Susceptibilidad in vitro del Staphylococcus aureus al cloranfenicol

SUSCEPTIBILIDAD IN VITRO DEL STAPHYLOCOCCUS AUREUS
TRABAJO ORIGINAL
Susceptibilidad in vitro del Staphylococcus aureus al
cloranfenicol aislado en muestras de secreciones.
Hospital “ Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz” IVSS. San
Cristóbal, Edo. Táchira. Venezuela
José Franco-Soto*, Evelyn Zerpa**, Roselynn Moreno**, Rucely Colmenares***, Mariangel Perez****,
Claudia Leal*****, Katherinee Parra*****
*Infectólogo Pediatra. Hospital Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz. IVSS. **Bionalista. Bacteriólogo. Hospital Dr. Patrocinio Peñuela
Ruiz. IVSS. ***Pediatra. Universidad de Los Andes. ****Residente de Pediatría. Hospital Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz. IVSS.
****Estudiante de Medicina. Universidad de Los Andes
Trabajo ganador del Premio Behrens
XI Congreso Nacional de Infectología “Dra. Olga Castillo de Febres”
30 Aniversario de la Sociedad Venezolana de Infectología
XXV Jornadas Carabobeñas de Infectología
Octubre 2014
RESUMEN
Introducción: El cloranfenicol, un antibiótico
antiguo, que empieza a tener un renovado interés y
es otra vez considerado como una alternativa para el
tratamiento de infecciones por Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina. El presente estudio tiene
como objetivo describir el patrón de sensibilidad del
S aureus al cloranfenicol obtenido de muestras de
secreciones, en la unidad de bacteriología del hospital
“Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz” IVSS de San Cristóbal,
Edo. Táchira – Venezuela. Métodos: Se revisaron los
reportes de cultivos de secreciones, con aislamientos
de Staphylococcus aureus realizados entre enero de
2013 hasta julio de 2014 y donde se probaron por
difusión de disco la susceptibilidad al cloranfenicol y a
otros antibióticos. Resultados: Todos los aislamientos
encontrados resultaron ser sensibles al cloranfenicol,
independientemente de su procedencia y origen. Solo
Linezolid y tigeciclina presentó el mismo patrón de
susceptibilidad. Discusión: Es importante evaluar en
los laboratorios de bacteriología el cloranfenicol en los
ailasmientos de Staphylococcus aureus y considerar
su uso clínico como una alternativa en el manejo de
infecciones de piel y partes blandas por Staphylococcus
aureus resistentes a la meticilina; haciendo una
monitorización estrecha de sus posibles efectos adversos.
Palabras clave: cloranfenicol, resistencia,
Staphylococcus, linezolid, absceso, antibiótico.
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SUMMARY
Introducción: Chloramphenicol, an old antibiotic,
that starts to have a renewed interest and is again being
considered as an alternative for the treatment of infections
by Staphylococcsu aureus to Methicillin restsitente. The
present study aims to describe the pattern of sensitivity
of S aureus to chloramphenicol obtained samples of
secretions in the bacteriology of hospital “Dr. Patrocinio
Peña Ruiz” unit IVSS of San Cristobal Edo. Tachira Venezuela. Methods: We reviewed reports of secretions,
with isolates of Staphylococcus aureus made between
January 2013 until July 2014 and in where were tested by
disk diffusion susceptibility to chloramphenicol and other
antibiotics. Results: All isolates found were to be sensitive
to the cloranfenicos, regardless of its procedenceand
origin. Only linezolid and tigecycline presented the same
pattern of susceptibility. Discusion: Is importanmte
in bacteriology Labs to assess chloramphenicol in the
cultures of Staphylococcus aureus and consider its clinical
use as an alternative, in the management of infections of
skin and soft tissue by Staphylococcus aureus resistant to
Methicillin; making monitoring of possible adverse effects.
Key words: Resistance, Staphylococcus, Linezolid,
Abscess Antibiotic chloramphenicol.
INTRODUCCIÓN
El Staphylococcus aureus es un coco
grampositivo, coagulasa positivo que coloniza la
piel y mucosas hasta en un 60 % y es un patógeno
que puede causar infecciones hospitalarias y
comunitarias leves como furúnculos, abscesos,
Franco J, et al
conjuntivitis, hasta complicaciones severas
como neumonías necrotizantes, osteomielitis,
endocarditis, celulitis y shock. Su emergencia
como uno de los principales agentes de resistencia
antimicrobiana hace que su manejo sea difícil.
(1-4)
. Se han reportado hasta un 70 % de cepas
comunitarias resistentes a la meticilina ( SARM)
en pacientes hospitalizados (5-7). El surgimiento de
cepas SARM ha conllevado al uso de alternativas
como la clindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol
( TMP/SMZ), con reportes de resistencia 50 % y
21 % respectivamente (8,9).
El cloranfenicol, un antibiótico antiguo,
empieza a tener un renovado interés y es otra
vez considerado como una alternativa para
el tratamiento de tales infecciones (2). Es un
antibiótico de amplio espectro obtenido del
Streptomyces venezuelae, de pequeño peso
molecular y liposoluble. Fue introducido en 1949
para combatir infecciones como meningitis, fiebre
tifoidea, en el tratamiento de infecciones oculares
y de piel (1,10-12). Es un antibiótico generalmente
bacteriostático (13). Generalmente las cepas de
S aureus provenientes de la comunidad son
sensibles a este antimicrobiano (4). La molécula
no es usada en Estado Unidos por sus potenciales
efectos adversos especialmente la aplasia
medular, la cual es reversible (10,11,13). En las guías
de tratamiento de infecciones de partes blandas
de la Sociedad Americana de Infectología ni se
menciona como alternativa terapéutica; al igual
que los europeas (8,14).
El Instituto de Estándares Clínicos y Laboratorio
(CLSI por sus siglas en inglés), recomienda evaluar
el cloranfenicol en cultivos de S aureus solo en
aquellas regiones donde hay resistencia a varias
drogas primarias, en pacientes alérgicos o para
microorganismos inusuales (15).
Estudios recientes llevados a cabo para
determinar la susceptibilidad de MRSA contra
cloranfenicol han revelado resultados alentadores.
En Pakistán,China, Irán y Nepal se ha conseguido
que más del 90 % de los aislamientos de MRSA
en diferentes especímenes clínicos, fueron
susceptibles a cloranfenicol. Por otro lado,
hay pocos estudios, uno de Pakistán y otro de
Nigeria que no reportan resultados tan eficaces,
con sensibilidad del 52,5 % (2). En Venezuela,
los patrones de sensibilidad reportados para
el S aureus, no contemplan la evaluación del
cloranfenicol (16-21). Patrones de sensibilidad del
S aureus al cloranfenicol, realizados en la unidad
de bacteriología del Hospital Central de San
Cristóbal, Edo. Táchira- Venezuela, reportan un
93 % de sensibilidad para el 2008 , un 87 % de
sensibilidad para el 2009 y un 90 % de sensibilidad
para el 2010 (22).
El presente estudio tiene como objetivo
describir el patrón de sensibilidad del S aureus
al cloranfenicol obtenido de muestras de
secreciones, en la unidad de bacteriología del
Hospital “Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz” IVSS.
MÉTODOS
Se realizó un estudio clínico observacional,
descriptivo y retrospectivo, en la unidad de
bacteriología del Hospital Patriocinio Peñuela
Ruiz del Instituto Venezolano de los Seguros
Sociales, ubicado en el sector de Santa Teresa,
San Cristóbal, Edo. Táchira Venezuela.
Se hizo una revisión basados en el libro de
reportes de cultivos de secreciones, donde
se obtuvo información de los aislamientos de
Staphylococcus aureus realizados entre enero
de 2013 hasta julio de 2014.
Las cepas fueron identificadas por la
bacteriólogo del área, previa siembra de la
muestra en agar sangre. Las placas fueron
incubadas a 37 ºC en aerobiosis durante 48
horas. La identificación del microorganismo se
realizó mediante las siguientes consideraciones:
morfología de las colonias, coloración de Gram,
catalasa, fermentación del manitol y coagulasa
libre .
Los patrones de susceptibilidad se realizaron
mediante el método de difusión en disco en
agar siguiendo los lineamientos del Clinical
and Laboratory Standards Institute (CLSI) . Se
probaron los antibióticos penicilina G(10 U),
oxacilina (1 μg), gentamicina (10 μg), ciprofloxacina
(5 μg), levofloxacina (5μg), clindamicina (2
μg), eritromicina (15 μg), tetraciclina (30 μg) ,
cloranfenicol (30 μg), rifampicina (5 μg), tigeciclina
(15 μg), trimetropin sulfametoxazol (1,25/23,75 μg)
y linezolid (30 μg ). Para el estudio se describieron
los patrones de sensibilidad de los antibióticos
antes descritos, a excepción de penicilina. Los
discos de ciprofloxacina y levofloxacina fueron
descritos en conjunto en este estudio con el
nombre de quinolonas. El disco de trimetoprim/
sulfametoxazol fue descrito con el nombre de
TMP/SMZ. Se excluyeron los cultivos donde no
se probó el disco de cloranfenicol .
Se recopiló información sobre muestras de
secreciones en diferentes tipo de espécimen,
y sensibilidad antimicrobiana. Se dividieron en
muestras ambulatorias como a aquellas realizadas
en áreas de consulta externa y emergencia; y
muestras hospitalarias a aquellas realizadas en
áreas de hospitalización y unidades de cuidados
intensivos. Se recopiló información sobre la edad
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del paciente y sexo.
Los resultados fueron recolectados en tablas
simples y los resultados obtenidos fueron
presentados en porcentajes mediante gráficos
de sectores y barras. Se utilizó el programa de
computación SPSS de IBM 20 para Windows y
Excel 2010 de Microsoft office para Windows , en
la realización de los resultados.
36%
Hospitalario
64%
Ambulatorio
RESULTADOS
En el período de estudio se encontraron
56 muestras con cultivos positivos para
Staphylococcus aureus. Solo un cultivo no se
le probó el disco de cloranfenicol. De los trece
discos de antibióticos probados, el de tigeciclina
fue el menos utilizado (n=6), seguido de los
discos de gentamicina (n=42), tetraciclina (n=52),
quinolonas (n=53), TMP/SMZ (n=53) y Rifampicina
(n=54). Los discos de cloranfenicol, oxacilina,
clindamicina, linezolid y eritromicina fueron
probados en todos los cultivos que se incluyeron
en el estudio (n=55).
4%
14%
Figura 2. Porcentaje según procedencia de los cultivos de
Staphylococcus aureus en muestras de secreciones. Hospital
“Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz” IVSS. Enero 2013 a julio 2014.
Fuente: Libro de Secreciones. Unidad de Bacteriología.
Hospital “Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz”. IVSS.
La mayoría de las muestras procedían
de las áreas de hospitalización y cuidados
intensivos (n= 35). Las muestras ambulatorias
(n=20) procedieron en su mayoría del area de
emergencia. Las muestras fueron tomadas en su
mayoría de pacientes adultos con una proporción
con respecto a los niños de 5,5:1.
Úlceras y abscesos
Catéter
Líquidos
82%
Sensible
Resistente
Cloranfenicol
Eritromicina
Gentamicina
Quinolas
TMP/SMZ
Figura 1. Porcentaje según tipo de especimen de los cultivos
de Staphylococcus aureus en muestras de secreciones.
Hospital “ Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz” IVSS. Enero 2013
a julio 2014. Fuente: Libro de Secreciones. Unidad de
Bacteriología. Hospital “Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz”. IVSS.
Tetraciclina
Rifampicina
Linezolid
Tigeciclina
Clindamicina
Oxacilina
0%
El mayor porcentaje de cultivos de
Staphylococcus aureus fueron obtenidas en
secreciones de úlceras y abscesos (n= 45) ,
seguido de catéteres (n=8) y líquidos (n=2). Los
cultivos de líquidos reportados correspondieron
a secreciones traqueales.
42
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20%
40%
60%
80%
100%
Porcentaje
Figura 3. Porcentaje según sensibilidad antimicrobiana de los
cultivo de Staphylococcus aureus en muestras de secreciones.
Hospital “ Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz” IVSS. Enero 2013 a julio
2014. Fuente: Libro de Secreciones. Unidad de Bacteriología.
Hospital “Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz”. IVSS.
Franco J, et al
El 100 % (n=55) de las cepas de Staphylococcus
aureus aisladas, fueron sensibles in vitro al
cloranfenicol. Este patrón de sensibilidad fue
idéntico para el linezolid (n= 55) y la tigeciclina
(n=6) .
Estas cepas fueron sensibles a la oxacilina en
un 29 % (n=16), a la clindamicina en un 50,1 %
(n= 28) y a la eritromicina en un 47,3.% (n=26).
Hubo reportes de sensibilidad a TMP/SMZ de
un 81 % (n:43), a tetraciclinas de un 71 % ( n=37),
a gentamicina de un 61 % (n= 26) a quinolonas de
un 71 % (n=37) y a rifampicina de un 93 % (n=50).
DISCUSIÓN
El Staphylococcus aureus resistente a la
oxacilina es la cepa que se aisló con mayor
frecuencia en el presente estudio. Todos ellas
fueron sensibles al cloranfenicol, presentando el
mismo patrón de susceptibilidad del linezolid y
tigeciclina. No así a los otros antibióticos probados
que mostraron susceptibilidad variable.
El cloranfenicol es un antibiótico raramente
utilizado en Estados Unidos, pero sí con muy
amplia experiencia en otros paises (2,24). Su
principal utilidad era en el manejo de meningitis
por neumococo, meningococo y Haemophilus
influenzae del tipo b.
El cloranfenicol inhibe la síntesis proteica
de manera reversible de la subunidad 50S del
ribosoma 70S, evitando la unión de la porción
aminoacil-tRNA, inhibiendo la producción de
proteínas en su fase incicial. Este mecanismo
de acción es generalmente bacteriostático. Estas
características son similares a antibióticos de
reciente desarrollo como el linezolid, a tal punto
que compiten por el sitio de acción aunque no se
ha descrito resistencia cruzada entre estos dos
agentes (25,26).
El espectro de actividad para el cloranfenicol
incluye bacterias Gram positivas y Gram negativas,
anaerobios, espiroquetas, Rickettsias, clamidias
y micoplasma. Es un antibiótico de amplio
espectro, a diferencia del linezolid, pero igual a
otros antibióticos como la tigeciclina. (25). En
el tratamiento de infecciones por Staphylococcus
aureus, las guías no contemplan al cloranfenicol
como una alternativa (4,5,8,9,14,27).
El cloranfenicol puede convertirse en un
agente importante en el tratamiento de múltiples
organismos resistentes como lo es el enterococo
resistente a la vancomicina (VRE) o el SAMR.
El desarrollo de nuevos agentes para tratar
infecciones por grampositivos, tales como
quinupristina y linezolid, ya han sido asociados
con fracasos clínicos o resistencia (28,29). Aunque
ha habido casos de fracaso clínico en pacientes
con cáncer tratados con cloranfenicol que
tenían bacteremia causado por VRE, estudios
han demostrado un mejor resultado clínico
general reduciendo la mortalidad cuando se
utilizó el cloranfenicol como terapia empírica
temprana. El cloranfenicol también está siendo
utilizado en pacientes que han adquirido
síndrome inmunodeficiencia humana (SIDA), en
infecciones por VRE o MRSA que no responden
a quinupristina, dalfopristina o linezolid (24). Sus
características farmacocinéticas y los patrones de
susceptibilidad observados en estudios previos, lo
pueden convertir en una alternativa factible para
el manejo de infecciones por MRSA; reportándose
sensibidad de un 80 % cuando se evalua a través
de concentraciones inhibitorias mínimas (2,11,12,24).
Adicionalmente se han publicado estudios
sobre su efecto antitoxigénico bloqueando la
toxina del shock tóxico stafilococcico (TSST-1) y
su accón contra el biofilm (3,30).
Probablemente el principal aspecto que reduce
su prescripcion son los efectos adversos. Entre
ellas la más conocida corresponde a la aplasia
medular, estando relacionada con la dosis, y
siendo reversible (12). Este efecto también se ha
observado con el uso del linezolid (31). Además
se ha recomendado su uso con precaución en
pacientes con cáncer, por el riesgo de diseminación
debido al potencial daño mitocondrial que genera;
aunque este efecto es válido para otras drogas
como el linezoid, con acciones similares (10).
Si bien el cloranfenicol puede tener algunos
efectos adversos, sin embargo, otras drogas
utilizadas en tratamiento de infecciones por
SAMR no son ubicuas. Incluso se ha publicado
advertencias de riesgo de muerte con el uso
de la tigeciclina; o problemas crónicos como
neuropatías no irreversibles como en el caso de
la ciprofloxacina (32,33).
El presente estudio reportó unas características
de susceptibilidad del cloranfenicol al Staphlococcus
aureus muy favorables; que en nuestro medio
y con la experiencia de uso que se tiene del
cloranfenicol en otros tiempos, sobre todo en
el área pediátrica, la convierte en un antibiótico
que puede ser eficaz en el manejo de infecciones
asociadas a SAMR, como son las relacionadas
a la piel y tejidos blandos; siendo una alternativa
con un costo muy inferior a sus similares como
el linezolid o tigeciclina.
Es importante evaluar en los laboratorios de
bacteriología este antibiótico en los ailasmientos
de Staphylococcus aureus y considerar su uso
clínico como una alternativa, bajo monitorización
de sus posibles afectos adversos
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