Escuela: ______ Grado: Habitacion #:______ SI Mi hijo puede

Grinovations
Servicios de Prevención Dentales
Proveedores Higienes Registrados
Conveniente y a un Costo muy económico
509-392-7150
www.grinovationsmobile.com
Escuela: _____________
Grado: ______________
Maestro: _________________
Habitacion #:___________
Grinovations, Es una clínica Dental Mobile trabajando con el Departamento de Salud Benton/Franklin local para ofrecer servicios convenientes, de
bajo costo y servicios de prevención en sus escuelas. Estudios prueban que los problemas pueden ser prevenidos muy fácilmente, Por favor anime
a su hijo/a participar. Los Higienes registrados proveerán el examen, instrucciones higiene oral, empastaduras de platico, Y esmalte de fluoruro
para sus dientes. Notificaremos a los padres si encontramos problemas dentales de su hijo/a y estamos dispuestos a ayudarles encontrar a un
Dentista si es necesario. Nos volvemos por una segunda vez dentro del ano escolar de comprobar los sellantes del rino para saber si hay retencion
y de terminar otra limpieza y fluoruro.
La Salud y el Seguro de portabilidad y el Acto de Responsabilidad de 1996 (HIPAA) requiere que los registros de cuidado de salud se mantengan confidencial.
Ginovations proporcionara nuestra Nota de Práctica Privada para todos los pacientes en su primer cita. Con su firma en la línea apropiada nos da autorización
de comunicar a las enfermeras de escuela y referir a las oficinas de Dentistas con respecto a las necesidades de sus hijo/a dentales.
Los Costos:
Exámenes - $15.00 Limpieza - $30.00 Esmalte de Fluoruro - $20.00 Empastaduras/Selladores (si es necesario)- $30.00
cada una (normal mente se necesitan 4 para la edad de 6 anos, y otros 4 a los 11 o 12 anos y están garantizados durante la edad
de escuela alta).
SI
Mi hijo puede recibir servicios dentales de prevención durante el ano de escuela.
Firma de Padre/Guardián: _______________________________ La Fecha:________________
(Requerido)
No
Mi hijo no tiene mi permiso de recibir servicios de prevención dentales.
Nombre del Alumno _____________________________
Fecha de Nacimiento _____ /_____ /_____
Primer Nombre - Inicial – Apellido
mes
día
ano
Nombre de Padre:______________________________________________Teléfono: ________________________
Direccion/Correo:______________________________________________ Teléfono de Trabajo:_______________
Cuidad, Estado, Código: _________________________________________ Teléfono Celular: _________________
_________________________________________________________________________________________
Forma de Pago (marca uno)
______DSHS (Indeification del Cliente)
Adjuntar una copia de la tarjeta de Indeificacion del Cliente con este
formulario o escriba a su niño Numero de Idenification del Cliente
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ WA
______Factura Directamente Por favor de pagar la cuenta después de proveer los servicios.
** Estamos obligados por la ley del estado de Washington a bill statment (1) por paciente.
______Seguro Dental Privado Haga una copia de su tarjeta de frente y detrás. Envíe con la forma para
enviar la cuenta a su seguro.
______Quisiera que el department de los servicios medicos sociales y me entrara en contacto con sobre la calificación
Para la ayuda de Medicaid (su información de contacto se proporcionará al Departamento de social y salud).
Fecha de su ultima cita: __________________________ Nombre del Dentista: ________________________
Historia Medical
Esta su hijo actualmente en tratamiento con un Doctor? ______ y SI, Porque?__________________________
Por favor de marcar la condición de Salud que su hijo/a ha tenido o tiene ahora:
___Fiebre Reumático ___ Epilepsia ___Hepatitis ___Diabetes ___Alergia a ligas ___Saludable No problemas
___Murmullo de corazón ___Ataques ___SIDA/VIH ___Mediación (indique): _________________________
___Otros problemas del corazón ___ Asma___ Tuberculosis ___ Alergias (lista): ________________________
Firma de Higiene Registrada: _____________________________