Sesion 15 Agosto

Hospital Ángeles PEDREGAL
TERAPIA INTERMEDIA
.
1
HISTORIA CLÍNICA Y NOTA DE INGRESO UTIM
Tipo de Interrogatorio:
Directo
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre
*******
Edad
60
Registro
*******
Habitación
***
Fecha de Nacimiento
01/06/51
Género
Femenino
Escolaridad
Normalista
Médico Tratante
********
Religión
Católico
Ocupación
Ama de casa, Jubilada
Lateralidad
Diestra
Estado Civil
Viuda
Origen
Distrito Federal
Hemotipo
O+
Residencia
Distrito Federal
Ingreso UTIM
15/11/2015 16:09
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Abuelo
Desconoce
Paterno
Abuela
Desconoce
Paterna
Abuelo
Desconoce
Materno
Abuela
Finada portadora de hipertensión arterial sistémica
Materna
Padre
Finado a los 52 años por Cáncer de Pulmón asociado a tabaquismo.
Madre
Viva de 82 años de edad aparentemente sana
Hermanos
Ocho hermanos, una finada por cáncer de pulmón asociado a tabaquismo. Siete hermanos vivos, una con hipertensión arterial sistémica .
Resto vivos, aparentemente sanos
Hijos
Cuatro hijos vivos, aparentemente sanos.
Otros
Negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Vivienda
Cohabita con
Sola
Urbana, construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios.
Zoonosis
Negados
Higiénicos
Baño y cambio de ropa interior y exterior diario. Lavado dental 2 o 3 veces por día.
Dietéticos
Tres comidas al día. Carne 1/7. Pollo 1/7. Pescado 7/7. Verduras 5/7. Frutas 7/7. Lacteos 7/7. Cereales 7/7. Agua 1 vaso al dia
Actividad Física Sedentario
Tabaquismo
Positivo desde los 18 años de edad hasta los 60 años, 40 cigarrillos al día
IT
84
Etilismo
De tipo social, hasta llegar a la embriaguez
Toxicomanías
Negadas.
Inmunizaciones Las de la infancia, ninguna recientemente.
COMBE
Negados.
Viajes recientes
Miami unas semanas previas.
Exp. Humo Leña
Negados
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS.
Menarca
11
Pubarca
11
Telarca
11
Ciclos
Regulares 28x5 días. Dismenorreicos con abundante sangrado.
Gesta
4
Partos
4
Cesáreas
0
Abortos
0
Motivos de cesárea o aborto
IVSA
20
Parejas
1
ETS
Negados
DOC
Hace 3 años, normal
DOCMa
Hace 6 meses, normal
MPF
DIU por 4 años
Cirugías Ginecológicas u Obstétricas
HTA por miomatosis uterina
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Alérgicos
Negados
Quirúrgicos
Amigdalotomía en la infancia. Apendicetomía en la adolescencia. HTA por miomatosis uterina
Transfusionales
Negados.
Traumáticos/Ortopédicos
Condromalacia de ambas rotulas. Hernias cervicales, sin tratamiento quirúrgico. Hiperlordosis. Osteoartrosis degenerativa.
Síndrome del túnel del carpo manejado con tratamiento conservador. Hallux Valgus. Fractura de tobillo izquierdo hace un año
manejado con tratamiento conservador durante ocho semanas.
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C...V.
COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS
10700 MEXICO D.F
TEL. (55) 54495500
Hospital Ángeles PEDREGAL
TERAPIA INTERMEDIA
Infecto-contagiosos
Crónico Degenerativos
Exantemáticas de la infancia.
Osteopenia y Osteoartrosis degenerativa
Insomnio
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
.
2
Suplemento de Omega 3, toma 2 capsulas al dia.
Clonazepam 20 gotas por la noche
Seretide (Salmeterol/Fluticasona) 50/500. Dos inhalaciones
cada 12 horas.
Spiriva (Tiotropio) 1 disparo al día.
Oxigeno suplementario por puntas nasales 24 hrs/día 3 lts
PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia su padecimiento actual un mes previo a su ingreso con la presencia de edema facial generalizado bilateral, acompañado de rubor e incremento de la
temperatura de la piel e inyección conjuntival. Se automedico con antihistamínicos (Fexofenadina) con lo que presento mejoría parcial de la sintomatología
durante 5 días, la paciente atribuyo la sintomatología a la ingesta de alcohol con Anfebutamona. Dos semanas posteriores presenta incremento del edema
facial, rubor, temperatura y se agrega ptosis palpebral izquierda, la cual remitió parcialmente de forma espontánea. Acudió a facultativo quien prescribió
loratadina con betametasona con mejoría parcial. Acude a nuestro hospital para valoración por el servicio de medicina interna.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Síntomas Generales
Niega pérdida de peso.
Órganos de los sentidos
Niega hipoacusia, disgeusia, anosmia o cacosmia, acufenos, fosfenos, disestesias o parestesias. Refiere inyección conjuntival
Cardiopulmonar
Niega palpitaciones, disnea, dolor precordial o edema. Refiere tos sin expectoración sin predominio de horario
Digestivo
Niega diarrea, constipación, nausea o vómito.
Genitourinario
Niega disuria o poliuiria.
Musculo esquelético
Niega debilidad.
Endocrinológico
Niega intolerancia al calor o frío, polidipsia o polifagia.
Piel
Niega hematomas, eritema, máculas o pápulas.
Neurológico
Niega alteraciones del estado de conciencia, disestesias, parestesias o paresias.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
FC(lpm)
78
FR (rpm)
18
Temp (°C)
36.5
TA (mmHg)
120/70
Peso (kgs)
Se desconoce
Talla (mts)
Se desconoce
SaO2(FiO2)
96%
Habito Externo
Femenina, mesomórfica, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud
libremente escogida, cooperador, sin facies característica, cianosis de piel y mucosas en cara, cuello y tronco superior. Marcha sin
alteraciones. Ronquera.
Cráneo y cuello
Cráneo normocéfalo sin endostosis ni exostosis, adecuada implantación de pelo y orejas, pupilas isocóricas normorreflécticas,
inyección conjuntival, narinas permeables, edema bipalpebral, cavidad oral permeable con adecuada hidratación de mucosas, faringe
sin alteraciones, edema en esclavina, tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos
sin soplo carotideo, adenomegalias no palpables.
Cardiopulmonar
Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, adecuada transmisión de las vibraciones
vocales, claro pulmonar a la percusión, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar. Choque de
la punta en 5 EII, ruidos cardiacos con adecuada intensidad y frecuencia, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3, S4 o frote.
Abdomen
Abdomen con reflejos abdomino cutáneos presentes, sin hiperalgesia o hiperbaralgesia cutáneos, simétrico, blando, depresible, no
doloroso a la palpación superficial o profunda, peristalsis normoactiva en los nueve cuadrantes. No hay datos de irritación peritoneal.
Extremidades
Íntegras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con
llenados capilares menores de dos segundos, no hay edema.
Neurológico
Consciente, alerta, Glasgow 15 puntos (4/5/6), reactivo. Funciones mentales: atención, lenguaje, memoria, gnosias, praxias,
pensamiento, abstracción, juicio, afecto y cálculo sin alteraciones. Nervios craneales: I.- No explorado, II.- Agudeza visual normal.
Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares
conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus, V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.adecuados movimientos y expresión facial, VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central con elevación
simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5, XII.Trofismo y movimientos linguales conservados. Adecuado tono muscular y trofismo, fuerza 5 de 5 en las cuatro extremidades, reflejos
de estiramiento muscular bicipital, tricipital, patelar y aquileo ++, sensibilidad conservada, función cerebelosa, no hay reflejos
patológicos ni meníngeos.
LABORATORIO Y GABINETE.
Gabinete
Laboratorios
Hb 13.6 Htco 40.7 Plaq 211 Leuc 8.9 69/20 Gluc 102 BUN 14.3 Urea 30.7 Cr 0.70 Au 4.2 PT 6.3 Alb 3.4 Glob 3 Ca 9.3 P 2.94 CT 231 DHL 267
Na 137 K 3.6 Cl 104 CO2 23 BT 0.81 BD 0.29 BI 0.52 FA 111 TGP 13.6 TGO 17.1
Realizó
Supervisó
Dr. Alfredo Aisa Alvarez RMI
Dra. Pamela Salcido de Pablo RMI
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C...V.
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Hospital Ángeles PEDREGAL
TERAPIA INTERMEDIA
P. Titular
P. Adjunto
Dr. Enrique Díaz Greene
Dr. Federico Rodríguez Weber
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