USO DE LA COCAÍNA COMO FACTOR CONTRIBUYENTE PARA

USO DE LA COCAÍNA COMO FACTOR CONTRIBUYENTE PARA
ARRITMIA CARDÍACA Y/O INFARTO DEL MIOCARDIO EN
PACIENTES CON EDADES ENTRE 16 Y 55 AÑOS. SERVICIO
DE EMERGENCIA Y UNIDAD DE CUIDADOS
INTERMEDIOS. HOSPITAL CENTRAL
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO, SEPTIEMBRE 96 – FEBRERO 98
YURUBÍ DEL CARMEN TIMAURE BRAVO
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
BARQUISIMETO, 1998
USO DE LA COCAÍNA COMO FACTOR CONTRIBUYENTE PARA
ARRITMIA CARDÍACA Y/O INFARTO DEL MIOCARDIO EN
PACIENTES CON EDADES ENTRE 16 Y 55 AÑOS. SERVICIO
DE EMERGENCIA Y UNIDAD DE CUIDADOS
INTERMEDIOS. HOSPITAL CENTRAL
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO, SEPTIEMBRE 96 – FEBRERO 98
Por
Yurubí del Carmen Timaure Bravo
Trabajo de grado para optar al título de especialista en
Medicina Interna
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
Decanato de Medicina
Barquisimeto, 1998
USO DE LA COCAÍNA COMO FACTOR CONTRIBUYENTE PARA
ARRITMIA CARDÍACA Y/O INFARTO DEL MIOCARDIO EN
PACIENTES CON EDADES ENTRE 16 Y 55 AÑOS. SERVICIO
DE EMERGENCIA Y UNIDAD DE CUIDADOS
INTERMEDIOS. HOSPITAL CENTRAL
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO, SEPTIEMBRE 96 – FEBRERO 98
Por
Yurubí del Carmen Timaure Bravo
Trabajo de grado aprobado
JOSÉ E. MONTILLA M.
Tutor
OLGA TOVAR
Jurado
JOSÉ MOROS GUEDEZ
Jurado
Barquisimeto,
de
de 1998
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mi esposo Leonardo, por su apoyo en todo momento, y a mi querido
hijo Ramses por ser un estímulo para la culminación del mismo.
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Manuel Ramírez Sánchez (Jefe del Servicio de Toxicología Regional) por su
ayuda y asesoramiento en la realización del presente estudio.
A mis compañeros de Post-grado: Nora Medina, Eduardo Jahn, Adaucio Morales,
Consuelo López, Reinaldo Rivas y Emilia Morales por su ayuda en la obtención de la
muestra.
CURRICULUM VITAE
Yurubí del Carmen Timaure Bravo
Candidato para obtener el título de Especialista en Medicina Interna.
Trabajo de Grado: Uso de la Cocaína como factor contribuyente para arritmia cardíaca y/o
infarto del miocardio en pacientes con edades entre 16 y 55 años. Servicio de Emergencia y
Unidad de Cuidados Intermedios. Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”.
Barquisimeto, septiembre 96 – febrero 98.
Lugar y Fecha de Nacimiento: San Cristóbal – estado Táchira. 26/08/65.
Edad: 33 años.
C.I.: V-9.195.193
Estudios realizados en Educación Superior:
Ciclo Básico Superior. Barquisimeto, estado Lara 1983-1984.
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Escuela de Medicina, Barquisimeto,
estado Lara 1985-1992.
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Decanato de Medicina. Post-grado
Universitario de Medicina Interna. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”. Barquisimeto, estado Lara. Marzo 1995 – marzo 1998.
USO DE LA COCAÍNA COMO FACTOR CONTRIBUYENTE PARA
ARRITMIA CARDÍACA Y/O INFARTO DEL MIOCARDIO EN
PACIENTES CON EDADES ENTRE 16 Y 55 AÑOS. SERVICIO
DE EMERGENCIA Y UNIDAD DE CUIDADOS
INTERMEDIOS. HOSPITAL CENTRAL
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO, SEPTIEMBRE 96 – FEBRERO 98
Palabras Claves: Cocaína, Infarto del Miocardio y Arritmia.
RESUMEN
Durante la pasada década el uso de cocaína se incrementó considerablemente, estimándose
que 30 millones de Norteamericanos la han usado; concomitantemente, los eventos
cardíacos asociados a su uso: infarto del miocardio y arritmia cardíaca han aumentado su
frecuencia. Como en nuestro medio son cada vez más usuales los eventos cardiovasculares
agudos en pacientes jóvenes y se desconocía el grado de contribución que podría tener el
uso de cocaína, se realizó un estudio descriptivo transversal en pacientes con edades
comprendidas entre 16 y 55 años que ingresaron con infarto del miocardio y/o arritmias
cardíacas, sin factores de riesgo conocidos, a quienes se les determinó en orina la presencia
del metabolito de cocaína: benzoilecgonina con el test FRONTLINE® cocaine. La muestra
fue de 25 pacientes, en su mayoría del sexo masculino (88%), de los cuales 4 (16%)
resultaron positivos para cocaína; de los mismos, 2 tenían infarto del miocardio (8%) y 2
arritmias cardíacas (8%). El 100% de los que resultaron positivos eran del sexo masculino
tanto para arritmias como para infarto del miocardio. El grupo de edad en el cual fue más
frecuente el uso de cocaína como factor contribuyente para infarto del miocardio fue de 19
– 41 años; mientras que para la taquiarritmia estuvo en el rango de 16 - 25 años. No hubo
casos de bradiarritmias. Concluyéndose que el uso de cocaína está presente en un 16% de
los pacientes de 16 a 55 años que ingresaron a la Emergencia y/o Unidad de Cuidados
Intermedios del Hospital Central “Antonio María Pineda” con arritmia cardíaca y/o infarto
del miocardio sin aparente factor de riesgo cardiovascular y, a causa de la creciente
popularidad y disponibilidad de la cocaína es de esperar un aumento en los eventos
cardiovasculares agudos, relacionados con su consumo.
USE OF COCAINE AS CONTRIBUTORY FACTOR IN CARDIAC ARRHYTHMIAS
AND/OR MYOCARDIAL INFARCTION IN
PATIENTS BETWEEN 16 AND 55 YEARS OLD. EMERGENCY
SERVICE AND INTERMEDIATE CARE UNIT.
HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO, SEPTEMBER 96 – FEBRUARY 98
Key Words: Cocaine, Myocardial Infarction and Arrhythmia.
SUMMARY
For the last decade the use of cocaine was greatly increase. It is to estimate in 30 millions
the american people consumers, just as the cardiac events like myocardial infarction and
cardiac arrhythmias have been increased as well. As in our environment the acute
cardiovascular events are every time more frequent in the young people and it don´t have
knowledge about the contribution of cocaine in themselves, it was made a transversal
descriptive study in young people who entered with myocardial infarction and/or
arrhythmias, without known risk factors to those that were determined the presence of the
metabolit of cocaine in urine: benzoylecgonine with the test FRONTLINE® cocaine. It was
obtained a sample with 25 patients, in its majority male sex (88%); 4 of them were test
positive (16%): 2 had myocardial infarction (8%) and 2 had arrhythmias (8%). All patients
that resulted positive were males either arrhythmia or myocardial infarction. The age group
which was more frecuently the use of cocaine as contributing for myocardial infarction
were 19 - 41 years; while that for tachyarrhythmia was 16 - 25 years. No had cases of
bradyarrhythmia.
Conclude that use of cocaine is present in 16% of patients between 16 - 25 years that onset
to Emergency and/or Intermediate Care Unit of Hospital Central “Antonio María Pineda”
with arrhythmia cardiac and/to myocardial infarction without cardiovascular risk factor
apparent and account of the growing popularity and availabity of cocaine is the wait to
increase in the acute cardiovascular events in association with its consume.
ÍNDICE
Capítulo
Página
DEDICATORIA..............................................................................
iv
AGRADECIMIENTO......................................................................
v
CURRICULUM VITAE..................................................................
vi
RESUMEN....................................................................................... vii
SUMMARY...................................................................................... viii
INTRODUCCIÓN............................................................................
I
1
EL PROBLEMA
A. Planteamiento del Problema.........................................................
2
B. Objetivos.....................................................................................
II
5
MARCO TEÓRICO
A. Antecedentes.................................................................................
B. Farmacología y Formas de Cocaína..............................................
9
C. Detección de la Droga................................................................... 10
D. Efectos Fisiológicos...................................................................... 11
E. Complicaciones Cardiovasculares Asociadas con el Uso de
Cocaína.......................................................................................... 12
7
III MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Estudio........................................................................................................... 18
IV
PROCEDIMIENTO Y DISEÑO
Procedimiento............................................................................................................. 20
Recursos...................................................................................................................... 22
V
RESULTADOS................................................................................................. 24
VI DISCUSIÓN...................................................................................................... 41
VII CONCLUSIONES............................................................................................ 46
VIII RECOMENDACIONES................................................................................... 47
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................... 48
ANEXOS....................................................................................................................
51
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro
Página
1. Distribución de la muestra por edad..................................................
25
2. Proporción de pacientes de la muestra clasificados por sexo............
26
3. Distribución de la muestra de acuerdo con los motivos de consulta..
27
4. Distribución de la muestra según valores de la tensión arterial
sistólica................................................................................................
28
5. Distribución de la muestra según valores de la tensión
arterial diastólica................................................................................. 29
6. Distribución de la muestra según la frecuencia cardíaca.................... 30
7. Distribución de la muestra según el diagnóstico efectuado
a su ingreso........................................................................................
31
8. Uso de cocaína como factor contribuyente para arritmia y/o infarto
del miocardio en pacientes de 16 a 55 años........................................ 32
9. Relación entre los pacientes de 16 a 55 años que ingresaron
con arritmia e infarto del miocardio y uso de cocaína........................ 33
10. Distribución de los pacientes ingresados con dolor típico
coronario de acuerdo con la presencia/ausencia de cocaína.............. 34
11. Distribución de la muestra según antecedentes sobre consumo o
no de drogas...................................................................................... 35
12. Distribución de la muestra según el momento de toma de
prueba urinaria para detección de cocaína........................................ 36
13. Grupo de edades en el cual es más frecuente el uso de cocaína como
factor contribuyente para arritmia y/o infarto del miocardio............. 37
14. Sexo en el cual es más frecuente el uso de cocaína asociada a
arritmia y/o infarto del miocardio en pacientes de 16 a 55 años........ 38
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico
Página
1. Distribución de la muestra por edad..................................................
25
2. Proporción de pacientes de la muestra clasificados por sexo............
26
3. Distribución de la muestra de acuerdo con los motivos de consulta..
27
4. Distribución de la muestra según valores de la tensión arterial
sistólica................................................................................................
28
5. Distribución de la muestra según valores de la tensión
arterial diastólica................................................................................. 29
6. Distribución de la muestra según la frecuencia cardíaca.................... 30
8. Distribución de la muestra según el diagnóstico efectuado
a su ingreso........................................................................................
31
8. Uso de cocaína como factor contribuyente para arritmia y/o infarto
del miocardio en pacientes de 16 a 55 años........................................ 32
9. Relación entre los pacientes de 16 a 55 años que ingresaron
con arritmia e infarto del miocardio y uso de cocaína........................ 33
10. Distribución de los pacientes ingresados con dolor típico
coronario de acuerdo con la presencia/ausencia de cocaína.............. 34
11. Distribución de la muestra según antecedentes sobre consumo o
no de drogas...................................................................................... 35
12. Distribución de la muestra según el momento de toma de
prueba urinaria para detección de cocaína........................................ 36
INTRODUCCIÓN
Durante la pasada década el uso de cocaína se incrementó considerablemente, estimándose
que 30 millones de norteamericanos la han usado; de manera concomitante, los eventos
cardíacos asociados a su uso, tales como infarto del miocardio, arritmias, muerte súbita y la
isquemia cerebral han aumentado su frecuencia. Moliterno et al (1994).
El infarto del miocardio en jóvenes ha sido motivo de especial atención por varios
investigadores clínicos, sobre todo porque este evento afecta al paciente en plena etapa
productiva de la vida con sus consecuencias de orden socioeconómico. Badui et al (1993).
El uso de cocaína puede precipitar todos los tipos de arritmias, desde bradiarritmias
(ejemplo: asistolia) hasta taquiarritmias (ejemplo: fibrilación ventricular); varios
mecanismos son responsables de sus propiedades arritmogénicas tanto por aumento del
estado simpático como por efecto directo de la droga sobre el corazón. Nademanee (1991);
Mouhaffel et al (1995).
En vista de que el uso de la cocaína es cada vez más frecuente en nuestro país y en nuestro
medio se desconocía la incidencia de eventos cardiovasculares (arritmias y/o infartos
miocárdicos) asociados a su uso se propuso realizar este estudio en pacientes jóvenes, el
cual sirve de orientación acerca de la importancia de la utilización de la misma como factor
contribuyente para dichos eventos que, se suponía, tenían un alto peso.
I
EL PROBLEMA
A. Planteamiento del Problema.
En la pasada década el uso de cocaína se incrementó dramáticamente, causando
complicaciones sociales, económicas y médicas. A partir de 1983 la comunidad médica
comenzó a reconocer el drástico aumento de hospitalizaciones debidas al abuso de cocaína.
Warner (1993).
El uso recreacional de la cocaína se ha popularizado de manera amplia en los últimos 15
años como resultado de una mayor disponibilidad de “crack” y lo poco costoso de la forma
“base libre”. Se ha estimado que 30 millones de norte-americanos (cerca del 10% de la
población) han usado cocaína al menos una vez, 5 millones la han usado rutinariamente,
mientras que 5.000 la usan a diario. Aproximadamente 5% al 10% de las consultas a las
emergencias en los Estados Unidos están relacionadas con el uso de cocaína. Mouhaffel et
al (1995).
Aunque se han asociado complicaciones neurológicas, obstétricas, gastrointestinales,
renales y endocrinas con su uso, las quejas más comunes de los pacientes que ingresan a los
departamentos de emergencia están relacionadas con el aparato cardiovascular. Mouhaffel
et al (1995). Numerosos reportes de la literatura sugieren que el abuso de cocaína puede
precipitar el infarto del miocardio, arritmias ventriculares y disfunción ventricular izquierda
y el mismo ha sido reconocido como un factor de riesgo independiente para enfermedad
cardiovascular. Mehta (1995).
Mucha de la toxicidad cardíaca descrita con el uso de la cocaína podría estar relacionada
con sus efectos fisiológicos, los cuales pueden causar incremento de las demandas
miocárdicas de oxígeno debido a la asociación con taquicardia e hipertensión; asimismo
reduce el calibre de las arterias coronarias e incrementa la resistencia vascular de dichos
vasos. Warner (1993).
El primer caso reportado de infarto del miocardio después del uso de cocaína fue publicado
en 1982; desde entonces más de 100 casos han sido descritos. Mouhaffel et al (1995);
Hollander et al (1995). El promedio de edad para los pacientes con infarto del miocardio
relacionado con el uso de cocaína es de 31 años; de igual modo ha sido reportado después
de fumar cocaína así como luego de uso intravenoso e intranasal. Warner (1993).
El infarto del miocardio se caracteriza por presentarse en personas jóvenes, generalmente
sin factores de riesgo cardiovascular, salvo el tabaquismo y que puede ser precedido de
angina o ser la primera manifestación de cardiopatía isquémica. Tiene predilección por el
sexo masculino (4 veces más frecuente), lo cual refleja las características de la población en
riesgo. Martínez y col. (1993).
La muerte súbita podría resultar del uso de cocaína; aunque éste puede llevar a la
generación de arritmias cardíacas, los mecanismos subyacentes de la muerte súbita están
pobremente definidos. La cocaína inhibe la recaptación de norepinefrina por los terminales
nerviosos simpáticos. Este efecto, combinado con la estimulación central de flujo
simpático, lleva a una intensa vasoconstricción, a un incremento en la frecuencia cardíaca y
en la contractilidad miocárdica que pueden ocasionar isquemia e infarto del miocardio e
indirectamente inducir disfunción contráctil y arritmias cardíacas. Kimura et al (1992).
La cocaína como es un anestésico local actúa bloqueando los canales de sodio y produce
disturbios en la conducción cardíaca, los cuales pueden contribuir en la generación de
arritmias por reentrada y prolongación de la repolarización. Kimura et al (1992).
En vista de que en nuestros centros asistenciales ingresan personas jóvenes con trastornos
cardíacos agudos, inclusive sin aparentes factores de riesgo se decidió realizar este estudio
con el fin de investigar el uso de cocaína como factor contribuyente para arritmia y/o
infarto del miocardio en pacientes con edades comprendidas entre 16 y 55 años que
ingresaran a la emergencia o a la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Central
“Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto; esto es importante porque hasta ahora se
desconocía la frecuencia de dicho antecedente en nuestro medio, y cada vez más ingresan
jóvenes con eventos cardiovasculares agudos, pudiendo ser el uso de cocaína el involucrado
y que hasta ahora no había sido estudiado.
B. Objetivos.
General:
Determinar el uso de la cocaína como factor contribuyente en pacientes que ingresen con
arritmias cardíacas y/o infarto del miocardio a la Emergencia o a la Unidad de Cuidados
Intermedios del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto en el
período septiembre 96 a febrero 98.
Específicos:
Determinar si el uso de cocaína es un factor contribuyente para taquiarritmias en pacientes
con edades comprendidas entre 16 y 55 años que ingresen a la sala de y a la Unidad de
Cuidados Intermedios del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”, septiembre 96 –
febrero 98.
Precisar si existe uso de cocaína en pacientes con edades comprendidas entre 16 y 55 años
que ingresen con bradiarritmias al Servicio de Emergencia y a la Unidad de Cuidados
Intermedios del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”, septiembre 96 – febrero 98.
Determinar uso de cocaína en pacientes con edades comprendidas entre 16 y 55 años que
ingresen con infarto del miocardio a la Emergencia y a la Unidad de Cuidados Intermedios.
Señalar el grupo de edad en el cual es más frecuente el uso de cocaína como factor
contribuyente para la aparición de arritmias y/o infarto del miocardio de los pacientes
admitidos en el estudio.
Determinar en cuál sexo es más frecuente el uso de cocaína asociada a infarto del
miocardio y/o arritmia en los pacientes con edades entre 16 y 55 años que ingresen a la Sala
de Emergencia y a la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Central “Dr. Antonio
María Pineda”, septiembre 96 – febrero 98.
II
MARCO TEÓRICO
A. Antecedentes.
La cocaína es un alcaloide derivado de la planta de coca, la cual es nativa de
Suramérica. Especímenes arqueológicos que datan del año 3000 a.C. dan la primera
prueba definitiva del uso humano de la coca, según puede inferirse porque fueron
encontradas sus hojas en las tumbas de momias peruanas. Warner (1993); Lobl &
Carbone (1992). En la cultura inca se consideraba a la planta de coca, de cuyo follaje se
extrae la cocaína, como un objeto religioso y la llamaban “regalo del Dios Sol”; su uso
estaba restringido a la clase gobernante. Durante el virreinato se declaró ilegal el
consumo de la coca y se pretendió erradicar su cultivo; sin embargo, se frustró este
propósito al percatarse las autoridades del mayor rendimiento de los trabajadores si se
les permitía su consumo. La primera aplicación de la cocaína con fines médicos fue
informada por un médico español en 1596 y en 1860 fue aislado el principio activo de
las hojas de coca por Niemann. Dorado y Pastelín (1993).
Sigmund Freud en 1884 publicó “Uber Coca”, en el cual revisaba la historia de la
cocaína y especulaba sobre su utilidad terapéutica. Sugirió la utilidad de la cocaína
como estimulante y afrodisiaco; para el tratamiento del asma y enfermedades digestivas;
como anestésico local y también en el tratamiento de la adicción al alcohol y a la
morfina. Uno de los colegas de Freud, Karl Koller, experimentó con la cocaína como un
posible anestésico local para cirugía oftalmológica. No obstante, por causar problemas
en la córnea, actualmente su uso se ha limitado a la aplicación tópica en las vías
respiratorias superiores. Su utilidad se basa en el hecho de que es la única substancia
capaz de causar intensa vasoconstricción y anestesia local simultáneamente. Dorado y
Pastelín (1993).
La masticación de la hoja de coca fue el modo predominante de ingestión de
cocaína hasta 1860, cuando la droga fue aislada; con permiso también fue incorporada
dentro del té y en bebidas tales como la coca cola (la cual ya no la contiene). En los
Estados Unidos la cocaína fue hace tiempo un ingrediente de muchas medicinas
patentadas. En el período desde 1880 a 1890 el uso de cocaína se tornó popular y
muchos reportes de adicción comienzan a emerger y a reconocer sus potenciales efectos
peligrosos. Warner (1993).
La Ley de Narcóticos Harrison de 1914, la cual fue subsecuentemente modificada
en 1922, prohibió la importación de cocaína y de hojas de coca, excepto para propósitos
farmacéuticos. La Ley para el Control de Substancias de 1970 prohibe la manufactura,
distribución y posesión de la cocaína, excepto para limitados propósitos médicos.
Warner (1993).
El uso de cocaína en los Estados Unidos disminuyó en 1920, cuando las
anfetaminas la reemplazaron como estimulante prevalente. En los años de 1970 - 1980,
el desarrollo de la “base libre” y el “crack” de cocaína revolucionaron el uso de la droga
por proveer una forma que puede ser fumada. Warner (1993).
B. Farmacología y Formas de Cocaína.
La cocaína es un alcaloide natural contenido en las hojas de Erythroxylon coca;
luego de su extracción de la planta es purificada a una sal hidroclorada, la cual es un
polvo blanco cristalino. Químicamente la cocaína es benzoilmetilecgonina. La ecgonina
es una base alcoholaminada muy relacionada con la tropina, a su vez el aminoalcohol de
la atropina. Lewin et al (1990).
El clorhidrato de cocaína se prepara disolviendo el alcaloide en ácido clorhídrico
para formar una sal soluble en agua. El peso molecular del clorhidrato de cocaína es
339,81; se fabrica en forma de cristales, gránulos o polvo blanco. El alcaloide “base
libre” es soluble en alcohol, acetona, aceites y éter; es una sustancia inodora, incolora,
cristalina y transparente, casi insoluble en agua y no es modificada por el calor,
propiedad que le permite ser fumada; el peso molecular de la base libre es 303,35.
Warner (1993); Dorado y Pastelín (1993).
El “crack” de cocaína es fabricado por un proceso simple: el clorhidrato de cocaína
es disuelto con agua mezclada con bicarbonato de sodio y calentado; la base de cocaína
precipita dentro de una masa blanda, que se torna dura cuando se seca; el nombre
“crack” se deriva del sonido de los cristales de cocaína durante la preparación. El
“crack” es un preparado típicamente listo para vender y ser fumado sin el peligro de la
flamabilidad. Warner (1993). Con el incremento de la disponibilidad del “crack” el uso
de la “base libre” ha declinado. La pasta de coca, un extracto crudo de las hojas de coca
mezclado con agua, kerosene y ácido sulfúrico, es comúnmente fumada en Suramérica;
algunas veces es llamada “bazooka” y no es habitualmente usada en los Estados Unidos.
Warner (1993).
La cocaína puede ser absorbida a través de las membranas mucosas, fumada o
inyectada intravenosamente, pero el uso más común es la aspiración nasal. Warner
(1993).
C. Detección de la Droga
La cocaína es biotransformada por las colinesterasas del plasma e hígado en
metabolitos solubles en agua (benzoilecgonina y éstermetilecgonina), los cuales son
inactivos y excretados por la orina de un adulto durante 24 a 36 horas después de su
uso, dependiendo de la vía de administración y de la actividad de la colinesterasa. Las
mediciones de metabolitos de cocaína en orina, generalmente de su principal metabolito
benzoilecgonina, son marcadores útiles de consumo o de abstinencia. Warner (1993);
Dorado y Pastelín (1993).
La duración de la detección de los metabolitos urinarios de cocaína depende de dos
factores: la cantidad de cocaína absorbida o inyectada y la sensibilidad de la prueba
usada. Warner (1993).
El método por cromatografía para detectar metabolitos de cocaína en orina es
económico, pero está limitado por ser relativamente sensible, requiriéndose más de
1.000 ng/ml de benzoilecgonina para su detección. La técnica de inmunoensayo unido a
enzima es la de más amplio uso como prueba detectora con un umbral de 300 ng/ml.
Este último test de pesquisa en orina está caracterizado por ser simple, rápido, de bajo
costo y tener un alto índice de sensibilidad. Los test confirmatorios en sangre son más
costosos y muy laboriosos debido a su más alta especificidad. Warner (1993).
En la prueba por inmunoensayo durante la inmersión de la cinta en la orina del
paciente, ésta absorbe el volumen necesario y la orina pasa por una zona que tiene un
conjugado soluble de anticuerpo/oro al cual se fija el metabolito de la cocaína, la
benzoilecgonina. El conjugado sobrante queda inmovilizado y sólo el conjugado de oro
cargado con benzoilecgonina pasa a la zona de detección en donde aparece un color
según la concentración que va desde blanco-crema hasta rojo.
• Interferencias de la prueba en orina por inmunoensayo
§ Se obtiene un resultado erróneo por sumergir demasiado la cinta, no respetar el
tiempo de inmersión o por tocar el borde húmedo del recipiente con la misma.
§
Si a los dos minutos la zona de detección sigue siendo seca a pesar de respetar
la profundidad y el tiempo de inmersión, es posible que la orina contenga una
gran cantidad de leucocitos o eritrocitos, que retardan el proceso de
cromatografía.
§
La orina cuyo color sea intenso quizás por la toma de medicamentos puede
llevar a colores falsificados en la zona de detección, lo que dificulta e incluso
inhibe la comparación con la escala cromática.
§
El carbocromeno, procaína y clozapina pueden llevar a resultados falsos
positivos. La nitrofurantoína pueden dar resultados falsos negativos. Hasta
ahora no se han encontrado interferencias con otros medicamentos usuales.
§
La añadidura de detergentes para influir en el resultado de la prueba provoca
un desarrollo de color que equivale a un resultado altamente positivo tanto en
orinas libres de drogas como en aquellas que la contienen. La acidificación no
influye en el resultado de la prueba.
D. Efectos Fisiológicos.
La cocaína actúa bloqueando la recaptación de neurotransmisores (norepinefrina,
dopamina y serotonina) en las terminaciones sinápticas, lo cual lleva a un incremento en
la concentración de los mismos. Debido a que la norepinefrina es el neurotransmisor
primario del sistema nervioso simpático, la estimulación simpática conduce a
vasoconstricción, taquicardia, midriasis e hipertermia. Warner (1993).
La estimulación del sistema nervioso central puede presentarse como mayor estado
de alerta, energía, locuacidad, conducta repetitiva, disminución del apetito y conducta
sexual alterada. La estimulación psicológica produce euforia intensa que es comparada
al orgasmo. El mecanismo responsable de estos efectos es incierto y puede estar
relacionado con la habilidad de la cocaína para bloquear la recaptación de dopamina y
serotonina en el sistema nervioso central. Warner (1993).
El otro gran efecto farmacológico es su acción de anestésico local, la cual resulta de
la habilidad de bloquear los canales de sodio en las células neuronales. Warner (1993).
E. Complicaciones Cardiovasculares Asociadas con el Uso de Cocaína.
El uso de cocaína ha sido relacionado con enfermedad cardiovascular y mucha de
su toxicidad cardíaca directa puede ser debida a los efectos fisiológicos de la droga. Ella
causa incremento de la demanda miocárdica de oxígeno debido a la asociación de
taquicardia e hipertensión; también reduce el calibre de las arterias coronarias e
incrementa su resistencia vascular. Warner (1993).
•
Infarto del Miocardio.
El Infarto del Miocardio (I.M.) es la consecuencia cardíaca más frecuente
reportada del abuso de cocaína que afecta a gente muy joven, incluso sin
aterosclerosis. Mouhaffel et al (1995). El promedio de edad de las personas con
I.M. asociado a uso de cocaína es 31 años y cerca de 1/3 de los mismos tienen
arterias coronarias normales. Warner (1993); Warner (1995); Derlet y Horowitz
(1995).
Cerca del 90% de los pacientes son hombres y muchos desarrollan dolor
torácico entre los primeros minutos siguientes y se ha reportado I.M. después de
15 horas luego del uso de cocaína. Mouhaffel et al (1995), mientras que otros
estudios encontraron que el tiempo suele ser aún más largo desde unas 18 horas
después del consumo de la droga hasta las dos primeras semanas siguientes al
abandono de la misma. Martínez y col (1993).
Varios mecanismos han sido propuestos para la isquemia miocárdica
inducida por cocaína. Mouhaffel et al (1995):
1. Trombosis Coronaria
Se ha descrito la existencia de trombosis intravascular en los
consumidores de cocaína. En un estudio, el 33% de los consumidores de
cocaína que habían tenido isquemia miocárdica o infarto y a quienes se les
realizó angiografía coronaria inmediatamente después, presentaba pruebas
angiográficas de trombos coronarios; esto se observó tanto sobre un
estrechamiento ateriosclerótico como en arterias coronarias normales.
Rezkalla y Kloner (1994).
El mecanismo de estos acontecimientos trombóticos entre los
consumidores de cocaína sigue sin estar claro. Entre las posibles causas se
encuentran un efecto de la cocaína sobre las plaquetas, la pared vascular o
sobre la coagulación sanguínea. Se ha descrito que la cocaína a dosis de 25
mg/ml aumenta la agregación plaquetaria en respuesta al ácido araquidónico;
esto se asocia con un marcado aumento en la producción de tromboxano por
las plaquetas; esta agregabilidad se ve complementada por la liberación de
adrenalina, que por sí misma tiene tal efecto sobre las plaquetas. Reskalla y
Kloner (1994); Lee et al (1995).
Otra posibilidad para el efecto procoagulante de la cocaína es su acción
ocasional sobre la proteína C o sobre la antitrombina III en pacientes con
trombosis arterial relacionada con la cocaína. Reskalla y Kloner (1994).
2. Incremento de las Demandas Miocárdicas de Oxígeno.
La acción simpaticomimética de la cocaína induce al incremento de la
frecuencia cardíaca y de la presión arterial sistémica a dosis dependiente, lo
cual lleva a un aumento en la demanda miocárdica de oxígeno. Mouhaffel et
al (1995).
3. Vasoconstricción Arterial Coronaria.
El espasmo arterial focal coronario ha sido sugerido como un
mecanismo por medio del cual la cocaína causa I.M. en individuos sin
enfermedad arterial coronaria. Las causas del vasoespasmo no son
completamente conocidas; no obstante se ha demostrado que pequeñas dosis
de cocaína tópica intranasal llevan a una reducción significativa en los
diámetros de la arteria coronaria epicárdica (entre 6% y 9%) y del flujo
sanguíneo.Mouhaffel et al (1995); Lobl y Carbone (1992), de tal manera que
el I.M. que ocurre en pacientes jóvenes con arterias coronarias normales está
probablemente asociado a espasmo y formación de trombos y esto debe ser
considerado en pacientes que presentan dolor torácico severo particularmente
en los que abusan de la cocaína y así la terapia de reperfusión puede ser
iniciada prontamente. Williams et al (1998).
4. Aterosclerosis Acelerada.
Varios reportes recientes de autopsias indican una incrementada
prevalencia de aterosclerosis coronaria en enfermedad cardíaca isquémica
temporalmente asociada con abuso de cocaína. Hiperplasia de la íntima y
aterosclerosis prematura de los grandes vasos coronarios epicárdicos han sido
observadas en pacientes jóvenes con infección miocárdica fatal después del
uso de cocaína. Los exámenes de las biopsias endomiocárdicas de los
pacientes con dolor torácico inducido por cocaína han demostrado marcado
engrosamiento de los vasos coronarios, sugiriendo una lesión arterial previa.
Mouhaffel et al (1995).
Otro aspecto a considerar es cómo afecta el uso de cocaína la especificidad
de los marcadores cardíacos utilizados en el diagnóstico del I.M. agudo; para ello
se llevó a cabo un estudio en 97 pacientes con infartos del miocardio con uso de
cocaína y sin él, similares en cuanto a sexo, edad, raza y enfermedades previas y se
les practicarón los marcadores encontrándose que la especificidad de la CPK-MB
fue poco afectada y la de troponina I no fue modificada por el uso reciente de
cocaína. Hollander et al (1998).
•
Arritmias Cardíacas.
La cocaína es un bloqueador de los canales de sodio pudiendo producir
disturbios en la conducción cardíaca; tales alteraciones pueden contribuir en la
génesis de arritmias reentrantes; investigaciones previas han enfatizado este
concepto de arritmogénesis de la cocaína; sin embargo, también se ha demostrado
que la cocaína prolonga la repolarización. En este aspecto, los efectos de la
cocaína son similares a los antiarrítmicos de la clase IA, especialmente la
quinidina, que bloquean los canales de sodio y que han mostrado que inducen
actividad de gatillo que surge de postdespolarizaciones precoces. Kimura et al
(1992). La cocaína ha sido asociada con varias arritmias: ritmo ventricular
acelerado, asistolia y fibrilación ventricular. Warner (1993). Varios mecanismos
han sido propuestos para las arritmias inducidas por cocaína: 1) afectación del
automatismo miocárdico por efecto directo en el tejido miocárdico; 2)
disrregulación autonómica por aumento adrenérgico y estimulación neuro-
hormonal; 3) inducción de isquemia que lleva a disturbios eléctricos; 4)
potenciación de arritmias reentrantes y 5) favorecimiento de miocarditis crónica y
fibrosis miocárdicas, sustratos anatómicos para las arritmias cardíacas. Nademanee
(1991); Mouhaffel et al (1995).
•
Ruptura Aórtica.
La muerte por ruptura aórtica aguda ha sido descrita en un estudio hecho en
hombres jóvenes quienes fallecieron luego de fumar “base libre” de cocaína. La
autopsia de la aorta reveló un desgarro circunferencial en la íntima y en la media.
Esta complicación fue el resultado de un incremento agudo y sustancial en la
presión arterial sistémica inducida por cocaína. Mouhaffel et al (1995).
•
Endocarditis.
Una asociación ha sido notada entre uso de cocaína y endocarditis en la
población que abusa de drogas endovenosas. El uso de cocaína en comparación
con otras drogas se ha reportado como un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de endocarditis. La manera como la cocaína es preparada para la
inyección podría explicar el riesgo incrementado para endocarditis. Por ejemplo la
heroína es cocida para disolverla antes de la inyección; la cocaína no. Tal vez la
elevación en la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistémica que acompaña al
uso de cocaína induce lesión vascular y valvular que predispone a la invasión
bacteriana. También la cocaína puede jugar un rol más directo, ya que su uso
prolongado causa daño endotelial o intersticial valvular que lleva a depósito de
fibrina-plaquetas que puede iniciar endocarditis bacteriana. Mouhaffel et al (1995).
•
Miocarditis y Miocardiopatía Dilatada.
En varios estudios los autores concluyen que esta miocarditis representa la posibilidad de
una reacción de hipersensibilidad a una infección a la que los consumidores de cocaína
intravenosa están predispuestos o a alguna otra reacción inflamatoria desconocida; por el
contrario, otros autores como Jentzen y Robinowitz, citados por Dorado y Pastelín (1993)
creen que las lesiones miocárdicas resultan de una necrosis e inflamación de los miocitos
inducidas por las catecolaminas.
III
MARCO METODOLÓGICO
TIPO DE ESTUDIO
Investigación Descriptiva
Ya que estuvo dirigida a determinar la presencia de uso de cocaína en pacientes con
edades comprendidas entre 16 y 55 años de edad que ingresaron a la Emergencia y/o a la
Unidad de Cuidados Intermedios con arritmias y/o infarto del miocardio; asimismo se
conoció en cuál grupo de edades y sexo es más frecuente su uso.
Transversal
Ya que se describió la situación existente en el momento en que ingresó el paciente
y estuvo dado por la detección de la presencia de cocaína en orina.
Universo
En este caso el universo estuvo dado por los pacientes de ambos sexos con edades
comprendidas entre 16 y 55 años que ingresaron a la Emergencia y/o Unidad de Cuidados
Intermedios con arritmias agudas y/o infarto del miocardio durante el lapso en estudio, que
llenaron los siguientes criterios de inclusión:
♦ Presencia de infarto del miocardio diagnosticado por clínica, electrocardiograma y
enzimas cardioespecíficas.
♦ Presencia de arritmia cardíaca aguda con menos de 4 días de evolución, diagnosticada
por clínica y electrocardiograma.
♦ Ausencia de antecedentes personales de cardiopatía isquémica previa.
♦ Ausencia de otros factores de riesgo asociados como diabetes y/o hipertensión arterial.
♦ Ausencia de antecedentes de uso de otras drogas de abuso tipo marihuana y/o
anfetaminas.
Muestra
La muestra fue igual al universo, es decir, estuvo constituida por todas las personas
de ambos sexos con edades entre 16 y 55 años que ingresaron a la Emergencia y/o Unidad
de Cuidados Intermedios del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” con arritmias
cardíacas y/o infarto del miocardio, que reunieron los criterios de inclusión.
IV
PROCEDIMIENTO Y DISEÑO
Procedimiento
A los pacientes que ingresaron a la Emergencia y/o Unidad de Cuidados
Intermedios del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” con la impresión diagnóstica
de arritmias agudas y/o infarto del miocardio y que llenaron los criterios de inclusión se les
realizó, previa su autorización, una entrevista que especificaba el nombre del estudio, datos
de identificación, interrogatorio de la enfermedad actual y los antecedentes personales; a
continuación se procedió a realizar el examen físico, que incluyó invariablemente signos
vitales y exploración cardiovascular; luego se evaluó un electrocardiograma, en el cual se
describió tipo de arritmia o zona del corazón involucrada en el I.M.; posteriormente se le
realizó la prueba en la orina para identificar el principal
metabolito de cocaína,
benzoilecgonina, mediante un método semicuantitativo inmunológico (test FRONTLINE®
cocaine de Boehringer) cuyo principio es la detección inmunológica del metabolito antes
mencionado. Para la realización de la prueba se procedió de la manera siguiente:
§
Se tomó la cinta del envase e inmediatamente se cerró el mismo.
§
La cinta se introdujo en el recolector conteniendo orina hasta que el nivel de fluido
estuviera en el centro de la 2da. marca azul; después de 3 – 5 segundos se retiró la cinta
y se colocó horizontalmente en una superficie no absorbente.
§
El resultado se leyó después de 2 minutos y siempre por comparación directa del color
obtenido en la cinta y la escala de color pintada en la etiqueta del envase la cual osciló
entre 300 ng/ml y 3.000 ng/ml.
Recursos:
§
Recursos humanos:
• Autor del trabajo, quien fue informado por el personal de Emergencia y de la
Unidad de Cuidados Intermedios de los casos posibles y fue él mismo quien realizó
la prueba:
• Asesor Toxicológico.
• Asesor Estadístico.
§
Recursos materiales.
• Electrocardiógrafo.
• Esfigmomanómetro de mercurio.
• Un estetoscopio
• La ficha con la entrevista para la recolección de datos (Anexo I).
• Kits FRONTLINE® Cocaine.
• Recolectores de orina.
§
Recursos Presupuestarios.
•
Autofinanciamiento.
V
RESULTADOS
Los 25 pacientes admitidos en la muestra se encontraban distribuidos en diferentes
grupos de edades, apreciándose que su mayor número estaba comprendido entre 36 y 45
años con una frecuencia de 10 casos (40%) (Cuadro y Gráfico 1). En la muestra
predominaron individuos del sexo masculino, 23 pacientes, lo cual representó el 92%
(Cuadro y Gráfico 2). En relación con los motivos de consulta, se encontró que el dolor
típico coronario fue el más frecuente, alcanzando 16 casos, lo que corresponde a un
45,70%, seguidos de palpitaciones, sudoración, disnea, náuseas y cefalea (Cuadro y Gráfico
3). Los valores de tensión arterial sistólica mostraron una distribución normal, con una
media aritmética para datos agrupados en 113 ± 9 mm Hg, mientras que la media aritmética
de la tensión arterial sistólica de los pacientes que dieron como positivo en la prueba de
orina para cocaína alcanzó 118 ± 8 mm Hg, lo cual estuvo por encima de la media
aritmética global de la muestra; esto indujo a señalar que los casos confirmados por la
prueba evidenciaron una tendencia a presentar una presión sistólica más elevada que el
global de la misma muestra (Cuadro y Gráfico 4). La distribución de la muestra según la
presión arterial diastólica mostraron una tendencia hacia valores bajos y la media aritmética
para datos agrupados se ubicó en 72 ± 10 mm Hg mientras que la media aritmética de los 4
casos que dieron positivo fue 78 ± 15 mm Hg, valores más altos que la media global de la
muestra (Cuadro y Gráfico 5), no siendo esta diferencia estadísticamente significativa ya
que existe un amplio rango en la dispersión de los datos. En relación con la distribución de
la muestra según la frecuencia cardíaca (Cuadro y Gráfico 6), se encontró una marcada
tendencia hacia el rango entre 71 a 90 latidos/min., pues el 60% de la muestra se encontró
ubicada allí y la media aritmética para datos agrupados estuvo en 89 ± 21 latidos/min.
mientras que la frecuencia de los 4 casos detectados presentó una media de 107
latidos/min., valor que estuvo por encima de la media global de la muestra en estudio, con
una diferencia estadísticamente significativa.
Del total de la muestra de 25 pacientes se encontró que 9, es decir, el 36%,
presentaron el diagnóstico de arritmia, bien bradicardia o taquicardia, mientras que a los 16
pacientes restantes (64%) se les diagnosticó infarto del miocardio (Cuadro y Gráfico 7).
Igualmente se halló que del total de la muestra con arritmia y/o infarto 4 dieron positivos en
la prueba en orina para detección de cocaína, o sea el 16% del total de la muestra,
destacándose que tanto para arritmia como para infarto había igual número de casos de
consumo comprobado, es decir, dos (2) fueron atendidos por arritmia (taquicardia sinusal
más extrasístoles supraventriculares y taquicardia supraventricular paroxística) y dos (2)
por infarto (cara anteroseptal sin onda Q y cara inferior con onda Q), representando para
cada una de estas categorías un 8% del total de la muestra (Cuadros y Gráficos 8 y 9).
Ahora bien, de los 16 pacientes que ingresaron con infarto del miocardio, 2 (12,50%)
resultaron positivos y de los 9 pacientes que ingresaron con arritmias,
2 (22,22%)
resultaron positivos.
Del total de 16 pacientes que consultaron por dolor típico coronario, 2 tuvieron infarto del
miocardio asociado con el uso de cocaína, lo que representó un 12,50% (Cuadro y Gráfico
10). Tomando en cuenta la distribución de la muestra según antecedentes expresados al
interrogatorio sobre el consumo o no de drogas, se precisó que 22 pacientes (88%) negaron
el consumo de drogas (Cuadro y Gráfico 11). En relación con el momento de la toma de la
muestra de orina para la detección de cocaína, a 14 pacientes, es decir, el 56% del total de
la muestra, se les realizó dentro de las primeras 24 horas de su ingreso, mientras que a 4
(16%) y 7 (28%) se les realizó a las 48 y 72 horas respectivamente (Cuadro y Gráfico 12).
De los 4 pacientes que resultaron positivos para cocaína
3 (75%) de los mismos se
cuantificaron en 300 ng/dl y sólo uno (25%) se cuantificó en 3.000 ng/dl.
El grupo de edad en el cual fue más frecuente el uso de cocaína como factor
contribuyente para arritmia y/o infarto se registró en el rango de 16 a 25 años con un total
de 3 de los 4 casos positivos para cocaína, específicamente para infarto del miocardio el
grupo de edad osciló entre 16 - 45 años con edad promedio de 30,50 años; mientras que
para la taquiarritmia estuvo en el rango de 16 a 25 años con edad promedio de 18,50 años.
(Cuadro 13).
En relación con el sexo en el cual fue más frecuente el uso de cocaína como factor
contribuyente para arritmias y/o infarto se encontró un total predominio (100%) del sexo
masculino sobre el femenino (Cuadro 14).
Cuadro 1
Distribución de la muestra por edad. Cifras absolutas y relativas. Servicio de
Emergencia y Unidad de Cuidados Intermedios. H.C.A.M.P.
Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
GRUPOS DE EDAD
(en años)
16 - 25
26 - 35
36 - 45
46 - 55
TOTAL
Fuente: Fichas de recolección de datos
Gráfico 1. Representación de la distribución de la muestra por edad. Cifras
relativas. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados. Intermedios.
H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Xi
20,5
30,5
40,5
50,5
f
5
4
10
6
25
Cuadro 2
Proporción de pacientes de la muestra clasificados por sexo. Cifras
absolutas y relativas. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados
Intermedios. H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98.
Barquisimeto, estado Lara.
SEXO
Masculino
Femenino
TOTAL
f
23
2
25
%
92,00
8,00
100,00
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Gráfico 2. Representación de la muestra por sexo. Cifras relativas.
Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados Intermedios. H.C.A.M.P.
Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Cuadro 3
Distribución de la muestra de acuerdo con los motivos de consulta. Cifras
absolutas y relativas. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados Intermedios.
H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Motivo de la Consulta
Dolor Torácico
Palpitaciones
Sudoración
Disnea
Náuseas y/o vómitos
Cefalea
TOTAL
f
16
6
6
3
3
1
35
Porcentajes(%)
45,70
17,10
17,10
8,60
8,60
2,90
100,00
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Gráfico 3. Representación de la muestra de acuerdo con los motivos de consulta.
Cifras relativas. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados Intermedios.
H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Cuadro 5
Distribución de la muestra según valores de la tensión arterial diastólica. Cifras
absolutas y relativas. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados Intermedios.
H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Tensión Arterial
mm(Hg)
54 - 63
64 - 73
74 - 83
84 - 93
Xi
58,5
68,5
78,5
88,5
TOTAL
f
6
8
8
3
25
Porcentajes
%
24,00
32,00
32,00
12,00
100,00
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Gráfico 5. Representación de la distribución de la muestra según presión arterial
diastólica. Cifras relativas. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados
Intermedios. H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Cuadro 6
Distribución de la muestra según la frecuencia cardíaca. Cifras absolutas y
relativas. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados Intermedios. H.C.A.M.P.
Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Frecuencia Cardíaca
Latidos/min.
51 - 70
71 - 90
91 - 110
111 - 130
131 - 150
Xi
60,50
80,50
100,50
120,50
140,50
TOTAL
f
2
15
3
2
3
25
%
8,00
60,00
12,00
8,00
12,00
100,00
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Gráfico 6. Representación de la distribución de la muestra según la frecuencia
cardíaca. Cifras relativas. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados
Intermedios. H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98.
Barquisimeto, estado Lara.
Cuadro 7
Distribución de la muestra según el diagnóstico efectuado a su ingreso. Cifras
absolutas y relativas. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados Intermedios.
H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Diagnóstico
Arritmia
Infarto miocárdico con onda Q
Infarto miocárdico sin onda Q
Total
f
Porcentaje(%)
9
9
7
36,00
36,00
28,00
25
100,00
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Gráfico 7. Distribución de la muestra según el diagnóstico a su ingreso. Cifras
relativas. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados Intermedios.
H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Cuadro 8
Uso de cocaína como factor contribuyente para arritmia y/o infarto del miocardio
en pacientes de 16 a 55 años. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados
Intermedios. H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Uso de Cocaína/
Evento
Arritmia y/o Infarto
Presente
f
4
%
16,00
Ausente
f
%
21
84,00
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Gráfico 8. Representación del uso de cocaína como factor contribuyente para
arritmia y/o infarto del miocardio en pacientes con edades entre 16 y 55 años.
Servicio de Emergencia yUnidad de Cuidados Intermedios. H.C.A.M.P.
Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto , estado Lara.
Total
f
25
10
Cuadro 9
Relación entre los pacientes de 16 a 55 años que ingresaron con arritmia e
infarto del miocardio y uso de cocaína. Servicio de Emergencia y Unidad de
Cuidados Intermedios. H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98.
Barquisimeto, estado Lara.
Parámetros
Uso de cocaína
Sin uso de cocaína
Total
Taqui-
Bradi-
Infarto
Total
arritmias
%
arritmias
%
miocardio
%
2
5
7
8,00
20,00
28,00
0
2
2
0,00
8,00
8,00
2
14
16
8,00
####
####
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Gráfico 9. Representación de la relación entre los pacientes de 16 a 55 años que
ingresaron con arritmia e infarto del miocardio y uso de cocaína. Servicio de
Emergencia y Unidad de cuidados Intermedios. H.C.A.M.P.
Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Taquiarritmia
Bradiarritmia
Infarto
%
4
21
25
16,00
84,00
100,00
Cuadro 10
Distribución de los pacientes ingresados con dolor típico coronario de acuerdo con
la presencia/ausencia de cocaína. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados
Intermedios. H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Uso de
cocaína
Ausente
Presente
Total
Porcentajes
f
14
2
16
(%)
87,50
12,50
100,00
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Gráfico 10. Distribución de los pacientes ingresados con dolor típico coronario de
acuerdo con la presencia/ausencia de cocaína. Servicio de Emergencia y Unidad de
Cuidados Intermedios. H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98.
Barquisimeto, estado Lara.
Cuadro 11
Distribución de la muestra según antecedente sobre consumo de drogas. Cifras
absolutas y relativas. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados Intermedios.
H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Antecedente
Niega el consumo de drogas
Admiten el consumo de drogas
Total
f
%
22
3
88,00
12,00
25
100,00
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Gráfico 11. Distribución de la muestra según su antecedente sobre el consumo
de drogas. Cifras relativas. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados
Intermedios. H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98.
Barquisimeto, estado Lara.
Cuadro 12
Distribución de la muestra según el momento de toma de prueba urinaria para
detección de cocaína. Cifras absolutas y relativas. Servicio de Emergencia y
Unidad de Cuidados Intermedios. H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98.
Barquisimeto, estado Lara.
Horas de
Hospitalización
f
Porcentajes
%
0 - 24
25 - 48
14
4
56,00
16,00
49 - 72
7
28,00
Total
25
100,00
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Gráfico 12. Distribución de la muestra según el momento de toma de prueba
urinaria para detección de cocaína. Cifras relativas. Servicio de Emergencia y
Unidad de Cuidados Intermedios. H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98.
Barquisimeto, estado Lara.
Cuadro 13
Grupo de edades en el cual es más frecuente el uso de cocaína como factor
contribuyente para arritmia y/o infarto del miocardio en pacientes de 16 a 55
años. Cifras absolutas. Servicio de Emergencia y Unidad de Cuidados
Intermedios. H.C.A.M.P. Septiembre 96 - febrero 98.
Barquisimeto, estado Lara.
Edad
Arritmia
(Años)
16 - 25
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Total
Miocardio
2
26 - 35
36 - 45
46 - 55
Total
Infarto del
1
2
3
-
1
1
2
4
Cuadro 14
Sexo en el cual es más frecuente el uso de cocaína asociado a arritmia y/o infarto
del miocardio en pacientes de 16 a 55 años. Cifras absolutas. Servicio de
Emergencia y Unidad de Cuidados Intermedios. H.C.A.M.P.
Septiembre 96 - febrero 98. Barquisimeto, estado Lara.
Sexo
Arritmia
Infarto del
Miocardio
Total
Masculino
2
2
4
Femenino
Total
2
Fuente: Fichas de recolección de datos.
2
4
VI DISCUSIÓN
Coleman et al (1982), informaron una asociación entre uso de cocaína, isquemia e
infarto del miocardio. Reportes de casos subsecuentes describieron eventos isquémicos
miocárdicos inducidos por cocaína en sujetos jóvenes quienes no tenían evidencia de
enfermedad arterial coronaria aterosclerótica. Pitts et al (1997). Esto está en concordancia
con los resultados del trabajo en el cual el 8% de los pacientes que ingresaron con infarto
del miocardio sin aparentes factores de riesgos puede estar condicionado por el uso de
cocaína; no obstante, estos hallazgos son inferiores a los encontrados en otros estudios
como el realizado por Massari et al (1995), quienes de un total de 23 pacientes menores de
45 años ingresados a la Unidad de Cuidados Coronarios con diagnóstico de infarto del
miocardio obtuvieron 6 pacientes (26%) asociados al uso de cocaína.
En varios estudios clínicos retrospectivos se ha encontrado una incidencia de infarto
del miocardio en el rango de 0% - 31% de los pacientes admitidos con dolor torácico
asociado a cocaína. Hollander et al (1995). En dos estudios prospectivos hallaron una
frecuencia de infarto del miocardio de aproximadamente 6% en pacientes con la misma
condición. Hollander y Hoffman (1992), lo cual está en correspondencia con los resultados
obtenidos en este trabajo, donde el motivo de consulta más frecuente fue el dolor torácico
típico coronario (45,70%), de los cuales un 12,50% eran infartos del miocardio asociados a
uso de cocaína.
Todos los pacientes con infarto del miocardio asociado al uso de cocaína son
jóvenes, con un promedio de 31 a 34 años, aunque está descrito en pacientes hasta de 71
años. Mouhaffel et al (1995); Warner (1995); nuestros resultados coinciden con los trabajos
descritos ya que los pacientes que resultaron positivos para consumo de cocaína, su edad
osciló entre 19 y 41 años de edad con un promedio de 30 años.
En el presente trabajo se demuestra un total predominio del sexo masculino sobre el
femenino en los pacientes ingresados con infarto del miocardio y/o arritmia cardíaca
asociados al uso de
cocaína, lo cual puede estar supeditado a que en la muestra
predominaba el sexo masculino y al hecho de que el uso de drogas de abuso sigue siendo
más frecuente en hombres. Estos resultados son similares a los encontrados en otras series
como la de Badui et al (1993) quienes en su estudio de 142 casos de infarto del miocardio
en adultos y jóvenes hallaron el 87% de sexo masculino. Igualmente en el estudio de
Massari et al (1995), el 100% de los pacientes admitidos con infarto del miocardio asociado
al consumo de cocaína pertenecían al sexo masculino.
La localización más frecuente del infarto del miocardio asociado al consumo de
cocaína es en la cara anterior con un 60% de los casos y en la mitad de los mismos se trata
de un infarto sin onda Q. Martínez y col (1993). Otro estudio encontró que el infarto del
miocardio estaba localizado en la cara anterior en un 45% y en la cara inferior un 44%,
siendo más frecuente sin onda Q (61%). Hollander et al (1995). Esto está en
correspondencia con los resultados obtenidos en este estudio en donde uno de los dos casos
positivos para cocaína con infarto del miocardio era de localización anteroseptal y sin onda
Q.
Debido a que la cocaína es un poderoso agente simpaticomimético aumenta la
frecuencia cardíaca y la tensión arterial. Nademanee (1991). Similares hallazgos se
obtuvieron de este trabajo, ya que la frecuencia cardíaca y la tensión arterial de los 4
pacientes que resultaron positivos fueron mucho mayor que el promedio de la muestra en
general.
El uso de cocaína puede precipitar todos los tipos de arritmias, desde bradiarritmias
(ejemplo: asistolia) hasta taquiarritmias (ejemplo: fibrilación ventricular). Como se discutió
anteriormente varios mecanismos son responsables de estas propiedades arrítmicas de la
cocaína:
§
Aumento del tono simpático.
§
Bloqueante de canales de sodio deprimiendo así la despolarización y la subsecuente
conducción, así como también prolongando el período refractario del músculo cardíaco.
§
Inducción de isquemia, lo cual también lleva a disturbios eléctricos.
§
Potenciación de arritmias de reentrada. Nademanee (1991); Mouhaffel et al (1995).
En general la cocaína es arritmogénica, característica atribuible a un efecto
directo de la droga o más probablemente a sus efectos sobre las catecolaminas. Además
de la taquicardia sinusal más frecuentemente observada en la intoxicación aguda se han
descrito otras arritmias más graves. Dorado y Pastelín (1993).
En esta investigación se encontró que el 8% de los pacientes jóvenes que ingresaron
con arritmias cardíacas sin factor conocido de riesgo cardiovascular estaba asociado con el
uso de cocaína, siendo todos del sexo masculino; igualmente el 100% de los mismos
correspondían a taquiarritmias (taquicardia sinusal y taquicardia supraventricular
paroxística), no encontrándose casos de bradiarritmia, tal vez debido a que por la acción
electrofisiológica antes mencionada de la cocaína son más frecuentes las taquiarritmias y a
que la muestra es muy pequeña. La muerte súbita, ciertamente, es el efecto más dramático
de la cocaína y puede ser producida por arritmias letales. Dorado y Pastelín (1993); Marzuk
et al (1995). Esto fue evidenciado en el estudio de Shen et al (1995), en el cual, de 27
muertes súbitas, 9 (33%) tenían una historia de abuso de cocaína, notándose una
incrementada incidencia en hombres jóvenes.
El mayor porcentaje de pacientes ingresados en este estudio (88%) negó el consumo
de drogas, tal vez debido a factores de índole social, moral, legal, etc., lo cual obligó en
algunos casos a la toma tardía de la muestra; no obstante dicha prueba diagnóstica fue
realizada mayoritariamente durante las primeras 24 horas de ingreso del paciente, buscando
mayor sensibilidad, ya que la misma disminuye de manera obstensible hacia las 72 horas
del uso de la droga. Otro aspecto a considerar es que los 4 pacientes que resultaron
positivos en la prueba fueron encontrados a las 24 horas (1 paciente) y a las 72 horas (3
pacientes) lo cual ciertamente refleja que al cuantificar el resultado de la prueba 3 de 4
pacientes positivos (prueba tardía) resultaron en un nivel de 300 ng/ml y sólo 1 con 3.000
ng/ml (prueba precoz).
Realmente la posibilidad de uso de cocaína debería ser seriamente considerada en
pacientes jóvenes que ingresen a nuestro centro asistencial presentando infarto del
miocardio y/o arritmia cardíaca sin factor de riesgo cardiovascular.
Dentro de las limitaciones en la realización del presente trabajo destacan:
1. Por tratarse de un estudio donde hubo que determinar el consumo de droga de abuso,
varios pacientes se rehusaron a que se les practicara el test aun cuando reunieron los
criterios de inclusión, lo cual condujo entre otras causas a que la muestra fuera pequeña.
2. Por ser la cocaína una droga bastante costosa es probable que quienes más la consuman
sean personas con recursos económicos medios a altos y estas personas consultan más a
centros privados, lo cual también condicionó lo reducido de la muestra y el poco
número de casos positivos encontrados.
3. Debido al diseño del trabajo, siendo éste un estudio descriptivo transversal no es
posible tratar de establecer una relación causal, ni tampoco el seguimiento de los casos
para investigar complicaciones tardías debidas a uso de cocaína.
4. El autor fue la única persona encargada de realizar el test; es posible que su ausencia
temporal del Hospital haya limitado el momento de la realización de la prueba y la no
inclusión de pacientes potenciales.
VII
CONCLUSIONES
1. El uso de cocaína está presente en un 16% de los pacientes jóvenes (16 – 55 años) que
ingresaron a la Emergencia y/o Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Central
“Dr. Antonio María Pineda” con arritmia cardíaca y/o infarto del miocardio sin aparente
factores de riesgo cardiovascular.
2. El 8% de los pacientes jóvenes admitidos por infarto del miocardio sin factor de riesgo
cardiovascular, sobre todo si está localizado en cara anterior y éste es sin onda Q, está
condicionado por uso de cocaína.
3. El uso de cocaína es un factor contribuyente en un 8% de los pacientes jóvenes
ingresados con taquiarritmias sin factor de riesgo conocido; no siendo éste el caso para
la bradiarritmia en el cual el uso de cocaína no estuvo presente.
4. El grupo de edad en el cual es más frecuente el uso de cocaína como factor
contribuyente para arritmia y/o infarto del miocardio se registró en el rango de 16 – 25
años; específicamente para infarto del miocardio el grupo de edad osciló entre 16 - 45
años con edad promedio de 30,50 años; mientras que para la taquiarritmia estuvo en el
rango de 16 a 25 años con edad promedio de 18,50 años.
5. El sexo masculino fue el más frecuente en un 100% tanto para infarto del miocardio
como para taquiarritmia asociados al uso de cocaína.
6. La tensión arterial y la frecuencia cardíaca de los pacientes que resultaron positivos
para uso de cocaína tenían cifras más altas que el promedio de la muestra, el cual es el
resultado del aumento del tono simpático en estos pacientes.
VIII
RECOMENDACIONES
♦ Debe tenerse en cuenta y descartarse la posibilidad de efectos de la cocaína en un
paciente joven sin factores de riesgo para enfermedad cardiovascular que ingrese a una
sala de emergencia presentando infarto del miocardio o arritmias agudas.
♦ Futuros estudios prospectivos deben ser realizados con el fin de ampliar los
conocimientos y delinear medidas terapéuticas para el tratamiento de pacientes con
evento cardiovascular agudo asociado al uso de cocaína.
♦ Llevar a cabo programas de prevención primaria y secundaria orientados a disminuir el
consumo de las drogas de abuso.
♦ Disponer de métodos de detección prácticos y sencillos como el test FRONTLINE®
cocaine utilizado en este trabajo.
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ANEXO I
MODELO DE INSTRUMENTO
COCAÍNA Y ARRITMIA Y/O INFARTO DEL MIOC
EMERGENCIA H.C.A.M.P.
LAPSO SEPTIEMBRE 96 - FEBRERO 98
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre:
Dirección:
Fecha:
Profesión u oficio:
Estado Civil:
Interrogatorio (aspectos relevantes):
Antecedentes:
Examen físico S.V.:
T.A.:
Cardiovascular:
Electrocardiograma:
F.C.:
Prueba de cocaína en orina:
Nro. de horas de aplicación de la prueba:
Fecha:
Firma:
ANEXO II
AUTORIZACIÓN
Yo,
, con cédula de identidad No.
, autorizo a la Dra. Yurubí Timaure para ser incluido en el trabajo de
investigación titulado Uso de la Cocaína como Factor Contribuyente para Arritmias
Cardíacas y/o Infarto del Miocardio en pacientes con edades entre 16 y 55 años. Servicio de
Emergencia y Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Central “Dr. Antonio María
Pineda” de Barquisimeto, y por ende para realizarme las pruebas requeridas en el mismo.
Firma