Tratamiento - Sanatorio Allende

Tratamiento
El tratamiento del paciente con CL, como para cualquier paciente que sufre de otro tipo de cáncer,
debe proporcionar la mejor posibilidad de curación y reducir al mínimo los posibles efectos
adversos.
Un aspecto que tiene que quedar claro de entrada es que el manejo y el tratamiento del CL debe ser
MULTIDISCIPLINARIO. En la fase pre-tratamiento se debe hacer incapié en el abandono del
hábito tabáquico y en el abuso del alcohol. Sin ello, cualquier tipo de tratamiento utilizado
terminará en el fracaso del mismo, recayendo la enfermedad en un corto plazo o peor aún, no
respondiendo desde un primer momento.
Objetivos secundarios incluyen la preservación o reconstrucción de los mecanismos fonatorios, así
como de la habilidad de deglutir sin broncoaspiración. Tanto la cirugía, la radioterapia (RT) y el
tratamiento multimodal pueden manejar esta patología. La quimioterapia (QT) se usa como un
agente de inducción en algunos protocolos de preservación de órgano. Para determinar la mejor
modalidad terapéutica para un paciente en particular, deben considerarse múltiples factores, como
son el estadio de la enfermedad (TNM) y características del tumor (anatomía patológica), factores
relacionados con el paciente así como la experiencia y equipamiento del centro que proporcionará el
tratamiento.
Un comité de oncología de cabeza y cuello, compuesto por miembros con experiencia en cirugía
oncológica de laringe, radioterapia y oncología clínica, evalúan a cada caso en particular para
definir la estrategia terapéutica a utilizar. En nuestra institución existe un Comité de Tumores que se
reúne semanalmente donde de discuten los casos y se planifica el tratamiento. Estas reuniones
multidisciplinarias de planificación son también de gran utilidad en el manejo de cualquier cáncer
de cabeza y cuello. Una evaluación por odontólogos permitirá preparar la dentadura del paciente
para la radioterapia y prevenir complicaciones como la osteorradionecrosis. El apoyo de un Servicio
de Fonoaudiología con experiencia para la reeducación fonatoria y en la deglución, así como de
Servicios de Rehabilitación y Psicopatología también son importantes para el enfrentamiento global
de esta enfermedad.
CL supraglótico
Los Estadios I y II de la enfermedad pueden ser controlados con similares resultados usando
cirugía o RT (Tabla 3). La RT como modalidad inicial con cirugía de rescate en caso de fallo es una
opción atractiva, ya que proporciona la oportunidad de preservación laríngea sin comprometer la
tasa de control final.
La evaluación de la laringe irradiada en busca de enfermedad recurrente es difícil, tanto al examen
físico como al imagenológico. Como resultado de esto, al momento del diagnóstico de la recaída,
muchos de estos tumores no pueden ser tratados de manera conservadora.
Los resultados del tratamiento en Estadios III y IV dependen de la presencia de metástasis linfáticas
y su control. La RT primaria por si sola tiene una tasa de control de alrededor del 60% para los T3 y
del 40% para los T4. La cirugía ya no se usa como modalidad única en estos pacientes,
reportándose tasas de curación de entre el 50-70%.
Actualmente existen protocolos de Preservación Laríngea donde los mejores resultados se obtienen
utilizando QT-RT en forma concomitante. La cirugía de salvataje en caso de falla del tratamiento o
antes la falta de respuesta esperada con QT-RT sería una segunda opción para el tratamiento del CL
avanzado de cualquier localización.
A su vez, existen argumentos que están en contra de este enfoque “conservador” cuando se opta por
el tratamiento inicial con QT-RT. La RT altera de manera significativa la función reparativa de los
tejidos irradiados, lo que hace que el proceso de cicatrización sea deficiente, aumentando de manera
considerable las complicaciones post-quirúrgicas.
Cabe acotar que, pacientes que fueron sometidos a cirugías radicales con RT post-operatoria hace
muchos años, cuando aún no se utilizaba la QT-RT como modalidad terapéutica inicial, acuden
actualmente a controles anuales sin enfermedad clínica.
Por todo esto, es muy importante que en la toma de decisiones en cuanto al tratamiento inicial, el
propio enfermo cuente con toda la información para que participe de manera activa en la elección
del tratamiento.
CL glótico
Los Estadios I y II pueden ser controlados con la misma efectividad tanto con cirugía como con RT
sola. En ambos casos es posible preservar la laringe. Las diferencias fundamentales de una
modalidad sobre la otra radica en la calidad de la voz (Tabla 4).
La cirugía es levemente superior a la RT sola en cuanto al control local de la enfermedad, pero
cuando comparamos la calidad de la voz, la RT obtiene sin dudas los mejores resultados. Hasta aquí
no quedarían dudas en cuanto a la elección del tratamiento, siendo la RT la primera opción. Para
ello la indicación de RT debe ser tomada en base a un correcto diagnóstico ya que, en caso de que
falle la RT, la tasa de laringectomía total esta en alrededor del 50-70%.
Resultado del tratamiento con RT sola
En general se acepta que los Estadios III y IV del CL glótico (invasión de los cartílagos de la
laringe, fijación de la cuerda vocal o propagación extralaríngea directa), son mejor tratados con una
combinación de cirugía y RT post-operatoria. El tratamiento quirúrgico generalmente consta de una
laringectomía total (LT).
Existe gran controversia en cuanto a la elección del tratamiento inicial (laringectomía total vs QTRT) debido a los resultados obtenidos en los múltiples protocolos "preservación de la laríngea”.
Estos estudios han demostrado que casi dos tercios de los pacientes pueden conservar la laringe sin
comprometer la supervivencia con el uso de QT-RT. Una vez más, el paciente debe participar en la
elección del tratamiento.