¿qué es un trastorno funcional digestivo?
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Jornadas Nacionales del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas Ciudad de Mendoza, 24 al 26 de Marzo de 2011 MESA REDONDA Trastornos digestivos funcionales 26 de Marzo – 11 a 12.30 hs ¿QUÉ ES UN TRASTORNO FUNCIONAL DIGESTIVO? Dr. Christian Boggio Marzet Profesor Asistente de Pediatría y Gastroenterología UCA – UBA ‐ USAL Gastroenterología & Nutrición Pediátrica Hospital General de Agudos “Dr. I.Pirovano”. GCBA Magnitud del problema • • • • • • Definición y modelos conceptuales Modelos etiológicos Clasificación Prevalencia Abordaje clínico‐terapéutico Nuevas alternativas Generalidades Combinación variable de síntomas digestivos crónicos recurrentes ó madurativos no explicados por causa estructural ó anormalidad psíquica • Representan un elevado porcentaje de la práctica gastrointestinal y de atención primaria. • Se asocian con alto índice de ausentismo escolar y laboral. • Alteran y deterioran la calidad de vida del individuo. • Generan altos índices de gastos en salud. Generalidades • El modelo biomédico tradicional es inadecuado para explicar los TFD donde la enfermedad orgánica no es aparente. • Los síntomas funcionales representan un “problema psicológico” y “no una enfermedad real” • El modelo biopsicosocial representa una mejor alternativa al modelo biomédico tradicional. Modelos conceptuales MODELO BIOMÉDICO (enfermedad) MODELO BIOPSICOSOCIAL (padecimiento) Modelo Conceptual Edad temprana •Factores genéticos •Factores ambientales Drossman D, Gut 1999 Factores psicosociales •Stress •Estado psicológico •Capacidad de adaptación •Contención social SNC SNE Fisiología •Motilidad •Sensibilidad visceral TFD •Síntomas •Conducta Evolución •Medicamentos •Visitas médicas •Actividad diaria •Calidad de vida Modelo Etiológico PREDISPOSICIÓN DEL SNC Factores genéticos Experiencias de vida tempranas 9 Vulnerabilidad del SNC en períodos pre y posnatal 9 Neuroplasticidad 9 Eventos posnatales (irritación tisular) FACTORES AMBIENTALES DISPARADORES Estresores psicosociales crónicos Estresores agudos que amenazan la vida Estresores físicos Patrones evolutivos de los TFD SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICA Lactante Deambulador CÓLICOS DEL LACTANTE Infancia Adolescencia‐Adulto DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Transmisión intergeneracional Capacidad de adaptación Frecuencia de consultas Gastos en salud Padres Hx de DAR en el niño Historia de dolor abdominal Hx de SII en el adulto Refuerzo del comportamiento hacia la enfermedad Dolor abdominal más problemático Refuerzo del concepto de enfermedad Transmisión intergeneracional • Una historia de DAR y refuerzo del concepto de enfermedad durante la infancia llevaba al individuo a ver el dolor abdominal como un fenómeno más problemático y a responder con más comportamiento de enfermedad en la vida adulta. Lowman et al. J Clin Gastroenterol, 1987 • Los niños que sufren de SII aprenden un patrón específico de comportamiento de sus padres (refuerzo del concepto de enfermedad) y realizan consultas médicas más a menudo, no sólo por síntomas GI sino por otros problemas de salud. Levy R. Am J Gastroenterol, 2000 ¿Se asocia el dolor abdominal recurente del niño con el sindrome de intestino irritable del adulto? Un veredicto interino. Kenny P, Boggio Marzet C, 1º Premio CIDEMO‐SAGE 2004 Sujetos encuestados: n = 141 Prevalencia de DAR en encuestados 16/141 (11.3%) Edad promedio: 26.4 años (22.55 ‐ 44.26) Sexo predominante: mujeres 68% Prevalencia global de TFD: 42.5% (IC 95% 35‐49) 37 40 140 120 100 80 60 40 20 0 35 30 25 20 14 15 7 10 2 5 84 41 12 4 DAR (+) DAR(-) 0 SII SII+DF DF DAFC Varones Mujeres Prevalencia de TFD en pacientes con DAR % IC 95% SII 61.6 50‐ 50‐72 DF 23.3 14‐ 14‐32 DAFC 3.33 2.2‐ 2.2‐4.4 SII 71.42% SII+DF 11.6 4‐18 DF 21.42% Total TFD 42.5 35‐ 35‐49 DAFC 7.14% p = 0.730 ¿Se asocia el dolor abdominal recurente del niño con el sindrome de intestino irritable del adulto? Un veredicto interino. Kenny P, Boggio Marzet C, 1º Premio CIDEMO‐SAGE 2004 •Sólo el 25.4% de los encuestados con algún TFD consultaron al médico. Sujetos con TFD y DAR en la infancia Sujetos sin TFD y DAR en la infancia 5% 22% 78% 95% DAR (+) DAR (-) DAR (+) DAR y TFD: OR = 5.33 (IC95%: 1.78‐17.79; p<0.001) DAR y SII: OR= 4.19 (IC95%: 0.62‐10.94; p<0.005) DAR (-) Stress e inflamación • Aumento del número de mastocitos en mucosa illeal y colónica. • Mastocitos productores de triptasa (efectos proinflamatorios) en lámina propia del colon. • Aumento de la producción de síntesis de oxido nítrico inducible en mucosa colónica. Mayer E, JPGN 2004 Mayer E, Gastroenterology 2002 1989 Consensos de Roma 1º Clasificación de TFD 1990 1º Criterios de SII 1989 ROMA I 1994 ROMA II 1999 (Gut) ROMA IV ?? ROMA III 2006 (Gastroenterology) Consenso de Roma Capítulo pediátrico Æ Diferencias con el adulto • Basado en síntomas y no en órgano afectado • Incorpora síntomas relacionados con la maduración • Tiene en cuenta capacidad de expresar síntomas • Influencias genéticas y medioambientales en la expresión de los síntomas Criterios de Roma III • Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler Paul E.Hyman, Peter J.Milla, Marc A.Benninga, Geoff P.Davidson, David F.Fleisher, and Jan Taminiau Gastroenterology 2006;130:1519–1526 • Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent Andrée Rasquin, Carlo Di Lorenzo, David Forbes, Ernesto Guiraldes, Jeffrey S.Hyams, Annamaría Staiano, and Lyn S.Walker Gastroenterology 2006;130:1527–1537 Criterios de Roma III • Childhood Functional Gastrointestinal • Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler Disorders: Child/Adolescent • Regurgitación del Lactante • Síndrome de Rumiación del Lactante • Síndrome de Vómitos Cíclicos • Cólicos del Lactante • Diarrea Funcional • Vómitos y Aerofagia: – Síndrome de rumiación del adolescente. – Síndrome de vómitos cíclicos. – Aerofagia. • TFD vinculados a Dolor Abdominal: – – – – – Dispepsia funcional. Síndrome de intestino irritable. Migraña abdominal. Dolor abdominal funcional de la infancia Síndrome de DAF • Disquezia del Lactante • Constipación e Incontinencia: • Constipación Funcional – Constipación funcional – Incontinencia no retentiva Prevalencias de TFD • • • • • • • • Estudio multicéntrico 13 pediatras n= 9660 niños Período de estudio: 3 meses Seguimiento: 1‐3‐12 meses Rango edad: 0‐12 años TFD: 194 niños A los 12 meses 97.5% continuaban cumpliendo criterios de Roma II. Miele E, Staiano A et al. Pediatrics 2004 • • • • • • • • Estudio multicéntrico 21 pediatras n= 9291 niños Período de estudio: 3 meses Seguimiento: 1‐3‐12 meses Rango edad: 0‐14 años TFD: 261 niños A los 12 meses 98.4% continuaban cumpliendo criterios de Roma II. Primavera G et al. Pediatrics 2010 Prevalencia de Trastornos Funcionales Digestivos en Estudiantes de Medicina. Kenny P, Boggio Marzet C. Congreso Argentino Gastro 2004. Prevalencia global de TFD: 36.8% n=141 20 19 32% 15 10 68% Varones 80 70 60 50 40 30 20 10 0 14 Mujeres 6 4 2 73 1 0 48 9 3 menor 23 29-32 6 5 23-26 mayor 32 8 26-29 0 SII-Manning SII-Roma II SII M+R DF DAFC SII+DF SII+DAFC DF+DAFC De los 54 pacientes con TFD sólo el 17.3% (9 pacientes) consultaron al médico. Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months. Boggio Marzet C , Petruccelli N , Rodriguez G , Basaldúa T . Neurogastroenterology & Motility, 2008 (20);S2:41. Prevalencia: 48.5% (IC 95% 44.5‐58.4) Distribución según presencia de RG Distribución de RG según grupo etario n=200 100 48.5% 80 42 60 51.5% NO SI 32 40 20 52 36 29 >4 a <=8 9 >8 a <=12 0 >0 a <=4 Regurgitación (+) Regurgitación (-) 53.6% El 53.6% de los lactantes de 0 a 4 meses presentaron RG p=0.003 Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months. Boggio Marzet C , Petruccelli N , Rodriguez G , Basaldúa T . Neurogastroenterology & Motility, 2008 (20);S2:41. Variables Valor porcentual p valor Molestia al regurgitar 21.6% 0.000 Rechazo del alimento 9.2% 0.208 Dificultad aumento peso 6.1% 0.677 Llanto 16.4% 0.093 Despertar nocturno 27.8% 0.799 Irritabilidad 17.5% 0.159 Apnea 8.25% 0.493 Preocupación materna 30.9% 0.000 Fumadores 60.8% 0.852 Bebe‐sit 17.5% 0.567 Horas de llanto 85.5% 0.984 Hipo 28.8% 0.008 Arqueo 42.2% 0.228 Posición para dormir 85.5% 0.861 Relación entre RG y lactancia materna o complementaria p=0.093 100% 43 60 RR 1.30 53 44 OR 1.68 Pecho excl. Pecho+FI/LV 50% 0% REGURGITA (+) REGURGITA (-) Relación entre RG e hipo p=0.008 100% 13 90 50% OR 2.80 28 69 0% HIPO (+) REGURGITA (+) RR 2.33 HIPO (-) REGURGITA (-) Disquesia del lactante: un trastorno funcional digestivo frecuente en el primer semestre de vida. Boggio Marzet, Kenny P. Congreso Gastro Pediátrico, Bs As, 2002 n = 127 • • • • • • • Nº encuestas realizadas: 372 25 Edad x: 2.75 (0.13‐5.98) meses 20 Sexo: femenino = 53.2% 15 Procedencia: Gran Bs As = 80.6% 10 5 varones = 18.5%; niñas = 15.6% 0 relación = 1.1:1 Las madres parecen no advertir la necesidad de consultar por disquesia, si bien ésta fue detectada en 1 de cada 3 lactantes de la población encuestada. Prevalencia global de disquesia: 34.1% 22 18,9 17,3 16,5 12,6 12,6 Edad en meses > 0 a <=1 >4 a <=5 >1 a <=2 >5 a <=6 >2 a <=3 >3 a <=4 Dolor Abdominal Recurrente Prevalencia Estudios en comunidades Estudio Edad País Población Año Tamaño muestral Prevalencia Apley et al 3‐15 años Reino Unido Escolares 1957 1000 10.8% Alven et al 7‐15 años Suecia Escolares 1993 1333 19.2% Hyams et al 12.6 y 15.6 años USA Escolares 1996 507 13‐17% Perquin et al 4‐18 años Holanda Escolares 2000 5423 1.6‐4.6% De Giacomo et al 6‐19 años Italia Escolares 2002 808 8.8% Kokkonen et al 10‐11 años Finlandia Escolares 2004 404 16% Boggio Marzet et al 12‐19 años Argentina Escolares 2005 1231 17% Bowel Habits In Argentine Adolescents: Results Of A Multicenter Survey. Boggio Marzet C, Basaldúa MT, Plante V. Neurogastroenterology & Motility, 2010 (22) S1;68. Prevalencia CC: 13.6% (IC95% 11.3‐16.1) n=793 100% 13.6% 12,23% 11,91% 87,77% 88,09% 14-16 años 16-18 años 0,00% 25,86% 80% 60% 40% 100,00% 74,14% 20% 86.4% 0% 12-14 años CC (-) CC (+) CC (-) CC (+)=108 • • • 18-20 años CC (+) p=0.000 Se observó que la edad está asociada en forma inversamente proporcional a la prevalencia de CC. El grupo de 12 a 14 años mostró una tendencia a casi triplicar el riesgo de presentar CC. ( p 0.0001, OR 2.67) 19 pacientes (2.39%) evidenciaron ES. Abordaje Biopsicosocial • Historia clínica – Debe ser contada con sus propias palabras para que los eventos psicosociales aparezcan naturalmente. – Mirar a los ojos y no tener interrupciones Drossman D, Am J Gastroenterol 1994 • Evaluación del rol de los factores psicosociales – – – – – Enfermedad de comienzo agudo o crónico? Por qué consulta ahora? Hay historia de trauma o pérdida? Hay percepción exagerada de la enfermedad? Cómo interactúa la familia con la enfermedad? Drossman D, Ann Int Med 1995 Drossman D, Am J Gastroenterol 1994 Abordaje Biopsicosocial • Examenes complementarios – Utilizar un criterio diagnóstico basado en síntomas (Roma III) – Evitar los estudios innecesarios – Deben realizarse sólo por datos objetivos y no por la insistencia del paciente en “hacer algo” – Evaluar costo‐efectividad y posibilidad de alternativa terapéutica • Evaluación de un trastorno psicológico – Interrogar sobre: preocupación, dificultad para relajarse, trastornos del sueño, falta de energía, pérdida de confianza en sí mismo, imposibilidad de concentración. – Derivación para evaluación psicológica: DSM‐IV Estrategia de tratamiento • Relación médico‐paciente – – – – – Conocer las creencias y expectativas del paciente Ofrecer empatía cuando lo necesite Esclarecer confusiones Ofrecer educación “Negociar” un plan de tratamiento • Asociación de síntomas digestivos con factores psicosociales – Realizar un registro diario de dolor y hábito evacuatorio – Es útil para el tratamiento cognitivo‐conductual Estrategia de tratamiento • Reaseguro – Sólo lo puede lograr el médico cuando comprende totalmente los problemas del paciente. – Se debe explicar el pronóstico favorable de los TFD. • Aceptar la adaptación de los síntomas crónicos – Se debe minimizar los estudios diagnósticos y los tratamientos sintomáticos y reforzar la condición de salud en el paciente • Derivación a un especialista en salud mental – – – Trastornos psiquiátricos Historia de abuso que surge en el interrogatorio Somatización Tratamiento Drossman D, J Clin Gastroenterol 2005 Tratamientos actuales • Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina 0.25‐0.5 mg/kg/d hasta 1 ‐1.5 mg/kg/d ó 10‐30 mg/d x 8 semanas • Inhibidores de la recaptación de serotonina Citalopram 10‐40 mg/d x 12 semanas Ciproheptadina 0.25‐0.5 mg/kg/d • Fitoterapia Menta piperita • Probióticos Bifidobacterium y Lactobacillus • Medicina complementaria Hipnosis Terapia cognitivo‐conductual (guided imagery) • Fibra Saps M & Di Lorenzo C, JPGN 2009 Consumption of dietary fiber and prevalence of functional gastrointestinal disorders associated with constipation in adolescents. Deforel ML, Boggio Marzet C , Morillo M, Martinez C. Neurogastroenterology & Motility, 2008 (20);S2:23. Distribución de la Población y Prevalencia de TFDVC (n: 76) 1% 12% 3 Rel. Ins/ Sol 11% Relación Fibra Insoluble / Soluble. 2 1,5 1 0,5 0 76% Normales Retención F.F. Constipación Funcional Pc 50: 1.59 2,5 1 1,6 1,58 1.61g 1,56 1,54 1,52 1.54g 1,5 TFDVC Prevalencia TFDVC: 23.6% Normal P= 0.16 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 P = 0.04 SIIC Prevalencia de TFDVC y calidad de fibra Medias de relación Fibra Insoluble/ Soluble y TFDVC (n:76) 1,62 6 35 30 25 20 % 15 10 5 0 33% 10% <=1,59 O.R. 4.62 > 1,59 Relación Fibra Insol / Sol. TFDVC p= 0.01 Tratamientos Innovadores • Lubiprostona • Triptofano • Melatonina • Enemas anterógradas • Estimulación eléctrica transcutánea (pGES) • Marcapasos gástrico (pacemaker) • Medicina complementaria: – Técnicas de relajación/meditación Trastornos Funcionales Digestivos Un Desafío • Arte • Ciencia • Psicología • Compasión • Comprensión de la dinámica familiar • Confianza en la toma de decisiones La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz; la experiencia , engañosa; el juicio, difícil. Y la verdad es que no basta que todas las cosas que deban hacerse, lo sean pronto, pues lo que primero conviene apreciar con exactitud y en su conjunto, es cuanto se refiere al enfermo, a los que lo rodean y a las cosas externas que lo afectan. Hipócrates (siglo IV a.C.) Gracias por su atención Sección Gastroenterología & Nutrición Pediátrica gastropedpirovano@intramed.net cboggio@intramed.net
