (Julio 10-12, 2015) Administración: Ayudar con el proceso de documentación y en los eventos de Inscripciones Traducir a otros padres en las inscripciones, documentación y juntas. Equipo de Comida de Sunday Night ROCK: planeación, compra, preparación, y/o servir Catequista de Sunday Night ROCK, Secundaria (con un compañero) Catequista de Sunday Night ROCK, Preparatoria (con un equipo) Asistente de Sunday Night ROCK (no enseña pero asiste en el salón de clases o con grupos pequeños) Catequista de Confirmación Equipo de Planeación del Retiro de la Confirmación Líder del Retiro de la Confirmación (asiste y ayuda a dirigir el retiro) Equipo Principal del Ministerio Juvenil: Ayuda a planear y coordinar los eventos del ministerio juvenil y en general el programa. Acompañante de World Youth Day / Conductor (Domingo, Octubre 18, 2015) Acompañante / Conductor de otros eventos del ministerio juvenil Líder del Consejo del Ministerio Juvenil (YAC) Ayudante de Eventos del Ministerio Juvenil: noches de película en verano, noches divertidas en la comunidad, Trunk and Treat, asistencia y servicios comunitarios, etc. Paquete de Inscripción del Ministerio Juvenil 2015-2016 !Bienvenidos al ministerio juvenil de Holy Cross! Nuestro ministerio sirve a gente joven del Grado 6 al 12. Ofrecemos muchos programas y eventos que fortalecen la fe de los jóvenes y los hace participes de nuestra Iglesia. Por favor complete la información de todas las páginas de este paquete y devuélvalo con su pago a la oficina de la iglesia. También asegúrese de recoger y leer el Manual del Ministerio Juvenil. Esperamos trabajar con usted y su hijo (a)! En Cristo, Renée Bader Coordinadora del Ministerio Juvenil reneebader@holycrosscc.org 972-625-5252 x 305 Registration Checklist: 1. Paquete de Inscripción completo ¿Es el contacto de emergencia alguien que no sea uno de los padres? ¿La forma A esta firmada en cuatro diferentes lugares? ¿Está llena la información sobre la aseguranza, si el joven está asegurado? (No se requiere tener aseguranza) 2. Inscripción del Líder adulto completa. Selección del role del Líder adulto Forma D 3. Pago. Los cheques se deben de hacer a nombre de “Holy Cross” Usted también puede pagar por internet en www.holycrosscc.org. Usando una tarjeta de crédito, tarjeta de débito o un cheque electrónico. Haga click en “Donations” y entre a “payment” abajo de “Youth R.O.C.K.” 4. Registrado en Remind 101: envíe el texto “@holyc” a 214-731-4583 para recibir anuncios 4. ¡Óre por los jóvenes mientras van creciendo en su fe y amor!