Degeneración macular relacionada con la edad (DMRE)

Degeneración macular relacionada con la edad
(DMRE)
Dr. José Manuel López Astaburuaga (*)
(*) Profesor Auxiliar
U.D.A de Oftalmología
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
Introducción
La degeneración macular relacionada
con la edad es una patología no bien
conocida por los médicos en general y, sin
embargo, constituye la principal causa de
pérdida de visión central, en la población
mayor de 55 años, en países desarrollados
occidentales. Su importancia no puede
ser suficientemente recalcada al poner de
manifiesto el gran problema social que
conlleva, al limitar de manera invalidante la
actividad y potencialidades de una porción
de la población aún activa, así como
incapacitar definitivamente a aquellos que,
por su edad, se encuentran ya limitados
en una serie de otros aspectos de su vida.
El envejecimiento de nuestros pueblos,
debido al aumento de las expectativas de
vida, así como a la disminución de las tasas
de natalidad, amenazan con convertir a
esta patología en un verdadero problema
de salud pública.
Existen pocos estudios que han evaluado
la incidencia de DMRE en la población,
pero existe claridad en que ésta aumenta
con la edad. En el estudio poblacional
“Beaver Dam Eye Study”(1) se vio que la
incidencia de DMRE incipiente aumentaba
de alrededor de 4% en la población entre
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43 y 54 años, a aproximadamente 23% en
los mayores de 75 años de edad. En estos
últimos, la incidencia de manifestaciones
avanzadas de la enfermedad es de 5.4%.
permitir al lector estar al tanto de ellas
y orientar así a sus pacientes, si fuese
necesario.
Como su nombre lo dice, esta enfermedad
compromete a la mácula y su entorno,
sin afectar al resto de la supeficie retinal.
Sus manifestaciones son variadas,
pero básicamente se expresa en dos
formas: un tipo atrófico o “seco” que
constituye aproximadamente el 85%
de los casos, y una forma exudativa o
“húmeda”, responsable del 15% restante.
El compromiso ocular es generalmente
bilateral, aunque su manifestación
puede no ser simultánea y de la misma
severidad.
Factores de riesgo
La intención de este capítulo es entregar
algunas nociones acerca de ambas
formas de presentación, así como datos
relevantes que permitan al médico no
oftalmólogo sospechar su existencia y
aconsejar adecuadamente a sus pacientes.
Por último, la búsqueda desesperada, por
parte de los pacientes afectados, de una
solución a su problema hace conveniente
entregar también algunas nociones básicas
acerca de las alternativas terapéuticas
actualmente existentes, de tal forma de
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Una gran cantidad de condiciones han
sido relacionadas con la presencia y
progresión de la DMRE. Muchas de ellas
no presentan suficientes argumentos que
permitan asociarlas en forma inequívoca
con la enfermedad. A continuación se
mencionan aquellas con evidencias más
sólidas.
La edad es sin duda el principal factor
de riesgo para la manifestación de esta
patología. Tanto la presencia como la
progresión de esta condición aumenta
en forma importante con el avance de los
años.
Si bien existe información contradictoria,
muchos estudios epidemiológicos sugieren
que existiría una diferencia en la frecuencia
de manifestaciones de la enfermedad que
la harían más prevalente en la población
femenina.
La raza parece ser un factor importante
en la manifestación de la DMRE. Se ha
visto, en general, que esta condición es
DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE)
más frecuente en personas de raza blanca,
siendo menos frecuente en razas como
la negra. Las diferencias observadas en
distintas etnias hacen probable la existencia
de factores genéticos involucrados
en el desarrollo de esta condición.
La agregación familiar en la DMRE,
presentándose en forma más frecuente en
familiares de pacientes que la padecen, es
algo demostrado.
Mucho se ha dicho acerca de la posible
asociación entre la exposición solar e
irradiación ultravioleta y el desarrollo
de DMRE. Hasta el momento, no existe
evidencia que sugiera una relación
importante entre ellos, si bien se ha visto
en variados estudios un efecto adverso,
aunque leve, secundario a la exposición
a la luz solar visible. Por lo anterior, y
los consabidos daños que produce la
exposición desmedida a la radiación
solar, parece razonable el aconsejar la
protección solar y exposición medida a
sus rayos. El uso de anteojos protectores
para el sol es algo totalmente inocuo y
además protege al ojo de otros efectos
de la radiación ultravioleta, tales como
catarata y pterigion, que no son resorte de
este capítulo.
El tabaquismo ha sido relacionado
fuertemente con la presencia de DMRE.
El riesgo aumenta con la cantidad de
cigarrillos fumados y permanece elevado
por tiempo prolongado luego de la
suspensión del hábito tabáquico.
La posibilidad de que compuestos
antioxidantes tengan un rol protector
en el desarrollo de la enfermedad es algo
que ha sido y está siendo intensamente
investigado. El aporte de diversos
carotenoides, presentes en verduras de hoja
verde, y de vitamina C, parece tener efectos
protectores. El aporte de zinc en la dieta
podría también ser beneficioso. Estudios
recientes sugieren que la ingesta de dosis
altas de una combinación de vitamina C,
E, betacaroteno y zinc puede reducir en
25% la posibilidad de desarrollar DMRE
avanzada, y en 19% la de pérdida visual en
pacientes con la enfermedad (2). Dichos
estudios no mostraron un efecto protector
en aquellos pacientes con DMRE leves o
sin la enfermedad. Por lo anterior, el uso
de estos suplementos en la dieta puede
considerarse en pacientes en riesgo, pero
debe ejercerse cautela al momento de
indicarlos, ya que pacientes sin DMRE o
sólo manifestaciones leves de la enfermedad
podrían no sólo no beneficiarse de
su ingesta, sino sufrir los potenciales
problemas que de ella se generen. Su uso,
por ello, debe ser discutido con el paciente,
tomando en cuenta que su impacto en la
salud general de aquellos que los tomen es
aún desconocida en el largo plazo.
La presencia de hipertensión arterial y
enfermedades cardiovasculares ha sido
asociada, en algunos estudios, a mayor
incidencia de DMRE, pero la relación
de la enfermedad con estos factores no es
evidente y requiere de mayores estudios
para su clarificación.
Sintomatología
La sintomatología percibida por los
pacientes afectados por DMRE se
caracteriza por una baja de agudeza visual
central. Ésta puede presentarse en forma
paulatina o, en otros casos, de manera
brusca. Los cuadros de tipo atrófico
generalmente son lentos en la evolución
de sus manifestaciones. Las formas
exudativas, en cambio, pueden ser muy
rápidas en la instalación y progresión de
sus síntomas.
En ocasiones, el paciente puede notar
que no ve una zona de su campo visual
central (escotoma) y, por ende, le impide
distinguir caras o aquello que intente
fijar con su vista. La persona afectada
distingue el contorno de las cosas al mirar
en forma excéntrica, pero cuando intenta
fijar su visión en el objeto, éste se ubica en
la zona del escotoma y no logra ser visto.
Debido al compromiso central de ésta
enfermedad, no se producen alteraciones
campimétricas periféricas.
Además de la disminución visual, el
paciente puede percibir distorsión de
los objetos (metamorfopsia), es decir,
ver las figuras deformadas, o también
visualizarlas de un tamaño mayor o menor
al que tienen (macropsia, micropsia). Estos
síntomas van casi siempre acompañados, o
seguidos, de baja de visión.
Por último, siempre debe tenerse en
cuenta que la adecuada visión de un ojo
puede esconder el compromiso visual
del otro, ya que el paciente ve las cosas
con “su ojo bueno” y, de esta forma, no
notar la pérdida visual, pasando así la
enfermedad desapercibida, o siendo el
cuadro diagnosticado en un examen de
rutina.
Manifestaciones clínicas
Tal como se comenta al comienzo de este
capítulo, existen dos grandes formas de
DMRE: la forma atrófica o seca y la
exudativa o húmeda. La diferenciación
no es trivial puesto que ella tiene
implicancias diagnósticas y terapéuticas. A
continuación se entrega una breve reseña
de ambas.
La forma atrófica se caracteriza por la
pérdida gradual del epitelio pigmentario
retinal (EPR) bajo el área macular. Esto
lleva al desarrollo de parches de atrofia que
lentamente van creciendo y coalesciendo,
conformando un área geográfica donde,
por transparencia, es posible visualizar
los vasos coroídeos e incluso la esclera
(ver figura 1). Clínicamente se ve
como una zona más clara que el resto
de la retina, a veces blanquecina, por
visualización de la esclera, donde además
es frecuente observar algunas zonas focales
hiperpigmentadas, que corresponden a
áreas de hipertrofia de EPR. Debido a que
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El aspecto clínico que adoptan las formas
neovasculares de DMRE es variado,
pero generalmente es posible observar
elementos exudativos, ya sea bajo o cerca
de la mácula, con líquido subretinal,
depósitos amarillentos lipídicos y sangre
que, característicamente no oscurece la
visión de los vasos retinales por estar bajo
ellos (ver figura 2). En ocasiones, es
posible observar un tejido blanco grisáceo,
claramente distinto de la retina, a veces
rodeado por sangre a modo de escarapela,
y que corresponde a la membrana
neovascular.
Figura 1
este último es esencial para la mantención
de los fotorreceptores, su pérdida genera
consecuentemente una disminución de
ellos, con la baja visual resultante. Tal
como se menciona previamente, la atrofia
geográfica tiende a comprometer ambos
ojos en más de la mitad de los casos.
La forma exudativa tiene como
principal expresión el desarrollo vasos
de neoformación bajo la retina, con la
consiguiente exudación de líquido, lípidos
y otros constituyentes del plasma, además
de sangramiento subretinal y fibrosis
posterior.
Debido a rupturas en la membrana de
Bruch, que es la capa histológica que
separa a la coroides del EPR, pequeños
neovasos de origen coroídeo penetran
al espacio subretinal, a través de dichas
rupturas, creciendo en la forma de
membranas fibrovasculares. Este
crecimiento ocurre ya sea bajo la región
macular, o cerca de ella.
Producto de la incontinencia de los
neovasos, estos filtran, con la consecuente
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salida de elementos del plasma desde su
lumen, acumulándose bajo la retina en
la región macular. Lo anterior determina
la formación de desprendimientos de
retina de tipo seroso, acumulación de
depósitos lipídicos, así como sangre, fruto
del sangramiento de los neovasos, todo lo
cual daña a la retina suprayacente con el
consiguiente compromiso de la visión.
Las membranas neovasculares tienen
tendencia a crecer y, con ello, a generar
mayor daño. No es infrecuente que
una membrana que, inicialmente no
comprometía la zona bajo la región
macular, lo haga después, en un plazo que
puede ser sólo de semanas. El proceso de
crecimiento de ella es seguido luego por
una cicatrización, acompañada de fibrosis
y gliosis, quedando finalmente una cicatriz
de aspecto disciforme. El daño macular y,
por ende, la repercusión visual que produce
esta forma de DMRE es muy superior a
la observada en los cuadros atróficos y, al
igual que ellos, tiende a ocurrir en forma
bilateral, aunque no simultánea.
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La forma exudativa incluye también
otras manifestaciones, tales como los
desprendimientos de EPR y la ruptura
de éste. En estos casos, se produce una
verdadera vesícula de líquido, bajo el
EPR, que lo despega y solevanta, junto
con la retina, a modo de domo (ver
figura 3). En muchas ocasiones, la
causante de dicha complicación es una
membrana neovascular creciendo bajo
la retina, aunque puede no serlo y la
exudación provenir sólo de la coroides. A
veces, la tensión ejercida sobre el EPR al
desprenderse, produce una ruptura de él,
dejando un área desnuda que, al no tener
EPR, será visualmente no funcionante.
Si bien la forma exudativa de DMRE es
mucho menos frecuente que la atrófica,
constituye también la más grave y de peor
pronóstico.
Por último, dentro de las manifestaciones
clínicas de la DMRE, no puede dejar de
mencionarse una anormalidad fácil de
observar en el fondo de ojo, cuando está
presente, y que, si bien no corresponde a
una manifestación de tipo neovascular, su
presencia es demostradamente un factor
de riesgo para el desarrollo de una DMRE
de tipo exudativo. Lo anterior se refiere
a la presencia de drusas. Existen varios
tipos de drusas, pero las que interesan
en este capítulo son las llamadas drusas
blandas. Estas corresponden a depósitos
DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE)
por la posibilidad de que desarrollen
complicaciones severas en el futuro.
Evaluación clínica:
Frente a la sospecha de una DMRE, es
fundamental la realización de un examen
oftalmológico completo que permita,
además de evaluar la retina del paciente,
descartar otras posibles causales de sus
síntomas.
Las manifestaciones de tipo atrófico no
presentan, en general, grandes dificultades
diagnósticas y, por ello, habitualmente no
requieren de otros estudios. En cambio, en
las formas exudativas o la sospecha de ellas,
se hace indispensable un estudio mayor
para definir frente a qué nos enfrentamos.
Figura 2
de material extracelular ubicados
típicamente por fuera de la membrana
basal de EPR, entre ésta y la membrana
de Bruch, ya mencionada. Se las considera
un marcador de riesgo para el desarrollo
posterior de neovascularización coroídea.
de ellos, de acuerdo al estudio AREDS
(2), se beneficiarían de la ingesta de
vitaminas antioxidantes para ayudar a
prevenir el avance de su enfermedad, y
deben ser seguidos en forma cuidadosa
El examen por excelencia para ahondar
en el diagnóstico de esta patología es
la angiografía retinal. Consiste en la
inyección intra venosa de un medio de
contraste llamado fluoresceína. Mediante
el uso de una máquina fotográfica especial,
con filtros, es posible captar la fluorescencia
del colorante y poner en evidencia la
Su aspecto es muy característico y
fácil de distinguir (ver figura 4). Son
depósitos redondeados, amarillentos
o blanquecinos, ubicados en forma
profunda, bajo la retina, y reciben el
nombre de blandas debido a su apariencia
típica, semejando una estructura blanda
y suave, como una mota de algodón. Su
importancia radica en que la aparición de
drusas blandas, especialmente si estas son
grandes y confluentes entre sí, se asocia
fuertemente al desarrollo posterior de una
forma exudativa de DMRE. Esto es más
probable aun si, junto con las drusas, se
observan zonas de hiperpigmentación
focal, por reacción del EPR.
Muchos pacientes presentan sólo drusas
blandas en el fondo de ojo, sin ninguna
otra manifestación y son totalmente
asintomáticos, con visión normal. Muchos
Figura 3
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Tratamiento:
Forma atrófica:
Figura 4
circulación retinal y, en una menor
medida, la coroídea. Debido a que en los
cuadros exudativos se produce una salida
de líquido de los vasos, este líquido, ahora
“teñido” por el colorante, podrá ser puesto
en evidencia en la forma de patrones de
hiperfluorescencia que son característicos
y que permitirán al especialista objetivar la
existencia de una membrana neovascular o
un desprendimiento de EPR, entre otros.
Hoy en día la captura de las imágenes
angiográficas se realiza en forma digital, lo
que permite, mediante el uso de programas
computacionales
especializados,
un
manejo de ellas que ha expandido nuestras
capacidades diagnósticas.
Debido a que la angiografía fluoresceínica
no visualiza bien la circulación coroídea,
por el efecto de barrera visual que produce
el pigmento del EPR, en ocasiones puede
ser útil el uso de otro tipo de angiografía,
utilizando un colorante llamado verde
de indocianina. Éste, por su espectro
de absorción y emisión, y el tamaño de
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su molécula, tiene características distintas
a la fluoresceína y permite una mayor
visualización de los vasos coroídeos, aunque
con una resolución menor. Su uso requiere
de un equipo sofisticado y de alto costo y,
si bien su utilidad es más restringida que la
angiografía fluoresceínica, conforma una
herramienta importante en la evaluación
y diagnóstico de la enfermedad.
En el último tiempo, ha ido cobrando
importancia creciente el estudio de
los pacientes mediante la tomografía
de coherencia óptica (OCT). Esta
tecnología permite realizar verdaderos
“cortes ópticos” del tejido, de manera no
invasiva, y con una altísima resolución,
del orden de 8 a 10µm, que permiten una
excelente evaluación de la mácula y el
tejido bajo ella.
No existe en la actualidad ningún
tratamiento para esta forma de la
enfermedad. Su manejo comprende un
monitoreo cercano de la condición del
paciente, para una detección precoz
de complicaciones como, por ejemplo,
manifestaciones exudativas, eventualmente
tratables. La ingesta de compuestos
antioxidantes en altas dosis podría prevenir
su progresión en un porcentaje de los
pacientes (2). Otro aspecto fundamental
del manejo es el otorgar a dicha persona
la mejor agudeza visual que su condición
le permita. Para ello existe una serie de
“ayudas visuales” para gente con visión
subnormal que van desde elementos tan
simples como una lupa, hasta dispositivos
complejos con pantallas de televisión que
permiten, en muchos pacientes, la lectura
y el mantenerse activos y autosuficientes.
Forma exudativa:
El tratamiento de las formas exudativas
consiste en destruir la membrana
neovascular causante de las complicaciones.
Lo anterior topa con una gran dificultad
es cómo destruir dicha membrana sin
dañar irremediablemente a la retina que
se encuentra sobre ella.
La decisión acerca del manejo de estos
casos contempla muchas consideraciones
que escapan al objetivo de este capítulo,
por lo que sólo se entregarán nociones
generales al respecto.
En algunas situaciones, en que el proceso
fibrovascular es extrafoveal, el uso de láser
térmico es el tratamiento de elección, ya
que si bien destruirá la retina sobre la
membrana, esto no se traducirá en una
pérdida de visión central para el paciente.
Lamentablemente, existen muchos casos
en que, por su ubicación, el tratamiento
mediante dicho láser puede dañar la fóvea,
e incluso potencialmente producir mayor
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daño que la enfermedad. Debido a que estos
casos constituyen, desafortunadamente, la
mayoría, el manejo de las formas exudativas
de DMRE ha sido tradicionalmente
decepcionante tanto para el médico como
para el paciente.
Desde hace muy poco se cuenta con una
nueva modalidad de tratamiento para
la neovascularización coroídea en la
DMRE, llamada terapia fotodinámica.
Ésta ha probado ser no sólo efectiva en
disminuir la pérdida visual, sino también
muy segura para la retina ubicada
sobre la lesión. Se basa en la aplicación
intravenosa de una droga fotosensible que
tiene la particularidad de reaccionar, al
ser su molécula excitada con una luz de
determinada longitud de onda. Dicha
reacción genera energía que liberará
radicales libres y otros compuestos, que
producirán daño endotelial y trombosis de
los vasos en los que se encuentre la droga.
La luz aplicada sin la presencia de la droga
es inofensiva.
El tratamiento consiste, de esta forma, en
la inyección de la droga y la aplicación de
un láser no térmico a la región de la lesión,
con una longitud de onda que corresponde
al pico de absorción de la droga. Ésta,
como se fija a receptores de LDL,
ubicados mayoritariamente en endotelios
con alta tasa de crecimiento, se ubicará
mayoritariamente en el endotelio de la
membrana neovascular y, en menor grado,
en los vasos retinales y coroídeos normales.
Gracias a lo anterior, el daño endotelial y
trombosis ocurrirá primordialmente en
los neovasos, respetando así a la retina y
coroides. Para que ello ocurra, se requiere,
eso sí, de que tanto la administración
de la droga como la aplicación del láser
sean realizados en tiempos muy precisos,
previamente definidos.
La droga en uso, verteporfirina, se
encuentra actualmente disponible en
nuestro país, para el tratamiento de estas
condiciones, en un número limitado de
centros de la especialidad. Su inconveniente
es el alto costo de la terapia y la frecuente
necesidad de su reaplicación, para la
mantención de su efecto.
aplicación no ha recibido aún aceptación
general debido a que sus resultados en el
tiempo se encuentran aún sometidos a
evaluación.
Si bien la terapia fotodinámica ha sido
un gran avance en el tratamiento de la
DMRE, ésta no es la solución definitiva
para la enfermedad. Sus efectos son
probadamente mejores que la evolución
natural, pero no es un tratamiento que
erradique el problema y permita la
restitución de la visión del paciente. La
mejoría visual es rara y, cuando existe, es
en general limitada.
Aún queda mucho camino por andar en
la búsqueda de una solución definitiva
para la DMRE y los efectos visuales
devastadores que produce en mucha gente
activa y útil, tanto para la sociedad, como
para ellos mismos. Mientras ésta no sea
encontrada, nuestro arsenal terapéutico
seguirá limitado, y el manejo de esta
condición seguirá siendo insatisfactorio
tanto para las expectativas del paciente,
como las nuestras.
En los últimos años ha habido un fuerte
interés en el estudio de drogas anti
angiogénicas, que sean capaces de inhibir
la neovascularización, en vez de destruir
los vasos ya formados, como hace el láser
y terapia fotodinámica. Este abordaje de
la enfermedad, desde un punto de vista
más fisiopatológico, parece mucho más
razonable y en él están cifradas grandes
esperanzas. Varias drogas inhibidoras
del VEGF (vascular endotelial growth
factor), que es la citokina que se piensa
está relacionada con la formación de los
neovasos coroídeos, están en evaluación.
Recientemente, en diciembre de 2004,
la Food and Drug Administration (FDA)
aprobó el uso de la primera de ellas
para todas las formas neovasculares de
DMRE. Esto se hizo luego de un estudio
multicéntrico mundial en el que tomó
parte nuestra Universidad.
Por último, se han ideado diversas
alternativas quirúrgicas para el compromiso
foveal en la DMRE. La más interesante de
comentar es la translocación macular .
Ésta consiste en una compleja cirugía en
que se desprende la retina y se desplaza de
su posición original, para luego aplicarla
en una nueva ubicación, quedando la fóvea
en otro lugar y la membrana neovascular
en una posición extra foveal susceptible
de ser tratada con láser térmico. Esta es
una cirugía de alta morbilidad y cuya
Lecturas sugeridas:
· (1): Klein, R., Klein, BEK, Jensen,
SC, et al: the five-year incidence and
progression of Age-Related Maculopathy:
Ophthalmology 104:7-21, 1997.
· (2): Age Related Eye Disease Study
(AREDS): A randomized placebocontrolled, clinical trial of high dose
supplementation with vitamins C and E,
beta carotene, and zinc for age related
macular degeneration and vision loss:
AREDS report 8. Arch Ophthalmol. 2001
Oct; 119 (10): 1417-36.
· Retina, Editor in Chief: Stephen J. Ryan.
Third Edition, Volume Two. Editorial
Mosby, 2001.
· Vitreo Retinal Disease, The Essentials,
Regillo, Brown and Flynn. Editorial
Thieme NY., 1999.
· Basic and Clinical Science Course,
Retina and Vitreous, American Academy
of Ophthalmology, 2000-2001.
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