Anexo 1

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F1914
FOLIO
DECLARACIÓN JURADA ANUAL SOBRE INVERSIONES, REINVERSIONES Y RETIROS EN DEPÓSITOS A PLAZO, CUENTAS DE AHORRO, CUOTAS DE FONDOS MUTUOS Y OTROS INSTRUMENTOS FINANCIEROS AUTORIZADOS PARA ACOGERSE AL ARTÍCULO 54 BIS DE LA LEY DE LA RENTA
AÑO TRIBUTARIO 20__
Sección A: IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE
ROL ÚNICO TRIBUTARIO
RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO POSTAL
COMUNA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
Sección B: DATOS DE LOS INFORMADOS (Partícipe o Aportante)
INVERSIÓN Y/O REINVERSIONES ACOGIDA AL ART. 54 BIS DE LA LIR
Nº
C0
RUT INVERSIONISTA
C1
alfanumerico largo 9
TIPO DE
INSTRUMENTO
C2
Num Largo 1
N°
IDENTIFICADOR
DE LA INVERSIÓN
O INSTRUMENTO
C3
carácter 25
TOTAL INVERSIÓN ACOGIDA AL 54 BIS DE LA LIR
MONTO INTERESES
MONTO NOMINAL AHORROS
ACOGIDOS ART. 54 BIS
Positivo
C12
numerico largo 18
FECHA INVERSIÓN
ORIGINAL
C4
Num largo 8
MONTO NOMINAL
C5
Num largo 8
INTERESES Y OTROS
RENDIMIENTOS
Positivo
Negativo
C6
Num largo 15
C7
Num largo 15
RETIRO DE LA INVERSIÓN ACOGIDA AL 54 BIS DE LA
LIR
MONTO NOMINAL
C8
Num largo 15
INTERESES Y OTROS
RENDIMIENTOS
Positivo
Negativo
C9
Num largo 15
C10
Num largo 15
TOTAL RETIROS DE LA INVERSIÓN ACOGIDA A 54 BIS
MONTO NOMINAL
RETIRO
Negativo
C13
C14
C15
numerico largo 18 numerico largo 18 numerico largo 18
MONTO INTERESES
Positivo
C16
numerico largo 18
Negativo
C17
numerico largo
18
TOTAL DE CASOS
INFORMADOS
C18
numerico largo 10
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON LA EXPRESION FIEL DE LA VERDAD, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD CORRESPONDIENTE.
RUT REPRESENTANTE
NÚMERO DE
CERTIFICADO
C11
Num largo 15
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