Autorización del miembro para que un representante designado

Autorización del miembro para que un representante designado apele una
decisión
Para: Apelaciones MHS
1099 N Meridian Street, Suite 400
Indianapolis, IN 46204
Fax: (866) 714-7993
Nombre del miembro: __________________________
Identificación del miembro: ________________ Fecha: ________________
Por la presente autorizo a (nombre en letra de imprenta)
____________________________________________para apelar la decisión de Managed
Health Services (MHS) en relación con: ___________________________________________
(descripción del servicio) ________________________________________________________
(fecha de la decisión de MHS o número de referencia) ________________________________
en mi nombre, como mi representante designado y, como parte de la apelación, autorizo por la presente a
MHS en su carta de decisión y en relación con el procesamiento de mi apelación, a comunicarse con mi
representante designado por lo siguiente:
Toda la información médica y financiera contenida en mi archivo de seguros, incluyendo
todos los tratamientos, exámenes, tratamientos ambulatorios y hospitalización en
relación con la decisión que se apela.
Comprendo que esta información es privilegiada y confidencial y que solo se revelará según se especifica en
esta autorización. Esta autorización es válida por el período de un año. Su proveedor no le cobrará por servir
como su representante en esta apelación.
Firma del miembro o padre/madre/tutor legal/representante: ____________________________
Relación con el padre/madre, tutor legal o representante: ______________________________
Firma del testigo: __________________________________
Nombre del testigo: _________________________________ Fecha: ___________________
El testigo indicado estuvo presente cuando el miembro designó a la persona indicada para que le representara
en su apelación.
Esta apelación tiene como objetivo determinar si MHS pagará el tratamiento solicitado por su proveedor.
Como miembro de MHS, su derecho de apelar no está condicionado a elegir su proveedor para apelar una
decisión. Puede cancelar este acuerdo escribiendo a MHS Appeals a la dirección que se encuentra en la parte
superior de este formulario. Su información médica relacionada con esta apelación del servicio será
compartida con las personas que examinen o tramiten su apelación.
111.QI.M.FO 1/11
1099 N. Meridian Street, Suite 400 • Indianapolis, IN 46204 • 1-877-647-4848 • mhsindiana.com
Members with speech or hearing disabilities call 1-800-743-3333 for TTY/TDD.
MHS is your choice for better healthcare. You or someone in your family is an MHS member and that is why we send you information.
MHS handles your medical insurance through your enrollment with Hoosier Healthwise, the Healthy Indiana Plan or Hoosier Care Connect.
If you need this or any other information in another language or format, or have any problems reading or understanding this information,
please call MHS Member Services Mon. through Fri. from 8 a.m. to 8 p.m. at 1-877-647-4848. Learn more at mhsindiana.com.