Las Políticas Sociales en Salud Mental
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Universidad Nacional de Rosario Facultad de Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales Escuela de Trabajo Social Tesina de Grado de Licenciatura de Trabajo Social Título La Perspectiva del Trabajo Social en el Campo de la Salud Mental Estudiante José Javier Bertagni Directora Alejandra Pereyra Rosario/2011 1 Índice Presentación .4 Políticas Sociales en Salud Mental .7 Los cambios en el Estado y el impacto en las Políticas Sociales Modelos de protección social Salud Mental desde la óptica de la Protección Social. Las Políticas Sociales neo-liberales y su afectación en la Salud Mental ¿Nuevos rumbos de la política de Estado? Creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones. Marco legal .19 Sustento internacional Concepción de Salud Mental y DD HH Interdisciplina Internación Órgano de Revisión Ley Nacional 22914 derogada por la nueva Ley de Salud Mental 225657 Ley provincial de Salud Mental Nº 10772 Los avances y los pendientes. Cuando hablamos de Salud Mental .29 Antecedentes históricos que hacen a la constitución actual del campo Cinco aspectos relevantes que vinculan la salud mental y lo social El Trabajo Social y sus propios cambios paralelos a las reformas psiquiátricas Trabajo Social y la rehabilitación psicosocial Concepciones de la drogodependencia y las alternativas de intervención .42 Historia y contexto de los cambios conceptuales del consumo de psicoactivos. Legalidad y poder. Los mecanismos de intervención según los modos de concebir “al adicto”. La problemática de las adicciones en el marco de la subjetividad La prevención como estrategia de intervención. Principales mecanismos tradicionales de prevención Prevención como espacio de intervención 2 Atención en Instituciones Psiquiátricas Comunidad Terapéutica. Modelo terapéutico de una Comunidad Terapéutica Modalidad de abordaje Análisis de la propuesta terapéutica e ideológica de las Comunidades Terapéuticas Nuevos Tiempos, ¿Nuevas Instituciones? CIC – Centro de Integración Comunitario Entre reformas psiquiátricas y modelos institucionales para adicciones CAPS – Centros de Atendimiento Psicosocial Visita al CAPS II AD CACHOERINHA, San Pablo Brasil Visita a GREA – Programa do Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas Visita a la enfermagem (internación) Visita al Hospital de Día Un gran desafío en Salud Mental: la interdisciplinaridad .74 Una aproximación conceptual La coyuntura actual del campo Lo interprofesional Los desafíos pendientes El rol del Trabajo Social en equipos de Salud Mental La torre de babel La familia como unidad de Intervención .80 Crisis de la Familia y padecimiento subjetivo. La atención de la familia en Salud Mental. La familia como un espacio de intervención. Aportes de la Psicología Social al abordaje familiar Aportes de las teoría sistémica al abordaje familiar. Reflexión crítica del abordaje familiar Cierre del trabajo de Tesina .88 Bibliografía .91 3 Presentación "La mayor enfermedad hoy día no es la lepra ni la tuberculosis sino mas bien el sentirse no querido, no cuidado y abandonado por todos. El mayor mal es la falta de amor y caridad, la terrible indiferencia hacia nuestro vecino que vive al lado de la calle, asaltado por la explotación, corrupción, pobreza y enfermedad." Madre Teresa Como tema de estudio de tesina de grado de la Licenciatura en Trabajo Social me concentraré en dar cuenta del campo de la Salud Mental desde la perspectiva del Trabajo Social, a fin de trabajar la relación que hay entre el saber profesional y el área específica de intervención. El Trabajo Social ha estado de una manera u otra inscripta en esta área de trabajo, pero su relación fue cambiando debido las sucesivas reformas institucionales y conceptuales del original paradigma psiquiátrico-manicomial. Encuentro la necesidad de investigar sobre esta peculiar relación y pensar el actual Trabajo Social en Salud Mental. Entendiendo la Salud Mental como una manifestación de la cuestión social, y a esta como el resultado de los procesos de expulsión social, siendo otro refugio donde se reproduce la violencia y por tal un escenario posible para la conquista de los Derechos Humanos. El campo, siguiendo a Bourdieu, es un modo particular de reproducción social caracterizado por un capital común en lucha, siendo un sistema de elevada autonomía y constituido por sus propias leyes y reglas de juego. El análisis busca reconocer este espacio social donde se define el campo, identificar las luchas de poder de dominación de unos actores sobre otros y la complicidad de conservación por parte de todos. Cuando nos involucramos en un área de estudio y/o de práctica específica, comienza un proceso de juegos de identidad con otros actores y disciplinas, que nos exige encontrar al Trabajo Social en este nuevo mundo institucional y conceptual, con fin de entrar en diálogo con las profesiones-actores existentes y emprender el dispositivo metodológico de intervención. Este trabajo busca encontrar la profesión a través de su especificidad y su quehacer profesional. También posicionarse en un escenario que convive con otros actores sociales y los juegos de poder-saber que circulan y retienen entre las disciplinas más tradicionales del “mundo psi”. En el transcurso de los capítulos intentaré reconstruir este campo institucional a fin de poder encontrar la presencia, la participación y los aportes del Trabajo Social como un actor en constante crecimiento y reconstrucción. Con una apuesta a definir su quehacer profesional para fundamentar sus propios conceptos de injerencia y legitimación en la toma y construcción del poder institucional. 4 En primera instancia busco pensar en que escenario socio-político se constituye el campo de la Salud Mental, reconociendo la influencia estatal y la implementación de políticas sociales como principal referente del área. En un contexto de extremo avance del capitalismo que busca mercantilizar todo lo posiblemente rentable sin discriminar necesidades ni Derechos Sociales, es a través del Estado donde se deben emprender las defensas y conquistas de los principios básicos humanos que no deben ser vendidos. Así encontramos una extensa discusión sobre los modelos de protección social y un modo particular de implementación que es a través del cuidado de la salud en general, y de la salud mental como parte constitutiva de esta. Actualmente en Argentina, se están dando ciertos cambios que posibilitan un corrimiento de la balanza de poder entre los diferentes actores y el surgimiento de otros que han sido apartados, entre ellos la creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, buscando ser este un ícono de la representación de un Estado más activo en la problemática. Otro cambio relevante que presenciamos es la creación e implementación de la nueva Ley Nacional de Salud Mental N° 26657, la cual está actualmente en proceso de reglamentación. Esta hace una apuesta prometedora con respecto a cambios institucionales, a un incremento de recursos económicos, la exigencia de implementación modalidades terapéuticas en todas las unidades de atención, una nueva distribución de poder en las relaciones interdisciplinarias, un cambio en el rol del poder judicial, una redimensión de los aspectos sociales en la salud mental, una reestructuración en el sistema hospitalario, etc. Sin lugar a dudas deja una nueva agenda de asuntos pendientes a legislar y transformar. En la tercer parte del trabajo me detuve a pensar sobre el concepto de Salud Mental, si es que fuera posible consensuar uno, el cual implica reconocer la amplitud y complejidad de la temática, diferenciando a este del tradicional campo psiquiátrico del cual busca desprenderse y superarse, quedando así acotadas las prácticas sistemáticas y la existencia de disciplinas hegemónicas dueñas del saber-hacer. Hoy, ante los avances de las ciencias sociales, los aportes de diferentes disciplinas que se involucraron y la lucha por los Derechos Humanos en defensa a los portadores de algún padecimiento o discapacidad mental, la concepción de la problemática cambió y por ello los actores involucrados. Entre ellos el Trabajo Social, quien tiene que reforzar su apuesta en cuanto a su formación, a la generación de conocimientos, a la creación de nuevas posibilidades de intervenciones y valerse de la capacidad del trabajo interdisciplinario. Conforme con esto presente el concepto de Rehabilitación Psicosocial como una propuesta terapéutica y la incorporación de nuestra profesión en este modo particular de intervenir. En cuarto lugar, realice un recorte de estudio seleccionando la atención a la drogodependencia entendiendo a esta dentro del campo de la salud. A través de este recorte se percibió una realidad que se traslada al campo de la salud mental y sus nuevas perspectivas de asistencia, atención, concepción e intervención: como ser la búsqueda de reducir la modalidad de internación, la concepción comunitaria de rehabilitación, la familia como unidad de paciente, las nuevas modalidades institucionales, nuevas disciplinas actuando e interactuando, correlación de fuerzas de 5 poder en la interdisciplinariedad y participación del Estado, Mercado y Tercer Sector en las políticas sociales. A su vez realice un recorrido entre diferentes instituciones de rehabilitación de adicciones donde se contrasta las diferentes concepciones de la problemática y la correspondiente capacidad de respuesta terapéutica. Los avances realizados en Brasil debido a las reformas psiquiátricas ya implementadas, enriquecen a la hora de pensar modelos institucionales en el marco de las nuevas perspectivas de la adicción y la subjetividad. En un quinto punto, encontré esencial pensar el trabajo interdisciplinario. La Salud Mental exige una multiplicidad de actores como así también la comunicación entre ellos. El Trabajo Social debe pensar su capacidad de realizarse en estos escenarios conflictivos pero necesarios para el desarrollo de estrategias de intervención como así en la generación de conocimientos teóricos. No sólo el Trabajo Social ha sumado aportes ganando lugar, sino que la experiencia de otras profesionales de la salud ha realizado valiosas contribuciones con sus nuevas lecturas y prácticas en el campo. Así encontraremos una heterogeneidad de disciplinas – medicina, psicología, enfermería, musicoterapia, terapia ocupacional, teatro, arte, gimnasia, etc. - que enriquecen desde sus perspectivas a la multiplicidad de facetas existentes y habilitando alternativas novedosas para la acción. Por último, propuse pensar a la familia como una unidad de intervención del Trabajo Social, a fin de poder evidenciar a través de este Objeto de Intervención como afecta en la práctica misma los cambios que suscitan en el orden institucional y teórico. Las nuevas modalidades institucionales y del ejercicio profesional nos llevan a analizar los espacios mismos de las relaciones sociales y como actuar en estas, valiéndonos de un posicionamiento ético-político como así del bagaje teórico que nos constituye como cultura. La metodología seleccionada es la cualitativa debido a las características del objeto planteado, cuyo fin fue realizar un acercamiento descriptivo y comprensivo. A través de una tentativa de reconstrucción analítica conceptual del campo, se realizo la búsqueda de los signos y valores de mayor caracterización a fin de adentrarnos en sus lógicas, historia, leyes, actores, conceptos e instituciones. Presento esta Tesina para la culminación del proceso de formación profesional valiéndome de los conocimientos aportados por las diferentes cátedras de la Escuela, de la valiosa experiencia de la Práctica Pre-Profesional y lo que pude reproducir a partir de diferentes experiencias laborales en instituciones a fines del campo seleccionado, intentando lograr una lectura más completa y fiel al tema y objetivos que originaron esta producción. 6 Las Políticas Sociales en Salud Mental El presente capítulo se centra en la forma de organización de la atención institucional vigente en Salud Mental. Concibo de suma importancia comenzar a contextualizar el campo específico en puntos como Estado, Derecho, Políticas Sociales, Seguridad y Seguro Social, Ciudadanía, Sistema de Salud, Marco Regulatorio, Mercado y Tercer Sector. El Trabajo Social se ha caracterizado históricamente por involucrarse en estos niveles de análisis ya que estos afectan su perfil profesional. No concibo pensar un campo de intervención sin contextualizarlo políticamente, ya que lejos está de ser algo aislado, estático o definible unívocamente, sino que es donde residen las pujas de poderes económicos y sociales. Nuestras intervenciones están inscriptas en estas lógicas, ya que están condicionadas por las políticas de Estado que se expresan a través de las Políticas Sociales. En el ámbito de la Salud Mental, la tensión se complejiza ya que en el transcurso de las últimas décadas ha sido escena de luchas entre diferentes actores, entrando así a comercializarse, como objeto de lucro o liberarlo a la iniciativa de la buena voluntad filantrópica, como por ejemplo las ONGs y asociaciones civiles. “Se inauguró, luego de la crisis de los setenta, pero especialmente durante los ´90, el periodo de Reformas del Estado y transformaciones sociales cuyo motor de ejecución fue el trípode: desregulación, flexibilización de las formas de contratación laboral y privatización de las áreas, servicios y empresas que estaban bajo esfera estatal. En este proceso se transformaron los Sistemas de Salud de nuestro países, tendiendo a introducir en todos sus núcleos los principios básicos de la competencia mercantil y hacer de todos ellos una esfera de producción de ganancia y acumulación de capital a partir de fondos sociales.” (STOLKINER, A. Compiladora GALAN y CALVO 2007 Pág. 88) Los cambios no fueron realizados al azar, sino a través de las reformas que sufría el Estado a raíz de los modelos macroeconómicos que rigen en la región. Todo el sistema de salud está fuertemente condicionado por las lógicas del capitalismo. Entonces no podemos hablar de atención psiquiátrica, rehabilitación psicosocial, adicciones, desinstitucionalización, interdisciplina ni trabajo social sin tener en cuenta si las políticas sociales están inscriptas en una lógica de Derecho o como producto del mercado rentista. Como tampoco podemos realizar un reduccionismo a la problemática si concebimos que el campo “psi” esté desvinculado del modo de producción económica y de la manera en que nos organizamos para vivir en sociedad. El campo de las políticas sociales es de extrema complejidad y amplitud excediendo el alcance de este trabajo, pero encuentro necesario analizar como incide los diferentes niveles de políticas sociales y su impacto en la constitución del campo de la salud mental, debido a que esta es una expresión más de la política de Estado. Los cambios en el Estado y el impacto en las Políticas Sociales El shock petrolero de los años ´70 inicia un proceso de transformación productiva, identificado como la tercera revolución industrial. Los años ´80 se caracteriza por las falencias económicas, falta de trabajo, mayor competitividad debido a las nuevas 7 tecnologías, la globalización financiera, etc., que como lo define Draive, constituyendo un nuevo reordenamiento social. En este marco se ha constituido un Estado que ha vivido procesos de desmantelamiento de sus diferentes responsabilidades, entre ella las políticas sociales. Promovido por los organismos Internacionales como el BM (Banco Mundial), FMI (Fondo Monetario Internacional) y el BID (Banco Interamericano de Desarrollo), quienes exigían un movimiento de reestructuración y achicamiento del Estado a fin de disminuir el gasto público. Una de las estrategias para ello fue mediante la reducción de los servicios sociales, que en carácter de Derecho asumía el Estado la responsabilidad, pero ahora serían compartidas y en algunos casos delegadas a las iniciativas privadas, sean comerciales o filantrópicas. Estos cambios estructurales impactan fuertemente en el mercado laboral, siendo el principal afectado a nivel legislativo, organizacional y político. El proceso se denomina como desregulación y flexibilización, donde las formas y condiciones de empleo cambian rotundamente. La búsqueda es remover los “obstáculos institucionalizados” (CAMPERO y Otros, 1993) del orden productivo anterior hacia un desmantelamiento y resignificación de la fuerza laboral, fomentando mayor competencia internacional lograda a través del proceso de desprotección de la producciones locales ante el corrimiento del Estado de esta responsabilidad, permitiendo un capitalismo más salvaje y beneficiando a los sectores económicos promotores de este reordenamiento. Este nuevo orden emergente está caracterizado por: una producción y un consumo mas individualizado; un Estado que no interviene para el pleno empleo; nuevas tecnologías que cambian el Taylorismo; flexibilización que reduce la homogeneización de la Fuerza de Trabajo; el poder económico con apertura al exterior: los exportadores; abandono de las políticas Keynesianas; el Estado abandona el sector público realizando un pasaje al sector privado; el Estado no interviene en la economía, solo en los valores macroeconómicos; y por último, los servicios sociales pasan al sector privado tendiendo a la focalización de estos. (CAMPERO y Otros, 1993) Una de las características que define Castel es la nueva era de las políticas sociales como la precarización del trabajo que sumado a la falta de de puestos laborales entra en cuestión todo un sistema de protección social, como así también la vulnerabilidad social y la desafiliación. “Como se sabe, las coberturas sociales eran financiadas por una gran mayoría de activos, que aportaban sobre todo para ellos mismos: aseguraban su propio futuro al mismo tiempo que el del colectivo de los asalariados. Pero, bajo la doble presión del desempleo y el desequilibrio demográfico, el sistema de las protecciones sociales se encontró amenazado. Se produjo el deslizamiento desde un sistema de seguros en que los activos pagaban sobre todo para los activos, a un sistema de solidaridad nacional, en el cual los activos debían pagar sobre todo para inactivos cada vez más numerosos.” (CASTEL, 1997) Modelos de protección social Se define un Estado por el modo de protección social que representa, en el marco de la relación Estado/ciudadano en base a los a sus principios ideológicos. 8 Me apoye de tres autores clásicos en materia de políticas sociales y Estado. En primer lugar a Titmus (1958) que realizó una tipología identificando tres tipos de política social considerando los siguientes puntos de análisis: mercado, sistema público y redistribución de los sistemas de protección social. Esping-Andersen (1985) se baso en esta tipología de políticas sociales para encontrar en cada una de ellas un modelo de Estado, concibiendo diferentes regímenes de Welfare a raíz de las soluciones proteccionistas desarrolladas al capitalismo. Identifica tres tipos: el primero lo denomina Modelo Conservador, el Modelo Liberal y el Modelo Social-Demócrata. Por último, Sonia Fleury (1997) realizo una distinción en los modelos de organización de la naturaleza de la protección social, distinguiendo tres modelos puros: Asistencia Social, Seguro Social y Seguridad Social. En estos tres tipos de casos se encuentran un modo particular de relación Estado/Sociedad y lo que Fleury denominará Ciudadanía Invertida, Ciudadanía Regulada y Ciudadanía Universal. La Asistencia Social tiene como fundamento la ideología liberal y encuentra como antecedentes la Poor Laws, donde el mercado es el modo natural de satisfacción de las demandas sociales. Cuando fracasan en la órbita del mercado, se organizan fondos a través de donaciones y la atención esta atribuida exclusivamente a través de la filantropía, caridad y objetivos específicos. La intención es la reeducación y no hay una clara distinción entre público y privado. El individuo es objeto de la política por su propio fracaso en la autosatisfacción de necesidades sociales, por lo cual la relación social es concebida como Ciudadanía Invertida. (FLEURY, 1997) Titmus lo define como Modelo Residual de Política Social, y debido a que deposita las satisfacciones de las necesidades sociales exclusivamente en el mercado, la política social es de carácter compensatorio, siendo la participación del Estado de carácter residual y orientado hacia aquellos que fracasaron, caracterizando a la atención estatal para situación de emergencia o de carácter transitorio. Esping-Andersen define a este Estado como Modelo Conservador, ya que promueve una subordinación individual de carácter paternalista. No busca garantizar los derechos sociales sino su estructura corporativa. Los derechos y deberes son vinculados al status ocupacional y no a la ciudadanía. Un segundo nivel de política de Estado y de ciudadanía es el Seguro Social, el cual tiene como objeto la cobertura a través de una relación contractual, en la que los beneficiarios son contribuyentes a través de sus trabajos realizados. Tiene como antecedente el modelo alemán bismarckaiano de fines del siglo XIX y está caracterizado por la meritocracia, el mutualismo y el corporativismo. Los fundamentos que los sostienen son la solidaridad de clase y el parentesco, pero la compensación está basada de forma proporcional a sus contribuciones. La política social funciona en base a la inserción laboral y el mantenimiento del status socio-económico. La relación es denominada como Ciudadanía Regulada, ya que está condicionada por la inserción en la estructura productiva. (FLEURY. 1997) Siguiendo la tipología de Esping-Andersen, se identifica con un Estado que sigue el Modelo Meritocrático-Particularista de Política Social, ya que la atención está determinada por el desempeño del trabajador en el mercado, siendo los beneficios sujetos a suplementar sus ganancias en situaciones especiales, como ser en aquellas 9 que representan una pérdida a su capacidad laboral. La atención es con fin de preservar un status perdido garantizando una ganancia proporcional a la existente anteriormente. Por último, la modalidad de protección social calificado como Seguridad Social centrada en garantizar a la totalidad de los ciudadanos las condiciones mínimas vitales cómo un ideal de Justicia Social. Como antecedente se encuentra al modelo británico del 1942 materializado en el Informe Beveridge. El Estado es el principal responsable de garantizar los derechos universales como piso mínimo bajo el mecanismo de redistribución de la riqueza social y de la corrección de las desigualdades producidas en el mercado. Este modelo de política social tiene como predominio la relación de Ciudadanía Universal. Titmus lo define como el Modelo Institucional redistributivo de la Política Social, ya que rompe con la determinación del mercado buscando una acción institucional de carácter público contemplando las garantías de los bienes y servicios para todos los ciudadanos. La atención asume un carácter netamente distributivo y universal. El Modelo Social-Demócrata de Estado es como lo define Esping-Andersen, por la capacidad de democratización social del capitalismo, la desmercantilización de los salarios y del consumo y la re-estratificación de la sociedad en principios solidarios: a fin de redistribuir las inequidades que genera el mercado y la institucionalización del pleno empleo. Salud Mental desde la óptica de la Protección Social. En este marco de análisis es importante definir conceptualmente el modelo de protección social vigente nacional. Los principios de Seguridad Social no se cumplen en el ámbito de la salud en general y aún con mayor gravedad en el de Salud Mental. No responde con los principios de cobertura universal como tampoco con el principio de Derecho Social. El campo está atravesado por el modo de protección social Asistencial y el de Seguro Social. Como lo expresa Danani, que el sistema cubre mayormente: “a los asalariados del mercado formal de trabajo (…) Por lo tanto, comprende todas las prestaciones organizadas como seguro social – las que, sin embargo, no agotan esta primera forma organizativa –, siendo marginal el aporte neto del Estado en términos de financiamiento.” (DANANI, 1992) El sistema de Obra Social responde en términos generales a la lógica de Seguros Sociales. “las características de la seguridad asocial (y de las obras sociales, en particular) en nuestro país, puede explicarse por el escaso desarrollo de las categorías de ciudadano y el alcance identificatorio de la categoría del trabajador… El sujeto de los derechos sociales ha sido el trabajador (más aún, el trabajador formal) y las altas tasas de ocupación dieron sustento a la estigmatización de la clientela pobre de la asistencia social, población excluida del mercado laboral y de los derechos específicos de sus miembros.” (FLEURY, 1997) Las políticas neoliberales han indicado un traslado de la responsabilidad estatal de la atención a la cuestión social al campo de lo privado y del Tercer Sector, vaciando el 10 concepto de Derecho en Salud y revistiéndolo a producto del mercado o valor de la filantropía. Solo permanece un mínimo por parte del Estado de carácter meramente asistencial. Y también el de seguro social para los trabajadores que fueron perdiendo los preceptos básicos de solidaridad para trasladarlo hacia la órbita del mercado a través de negocios de las pre-pagas. Un ejemplo donde el capital institucional queda cristalizado en la lista de organizaciones inscriptas en el SEDRONAR (Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico) como prestadoras de tratamiento para adicciones en todo el territorio Nacional. En esta base de datos se puede identificar las diferentes inscripciones ante la AFIP de la cual se distinguen las diferentes categorías: Asociaciones Civiles Fundaciones S.R.L. / S.A. Otros Total Total Por categoría 62 34 15 4 116 Porcentaje 54,31 29,31 12,93 3,45 100,00 Tabla realizada según la base de prestadores del SEDRONAR publicada en el 2011 El Tercer Sector es el actor más importante en el campo del tratamiento en las adicciones en todo el territorio argentino, correspondiendo él 83% del capital institucional vigente. No hay una política estatal de rehabilitación para adicciones, siendo así una responsabilidad delegada al Mercado o al voluntarismo religioso. Vaciando la importancia y la complejidad a la problemática y exponiendo a los que padecen este tipo de padecimiento mental a un sistema de prestadores que no los atienden como poseedores de un Derecho por naturaleza, sino como campo rentable y/o “ayuda altruista”. “A caridade contém um desejo de assistir, mas convive, muitas vezes, pacificamente com a negação de direitos. Freqüentemente emerge, no contexto brasileiro, para suprimir a não-oferta ou a oferta irregular de serviços no campo da Seguridade Social. A caridade pressupõe uma relação entre desiguais: doadores e destinatários. Duas idéias costumam permear as práticas caritativas. A primeira é de que a atenção é “de graça”, e a segunda Idea é formulada nos seguintes termos: “e melhor isto do que nada”, produzindo uma invalidação de qualquer crítica.” (WILLIANS A. y CENISE MONTE V. En PITTA, A. 2004) La realidad sintetizada por estos autores brasileros muestra las dificultades que se viven en la región latinoamericana en general, mostrando los puntos en comunes que nos identifican a la hora de hablar de políticas sociales y como se atiende a las poblaciones más vulnerables. Queda un gran recorrido para reencontrarnos con el Derecho Social y tomar distancia de la beneficencia o del mercado rentista. Las Políticas Sociales neo-liberales y su afectación en la Salud Mental Todo el desarrollo precedente de reestructuración Estatal y de la atención de la cuestión social se resume en la producción que presenta Sonia Draive, quien señala tres vectores de los programas neoliberales en materia de políticas sociales: descentralización, focalización y privatización. 11 La descentralización es a fin de promover la eficacia y la eficiencia acercando el problema a la gestión. Un ejemplo fue el corrimiento de la responsabilidad de la educación y de la salud del Estado Nacional al Provincial, o también la municipalización de las demandas sociales. Uno de los grandes problemas ocurridos en la aplicación es que no fueron acompañadas de un correspondiente presupuesto económico ni habilitando equipos técnicos a fin de que estas medidas fueran bien cubiertas por las provincias. Tampoco se concibió la desigualdad económica que hay entre las regiones siendo para muchas una carga difícil de sostener. Esto se refleja en el campo psiquiátrico, donde hay grandes extensiones poblacionales que no cuentan con atención y ante la necesidad de una asistencia, obliga a despojar al paciente de los lazos familiares y comunitarios, reforzando así su fragilidad psico-social e imposibilitando su rehabilitación. Otra de los lineamientos es la focalización, dirigiendo el gasto a programas y públicos específicos seleccionados por su mayor necesidad y urgencia. Aquí se identifique otro aspecto del deterioro del concepto de ciudadanía universal característico de la seguridad social. Propiciando un modelo de atención residual, donde la atención estatal estará destinando a aquellos que no han podido resolver sus problemas en la órbita del mercado y de la familia, ocupando el estado la última instancia de atención en el recorrido de exclusión social. Así queda signada diferentes instituciones para diferentes tipos de personas: los ciudadanos, habilitados ellos por la inclusión laboral y por ende la posibilidad de realizar aportes que lo aseguren; y los “excluidos”, que al carecer adherencia al sistema de seguro social, son los focos de atención de los programas estatales o de organizaciones no gubernamentales financiados en su mayoría por el Estado mismo u organismos internacionales (BM, FMI, BID, Organizaciones e iglesias Norteamericanas o Europeas, entre otras). La estratificación social (ESPING-ANDERSEN, 1990) caracteriza a un modelo de Estado Paternalista que hace varias décadas se buscó dejar atrás por el daño en la subjetividad de la población blanco de tales programas, por ser estigmatizantes y discriminatorios. Como a su vez el no concebir la igualdad de Derecho y la de ciudadanía ante las necesidades básicas, sino de resinificarlas hacia calidad de producto en el mercado para algunos, o para otros de derechos obtenidos debido a la lucha sindical y movilización política, y para el resto la filantropía o asistencia signada por el etiquetamiento y la identificación a estratos sociales de mayor exclusión. En las instituciones de atención a las adicciones queda más evidenciado estas diferencias, donde una persona inscripto en un sistema de seguro social a través de una Obra Social, o de modo particular o una Pre-Paga, accede sin inconvenientes a una atención profesional especializada con fines de rehabilitación especifica y en condiciones edilicias confortables. En cambio, otra persona que no accede a estos Derechos o beneficios del mercado por carecer de recursos económicos o no estar inscripto en ninguna red de protección social, son detenidas por el poder judicial y encerradas en el sistema carcelario al concebirlo como delincuente y no como enfermos; o derivadas a psiquiátricos estatales donde la atención no se efectúa con fines de rehabilitación especifica; o acceden a programas gratuitos autosustentables y de donaciones caritativas de origen religiosos donde la atención no está inscripta en una lógica de Derecho ni de Salud psico-social, sino desde la lógica del pecado, del 12 espíritu humano y la filantropía religiosa, concepciones que han sido superadas hace mucho tiempo atrás y que retoman propio de la involución de la ciudadanía y los derechos sociales. Por último, la privatización que representa la derivación de la producción de bienes y servicios públicos hacia el sector privado lucrativo o no lucrativo (organizaciones comunitarias, filantrópicas, ONGs, fundaciones, asociaciones civiles, etc.). Con la lógica que todo que aquello puede ser rentable no debe pertenecer al Estado, la salud empezó a ser foco de atención de los organismos internacionales a fin de realizar un proceso de traslado del sistema de salud pública a una atención comercializada, pasando así de un sistema de seguridad social a uno de seguro social o contractual. Las personas que requieren una atención serán dentro de la pre-contratación de un servicio por medio de los aportes laborales recaudados por empresas privadas o por sistema de pre-pagas. El Estado sólo seguirá atendiendo en las actividades no lucrativas y para aquellos que están fuera del sistema laboral y de protección social, siendo una atención “más rudimentaria” debido a los procesos de desmantelamiento que viene sufriendo. Por lo tanto, la misma lógica que se utilizo para los medios de transportes, medios de comunicación, construcción de obras públicas, sistema de jubilaciones, al sistema educativo y otras más, es la misma que se aplicó para la salud en general y la atención de las enfermedades mentales en particular, produciendo, como en las otras, un deterioro significativo en la calidad de salud y en la cantidad de ciudadanos que acceden a este Derecho. Galende sintetiza los procesos del Estado en las últimas décadas en materia de Salud Mental de la siguiente manera: “En Salud Mental este proceso llevó a un incremento del gasto dedicado a Salud Mental por los gobiernos provinciales, que, para enfrentarlo, restringieron la atención o acudieron al trabajo no 50% de las Obras Sociales y Mutuales y un 20% de las Empresas de Seguros, esas cifras fueron diferentes en Salud Mental. Las patologías más severas (que como sabemos articulan trastorno mental, pobreza y desamparo social), como los pacientes cronificados de los Hospitales Psiquiátricos y Colonias, quedaron a cargo del Gasto público, sumado a los nuevos problemas de la exclusión social y su producción de sufrimientos mentales diversos que acudían a los hospitales. Esto sumó que un 75% de la cobertura y del gasto en Salud Mental cayera sobre el Estado, y dado las restricciones de Obras Sociales y Seguros a la cobertura, solo se hicieran cargo de un porcentaje cercano al 10%. El resto es gasto de bolsillo de quienes solicitan atención. (GALENDE, E. Compiladora GALAN y CALVO 2007) Es en este contexto donde se deben emprender nuestro ejercicio profesional y en base estas reglas las instituciones desarrollar estrategias de supervivencia en un escenario fluctuante y restrictivo, donde la tradición Argentina no ha tenido en su agenda resolver esta problemática. Hoy en día Argentina representa un atraso en cuanto a los modelos institucionales y sistema legal vigente, pese al gran esfuerzo de muchos intelectuales, trabajadores, profesionales y actores involucrados (pacientes, familiares, 13 ONGs, etc.) que buscan constantemente traer la preocupación necesaria a la opinión pública y a la responsabilidad Estatal. Hoy existe un nuevo escenario en las políticas sociales debido a que en el discurso político está instalada la necesidad de una reestructuración total del sistema de Salud Mental. Presenciamos dos movimientos importantes: la creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones y la nueva Ley Nacional de Salud Mental. Este nuevo actor y con este sustento legal, habilita y exige nuevos cambios en el campo, posibilitando una salto cualitativo y en la atención, como así una mayor protección social a los necesitados de este tipo de cuidados. ¿Nuevos rumbos de la política de Estado? Creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones. El campo de la Salud Mental lo ha acompañado históricamente una Institución que representa la Política Social Nacional vigente de turno. Esta fue fluctuando su funcionamiento y participación acorde a los logros alcanzados en el campo como a su vez por los cambios en la política de Estado de atención a la Cuestión Social. Como primer antecedente se encuentra en el año 1957 la creación del Instituto Nacional de Salud Mental a través del Decreto Nro. 12628, que reemplazó a la Dirección de Establecimientos Neuropsiquiátricos y a la Dirección de Higiene Mental. Bajo la órbita de un Estado desarrollista y en un contexto internacional capitalista moderno, se comienza un proceso de reestructuración del sistema público con respecto a las política sociales en base a los conceptos tecnocráticos. El proceso iniciado por Carrillo de reforma sanitaria para reemplazar los principios higienistas en el sistema de salud, se traslada al campo psiquiátrico para recibir su pendiente reestructuración. “Pero será recién con el llamado “Estado de Bienestar” -con el cual el capitalismo respondía a las influencias de las ideas socialistas en la clase trabajadora, y llevaba a una planificación del Estado y su intervención en la relación entre el capital y el trabajo tendiendo a una mejor redistribución de las ganancias- que se profundizó el higienismo con la propuesta de instalación del campo de Salud Mental. Este fue un proyecto de transformación científica y política en los abordajes de los padecimientos mentales a través de las políticas de Salud Mental. Este fue un salto cualitativo de la psiquiatría hacia la Salud Mental en varios niveles que van desde las teorizaciones a los dispositivos de trabajo y, sobre todo, de la necesidad de la política. Esto lleva a plantear el pasaje de la hegemonía de la psiquiatría al equipo interdisciplinario en los abordajes; de una única teoría a tener un conjunto de teorías para operar; del manicomio a las diferentes instituciones y dispositivos de atención y prevención del padecimiento mental; y de la atención exclusivamente psiquiátrica del padecimiento subjetivo a contemplar la necesidad de contar con políticas de Salud Mental.” (VEINER, A. 2007) Inspirado en el sistema inglés, luego en la psiquiatría norteamericana y los lineamientos rectores de la OMS y de la OPS, el Instituto define sus objetivos principales: “a) prevenir las enfermedades neuropsiquiátricas; b) promover la investigación científica en la materia; c) prestar asistencia integral a los enfermos que padecen afecciones psiquiátricas; d) contribuir a la recuperación y rehabilitación social de estos 14 enfermos; e) prestar asesoramiento técnico financiero a todos los organismos que lo soliciten.” (ALBERDI, J. M. 2003) Se inicia una reestructuración del campo psiquiátrico arrimando hacia la constitución institucional y conceptual del “campo de la Salud Mental” al integrar nuevas posibilidades de atención y balancear los poderes de participación de los diferentes actores ya en funcionamiento. “Se entendió que la recuperación de los derechos humanos elementales de las personas internadas requería recortar el poder de los psiquiatras, devolver su tutela a los jueces y emprender programas de reintegración de la vida social” (GALENDE, E. Compiladora GALAN y CALVO, 2007) En los años 60 se inician los movimientos de discusión a través de los Congresos Nacionales de Psiquiatría en donde se proponía las reformas psiquiatras necesarias para la desinstitucionalización de los manicomios y colonias. “Por entonces desde la FAP – Federación Argentina de Psiquiatras - y COPRA – Confederación de Psicólogos de la República Argentina -, y otras varias organizaciones, denunciábamos estos dispositivos como “servicio vidriera”, porque era lo que se pretendía mostrar al frente de la escandalosa situación de más de 30000 ciudadanos internados y cronificados por estas instituciones” (GALENDE, E. Compiladora GALAN y CALVO, 2007) El Instituto Nacional de Salud Mental recibía fuertes críticas, como a su vez muchas limitaciones técnicas para implementar las reformas necesarias, como así también diferentes obstáculos dentro de la estructura pública manicomial al resistir la influencias de la discusión en el campo de la psiquiatría. “El Instituto Nacional de Salud Mental a pesar de su autarquía, y su papel de control público de las instituciones psiquiátricas, no consiguió intervenir políticamente en los manicomios para su reconversión dentro de las nuevas políticas de modernización de la psiquiatría.” (ALBERDI, J. M., 2003) En los años 70 la lucha antimanicomial estaba en su mayor furor. Con grandes logros en la conciencia de cambio y capacidad organizativa de los actores involucrados, inicia la dictadura militar que interrumpe todos los debates impidiendo cualquier movilización necesaria para continuar con el proceso de reforma. “esta larga y silenciosa noche nos impidió la palabra, se ausentaron los debates y creció la ignominia, también la de los profesionales, especialmente los psiquiatras manicomiales, que encontraron en la dictadura su posibilidad de reposicionar su poder.” (GALENDE, E. Compiladora GALAN y CALVO, 2007) En los años 80 se inicia el proceso democrático, abriendo las esperanzas de reiniciar el proceso interrumpido por la sangrienta dictadura. Pero esto no fue así. La Asociación de Psiquiatría no continuó el proceso iniciado en los años 70 sino que comienza una nueva etapa de discusión lejos de los planteos de reformas estructurales precedentes. El cuerpo profesional psiquiatra ha tomado fuerte protagonismo en el campo y pesa fuertemente un actor muy fortalecido: la industria farmacéutica. Sin embargo hubo cambios importantes que quedaron como antecedentes del rol que debe cumplir la Dirección Nacional de Salud Mental como actor de este campo. 15 “en esa década se llevaron adelante iniciativas muy valiosas desde la Dirección Nacional de S. M., que movilizaron a muchos profesionales en todo el país, que afectaron en parte a los manicomios pero que, al transcurrir sin alterar lo esencia de su existencia y funcionamiento, sólo lograron reformas parciales y sin continuidad de la situación establecida.” (GALENDE, E. Compiladora GALAN y CALVO, 2007) Galende señala los siguientes logros de la década del 80 por medio de la Dirección Nacional: Atención Primaria como eje de atención La Dirección Nacional pudo poner el tema de la Salud Mental y su situación en todo el país. Se crearon “programas participativos”, los cuales convocaron a muchos profesionales comprometidos con la reforma. La propuesta de la desinstitucionalización concientizó a muchos profesionales que trabajaba en manicomios y así implementaron reformas. Varias colonias realizaron programas de externación y de rehabilitación. Iniciaron los manicomios programas alternativos produciendo cambios en las prácticas habituales: talleres, asambleas de pacientes, integración de las familias a los procesos de rehabilitación, articulación intersectorial e interinstitucional. Experiencias exitosas del enfoque comunitario para los cuidados de Salud Mental. Varias provincias crearon sus propias Direcciones de Salud Mental y así se fomentara la planificación y estrategias de atención con equipos interdisciplinarios. Se realizaron avances en la capacitación en las provincias para la acción interdisciplinaria e intersectorial. Se creó la Residencia Nacional Interdisciplinaria en Salud Mental la cual admitía por primera vez en conjunto a médicos, psicólogos, terapistas ocupacionales, trabajadores sociales y enfermeros, marcando un hito en la formación de recursos humanos en Salud Menta. En los años 90 las políticas de Estado piensan a sufrir las reformas conservadoras de los lineamientos neo-liberales. El rol de Estado Nacional se desatiende de los avances realizados en los años 80, iniciando una nueva etapa caracterizada por la delegación al mercado. El estado Nacional ya no tenía jurisdicción sobre los hospitales psiquiátricos y colonias al ser toda la atención derivada a las provincias. “En poco tiempo se desarticuló mucho de lo logrado en los ochenta, de un modo paulatino y llamativamente silencioso, ya que casi no despertó resistencias ni reclamos. La Dirección Nacional no volvió a tener relevancia en la generación de acciones políticas en el área y los programas pasaron a ser responsabilidad de cada provincia, basado en la desarticulación que produjo la mal llamada descentralización de la Salud, condición para el avance de las políticas conservadoras de mercado.” (GALENDE, E. Compiladora GALAN y CALVO, 2007) La Dirección Nacional de Salud Mental en el año 91, reinaugurando el Instituto Nacional de Salud Mental – pero lejos de los principios originales de los años 50 – el cual dejó de existir para luego convertirse en la Unidad Coordinadora y Ejecutora de Salud Mental y Comportamiento Saludable. Todo este proceso de desestructuración de la cúspide de la coordinación y planificación de políticas del campo permitió un estancamiento e incluso un retroceso institucional que hasta el día de la fecha se está pagando las consecuencias. 16 Creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones. En abril del 2010, por Decreto Nacional 457/2010, se crea la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones que pertenece al Ministerio de Salud a la Secretaría de Determinaciones de Salud y Relaciones Sanitarias. Define como responsabilidad primaria: “Promover y coordinar redes locales, regionales y nacionales ordenadas, según criterios de riesgo, que contemplen el desarrollo adecuado de los recursos para la atención primaria de salud mental y de las adicciones, articulen los diferentes niveles y establezcan mecanismos de referencia y contrarreferencia que aseguren y normalicen el empleo apropiado y oportuno de los mismos y su disponibilidad para toda la población.” (Decreto Nacional 457/2010) En resumen, algunos de los objetivos de la Dirección son: Fortalecer las redes jurisdiccionales regionales; Integrar las políticas de salud mental y tratamiento de las adicciones en las políticas generales de salud propuestas por el MINISTERIO DE SALUD; Promover la atención e importancia de la salud mental y los comportamientos y estilos de vida saludables así como la prevención de las adicciones; Generar principios rectores en materia de atención primaria de la salud mental y los tratamientos de las adicciones; Coordinar acciones tendientes a la unificación de criterios sobre las mejores formas de atención psiquiátrica; Generar políticas públicas de atención a la salud mental; Coordinar el relevamiento de los recursos estatales, de obras sociales, de prepagas y de ONG; Incluir indicadores sobre salud mental y adicciones en los sistemas de información y notificación sanitaria; Constituir, mantener y optimizar permanentemente un Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones; Establecer una Mesa de Trabajo permanente con los Responsables Jurisdiccionales en Salud Mental y Adicciones; Coordinar, con la Comisión Nacional Coordinadora de Políticas Públicas en materia de Control y Prevención de Tráfico Ilícito de Estupefacientes, la Delincuencia Organizada Transnacional y la Corrupción; Coordinar las acciones de prevención y tratamiento de las adicciones con la SEDRONAR; Establecer un sistema de control y fiscalización sobre los tratamientos en los sectores públicos; Coordinar con las áreas que resulten pertinentes el establecimiento de un Sistema de Control y fiscalización específico sobre los tratamientos brindados por Obras Sociales, Prepagas y ONGS; Integrar un plan nacional de todas las iniciativas, proyectos y programas en la materia, así como también la articulación interministerial, intersectorial e interjurisdiccional; 17 Desarrollar la Mesa Intersectorial e interministerial de Salud mental, Justicia y Derechos Humanos; Diseñar un Plan nacional de Atención integral de corto, mediano y largo alcance Como resumen de los objetivos de la Dirección, uno puede ver el sentido de la inserción de este nuevo actor en el campo institucional, definido por la búsqueda de que se encuentren todos los actores involucrados en el área como a su vez capitalizar las experiencias de trabajos desparramados y sin un horizonte común. Esto en parte responde a la ausencia de un Estado aglutinador y activo en el área, propio del concepto que regía en las áreas de políticas sociales en general. Este nuevo actor busca principalmente coordinar acciones interinstitucionales; promover la unificación de criterios en el territorio nacional; menguar la histórica separación de las adicciones al de la salud mental; ser una voz de referencia en el campo; generar nuevas perspectivas de prevención, atención y tratamiento como a su vez realizar relevamientos y fiscalizar a las ya existentes. La creación de esta dirección y todos los objetivos que lo definen, se encuentra en el marco de una apuesta de la política de Estado con fines de re-estructurar, ampliar y sofisticar la atención en salud mental. Esto e cristalizar en la Ley Nacional 26657 donde en el artículo 31 determina: “En forma progresiva y en un plazo no mayor a TRES (3) años a partir de la sanción de la presente ley, el Poder Ejecutivo debe incluir en los proyectos de presupuesto un incremento en las partidas destinadas a salud mental hasta alcanzar un mínimo del DIEZ POR CIENTO (10 %) del presupuesto total de salud. Se promoverá que las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio.” Esta apuesta a cubrir una deuda pendiente con el sector, siendo Argentina uno de los países identificados como aquellos que no llegan a los estándares presupuestarios: “Se calcula que los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12% de la carga de morbilidad en el mundo; sin embargo, el presupuesto para salud mental de la mayoría de los países es inferior al 1% del gasto total en salud. La relación entre carga de morbilidad y gasto en salud es claramente desproporcionada. Más del 40% de los países no disponen de una política de salud mental, y en más del 30% no existe un programa dedicado a ella. Más del 90% de los países carecen de una política de salud mental que incluya a niños y adolescentes” (OMS: Informe sobre la salud en el mundo, 2001) 18 Marco legal Este capítulo está inscripto en un recorrido por todos los planos normativos que atienden en la materia, pero tomando como eje la nueva Ley de Salud Mental Nº 26657 promulgada a fines del 2010. La presente trae novedades en la atención, concepción e intervención en el campo. Se anima a actualizarse y a valerse de las declaraciones y los principios internacionales más importantes de la región, haciendo una fuerte apuesta para poder responder a un nuevo paradigma de Salud Mental vigente. También se analizaron las diferencias más notables con la ley derogada 22914 y la actual ley provincial santafecina 10772. Sustento internacional El Estado Nacional ha asumido compromisos internacionales en materia de Derechos Humanos de jerarquía constitucional. La nueva ley encuentra sustento internacional en las principales normativas de la región, actualizando el marco normativo nacional al internacional. “Art. 2º.- Se consideran parte integrante de la presente ley los ‘Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de Salud Mental’, adoptado por la Asamblea General en su resolución 46/119 del 17 de diciembre de 1991. Asimismo, la ‘Declaración de Caracas de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud, para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud’, del 14 de noviembre de 1990 y los ‘Principios de Brasilia Rectores para el Desarrollo de la Atención en Salud Mental en las Américas’, del 9 de noviembre de 19901, se consideran instrumentos de orientación para la planificación de políticas públicas.” (Ley Nacional de Salud Mental Nº 26657) Los “Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de Salud Mental” es donde se encuentran los mayores sustentos de la presente ley, el concepto institucional y la concepción misma de atención. Por ejemplo se indica la necesidad del Órgano de Revisión, la búsqueda de tratamientos que sean lo menos restrictivos posible, el tratamiento farmacológico regulado, derecho del paciente a su historia clínica, atención comunitaria, el manejo ético del profesional, la necesidad de conformación de equipos interdisciplinarios, el concepto de tratamiento y la necesidad del consentimiento del paciente. Estos principios se restringen a las personas que ingresan a las instituciones psiquiátricas y no atienden a integrar a la drogodependencia como sí lo va a hacer la ley nacional. Al iniciar señala los actores implicados en el campo: defensor, autoridad independiente, atención de la salud mental, institución psiquiátrica, profesional de la salud mental, paciente, representante personal y órgano de revisión. Estos principios sólo se acotan a la protección de las personas con padecimiento mental para que no 1 Hay un error en la redacción de la ley debido a que figura que los Principios de Brasilia fueron promulgado en el año 1990 cuando en realidad fue en el año 2005. No se ha corregido hasta la fecha y figura así en todas las publicaciones. 19 sufran el abuso ni abandono de las instituciones tratantes. Con una fuerte apuesta a la defensa y promoción de los Derechos Humanos a estos espacios sociales más abandonados y excluidos. No se detiene a pensar los actores ni la necesidad de prevención en salud comunitaria ni en otros sectores. La "Declaración de Caracas de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud, para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud” adoptada en noviembre de 1990, realiza una fuerte crítica al modelo hegemónico convencional psiquiátrico debido a que no permite alcanzar los objetivos compatibles con una atención comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva al aislar al enfermo de su medio, crear condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos del enfermo, impartir una enseñanza insuficiente en lo que respecta a la salud mental. Por ello declara la necesidad de una reestructuración de la atención psiquiátrica, promoviendo la Atención Primaria de Salud en los marcos de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) permitiendo modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes sociales. Por lo cual, instan a: “A los Ministerios de Salud y de Justicia, a los Parlamentos, los Sistemas de Seguridad Social y otros prestadores de servicios, las organizaciones profesionales, las asociaciones de usuarios, universidades y otros centros de capacitación y a los medios de comunicación a que apoyen la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica asegurando así su exitoso desarrollo para el beneficio de las poblaciones de la Región.” La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud promueven estos Sistemas Locales de Salud (SILOS) también a raíz de los cambios coyunturales de la época en torno a la atención de la cuestión social en general, con una fuerte tendencia a descentralizar las políticas sociales, achicando la brecha entre planeamiento, atención y población atendida. Los "Principios de Brasilia Rectores para el Desarrollo de la Atención en Salud Mental en las Américas" son puntos de evaluación realizados en el 2005 sobre el proceso iniciado luego de la promulgación de la Declaración de Caracas y los Principios de las Naciones Unidas. Basado en estos dos documentos, estos principios estudian que impacto ha tenido este proceso en la región en cuanto a la reestructuración del modelo asistencial psiquiátrico y su reemplazo por alternativas comunitarias de atención, y por acciones de protección a los derechos humanos e inclusión social de las personas afectadas por trastornos mentales (los dos ejes fundamentales que se instalaron en el campo en 1990). Notan que a nivel regional se han producido avances en la reestructuración, también reconsideran las resoluciones de la OPS en 1997 y 2001 considerando un gran apoyo a la Declaración de Caracas, la cual contiene nuevas orientaciones sobre la Atención Primaria de Salud basados en la inclusión social, la equidad, la promoción de la salud y la calidad de la atención. Y la declaración de la OMS quien ha formulado principios rectores que orienta la reforma de la atención de Salud Mental a nivel global, incluidos en el Informe Mundial de Salud Mental de 2001. 20 Reconoce algunas experiencias exitosas de algunos países de la región que sirven de referencia para la OMS en sus acciones globales (en las cuales no se nombra alguna de Argentina). En relación a los objetivos de la Declaración de Caracas sobre establecer redes de servicios comunitarios que reemplacen los hospitales psiquiátricos a fin de que haya una provisión adecuada de atención integral y multidisciplinaria, formulación de respuestas en prevención, establecimiento de vínculos sólidos con los servicios de APS, la participación del usuario y familiares en la planificación y desarrollo de la atención y concertación de acciones con los diferentes actores sociales, manifiesta: “Cabe subrayar que si mucho se ha avanzado, aún más debe ser hecho para cumplir las acciones pendientes derivadas de la Declaración de Caracas. Por ejemplo, continúa siendo excesivo el número de camas en los hospitales psiquiátricos y, por contraste, demasiado exiguo el número de servicios alternativos en la comunidad. Además, aún es insuficiente la capacidad de documentación, monitoría y evaluación.” (Declaración de Caracas) Advierten nuevos desafíos técnicos y culturales ante una mayor vulnerabilidad psicosocial (poblaciones indígenas y urbanización desorganizada), aumento de mortalidad y de la problemática psicosocial de la niñez y adolescencia y el aumento creciente de diferentes modalidades de violencia. Concepción de Salud Mental y DD HH Los Principios de las Naciones Unidas han sido de inspiración para la definición y sustentación en materia de Derechos Humanos en Salud Mental, sancionando la nueva ley con un posicionamiento novedoso en el marco de la política estatal: “Art. 3°.- En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental, como un proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.” (Ley Nº 26657) Este concepto concibe la complejidad de la problemática, indicando la multiplicidad de factores que intervienen en lo que luego se delimitará como un área específica. A su vez indica que: “En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de: a) Status político, socioeconómico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso. b) Demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuación con valores morales, sociales, culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona. c) Elección o identidad sexual. d) La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización.” (Ley Nº 26657) La ley Nº 26657 está atravesada en todos sus capítulos, tanto en la concepción misma de la problemática como en los puntos de aplicación, por una apuesta fuerte a la 21 defensa de los Derechos Humanos de los sujetos con enfermedades, incapacidades o padecimientos mentales. Toma a las adicciones como parte integrante de las políticas de salud mental, en la cual las personas con uso problemático de drogas quedan resguardadas por los derechos y garantías de esta ley. Esto hace un quiebre definitivo de estar históricamente concebido el consumidor de drogas ilegales como un delincuente o un peligroso social a pasar a verlo como una cuestión de salud para su usuario mismo y su entorno social. A su vez desarrolla 16 ítems de derechos de las personas con padecimiento mental, entre ellos: derecho a recibir atención sanitaria a partir de acceso gratuito, igualitario y equitativo, a preservar su identidad, pertenencia, genealogía, historia; atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos; a recibir tratamiento lo menos restringida posible; a recibir o rechazar asistencia o auxilio espiritual o religioso; a acceder a sus antecedentes familiares, fichas e historias clínicas; a que en caso de internación involuntaria o voluntaria prolongada, las condiciones de la misma sean supervisadas periódicamente por el Órgano de Revisión; a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado; derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable; a no ser sometido a trabajos forzados; a recibir justa compensación por su tarea en caso de participar en actividades encuadradas como laborterapia o trabajos comunitarios, que impliquen producción de objetos, obras o servicios, que luego sean comercializados; etc. Estos son algunos de los derechos más importantes que sostiene la nueva ley que están atravesados por la lógica institucional principalmente y por el carácter desubjetivante que carga en el orden social padecer una enfermedad mental: abusos institucionales, familiares, discriminaciones y abandonos estatales tanto por pacientes que viven internaciones crónicas como aquellos que son despojados del sistema. Interdisciplina En el capítulo V, que titula modalidad de abordaje, sostiene la necesidad del trabajo interdisciplinario, entre ellos la psicología, la psiquiatría, el trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes. Promueve la atención fuera del ámbito de internación hospitalaria, basados en los principios de atención primaria de la salud, promoviendo el reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales. Para ello: “Art. 11º: La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación sociolaboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas.” (Ley Nº 26657) El nuevo paradigma de atención institucional estará diseñado para que el abordaje terapéutico y de asistencia esté lo menos restringido y delegado a la institución 22 tratante, a fin que las intervenciones estén direccionadas a no reforzar la dependencia a la institución deteriorando aún más su cuadro psico-social. Esto está concebido en el marco de los derechos humanos de las personas con padecimiento mental, lo cual, los dispositivos terapéuticos tendrán que estar a la altura de la nueva ley para velar sus derechos y necesidades terapéuticas. Dicho posicionamiento encuentra antecedentes en la Declaración de Caracas, la cual realiza una invitación a las naciones a reestructurar el sistema psiquiátrico tradicional. Incorpora el capítulo VI llamado “del equipo interdisciplinario” el cual determina “Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones”. Tiene como antecedentes la Ley de Salud Mental de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires Nº488, quien marca un quiebre en el manejo histórico de las instituciones siempre restringida a la psiquiatría. En el surgimiento de esta ley, han salido focos de resistencia por parte de algunos sectores que defendían el dominio hegemónico del campo por parte de la psiquiatría: “En el año 2004, la Asociación Gremial de Psiquiatras de la Capital Federal adheridos a FEMECA, la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), la Confederación Médica de la República Argentina (COMRA) y la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires (AMM), promovieron una demanda de inconstitucionalidad contra diversos artículos de la Ley 448 de Salud Mental (CABA). Entre los artículos cuestionados de dicha ley, se apuntaba fundamentalmente, al 12° inciso “l”, que expresa lo siguiente: “Podrán acceder a los concursos para los cargos de conducción, todos los profesionales con título de grado en las disciplinas de salud mental”. El 20 de octubre de 2004, el Tribunal Superior de Justicia de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (máximo órgano de justicia de la ciudad), declaró “inadmisible la acción de inconstitucionalidad” planteada por las corporaciones aludidas precedentemente.”(Barraco, A. “Un fundamentalismo avanza en salud mental” DOSSIER Topía, 22 abril 2007) Este capítulo representa una serie de luchas históricas en busca de la igualdad de jerarquía de poder en el campo de la salud mental. El cuál estaba fuertemente dominado en sus orígenes por la psiquiatría, hoy ésta convive con otras profesiones y disciplinas con relaciones cada vez más horizontales haciendo posible el salto de lo multidisciplinario (disciplinas y profesiones auxiliares de la psiquiatría) a lo interdisciplinario, cambio que representa también el salto de lo manicomial a la salud mental. Otro de los aspectos donde se materializa la búsqueda de profundizar el equipo interdisciplinario es en que la orden de internación de modo involuntario debe ser avalada por dos profesionales el cuál uno de los dos debe ser psicólogo o psiquiatra. Esto refuerza la incorporación de otras miradas en la toma de decisiones y en la delegación de responsabilidades, donde antes esta orden sólo reposaba en un psiquiatra del cual el juez iba a encontrar su principal fundamento para intervenir. Internación Uno de los movimientos más importantes se encuentra en el capítulo VII que conlleva todo lo respectivo a las internaciones. Hay un cambio muy fuerte en la concepción de 23 la atención y los cuidados que se deben tener a fin de resguardar abusos y descuidos que se vienen dando tradicionalmente en el área. Hace 40 años se ha impulsado la desmanicomialización y desinstitucionalización de pacientes crónicos, promoviendo trabajos y diseños terapéuticos a fin de lograr la externación total o parcial, liberando a los internados de grandes cargas institucionales que agudizaban su cuadro psicosocial. Esta violación sistemática de derechos humanos ha generado la búsqueda de grandes cambios en el área y en la legislación. A su vez busca evitar también el abuso de internaciones compulsivas involuntarias prolongadas por personas que cargaban un diagnóstico sentencial que presumía riesgo para sí o para terceros, generando internaciones que podrían evitarse o abreviarse. Se crea un Órgano de Revisión el cual tendrá entre sus funciones la supervisión de las internaciones, sean involuntarias o voluntarias que duren más de 60 días. El criterio de internación involuntaria debe realizarse cuando no sea posible abordajes ambulatorio y cuando mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, el cual debe abalar por dos profesionales de diferentes disciplinas de la cuál una sea psicólogo o psiquiatra. Se debe notificar obligatoriamente en un plazo de diez horas al Juez competente y al Órgano de revisión. El juez no tiene ya la facultad de internar o de dar de alta ni permisos de salida, salvo cuando el servicio de salud responsable de la cobertura se niegue a realizarla. “Art. 27.- Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos.” Este artículo significa un cambio de paradigma en los tiempos venideros en el diseño institucional como a su vez en el modelo de Estado Tutelar que cada vez va perdiendo espacios de asistencia y protección. Las estrategias de intervención tendrán cada vez más como horizonte lo comunitario, la inclusión social, la responsabilidad familiar y el desarrollo al máximo de las capacidades del paciente. Las instituciones de internación deberán profundizar aún más los mecanismos terapéuticos con estos fines a fin de que puedan cumplir con la externación en los lapsos pautados. “La internación de salud mental deberán realizarse en hospitales generales.” (Art. 28). Esto exige un cambio en el sistema de salud, incorporando personal idóneo para recibir y atender adicciones y otras patologías. A su vez modificar las instalaciones propias para este tipo de demanda. Esta política acompaña la del art. 27 cuales buscan ir reduciendo los servicios fragmentados de salud mental y salud general. La atención integral a través de un sistema único de internación es un reencuentro pendiente entre la separación de trastornos mentales y problemas orgánicos. También es un mecanismo de economizar recursos al tener toda la atención centralizada y facilita el trabajo cuando están asociadas las dolencias. Otra ventaja prima en la estigmatización que conlleva la atención psiquiátrica del internado, evitando así en las intervenciones este plus que porta este tipo de instituciones. Órgano de Revisión El capítulo X crea el Órgano de Revisión (Art. 38) con la siguiente composición: 24 “Art. 39.- El Órgano de Revisión debe ser multidisciplinario, y estará integrado por representantes del Ministerio de Salud de la Nación, de la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación, del Ministerio Público de la Defensa, de asociaciones de usuarios y familiares del sistema de salud, de los profesionales y otros trabajadores de la salud y de organizaciones no gubernamentales abocadas a la defensa de los derechos humanos.” Entre sus funciones se destacan: evaluación de las condiciones en que se realizan los tratamientos; supervisar las condiciones en que se realizan las internaciones; evaluar las internaciones involuntarias; evaluar las derivaciones que se realicen fuera del ámbito comunitario; controlar el cumplimiento de la ley; velar por el cumplimiento de los derechos de las personas en proceso de declaración de inhabilidad; etc. Dicho órgano en construcción se presentará como un actor fundamental en el campo de la salud mental, siendo una manera de intervención estatal en un campo mixto y complejo, atravesado por los tres sectores: estatal, mercado y tercer sector (ONGs, fundaciones, asociaciones civiles, asociaciones religiosas, etc.). Este se convertirá en un interlocutor y mediador entre el aparato judicial y el ámbito de aplicación (psiquiátricos, centros de días, obras sociales u otras instituciones que tengan a cargo a través de equipos interdisciplinarios la asistencia, residencia o tratamiento a una persona con padecimiento mental). Es un instrumento que velará por los derechos de los asistidos evitando abusos o descuidos de parte de instituciones, familiares o jueces a través de la constatación de los criterios profesionales que avalen ciertas prácticas restrictivas o terapéuticas. Este órgano tiene el precedente en los Principios de las Naciones Unidas – principio Nº 17 - que promueve la necesidad de esta presencia en el campo a fin de correr en algunos puntos la participación del poder judicial y de la fuerza pública y supervisar la admisión o mantenimiento de internaciones involuntarias evaluadas por otro equipo interdisciplinario promovido por ley nacional. Otra de las apuestas fuerte de esta ley es la implementación de un creciente presupuesto para Salud Mental hasta llegar en tres años a comprender el 10% del presupuesto de salud general a nivel Nacional, promoviendo a que las provincias y CABA adopten el mismo criterio (art. 32). Esto es de gran avance para el ámbito institucional, teniendo en cuenta que la mitad de los países miembro de la OMS – según el informe de 2001 – el 1% se destina a Salud Mental y del cual el 90% de este presupuesto se gastaba en instituciones psiquiátricas el cual no contempla tratamiento ni rehabilitación, quedando sin recursos para dar respuestas a otros dispositivos de intervención. Ley Nacional 22914 derogada por la nueva Ley de Salud Mental 225657 La ley 22914 fue sancionada en 1983 y hasta hoy anunciada por los mismos funcionarios públicos y otros actores sociales como materia pendiente en legislación en salud mental. Ésta solo se restringía a regular los mecanismos de internación, recortando los actores implicados: poder judicial, fuerza pública, médico director de la institución, responsable legal y enfermo mental. Estos actores ya arman una escena en la cual marca el paradigma hegemónico de la atención psiquiátrica, donde el enfermo es un problema que requiere intervención a fin de realizar una internación, aislándolo del medio por su peligrosidad. En la ley toma recaudos para que en los 25 procedimientos estén todos los actores en concordancia cuando se trata de una internación involuntaria legislando así los modos de comunicación, la conformación de la historia clínica, como proceder ante un menor o un incapaz, como deben ser los establecimientos de internación y también propone que el poder judicial cree un organismo de observación. No define qué entiende por Salud Mental, cuáles son los derechos que se deben defender en el marco de los Derechos Humanos, cuál debe ser la apuesta institucional en el marco de la rehabilitación, la inclusión social y modalidades de tratamiento. Se entiende al enfermo como alguien en que debe ser controlado por la fuerza pública a fin de no cause daño a sí mismo ni a terceros. Restringe el concepto de Salud Mental a lo psiquiátrico y al peligro, no viendo la multiplicidad de factores que atraviesan al campo, como sí lo definirá la nueva ley. Por ello, al ampliar el concepto debe ampliar la mirada de actores implicados, tanto en el ámbito de aplicación como en el ámbito de creación de la ley y de la rehabilitación e inclusión social. Concibe a la psiquiatría como disciplina hegemónica, no concibiendo la inter ni la multidisciplina. No hace una apuesta a la rehabilitación, sino a la compensación y estabilización. No realiza inversión en la persona más que en el control. Pese a que es fácil encontrar críticas a una ley que lleva 27 años sancionada, ésta no estaba a las alturas de la circunstancias de los movimientos en el campo, mostrando un claro retraso Nacional en materia legislativa e institucional. No contemplaba las luchas por la desmaniconialización, desinstitucionalización y las apuestas a diseños institucionales incluyentes y no asilares. Ley provincial de Salud Mental Nº 10772 Sancionada en el año 1991, en pleno contexto donde se había realizado la Declaración de Caracas y los Principios de la ONU, realiza algunos avances en cuanto a que propone dispositivos alternativos de internación por otros menos restrictivos y acercándose al paradigma de la salud mental comunitaria: ARTÍCULO 18. - Transformación de establecimientos de internación Se establece un plazo máximo de tres (3) años a partir de la promulgación de la presente Ley, para la transformación de los establecimientos de internación en salud mental, según lo establece la presente Ley. El Estado arbitrará los medios conducentes al objetivo fijado y promoverá la implementación de medidas asistenciales alternativas, entre ellas, servicios de salud mental en hospitales generales, con, sin internación, atención domiciliaria en salud mental en la comunidad, servicios de emergencia en salud mental, centros de salud mental en la comunidad, hospitales de día, casas de medio camino, talleres protegidos, etc. Deberá asimismo reconocer como propuestas válidas los recursos propios de la comunidad.- En cuanto a la internación, se encuentra en el marco del cumplimiento de la ley nacional 22914 en cuanto a cómo es el mecanismo de atención ante internaciones involuntarias dispuestas por autoridad judicial, policial, por profesional o del propio interesado o representante legal. Similar a la ley de 1983, se dedica principalmente al modo de procedimiento de las instituciones psiquiátricas o de rehabilitación en general. Hace más hincapié en los derechos de los pacientes, a recibir tratamiento, 26 cuidados en los requisitos de internación, cuida más su subjetividad, al resguardo de la integridad física y psíquica, etc. Define las responsabilidades de los actores enunciados en la ley 22914 (juez, policía, médico tratante, institución, profesional tratante, paciente y responsable legal). No resuelve las dificultades tratadas anteriormente en lo que respecta a como llevar adelante un plan de atención igualitaria, comunitaria, interdisciplinaria, equitativa, gratuita, inclusiva, no estigmatizante ni discriminativa, etc. Tampoco realiza una concepción de salud mental ni incorpora otros actores ni sectores en el campo, privilegiando el modelo psiquiátrico, a pesar del llamado de reestructuración del art. 18. Pese a la contemporaneidad de los sucesos de 1991 en la región, esta ley no estaba al nivel de actualización de los cambios que se estaban dando en el campo, como ser la incorporación de una lectura de defensa de los Derechos Humanos, una apuesta mayor a la interdisciplinariedad, incorporación de otros actores y sectores en la intervención, propuestas más inclusivas, una mayor apuesta a la desmanicomialización, etc. No nombra a las adicciones en la atención de la salud mental ni los dispositivos para ellos necesarios. Queda como materia pendiente realizar la reestructuración necesaria a la ley provincial a fin de que pueda estar en sintonía con la ley Nacional y las declaraciones y principios internacionales. También hacer un llamado a todos los actores de la provincia implicados en la necesidad de construir un marco normativo propicio para que se pueda dar respuestas a realidad singular del territorio diverso santafesino, y generar prácticas alternativas para que esta vez si pueda haber experiencias ejemplares en otras regiones. Los avances y los pendientes. Sin dudas hay un avance significativo entre la ley 22914 y la nueva ley, principalmente por la mirada más compleja y completa, teniendo en cuenta los cambios institucionales necesarios, la búsqueda de protección a las personas necesitadas de esta atención, haciendo una apuesta fuerte a la rehabilitación e inclusión social, a una mayor participación de diferentes actores, fuerte apuesta a la interdisciplinariedad, a exigir al ámbito de aplicación metas prontas para la rehabilitación evitando el abandono en la institución generando así la cronicidad del cuadro, despeja el rol del juez acotándolo y sustituyéndolo en algunas instancias al Órgano de Revisión que a través de un equipo interdisciplinario velará por los derechos de los institucionalizados. A su vez la nueva ley promueve un censo Nacional para revelar el estado de los asistidos internados y/o en tratamiento, y también para ver con qué recursos institucionales cuenta a nivel Nacional. Esto genera nuevos desafíos en la práctica profesional e institucional, haciendo una fuerte reestructuración en la toma de decisiones y en los diseños terapéuticos. En cuanto a lo pendiente, dificultad atravesada en todo el campo de la salud en general, es como hacer cumplir esta igualdad de derecho en un contexto de extrema desigualdad en la política de salud. El sistema sigue siendo mixto, o sea, a través del aparato Estatal, prestadores de servicio y seguro social. Pero estas tres no lo cubren de forma igual, ya que el Estado no realiza diseños institucionales que cumplan con los 27 criterios de la nueva ley y las coberturas de seguridad social que sólo atienden a un pequeño porcentaje de la sociedad. Acceder de forma particular es de alto costo debido a la complejidad de los dispositivos. Esta ley no da respuestas en el marco de la atención en salud mental en contexto de pobreza y precarización laboral en un escenario heterogéneo de demandas y ante una oferta que prevalece la lógica comercial y carece de la estatal. Tampoco explicita que rol va a tener el Estado en cuanto a cubrir espacios que ha delegado completamente al mercado y éste, por definición, deja sin cobertura a la mayoría de los Argentinos. Tampoco atiende a regular las prácticas de la sociedad civil que, a través de asociaciones civiles, ONGs, voluntariados, asociaciones religiosas, etc., vienen buscando atender a las demandas no cubiertas por el Estado ni por el mercado. En el Art. 7º inciso “a” de la nueva ley reconoce a las personas con padecimiento mental: “Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud.” Quedará pendiente en la lucha de todos los actores hacer cumplir este Derecho inalienable. 28 Cuando hablamos de Salud Mental La crisis actual está constituida por los procesos de globalización, que implican cambios en la modalidad de mercado, resignificación del rol del Estado, fracturas de las principales formas de participación política, flexibilización del trabajo y fuertes cambios en la constitución familiar. Nuestras sociedades están profundamente significadas en la fragmentación social, en la continua pérdida de construcción de lazos sociales fuertes, en procesos de marginación más agudas, grandes crisis subjetivas en cuanto a la posibilidad de construirse identidades, lugares, pertenencias. Estas fuertes consecuencias se encuentran en las crecientes demandas que se presentan en los centros de salud mental, en los consultorios psicológicos, psiquiátricos, etc. Estas necesidades van creciendo debido a que los fuertes contenedores de socialización han entrado en un proceso de deterioro, un devenimiento que arrastra también a sus integrantes. Los puestos de trabajos son escasos y los que hay son en condiciones muy precarias e inestables. Esto afecta fuertemente en la unidad familiar moderna, debido que nuestra organización social está constituida principalmente a partir de una modalidad de trabajo asalariado. La organización política estaba también atravesada por la defensa y promoción de los derechos de los trabajadores. Hoy, deteriorada esta categoría de identificación social, también caen los principales puntos de construcción de lo público, de un orden social inclusivo. En esta trama, los trabajadores de la salud mental se encuentran con mayores desafíos, nuevas demandas, donde se evidencia que construir salud es hacer política, que los movimientos económicos son sociales y por lo tantos infieren hasta en lo más íntimo de la vida cotidiana de cada persona, de las familias, de los trabajadores y de los fundamentos institucionales. La intervención debe pensarse desde los nuevos contextos en que son demandadas, desde las nuevas formas de marginación y estigmatización. Se gestan nuevos procesos de construcción de identidades y por lo tanto nuevos mecanismos de definición de estereotipos. A su vez, cada institución construye en sus asistidos sus propios estigmas al definir su población objeto, formulando las diferentes argumentaciones que sostienen sus prácticas y su supervivencia. Ciertas prácticas institucionales acentúan estigmas, reproducen las fragmentaciones, sustituyen posibilidades de sociabilidad fraternal por una contractual o clientelar. El mercado toma el mayor protagonismo en la salud, convirtiendo día a día el derecho en un producto más del mercado. Y esto se encuentra muchas veces en decisiones que sostienen los trabajadores o empresarios en la salud, respuestas que tienen más coherencia como un mecanismo de supervivencia o rentabilidad que un criterio ético-profesional para su paciente. Es un gran desafío para los trabajadores e instituciones de la salud mental entender los nuevos cambios socio-económicos, como las familias han vivido estos grandes movimientos, como afectan en cada uno de sus integrantes y como entender la intervención en tiempos contemporáneos, donde la crisis perdura, muta y se va trasladando a diferentes aspectos de la vida social. Nuevas familias, nuevas posibilidad 29 de relacionarse, nuevos vínculos, nuevos lazos, y por lo tanto nuevas intervenciones, y entonces, ¿nuevas instituciones? Antecedentes históricos que hacen a la constitución actual del campo He seleccionado cinco aspectos que señalan el proceso que se ha ido dando en el transcurso de la historia del campo y que están fuertemente vinculados con nuestra actualidad. a) El poder de aislamiento de las primeras instituciones en el siglo XVII y XVIII. Se empieza a considerar a los trastornos mentales como personas que han perdido voluntariamente la razón y debían ser apartados de la sociedad ya que esta corría riesgo. Así, los asistidos empezaban a cumplir internación con severas medidas disciplinarias y apartados para que sus transgresiones a las normas sociales no afecten el buen vivir comunitario. Aquí empieza las primeras medidas asilares y la escisión del loco a su entorno social. “Aunque los "enfermos mentales" ya no eran quemados en la hoguera, su suerte era aún lamentable durante la Ilustración. Si no eran internados en los hospitales, vagaban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y maltratos. En 1656, un edicto en Francia estableció asilos para insanos, cuyos directores estaban autorizados para detener personas indefinidamente, y en los cuales se llegó a encerrar enfermos mentales junto con indigentes, huérfanos, prostitutas, homosexuales, ancianos y enfermos crónicos. En Londres, los enfermos mentales eran recluidos en el Hospital de Bethlehem (Bedlam), donde los que sobrevivían a las deplorables condiciones, la abominable comida, el aislamiento, la oscuridad y la brutalidad de los guardianes, debían soportar los tratamientos: eméticos (vómitos), purgantes, sangrías y torturas. El Bedlam se convirtió además en lugar de espectáculo dominical para los londinenses, que pagaban su entrada para observar a los internos tras las rejas de hierro. Similar situación se daba en la Salpêtrière y Bicêtre (París), el Saint Luke's Hospital (Londres), el Pennsylvania Hospital (Filadelfia), el Hospital para Dementes (Moscú) y el Narrenthurm (Viena). Sauvages (1706-1767). Dividió las enfermedades conocidas en clases, órdenes, géneros, especies y variedades. Cullen (1710-1790). Publicó otra clasificación de enfermedades, de acuerdo con sus síntomas, métodos diagnósticos y tratamiento. Battie (1703-1776).” (PEREZ, G. “Enfermedades mentales y antipsiquiatría” material del curso de Salud Mental y lo Social de la Revista Margen, coordinado por A. Carballeda) b) Los aportes de Philippie Pinel cambiaron la lectura general que la sociedad tenía hacia los enfermos mentales como las mismas prácticas institucionales psiquiátricas con sus residentes. Liberó a los pacientes de las cadenas y llamó a las prácticas como “tratamiento moral”. Rompe con la idea de castigo. Propone instrumentos terapéuticos, construyendo la noción moderna de tratamiento. Fuerte acentuación en el aprendizaje y en el “reconocimiento del error”. Presenta la figura del “curador” quien acompañaría al paciente en el camino de la sanación y se preocupará del medio social que lo rodea. Se reconoce la capacidad de rehabilitación y la necesidad de cura a través de prácticas institucionales. “F.Pinel (1745-1826), propondrá, además de clasificaciones, modificaciones de tipo "terapéutico" construyéndose la idea moderna de tratamiento. Este, será una síntesis entre lo biológico y lo moral. La terapéutica posterior al nacimiento de la 30 psiquiatría, se planteará como moral, y será sustentada desde los valores de una burguesía en ascenso, que propondrá una idea de familia, de relaciones entre padres e hijos, de formas de vida dentro de la sociedad, de comportamiento, de aptitudes... logrando una cada vez más clara vinculación con lo normativo. De ahí, que uno de los pilares de la terapéutica de Pinel pase por el aprendizaje y un necesario "reconocimiento del error". Así, la figura del castigo, cambia de perspectiva, y se sale del cuerpo .El camino a lo sano, requiere de un guía para que el internado se acerque a la "curación"; el terapeuta; este, vigilará que se cumplan las prescripciones y también lentamente comenzará a preocuparse por el "medio social que rodeaba al paciente". (Carballeda, A. “Iluminismo, razón y locura” Material del curso de Salud Mental y lo Social de la Revista Margen, coordinado por A. Carballeda) c) El trabajo nosográfico de la medicina en las enfermedades mentales. En plena Revolución Francesa y en orígenes de la modernidad, las prácticas institucionales psiquiátricas fueron influenciadas por cuestiones políticas y del ordenamiento de la razón. Se fue estudiando y clasificando a los internos quedando este poder clasificador en manos del médico. Este poder clasificatorio estará fundado en sus propios saberes y habilitará determinadas prácticas. “La medicina especial en su tarea de diagnosticar, clasificar y diferenciar la mayoría desviante, disponiendo de los espacios adecuadamente según el comportamiento monográfico y las reglas de la disciplina de administración sostenida por la figura del médico y sus objetos prácticos de gestión: el individuo y la población.” (ALBERDI, J. 2003) El proceso médico se sintetiza en el Primer Congreso Internacional de Estadísticas, que se llevó a cabo en París en 1900, concretando el trabajo de clasificación, construcción y denominación de todas las categorías y subcategorías de las enfermedades mentales. La OMS, creada en 1948 incluyendo así a todas las siguientes CIE y los manuales del DSM, las nuevas categorías diagnósticas de acuerdo a todos los avances que se lograban en psiquiatría. Desde DSM-II (1968), DSM-III (1980), DSM-III-R (1987) y DSM-IV (1994) La psiquiatría queda instalada como disciplina dominante del campo. Defendiendo desde entonces su hegemonía. d) El movimiento antipsiquiátrico que tiene como principales promotores a Szasz y Cooper, surgido en Inglaterra en la década del 60. Empiezan a cuestionar los conceptos tradicionales del enfermo mental, rechazando la anormalidad biopsiquica, y ubicarlo dentro de un contexto económico e histórico-social. Empiezan a poner en evidencias las prácticas perversas de las instituciones en salud mental y a cuestionar a la familia y al Estado. Empiezan a denunciar los rótulos y mitos que existen en la psiquiatría y como estos son instrumentos del poder opresivo. Rompe con las fronteras entre salud y enfermedad, denuncia a la psiquiatría como mecanismo de represión y violencia disfrazada, y como la sociedad perturba a ciertos sujetos, los declara enfermos y luego los aniquila con el tratamiento. Comienza a reconocerse la noción política que atraviesa a la práctica psiquiátrica. “…la violencia en el campo psiquiátrico, comienza en la familia el futuro enfermo mental, pero no acaba aquí, en el hospital psiquiátrico la sociedad produjo, con 31 infalible habilidad, una estructura social que bajo muchos aspectos repite las peculiaridades enloquecedoras de la familia del paciente, la familia encarada como un a célula matriz de la sociedad otorga al enfermo mental, con el beneplácito del equipo interdisciplinar “la libertad de escoger”. Puede decidir vegetar sus días fuera, en una enfermería de enfermos mentales crónicos, u oscilar entre su infierno familiar o el no diferente infierno de la enfermería convencional de la admisión psiquiátrica, constituyendo la última, naturalmente, la idea común actual del progreso psiquiátrico, pueden recibir el alta en menos de tres meses, más cerda de la mitad de ellos es readmitido en menos de uno…” (COOPER, 1974) e) Hay un último cambio radical en el campo: incorporación de la noción de Derechos Humanos en la atención psiquiátrica, que se materializan en ‘Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de Salud Mental’, adoptado por la Asamblea General en 1991, y la ‘Declaración de Caracas de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud, para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud’, del 14 de noviembre de 1990. Estas dos declaraciones internacionales, resumen en su mayor medida, la histórica lucha por la reforma psiquiátrica que se estaba planteando en el campo. Con estos principios, que en resumen incorporan la noción social y política de la problemática, como así la necesidad de atender estos cambios en el marco del paradigma de los Derechos Humanos. Los países que adhieren estos tratados internacionales, inmediatamente están expuestos a una profunda restructuración de todo el sistema de salud en general. Todos estos aportes son los elementos que siguen caracterizando al campo, conviviendo entre ellas conflictivamente. Desde la creación de las primeras medidas de aislamiento, luego las primeras concepciones de tratamiento, empiezan los proceso de clasificación y rol protagónico de la medicina psiquiátrica, el movimiento de antipsiquiatría que cuestionaba un orden social promotor de prácticas violentas a los que no se adaptaban al modelo vigente, y, como por último, la necesidad de entender y atender con el nivel de complejidad que demanda la salud mental. Aspectos relevantes que vinculan la salud mental y lo social. Identifico cinco caracteres que hacen ver la permeabilidad del campo en los cambios sociales. a) La relación del binomio salud - enfermedad. Cada sociedad construye sus parámetros de aceptación o exclusión de conductas y síntomas aceptados como normales o anormales. Así, es muy difícil hablar propiamente de un campo de salud mental bien determinado, sino que está fuertemente condicionado por lo propio o inoportuno, el cual es designado por una hegemonía moral-racional. Por ejemplo el consumo de sustancias psicoactivas son aceptadas en un ámbito y en otros ya son consideradas como conductas desviadas. b) Los avances teóricos en el campo de la psiquiatría y de la psicología demuestran que las enfermedades mentales no dependen solo del factor fisiológico. Las enfermedades mentales tienen un diagnóstico bio-psico-social. Las diferentes escuelas, como así las mismas prácticas terapéuticas, ya no pueden desentenderse 32 de cómo afecta lo social (instituciones, familia, grupo) en la vida psíquica del sujeto. c) La confusión que se presenta en cuanto lo moral y lo racional. En una sociedad que instituye una serie de reglas racionales, quienes se desentienden de ese orden quedan fuertemente sujetos a la sentencia de la locura, de la alienación. Muchas prácticas sociales del orden psiquiátrico están fuertemente atravesadas por una sentencia moral, por una descalificación del sujeto al no aceptar que estos no se adapten a las normas morales vigentes. d) La modernidad, como nuevo paradigma, empezará a modelar las nuevas formas de vida y el perfil psicológico de los sujetos. Las producciones en las ciencias sociales, fuertemente afectadas por las ciencias naturales, definirán al sujeto, su modalidad de aprendizaje, las respuestas esperadas a ciertos estímulos y como se relacionará con los otros. La salud mental está desde sus orígenes muy atravesada por la medicina y lo jurídico. e) Por último, el trabajo es el principal eje de definición de salud y enfermedad. En el nuevo orden el trabajo asalariado es el primer vector de sociabilidad y sustentabilidad. Quien trabaja está adentro, quien no lo sostiene se encuentra en una conducta desviada. Así, cuando se empiezan a mover las piezas del tablero en la construcción del nuevo ordenamiento económico, empiezan a aparecer disociaciones entre las necesidades laborales y las posibilidades de sostener esta manera de relacionarse. Empiezan a entenderse el alcoholismo y la mayor necesidad de su práctica para los trabajadores. Empiezan a surgir personas que quedan “desencajadas” de las nuevas formas de relación social. Empiezan a aparecer las patologías y las necesidades de buscarles un lugar en esta nueva sociedad. Estos nuevos lugares, son los asilos psiquiátricos, donde justamente una de las principales tareas eran encausarles lo valores dominantes de la sociedad: disciplina, razón y capacidad de trabajo. El carácter clasificatorio que hegemoniza la práctica institucional y profesional, detentan en ellas una racionalidad propia del modelo social vigente. Hay un status que define que está permitido y que pertenece a lo irracional, a la locura. El funcionamiento productivo y el sistema racional-moral que lo sustenta es el que atraviesa la formación y la intervención en la enfermedad mental. La sociedad moderna capitalista detenta sus propias capacidades de crear sus enfermedades, y por ello, crea sus propios “remedios”. En ello confiere la necesidad de que hay que tener una constante atención a la relación permanente de este “campo” con lo social. El Trabajo Social y sus propios cambios paralelos a las reformas psiquiátricas El Trabajo Social también fue creciendo y cambiando en el transcurso del siglo XX, acompañando por un camino no tan paralelo las reformas psiquiátricas. Cuando originalmente sólo ha sido una práctica auxiliar al servicio del poder judicial y psiquiátrico, pasó a estar al status de otras profesiones, siendo reconocida su legitimidad como un actor imprescindible en lo que respecta a lo tecno-metodológico y ético-político de los equipos interdisciplinarios y nuevos modelos institucionales. 33 Mientras el campo psiquiátrico vivía sus movimientos antipsiquiátricos que sacudían a su disciplina, el Trabajo Social estaba reorganizando sus propios principios que lo sustentaban, haciendo uno de los grandes cambios vividos en la historia de la profesión: la reconceptualización. Las influencias ideológicas y políticas del materialismo dialéctico que atravesaban de forma transversal a las ciencias sociales, ha permeado de forma sustancial a la formación y ejercicio de diversas profesiones. Así, los planteos de los movimientos antipsiquiátricos no se diferencian mucho los que se vivían en los cuestionamientos intra-profesional en el Trabajo Social: Alienalismo ideológico, Estado Capitalista, instituciones opresoras, sociedad coercitiva, asistencia social cómplice con el orden social hegemónico, la intervención social y la dialéctica capital/trabajo, la reproducción social burgués, siendo estas algunas de las banderas levantadas en la profesión en beneficio de una transformación social. Podríamos decir que la profesión vivió tres grandes etapas: la tradicional, la reconceptualización y el momento actual. La tradicional, inaugurada por Mary Richmond, cuya matriz sociológica es el positivismo. Primando visión acrítica e ingenua de la sociedad y primando el liberalismo en el aspecto político. Se crea un propio método: El Caso Social Individual donde queda cristalizado la concepción del hombre: el individualismo. “Este modo de pensar, propio de la época, determina un Trabajo Social cuyo objeto está constituido, en esta primera etapa, por un individuo con problemas, y cuyo objetivo es el de responder a las necesidades de las personas, tornándolas útiles y aprovechables socialmente – en otra clara influencia, esta vez del pragmatismo – adaptándolas a la sociedad ya sea desarrollando su personalidad - Caso Social Individual – o mejorando su funcionamiento social mediante la restauración de sus relaciones sociales por medio de la interacción con otros – Servicio social de Grupo – pero en ambos promoviendo su desarrollo psicosocial y operando cambios en la conducta y en el equilibrio personal – evidenciando aquí otra clara influencia teórica de escuelas psicológicas tales como el conductismo y la psicología social.” (SAIBENE 1996) En un segundo momento, surge otra concepción del Trabajo Social sustentada por un paradigma desarrollista de la sociedad. Siguiendo en un plano liberal, surge toda una producción tecnológica-científica del rol profesional inscripta en la participación en las políticas sociales del Estado para posibilitar el mejoramiento de las comunidades en lo que respecta recursos económicos y organización socio-cultural. La corriente sociológica de sustento es el estructural-funcionalismo que prima en las ciencias sociales en general. “sustentada epistemológicamente en el mismos paradigma positivista, la práctica profesional se caracterizó por la formulación de una metodología de intervención basada en la “planificación tecnocrática”, que consiste en el estudio de ciertas situaciones problema y en la búsqueda de una solución en el nivel de los recursos, definiendo y mostrando a la población sus propios problemas pero a través de la perspectiva mediatizadora de la institución que, como aparato funcional, reproduce las normas que reflejan los valores sociales 34 del sistema y toma los problemas como desarreglos que pueden repararse mediante mecanismos institucionales, cambiando el eje incluso de las alternativas propuestas por sus usuarios y construyendo un saber profesional técnico, al penetrar en la cotidianidad de los grupos, que eleva a la condición de cuestión o saber institucional reduciendo las determinaciones estructurales de las cuestiones locales y a responsabilidades individuales (marginalidad versus participación como elección).” (SAIBENE 1996) La participación del Trabajo Social Tradicional en el aparato psiquiátrico de la época era un agente funcional al sistema de marginalización y estigmatización dominante de la época. La práctica profesional reproducía la lógica de depositar en el individuo la responsabilidad de su padecer y de su recuperación, primando la búsqueda de adaptar este a su medio (sea este la familia, el trabajo, la institución psiquiátrica). En una sociedad moderna capitalista en pleno auge, no se podía poner en cuestión la nueva organización social económica, por lo tanto, todas manifestaciones que cuestionaban el orden social vigente, debían ser resignificadas con la asistencia social. La reconceptualización representa una de las mayores transformaciones en la profesión suscitada a mediados de los años 60, propio de una autocrítica del quehacer profesional, a sus teorías de sustentos y su función histórica-política. Estos posicionamientos ponen como centro la práctica del Trabajo Social la transformación social, cuestionando las prácticas asistenciales adaptativas, compensatorias y filantrópicas. Con un sustento teórico influenciado por el materialismo-dialéctico, el Trabajo Social se ha reposicionado su relación ante las instituciones y el Estado, construyendo una nueva identidad política. “El Trabajo Social Tradicional es “condecorado” con el título de instrumento de las clases dominantes para mediatizar los conflictos derivados de los problemas que la misma clase genera, al ser rectora del sistema que los produce.”(ESCALADA 1986) Salió de la pasividad de la asistencia social tradicional para tener una crítica ideológica hacia el capitalismo y la reproducción social. Su matriz teórica estaba centrada en la relación capital/trabajo y las fuerzas de explotación histórica inscripta en toda relación humana. Las instituciones y las prácticas profesionales liberales, cómplices del sistema hegemónico, debían ser transformadas para servir a una transformación social general. “El trabajo profesional existente en instituciones como escuelas, hospitales, agencias de prestación de servicios sería un mecanismo exclusivo de la explotación. Algunos consideran que no hay por qué trabajar en ellos y establece un impasse concreto. El ejercicio de un trabajo transformador sólo sería posible cuando no fuera pagado por una institución capitalista” (FALEIROS, V. 1986) Surge una búsqueda de convertir el Trabajo social en un hacer científico, realizando un proceso de sistematizar los métodos, a raíz de una crítica a la tradición método por Caso, Grupo y Comunidad. Existen diferentes publicaciones en el cono sur proponiendo una sistematización de intervención. Estas producciones reciben fuertes críticas teóricas y epistemológicas. “pretendido desesquematismo de las metodologías de la Reconceptualización y la mención de la contradicción que significa querer usar la dialéctica como método y 35 pretender comenzar el conocimiento por lo sensorial, cosa que no afirma el método dialectico. Asimismo coincidimos en la crítica de asignarle a los sentidos la capacidad de aprehender la estructura.” (ESCALADA 1986) Las influencias del materialismo dialéctico atravesaron también a otros campos de saber, creándose diversas corrientes de pensamientos ideológicos-políticos en cada una de ellas. Así, encontramos algunas similitudes entre los cambios ocurridos en el Trabajo Social con la Psiquiatría. Ambas han sido susceptibles a la realidad sociopolítica, siendo en sus prácticas un espacio de “militancia” y de cambio social que predominaba en la época. La búsqueda de concientizar sobre el alienalismo, la explotación, conciencia y lucha de clases, las instituciones y profesiones que reproducen el sistema capitalista, son algunos de los puntos que empiezan a ser necesarios a la hora de fundar nuestras intervención profesionales. Los tiempos actuales en el Trabajo social está atravesado por una multiplicidad de posicionamientos teóricos y políticos, que en el caso Nacional, no ha podido consolidarse una fuerza hegemónica. Pero si prima una línea de pensamiento y acción orientada hacia estos principales sentidos: “1. La recuperación de la teoría del Estado desde los aportes de autores que, como Gramsci, realizan, revitalizando la discusión a partir de la ampliación del concepto de Estado; 2. El análisis de las relaciones de poder – los micropoderes y su circularidad – y las implicancias de la relación entre el poder y el saber, planteadas por Foucault; 3. La perspectiva del actor, devuelta a la discusión por Tourine, y el análisis de los movimientos sociales como una nueva manera no sólo de hacer política sino también de socialización, realizado por Castells, Dos Santos, Jelín y otros.” (SAIBENE 1996) Hoy, lejos de llegar a una posición que no pueda estar en discusión, existen ciertos elementos que constituyen al campo de saber que nutre nuestra profesión. Una redefinición del concepto de Estado, primando este dentro de la perspectiva del Sujeto de Derecho y la posibilidad de participación y apropiación de los sectores populares, como así también en el marco de los Derechos Humanos en todos sus niveles de acción. El Estado no sólo es necesariamente un actor de reproducción de la explotación de clase, sino también puede ser un espacio del ejercicio de la ciudadanía y de la reivindicación de los Derechos Sociales, Económicos y Políticos. Pero para ello es imprescindible profundizar el análisis de la realidad la cual no sólo está constituida por la relación capital/trabajo, sino también por una multiplicidad de factores que hacen a la vida humana. El concepto de Sujeto ha cambiado, siendo de mayor complejidad su comprensión. Los aportes de la neurociencia, de la psicología en todas sus escuelas, de la psiquiatría y de la sociología, concilian en no pensar sólo en factores deterministas, sino en la multiplicidad de componentes múltiples. El Trabajo Social debe-necesita comprender que al intervenir en las relaciones sociales, en la vida de los sujetos, está entrando en un campo de suma complejidad, lo cual requiere un nivel sofisticado de análisis y de reflexión. No existe campo de saber que abarque toda esta inmensidad de conocimiento ni de entendimiento. Por ello es necesario la formación, investigación y práctica multi e interdisciplinaria para un mayor nivel dilucidación. 36 Trabajo Social y la rehabilitación psicosocial Al hablar de atención mediante prácticas institucionales y profesionales, nos encontramos forzados en pensar nuestras intervenciones bajo los principios de la rehabilitación psicosocial. Este concepto se configura al interior de una profunda discusión, ya que está atravesado por diferentes perspectivas teóricas e ideológicas. Con el transcurso del tiempo y los cambios ocurridos en el campo psiquiátrico, se ha complejizado la temática sobre la rehabilitación. La nueva Ley Nacional de Salud Mental en ningún momento se refiere a este concepto, abordando solamente sobre el tratamiento, sin especificar cuál debe ser su fundamento o si es desde una perspectiva de rehabilitación psicosocial. En el artículo 7 (siete) de la Ley, que trata sobre los Derechos de las Personas con Padecimiento Mental, destaca tres elementos: que la modalidad terapéutica sea la menos invasiva y restrictiva, que sea acompañado en todas las instancias por los terceros y el acceso a la información sobre su situación de salud y del tratamiento aplicado. “Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria.” (Art. 7 inc. D) “Derecho a ser acompañado antes, durante y luego del tratamiento por sus familiares, otros afectos o a quien la persona con padecimiento mental designe” (Art. 7 inc. E) “Derecho a ser informado de manera adecuada y comprensible de los derechos que lo asisten, y de todo lo inherente a su salud y tratamiento, según las normas del consentimiento informado, incluyendo las alternativas para su atención, que en el caso de no ser comprendidas por el paciente se comunicarán a los familiares, tutores o representantes legales” (Art, 7 inc. J) Una propuesta terapéutica es un proceso metodológico que se realiza mediante un tratamiento, que exige de un cuerpo teórico fundado y consensuado que le de sustento. Por ello invito a pensar analíticamente la inserción profesional en Salud Mental desde la óptica de la rehabilitación psicosocial. A continuación presentaré una selección de autores brasileros que presentan conceptualmente una rica y sencilla discusión en esta materia y que vale para interpelar nuestro enfoque de intervención. En el trabajo que organiza Anna Pitta, “Reabilitação Psicossocial no Brasil”, realiza un recorrido interesante sobre este concepto, como así los elementos que lo atraviesan. “Reabilitação Psicossocial implica numa ética de solidariedade que facilite aos sujeitos com limitações para os afazeres cotidianos, decorrente de transtornos mentais severos e persistentes, o aumento da contratualidade afetiva, social e econômica que viabilize o melhor nível possível de autonomia para a vida na comunidade.” (PITTA, A. 2004) Este concepto se inscribe en el modelo moderno de sociedad, fundado por el contrato social. El excluido es el que no cumple la posibilidad contractual en los campos de sociabilización y producción. Rehabilitar está inscripto en habilitar al campo de lo público, de la autodeterminación y de la autonomía. 37 “o processo de reabilitação seria, então, um processo de reconstrução, um exercício pleno a cidadania, e, também, de plena contratualidade nos três grandes cenários: habitat, rede social y trabalho com valor social.” (BENEDETTO SARACENO. Presidente da Word Association for Psychosocial Rehabilitation. En PITTA, A.) El concepto de rehabilitación implica pensar la intervención fundada en la construcción plena de la Ciudadanía. Las enfermedades mentales afectan fuertemente el poder de autodeterminación, de cuidarse a sí mismo y valerse por sus propios medios, quedando el sujeto en un estado de relación de dependencia hacia las instituciones y/o personas a cargo. Las prácticas institucionales y/o profesionales muchas veces agudizan la precariedad relacional del sujeto como así las facultades psicológicas afectadas, reforzando el estado de dependencia y desatendiendo los potenciales psicosociales latentes. Las intervenciones tienen que estar orientadas a recuperar en el sujeto los medios perdidos o crear otros nuevos, con fines de acceder a sus propias realizaciones en los diferentes escenarios de la vida social. “A reabilitação não é uma técnica que se pode aplicar independentemente de um marco organizacional, estrutural, política que se dá em saúde mental numa determinada região, cidade, bairro ou país. Então, para vocês poderem me curar com seu programa de reabilitação, não é necessário que me cure com sua técnica de reabilitador, muito antes é preciso apreender um sentido para a reabilitação. (BENEDETTO SARACENO. Presidente da Word Association for Psychosocial Rehabilitation. En PITTA, A.) En este sentido la rehabilitación implica un posicionamiento ideológico y político. Está constituido por los valores humanos que conforman a una sociedad y cuál es el tipo de sociedad que se desea construir. La rehabilitación no solo actúa en el sufrimiento psíquico de la persona, sino en todo un contexto social que debe ser modificado a razón de que no es “adaptar al individuo al medio” sino modificar la dialéctica inclusión/exclusión, enfermo/sano, paciente designado/familia, protección social/vulnerabilidad. “Reabilitação Psicossocial é uma atitude estratégica, uma vontade política, uma modalidade compreensiva, complexa e delicada de cuidados para pessoas vulneráveis aos modos de sociabilidade habituais que necessitam cuidados igualmente complexos e delicados” (PITTA, A.) El concepto presentado por Pitta es extremadamente valioso ya que aborda de forma global los aspectos fundamentales que hacen a la práctica en el marco de la Rehabilitación Psicosocial: estratégica, política y comprensiva, una lectura compleja de la realidad y en el marco del la atención primando el cuidado. Este concepto nos habilita a pensar la inserción del Trabajo Social en el campo de la Salud Mental con su valioso bagaje teórico y su capacidad de interventor que lo distingue. Así, la dimensión estratégica implica una mirada sociológica de la realidad que no se desatiende de la realidad imprevisible y de lo conflicto. La dimensión política la cuestión del poder que siempre esté en juego en las relaciones humanas. Pensar la comprensión en la relación intersubjetiva existente en todo proceso terapéutico nos posiciona en una corriente epistemológica y ética. Son elementos que demandan su atención a la hora de trabajar para las relaciones humanas. 38 La estrategia es un posicionamiento del trabajo que es inherente en todas nuestras prácticas. Ella implica todo un paradigma de organización, de lectura de la realidad y de nuestra participación. “Y, en tanto, intervención, supone siempre una estrategia, asociada ésta a la idea de procedimiento para ganar poder, colocando el conflicto de intereses en el centro de la discusión y proponiendo objetivos de avance que, necesariamente, deben considerarse como un cambio de la correlación de fuerzas entre varios actores sociales. En tal sentido, una estrategia es un escenario que puede modificarse de acuerdo a los acontecimientos, las informaciones, las coyunturas. Pensar, decía, la intervención en términos estratégicos supone entender que su objeto se constituye en un campo de confrontación, de tensiones, de lucha, en el que nuestro análisis, construcciones o discursos deben identificar adecuadamente a los actores sociales relevantes en cada situación, siempre en relación coherente con la teoría social que nos sustenta.” (SAIBENE 1996) Intervenir, en cualquiera que sea el ámbito, es necesariamente conflictivo, ya que surge la dialéctica entre el poder/contra poder, resistencia/cambio, entre lo nuevo y lo viejo. En toda situación existen sectores que salen beneficiarios de ella, y esto debe estar en nuestras lecturas. Como también hay alianzas potenciales como posibles negadores a la necesidad de cambio. “… el poder no es algo que se detente como una cosa, como una propiedad, que se posee o no se posee. Rigurosamente hablando, el poder no existe; lo que existe son prácticas o relaciones de poder, lo que significa decir que el poder es algo que se ejerce que funciona como una maquinaria social que no está situada en un lugar privilegiado o exclusivo sino que se disemina por toda la estructura social – que circula -. Es lucha, enfrentamiento relaciones de fuerza, situación estratégica.” (SAIBENE 1993.) Por ello, también comprende una dimensión política, porque la intervención no sólo está dirigida hacia los usuarios de las instituciones, sino también está orientada hacia las instituciones mismas y a las relaciones de poder que se esconden en sus fundamentos y funcionalidades. Hay que analizar todas las dimensiones que constituyen el objeto de intervención del Trabaja Social. Por ello se es profesional no solo con los “pacientes”, sino también con las familias de los pacientes, con los profesionales con los cuales uno trabajo, con los directivos de la institución, con las otras instituciones y con la sociedad misma. Las intervenciones son orientadas a un cambio en las relaciones sociales, y estas, para no ser reproductivas y cómplices con los mecanismos de dominación y explotación que existen en todo vínculo social, deben comprender la dimensión de cambio político que implica para todas las personas afectadas en una intervención real. Otro elemento que nos trae Pitta sobre la Rehabilitación Psicosocial es la modalidad comprensiva, ya que conforma un posicionamiento epistemológico de conocer y aprender la realidad del “otro diferente”, exigiendo un trabajo intersubjetivo constituido a través del lenguaje. Al decir de Schuster: “En Dilthey comprender, básicamente, es comprender a otros sujetos; esta es una idea constitutiva de la idea de comprensión. Comprender es comprender a otro en tanto el otro también es un sujeto como yo, no es un objeto… La idea de comprensión es la idea de 39 comprender a otro sujeto, comprender dimensiones subjetivos de otro sujeto.” (SCHUSTER 1995.) Desde los aportes del Trabajo Social debemos pensar nuestra capacidad de trabajo en procesos sociales que ideológica y éticamente están involucrados, y así teñir en diferentes ámbitos de intervención con los principios que hacen a la libertad e igualdad del ser humano. La rehabilitación mediante un tratamiento debe estar constituida mediante la identificación de las barreras que existen en cada sujeto y mediante la intervención removerlas. Estas barreras pueden existir en las diferentes escenas la vida de una persona (familiar, laboral, social, recreativo, espiritual, educativo, etc.) que dificultan la constitución de su autonomía e integración. “Nós entendemos que Reabilitação Psicossocial é fundamentalmente um processo de remoção de barreiras. De barreiras que impedem a plena integração de um indivíduo na sua comunidade e de barreiras que impedem o pleno exercício de seus direitos, da sua cidadania. “O primeiro elemento que nos ocupa bastante, é a questão da linguagem. Nós entendemos que, ou se constrói uma linguagem específica, particular e últil á Reabilitação Psicossial, ou não encontraremos uma identidade para este campo.” (BERTOLOTE. J. M. En PITTA 2004) “Portanto, se Reabilitação Psicossocial é a remoção de barreiras nós temos que começas a remover as barreiras lingüísticas, as barreiras comunicacionais que dificultam a nossa vida.” (BERTOLOTE. J. M. Em PITTA 2004) Los espacios terapéuticos están diseñados justamente con la finalidad de constituir un encuadre donde el paciente puede empezar a desplegar su subjetividad, cuando en otros ámbitos no le fue posible o permitido. Capacidad de sociabilizar, de expresarse, de ser escuchado y actuar en su propia realidad es una de las propuestas más importantes que puede emprender un plan terapéutico a fin de remover los obstáculos que no le permitían ser y hacer. Pero para ello es necesario un campo lingüístico que permita la circulación de los elementos que comprenden a la intervención. Aquí donde reside fuertemente la capacidad de las instituciones y profesiones: de lograr la comunicación necesaria, tanto entre paciente y profesionales como entre las diferentes disciplinas y profesiones que deben interactuar, para lograr la rehabilitación psicosocial. “Temos que admitir com grande humildade que ainda não existem profissões, não existem estamentos profissionais ou sociais que detenham a Reabilitação Psicossocial. Dizendo de uma forma simplificada, ninguém sabe Reabilitação Psicossocial, ninguém sabe fazer Reabilitação Psicossocial, cada um de nós sabe um pedaço deste processo complexo e multifacetado. Entretanto, não temos um corpo teórico; nós valemos de ideologias, temos práticas diversas que variam de uma esquina para outra dentro de uma mesma cidade, de uma cidade para outra, de um país para outro... Em suma, não detemos um conhecimento teórico, não detemos um modelo e nossas práticas são influenciadas pelo passado, o que não tem muito a ver com a necessidade de quem está ali diante de nós.” (BERTOLOTE. J. M. En PITTA 2004) Cuando hablamos de Rehabilitación Psicosocial nos estamos refiriendo a un campo multidisciplinario. No hay en estos tiempos una disciplina que hegemonice el 40 conocimiento ni la propuesta terapéutica necesario para los padecimientos mentales. Las ciencias sociales tienen trabajo pendiente para profundizar el campo teórico que oriente las prácticas profesionales. El campo está atravesado por un pragmatismo donde el mayor flujo de intercambio en el campo es de experiencias más que de investigación y teorías. “Práticas á espera de teoria que puseram no seu centro a renúncia ao mito da autonomia.” (BENEDETTO SARACENO, En Pitta 2004) Las intervenciones no terminan en el paciente, ni tampoco en la familia. Sino que requiere un cambio social general. Debemos preguntarnos porque hay personas que no pueden desenvolverse en los ámbitos sociales públicos. Los cambios se deben generar no sólo en la persona que ha sido excluida, sino en los mismos procesos de exclusión. “Una persona puede tener limitaciones físicas (falta de un brazo, o una pierna) psicológicas (falta de niveles de entendimiento requerido para una tarea, inhibiciones patológicas) pero para que tenga discapacidad requiere además desenvolverse en un ambiente hostil que convierte su limitación en discapacidad (falta de políticas de apoyo adecuadas, prejuicios, etc.).” (BONANTINI, C; SIMONETTI, G.; QUIROGA, V.; MANDOLESI, M.; CATTANEO, M. R. 2009. Pág. 74) La intervención para la inclusión no sólo se hace en el consultorio o en la institución de rehabilitación, sino que se debe realizar en todo el conjunto social. No existe cambio psicológico sin un cambio social, no existe incluir sin incluyentes. “A reabilitação não é um processo para adaptar ao jogo dos fortes, os fracos. Mas, pelo contrário, a reabilitação é um processo para que se mudem as regras e os fortes possam conviver coexistir, no mesmo cenário que os fracos. O que é uma coisa completamente distinta do que se vem pensando, ou seja, não estamos lutando para tornar forte o paciente que tem desabilidade, mas sim permitir a que não é forte de estar na cena onde eles estão.” (BENEDETTO SARACENO, En Pitta 2004) 41 Concepciones de la drogodependencia y las alternativas de intervención En este capítulo voy a trabajar la atención a la drogodependencia en el marco del campo de la salud mental. En este recorte de estudio se cristaliza una realidad que se vive en el campo y cómo influyen las nuevas perspectivas de asistencia, atención, concepción e intervención: la búsqueda de reducir la modalidad de internación, la concepción comunitaria de rehabilitación, la familia como unidad de paciente, las nuevas modalidades institucionales, nuevas disciplinas actuando e interactuando, correlación de fuerzas de poder en la interdisciplina y la distribución de la participación entre el Estado, el Mercado y el Tercer Sector. Las adicciones representan una nueva manifestación de la cuestión social, que interpela nuestra sociedad capitalista y el orden social vigente. Pone en manifiesto la fragilidad de las instituciones en diferentes niveles: Familia, Educación, Salud, Protección Social y el Poder Judicial al fallar su capacidad punitoria. Por ello considero de sumo interés pensar las modalidades de atención en este modo particular de expresión de malestar de la modernidad. El Trabajo Social tiene un serio compromiso con estas realidades, siendo esta un desafío que también interpela su formación y su ejercicio profesional. Trabajaré en tres niveles diferentes. La primera presento la problemática en un plano de análisis de la subjetividad y del control social. Los poderes de represión y coacción que son sometidos los portadores de este malestar. En una segunda instancia presentaré tres modalidades de atención tradicionales en el campo de las adicciones: prevención, comunidad terapéutica y clínicas psiquiátricas. El eje de análisis está centrado sobre la concepción de la drogodependencia que cada una de estas modalidades de atención representan, como así también una lectura crítica que se puede aportar desde la perspectiva del Trabajo Social. Por último, trabajaré nuevas propuestas de atención que siguen los lineamientos de las reformas psiquiátricas y las nuevas concepciones de la subjetividad. Tomaré como muestra de análisis los proyectos de trabajo de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, y una experiencia realizada en Brasil, San Pablo, en la cual pude explorar en dos instituciones estatales referentes en tratamiento para adicciones: el Instituto de Psiquiatría del Hospital Das Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo y el CAPS II AD de Cachoeirinha 42 Historia y contexto de los cambios conceptuales del consumo de psicoactivos. Legalidad y poder. “AL PARECER, el recurrir a sustancias capaces de actuar sobre la mente es tan antiguo como el hombre mismo, siempre ansioso por aliviar sus dolores físicos y morales y, a menudo, deseoso de escapar de los límites de su condición y aun de acceder, por medio del trance o de la alucinación, a mundos extraños donde lo esperan oscuras revelaciones.” (DENIS, R. 2002 Pág. 11) En los primeros antecedentes de la utilización de la droga se podrá tomar como referencias las poblaciones originarias de América y también la cultura de la India, donde su uso fue estrictamente religioso, en rituales dirigidos por personas que estaban habilitadas para su práctica, tenían un procedimiento y una función específica. No existía como medio psicotrópico ni recreativo. No se encuentran antecedentes de personas que hayan generado un vínculo adictivo con alguna de estas sustancias en estas culturas. Los primeros antecedentes que hay en drogadicción se encuentran en los orígenes de la sociedad industrial capitalista, como ser en los países anglosajones y algunos europeos. A mediados del siglo XIX empieza una evolución del consumo del alcohol que llega incluso a principios del siglo XX su prohibición en EE.UU. A través de esta posición abstemia, se instala la imagen demonizada del alcohol: esta que es la que pervierte al ser y a la sociedad. En 1912 se dictamina la ley seca y la posición prohibicionista queda fuertemente instalada. Existe en esos momentos grandes inmigraciones europeas que se instalaban en las ciudades norteamericanas y también afluentes mejicanos, los cuales traían sus costumbres religiosas y sociales que entraban en choque con el puritanismo y la competencia laboral. A través de la prohibición se inicia el famoso comercio clandestino de alcohol a través de los grupos mafiosos que se constituían en el mundo clandestino de las grandes ciudades. Cuando la ley se deroga surge Alcohólicos Anónimos que se convertirá en el primer método para tratar las adicciones. Otro antecedente del avance de la droga y los mecanismos de prohibición se encuentra, en forma concomitante y en otra parte del globo, en la relación económica entre dos grandes mercaderes: china e Inglaterra. Cuando el opio funcionaba como un instrumento de negociación y favorecía a la colonia inglesa, no estaba en discusión académica lo perjudicial de su consumo y comercialización. Una vez que dejo de ser uno de sus beneficios económicos comienza una enemistad con tal droga. A fines del siglo XIX es cuando se está definiendo como será tratado de ahora en adelante el opio a nivel mundial una vez que los actores se han acomodado sus posiciones al respecto: Inglaterra ya no tenía incumbencia económica, India no era el único proveedor y China se está convirtiendo en un gran productor y consumidor. En 1902 en el Congreso Internacional de Drogadicciones queda definida la prohibición del opio. A fines de la década del ´30 el alcohol empieza a aceptarse socialmente, ocupando el lugar de droga peligrosa e ilegal la marihuana. Así surge una distinción aún vigente entre las drogas licitas e ilícitas: el alcohol como socialmente aceptadas y la marihuana 43 considerada peligrosa. Los fumadores de marihuana estaban consideras guetos suburbanos de origen mejicanos e hispanos. En la década del ´50 empiezan a surgir movimientos anticultura el cual era contestatario a un país violento (EE. UU.), que hace guerra constantemente, con una modalidad de vida materialista, individual y superficialita. Muchos jóvenes de clase media alta norteamericana empiezan a revelarse de un modo de vida que no lo veían viable por cuestiones ecológicas, por la violencia entre países, por ciertos rituales que no querían seguir repitiendo. En este contexto las drogas la tomaban como medio para “abrir sus mentes”, romper la estructura ideológica por la que estaban atravesados. Hasta aquí hay dos posiciones tomadas: una como subcultura, cuando los consumidores “no están dentro” de la estructura social que se quiere conservar entonces la droga no es un peligro; y la segunda cuando ya empieza a inmiscuirse con las nuevas generaciones, los jóvenes, que empiezan a cuestionar el orden social y ahí si se demoniza a la droga intentando asignar en ella los motivos de su discurso contestatario. Como también la prohibición de fumar opio, que es una práctica cultural de los chinos, se estaba prohibiendo a los mismos chinos, y no al consumo en sí de esta sustancia (ya que no estaba prohibida inyectársela, práctica de los occidentales). Aquí aparece otro elemento como respuesta: el estigma que carga una práctica asociada a una población específica. Se discrimina a la raza, a la clase social y no sólo a sus costumbres. Este es un antecedente que en Argentina se repetirá con la Ley 20771 que en la década del ´70 se promulga con la ley de la Doctrina Nacional. Aquí aparece la imagen del consumidor como enemigo público, como aquel que puede atentar a la seguridad nacional. A su vez, se emprendía la guerra de Vietnam donde vuelven muchos adictos a la heroína y empieza a surgir nuevos modelos de tratamiento, como el de comunidad terapéutica (Syanon) o reducción de daños. Aparece la imagen del daño que genera distintas drogas cuando se empieza a clasificarlas y se está construyendo el campo de drogadicción en sí. Con la cocaína empieza a cambiar el panorama internacional con respecto a las drogas y la geo-política. Cambia la noción de enemigo interno hacia la de enemigo externo. Los países latinoamericanos son grandes amenazas para el buen vivir norteamericano ya que son los que producen e invaden con droga a su Nación. Se utiliza como excusa los cultivos en territorios del Suramérica para justificar asentamiento militar estadounidense y así tener el territorio controlado por posibles levantamientos cívicomilitares en la región. Los mecanismos de intervención según los modos de concebir “al adicto”. Los mecanismos de intervención en adicciones se han caracterizados según como se percibe el consumo de drogas en la sociedad por parte de ciertos sectores de poder. En un principio, el consumidor era un enemigo político y como tal se determinaba la cárcel ya que asumía una posición contestataria contra el orden social. 44 Luego fue asociada a jóvenes de sectores marginales, quienes necesitaban una reeducación y un tratamiento. Estos eran considerados peligrosos para la seguridad pública debido al modo de cómo hacen para procurárselas para su consumo. Asociación drogas/delincuencia. Al final, se fue distinguiendo entre el traficante delincuente y el usuario enfermo. Estas tres clasificaciones del consumidor infieren en modos diferentes de trabajar las intervenciones. Si uno concibe que es la droga la que entra a la sociedad, que antes no estaba y que ahora está invadiendo, si el discurso es que consume solamente ciertos sectores socio-económicos y lo hacen por un motivo específico, entonces los dispositivos de intervención estarán acotados a las posiciones que argumentan el porqué del consumo y el porqué no debe haber consumo, y por ello toda la atención estará puesta en la sustancia y no del porque de la necesidad de ella. La droga fue cambiando su significado en la sociedad. Las intervenciones también fueron cambiando a través del transcurso del tiempo. Con políticas que homologan las adicciones a cualquier otra enfermedad epidemiológica, o actuando represivamente sobre los “focos infectados”, marcándolos como peligrosos para la sociedad y buscando apartarlos para que el problema no se agrave y no afecte a otros sectores, no se llegará a entender porque existe la drogodependencia en el plano de la subjetividad, como tampoco habrá respuestas institucionales acordes. Los dispositivos de intervención deben ser cada vez más heterogéneos ya que la problemática ha mostrado que lo es. En el contexto actual, en el nivel de complejidad que podemos percibir hoy, debemos ir directamente a los principios de este desencadenamiento: la crisis de identidades, crisis de la modernidad, fragilidad vincular, desesperanza de vida, ausencia de proyecto común, vaciamiento de las instituciones tradicionales. Hoy las adicciones se instalan en este contexto histórico, la intervención también lo deben hacer. La problemática de las adicciones en el marco de la subjetividad La adicción es una cuestión de suma complejidad y pueden existir diferentes conceptos que la definan. Me centraré en cuestiones que representan a una lectura integral en el marco de la clínica y la cuestión social. Cuando hablamos de adicciones nos estamos refiriendo a más allá del consumo. Indicando que hay cuatro niveles de relación entre la droga y la persona: exploratoria, consumo, abuso y dependencia. No es lo mismo problematizar el consumo que las adicciones o el abuso. Existe en la opinión pública poca distinción entre estas clasificaciones, siendo de suma importancia entender que la intervención está referida en el orden de lo patológico (pathos-logia: estudio del sufrimiento). La adicción es una enfermedad mental entendida como bio-psico-social de la cual requiere atención médica, psicológica y social. Entonces son varios campos de saber los que están investigando teniendo cada una sus propios aportes. Una de las áreas de saber importante es la del campo psiquiátrico, actor fundamental en la clínica como también en la investigación. Aunque no exista una voz única ni representativa en cada disciplina, el DSM IV lo representa paradigmáticamente: 45 “La característica esencial de la dependencia de sustancias consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella. Existe un patrón de repetida autoadministración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia.”(DSM – IV. Manual de Diagnóstico de los Trastornos Mentales) Reforzando sobre lo sintomático, define a la dependencia en tanto y en cuanto se puede detectar la tolerancia, la abstinencia y la necesidad compulsiva de ingerir. Esto se puede dar independientemente de la sustancia, encontrando luego subclasificaciones para cada una de ellas: trastornos relacionados por alcohol, cafeína, anfetaminas, cannabis, cocaína, fenciclidina, inhalantes, nicotina, opiáceos, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos y por varias sustancias. Otra área de saber es la Psicología, la cual la escuela cognitiva es una de sus mayores representantes. Ésta surge entre los años 50 y 60 del siglo XX para dar respuestas que la teoría conductual no podía dar: cómo funcionan los procesos mentales que están dentro de la “caja negra”. Esta corriente se basa en que las creencias de las personas acerca de su historia, de situaciones que atraviesan en el presente y de lo que proyectan hacia el futuro, determinan o desencadenan estados de ánimo y comportamientos específicos. El trabajo de los psicólogos de esta corriente teórica estará centrado entonces en la identificación de creencias disfuncionales, para luego, y a través de diferentes técnicas, proceder a su modificación, permitiéndole al paciente comenzar a hacerse cargo de sus propias creencias, identificar aquellas que no le resultan efectivas para su vida cotidiana. Las teorías cognitivas son la más utilizadas en la clínica debido a su eficacia y por las herramientas que brindan en el tratamiento de las adicciones para prevenir recaídas y repensar su condición de enfermedad: procesos cognitivos que requieren ser resiginificados mediante la atención psicológica individual o grupal. (Extraído de material de curso coordinado por el Lic. Jerónimo Grondona) Las definiciones del campo psiquiátrico a través del DSM IV y el de la psicología cognitiva están acotadas a factores del orden psicológico (cognitivo y comportamental), realizando una serie de clasificaciones entre diferentes características por el tipo de sustancia en cuestión y la relación de la persona con ella. No acude a las condiciones psicosociales ni diferencia entre realidades culturales y políticas. Otro aporte de la psicología es la representación del carácter fenoménico que ocupa las adicciones en la estructura psicológica del sujeto, no siendo una patología sola en sí misma, sino que está asociada a otro trastorno psicológico. Lo que normalmente se llama un doble diagnóstico: la relación que el sujeto tiene con la sustancia y la significación del acto compulsivo de drogarse para ese sujeto. (PUENTES, M. 2004 Pág. 50) También lo que se llama patologías duales: comorbilidad entre un problema adictivo y un trastorno de personalidad u otro trastorno psiquiátrico asociado. De la cual una pudo haber generado la otra y/o potenciarse mutuamente. 46 Estas nuevas lecturas sobre la patología de las adicciones han permitido que se tenga un enfoque más integral a la hora de pensar la enfermedad, como también a la hora de realizar un tratamiento terapéutico. En la diversidad de diagnósticos ha permitido también una mayor heterogeneidad de técnicas de rehabilitación como también una proliferación de instituciones para la asistencia y tratamiento. Pero las adicciones no solo responden a un orden psicológico. Representa un malestar social que nos hace pensar el modo de vivir en sus diferentes manifestaciones. Adicto refiere del griego adictium, que etimológicamente significa esclavo. También existe una interpretación psicoanalítica del vocablo: “a-dicción”, ausencia de la palabra, de la expresión. En ambos casos estamos hablando de un sujeto que carece de poder sobre su condición humana, ausencia en la participación de los espacios públicos, como así también en la autodeterminación. Pero tiene que ver con una búsqueda neo-liberal de vaciar al sujeto de su condición de tal, de no ser un sujeto parlante, que construye su realidad social, sino que representa los nuevos modelos de alienación ahora bajo la órbita del mercado y el sujeto consumidor. “En la actualidad son más esclarecedores los deseos individualistas que los intereses de clase, la privatización es más reveladora que las relaciones de producción, el hedonismo y psicologismo se imponen más que los programas y formas de acciones colectivas por nuevas que resulten (lucha antinuclear, movimientos regionales etcétera), el concepto de narcicismo tiene por objeto hacer de eco a esa culminación de la esfera privada” (LIPOVETZKY, G. 1986 Pág 12) Bajo el paradigma del individualismo que se desenvuelve en un capitalismo competitivo, la unidad significante es un ser que satisface sus necesidades por sus propios medios, en un hedonismo que no prescinde de otro, sino que se consigue como producto del mercado. Los tóxicos en cualquiera de sus variantes (tabaco, alcohol, psicofármacos, drogas de origen vegetal o químicos) son respuestas a una demanda al dolor existencia de un sujeto vacio de proyectos y esperanzas en una sociedad que se vende la libertad y la felicidad. Las drogas se han convertido en un modo de soportar la existencia en sociedad, siendo esta un analgésico y un refugio para apaciguar los descontentos de su condición. Este resulta como un factor sumamente cómplice para sostener el status quo y la reproducción de un orden social que no es interpelado por el descontento, ya que este es apaciguado por los nuevos mecanismos químicos paliativos. Los llamaría Freud “los quitapenas”: Debemos pensar qué lugar ocupa la sustancia en la estructura psicológica del sujeto, como así también que estructura social persiste con su anonimato y silenciamiento. A su vez debemos pensar qué lugar ocupa las drogas en la estructura política de la sociedad. Así como los psicoactivos preservan la estructura psicológica del consumidor, no permitiendo realizar movimientos en beneficio de su autodesarrollo, las drogas apaciguan grandes poblaciones que son anestesiadas sus penas sociales impidiendo que sus quejas procesen cambios estructurales en el orden social. “En el período moderno, los medios y la televisión son los que representan una imagen de la vida tal como habría que vivirla según el punto de vista de los que mandan. Todos deberíamos ser consumidores felices, y consumir lo más posible. Pero a nadie le 47 interesa, claro, si tienes que luchar en el trabajo; tus problemas existenciales, eso queda para ti al final del programa” (CHOMSKY, N. 1995 Pág. 57) La adicción es una manifestación de un modo particular de organizar la vida, en el aspecto económico fundamentalmente y las fuerzas políticas que lo reproducen. La toxicomanía es un placer que empieza y termina en uno mismo, no contemplando la alteridad ni tampoco la apuesta a un todo, a lo público. Por ello la ausencia de un sujeto, o desde la perspectiva política, la ausencia de un ciudadano. Los modelos institucionales de atención pueden ser cómplices, siendo omisos del lugar político que ocupa la adicción y sus respuestas. En caso de la prevención, realizando medidas reduccionistas al poner como foco de atención el objeto y no en el vínculo, o en las instituciones tradicionales de atención al drogodependiente, que desde una lectura conductual y biologicista, refuerzan otras estructuras alienantes y despolitizadas. 48 La prevención como estrategia de intervención. La prevención debe ser un espacio específico de intervención centrado en la reestructuración de un orden social. Las adicciones evidencian la fragmentación social y según como se la defina queda evidenciado un posicionamiento teórico y político. Cada concepción de sobre la adicción corresponde una modalidad de prevención. Estamos acostumbrados a ver campañas de prevención que están enfocadas en las sustancias – su función, sus daños, sus efectos, las consecuencias, la procedencia – sin ir más allá del acto. Se han realizado numerosas críticas sobre esta minimización que se hace al pensar que solo se puede prevenir señalando lo nocivo del consumo, como así utilizar mecanismos de prohibición y penalización al consumidor como otra medida inhibitoria. Pensar la prevención desde la óptica de la intervención, implica que se debe tener una lectura más profunda de la problemática. El sujeto puede hacer un vínculo de dependencia con la sustancia, pero no se llega a esto solamente por el desconocimiento que tiene sobre las consecuencias de la intoxicación, como tampoco sólo puede evitarlo la prohibición. Hay que tener en cuenta que se dan procesos en el orden de lo singular y de lo social de suma complejidad a la hora de que una persona desarrolle una adicción. Principales mecanismos tradicionales de prevención Las estrategias de prevención se constituyen dependiendo en gran medida de cuál es la población consumidora y como afecta al orden social. Considero cuatro principales estrategias de prevención tradicionales: campañas informativas, la prohibición, la reducción de daño y la estigmatización. Las campañas de información sobre los riesgos y consecuencias de las sustancias ha primado el paradigma a la hora de evitar nuevas víctimas de la drogodependencia. Centrado en lo riesgosa que es para la salud y el peligro que representa para el orden social, las drogas han sido tildadas como el foco del problema, siendo estas la generadora de la adicción y la perdición del consumidor. De esta manera se piensa que si la persona sabe distinguirlas y conoce sus efectos y consecuencias, podrá decidir no recurrir a ellas y desprenderse de la población afectada por su utilización. Esta lectura, completamente reduccionista, no comprende los procesos que representa la constitución subjetiva del consumidor. Primando una visión biologicista e individualista, donde se destina la responsabilidad sobre el libre albedrío del individuo, ya que este fue debidamente informado, entonces puede ser debidamente sancionado por su condición de consumidor. "Por donde el discurso de la droga pasa, la droga queda". Porque el discurso contribuye a construir realidades sociales, porque la palabra es un operador de transformación: transformador del mundo, de los otros y de sí mismo (...). Construyamos un discurso bien hecho: el mundo obedecerá." (FABBRI, P. 1998) Otro mecanismo predilecto es la prohibición, que con una fuerte influencia norteamericana es la modalidad estatal más fuerte de intervenir en la problemática. Prohibir el consumo es una manera de reprimir a los consumidores. Esto tiene que ver también con quienes fueron los primeros y principales consumidores: en EE UU eran principalmente latinoamericanos, quienes siempre fueron rechazados, queriendo 49 indicar que Latinoamérica es una amenaza para estos países centrales. También pobladores chinos que a través de atacar a sus costumbres era una manera de mermar el impacto que generaba su inmigración en las sociedades norteamericanas. La cultura abstemia estaba arraigada a una postura que buscaba expulsar a ciertos grupos sociales a través de la utilización de drogas, siendo esta un medio para alcanzar un fin ulterior que es la prohibición de “ellos” y no de la adicción. “…al crear pánico, el resultado es que los jóvenes ya no nos toman en serio...cuando los organismos oficiales pretenden afirmar que todas las drogas son igual de peligrosas, los jóvenes prefieren experimentar por si mismos con las consecuencias que todos conocemos"... L. GRINSPOON Ya más avanzado en el siglo, aproximadamente en la década del 60 o 70 se empieza a incorporar las políticas de reducción de daños. Al haber una gran población que había generado adicción a drogas muy fuertes para su organismo, empiezan a haber mecanismos para sustituir por otras más livianas y menos dañinas. A su vez una educación y preparación para que se realice el menor daño posible a la persona y su círculo social. Aquí ya hay un cambio de concepción del usuario: de un enemigo político a un enfermo drogodependiente, siendo dominante ahora el paradigma médico-higienista más que el geopolítico. Al ver que no todas las drogadicciones son iguales y que existen diferencias entre las que son social y legalmente aceptadas y las que son concebidas como alto riesgo, se empieza a discernir y clasificar al área por tipo de daños, mercado y usuarios. El cuarto mecanismo de prevención identifico a la estigmatización: relacionando consumo de drogas con los delincuentes, drogadictos, marginados, enfermos mentales, homosexuales, portadores de sida-VIH-, etc. El consumo de drogas ya empieza a no tener que ver con una clase social específica ni de ghetos, sino a ser transversal a la condición socio-económica. Ya no eran los artistas, ni los jóvenes de clase media y alta, ni los inmigrantes o subversivos. Ya es algo de todos. Entonces, se busca utilizar connotaciones de antaño para identificar que si consumís drogas pasas a pertenecer a una de las conductas desviadas de la sociedad. Este método busca identificar tipo de droga con social, con calidad de persona y a entender a la adicción como epidemia, como algo que se puede contagiar. Este método que funciona mediante los medios de comunicación, escuelas, familia e iglesias, es pensar que “tal tipo de persona” es consumidora. Identificar consumo con identidad. Descalificar al usuario, a los grupos. No solo a las personas sino también a los ambientes: cárcel, villa, noche, música, arte, prostíbulos, suburbios, calle, estudiantes, jóvenes, etc. El consumidor ya no es un enemigo político, un peligro para el orden social, tampoco es una persona que padece una dificultad psico-social, sino una persona que no cumple con lo normal esperado, alguien que carga con el estigma de la asociación droga y algo más. “Si hablamos de un campo de indagación llamado “desviación”, quienes presumiblemente constituyen su núcleo son los desviados sociales… Esta es la gente a quien se considera comprometida en cierto tipo de rechazo colectivo del orden social. Se los percibe como incapaces de utilizar las oportunidades de progreso existentes en diversos caminos aprobados por la sociedad; muestran 50 un abierto desacato a sus superiores, así como carecen de piedad. Ellos representan fracasos en los esquemas motivacionales de la sociedad” (GOFFMAN, E. 2006 Pág. 165) Estos mecanismos de prevención terminan siendo grandes artefactos que obstruyen la habilitación de personas que padecen adicción a los mecanismos habituales de sociabilización, reforzando así su condición de adicto e imposibilitando una rehabilitación. En los tratamientos, la reducción de daños suele ser un ideario que frustra a los pacientes al proponerse un consumo social que termina reiteradamente en fracaso. Las campañas informativas preventivas que hablan sobre las drogas pero no contemplan el impacto sugestivo que contiene este mensaje. O connotar con el prohibicionismo cargando sobre la adicción una identificación con la ilegalidad y la transgresión, siendo una dificultad para la ocupación de espacios sociales tradicionales debido que la mirada de terceros lo tildará como si este fuera un ex convicto. Estigmatizando su condición, los sujetos atravesados por esta problemática quedan inmiscuidos en una red de represión y miedo que refuerza su adicción. Los métodos preventivos tradicionales para drogodependencia buscan prevenir a un sujeto social que ya existe, buscando anularlo y no evitar su condición. Prevención como espacio de intervención La drogadicción es, entre otras tantas, una expresión de nuestra cultura, de nuestra sociedad. En ella se repite lo complejo y lo heterogéneo, y las exigencias para su comprensión es cada vez mayor. La prevención debe correr nuevos rumbos, tiene que ser espacio de intervención, pero donde debe superarse en sus estrategias para poder realmente dar efectos que aún no se ha podido lograr. Las experiencias de organizaciones comunitarias que trabajan sobre la vinculación y el proyecto en común, son grandes ejemplos a la hora de dar respuestas a estas fragilidades sociales, subjetivas y relacionales. Prevenir ya no es impedir el consumo, ni enseñar que las drogas son malas. Sino que hay que analizar la capacidad subjetiva que tiene el ser drogadicto y los beneficios secundarios que esto aporta. La intervención en adicción se inmiscuye en lo más profundo del sujeto, en la visión que tienen los demás sobre él. Prevenir es actuar, es intervenir. No hay modos de prevención estereotipados, sino que se construyen acorde a la población con la cual se pretende trabajar, sin haber un foco específico. Los proyectos se deben constituir siguiendo los principios de la planificación estratégica, utilizando elementos de análisis como el marco lógico y la participación de la población que requiere de repensarse. La prevención es intervención en el campo social, en los mismos espacios donde se genera la fragilidad de las relaciones sociales. La sociedad ha sufrido sucesivas fragmentaciones, las instituciones han devenido en uso y en significantes. Las relaciones sociales son más débiles y hace a las personas más vulnerables. Prevenir en drogadicción es actuar, trabajar en los espacios donde se configuran sujetos “adictos”. Y debido a la complejidad social, sus diversidades y la multiplicidad de espacios, no existen tipos de intervenciones exclusivas, dispositivos privilegiados, ni 51 franja etaria única. La drogadicción es un fenómeno complejo, la intervención también lo es y exige estrategias cada vez más complejas. Prevenir es una manera de actuar en la problemática que no se queda con la prohibición, con la estigmatización, la indiferencia, la reducción de daño o la rehabilitación. Es hacer para no tener que rehacer ni deshacer. "En principio, implica preguntarse qué lugar ocupan las drogas en nuestra sociedad. A partir de allí surgen múltiples significaciones que se singularizan en diferentes situaciones. Pero, desde una perspectiva más global, la drogadicción es una expresión del malestar social por el que estamos atravesando. El consumo y la adicción a las drogas podría leerse como una expresión sintomática de lo que está ocurriendo en la sociedad. Una "intervención preventiva" debería apuntar a esas cuestiones, siendo de esta forma una estrategia de tipo socio-comunitaria que debe interrogarse acerca de cada situación en particular, sea esta familiar, barrial, institucional, etc. Una "intervención preventiva", implica que el "mensaje preventivo" es lo último que se construye, privilegiándose así, intentar resolver en espacio, si se quiere microsociales, los efectos de las fragmentaciones que nuestra sociedad sufre y las diferentes expresiones del malestar. Desde esta perspectiva, Prevención implica intervenir en los nuevos padecimientos de nuestra sociedad, así la Prevención no se encontraría separada de la asistencia, articulándose de esta forma con los distintos dispositivos que actúan en el problema". (CARBALLEDA, 1999) También requiere de una participación de una multiplicidad de actores-instituciones, ya que esta se debe realizar en los mismos espacios donde el sujeto se constituye como tal. El Trabajo Social tiene un serio compromiso a la hora de pensar la prevención en adicciones debido a su capacidad de intervención en diferentes niveles de complejidad (individual, grupal y comunitaria) y también en pensar la cuestión social en sus diferentes manifestaciones. Prevención es pensar en la complejidad de la problemática y por ello no puede ser partícipe de los procesos reduccionistas o bajo la órbita del control social. Debido a la importancia que representa la prevención a través del trabajo comunitario, el Trabajo Social representa un actor fundamental para la planificación, ejecución y evaluación de proyectos de estas características. Nuestra profesión tiene una especial vinculación con esta modalidad de intervención, ya que participa de los procesos sociales que son fuertemente significativos a la hora de pensar una sociedad desprovista de sujetos adictos. 52 Atención en Instituciones Psiquiátricas Con respecto a las atenciones en adicciones, las instituciones psiquiátricas se utilizan para la atención de cuadros agudos por abuso de sustancias. Estas realizan principalmente tratamientos psicofármacos, buscando la estabilización y desintoxicación. Las internaciones son de periodos breves en relación principalmente a la realización de estos dos objetivos. El grupo profesional está constituido principalmente por psiquiatras, médicos, psicólogos y enfermeros. La organización entre los profesionales responde a la Interdisciplina auxiliar: la psiquiatría utiliza las contribuciones de otras disciplinas. Es un sistema de dos niveles, en el cual la coordinación y los objetivos son hegemonizados por esta. (VASCONCELOS, 2010. Pág. 45) Están preparadas para recibir personas con trastornos psiquiátricos en general, siendo cada vez más demandada para la internación por cuadros de abusos de sustancias. En su mayoría no cuentan con instalaciones de atención médicas de alta complejidad, por lo cual puede ser internado en un hospital general y luego trasladado al psiquiátrico para realizar una estabilización y un cese del consumo. Las familias, profesionales y consumidores utilizan este recurso en ausencia de otros espacios terapéuticos, y principalmente porque son de atención inmediata y cubiertos por las obras sociales. Las internaciones de adictos suelen estar asociados a otros cuadros psiquiátricos, en lo cual debe ser fundamentado la situación de riesgo que se encuentra el enfermo o terceros. Se suele dar muchos casos de intentos de suicidios (producto de la intoxicación o por medio de esta), brotes psicóticos inducido por consumo (por ejemplo por el consumo de marihuana u otras drogas alucinógenas), excitación psicomotriz, delirium tremens, depresión mayor, alucinaciones, pérdida de la estructura diaria, conflictos familiares severos, sobredosis luego de una estabilización clínica. En el caso de adicciones es un dispositivo que tiene muchas falencias, principalmente por no existir un grupo continente para acompañar la abstinencia y promover la motivación al cambio, como tampoco en los cuidados que deben existir para pacientes adictos por las características transgresoras que los identifica. Una situación que suele ser recurrente es la incorporación de drogas al edificio, siendo esto un hecho difícil de prevenir en este tipo de instituciones. Las instituciones psiquiátricas no ofrecen tratamientos psicosociales en el sentido amplio de la palabra, sino solamente atención en cuadros agudos. Suele ser muy común ver pacientes que tienen internaciones recurrentes, ya que una vez dada el alta del psiquiátrico no encuentran espacios continentes ni estructuras sociales para sostener la abstinencia y realizar un tratamiento adecuado. La relación entre paciente y profesional es estrictamente vertical, siendo este un lugar de poder, es quien decide cuando tiene el alta o como sigue su tratamiento. El poder está concentrado en el médico, quien detenta la construcción del diagnóstico y del plan psicofármaco a realizar. En esta área específica de conocimiento es difícil la incumbencia de otras disciplinas como así también la de familiares o allegados. Es una 53 relación que prima paciente y médico siendo la sintomatología el principal objeto de la comunicación. La incorporación de trabajadores sociales a este tipo de instituciones es casi nula, ya que no proponen estrategias terapéuticas de dimensión social ni tampoco la conformación de una intervención interdisciplinaria. La atención a familias es principalmente para transmitir informes y pautas de cuidado en las visitas y en la post internación. No realizan grupos terapéuticos, siendo el tratamiento exclusivamente individual y centrado sobre el comportamiento de los síntomas en respuestas a la intervención mediante psicofármacos. No tienen tampoco pautas de convivencias ni realizan intervenciones orientadas al cambio del hábito, o de estructurar al paciente mediante técnicas aportadas por la escuela psicológica cognitiva-conductual. Este tipo de dispositivos actualmente son exigidos a reestructurar sus objetivos y metodologías terapéuticas a partir de la nueva Ley de Salud Mental Nacional. Está prohibido abrir nuevos hospitales psiquiátricos y en muchas partes del mundo han tenido que cerrar, obligando a reubicar en otras modalidades terapéuticas a los residentes. Las críticas que residen en estas instituciones son debido a la incapacidad de dar respuestas luego del cuadro agudo, fracasando el alta o quedando el paciente internado de forma indeterminada, siendo nociva su condición y fracasando su rehabilitación. Específicamente en adicciones no logran dar las respuestas necesarias desde un enfoque integral, ya que centra el tratamiento en el síntoma (el consumo y sus consecuencias psico-orgánicas) y no en otras cuestiones que también lo atañen (dimensiones psicológicas, sociales, familiares, laborales). 54 Comunidad Terapéutica Las comunidades terapéuticas han sido unas de las referencias más importantes a la hora de hablar de modelos de asistencia en drogodependencia. Este tipo de abordaje creció en compañía a la problemática de las adicciones. En conjunto con el análisis de este tipo de institución podremos pensar el Trabajo Social en el campo de las adicciones. Breve reseña histórica La primera experiencia es realizada por el psiquiatra inglés Maxwell Jones a principio del siglo XX. El trabajaba con pacientes psiquiátricos crónicos en los hospitales de Belmont y Dingleton. Su posicionamiento era muy crítico con respecto a la cronificación de los pacientes, el desaparecimiento de ellos de la sociedad y del trato carcelario que recibían ellos por parte del personal. Publica una famosa obra en el año 1952 llamada “Psiquiatría social, un estudio sobre las CC. TT”, donde comparte sus experiencias en Belmont Hospital. Su enfoque estaba centrado en cambiar la relación de desigualdad entre médico y paciente, donde estos están emocionalmente implicados, no sólo a la curación sino a la administración del mantenimiento de las actividades. También liberando la comunicación entre pacientes y personal de la institución, rediseñándola con principios que son básicos para la vida humana: democracia, solidaridad, participación, respeto al humano, libertad de expresión, valores, etc. Los principios de la CC. TT. buscan liberar al paciente de la presión y coacción de la institución dándole un lugar de pertenencia y donde su pensar sea escuchado. Esto genera un nuevo ambiente propicio para emprender un tratamiento La utilización de esta modalidad de tratamiento para las adicciones tiene su iniciativa en el trabajo de un grupo de Alcohólicos Anónimos, quienes tuvieron una frustrada experiencia de ayudar a dependientes a la heroína a través de su modo tradicional. Al darse cuenta de la falencia estructural para atender a este nivel de complejidad, fundó la primera comunidad terapéutica de rehabilitación de drogadictos en el año 1958 llamada Synanon. La segunda experiencia surge de un desprendimiento de esta, fundándose en Nueva York en el año 1963 la conocida Daytop, la cual incorporaba profesionales en la atención. Luego surge el Proyecto Hombre en Italia, continuando un proceso de expansión y definiendo los lineamientos generales que se instalarían hasta la actualidad. (CUATROCCHI 2007. Pág. 71) En argentina la experiencias de comunidades terapéuticas para pacientes psiquiátricos severos se inició en la década del 60 pero han vivido una serie de obstáculos llevándolo a la desaparición radical en la última dictadura. A partir de 1980 se fundaron las primeras comunidades terapéuticas dirigidas por adictos recuperados. Estas experiencias se expandieron en todo el país y sigue siendo el modelo predilecto para el tratamiento intensivo en adicciones. Modelo terapéutico de una Comunidad Terapéutica. En diferentes partes del mundo las comunidades terapéuticas han tomado sus propias peculiaridades según su contexto socio-cultural, pero hay ciertos principios imprescindibles del que no pueden apartarse, como ser: la democratización y manejo 55 de valores de las relaciones en la institución, la norma como un carácter fundamental de intervención, la actitud activa del paciente, la sumisión de roles y responsabilidades para todos los integrantes. La definición de María Elena Goti de Comunidad Terapéutica es muy precisa: “La CT es una modalidad de tratamiento residencial para la rehabilitación de drogadictos. Tiene lugar en un medio altamente estructurado a través de un sistema de presión artificialmente provocado para el residente “actúe” su patología frente a sus pares, quienes le servirán de espejo de la consecuencia social de sus actos. Esta situación es tolerada voluntariamente por el residente quien se ve inmediatamente contenido en un clima de alta tensión afectiva.” (GOTI, M. E. “La comunidad terapéutica” un desafío a la droga. Ed. Nueva Visión. Cap. Fed. 1990) Debido a la diversidad de instituciones que han adoptado esta línea terapéutica, me valdré como unidad de análisis al Programa Terapéutico del año 2009 de Nazareth, Asociación Civil de Rehabilitación de Adictos, debido a que esta institución es un referente en la región representando con mayor fidelidad el modelo estudiado. La filosofía de la comunidad es la que da un gran sustento al modelo terapéutico como también al espíritu que reina en las relaciones. La filosofía es recitada de forma diaria por los residentes constituyendo un elemento de la identidad grupal que los aglutina. Filosofía de la Comunidad Terapéutica Estamos aquí, porque no hay ningún refugio donde escondernos de nosotros mismos. Hasta que una persona no confronta en los ojos y en el corazón de los demás, escapa. Hasta que no permite a los demás compartir sus secretos, no se libera de ellos. Si tiene miedo de darse a conocer a los otros, al final, no podrá conocerse a si mismo ni a los demás. Estará solo. ¿Donde podremos conocernos mejor, si no en nuestros puntos comunes? Aquí juntos, una persona puede manifestarse claramente, no como el gigante de sus sueños ni el enano de sus miedos, sino como un hombre parte de un todo con su aportación a los demás. Sobre esta base podremos enraizarnos y crecer no solos en la muerte sino vivos para nosotros mismos y para los demás. Daytop Village Contiene una matriz constituida desde la fraternidad y el reconocimiento mutuo que identifica a las adicciones y su cosmovisión. Presentan un concepto del adicto, definiendo su población blanco y los elementos que definen a la enfermedad. De allí surge su fundamento de atención bajo el cambio en los comportamientos y la estructuración de la persona. Para cumplir estos objetivos en un asistido, se requiere de una modalidad de abordaje muy invasiva, siendo la institución un nuevo mundo artificial creado para lograr estos cambios. “La CT facilita el cambio de comportamiento, este es concebido como la manifestación del sujeto. Si abordamos al adicto, podemos observar una marcada tendencia narcisista y autodestructiva, actuando continuamente bajo el impulso de sus sentimientos y emociones. Se encuentra en un estado de anomia y este conjunto de manifestaciones lo alejan de satisfacer la necesidad de sentirse amado y reconocido. Quien usa drogas es una persona desestructurada, de ahí que el 56 trabajo comportamental le sirva para construir una estructura interior, utilizando inicialmente la estructura de la C.T. que está organizada al servicio de conformar un ambiente terapéutico que favorezca el cambio de conductas.” (Programa Terapéutico Nazareth 2009) Hay ciertas reglas estructurales de la comunidad que determinan la permanencia, como ser las normas cardinales, el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas, cumplir con las pautas de convivencia, lograr los objetivos terapéuticos planificados. Conjunto de normas cardinales que determinan la expulsión: no sexo, no drogas ni violencia en la CT. A su vez existe un marco normativo que regula las relaciones entre los residentes y define bajo que principios una persona se sostiene en su medio: no puedo vivir solo; necesito el afecto de los demás; si quiero algo debo pedirlo. Los objetivos del plan de rehabilitación están constituidos principalmente por los siguientes ejes: Conciencia de enfermedad. Necesidad del cambio. Puesta en práctica de la Filosofía Institucional. Incorporación de Valores. Pertenencia. Sexualidad responsable. Respeto y cuidado del propio cuerpo. Independencia. Autocontrol. Desarrollo intelectual y formativo. Conciencia cívica. Prevención de recaídas. Espiritualidad madura. El plan de rehabilitación se implementa a través de una serie de técnicas y metodologías terapéuticas diseñadas según la modalidad de asistencia necesaria: ambulatorio, centro de día o residencial. En cualquiera de los tres niveles de intensidad de abordaje, el tratamiento está constituido en cuatro etapas: Admisión Centro de día, Centro de noche, Internación o Tratamiento ambulatorio de prevención de recaídas Etapa de construcción y evaluación del proyecto vital Alta supervisada La Admisión es una serie de entrevistas con el fin de realizar una evaluación diagnóstica multidisciplinar y definir cuál es la modalidad terapéutica indicada para 57 cada paciente. Suelen ser una por semana, durando el proceso aproximadamente dos meses. La primera entrevista es con el paciente y familiares. Objetivo es indagar situación socio-familiar e historia de consumo. La segunda es una entrevista psicológica. Se realiza un genograma para conocer la situación vincular. La tercera es una entrevista psiquiátrica. La cuarta entrevista también es psicológica pero con otro profesional, con el fin de realizar un psicodiagnóstico. La quinta es con fin de indagar profundamente la historia y evolución del consumo. La sexta entrevista se realiza una devolución con una propuesta terapéutica. Modalidad de abordaje El plan terapéutico puede desarrollarse en tres modalidades: ambulatoria, centro de día o residencial. En la primera, ambulatorio, la asistencia del paciente sólo es a psicoterapia, grupo de pares y tratamiento psiquiátrico si lo precisa. Se lo suele indicar a pacientes que sostengan sin inconvenientes la abstinencia y puedan cumplir sus responsabilidades sociales sin mayores dificultades. La modalidad de centro de día es para los pacientes que tienen grupo familiar continente que complementen el tratamiento y que tengan un nivel importante de compromiso con el cambio, la abstinencia y la adhesión al tratamiento. El vínculo con la sustancia es de mayor compromiso necesitando un nivel de abordaje terapéutico más intensivo y continente que para pacientes ambulatorios. La modalidad residencial es para aquellos pacientes que los aspectos vinculares están muy afectados, no pudiendo sus familiares o allegados acompañar por diferentes motivos el tratamiento. También representan un nivel de consumo severo y justifique una internación como única respuesta para interrumpirlo. El tratamiento es un proceso constituido por etapas en el cual el paciente lo va realizando a través del tiempo de forma secuencial. Son tres etapas independientemente del modo de abordaje (ambulatorio, centro de día o residencial), las cuales cada una tiene sus objetivos pre-determinados. ETAPA 1 Abstinencia. Desintoxicación. Adaptación al sistema (incorporación de normas, valores y reglas institucionales) Vida comunitaria. Reconocimiento del otro. Construcción de la confianza. Sentimiento de pertenencia. Identificación y expresión de Sentimientos. Diagramación de responsabilidades recreativas, académicas y/o laborales. Aspecto e higiene personal. ETAPA 2 Manejo de la abstinencia. 58 Adquisición de responsabilidades en forma progresiva. Reconstrucción de la historia personal y familiar. Profundización de la confianza. Resolución de conflictos. Conciencia del otro, estableciendo una relación fraterna de respeto mutuo. Manejo de los sentimientos. Maduración espiritual. Abordaje de la sexualidad. Supervisión del manejo del dinero. (Fundamentalmente en los asistidos que dependen económicamente de los padres). Sostenimiento de las responsabilidades recreativas, académicas y/o laborales Modificación del sistema familiar. (Definición de roles, aspectos comunicacionales). Construcción de una red social continente. ETAPA PREPARATORIA Afianzamiento de responsabilidades recreativas, académicas y/o laborales. Desprendimiento de la Institución de forma progresiva. Trabajo sobre los miedos y expectativas que genera está etapa a nivel personal y familiar. Una vez cumplidas estas etapas en el transcurso del tiempo, aproximadamente dos años, se realiza un evento llamado graduación en el cual el paciente recibe simbólicamente el título de graduado. Continua su tratamiento pero solo de manera ambulatoria con psicoterapia y grupo de pares llamado supervisión de alta. Análisis de la propuesta terapéutica e ideológica de las Comunidades Terapéuticas Este modelo de tratamiento es el que mayor eficacia de rehabilitación que se registra en diferentes estudios realizados. Sin embargo, no se desprende de las dificultades que atañen al campo institucional de las Adicciones y de la Salud Mental. Encuentro varios aspectos que caracterizan la atención mediante comunidades terapéuticas. Algunas responden a críticas de modalidades de abordaje por reforzar el aislamiento, reproducir el comportamiento depositario y el dominio ideológico sobre los asistidos. No por ello descuidar ni desvalorizar los avances humanitarios que ha representado la lucha por la implementación de Comunidades Terapéuticas como una alternativa a los dispositivos psiquiátricos y manicomiales tradicionales. La primera se reconoce la capacidad de aislamiento que representa este tipo instituciones del sujeto a su ámbito social. Las bases del programa están inscripto en “retirar” a la persona de su entorno social para que modifique ciertas pautas de funcionamiento. A medida que va evolucionando según los objetivos de cada etapa, estará más cerca de pertenecer a otro mundo social por fuera del campo de las adicciones (consumo o asistencia), en un camino ligado a la sumisión de responsabilidades sociales y laborales. Las modificaciones del comportamiento deberá lograrlo principalmente con sus pares, quienes se están acompañando en el tratamiento, construyendo un simulacro de sociedad, un ambiente artificialmente construido para poder experimentar los cambios esperados. El paciente va intentando superar su adicción en un mundo dual: la institución y su “afuera”. 59 Las herramientas que dispone la institución para brindar de recursos psicológicas para posibilitar la vinculación, son pertinentes para un mundo constituido de normas fijas que son propias de la institución, no encontrando el mismo escenario en el exterior o en la vuelta a casa, quedando muchas veces “desvalido” en la posibilidad de encontrarse en “un mundo que no están tan claras las normas sociales”. La segunda se puede reconocer el carácter depositario que repite las instituciones en el paciente designado. El concepto que prima es de “culpabilizar” a la persona que padece de la adicción con problemáticas que le sobrepasan, siendo este el principal y a veces el único objeto de intervención. Las adicciones, como hemos visto antes, no es un problema exclusivamente psicológico, sino que representa todo un esquema de organización y funcionamiento social y familiar, en el cual en algunas personas queda cristalizado. Al sostener modalidades de intervenciones enfocadas a atender a quienes fracasaron en el funcionamiento social debido al abuso o dependencia de sustancias psicoactivas, se sigue reforzando la dinámicas del “chivo expiatorio”, tanto en el orden familiar como en el social. Un tercer aspecto es la ideología hegemónica que prima en el “ideal ser” de la rehabilitación. Se contempla a la adicción como una desviación del sujeto ideal, una perturbación, un trastorno que debe ser “curado” por un sano que lo llevará a volver al “estado natural”. El asistido se integra a un plan terapéutico dispuesto de antemano en el cual el deberá adaptarse y recorrer en el tiempo los cambios en su persona que dispone la institución, siendo evaluado por otros su evolución y la posibilidad de alta. Objetivo es la reinserción social en con un seguimiento controlado y supervisado de cómo debe ser su funcionamiento social. Estos tres elementos se extienden al campo de salud mental en general, siendo una característica que prima no sólo en las instituciones, porque ellas no funcionan por sí solas, sino en las prácticas profesionales, en el personal que trabaja, en las familias que no encuentran respuestas para solucionar los problemas que le acechan y en la sociedad en general, quedando sin capacidad de aceptación al “diferente”, o tal vez al no tan diferente. 60 Nuevos Tiempos, ¿Nuevas Instituciones? Las reformas psiquiátricas atraviesan al campo de las adicciones, por sus características de institucionalización como también de la incorporación de la toxicomanía como una expresión más de los trastornos mentales y de expresión de la cuestión social. Debido al proceso de este reconocimiento, la atención a las adicciones pasa a ser un elemento más que comprende a los problemas de salud mental de una sociedad. Esto representa nuevos actores en escenas como también nuevos formatos de atención. Argentina vive un claro atraso en esta temática, siendo materia pendiente no sólo en los análisis o relevamientos, sino también en propuestas de política de Estado para dar respuestas a un sector de la salud tan relegado por la agenda política. Las nuevas tendencias teóricas y legislativas de la atención a la drogodependencia están principalmente centradas en la prevención inespecífica, como vimos anteriormente, y en la atención siguiendo los lineamientos de rehabilitación psicosocial, reforzando los lazos comunitarios y los vínculos familiares. También primando el trabajo interdisciplinario, debido a la complejidad de la problemática, ya que debe comprender varias unidades de saber una intervención siguiendo estos lineamientos. Debido a que no se puede especificar un concepto único de “adicto” como tampoco definir una población específica, como antaño, el desafío que representan estos tiempos es pensar modalidades de intervención que comprendan estas diversidades y diseñen estrategias terapéuticas acordes a la realidad territorial y cultural que representan. El incremento de profesionales del área de la salud a las instituciones de rehabilitación de adicciones en las últimas décadas ha permitido comprender la problemática desde un enfoque que trasciende la conducta. Esto representa a que la adicción alcanza otras problemáticas psicosociales que deben ser contempladas en la atención. Un gran desafío a la hora de pensar modelos institucionales es resolver la histórica escisión que existe entre el campo psiquiátrico y la toxicomanía. Ambos están fuertemente vinculados y esta fragmentación del sistema de salud trae varias dificultades, por ejemplo a la hora de dar respuesta para los cuadros de drogodependencia con comorbilidad, tanto en el orden fisiológico como psicológico. Un caso paradigmático con respecto a las fisuras en el sistema de salud es el ocurrido el 7 de Agosto del corriente, cuando una joven de 21 años falleció luego de estar seis horas deambulando en una ambulancia entre diferentes hospitales ya que ninguno lo quería recibir debido a que no están preparados para atender a paciente suicidas. Ella había ingerido una importante cantidad de psicofármacos para producirse la muerte, la familia llama al sistema de emergencia que le correspondía por la prepaga del cual son afiliados. Por norma, al tener un sistema de cobertura debe ser atendido en los hospitales que tienen convenio previo. Pero ninguno de estos acepto el ingreso, teniendo que trasladar el paciente al SIES, sistema de emergencia municipal y luego ser internado en un efector público. Ya cuando pudo realizarse la internación y recibir la asistencia necesaria, ya era tarde, fallece a las siete de la mañana. 61 “El secretario de Salud Municipal, Lelio Mangiaterra, explicó esta mañana en diálogo con "La que se viene" de La Ocho, porqué falleció una joven de 21 años que mientras se encontraba en grave estado recorrió en ambulancia distintos sanatorios privados que "no aceptaron su internación". La chica había ingerido psicofármacos con la intención de provocarse la muerte. El funcionario deslizó que "las guardias no tratan los intentos de suicidio como a un paciente común".” (Diario La Capital. 11/08/2011) CIC – Centro de Integración Comunitario La Dirección Nacional de Salud Mental participa en el proceso de reglamentación de la nueva Ley de Salud Mental, la cual tiene como objetivos implementar nuevos dispositivos de abordajes según los criterios legislados. Los CIC – Centro de Integración Comunitaria – son implementados por el Ministerio de Desarrollo Social pero mediante estos se realizan proyectos de atención bajo los principios de atención primaria de la salud mental coordinado por la Dirección Nacional e de Salud Mental y Adicciones. Esta Dirección Nacional está creando equipos interdisciplinarios para incorporar a los CIC existentes, como también están creando otras nuevas. Los equipos interdisciplinarios en creación están constituido por los siguientes profesionales: Profesional de la Salud Mental: Comprende a Md. psiquiatras; Lic. en psicología; Lic. en enfermería; Lic. en terapia ocupacional, con acreditada experiencia y/o capacitación en salud mental. Profesional del área social Comprende a Lic. en sociología; Lic. en antropología, Lic. en trabajo sociales y/u otro profesional con acreditada experiencia y/o capacitación en el área de la salud social y comunitaria. Operadores comunitarios: Comprende técnicos con experiencia y formación acreditada de al menos un año en el campo de la salud social y comunitaria. Por ejemplo: auxiliares de enfermería, agentes sanitarios; promotores de salud. Por el plantel profesional que constituye el equipo, se pueden comprender la perspectiva teórica que prima el modelo institucional. Con un fuerte anclaje en lo social, lo comunitario como espacio de intervención y de despliegue de la labor profesional, existe una mirada más integral de la problemática y con un trabajo de cooperación con otras unidades de saber y métodos de intervención. A continuación se detalla la descripción de las actividades a desarrollar por los Profesionales y Técnicos del Equipo Interdisciplinario de Salud Mental y Adicciones en el Proceso de Intervención Comunitaria. Realizar diagnóstico preliminar de la situación de salud mental y adicciones en el sistema local de salud, características, cobertura, recursos, procedimientos y resultados obtenidos. Realizar diagnósticos comunitarios en las poblaciones de cobertura de cada CIC en cuestión, que permita establecer el perfil epidemiológico de Salud/Salud Mental y Adicciones basado en técnicas cuantitativas y cualitativas para abarcar integralmente el proceso Salud - Enfermedad Mental en la comunidad. 62 Determinar prioridades y estrategias para la intervención comunitaria en Salud Mental y Adicciones de acuerdo a los estudios de situación y de diagnóstico realizados en la comunidad de cobertura de cada CIC. Diseñar, ejecutar y evaluar proyectos de investigación-acción con base comunitaria a desarrollar en el primer nivel de atención. Diseña, ejecutar y evaluar proyectos de intervención comunitaria en Salud Mental y Adicciones a desarrollar en el primer nivel de atención utilizando como herramienta de planificación Marco Lógico. Diseñar, ejecutar y evaluar talleres de intervención en Salud mental y Adicciones para diferentes tipos de grupos y organizaciones sociales en el primer nivel de atención. Articular el Componente Salud Mental de la Estrategia de APS al equipo de Salud del CIC de forma oportuna, adecuada y sistemática. Dar cobertura y seguimiento oportuno y adecuado a la demanda de atención individual, en los locales de los CIC, a las personas con problemáticas de Salud Mental. Dar cobertura y seguimiento oportuno y adecuado a la demanda de atención grupal familiar, en los locales de los CIC, a las personas con problemáticas de Salud Mental. Dar cobertura y seguimiento oportuno y adecuado a la demanda de atención a grupos focales, en los locales de los CIC, a las personas con problemáticas de Salud Mental. Dar cobertura y seguimiento oportuno y adecuado a la demanda de atención domiciliaria, a las personas con problemáticas de Salud Mental. Realizar Vigilancia epidemiológica en Salud Mental y Adicciones según criterios establecidos para el primer nivel de atención. Elaborar informes de avances mensuales y anuales de las actividades planificadas. Realizar historias clínicas y/u otros registros diseñados para la atención de Salud Mental y Adicciones en los CIC y/o en terreno. Compilar, evaluar y difundir experiencias innovadoras en Salud Mental y Adicciones de base comunitaria y desarrollada en el primer nivel de atención. Recibir capacitación permanente, sistemática y oportuna, en servicio, en Salud Mental y Adicciones. Recibir monitoreo y evaluación sistemáticos y oportunos de las actividades que desarrollan y de desempeño. Diseño y consolidación, coordinación y seguimiento y eventuales reformulaciones de acuerdos con las organizaciones sociales para la implementación de la promoción y prevención de la Salud Mental y Adicciones en el primer nivel de atención. Colaborar en el Diseño protocolos de intervención y calidad en Salud Mental Adicciones en el primer nivel de atención. (Material extendido por y la DNSMyA) Como se puede leer en los objetivos, el dispositivo de intervención está inscripto en la misma trama social donde se presenta la necesidad de intervención y no siendo esta un figura aislada del territorio ni de los actores involucrados en la vida social de la población. Para trabajar en Salud Mental es indispensable contar con una red 63 institucional de gran complejidad, ya que la problemática es de suma heterogeneidad, no habiendo dispositivos que cubran todas las posibilidades. Por ello, se presenta un gran desafío en la implementación de estas políticas sociales no quedando la atención primaria aislada de otras formas de atención e intervención de suma necesidad para diferentes patologías psíquicas. El Trabajo Social tiene un fuerte compromiso con este tipo de modelo institucional, ya que su formación y perfil profesional brinda las herramientas metodológicas y analíticas necesarias, como también su perspectiva social y política a la hora de pensar los padecimientos mentales. Es buscar la integración esperada entre la salud, salud mental, adicciones, prevención y trabajo comunitario. La necesidad de movilizar a los diferentes actores sociales territoriales, como también un agente profesional comprometido con la realidad social de las personas que demandan su atención, es el gran desafío al pensar un Estado intervencionista con la cuestión social. Este tipo de abordaje puede lograr el deseado pasaje de paciente/usuario al del sujeto social, ya que la mirada del trabajador de la salud, al estar inscripto en un trabajo territorial, podrá tener una mejor perspectiva en el momento de planificar e implementar una intervención. 64 Entre reformas psiquiátricas y modelos institucionales para adicciones En Brasil se ha realizado un proceso de reestructuración en el campo de la salud mental, dando origen a nuevos modos de atención e intervención. He tenido la posibilidad de realizar una experiencia observacional en Septiembre de este año en algunas de las instituciones referentes de San Pablo: el Instituto de Psiquiatría del Hospital Das Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo y el CAPS II AD de Cachoeirinha (Centro de Atendimiento Psicosocial). En el Instituto de Psiquiatría existen tres modalidades terapéuticas: GREA, Hospital de Día e Internación (enfermagem). Siendo la primera de modalidad ambulatoria, la segunda de atención diurna y la tercera internaciones para cuadros agudos. El CAPS II AD es una institución de atención comunitaria específico para adicciones. Ambas son de orden público y representan a los nuevos horizontes de atención en adicciones según las búsquedas realizadas en la reforma psiquiátrica. A continuación expondré en forma resumida los principales aspectos que he observado de estos cuatros modelos de atención a las adicciones y como infiere el Trabajo Social (asistente social en Brasil). CAPS – Centros de Atendimiento Psicosocial Los CAPS son referentes en atención comunitaria psicosocial en América Latina, los cuales llevan una importante implementación en Brasil en conformidad a la reestructuración del sistema realizado mediante las reformas psiquiátricas. Las políticas de desinstitucionalización exigen nuevos modelos de atención. “O CAPS representa uma forma de assistência pública (estatal ou contratada) para os problemas da saúde mental, individual e coletiva, que se distingue principalmente pelo acesso local e pela interdisciplinaridade” (SAMPAIO y WEIMAR GOMES DOS SANTOS, em PITTA 2004. Pág. 127) Las principales características que señalan los autores Sampaio y Weimar Gomes Dos Santos con respecto a los CAPS son: Integración al sistema primario y secundario de atención, actuando en la producción de calidad de vida, en la promoción de salud y en el tratamiento de enfermedades. Asistencia bajo el Sistema Único de Salud (SUS: política de seguridad social estatal para todos los ciudadanos de Brasil) Accesibilidad local e integración al sistema de política social, interactuando con la vida de las familias, la dinámica del mercado de trabajo y la distribución de los poderes de la decisión. Procesos de democratización y planeamiento estratégico. Práctica multidisciplinar interdisciplinar con reducción crítica de la jerarquía interna y de la jerarquía asistente/asistido. La democratización interna articula los saberes de la medicina, enfermería, psicología, servicio social y de la terapia ocupacional, reduciendo la división rígida de trabajo y las distancias entre quienes saben y hacen, entre quienes cuidan y quien es cuidado. Multidisciplinaridad de prácticas y crítica a las prácticas a través de investigaciones sistemáticas. En cada región, de acuerdo con las vivencias 65 económicas, políticas sociales y culturales de la población se debería crear técnicas de intervención y reevaluar continuamente sus objetivos. Proceso de supervisión para administrar y criticar problemas de varios órdenes. Exigiendo una supervisión sistemática, institucional y técnica. Centro dinámico de las políticas de salud mental, planteando un fuerte cuestionamiento al modelo psiquiátrico por la segregación entre enfermo/enfermedad, planteos de incurabilidad y bajo principios de verdad exclusivo al presentar una esencia humana que por lo cual las patologías son desvíos que se atienden sin comprender la realidad social. Visita al CAPS II AD CACHOERINHA, San Pablo Brasil El día 8 de Septiembre del corriente he realizado una visita al CAPS de Cachoerinha, San Pablo. Fui invitado a conocer la institución por el director. Este CAPS II AD es específico para el tratamiento para alcohol y drogas y nominado como II debido al nivel de complejidad. El centro se encontraba a una hora de viaje en auto desde el centro de la ciudad, quedando en las periferias y encima de un morro, siendo un espectáculo ver la ciudad a lo largo y a lo ancho desde ese punto. A los alrededores una urbanización precaria, cumpliendo una similar representación que tenemos sobre las favelas. En cuanto a lo edilicio, el lugar se encontraba en muy buenas condiciones, brindando una sensación de higiene, luminosidad y una buena calidad de recursos materiales. Al entrar había un patio donde se encontraban personas fumando y dialogando, mostrando que era un lugar concurrido por personas aledañas. Luego había un pasillo que tenía dos salidas, una hacia la administración, donde había un mostrador con tres computadoras y personal administrativos, también había aproximadamente veinticinco asientos colocados en hileras y un cartel que indicaba el número para ser atendido. El personal administrativo estaba con una vestidura que los representaba en color verde sentados cada uno en su correspondiente monitor. La otra salida desencadenaba a otro pasillo siendo este un corredor para ingresar a diferentes oficinas. Había aproximadamente 3 consultorios, 2 sala de grupos, una enfermería con instalaciones para un atendimiento completo en lo que respecta atención medicoclínico, una sala de reuniones de profesionales, dos patios importantes, una oficina con cuatro computadoras y archiveros para uso administrativo y directivo, un comedor para los pacientes, otro para los profesionales, una segunda enfermería para primeros auxilios y el almacén de la medicación. Los profesionales estaban uniformados con guardapolvo, no pudiendo identificar a primera vista si eran enfermeros, asistentes sociales, psicólogos o psiquiatras. En la sala de reuniones se observaban completando informes y compartiendo los relatos escuchados en los grupos. La población del CAPS es de 220 pacientes que mensualmente se va actualizando la cantidad debido que el presupuesto para la institución es mensual y deben dar cuenta de cuánto es la población que están atendiendo. El financiamiento proviene del Sistema Único de Saúde (SUS), recibiendo todos los asistidos la cobertura total, no teniendo que pagar ningún adicional ni medicación. Tampoco presenta lista de espera para ingresar. 66 En la breve observación que realice del funcionamiento de la población en asistencia, vi en los espacios compartidos una suma total no mayor de 30 pacientes, siendo mi estadía desde las 13 hasta las 17 hs. En una lista de pacientes de un grupo terapéutico, solo había asistido siete de los cuarenta anotados, siendo algo muy común las reiteradas ausencias e inconstancias de los asistidos al plan terapéutico, según me informa la asistente social. La lista es un cuadro de doble entrada donde figura el nombre y apellido en la fila, y en cada columna se indica la actividad del grupo semanal en la cual firman su asistencia o se señala con un sello su ausencia. En resumen, pude observar una ausencia importante en la concurrencia por parte de los pacientes a los tratamientos. Este CAPS está diseñado para atender a las demandas en adicciones a un total de aproximadamente 200.000 habitantes. Se diferencia los espacios terapéuticos para los adictos a multidrogas de los alcohólicos. El principal abordaje terapéutico es el grupal. Sólo se realiza entrevista psicológica a las personas que se evalúe una mayor necesidad, como así también ocurre con el tratamiento psiquiátrico. Diferencian los grupos entre los que profundizan cuestiones personales y los que trabajan prevención de recaídas. La línea de rehabilitación que sostienen es la abstencionista no encontrando buenos resultados en reducción de daños, ya que el paciente plantea dejar las drogas pesadas y mantenerse con las drogas menos nocivas, pero la experiencia les muestra que terminan residiendo nuevamente con la droga que deseaban dejar. Las drogas por la que mayor demandan tratamiento para dejar de consumir es la cocaína, en segundo lugar crack, siguiéndolo el alcohol y luego la marihuana. Siendo este el mismo recorrido de reducción de daños que muchas veces los adictos desean realizar. Varios pacientes que han estado en asistencia han terminado en suicido o muerte, en el cual me cuentan de cinco hechos que pronto vinieron a sus memorias de una psicóloga y una asistente social. En el centro funciona un hospital de día de ocho horas los cinco días de la semana. Hay pacientes que asisten jornada completa en todos sus días, otros se define según la necesidad del encuadre terapéutico que requiera, pudiendo cumplir media jornada, asistir algunos días o para actividades específicas. Cuentan con diferentes actividades como ser gimnasia, arte, terapia ocupacional, etc. El almuerzo es pedido a una cocina central que se encarga de entregar según la cantidad de comensales que se presentan por día. Los pacientes pasan por una entrevista de acolhimento (en castellano recepción) donde se define la modalidad terapéutica y se abre la historia clínica. Las principales informaciones que se recaudan son: razón por la que busca tratamiento; sustancia utilizada y patrón de consumo; tratamientos anteriores; uso de medicación; iniciativa para un tratamiento; expectativa en relación al tratamiento; antecedentes judiciales; antecedentes familiares y personales (psiquiátricos, dependencia química y complicaciones clínicas); intentos de suicido; con quien reside; referencia familiar; como conoció el CAPS y en el final el profesional entrevistador hace una evaluación. Los profesionales plantean dificultades en la adherencia de los pacientes al tratamiento, como así también las reintegradas recaídas en consumo. Las dificultades sociales y laborales hacen menos prósperas la recuperación, siendo muchas veces 67 interrumpidos los tratamientos por la necesidad de trabajar y no contar con tiempo para asistir al CAPS. Cuentan con redes institucionales como ser: hospitales psiquiátricos, hospitales generales, comunidades terapéuticas, diferentes organizaciones barriales y con el Programa Único de Familia (PUF). Mediante este programa se hacen intervenciones el cual delega el CAPS por carecer de recursos y dispositivo para realizarlo: visitas domiciliares, intervención a familias, informes socio-ambientales como también derivación de asistencia de casos. Presentan serias dificultades para realizar el trabajo sólo de forma ambulatoria o con la modalidad residencial diurna, y sólo contando con la posibilidad de internación como un último recurso y de difícil acceso. Las modalidades de atención residencial completa son preferencialmente comunidades terapéuticas las cuales no están dentro de la cobertura del SUS, lo cual la persona tendrá que costear la internación (si no cuenta con un plan de salud particular). La política de desinstitucionalización es muy difícil llevarla a cabo en condiciones sociales y familiares tan precarias como las que trabajan mayormente los CAPS, siendo muchas veces insuficiente su capacidad de intervención y asistencia para casos que requieren de un tratamiento más intensivo y de mayor cuidado. El trabajo del Servicio Social (como se lo llama en Brasil) consiste principalmente en la atención familiar, conexiones con otras organizaciones o entidades estatales: SUS (Sistema Único de Salud), comunidades terapéuticas, instituciones psiquiátricas, PUF (Programa Único de Familia); participación de espacios terapéuticos como ser la coordinación de grupos de prevención de recaídas, fuerte presencia en la conformación de los equipos interdisciplinarios: comunicaciones con otros profesionales a fin de evaluar intervenciones, participación en la evaluación de la admisión; también una fuerte presencia en la cotidianeidad de los pacientes en la institución; un puente de comunicación entre los diferentes profesionales del equipo. En este tipo instituciones, el Trabajo Social representa una participación fundamental según transmiten los diferentes profesionales de la institución. Visita a GREA – Programa do Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas El día 4 de Septiembre realice una visita a GREA, el cual funciona en el Instituto de Psiquiatría del Hospital Das Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo, Brasil. Los objetivos del programa son la investigación, enseñanza, asistencia y prevención en alcohol, tabaco y drogas. La modalidad de abordaje de asistencia es ambulatoria y se lleva a cabo mediante un equipo interdisciplinario. El tratamiento consiste en terapias psiquiátricas, psicológicas, familiares y grupales de multifamiliares y de pares. Todas estas actividades se realizan los días martes, quedando los otros días reservados para otros objetivos del programa. Los grupos de pares se dividen entre multidrogas y alcohol. También hay división según el nivel del tratamiento: de acolhimento (recibimiento, o sea, los que recién ingresan al tratamiento) y el más avanzado. El trabajo grupal está centrado en la motivación y en la prevención de recaídas. 68 Presencie en carácter de observador en un grupo de acolhimento, el cual fue coordinado por una psicóloga vestida con el uniforme médico tradicional portando en su hombre un logo del hospital y la identificación como psicóloga. También asistió al grupo un psicólogo que estaba realizando una pasantía en GREA. Al iniciar la actividad sólo se había presentado un paciente, quien cuenta que había realizado la internación de un mes en el Instituto de Psiquiatría del Hospital y hace 10 días le habían dado el alta, donde fue derivado a este dispositivo para continuar tratamiento ambulatorio. La edad era de 40 años y padecía una problemática de veinte años de evolución de alcoholismo. Trabajaba como diseñador de carteles publicitarios, por lo cual pasaba mucho tiempo solo. Vivía con la madre y tenía dos hijos, los cuales veía poco últimamente por los problemas que le ocasionaba el alcoholismo. Veinte minutos después se integra otro paciente al grupo, el cual había llegado tarde por problema del tránsito. Era un joven 30 años y adicto al crack, con una ingesta diaria de hasta 12 dosis. Actualmente estaba en la lista de espera para realizar una internación en el hospital e interrumpir así el consumo, recibiendo ayuda en el proceso de abstinencia y desintoxicación. Había hecho una reducción de 2 o 3 dosis diarias, pero le estaba costando mucho la abstinencia. No trabajaba y no contaba con vínculos familiares que lo acompañen en este desafío. Para prevenir recaídas estaba mucho tiempo encerrado en la casa pero constantemente venían los amigos a buscarlo para dar vueltas por el barrio y consumir, aceptando la invitación justificando que no podía negarse a no tener otra actividad para hacer. La dinámica que propone la psicóloga está centrada en la prevención de recaída, en la motivación y en el de fortalecer el convencimiento de que no es necesario reincidir, llevando esto a una mejoría en el autoestima. También propone que realicen un cuadro de doble entrada indicando aspectos positivos y negativos de cuando consumían y cuando no lo hacían. Al cerrar el grupo les entrega una planilla donde figuran todos los días hasta el próximo encuentro a fin de que registren de consumo, y si la pudieron prevenir como la han hecho, y sino, porque han recaído. Cierra el grupo hasta el próximo encuentro. Presencié el Grupo multifamiliar, el cual también estaba el psicólogo pasante y esta vez coordinaba otra psicóloga. Este espacio es para todos los familiares que estén en cualquier espacio y evolución de tratamiento. Asisten el padre de un joven de 20 años que hace un año y medio que está en GREA; la hermana de un paciente que hace varios meses que está en tratamiento; una madre el cual su hijo recién inicia y otra madre que su hijo lleva más tiempo. El contenido del espacio estaba centrado en situaciones ocurridas en las casas y las dificultades en la convivencia, mostrando un desgaste generalizado en todos los relatos e incapacidad de dar respuestas a diferentes transgresiones. Las intervenciones de la coordinadora estaban centradas en la resolución de conflicto y la dificultad generalizada en poner límites. También en buscar la participación entre los integrantes a fin de dar consejos y alentar a la ayuda y fortaleza en la familia. Primó la contención y la necesidad de ser escuchados. Por último presencié en un triagem, el cual es un proceso de evaluación para la inclusión que se realiza con cada paciente. La modalidad fue la siguiente: un salón que concurrieron 18 miembros, entre ellos profesionales (del área de la psicología, psiquiatría, medicina) y estudiantes residentes en capacitación. El caso nuevo fue 69 presentado por un psicólogo que estaba en capacitación supervisado por un profesional. La paciente es una mujer de 45 años que tiene casi 20 años de adicción a la marihuana. Tiene tres hijos y el ex marido era adicto a otras sustancias pero hizo un tratamiento exitoso, pero se separó de la mujer porque no le hacía bien verla fumar todos los días. Ella estaba muy arrepentida de su adicción, con un notable deseo de dejar de consumir pero con grandes dificultades para soportar la abstinencia. Se da cuenta que no puede manejar bien las emociones ni tampoco los pensamientos, con grandes dificultades con la memoria y para relacionarse. El profesional relata toda la información recuperada en una entrevista e intercambiando con el equipo preguntas y dudas sobre lo analizado. Principalmente estaba la historia de vida de la paciente, historia de consumo, mapa vincular, motivación al cambio, conciencia de enfermedad, motivo de consulta y una hipótesis de trabajo del presentador. El equipo discute el caso viendo los puntos a profundizar para indagar sobre diagnóstico y plan terapéutico. Una vez realizada la discusión se elige un integrante del equipo para que continúe la evaluación y haga entrar a la paciente quien frente a todos continúa la entrevista dirigida exclusivamente por el profesional ofrecido, el resto quedando sólo como observadores. Una vez terminado el tiempo y cumplido los objetivos preestablecidos, se retira la paciente y nuevamente se discute el caso con la nueva información y observación realizada. Ahí se consolida el diagnóstico construido de forma interdisciplinaria y acuerdan un plan terapéutico para realizar en GREA. Los pacientes pueden ser derivados al hospital de día o a la enfermagem (modalidad de tratamiento bajo internación) del Instituto de Psiquiatría, como también estos pueden derivar pacientes para que realicen tratamiento ambulatorio. Los equipos tratantes se desvinculan del caso una vez realizado la derivación. Existe una larga lista de espera para ingresar a tratamiento, el cual es cubierto por él SUS (Sistema Único de Salud). En GREA no hay asistente social en el equipo, como así tampoco se realizan intervenciones propias de nuestra profesión. Tal vez porque prima una asistencia centrada en la clínica y en la realización de investigaciones principalmente médicas y psicológicas. La modalidad terapéutica representaba insuficiente, ya que la realidad de vida de los pacientes con los que trabajaban era muy difícil, siendo común las recaídas y el abandono al tratamiento. Había poca adherencia a la continuidad como así también el vínculo terapéutico no era muy profundo. Visita a la enfermagem (internación) En el Instituto Psiquiátrico funciona una modalidad de internación para diferentes patologías pero constituidas por enfermerías, las cuales están divididas de las siguiente maneras: enfermería de adicción a multidrogas y alcohol, trastorno alimenticio, psicosis, patologías psiquiátricas en menores de edad, psicosis derivada por la vejez, trastorno psiquiátrico en comorbilidad con enfermedad fisiológica, depresión y trastorno del estado anímico y atención clínica de alta complejidad. Cada una de estas enfermerías funciona de modo independiente, teniendo todas las instalaciones y equipos profesionales tratantes en segmentos separados. Tienen una capacidad de 12 camas por enfermería y las internaciones no pueden ser superiores a 30 días. Los equipos tratantes son interdisciplinarios y tienen actividades terapéuticas todos los días (grupales, familiares, talleres, terapia ocupacional, gimnasia, recreación, cine70 debate, arte, manualidades). Los dormitorios son en su mayoría individuales. Las instalaciones edilicias son óptimas. Cada enfermería tiene instalaciones para atención médicas con equipamientos muy sofisticados, lo cual tienen todo centralizado, siendo una excepción la necesidad de atendimiento clínico por fuera de una de estas enfermerías. Toda la atención es para pacientes del SUS. La enfermería de adicción y alcohol tienen la misma capacidad de internación que todas las otra enfermerías, no más que esta, a excepción de las otras, 6 camas se utilizan para pacientes del SUS y las otras 6 para pacientes particulares, siendo el costo aproximadamente por día entre 600 y 700 reales. La lista de espera para pacientes del SUS es de 6 meses aproximadamente, dándole prioridad a los adictos de cocaína o de multidrogas. Las internaciones son de 30 días, salvo excepciones se puede extender a 40. Realizan actividades terapéuticas todos los días, como ser: arte, cine-debate, artesanías, grupos de control de los impulsos, grupos de motivación. También tienen tratamiento psicológico y psiquiátrico. Los pacientes tienen salidas permitidas mientras están internados donde son siempre acompañados por un familiar responsable, quien tendrá que escribir detalladamente todo los hechos sucedidos durante su salida. De regreso se hace de forma obligatoria una muestra toxicológica con un reactivo de orina que rastrea siete tipos de sustancias. Según me informa el psiquiatra es más efectivo que la tradicional que se hace en laboratorio en base a muestras de orina o sangre. Cada uno de esos reactivos cuesta aproximadamente 700 reales. Los pacientes muestran una conducta apática. Me indican que hay muchos cuadros de patologías duales y que mayormente en las salidas se registran recaídas. Poca interactividad entre ellos y en un estado de “deambular” por la sala. No hay una estructura de disciplina, sólo son requisados cuando ingresan, no hay supervisión en las conversaciones o un marco que regule las relaciones. El trabajo del asistente social está centrado en la atención a las familias, coordinación de actividades grupales, participación en la toma de decisiones en el estudio de caso, importante participación en los espacios compartidos con los pacientes, tratativas en la búsqueda de derivación para la continuación de tratamientos en otra modalidad terapéutica: comunidad terapéutica, CAPS, Programa Único de Familia, otras organizaciones. Participé en un grupo que coordinó la asistente social en el cual se asistió a una película llamada “28 días” y realizando luego un debate donde cada paciente contaba los aspectos más significativos en su historia, marcando los puntos en que se sintieron identificados. Había un total de 4 pacientes en el debate final, mientras otros asistieron al film pero no se quedaron para compartir la reflexión. La asistente social, con una capacidad muy carismática escuchó cada uno de los relatos y fortaleció el lugar que ella ocupa en el tratamiento para ellos y en que podría ella servirles. En la entrevista personal con ella, marca un fuerte posicionamiento ético de la profesión en este tipo de instituciones, donde lamenta internaciones tan cortas porque se interrumpe el vínculo que se está construyendo con el paciente al tener que ser derivado. Cumple un rol de autoridad con la población asistida y de resolución de 71 conflictos. Se ve constantemente a ella recibiendo a las familias en los pasillos dándole indicaciones y escuchando sus preocupaciones y demandas. Visita al Hospital de Día El hospital de día es principalmente para pacientes psicóticos, trastorno de la personalidad grave o también para adictos pero en abstinencia. Su tiempo de tratamiento es más prolongado, no habiendo fechas tan estrictas de finalización, pero rondando en los 8 meses. Tienen una cargada actividad terapéutica, tanto grupal como individual. El hospital de día comprende una serie de actividades diarias coordinado por un profesión del equipo: Los lunes tienen las siguientes actividades: actividad física, psicodrama, rehabilitación neuro-psicológica, grupo de concientización, grupo de ciudadanía, grupo de bioenergética Los martes: terapia asistida por canes, terapia ocupacional, psicoterapia grupal, espacio ecuménico, cuidados personales, oficina de mosaico, musicoterapia. Los miércoles: actividad física, grupo de trabajo, actividades externas (paseos) y actividades lúdicas. Los jueves: meditación, resiliencia, acupuntura, terapia ocupacional, acupuntura, literatura, terapias orientativas, reorganización ocupacional, grupo de familia, actividad física y grupo de masajes. Los viernes: reunión de equipo, asamblea mensual de los pacientes, rehabilitación neuro-psicológica, psicoterapia, reflexión dirigida, 72 relacionamientos sexuales, musicoterapia y espacio de convivencia (dirigida por ex pacientes) Siempre se sirve el desayuno, almuerzo y merienda. Los asistidos no tienen ninguna participación en la confección de los alimentos ni en el mantenimiento de la limpieza. Como se observa, las actividades son de suma diversidad, diferenciando en varias oportunidades los espacios para diferentes tipos de patologías. Con una búsqueda en la expresión en sus diferentes modalidades (musicoterapia, psicodrama, oficina de mosaico, literatura, actividad lúdicas), en la rehabilitación física (actividad física, bioenergética, actividad externa, acupuntura, meditación, grupo de masajes), en la rehabilitación neuropsicológica (reahbilitación neuropsicológica, psicoterapia), actividades centradas en recuperar ciertas funciones (terapia ocupacional, grupo de trabajo, reorganización ocupacional) y en la búsqueda del auto cuidado (relaciones sexuales, grupo de convivencia, ciudadanía, cuidados personales). Participe en la reunión de equipo interdisciplinario que contaba con 18 profesionales, entre ellos varios psicólogos, psiquiatras, asistentes sociales, terapeuta ocupacional, enfermeros, profesor de gimnasia, director del Hospital de Día y residentes. Se discuten algunos casos que fueron planteados por parte de la asistente social ya que requería tomar una decisión en conjunto con los profesionales que lo estaban tratando. También se estudia un caso nuevo realizando un triagem de un paciente de 20 años con una posible esquizofrenia que estaba acompañado por la madre. El director, ya habiendo hecho entrevistas previas, primero presenta el caso a todos los profesionales y luego hace ingresar al joven con la madre para que entre todos se haga una evaluación diagnóstica interdisciplinaria. Todos los profesionales presentes iban preguntando a la madre o al hijo sobre su área de interés siendo una experiencia muy interesante a la hora de pensar la atención interdisciplinaria. Luego se retiran de la sala y ahí se inicia el debate entre los diferentes profesionales y residentes, buscando llegar a puntos en común sobre el diagnóstico y el tipo de atención terapéutica indicada. La asistente social realiza un trabajo también centrado en la atención familiar, en la evaluación de ingreso y compartiendo una interesante discusión de si nuestra profesión podía realizar terapia grupal, ya que existe una discusión de que si la formación profesional alcanza para este tipo de abordaje. Ella realiza actividades terapéuticas como por ejemplo salidas de caminata, películas y un taller sobre ética y ciudadanía. Compartimos un poco sobre escuelas teóricas para la atención familiar y me cuenta un poco su experiencia profesional en atendimiento a psicopatologías. Me refiere la asistente social que atienden pocos pacientes por drogodependencia y que no tienen grupos específicos para esta problemática. Lo que me llama la atención debido a las ventajas que suelen presentar este tipo de abordajes para adicciones. 73 Un gran desafío en Salud Mental: la interdisciplinaridad Toda la Tierra tenía una misma lengua y usaba las mismas palabras. Los hombres en su emigración hacia oriente hallaron una llanura en la región de Senaar y se establecieron allí. Y se dijeron unos a otros: «Hagamos ladrillos y cozámoslos al fuego». Se sirvieron de los ladrillos en lugar de piedras y de betún en lugar de argamasa. Luego dijeron: «Edifiquemos una ciudad y una torre cuya cúspide llegue hasta el cielo. Hagámos nos así famosos y no estemos más dispersos sobre la faz de la Tierra». Mas Yahveh descendió para ver la ciudad y la torre que los hombres estaban levantando y dijo: «He aquí que todos forman un solo pueblo y todos hablan una misma lengua, siendo este el principio de sus empresas. Nada les impedirá que lleven a cabo todo lo que se propongan. Pues bien, descendamos y allí mismo confundamos su lenguaje de modo que no se entiendan los unos con los otros». Así, Yahveh los dispersó de allí sobre toda la faz de la Tierra y cesaron en la construcción de la ciudad. Por ello se la llamó Babel, porque allí confundió Yahveh la lengua de todos los habitantes de la Tierra y los dispersó por toda la superficie. La biblia. Génesis 11 1,9 Como se ha señalado en los capítulos anteriores, el campo de la Salud Mental ha realizado sucesivos cambios que involucraron seriamente nuestro quehacer profesional. A su vez afecta a la relación con otros actores involucrados, entre ellos, las disciplinas que tradicionalmente ocupan sus lugares. Encuentro necesario desarrollar un análisis interpretativo de la interdisciplinaridad en un ámbito específico de intervención contextualizado a estos tiempos coyunturales. Una aproximación conceptual La interdisciplinaridad no es una cosa que exista de por sí, ni tampoco una práctica específica en funcionamiento. Sino un horizonte de trabajo, algo a que debemos llegar en cada institución, en cada equipo y en cada intervención. Es un estado ideal de comunicación, de diálogo, de relación, de convivencia y de complementariedad. La interdisciplinariedad es un posicionamiento epistemológico y político, donde se busca subsanar las fragmentaciones del saber heredadas del positivismo, que sigue atravesando nuestras formaciones, en las nuevas creaciones de conocimientos y también en nuestros quehaceres profesionales. Esta concibe a la realidad como acabada, estática que puede ser desmenuzada y comprendida por la objetividad y neutralidad del científico. Sesgado por un reduccionismo que sostiene que cada disciplina puede existir independiente de las otras, fomentando así la cosificación de lo social y de lo humano. Se fue realizando un proceso de ramificación de lo social, profundizando en sus especializaciones acosta de la extirpación de otros componentes de saber imprescindibles. 74 En esta línea, se puede entender como los sistemas psiquiátricos y manicomiales han funcionado durante décadas sin concebir la historia psicológica del sujeto como tampoco las dimensiones sociales y económicas que lo atraviesan. Como también el posicionamiento político que constituye este modo de saber y hacer ante las “conductas desviadas”, la discriminación, el aislar y no escuchar las voces que manifiestan que el “orden no está tan en orden”. En los espacios de trabajo tenemos que subsanar estas heridas de nuestra formación y profesión, para realizar una lectura más completa y una intervención más profunda. Así, estamos invitados a trabajar en conjunto, mediante equipos que siendo de mayor heterogeneidad enriquecerá al trabajo, a las instituciones, al aprendizaje de cada profesional y ante todo una mejor capacidad de respuesta a la demanda “de quien sufre la necesidad de una asistencia institucional”. La coyuntura actual del campo La atención interdisciplinaria no fue algo dado desde un principio en la atención a las enfermedades mentales, sino que es muy reciente la conciencia de su necesidad. El cambio más importante que habilitó esto fueron las políticas de desinstitucionalización iniciadas en la década del 60 y que llevan hasta hoy en día lograr su mayor posibilidad de implementación. A tal punto que recién a fines del 2010 en Argentina se pudo sancionar una ley que actualice el marco normativo nacional con los lineamientos internacionales de mayor reconocimiento en lo que respecta a prácticas institucionales. Esta nueva Ley Nacional de Salud Mental balancea las relaciones de poder dando igualdad de status a todas las profesiones de grado en su capacidad de gestión y conducción de instituciones, donde antes solamente era atribuido ese cargo a las ciencias médicas. Otro cambio que se realiza a favor de la Interdisciplina se materializa en el procedimiento para una orden de internación que, hasta la fecha era solamente con una prescripción psiquiátrica, ahora se realiza con firma de dos profesionales, donde uno de los dos debe ser psicólogo o psiquiatra. Con esta normativa se realiza un cambio de poder y responsabilidad entre las profesiones, como así la necesidad de que dos áreas de saber tendrán que consensuar lecturas y estrategias a fin de realizar una internación. Los procesos de desinstitucionalización y de desmaniconialización exigen un despliegue más amplio y heterogéneo de prácticas y de actores involucrados, como así también una nueva manera de relacionarse. Desde su comienzo la psiquiatría ha sido la protagonista, luego ha aparecido la psicología y hoy ya hay una gran diversidad de disciplinas que han tomado fuerte presencia de participación, entre ellas el Trabajo Social. “En los planes y proyectos que circulaban durante los 90, la Interdisciplina era la pieza central en la reconstitución de la salud mental en tanto política alternativa a la psiquiatría, todas las disciplinas del campo de las ciencias psi, llamadas a participar en su campo, reconocían la centralidad de la misma en la nueva dinámica de los modelos de atención” (ALBERDI, J. M. 2003. Pág. 278) 75 En este pasaje es cuando se concibe al campo como Salud Mental y ya no específicamente psiquiátrico, donde esta era la disciplina hegemónica y todas las otras auxiliares en una relación vertical de comunicación y poder. Las nuevas concepciones de enfermedad mental y los ideales de modalidades terapéuticas exigen cada vez más una mayor presencia de estrategias de intervención que este contemplado la dimensión social de la problemática. Las sucesivas incorporaciones de disciplinas ha realizado una ampliación analítica y operativa del campo, pasando de visiones biológicas, con su correlato con la práctica médica-psiquiátrica, luego a la psicológica, con una incorporación de una mirada terapéutica y de rehabilitación, y por último a un posicionamiento social y político, postura crítica tanto por los modos de organización social que habilitan el surgimiento de estos cuadros patológicos, como a su vez por las dificultades que ellas presentan para la rehabilitación e inclusión socio-comunitaria. El ingreso de cada una de estas disciplinas ha permitido una menor restricción de la institución asistencial. Siendo la primera un instrumento para la compensación y estabilización en la institución. Y la segunda, habilitante para la posibilidad de un abordaje terapéutico psicológico, como ser lo vincular y la generación de recursos psíquicos propios a fin de que sustituyan paulatinamente el uso de psicofármacos y la vuelta a sus propios medios de vida sociales y laborales. Este avance en la atención ha permitido pasar de modelos asilares a modelos comunitarios y menos restrictivos. Entonces, cuando hablamos de interdisciplinaridad, estamos hablando de rotundos cambios institucionales. Donde la institución va cediendo su restricción para favorecer a intervenciones habilitantes. No significa que esto no sea también institución, porque las profesiones en sus intervenciones instituyen con otro poder y coartan, pero sin lugar a dudas son grandes pasos hacia una atención más humana a estas demandas tan pendientes. La interdisciplinaridad en Salud Mental es una condición indispensable para actuar coherentemente con la lectura conceptual que hay sobre las enfermedades mentales, la cual es concebida como bio-psico-social. Son las tres dimensiones del hombre que están afectadas, por ende son en las tres donde las instituciones deben trabajar. El abordaje debe ser integral para una alta efectividad en la intervención. Lo interprofesional El desafío no tiene que conformarse solamente con un sucesivo agregado de disciplinas intervinientes, donde el asistido va realizando un recorrido por diferentes profesionales que lo atienden, pero en el que cada uno realiza su propia clínica sin contemplar la concepción de los otros profesionales tratantes, siendo así una práctica multidisciplinaria, no posibilitando la comunicación, cooperación ni coordinación entre estos. Para realizar una atención íntegra, las instituciones y los diferentes profesionales de cada disciplina deben trabajar en equipos interdisciplinarios, fortaleciendo la comunicación, el diálogo, la planificación en conjunto, el intercambio de miradas con un dialecto que pueda ser comprendido por los otros profesionales, en una relación horizontal de poder y con voluntades compartidas de resolver las posibles diferencias 76 de criterios y de intervención, donde al paciente le debe llegar una respuesta única del equipo tratante y no una suma de miradas, posiciones e indicaciones disociadas que por lo cual el paciente y/o familiares no podrán saber con seguridad como proceder. Tradicionalmente esto se resolvía con facilidad ya que la decisión y la responsabilidad mayor recaía sobre el psiquiatra tratante, pero ahora, con la nueva ley y los cambios institucionales, estas decisiones y responsabilidades deben ser cada vez más compartidas y no dependen exclusivamente de la psiquiatría o una disciplina. Para que estos cambios sean favorables y posibles, debe existir una fuerte apuesta institucional generando espacios de diálogos en el equipo, a fin de que estén las condiciones dadas para que se pueda consensuar en el modo de proceder. A su vez, debe existir voluntad y compromiso en cada profesional que representa su campo de saber, debiendo mostrar habilidad y disponibilidad para trabajar con otros, respetando ese espacio de autonomía que le pertenece a cada actor y permitiendo así aprender en cada análisis e intervención en conjunto. Los desafíos pendientes Sin dudas aún queda mucho que aprender para valernos del concepto de interdisciplina en las prácticas institucionales de atención y en los espacios de capacitación e investigación. Vasconcelos (VASCONCELOS, 2010. Pág. 51) señala cuatro elementos para pensar las barreras y límites en la práctica interdisciplinar. 1. Los procesos de inserción histórica en la división social y técnica del trabajo y de la constitución de los saberes como estratégica de poder. Cada profesión se ha incorporado en el mercado de trabajo de forma paulatina, conquistando espacio y sistematizando técnicas y saberes, mostrando su eficacia y su legitimidad frente a la sociedad. 2. Mandato social sobre un campo específico. En la división social y técnica de trabajo, se espera de cada profesión un quehacer a la hora de tomar decisiones, realizar tareas específicas y a la hora de atribuciones legales. 3. Institucionalización de organizaciones corporativas. Los sindicatos, colegios y organizaciones profesionales constantemente establecen fronteras de saber y de competencia con las otras profesiones. Defienden intereses políticos, salariales, éticos, condiciones de trabajos, objeto de intervención, participación en las políticas públicas sectoriales, etc. Todos aspectos que hacen a la lucha en el mercado de trabajo. 4. Cultura profesional. Cada profesión tiende a ir asumiendo un conjunto de valores culturales, imaginarios e identidades sociales específicas, preferencias teóricas y técnicas, estilos de vida, con respecto a la sociedad y entre las otras profesiones. Por concepto, cualquier campo está constituido por actores que luchan por un objeto en común que está en puja. La potestad, la hegemonía es el fin último. Las relaciones entre profesiones están atravesadas por estas lógicas, ya que resultan puntos en conflictos a la hora de compartir un espacio en común. Estas luchas de poder quedan expresas a la hora de tomar decisiones, en definir programas terapéuticos, al 77 conformar equipos interdisciplinarios, a definir cargos directivos, al delimitar responsabilidades terapéuticas e institucionales, al constituir campos y objetos teóricos. Las profesiones no están alejadas de las lógicas capitalistas y de la lucha por el capital, como tampoco de la competencia, que es lo que alimenta las relaciones sociales burguesas liberales. En este marco, debemos valernos fuertemente de la ética como elemento posible para resolver los conflictos de clases que atraviesa a los profesionales y las diferentes organizaciones. También resuelve pendientes discusiones teóricas y políticas que apuesten a nuevos horizontes en el campo de las ciencias sociales y sus diferentes maneras de organizar su formación y su saber. El rol del Trabajo Social en equipos de Salud Mental La profesión ha vivido muchos cambios de identidad, posicionamiento y funcionamiento, siendo muy difícil hablar de un Trabajo Social donde todos estén satisfechos con la definición. En Argentina, a diferencia de otros países, no hay un colectivo profesional definido hegemónicamente, sosteniendo así la continuidad del debate sobre el ser-hacer profesional. Estos continuos procesos, y aún inconclusos, hacen que a la hora de trabajar en equipos de trabajo uno sufra algunas dificultades de identidad y metodológicas. Caen sobre nuestra profesión una multiplicidad de miradas y prejuicios que aún nos acompañan, no solamente en los espacios de formación, sino en las costumbres institucionales, en el concepto que tienen las otras disciplinas y los “usuarios” de las instituciones sobre el Trabajo Social, el cual ha hecho grandes cambios internos, pero no ha sido bien expresado o percibido por los demás. En cada campo, el Trabajo Social se encuentra con un desafío personal, el cual es definir su posicionamiento teórico y metodológico de intervención, que a diferencia de la psicología, la psiquiatría, terapeuta ocupacional, etc., nuestra profesión tiene sus propias discusiones que resolver. Más allá de las diferentes corrientes y discusiones teóricas que tienen dentro de cada una de ellas, hay un status científico aceptado que las hace tener un lugar más claro en la práctica clínica y en un equipo interdisciplinario. El Trabajo Social ha sido dueño de ciertas prácticas tradicionales atravesadas por su procedencia de origen, por los formatos institucionales dominantes y por su “población predilecta”, legado que le cuesta aún desprenderse, por lo que quedó dentro de la profesión en el propio imaginario colectivo y en el de otras profesiones. Como por ejemplo el reduccionismo del Trabajo Social con los sectores pobres y excluidos del sistema capitalista, o centrando principalmente en la asistencia más que en la posibilidad de rehabilitación terapéutica, o en su rol tan cerca al poder judicial siendo prácticas más cercanas al control que al cuidado o al desarrollo. La torre de babel Este histórico relato bíblico nos vale de metáfora a la hora de pensar las rupturas en nuestra formación Universitaria y la capacidad de entendimiento de nuestra realidad. Estamos destinados a romper las barreras de la fragmentación a través del lenguaje para comunicarnos y lograr un trabajo en conjunto. La palabra babel significa en hebreo balbuceo, confusión a la hora de expresarnos. Y esto implica un gran desafío 78 para la interdisciplinaridad necesaria, a fin de encontrar un pensar juntos, en común acción. “El lenguaje organiza la realidad, le da forma, le impone un sentido, y así modifica la realidad. Entones las palabras vuelven por su camino, vuelven a conquistar trozos de libertad. Ahora tienen a su favor el peso que han adquirido después del viaje al límite, allí donde reside el animal, y donde el ser humano se confunde con él.” (Caros Liscano 2000 pág. 50) 79 La familia como unidad de Intervención Como último recorte de estudio seleccione una unidad de intervención donde se decantan todos los procesos del campo antes señaladas. Pensar la atención familiar en el contexto de reestructuración que se están realizando en el campo de la Salud Mental, llevando a la necesidad de profundizar en la investigación e intervención en abordaje familiar. Esto afecta el posicionamiento del Trabajo Social y la discusión interna que debe realizarse en cuanto a su inserción en estos espacios de intervención. Tradicionalmente el Trabajo social ha estado vinculado con la atención y abordaje a nivel familiar. En las instituciones que realiza su desarrollo profesional, existe tanto en su perfil como en la mirada de las otras profesiones o de la opinión pública, la potestad de este objeto de intervención. Los diferentes procesos que ha transitado su formación, como también la reestructuración interna de otras profesiones, reordena de un modo tal que no termina siendo un objeto exclusivo de intervención de ninguna disciplina. No por ello el Trabajo Social está desligado de comprender los procesos dinámicos internos que existen, como también los diferentes cambios que hay en este “tipo de institución”. El Estado Tutelar sufre una serie de críticas que consiste principalmente en restringir sus asistencialismo para pasar hacia un Estado que debe responder a la construcción de ciudadanía y a la protección del sujeto de derecho. Un hecho que marca precedente es en la Ley N° 26061 de Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes, donde se un Estado que refuerce la estructura familiar como espacio primario de protección, cuidado y sociabilización, siendo la institucionalización un recurso extremo y de una muy fundada justificación. Este proceso se repite en el campo de la Salud Mental, comprometiendo así la necesidad de reestructurar los objetivos de las instituciones orientando sus intervenciones hacia las unidades familiares y lazos sociales primarios existentes o potenciales. No por ello implica necesariamente un vaciamiento de las protecciones sociales, pero si aceptar que este tipo de políticas se inscriben en las fisuras de la sociabilidad primaria y en las lagunas de protección cercana (Castel 1997). El Estado crea al desafiliado un colectivo abstracto de inscripción conceptuado por Castel como socialización secundaria: vincula al individuo a un submundo de instituciones, los individuos suelen fallar en la socialización primaria (integración a las normas generales de la Sociedad a través de la familia y la escuela). Pero ello no resuelve las condiciones sociales que le dieron origen a su necesidad de implementación. Las intervenciones profesionales deben estar orientadas a devolver a los grupos de pertenencias primarios capacidad de proveer protección. El Trabajo Social está comprometido en estos procesos de intervención, debido a su capacidad de análisis inter-institucional y la de intervenir en las relaciones sociales, en los diferentes niveles de complejidad que se inscriba. 80 Crisis de la Familia y padecimiento subjetivo Ante los diferentes cambios que se están viviendo en el orden económico y su inevitable consecuencia en la vida social, es imposible que no haya crisis en la unidad familia. En realidad no está en crisis la familia, sino que una concepción, un estilo, una modalidad. La familia moderna, constituida por el tipo nuclear-paternalista, ha entrado en fuerte movimientos debido a los diferentes cambios en la estructura económica. Así, ciertas pautas esperadas del comportamiento del padre, de la madre o de diferentes integrantes han sido significativamente alteradas y cuestionadas. Hoy hablamos que los hijos no tienen límites, que los padres no saben responder a las nuevas exigencias en la que crecen los hijos, en una sociedad que es cada vez más agresiva y la familia más vulnerable. Cada vez los vínculos intrafamiliar son más laxos e inestables, con roles cambiantes y sustituibles, yuxtapuestos o incongruentes. La familia es una de las principales estructuradoras de identidades, con un gran poder de construir subjetividad. Al presenciar un momento donde las familias viven un gran desorden propio de una prolongada crisis social, es inevitable que haya consecuencia en el orden subjetivo en cada persona. Hablar de familia es en muchos casos angustiante ya que es difícil pensar con claridad y seguridad que se entiende como tal. El surgimiento de padecimientos mentales tiene su implicancia en la unidad familiar y las intervenciones profesionales requieren de ellas para su prevención, construcción del diagnóstico, tratamiento e inclusión social. La crisis familiar general que se vive es también un desafío en la producción teórica y en la construcción de alternativa de intervención. El trabajo en Salud Mental exige un trabajo con la estructura familiar. Es muy difícil que se constituyan identidades seguras en un marco de movimiento constante, de fragilidad vincular, de orden precario y de estructuras vacías de sentido. La crisis en la subjetividad que se manifiesta de diferentes maneras es consecuencia de una crisis prolongada en el orden social. Este contexto es muy amenazante para las identidades de las personas, más aún aquellas que están en primera etapa de formación como son los niños/as y adolescentes, que dependen fuertemente de una estructura familiar continente y habilitadora de recursos para vivir en un orden social cada vez más hostil. Si la familia es vulnerable, los nuevos integrantes de la sociedad se encontrarán con grandes dificultades para realizar un desempeño en un mundo social inestable, en constante crisis y muy complejo. La atención de la familia en Salud Mental. Es un desafío encontrar una fundamentación a la necesidad de atención familiar en instituciones de salud mental. En las prácticas institucionales se retoma constantemente la discusión sobre el qué hacer con las familias con respecto a sus demandas, inquietudes, ansiedades, expectativas y resistencias. El enfoque está puesto en pensar ciertas dinámicas familiares que están en situación de demandas de ayuda, ya que no han podido resolver para algunos de sus miembros una esperada sociabilización o funcionamiento psico-social. En las instituciones de salud mental es recurrente que familiares soliciten atención a uno de sus integrantes, el cual está sufriendo alguna dificultad que afecta a todo el grupo quedando éste sin dar respuesta para encontrar solución. En esta instancia 81 quedan expuestos las dinámicas que refieren los cuerpos teóricos la cual señalan las modalidades de trabajo que “recortan” la asistencia meramente a la demanda familiar (el paciente “depositado”, tal cual lo conceptualiza Pichón Riviere desde la Psicología Social). Queda como desafío ir más allá de este “recorte” y pensar realmente como se llegó a esta situación como así también los procesos que todavía suscitan para que esta sigua perpetuando. Históricamente se ha respondido a atender al “enfermo” de la familia aislándola de ella, aumentando la fragilidad social, desapropiándolo de todas las redes vinculares existentes y no posibilitando otras. Este ha sido el modelo hegemónico durante siglos y sigue vigente aún en la actualidad. Ya hay nuevas lecturas que pueden comprender la complejidad del tema y se animan a dar nuevas respuestas a estas históricas demandas. Es de suma importancia explorar sobre estos saberes para extraer las herramientas necesarias para el análisis de estas situaciones concretas que aparecen en las prácticas institucionales. Uno de los grandes avances en los cambios de abordajes institucionales concibe en no aislar a la persona de su mundo social, sino que las intervenciones estén orientadas en una reinscripción social y familiar. Pero para ello es fundamental cambiar las unidades de análisis y de intervención. Hoy en algunas instituciones se concibe como paciente no solo a la persona que solicita tratamiento sino a todo el grupo familiar involucrado, dado que esté es en parte responsable con la enfermedad y también lo puede ser con su rehabilitación. Esta es una arista más del origen y del abordaje a la problemática de los padecimientos mentales y adicciones, pero es fundamental que el equipo profesional tratante conciba su necesidad y el modo de trabajarlo, como así también la capacidad de “concientizar” al grupo familiar sobre la importancia de su participación. La familia como un espacio de intervención y los aportes teóricos que lo habilitan. Cuando hablamos de Intervención Familiar inmediatamente se nos viene encima toda una serie de teorías que están plenamente involucradas, como ser, teoría sistémica, teoría de grupo, las teorías psicoanalíticas, psicología social, los aportes de la antipsiquiatría, los modelos psico-educativos, entre otras. No hay un campo teórico específico que aborde exclusivamente la unidad familiar, constituyendo a este en un campo heterogéneo en el cual diferentes disciplinas están involucradas, siendo necesario consultar a ellas para tener una lectura multifacética. Aportes de la Psicología Social al abordaje familiar La terapia familiar encuentra un apoyo muy importante en la teoría aportada por la Psicología Social. Es Pichón Riviere quien, con sus aportes por la experiencia de trabajo e investigaciones, descubre que los retardos mentales de los niños con los que trabajaba eran debido a carencias afectivas sufridas en la infancia, en el seno del grupo familiar. Ya en los años 40 empieza a desarrollar su noción de grupo interno que se pone de manifiesto en el vínculo transferencial y su hipótesis del portavoz, planteando la relación de causalidad no lineal sino dialéctica entre la estructura y la dinámica del grupo familiar y la estructura y dinámica del mundo interno del portavoz. Hoy en día se habla de paciente identificado, pero ya Pichón en aquellos tiempos empieza a usar el 82 término de portavoz, para referirse al enfermo mental, quien funciona como el “depositario” de todas las patologías y ansiedades de su grupo familiar, convirtiéndose ellos en los “depositantes”. Lo que de “posita o lo depositado” son justamente las ansiedades, esa patología - Teoría de las Tres “D”. (OSORIO, L. 1983) Aquí se empieza a concebirse a la asistencia de la familia desde una perspectiva nueva: la dinámica de grupo. Los avances en la época sobre la terapia grupal iban creciendo y tomando fuerza como modo de abordaje a diferentes problemáticas psicológicas, también se concibieron sus avances teóricos y prácticos para el tratamiento familiar. Concebir a la familia como grupo y en el marco de una terapia, hace valer las herramientas y técnicas de la terapia grupal, permitiendo un avance en cuanto a los cambios que pueden operar en los miembros del grupo en el marco del aprendizaje, la teoría de la comunicación, lo transferencial, lo proyectivo y los roles. Así, los procesos que operan en la familia en el marco de un tratamiento familiar pueden asimilarse con los que ocurren en una dinámica grupal, identificando muchos puntos en común, como ser: La resistencia al cambio, siendo esta una actitud negativa al cambio. Ésta caracterizada por el miedo a la pérdida (beneficios secundarios de la enfermedad, marcos referenciales, adaptaciones pasivas a la situación de enfermedad, etc.) o al ataque. Como también ocurre un temor a lo desconocido. La técnica de grupos operativos se centra en la movilización de estructuras estereotipadas, y de las dificultades de aprendizaje y comunicación producidas por el monto de ansiedad que provoca todo cambio. El portavoz es otro elemento conceptual aportado por la teoría de los grupos que es fundamental en el análisis y la terapia familiar. “La enfermedad mental no es la de un individuo aislado, sino el resultado de la patología de su grupo familiar. El enfermo desempeña un rol, es el portavoz de esa situación y se da el juego de las denotaciones, el juego de las tres D. Al ser depositario de aspectos negativos o atemorizantes del grupo se lo transforma en chivo emisario y aparece el fenómeno de segregación. El enfermo es segregado del grupo familiar. (…) El portador es aquel que en un momento determinado dice algo, y eso que dice o hace es el signo de un proceso grupal que estaba latente. El portavoz no tiene conciencia de la significación grupal que tiene lo que enuncia. (…) el denuncia el acontecer grupal, las fantasías, ansiedades y necesidades del grupo. Habla no solo por si sino por todos. (OSORIO, L. 1983 Pág. 4) El portador es el que hace a través de sus palabras o conductas proyecciones y provocaciones hacia los demás generando determinadas reacciones. La modalidad que se da es de forma centrífuga. El emergente es la situación del grupo el cual el portavoz se configura alrededor de esta. “El enfermo mental es el “emergente” de una situación” (OSORIO, L. 1983 Pág. 10), o sea, es por donde el portavoz se manifiesta. Estos elementos, entro otros tantos, son los que aportan al estudio de la dinámica familiar en el marco de la atención institucional. Pichón Riviere define al grupo como: “un conjunto restringido de personas que, ligadas por constantes de tiempo y espacio y articuladas por su mutua representación interna, se propone en forma 83 explícita o implícita la realización de un tarea que constituye su finalidad, interactuando para esto a través de complejos mecanismos de adjudicación y asunción de roles.” (op. cit. pág. 24) Aportes de las teoría sistémica al abordaje familiar. Concebimos interesante el planteo de Hugo Hirsch en cuanto a que no existe el campo teórico de la terapia familiar, sino que es un descubrimiento empírico: que bajo ciertas circunstancias las personas mejoran si es tratado en conjunto con el grupo familiar que si lo es aisladamente. Plantea que este descubrimiento ha permitido que se generen conceptos pero lejos todavía de formularse como teorías. El encuentro de la teoría sistémica con la terapia familiar lo justifica de la siguiente manera: “me parece difícil pensar en modelos de terapia familiar que no sean sistémicos”, continuando luego “no es que considere que esté más cerca de la verdad este modelo o que refleja mejor la realidad que los otros, es sólo que es el más sencillo.” (NOCETTI, J. 2002 Pág. 57) Las terapias familiares aparecieron en los años 50, en los EE.UU., luego de comenzar a vislumbrase dentro del orden lo de terapéutico, la importancia de tratar con el individuo sin aislarlo, sino en su contexto natural y que lo que hay que enfocar no es lo externo ni lo interno, sino la interacción. Se rehúsa de ver al individuo simultáneamente como “fuente y lugar de su mal” (padecimiento), al interrogarse sobre los contextos donde surge el síntoma, cuestionando la relación de causa y efecto. El campo de las terapias familiares reivindica con respecto al enfoque lineal y tradicional en salud mental, un cuerpo epistemológico sumamente válido, a los fines de intentar responder aquellas cuestiones que surgen en nuestro que hacer en las instituciones de salud mental. Este enfoque considera a la familia como un sistema autorregulado, que se controla a sí mismo por medio de reglas formadas a través del tiempo por un proceso de ensayos y errores, en la cual la familia aprenderá a aprender, es decir, encontrará soluciones al principal problema que le concierne: vivir en conjunto. Cada familia tiene su propia historia, con su tiempo de vida, está formada por partes o elementos interrelacionados, interdependientes, rodeada de “fronteras” o límites, y relacionadas a otros sistemas mayores y menores. La familia cumple determinadas funciones biológicas, psicológicas y sociales que no podrían realizarse si la interacción de sus miembros no tuvieran una determinada organización. Esta organización del sistema en base a la permanencia de ciertas relaciones entre sus elementos nos permite comprender el concepto de estructura. La estructura familiar es entonces el conjunto de relaciones significativas, jerárquicamente organizadas, en base a reglas implícitas que determinan el contexto de intercambios entre los miembros del sistema y configuran sus patrones de interacción. Esta estructura está constituida por una red interrelacional no limitada solamente a la familia nuclear, sino que incluye también ambas familias de origen y otros sistemas (escolar, laboral) en cuanto en sus relaciones significativas con el sistema familiar. Todo sistema viviente es abierto, es decir que intercambia materia, energía e información con su entorno, por lo que posee la capacidad de adaptarse a las 84 exigencias del medio que constantemente evoluciona y se transforma. La estructura tiene que modificarse, por lo tanto, para adaptarse a tales exigencias, o será destruida. La teoría en la cual se basan las terapias familiares sistémicas se interesan más en la estabilidad que en el cambio. Estas teorías se apoyan sobre la Teoría General de los Sistemas de Ludwing Von Bertalanffy, que se aplica al comportamiento de los sistemas abiertos y estables en equilibrio, insiste sobre las leyes generales y concede muy poco lugar a la historia, reivindicando el aquí y ahora. En términos generales, estos elementos sistémicos, plantearán posibles lecturas sobre el nivel de mantenimiento de los síntomas, su amplificación, su atenuación o su desaparición. Proponiendo así que el destino de un sistema puede ser totalmente modificado si a un elemento, aparentemente inamovible, se le deja una posibilidad de amplificación. Bajo la premisa “el mapa no es el territorio y el nombre no es la cosa nombrada” (Korzybsky) se busca intentar entender las leyes que se inscriben sobre los sistemas abiertos. Sería concebir la creación de “mapas del mundo”. Con estos mapas construidos a partir de experiencias anteriores, los miembros de un sistema (familia) perciben su presente. Poco importa que el territorio en que se evoluciona no sea el mismo que aquel en el cual el mapa fue diseñado. El sistema al cual se pertenece puede, en ciertas circunstancias, configurarse para evitar que surja una disparidad muy grande entre el mapa y el territorio. Y según lo que los mapas que sus miembros hayan formado e imbricado mutuamente de tal o cual manera, el sistema será más o menos estable. El mapa ideal no puede existir sin remitirse constantemente a él mismo. Propiedades formales válidas para diversos sistemas abiertos. La totalidad: así como una modificación de un elemento de un sistema implica un cambio del sistema en su conjunto, el comportamiento de un miembro de una familia no es disociable del comportamiento de los otros miembros, y lo que le sucede modifica a su familia en su conjunto. La no sumatividad: así como un sistema no es dolo la suma de sus elementos, no se puede reducir a una familia a la suma de cada uno de sus miembros. La equifinalidad: en una familia como en todo sistema que es la fuente de sus propias modificaciones, los elementos semejantes puede estar ligados a elementos iniciales diferentes. En un sistema humano, sistema abierto por excelencia, no es posible comprender la etiología de una “patología” (hablando siempre dentro del campo de la salud mental) remontándose a un elemento inicial o aún a una repetición de elementos considerados como causales. Es necesario analizar en su conjunto el sistema humano en el que surgió el síntoma. Homeostasis: todo sistema viviente está regido por dos procesos aparentemente contradictorio: morfogénesis y morfostasis. Morfogénesis se refiere a la generación o surgimiento de forma. Es decir a la capacidad de transformación del sistema, ya sea por exigencias internas al sistema o por estímulos del entorno. 85 Morfostasis es el proceso que asegura la constancia del sistema frente a las modificaciones del medio. El concepto de homeostasis se refiere al equilibrio dinámico que se dan entre la morfogénesis y la morfostasis. La homeostasis es por lo tanto, más que un estado, un proceso autorregulador. Esto se logra a través de mecanismos de retroalimentación negativos y positivos que inhiben o amplifican la desviación. Esto es en forma resumida el esquema conceptual que plantea la escuela sistémica para el abordaje familiar. Esta escuela surge en un momento histórico donde las ciencias sociales buscaban dar respuestas acabadas del comportamiento humano y con una fuerte influencia positivista. Sin embargo dan herramientas interesantes a la hora de profundizar la observación en la práctica institucional y por ello también en el momento de planificar una intervención. Reflexión crítica del abordaje familiar Luego de haber realizado un breve recorrido sobre los principales aportes conceptuales que brinda la psicología social y la escuela sistémica a la Terapia Familiar, es de nutrida riqueza recuperar estas herramientas teóricas para la realización de nuestras propias prácticas laborales, siendo así un ejemplo operativo del concepto de la interdisciplina. Resulta fundamental habilitar en el ejercicio profesional y en los diseños institucionales teorías como las que se ha trabajado, ya que abren nuevos niveles de análisis y de comprensión del padecimiento mental, posibilitando alternativas diferentes de intervención. El abordaje familiar comprende un papel importante en el tratamiento en las personas institucionalizadas, como así en la forma de concebir las instituciones y los dispositivos comunitarios. En la práctica se encuentra recurrentemente el abandono o fracasos en los tratamientos debido a no poder movilizar ciertos funcionamientos estereotipados dentro de las dinámicas familiares, llevando así al paciente designado a no correrlo de su rol perpetuando el síntoma y resistiendo el cambio. Esto es consecuente de que muchas veces las instituciones se posicionan en complicidad a estas dinámicas cediendo a las demandas de los grupos familiares y no buscando formas de resolución como alternativas al problema familiar. Sin embargo, no debemos dejar de reconocer las críticas que existen en este tipo de abordaje de intervención. Una de ellas concierne en la culpabilización de la enfermedad a la familia. Sin duda es un gran avance en el estudio de las enfermedades mentales el análisis de las estructuras familiares, pero no por ello se debe depositar exclusivamente las consecuencias de la enfermedad porque estaríamos cayendo en un reduccionismo y en una dinámica causa-efecto. Los padecimientos mentales son de alta complejidad y la intervención familiar es un integrante más en el proceso de prevención, asistencia y rehabilitación. El abordaje familiar comprende serias limitaciones a la hora de analizar variables que hacen también a la problemática: los aspectos sociales, comunitarios e institucionales asociados, como también los factores económicos, históricos, demográficos, políticos86 ideológicos, culturales, entre otros. (GARCIA PEREIRA, I. C. En VASCONCELOS, E. M. 2010. Pág. 247) En lo que respecta a las cuestiones de género, García Pereira, plantea: “a maioria das terapias de abordagem sistêmica ignorarem questões como a divisão de gênero do trabalho na sociedade atual, deixando de lado as relações de poder e de identidade de gênero existentes no âmbito familiar. A mulher, vista como responsável pelo cuidado no contexto familiar, acaba por ser culpabilizada pelo surgimento da doença na família” (GARCIA PEREIRA, I. C. En VASCONCELOS, E. M. 2010. Pág. 247) Un tercer aspecto que considero de relevancia es el nivel de sobrecarga que reside en los familiares que tienen en su responsabilidad el cuidado de una persona con un padecimiento mental. Con el posicionamiento de no a la internación y el abordaje menos restrictivo, los familiares caen sobre sus vidas una gran carga la cual se debe trabajar para que no sea un abandono del Estado y se refuercen otros mecanismo de violencias que suscitan en estas realidades. La ausencia de cuidado y la descarga de violencia física o verbal suelen ser elementos comunes en estas realidades, la cual debe ser bien evaluada a la hora de analizar y tomar decisiones de que estructuras sociales la intervención busca reforzar o desarticular. 87 Cierre del trabajo de Tesina Como estudiante he realizado las prácticas pre-profesionales en el MEDH – Movimiento Ecuménico por los Derechos Humanos – que define como objetivo primario la defensa y la promoción de los Derechos Humanos. Conocer el trabajo de esta organización en el marco de mi formación profesional permitió en mí un enriquecimiento teórico y político, ya que en el escenario en que se desenvolvió la inserción en la institución, se pudo reconocer, entro otras, el potencial que existe en la implementación de las políticas sociales y valorar la necesidad e importancia que tiene en la vida barrial y de los sujetos implicados la realización de este trabajo social y político. Este movimiento social me enseñó el valor del trabajo comunitario y de la militancia social como elemento que constituye el Trabajo Social. También quedó evidenciado como atiende el Estado a los sectores más sufrido por el capitalismo salvaje: ONGs, organizaciones civiles, movimientos sociales y agrupaciones políticas, que pese a sus grandes esfuerzos y compromiso quedan desprovistas ante una realidad que el Estado no atiende, delegando cuestiones de Derechos Humanos a la iniciativa altruista bien intencionada pero que buscan dar respuestas a una demanda incesante y que les sobrepasa. Por ello consideré importante estudiar las Políticas Sociales en el campo de la Salud Mental, ya que en mi experiencia personal, recorridos bibliográficos y observaciones analíticas, he podido reconocer como esta realidad se repite en otra faceta del dolor de nuestra sociedad. La atención a los padecimientos mentales y adicciones queda relegada a la iniciativa civil que mediante organizaciones buscan dar una colaboración solidaria a personas que sufren una enfermedad. También existe el otro extremo en el cual hay otro tipo de organizaciones (empresas, ONGs, profesionales) que encuentran rentabilidad al capital en el dolor del enfermo y su estado de dependencia. En ambos casos estamos hablando de la ausencia de un Estado de Derecho, que mediante políticas sociales atienda las necesidades humanas como Derechos Sociales. La Salud Mental es un Derecho inalienable que no puede ser derivado a la sociedad civil o al lucro empresarial, sino que debe ser velado por un Estado que no desatienda su rol protagónico tanto en la reglamentación como en la reestructuración de un sistema que proteja la dignidad humana. Este posicionamiento muestra avances en recientes reformas en el plano normativo e institucional a nivel nacional. La creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones y el cambio normativo con la implementación de la nueva Ley de Salud Mental, son ejemplos de que hay logros que pueden ser posibles mediante política de Estado. Lejos estos de ser suficiente, todavía sólo son objetivos planteados. Todos los actores del campo deben movilizarse para que esto se lleve a cabo y podamos pasar a otros niveles más avanzados de análisis y discusión en materia de Salud Mental. El campo de la Salud Mental es de suma complejidad superando la posibilidad de completar el análisis mediante una tesina. Igual me esforcé en pensar los elementos característicos que la definen como una creación humana más. Nuestra historia 88 construyo la necesidad de dar respuestas a conductas no esperadas, procesos mentales confusos para nuestro entendimiento y cargas emocionales que no encuentran contención social. El Trabajo Social, como otro constructo histórico, busca encontrarse en constantes interpelaciones con sus propias prácticas y sus sustentos teóricos. Debido a esto, intente encontrar nuestro quehacer profesional mediante un concepto que habilita un ver más allá de la sintomatología y del control social. Pensar desde la óptica de la Rehabilitación Psicosocial permite emprender una búsqueda teórica en diferentes unidades de saber, como así también la realización de dispositivos y estrategias de intervención innovadoras y provocadoras. El análisis sobre la atención a la drogodependencia es un recorte que decidí hacer para poder pensar los diseños institucionales de esta patología en el marco de la Salud Mental. Este campo es muy heterogéneo y existe una gran variedad de instituciones para trastornos psiquiátricos, como ser Centro de Día, Hospital de Día, Colonias Psiquiátricas, Hospital Psiquiátricos, Clínicas Psiquiátricas, Centro de Noche, Casa de Medio Camino y diferentes tipos de Tratamientos Ambulatorios. Debido a que excede la posibilidad de abordar todos los modelos terapéuticos vigentes en el campo, seleccione el de adicciones como una muestra, ya que se evidenció cuestiones que representa a nivel general. También me incentivo el hecho de que he estado trabajando en diferentes instituciones de la ciudad en tratamientos de recuperación. En mi experiencia laboral, recorrido bibliográfico y las visitas realizadas a las instituciones brasileras, he podido valerme de lo importante que es pensar sobre los modelos institucionales. Las personas que padecen la adicción no pueden también padecer el tratamiento. Considero que nuestro gran desafío en los tiempos venideros es construir instituciones sanas y con prácticas saludables. La atención para la drogodependencia y el de trastornos mentales ha sido desde el principio una violación sistemática de los Derechos Humanos por parte del poder judicial, de las familias, de los profesionales y del personal de las instituciones, donde el asistido padecía los abusos de poder y anulación total o parcial de su autonomía. Nuestras intervenciones deben estar orientadas a proteger los Derechos Humanos de todas las personas que en nuestras prácticas estén involucradas, y principalmente aquellos que han sido “vaciado de poder psíquico y social”. No podemos ser cómplice de instituciones que viven de quienes han sido desprovistos de sus medios de supervivencia. Otro aspecto que me enriqueció en mi recorrido teórico de tesina, fue el pensar el campo siempre de la perspectiva interdisciplinaria. Los cambios que se viven en Argentina sobre la lectura de la problemática habilitan mayor protagonismo del ejercicio profesional debido a la redimensión teórica y de intervención actual en Salud Mental. Por lo cual nos exige seguir apostando a un Trabajo Social que se atreva a dar respuestas en un escenario que antaño le fue privado o desmerecido. Encuentro como premisa que se es Trabajador Social no sólo con los usuarios de las instituciones, sino también con las familias, con los otros profesionales, con los directivos y propietarios de las instituciones de atención. Por lo cual, nuestra participación debe también estar apuntada a rediseñar los dispositivos terapéuticos, 89 siendo la institución la que realiza un mayor desafío en Salud Mental al incorporar dispositivos de intervención como los que se pueden realizar mediante el Trabajo Social. En cuanto al trabajo realizado sobre la unidad familiar, encontré en su estudio lo importante de valerse de diferentes escuelas teóricas que trabajan sobre la elucidación del comportamiento humano habilitando así nuevas posibilidades de intervención. El Trabajo Social encuentra sustento en la multidisciplina, siendo por ello necesario buscar respuestas en diversas unidades de saber. Esto debe llevarnos a pensar en nuestro currículo de grado, donde los espacios de intervención nos interpelan la formación teórica, dejándonos muchas veces sin respuestas y otras tantas sin hacernos preguntas. 90 Bibliografía ALBERDI, J. M. “REFORMAS Y CONTRARREFORMAS, POLÍTICAS DE SALUD MENTAL EN LA ARGENTINA” Ed. UNR. 2003 ANDER-EGG, E; FOLLARI, R. “TRABAJO SOCIAL E INTERDISCIPLINARIDEDAD” Ed. Humanitas 1993 BARRIONUEVO, H. “SALUD MENTAL Y DISCAPACIDAD MENTAL EN LAS OBRAS SOCIALES NACIONALES”. Ministerio de Salud y Ambiente. CONAPRIS. Ed. Talleres Gráfricos DEL S.R.L. Bs. As. 2005 BATESON, G. “ESPÍRITU Y NATURALEZA” Ed. Amorrortu 2002 BELMARTINO, S. “LAS TRANSFORMACIONES DEL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD EN ARGENTINA.” Informe presentado al IDRG como parte de un Proyecto de Investigación. Rosario, 1997 BERSTEIN, M. “LOS SIETE TRIÁNGULOS” editores Edición 5 México 1975 BONANTINI, C; SIMONETTI, G.; QUIROGA, V.; MANDOLESI, M.; CATTANEO, M. 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