Ayuntamiento de La Horcajada A RELLENAR PoR LA ADMINISTRacIÓI..I Alta de Abastecimiento y Saneamiento de Aguas No Expediente No Registro Potables Modelo [. 'ry-*Y oa19u o=a soLrcrrANTE Nombre yApellidos / Razón Social CIF / NIF I Dirección Código Postal Municipio Teléfono Móvil Provincia ! Fax Email I presente Solicitud supone el alta en el Padrón de Contribuyentes de la Tasa de abastecimiento oe agua, la prestación de los servicios de abastecimiento y saneamiento de agua. rw"t*r^*..:*-*:l lDe conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter lPersonal, se le informa de lo siguiente: I - Los datos de carácter personal que se obtengan de su solicitud serán incorporados y tratados de forma confidencial en un fichero propiedad de este Ayuntamiento. - Los datos obtenidos en. esta instancia podrán realización de estadísticas internas. ser utilizados, salvaguardando su identidad, para la - Ud. tendrá la posibilidad.de acceder en cualquier momento a los datos facilitados, así como de solicitar, en su caso, su rectificación, oposición o cancelación, dirigiendo una comunicación escrita, junto con la documentación acreditativa de su identidad, a este Avuntam'iento. En , a de febrero de 201 Firma del interesado, Fdo.: Ayuntamiento de La Horcajada C/ Mayor, 24, La Horcajada. 03695 Ávita. Tfno. 920364001 . Fax: 920364001 Ayuntamiento de La Horcajada 5. SOLICITA PRIMERO. Proceder, de conformidad a la documentación presentada, al cambio de titular en el suministro de agua para lo cual adjunto escritura de la propieoao óücopia del último recibo }/ pagado. SEGUNDo. Proceder a ra domiciriación bancaria (opcionar) que adjunto. I con 19 Ley orgánica l!e 9o¡topidad Personal, se JCarácter 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de Datos de le informa de lo siguiente: I Los datos de carácter personal que se obtengan de su solicitud serán incorporados y tratados forma confidencial en un fichero propiedad dL este Ayuntamiento. lde l-, I í;^t9t 9:lo:.obtenidos,en esta instancia podrán ser utilizados, satvaguardando su identidad, para lla realización de estadísticas internas. ¡ ud' tendrá la posibilidad de acceder en cualquier momento a los datos facilitados, lasÍ como dej lsolicita¡ en su caso, su rectificación, oposición o cancelación, dirigiendo una ;"rrri.áliüX1 jescrita, junto con la documentación acreditat¡va de su identidad, a este 11 En ,a oe Ayuntamiento. de 201 Elsolicitante, Fdo. Ayuntamiento de La Horcajada C/ Mayo¡ 24, La Horcalada. 05695 Ávita. Tfno. 920364001. Fax: 920364001 1