Enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaco: hallazgos

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RADIOLOGÍA ORIGINALES
Enfermedades intersticiales relacionadas
con el tabaco: hallazgos en TC de alta resolución
R. Medinaa, M.L. Domingoa, P. Calvilloa, M. Martínezb y J. Vilara
a
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Dr. Peset. bServicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario. Valencia. España.
Objetivo. Describir las características anatomo-radiológicas que comparten entre sí las enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaco y valorar la asociación de
éstas con el mismo.
Material y métodos. Se revisan las historias clínicas de
pacientes con sospecha de enfermedad intersticial relacionada con el tabaco desde el año 2001 al 2005, a los que se
les realizó tomografía computarizada de alta resolución y
en los que se observaron hallazgos radiológicos de neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria,
histiocitosis X o fibrosis pulmonar. Analizamos la presencia
de enfisema, vidrio esmerilado, nódulos centrilobulares,
quistes y panalización, así como el solapamiento existente
entre ellos.
Resultados. Se incluyen 14 pacientes. En la neumonía
intersticial descamativa el hallazgo más frecuente fue la
presencia de vidrio esmerilado (100%), en la bronquiolitis
respiratoria nódulos centrilobulares (100%), quistes en la
histiocitosis (85,7%) y panalización en la fibrosis (100%).
Más del 75% de los pacientes presentaban enfisema, apoyando esto la relación con el tabaco. Los pacientes con
bronquiolitis también presentaron hallazgos de las otras
tres patologías (vidrio esmerilado, panalización y quistes).
Conclusiones. Existe una relación entre el tabaquismo y
estas enfermedades intersticiales, así como un solapamiento clínico-radiológico.
Palabras clave: enfermedades pulmonares intersticiales, tabaquismo, tomografía computarizada.
Smoking-related interstitial
lung diseases: findings
at high-resolution CT
Objective. To describe the anatomic and radiologic characteristics common to smoking-related interstitial lung diseases use and to evaluate the association between smoking
and these diseases.
Material and methods. We reviewed the clinical histories
of patients with suspected smoking-related interstitial lung
diseases from 2001 to 2005 who underwent high-resolution
computed tomography and had radiologic findings of
desquamative interstitial pneumonia, respiratory bronchiolitis,
histiocytosis X, or pulmonary fibrosis. We analyzed the presence of emphysema, ground glass, centrilobar nodules,
cysts, honey combing, and overlap among these findings.
Results. Fourteen patients were included. In desquamative interstitial pneumonia, the most common finding was
ground glass (100%); in respiratory bronchiolitis, it was centrilobar nodules (100%); cysts were the most common finding
in histiocytosis (85.7%) and honey combing was the most
common finding in fibrosis (100%). Furthermore, over 75% of
the patients had emphysema, which supported the relation
with tobacco use. The patients with bronchiolitis also had
signs common to the other three diseases (ground glass,
honey combing, and cysts).
Conclusions. There is a relation between smoking and
these interstitial diseases, as well as overlapping in their clinical and radiological manifestations.
Key words: interstitial lung diseases, smoking, computed tomography.
Introducción
La bronquiolitis respiratoria (BR) fue descrita en 1974 al analizar los pulmones de adultos jóvenes, fumadores, que habían fallecido sin síntomas respiratorios, encontrando macrófagos en el
interior de los bronquiolos respiratorios e hiperplasia epitelial1.
Correspondencia:
ROSANA MEDINA GARCÍA. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Dr. Peset. Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. España.
rosana.medina@hotmail.com
Recibido: 21-II-07
Aceptado: 3-VIII-07
Posteriormente, en fumadores sintomáticos a los que se les realizan biopsias pulmonares abiertas, se demuestra un marcado
infiltrado inflamatorio crónico adyacente a los bronquiolos
respiratorios junto con macrófagos y engrosamiento del intersticio peribronquiolar; dichos hallazgos constituyen la base anatomopatológica de la BR asociada a enfermedad intersticial o BR
relacionada con el tabaco2.
La neumonía intersticial descamativa (NID) se caracterizó
como una entidad donde se hallaban macrófagos intraalveolares, aunque en estadios finales podía haber un cúmulo peribronquiolar de células inflamatorias (como en las bronquiolitis), demostrándose que estas enfermedades compartían características
anatomopatológicas3.
El consumo del tabaco también se vio relacionado con otras
enfermedades intersticiales, como la histiocitosis de células de
Langerhans (HCL)4 y la fibrosis pulmonar idiopática (FPI)5.
Por tanto, dada la relación del tabaco con estas enfermedades
intersticiales6, el objetivo de este estudio va a ser describir las al-
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TABLA 1. Criterios diagnósticos de las enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaco
NID
BR asociada a enfermedad intersticial
HCL
FPI
Vidrio esmerilado
Predominio en lóbulos
inferiores
Nódulos centrilobulares
Vidrio esmerilado
Quistes de paredes finas
Nódulos con o sin cavitación
Predominio en lóbulos superiores
Predominio periférico y subpleural
Engrosamiento de septos
Panalización
Bronquiolectasias y bronquiectasias
por tracción
Adaptada de Ryu et al6.
BR: bronquiolitis respiratoria; FPI: fibrosis pulmonar idiopática; HCL: histiocitosis de células de Langerhans; NID: neumonía intersticial descamativa.
TABLA 2. Características basales de los pacientes incluidos
en el estudio
Pacientes
Material y métodos
14
Edad (años)
46,2 ± 3,8
Varón
12 (85,7%)
Fumador
10 (71,4%)
Exfumador
4 (28,6%)
Paquetes/año
50,4 ± 9,2
Disnea
4 (28,6%)
Tos
2 (14,3%)
Hemoptisis
2 (14,3%)
Asintomáticos
7 (50,0%)
Espirometría patológica
3 (21,4%)
Se realiza un estudio descriptivo y retrospectivo en el que se revisan las historias clínicas de 14 pacientes consecutivos (20012005), con antecedentes de tabaquismo, a los que se les realizó
una tomografía computarizada de alta resolución pulmonar
(TACAR) por presentar síntomas respiratorios o radiografía de
tórax patológica, y en los que se observaron hallazgos radiológicos en TACAR de NID, BR asociada a enfermedad intersticial,
HCL y FPI. Los criterios diagnósticos de estas enfermedades
están resumidos en la tabla 1. Se excluyeron los pacientes con
diagnóstico de infección respiratoria.
Los datos obtenidos fueron analizados utilizando el programa
estadístico SPSS 11.0.
Resultados
teraciones anatomo-radiológicas que comparten entre sí estas
enfermedades intersticiales, en pacientes con antecedentes de
tabaquismo.
Se incluyeron en el estudio 14 pacientes con una edad media de
46 años (edad comprendida entre 30 y 80 años), varones la ma-
28,6%
14,29%
14,3%
A
Rx patológica
Normal
Fig. 1. (A) Radiografía (Rx) simple de tórax. Análisis estadístico. (B)
Diagnóstico por tomografía computarizada de alta resolución.
BR: bronquiolitis respiratoria; NID: neumonía intersticial descamativa.
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7,1%
50%
85,71%
Histiocitosis X
NID
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Fibrosis
BR
B
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Fig. 2. Neumonía intersticial descamativa. Correlación radio-patológica. Áreas de vidrio esmerilado (*) que en la biopsia pulmonar (tinción
hematoxilina-eosina, x20) se corresponden con macrófagos alveolares y engrosamiento de septos interlobares (flecha) debidos a una proliferación de tejido conjuntivo en los septos alveolares (fibrosis).
yoría de ellos (85%), fumadores en un porcentaje elevado
(71%) y de forma importante (media de 50 paquetes/año). La
mitad de los pacientes eran asintomáticos y el resto presentaba
como síntoma más frecuente disnea.
El 78,6% de espirometrías fueron normal, y en las patológicas
se mostraba un patrón restrictivo (tabla 2).
A todos los pacientes se les realizó inicialmente radiografía de tórax, que fue patológica en el 85,7% de los casos,
y se completó el estudio con TACAR, en la que se obtuvieron
los siguientes diagnósticos: 2 pacientes con NID, 4 con BR
asociada a enfermedad intersticial, 7 HCL y uno FPI (figs.
1A y B).
Fig. 3. Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial. Correlación radio-patológica. Nódulos centrilobulares bilaterales difusos
(flecha) que se corresponden en la biopsia (tinción hematoxilina-eosina, x4) con macrófagos e inflamación en bronquiolos respiratorios. Zonas de vidrio esmerilado (*) que representan moco en alveolo y ductos alveolares y engrosamiento de paredes bronquiales (flechas curva)
originados por fibrosis peribronquiolar.
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Fig. 4.1
Fig. 4. 4.1. Histiocitosis de
células de Langerhans. Correlación radio-patológica.
Estadio precoz. Muestra
nódulos centrilobulares que
se corresponden con lesiones nodulares esclerosantes que contienen células
de Langerhans y otras células inflamatorias en el intersticio en el estudio anatomopatológico (tinción
hematoxilina-eosina, x4).
4.2. Histiocitosis de células
de Langerhans. Correlación
radio-patológica. Estadio
intermedio (A-D). Aparecen
quistes tanto de paredes finas (imágenes A, D y cavidad en lóbulo inferior izquierdo en B: flechas)
como de paredes más
gruesas: quiste en lóbulo
superior derecho de la imagen B; este quiste presenta
contenido en su interior
(Aspergillus confirmado por
estudio bacteriológico). Los
quistes están producidos
por destrucción de la pared
bronquiolar, que conduce a
una progresiva dilatación
de la luz bronquiolar (*) rodeada de tejido fibrótico
(C). Tinción hematoxilinaeosina, x4. Estadio tardío
(E y F). Fibrosis: desaparecen las células de Langerhans y aparece fibrosis por
destrucción de paredes alveolares que da lugar a aumento del espacio alveolar
paracicatricial (imagen F).
Tinción hematoxilina-eosina, x2,5. (E) Fibrosis de
predominio periférico y
subpleural (flecha).
Fig. 4.2
Los hallazgos en TACAR en las distintas patologías fueron los
siguientes: en la NID lo más frecuente fue la presencia de vidrio
esmerilado (fig. 2), que anatomopatológicamente se corresponde con macrófagos intraalveolares; en la BR asociada a enferme-
320
dad intersticial, nódulos centrilobulares que corresponderían a
macrófagos e inflamación en los bronquiolos respiratorios (fig.
3); quistes en la HCL secundarios a proliferación de fibroblastos
que producen la destrucción de la pared bronquiolar (figs. 4.1 y
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Fig. 5. Fibrosis pulmonar idiopática. Correlación radio-patológica. Zonas de panalización de predominio subpleural (flecha) y en bases que
anatomopatológicamente se corresponden a bandas de colágeno (tinción hematoxilina-eosina, x2,5).
4.2), y panalización de predominio subpleural y en bases que
anatomopatológicamente se corresponde con bandas de colágeno en la FPI (fig. 5).
Además, todos los pacientes presentaban en un porcentaje
elevado (≥ 75%) enfisema, apoyando la presencia de hallazgos
radiológicos comunes y la influencia del tabaco en el desarrollo
de las mismas (tabla 3); los pacientes con BR asociada al tabaco
mostraron hallazgos de las otras patologías, como zonas de vidrio esmerilado, quistes y panalización.
Discusión
Las enfermedades intersticiales engloban un grupo heterogéneo
de entidades de causa no bien conocida y clínicamente poco
orientativas, ya que o bien los pacientes son asintomáticos, o
únicamente presentan disnea como primera manifestación6.
Recientemente hay varios estudios que avalan la relación del
tabaco con el desarrollo de algunas de estas enfermedades in-
TABLA 3. Hallazgos en la tomografía computarizada de alta resolución pulmonar
Casos
NID
BR asociada al tabaco
HCL
FPI
2
4
7
1
Engrosamiento
0 (0%)
0 (0%)
1 (14,3%)
0 (0%)
Nódulos
0 (0%)
4 (100%)
3 (42,4%)
0 (0%)
Vidrio
2 (100%)
1 (25%)
0 (0%)
0 (0%)
Panal
0 (0%)
1 (25%)
0 (0%)
1 (100%)
Quistes
0 (0%)
1 (25%)
6 (85,7%)
0 (0%)
Enfisema
2 (100%)
3 (75%)
6 (85,7%)
1 (100%)
Otros
1 (50%)
1 (25%)
2 (28,6%)
0 (0%)
BR: bronquiolitis respiratoria; FPI: fibrosis pulmonar idiopática; HCL: histiocitosis de células de Langerhans; NID: neumonía intersticial descamativa.
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tersticiales como son la NID, la BR asociada a enfermedad intersticial, la HCL y la FPI7-16.
Dado que el curso clínico de estas patologías es insidioso, no
es raro encontrar hallazgos radiológicos en pacientes fumadores
asintomáticos. Por esta razón es importante reconocer las manifestaciones radiológicas características de estas patologías no solo por su frecuencia de presentación en pacientes asintomáticos,
sino también porque algunas de ellas remiten sólo con abandonar el hábito tabáquico6.
Al igual que en la literatura consultada, nuestros pacientes
reunían las características clínicas y de imagen descritas típicamente: en ellos la edad media de presentación osciló entre la
tercera y la quinta década de la vida (a excepción de la FPI, donde el único paciente estaba en la octava década de la vida); la
mayor parte de los pacientes presentaba un curso clínico insidioso: la mitad eran asintomáticos y el resto sólo presentó disnea o tos. Los hallazgos más típicos en TACAR también fueron
concordantes con la bibliografía consultada, de tal modo que en
la NID predominó el vidrio esmerilado7, en la BR asociada a enfermedad intersticial fueron más frecuentes los nódulos centrilobulares 7-9, los quistes en la HCL 10-13 y panalización en la
FPI5,6,14.
Por otro lado, es importante recordar que estas enfermedades
comparten características clínico-radiológicas16-18 y esto es debido a
la acción patogénica similar que ejerce el tabaquismo, lo cual ha
llevado a considerarlas como un espectro de patrones de daño pulmonar en individuos fumadores, y a englobarlas bajo el concepto
de “enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaco”16.
Es importante destacar la elevada frecuencia en que en ellos
aparece enfisema, dato a tener presente ya que en ocasiones va a
ser difícil establecer un único diagnóstico.
Como limitaciones de este estudio cabe destacar que sólo hubo confirmación histológica en uno de los pacientes, lo que fue
debido a que aunque el patrón oro para el diagnóstico de estas
patologías es la biopsia pulmonar, la buena correlación anatomo-radiológica existente ha hecho que esta técnica cruenta se
reserve para los casos resistentes al tratamiento. Además, dado
que sólo hemos analizado los hallazgos típicos de estas enfermedades y su relación con el tabaquismo, no podemos evaluar la
evolución y el seguimiento en TACAR de estas patologías al cesar
el hábito tabáquico.
En conclusión, el tabaquismo ejerce un papel en el desarrollo
de la NID, la BR asociada a enfermedad intersticial, la HCL y la
FPI, las cuales comparten entre sí características clínico-radiológicas (solapamiento).
2. Myers JL, Veal CF Jr, Shin MS, Katzenstein AL. Respiratory bronchiolitis
causing interstitial lung disease. A clinicopathologic study of six cases. Am
Rev Resp Dis. 1987;135:880-4.
3. Liebow AA, Steer A, Billingsley JG. Desquamative interstitial pneumonia.
Am J Med. 1965;39:369-404.
4. Travis WD, Borok Z, Roum JH, Zhang J, Feuerstein I, Ferrans VJ, et al. Pulmonary Langerhans cell granulomatosis (histiocytosis X). A clinicopathologic study of 48 cases. Am J Surg Pathol. 1993;17:971-86.
5. Baumgartner KB, Samet JM, Stidley CA, Colby TV, Waldron JA. Cigarette
smoking: a risk factor for idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit
Care Med. 1997;155:242-8.
6. Ryu JH, Colby TE, Vassallo R. Smoking-related interstitial lung diseases: a
concise review. Eur Respir J. 2001;17:122-32.
7. Heyneman LE, Ward S, Lynch DA, Remy-Jardin M, Johkoh T, Müller NL.
Respiratory bronchiolitis, respiratory bronchiolitis-associated interstitial
lung disease, and desquamative interstitial pneumonia: different entities
or part of the spectrum of the same disease process? AJR Am J Roentgenol.
1999;173:1617-22.
8. King TE Jr. Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease.
Clin Chest Med. 1993;14:693-8.
9. Park JS, Brown KK, Tuder RM, Hale VA, King TE Jr, Lynch DA. Respiratory
bronchiolitis-associated interstitial lung disease: radiologic features with
clinical and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr. 2002;26:1320.
10. Abbott GF, Rosado-de-Christenson ML, Franks TJ, Frazier AA, Galvin JR.
From the archives of the AFIP: pulmonary Langerhans cell histiocytosis.
Radiographics. 2004;24:821-41.
11. Brauner MW, Grenier P, Mouelhi MM, Mompoint D, Lenoir S. Pulmonary histiocytosis X: evaluation with high-resolution CT. Radiology.
1989;172:255-8.
12. Brauner MW, Grenier P, Tijani K, Battesti JP, Valeyre D. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: evolution of lesions on CT scans. Radiology.
1997;204:497-502.
13. Soler P, Bergeron A, Kambouchner M, Graussard O, Brauner M, Grenier
P, et al. Is high-resolution computed tomography a reliable tool to predict
the histopathological activity of pulmonary Langerhans cell histiocytosis?
Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:264-70.
14. Samet J. Does idiopathic pulmonary fibrosis increase lung cancer risk? Am
J Respir Crit Care Med. 2000;161:1-2.
15. Selman M. The spectrum of smoking-related interstitial lung disorders.
Chest. 2003;124:1185-6.
16. Vassallo R, Jensen EA, Colby TV, Ryu JH, Douglas WW, Hartman TE, et al.
The overlap between respiratory bronchiolitis and desquamative interstitial pneumonia in pulmonary Langerhans cell histiocytosis: high-resolution CT, histologic, and functional correlations. Chest. 2003;124:1199205.
17. Moon J, du Bois RM, Colby TV, Hansell DM, Nicholson AG. Clinical significance of respiratory bronchiolitis on open lung biopsy and its relationship to smoking related interstitial lung disease. Thorax. 1999;54:
1009-14.
18. Desai SR, Ryan SM, Colby TV. Smoking-related interstitial lung diseases:
histopathological and imaging perspectives. Clin Radiol. 2003;58:259-68.
Bibliografía
1. Niewoehner DE, Kleinerman J, Rice DB. Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med. 1974;291:755-8.
322
Declaración de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
Radiología. 2008;50:317-22