medicina basada en la experiencia ¿una alternativa válida

MEDICINA BASADA EN LA EXPERIENCIA ¿UNA ALTERNATIVA
VÁLIDA EN LA ACTUALIDAD?
Autores:
Puig, Ismael D. S (Médico Cirujano, residencia completa Medicina General y Familiar)
Didier, Raúl (Médico, Residencia completa Medicina General y Familiar)
Baudino, Fredy (Médico Clínico: Jefe de Clínica Médica de Residencia de Medicina
General y Familiar S.A.M.Co. San Justo. Sta. Fe)
Lugar de realización: S.A.M.Co. San Justo, Hospital J. Oscar Lanza. San Justo (Sta.
Fe)
Fecha de realización: recolección de datos entre 1 de Marzo del 2008 al 31 de Enero
del 2009. Análisis de datos año 2010.
Inédito.
Categoría temática propuesta: Clínica.
Tipo de trabajo: Trabajo de Investigación con abordaje Cuantitativo.
Palabras claves: Faringoamigdalitis. Experiencia. Cultivo de fauces.
1
Introducción
En nuestro cerebro se almacena la información. Allí es donde se compara y combina
con otra información ya almacenada y, a partir de nuevas combinaciones surgen
nuevos pensamientos[1]. Es por ello que la experiencia personal del médico es el
factor más influyente en la determinación de las probabilidades[2]. Catalogar la
información en función del nivel de importancia obedece a preferencias subjetivas, la
cual se encuentra propensa a errores y sesgos por parte del médico “experimentado”.
La revisión sistemática de Niteesh et all demuestra una asociación negativa de hasta
un 52% entre la experiencia y los resultados obtenidos, esto es, la performance del
médico disminuye a medida que aumenta la experiencia[3]. Quizás se deba a que los
conocimientos del médico experimentado no vayan de la mano con los
descubrimientos y evidencias actuales (actualización profesional).
La experiencia en la medicina
Desde sus comienzos, la práctica médica se ha sustentado en la experiencia
acumulada de los profesionales a partir de la observación de los fenómenos
relacionados con la salud y la enfermedad[4]. La experiencia fue la fuente de
información más importante que existía hasta la entrada en vigencia de la medicina
basada en las pruebas o Medicina Basada en la Evidencia (MBE), a mediados de los
noventa[19], pero cuyos orígenes filosóficos se remontan a la mitad del siglo XIX en
París o incluso antes[5, 6]. Existen una gran variedad de alternativas que el médico
puede usar en ausencia de evidencia disponible, y es esto lo que convierte a la
medicina en un arte tanto como una ciencia[7].
Faringoamigdalitis
La faringoamigadalitis es una de las enfermedades más comunes en las consultas de
médicos de atención primaria[8], siendo los virus la causa más común de
faringoamigdalitis[9-10] y aunque el estreptococo beta hemolítico del grupo A
(EBHGA) es la causa bacteriana más frecuente, sólo el 15 al 30% de los niños[20] y el
5% al 10% de los adultos[12, 13] está infectado por esta bacteria. Los médicos de
atención primaria sospechan una etiología bacteriana en el 60% de los casos, pero
administran antibióticos al 85% de los enfermos, y hasta el 98% si es una amigdalitis
2
pultácea[14] y en un número no despreciable de casos se indican otros antibióticos
diferentes a los considerados idóneos para esta enfermedad[15].
El uso de reglas clínicas como la regla de Centor[16] están ampliamente difundidas.
Existen dos artículos canadienses que describen, uno que el uso de la regla no
disminuye la prescripción de antibióticos mientras el otro lo afirma[17, 18] y a pesar de
decenas de estudios, la controversia continúa.
Las cifras citadas son de estadísticas internacionales por lo que se considera
necesario un estudio epidemiológico regional intentando determinar como es
sospechada la faringitis bacteriana por nuestros médicos según la impresión clínica y
según escalas de diagnósticos versus resultados de laboratorio: Cultivo de fauces para
correlacionar entre enfermedad y real necesidad de antibioticoterapia en estos
pacientes.
Objetivos Generales:
Realizar un análisis epidemiológico sobre la incidencia de faringoamigdalitis
bacteriana en la población regional.
Objetivos específicos:
Corroborar la utilización de la impresión clínica de los médicos para diagnosticar
faringoamigdalitis debido a EBHGA comparando con los resultados de cultivo de
fauces para identificación de EBHGA.
Materiales y métodos:
Se reclutaron 124 pacientes mayores de 2 años y sin límite máximo de edad de la
zona de influencia del SAMCO San Justo, Santa fe, quienes consultaban por dolor de
garganta entre el 1 de Marzo del 2008 al 31 de Enero del 2009 (337 días, 11 meses),
quienes fueron atendidos por 13 médicos de dicha institución. Se excluyeron a
aquellos pacientes que presentaban al menos uno de los siguientes: uso de
antibióticos orales o intramusculares en el último mes previo a la consulta, historia de
fiebre o carditis reumática o enfermedades concomitantes que requirieran
3
hospitalización. Se confeccionó una encuesta que debía llenar el médico al final de la
consulta sobre los scores diagnósticos de faringitis bacteriana y posteriormente dar su
impresión clínica. Se utilizó la regla predictiva de Centor ampliada, que comprende 5
ítems otorgándoles a cada uno un punto (lesiones faríngeas, fiebre, ausencia de
tos/presencia de rinitis, adenopatías dolorosas submaxilares y edad comprendida
entre 4 y 15 años). Se solicitaron hisopados y cultivos de fauces para identificación de
EBHGA en todos los casos. Se confeccionó una planilla de registro de datos. Se
analizaron criterios de posibilidad de infección bacteriana según score clínico,
impresión diagnóstica (subjetivo) del médico actuante correlacionándolos con el
resultado de laboratorio (cultivo).
Se envió la muestra a bioquímicos del Hospital para la identificación de EBHGA. Se
solicitó teléfono y/o dirección del paciente o el familiar para informar los resultados y
en el caso apropiado agregar o retirar antibióticos. Se completó una planilla de
resultados para el análisis de los datos obtenidos.
Resultados
Se atendieron 124 pacientes, de 127 consultas (3 pacientes concurrieron con recidiva
de la enfermedad) mayores de 2 años de edad que fueron evaluados por 13 de
médicos de los cuales se solicitó a todos hisopado y cultivo de fauces para
identificación de EBHGA, a los cuales se presentaron para la realización del estudio 61
pacientes (48,3%). Se analizaron solo a aquellos pacientes a los que se les realizó el
cultivo de fauces.
Presentaron resultados positivos en el cultivo 9 pacientes (14,7% del total de los
pacientes), los que se dividieron en 2 entre los 2 y 4 años (16% de los pacientes de
ese rango etario) y los 7 restantes entre los 4 y 15 años (28% del total de la población
estudiada de ese rango etario). Ningún paciente mayor de 15 años desarrolló cultivo
positivo. Tabla 1. Gráfico 1.
De los pacientes con cultivos positivos 8 presentaron 4 criterios según el score
diagnóstico propuesto (Centor ampliado) y 1 los 5 criterios. No hubo pacientes con
cultivos positivos con 3 ó menos criterios.
Tabla 2. Gráfico 2.
4
Los signos/síntomas del score propuesto que más frecuencia tuvieron fue: Lesiones
faríngeas (95%), adenopatías submaxilares dolorosas (62,3%), ausencia de tos
(60,6%), fiebre (57,4%) y edad comprendida entre 4 y 15 años (49,1%).
Tabla 3. Gráfico 3.
Los médicos dieron su impresión positiva en 38 casos (62,3%) e impresión negativa en
23 (37,7%) sobre un total de 61. La impresión positiva dada por los médicos de que el
EBHGA era el responsable de la enfermedad fue de 38 con un acierto constatado por
cultivo de fauces de 5 casos (13,1%). La impresión negativa de los médicos de que el
EBHGA no era el responsable de la enfermedad fue 23 (37,7%), acertando en 19
casos (82,6%) según los cultivos de fauces. Tabla 4. Gráfico 4.
Discusión
A pesar de ser un estudio con pocos pacientes, los resultados coinciden con la
literatura mundial con respecto a la frecuencia de resultados positivos de identificación
de EBHGA en el cultivo de fauces en pacientes entre 4 y 15 años. No se obtuvieron
resultados positivos con 3 ó menos signos/síntomas pertenecientes al score
diagnóstico propuesto. La impresión negativa puede ser sugestiva de ausencia de
enfermedad hasta el 82,6% de los casos pero no es definitiva, ya que también puede
ser positiva en el 17,4% del restante de los casos según nuestro estudio, quedando
estos pacientes sin tratamiento antibiótico. Llama la atención la impresión positiva que
dieron los médicos en los casos, acertando solo el 13,1% confrontando con el score
diagnóstico de 4 signos/síntomas en el 60% y 5 signos/síntomas en el 20%.
Conclusiones
Con el presente estudio los autores consideran que la impresión clínica del médico,
tanto en el presente trabajo como en otros, es de escaso valor para la patología
estudiada (faringoamigdalitis) ya que los médicos no podrían predecir los resultados
de los cultivos correctamente en la mayoría de los casos. Con respecto al score
utilizado consideramos que podría ser tomado en cuenta para definir aquellos
pacientes a quien solicitarle estudios complementarios (cultivo de fauces, detección
rápida de antígenos).
5
Bibliografía
1. Guyton, Arthur. Principales aspectos estructurales y funcionales del sistema
nervios en Anatomía y Fisiología del Sistema Nervioso – 2da Ed. 1997, pág.
9.PANAMERICANA,
2. Adolfo Rubinstein, Alberto Velásquez, La efectividad en la práctica del médico
de familia en Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, 2da Ed. Pág 120.
PANAMERICANA.
3. Niteesh K. Choudhry; Robert H. Fletcher; and Stephen B. Soumerai, Systematic
Review: The Relationship between Clinical Experience and Quality of Health
Care, Ann Intern Med. 2005;142:260-273.
4. Félix J. Sansó Soberat y Eduardo Vergara Fabián, ACERCA DE LA PRÁCTICA
CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA, Rev Cubana Med Gen Integr
1999;15(4):355-6.
5. David L Sackett, William MC Rosenberg, JA Muir Gray, R Brian Haynes, W
Scott Richardson, Medicina Basada en Pruebas (Evidence-based Medicine): Lo
qué es y lo qué no, British Medical Journal. BMJ 1996; 312:71-2.
6. POCOCK SJ. The historical development of clinical trials. Chapter 2, pg 14-15.
In Clinical Trials, John Wiley & Sons, Toronto 1984.
7. David Isaacs, Dominic Fitzgerald, Siete Alternativas a la Medicina Basada en la
Evidencia, BMJ 1999;319:1618-1618.
8. Armstrong GL, Pinner RW. Outpatient visits for infectious diseases in the United
States, 1980 through 1996. Arch Intern Med 1999; 159:2531–6.
9. Alan L. Bisno, Michael A. Gerber, Jack M. Gwaltney, Jr., Edward L. Kaplan, and
Richard H. Schwartz, Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Group A Streptococcal Pharyngitis, Clinical Infectious Diseases 2002; 35:113–
25.
10. Joel Tsevat,; Uma R. Kotagal, Management of Sore Throats in Children, Arch
Pediatr Adolesc Med. 1999;153:681-688.
11. Armstrong GL, Pinner RW: Outpatient visits for infectious disease in the United
States, 1980 through 1996. Arch Intern Med 1999, 159(21):2531-2536.
12. Komaroff AL, Pass TM, Aronson MD, et al. The prediction of streptococcal
pharyngitis in adults. J Gen Intern Med 1986; 1:1–7.
6
13. Poses RM, Cebul RD, Collins M, Fager SS. The accuracy of experienced
physicians’ probability estimates for patients with sore throats: implications for
decision making. JAMA 1985; 254:925–9.
14. Estudio Nacional de la Infección Respiratoria (ENIR). Gabinete de Estudios
Sociológicos, SOCIMED, Madrid 1990
15. C. Ochoa Sangrador, M. Vilela Fernández, M. Cueto Baelo, J.M.ª Eiros Bouza,
L. Inglada Galiana y el Grupo Español de Estudio de los Tratamientos
Antibióticos, Adecuación del tratamiento de la faringoamigdalitis aguda a la
evidencia científica, An Pediatr (Barc) 2003;59(1):31-40.
16. Sonal Singh, James G Dolan and Robert M Centor, Optimal management of
adults with pharyngitis – a multi-criteria decision análisis, BMC Medical
Informatics and Decision Making2006, 6:14.
17. Graham Worrall, James Hutchinson, Gregory Sherman, Joseph Griffiths,
Diagnostic du mal de gorge causé par des streptocoques chez l’adulte,
Canandia Family Physician 2007;53:666-671.
18. A clinical score to reduce unnecesary antibiotic use in patients with sore throat.
McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D et al. Can Med Assoc J 1998;158:75-83
19. GUYATT G. Users’ Guides to the Medical Literature. A manual for EvidenceBased Clinical Practice. Ed G Guyatt, D Rennie, 2002, pg xiv.
20. Kaplan EL, Top FH Jr, Dudding BA, Wannamaker LW. Diagnosis of
streptococcal pharyngitis: differentiation of active infection from the carrier state
in the symptomatic child. J Infect Dis 1971; 123:490–501.
7
Anexo. Tablas y gráficos.
Tabla 1. Cultivos positivos.
Edad
Resultado
Resultado
positivo
negativo
Menor de 4 años
2 (16%)
10 (84%)
12 (100%)
Entre 4 y 15 años
7 (28%)
18 (72%)
25 (100%)
Mayor de 15 años 0 (0%)
24 (100%)
24 (100%)
Total
53 (85,3%)
61 (100%)
9 (14,7%)
Total
Gráfico 1.
Resultados de cultivos según rango etario.
70
60
50
40
53
30
20
19
10
10
2
7
Menor de 4
años
Edad 4 y 15
años
0
Resultado negativo
Resultado positivo
24
0
Edad Mayor
de 15 años
9
Total
Tabla 2. Datos según cantidad de signos/síntomas.
Signos/Síntomas
Positivos
Negativos
No realizado
Total
1 Criterio
0
4
3
7
2 Criterios
0
11
12
23
3 Criterios
0
19
29
48
4 Criterios
8
12
17
37
5 Criterios
1
4
2
7
Total
9
50
63
122
8
Gráfico 2.
Frecuencia según criterio propuesto (Centor
ampliado)
60
50
1 Criterio
2 Criterios
3 Criterios
4 Criterios
5 Criterios
40
30
20
10
0
Positivos
Negativos
Total
Tabla 3. Signos/síntomas que presentan mayor frecuencia
Edad 4 a 15 años
Lesión faríngea (eritema o
exudado faríngeo)
30 pacientes (49,1%)
33 exudados – 25 eritema faríngeos
total 58 (95%)
Fiebre
35 pacientes (57,4%)
Ausencia de tos, rinitis
37 pacientes (60,6%)
Adenopatías submaxilares
38 pacientes (62,3%)
dolorosas
9
Gráfico 3.
Signos/Síntomas según frecuencia.
70
Edad 5 a 15 años
58
60
Lesión faríngea
50
40
35
38
37
Fiebre
30
30
Ausencia de tos/rinitis
20
10
Adenopatías submaxilares
dolorosas
0
Tabla 4. Impresión clínica
Positivo
Negativo Total
Aciertos
Impresión positiva
5
33
38
13,1%
Impresión negativa
4
19
23
82,6%
Gráfico 4.
Impresión Clínica.
38
40
35
30
33
23
25
20
19
Cultivo Negativo
Total
15
10
5
0
Cultivo Positivo
5
Impresión positiva
4
Impresión negativa
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Resumen
Autores: Puig, Ismael DS DNI 25798906; Didier, Raúl DNI
18245204; Baudino, Fredy DNI 14838289
Trabajo de Investigación con abordaje cuantitativo. Clínica.
S.A.M.Co. San Justo, Hospital J. Oscar Lanza. San Justo
(Sta. Fe) – Cp. 3040 Tel: 03498-427377/426466. E-mail:
Ismael_puig@yahoo.com.ar
Modalidad de presentación: Cañón Multimedia.
Objetivo: Corroborar la utilización de la impresión clínica de
los médicos para diagnosticar faringoamigdalitis debido a
EBHGA comparando con los resultados de cultivo de
fauces para identificación de EBHGA.
Introducción: La faringoamigadalitis es una de las
enfermedades más comunes en las consultas de médicos
de atención primaria, enfermedad que tiene alto impacto en
el uso indiscriminado de antibióticos ya que en su mayoría
se diagnostica mediante la impresión clínica del médico
tratante. Materiales y metodos: 127 casos de dolor de
garganta, a los que se les solicitó cultivo de fauces para
identificación de EBHGA, fueron analizados por 13
médicos de un hospital regional a quienes se les solicitó
que dieran su impresión clínica. Resultados: Los médicos
acertaron en un 13,1% en su impresión clínica que la
enfermedad se debía a EBHGA comparado con el
resultado del cultivo de fauces. Conclusiones: La impresión
clínica del médico es de escaso valor para la patología
estudiada (faringoamigdalitis) ya que los médicos no
podrían predecir los resultados de los cultivos
correctamente.
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