Page 3/ Pagina3 Sports Screening Physical Examination / Examen Fisico para Evaluacion Deportiva SIIYES D NO D Have you ever been hospitalized? (include date in explanation) l,Alguna vez ha estado hospitalizado (incluya la fecha en la explicacion)? SINES D NO D Have you ever had surgery? (include date in explanation) l,Ha tenido alguna cirugia? (incluya la fecha en la explicacion) SINES D NO D Have you ever had a seizure? / l,Alguna vez ha tenido un ataque? SINES D NO D Doyou havefrequentor severe headaches? / l, Tiene dolores de eabeza frecuentes 0 severos? SIIYES D NO D Have you ever had a head injuryor concussion? Qncludein explanation how many and how long ago) l,Alguna vez ha tenido una lesian 0 concusian cerebral? (al explicar, indique cuantas veces y por cuanto tiempo) SINES D NO D Haveyou everbeen knockedou~becomeunconscious,or lostyourmemory?(inexplanationhowmanyand how longago) l,Algunavez ha quedadoinconsciente0 ha perdidola memoria?(alexplicar,indiquecuantas veces y por cuanto tiempo) SINES D NO D Have you ever had a stinger, bumer or pinched nerve? l,Alguna vez ha tenido un nervio que arde, quema 0 un nervio pinchado? SINES D NO D Have you ever had numbness or tinglingin your arms, hands, legs or feet? l,Ha tenido entumeciniento SINES D NO D 0 sensaci6n de cosquilleo en sus brazos, manos, D NO D 0 pies? Have you ever had chest pain during or after exercise? l,Alguna vez ha tenido dolores en el pecho durante 0 despues SINES piemas de hacer ejercicios? Have you ever had racing of your heart or skipped heartbeats? l,Alguna vez ha sentido que el coraz6n Ie carre 0 que salta latidos? SINES D NOD Have you had high blood pressure or high cholesterol? / l,Ha tenido presiOn alta 0 colesterol alto? SIIYES D N°D Have you ever been told you had a heart murmur? / l,Alguna vez Ie dijeron que tenia un saplo en el coraz6n? NOD Has a physician fNer denied or restricted your participation in sports for any heart problems? l,Alguna vez se Ie ha negado 0 se Ie restringido su participaci6n en deportes por cualquier problema SIIYES.D SINESD NO D del coraz6n? Has any family member or relative died of heart problems or sudden death before age 50? l,Algunmiembro de su familia ha muerto a consecuencia de problemas del corazOn 0 de muerte repentina antes de cumplir 50 aiios? SIIYESD NO D Have you had any injuries to, or experienced pain or swelling in muscles, tendons, bones, or joints? IfYES, check appropriate area and explain below: Ha tenido alguna lesion a, 0 experimentado dolor 0 inflamaci6n de los mUsculos, tendones, huesos 0 coyunturas? De responder SI, marque el areaapropiado y explique: _head/cabeza _elbow/coda _backlespalda _hip/eadera _'Mist/muiieca _shoulderlhombro _neck/cuello _kneelrodilla _ankleltobillo _hand/mano _finger/dedo _upper armIbrazosuperior _thigh/muslo _shin/calf espinillalpantorrilla _foot/pie _forearmlantebrazo _chest/pecho EXPLAIN YESANSWERSHERE / EXPUQUEAQUI SUS RESPUESTASAFIRMATIVAS VERIFICATIONOF MEDICALINSURANCE ( understand that the insurance offered by Orange County Public Schools is a secondary policy and willpay only after my personal insurance pays. I also understand that my child is only covered by OCPSsport insuranceduringthe FHSAAspecified sport season. (Pleasewrite"none"andsignatureif youhavenopersonalinsurance onthisathlete) VERIFICACIONDE SEGURa MEDICO Ustedcomprendequeel seguroofrecidopar (as Escuelas PiJblicasdel CondadoOrangees una palizasecundariay sOlopagara despues de que su segura personal pague. TamblEmcomprende que su hio(a) solo est!! cubierto par el seguro de OCPS durante la temporada especifieada par FHSAA (Asociaci6n de Atletismo de las Escuelas Superiores de Florida) Y no fuera de temporada. (Por favor escriba "nmguno" y c%que sus iniciales si no tiene seguro personal para este at/eta.) Please Print Name of insurance company / Nombre de la campania de seguro: Insurance policy number / NiJmero de la P61iza deseguro Name of insurance contact / Nombre del contacto del segura: Insurance company phone number / Telefono del seguro: 3