Ethan Frome

AJUNTAMENT DE MOIXENT (VALÈNCIA)
Plaça Major, 1
Telèfon 96 2295010
Fax 96 2260037 C.I.F. P4617200C
1. Dades del comunicant/Datos del comunicante
Nom i cognoms/Nombre y apellidos
Document identitat/Documento identidad
En representació de/En representación de (nom i cognoms o raó social/nombre y apellidos o razón
social)
Document identitat/Documento identidad
Domicili a l’efecte de notificacions/Domicilio al efecto de notificaciones
Província/Provincia
Telèfon/Teléfono
Fax
Municipi/Municipio
C. P.
Correu electrònic/Correo electrónico
davant V. compareix i EXPOSA:/ante V. comparece y EXPONE:
2. Dades de l’establiment/Datos del establecimiento
Titular (nom i cognoms o raó social, N.I.F. i domicili/nombre y apellidos o razón social, N.I.F. y domicilio)
Denominació o nom comercial/Denominación o nombre comercial
Espectacle o activitat/Espectáculo o apertura (segons catàleg annex Llei 14/2010/según catálogo anexo Ley 14/2010)
Emplaçament/Emplazamiento
D'acord amb l'article 9 de la Llei 14/2010, de 3 de desembre, de la Generalitat, d'Espectacles Públics,
Activitats Recreatives i Establiments Públics, i assabentat de les advertències indicades al dors, per la
presente declare davall la meua responsabilitat, que complisc amb tots els requisits tècnics i administratius
necessaris per a procedir a l'obertura del local descrit, per la qual cosa,
SOL·LICITE a V. que, tenint per presentat esta declaració responsable, junt amb la documentació
s'acompanya, que es detalla en el document annex, realitze la visita d'inspecció corresponent, i, si escau,
expedisca l'oportuna llicència d'obertura.
De acuerdo con el artículo 9 de la Ley 14/2010, de 3 de diciembre, de la Generalitat, de
Espectáculos Públicos, Actividades Recreativas y Establecimientos Públicos, y enterado de las advertencias
indicadas al dorso, por la presente declaro bajo mi responsabilidad, que cumplo con todos los requisitos
técnicos y administrativos necesarios para proceder a la apertura del local descrito, por lo que,
SOLICITO a V. que, teniendo por presentado esta declaración responsable, junto con la
documentación se acompaña, que se detalla en el documento anexo, realice la visita de inspección
correspondiente, y, en su caso, expida la oportuna licencia de apertura.
Moixent, ___ d ________________ de 20 ___
SR. ALCALDE-PRESIDENT DE L’AJUNTAMENT DE MOIXENT
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE MOIXENT
ANNEX/ANEXO
DOCUMENTACIÓ QUE S'ACOMPANYA/DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA
(Assenyaleu amb una X les caselles corresponents/Señalar con una X las casillas correspondientes)
 Fotocòpia del Document d'Identitat del comunicant i del representant legal, si escau./Fotocopia del
Documento de Identidad del comunicante y del representante legal, en su caso.
 Fotocòpia del poder de representació, quan s'actue en nom d'altra persona./Fotocopia del poder de
representación, cuando se actúe en nombre de otra persona.
 Fotocòpia de l'escriptura de constitució o modificació, del poder de representació i de la targeta del C.I.F.,
quan es tracte de persones jurídiques./Fotocopia de la escritura de constitución o modificación, del poder de
representación y de la tarjeta del C.I.F., cuando se trate de personas jurídicas.
 Justificant d'ingrés dels tributs aplicables, segons les ordenances fiscals en vigor./Justificante de ingreso
de los tributos aplicables, según las ordenanzas fiscales en vigor.
 Còpia del projecte de l'obra i activitat firmada per tècnic competent i visat pel col·legi professional, si així
procedira, d'acord amb el que disposa la normativa en vigor sobre visat col·legial obligatori./Copia del
proyecto de la obra y actividad firmada por técnico competente y visado por el colegio profesional, si así
procediere, de acuerdo con lo dispuesto en la normativa en vigor sobre visado colegial obligatorio.
 Certificat del tècnic director de les instal·lacions, visat pel corresponent col·legi professional, si procedix
d'acord amb la normativa en vigor, en la que s'acredite que l'obra i les instal·lacions són acords amb el
projecte i que es complixen totes les condicions tècniques a què es referix l'article 4 de la Llei 14/2010, de 3
de desembre./Certificación del técnico director de las instalaciones, visado por el correspondiente colegio
profesional, si procede de acuerdo con la normativa en vigor, en la que se acredite que la obra y las
instalaciones son acordes con el proyecto y que se cumplen todas las condiciones técnicas a las que se
refiere el artículo 4 de la Ley 14/2010, de 3 de diciembre.
 Certificats tècnics exigits per les normes sectorials aplicables al tipus d'activitat/Certificados técnicos
exigidos por las normas sectoriales aplicables al tipo de apertura (indicar quins/indicar cuáles):
 Pla d'Emergència elaborat per tècnic competent i subscrit pel responsable del local./Plan de Emergencia
elaborado por técnico competente y suscrito por el responsable del local.
 Contractes de manteniment d'instal·lacions que siga objecte el local, d'acord amb la normativa que li siga
aplicable./Contratos de mantenimiento de instalaciones de que sea objeto el local, de acuerdo con la
normativa que le sea aplicable.
 Document gràfic de l'estat final i les seues instal·lacions, visat pel corresponent col·legi oficial, si procedix
d'acord amb la normativa en vigor, quan com a conseqüència dels annexos aportats s'haja efectuat una
modificació substancial al projecte inicial./Documento gráfico del estado final y sus instalaciones, visado
por el correspondiente colegio oficial si procede de acuerdo con la normativa en vigor, cuando como
consecuencia de los anexos aportados se haya efectuado una modificación sustancial al proyecto inicial.
 Certificat acreditatiu de tindre subscrit un contracte d'assegurança que cobrisca la responsabilitat civil per
danys al públic assistent i a tercers derivats de l'explotació de l'activitat i el risc d'incendi, danys al públic
assistent o a tercers derivats de les condicions del local o de la instal·lació així com els danys al personal que
preste els seus servicis en estos en la quantia determinada reglamentàriament (segons model annex II.I del
Decret 52/2010)./Certificación acreditativa de tener suscrito un contrato de seguro que cubra la
responsabilidad civil por daños al público asistente y a terceros derivados de la explotación de la actividad
y el riesgo de incendio, daños al público asistente o a terceros derivados de las condiciones del local o de la
instalación así como los daños al personal que preste sus servicios en éstos en la cuantía determinada
reglamentariamente (según modelo Anexo II.I del Decreto 52/2010).
 Altres/Otros
AJUNTAMENT DE MOIXENT (VALÈNCIA)
Plaça Major, 1
Telèfon 96 2295010
Fax 96 2260037 C.I.F. P4617200C
ADVERTÈNCIES
Amb la firma del present model de sol·licitud, el sol·licitant queda assabentat del següent:
- Que d'acord amb allò que s'ha establit per l'article 9.3 de la Llei 14/2010, de 3 de desembre, de la
Generalitat, d'Espectacles Públics, Activitats Recreatives i Establiments Públics, el termini màxim per a
realitzar la visita d'inspecció és d'un mes a comptar de la data en què la seua sol·licitud comunicació ha tingut
entrada en l'Ajuntament.
- Que la seua sol·licitud comunicació no li autoritza per a iniciar l'exercici de l'activitat, que només
podrà iniciar-se quan s'atorgue la llicència d'obertura. No obstant això, en el cas que l'Ajuntament no girara
visita d'inspecció de l'establiment en el termini d'un mes, podrà obrir l'establiment públic davall la seua
responsabilitat i prèvia notificació a l'Ajuntament.
- Que no serà necessari girar visita de comprovació quan l'interessada aporte certificat d'un
Organisme de Certificació Administrativa (OCA), i en este cas s'expedirà la llicència d'obertura sense més
tràmit, podent procedir a l'obertura de l'establiment.
- Que, als efectes del còmput de terminis, el procediment per a la concessió de llicència només
s'entendrà iniciat quan la petició vaja acompanyada del certificat del tècnic director de les instal·lacions i dels
altres documents indispensables per a dotar de contingut la resolució. Les deficiències documentals,
notificades a l'interessat, suspendran el termini assenyalat per a la visita d'inspecció.
- Que, en compliment de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, sobre Protecció de Dades de
Caràcter Personal, s'informa de la incorporació de les dades personals que resulten d'este expedient, als
fitxers automatitzats dels que és responsable este Ajuntament, per a la seua utilització en l'exercici de les
seues funcions pròpies dins del seu àmbit de competències. Els afectats podran exercir el seu dret d'oposició,
accés, rectificació i cancel·lació per mitjà de sol·licitud dirigida a este Ajuntament.
ADVERTENCIAS
Con la firma del presente modelo de solicitud, el solicitante queda enterado de lo siguiente:
- Que de acuerdo con lo establecido por el artículo 9.3 de la Ley 14/2010, de 3 de diciembre, de la
Generalitat, de Espectáculos Públicos, Actividades Recreativas y Establecimientos Públicos, el plazo máximo
para realizar la visita de inspección es de un mes a contar desde la fecha en que su solicitud comunicación
ha tenido entrada en el Ayuntamiento.
- Que su solicitud comunicación no le autoriza para iniciar el ejercicio de la actividad, que sólo podrá
iniciarse cuando se otorgue la licencia de apertura. No obstante, en el supuesto de que el Ayuntamiento no
girase visita de inspección del establecimiento en el plazo de un mes, podrá abrir el establecimiento público
bajo su responsabilidad y previa notificación al Ayuntamiento.
- Que no será necesario girar visita de comprobación cuando el interesado aporte certificación de un
Organismo de Certificación Administrativa (OCA), en cuyo caso se expedirá la licencia de apertura sin más
trámite, pudiendo proceder a la apertura del establecimiento.
- Que, a los efectos del cómputo de plazos, el procedimiento para la concesión de licencia sólo se
entenderá iniciado cuando la petición vaya acompañada de la certificación del técnico director de las
instalaciones y de los demás documentos indispensables para dotar de contenido la resolución. Las
deficiencias documentales, notificadas al interesado, suspenderán el plazo señalado para la visita de
inspección.
- Que, en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre Protección de Datos
de Carácter Personal, se informa de la incorporación de los datos personales que resulten de este
expediente, a los ficheros automatizados de los que es responsable este Ayuntamiento, para su utilización en
el ejercicio de sus funciones propias dentro de su ámbito de competencias. Los afectados podrán ejercer su
derecho de oposición, acceso, rectificación y cancelación por medio de solicitud dirigida a este
Ayuntamiento.