Trastorno Facticio por poderes

Caso Clínico
Trastorno FFacticio
acticio por poderes
Alejandro Castillo M.*.
Jorge Madriñán **
Introducción
El trastorno facticio por poderes, también conocido como Síndrome de Munchausen by Proxy,
fue descrito en 1977 por Meadow (1). Se desconoce su prevalencia y se considera raro. Hace
parte del grupo de los Trastornos facticios del DSM-IV, pero está descrito en dicho manual
como un trastorno en investigación.
Se define como la producción deliberada de signos o síntomas físicos o psicológicos en otra
persona que se halla a cargo del individuo, sin incentivos externos que justifiquen dicho
comportamiento (2).
Se considera una forma peligrosa de maltrato, en la cual uno de los padres, usualmente la
madre, fabrica o induce enfermedad en el niño, que generalmente es menor de un año (3). No
se conocen las motivaciones que inducen al cuidador y los estudios en los padres son pocos,
aunque existen reportes de trastornos de personalidad en las madres de estos pacientes,
trastornos, facticios, trastornos somatomorfos, depresión y disfunción familiar (4).
Se considera que estos niños están en un riesgo considerable y se ha reportado una mortalidad de 9 a 10% (5).
El diagnóstico es difícil y generalmente la evidencia es circunstancial, hay rinformes de series de
casos en las cuales se han usado cámaras de video ocultas para apoyar el diagnóstico (5). Se han
propuesto clasificaciones según si los padres induzcan y/o produzcan la presencia de los
síntomas, pero no tienen utilidad clínica y se desconoce si tengan utilidad pronóstica.
Re s u m e n
Se trata de un paciente de veinte meses de edad, quien ingresa a nuestra institución para
estudio remitido desde Aruba, por solicitud de la madre a la empresa de salud. El cuadro se
inicia desde los cinco meses de edad, con episodios de fiebre intermitente de origen desconocido, tratados en múltiples oportunidades a veces en el hospital y otras en forma ambulatoria.
Se realizaron estudios en Aruba, Curazao y Holanda, sin precisar el origen de la fiebre.
Durante los últimos meses, la madre describe en el menor: hiporexia, falla para crecer, pérdida
de peso, vómito y diarrea persistentes. Fue remitido a valoración y manejo por psicología y
nutrición, pero no aparecen datos de los hallazgos y las intervenciones realizadas.
Dentro de los múltiples estudios efectuados, la única anormalidad encontrada es una elevación de la deshidrogenala láctica (LDH) que en forma aislada se constituye en un hallazgo
inespecífico.
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Psiquiatra. Fundación Clínica Valle de Lili
** Pediatra. Fundación Clínica Valle de Lili.
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El menor es fruto de primer embarazo, padre de ancestros
Holandeses y Portorriqueños, y madre de origen Colombiano. Al parecer cursó con un trabajo de parto prolongado,
pero no hay datos objetivos de asfixia perinatal. El desarrollo
psicomotor ha sido promedio, incluyendo desarrollo del lenguaje.
Tiene antecedentes familiares de suicido en el abuelo de la
madre del menor. Un tío materno al parecer presentó un
cuadro depresivo severo.
Al examen físico de ingreso, se encuentra un paciente en
adecuadas condiciones generales y nutricionales, con un peso
de doce kilogramos (percentil 50), talla 86 centímetros (percentil 55) y perímetro cefálico de 51 centímetros (percentil
51).
Se hospitaliza para iniciar estudio de cuadro clínico. Se revisa
la escanografía cerebral tomada dos días antes de su ingreso,
considerándola dentro de límites normales para la edad. Se
realiza valoración por hemato-oncología que conceptúa que
se trata de una anemia ferropénica latente, donde la LDH se
podría elevar por eritropoyesis ineficaz. Fue evaluado por
Gastroenterología pediátrica y Nutrición, por la historia de
vómito persistente, se realizó esófago-gastro-duodenoscopia, que reportan gastropatía no erosiva. Se inició manejo
con ranitidina.
El servicio de nutrición encontró utilización por parte de la
madre de complementos nutricionales balanceados (pediasure) que pueden ofrecer sensación de saciedad,
y consumo de bebidas para mantener la hidratación oral.
A la evaluación por psiquiatría se encontró un niño lactante
mayor, que se relaciona de manera tranquila con el entrevistador, realiza contacto visual, sin lenguaje completo, adecuado desarrollo psicomotor para la edad. La madre, desde la
primera entrevista, se queja permanentemente de que no se
le ha prestado el cuidado suficiente y se muestra familiar con
el entrevistador.
El paciente es el hijo único de la relación de sus padres, que
se conocieron, cuando la madre pasaba un tiempo de vacaciones en Aruba y establecen relación de convivencia. La
madre describe la relación conyugal como conflictiva y al
esposo como maltratador y con actitud de rechazo frente a su
hijo. Desde la evaluación inicial se encuentran en la madre
síntomas depresivos de evolución crónica, incluidos un gesto y un intento suicida en la adolescencia. Describe, además,
las relaciones con su familia de origen como caóticas, en particular con la madre de ella, de
rechazo mutuo.
Desde la adolescencia posterior a terminar educación secundaria, ha tenido múltiples trabajos
con poca estabilidad y ha estado viajando en diferentes países.
Con los hallazgos se planteó la posibilidad de un trastorno facticio por poderes y en evaluaciones posteriores se confrontaron con ella los hallazgos, y se indicó la necesidad de iniciar un
tratamiento farmacológico y terapéutico. La paciente lo aceptó, pero no lo inició. Regresó a su
país de procedencia a donde fue enviado un resumen de la historia clínica para conocimiento
de los médicos relacionados con la madre y el niño.
Discusión
Se encontraron las características clásicas que se describen en éste síndrome; la aparición de
los signos y síntomas que sólo ocurren en presencia del cuidador; hallazgos clínicos y paraclínicos que contrastan con lo reportado por la madre; múltiples tratamientos instaurados e
inefectivos o no seguidos y en resumen, un menor con uno o más problemas médicos que no
responden a tratamiento y con un curso inusual o persistente.
Se halló, además de lo descrito en la literatura, la presencia de un cuadro depresivo distímico,
una historia de disfunción familiar crónica y rasgos prominentes de personalidad limítrofe en
la madre del menor.
En Colombia no existen datos de este tipo de maltrato infantil. El Instituto de Medicina Legal no
ha reportado casos en los últimos años dentro de sus estadísticas.
Por último, este caso nos plantea la necesidad de tener en cuenta este tipo de trastorno para
plantear el diagnóstico e informarlo ante las instancias pertinentes.
Referencias
1. Meadow R. Munchausen Syndrome by proxy: The hinterland of child abuse. Lancet. 1977;2:343-345.
2. Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales.DSM-IV. Ed Masson. 1995.
3. Skau K, Mouridsen SE. Munchausen syndrome by proxy: a review. Acta Pediatrica 1995;84:977-982.
4. Bools C. Factitious illnes by proxy: Munchausen syndrome by proxy. British Journal of Psychiatry 1996;169:268-275.
5. Hall, D., Eubanks L., et al Evaluation of covert video surveillance in the diagnosis of Munchausen syndrome by proxy: Lessons from 41 cases.
Pediatrics 2000;105:1305-1312.
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