Cuidados Paliativos Tempranos.

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE
CON CANCER
Introducción precoz de los Cuidados Paliativos y
abordaje multidisciplinar
Esteban Salgado
Servicio de Oncología Médica
10 de Noviembre 2015
INTRODUCCION
• El cáncer es la segunda causa de muerte en España
• En 2012 se produjeron 215.000 nuevos casos de cáncer y 102.000
fallecimientos (Las cifras del cáncer en 2014, SEOM)
• En las últimas dos décadas reducción de la mortalidad un 13%
consecuencia de prevención, diagnóstico precoz y tratamientos más
eficaces
• 50% de los pacientes con cáncer fallecen por su enfermedad. Un
tercio en los seis primeros meses tras el diagnóstico
Qué son los cuidados paliativos
“ enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se
enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes
para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio
de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del
dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales”… Los
Cuidados Paliativos son aplicables de forma precoz en el curso de la
enfermedad de forma conjunta con otros tratamientos que pueden
prolongar la vida, tales como quimioterapia o radioterapia (OMS,2002)
1. Centrado en el paciente y la familia
2. Manejo de síntomas físicos, emocionales y espirituales
3. Proporcionar la mejor calidad de vida posible
4. Desde el diagnóstico de enfermedad avanzada
5. Concomitante con terapias dirigidas a la enfermedad
Integrando Cuidados Paliativos y Cuidados
Oncológicos
Modelos de Integración
Cuidados Paliativos no es sinónimo
de Cuidados al final de la vida
Terapia Oncológica
(curativa, intención paliativa)
CUIDADOS
PALIATIVOS
Diagnóstico
Cuidados
Oncológicos
Paliativos
Muerte
TIEMPO
Terapia Oncológica
(curativa, intención paliativa)
Cuidados al
final de la
vida
Cuidados Oncológicos
Paliativos
Diagnóstico
TIEMPO
Pronóstico
6 meses
Duelo
Muerte
RAZONES
Pacientes con cáncer avanzado presentan
elevada carga de síntomas
• Dolor, fatiga, anorexia son
síntomas muy prevalentes en
el cáncer avanzado
• 30% combinan depresión,
ansiedad y trastornos
adaptativos
Síntoma
Frecuencia (%)
Anorexia
30-92
Dolor
35-96
Fatiga
32-90
Disnea
10-70
Delirium
6-93
Depresión
3-77
Solano et al . J. Pain Symptom Manage 2006, 31: 58-69
• Mayor riesgo de depresión,
ansiedad y enfermar entre los
cuidadores
Conciencia del pronóstico y decisiones sobre el
tratamiento
• Pacientes y familiares desean información realista y que ésta
se realice tempranamente
¿Quiere ser informado
de la verdad?
¿Momento apropiado para
ser informado?
Yun, J Clin Oncol 2004;22 (2): 307-14
• Paciente y familia a menudo comprenden poco su enfermedad
e interpretan mal los objetivos de los tratamientos
¿Mi cáncer es curable?
¿El objetivo es la
desaparición del cáncer?
Temel. JCO 2011;29 (17): 2319-26
Cuidados agresivos al final de de la vida y mayor uso
de recursos
• Mayor uso de múltiples líneas de tratamiento y
administración cerca del momento del fallecimiento
• Aumento de visitas a urgencias
• Aumento de hospitalizaciones y de largas estancias
• Aumento de costes
• Peor calidad de vida de pacientes y familiares
Componentes importantes de un abordaje temprano de
cuidados paliativos
• Uso de herramientas estandarizadas de evaluación de
síontomas (ESAS)
• Evaluar presencia de distress
• Evaluación y soporte longitudinal psicosocial y espiritual
• Mejorar la compresión de la enfermedad mediante una
discusión franca del pronóstico y de la curabilidad
• Discusión de los objetivos de los tratamientos y ayuda en la
toma de decisiones
• Asesoramiento del momento adecuado para la transición de
cuidados
EVIDENCIA CIENTIFICA
Glare P. JNCCN 2013;11 (Suppl 1): S3-S9
• Difícil interpretación de resultados
• Es factible integrar cuidados palitativos y cuidados oncológicos
simultáneamente
• No perjuicio incluso en aquellos que incluían discusión de decisiones
al final de la vida
• La mayoría de estudios demuestran algún beneficio:
• Reducción síntomas depresivos
• Mejora de calidad de vida del paciente y de los cuidadores
• Disminución de uso de recursos sanitarios
• 322 pacientes con diversos tipos de cáncer
• Cuidados usuales vs c. usuales + intervención enfermera
• Intervención psicoeducacional: 4 sesiones semanales y seguimiento
mensual telefónico
• Resultados:
Mejoría significativa de la calidad de vida (p=.02)
Disminución significativa de depresión (p=.02)
Disminución intensidad de los síntomas (p=.06)
No diferencias en uso de recursos
Mejoría supervivencia: 14 vs 8,5m (analisis post hoc)
Bakitas, et al. JAMA 2009; 302:741-9
Modelo de Intervención
Equipo multidisciplinar
151 pacientes con
diagnóstico
reciente de CNMP
metastasico
Cuidados Paliativos
tempranos integrados
con cuidados
oncológicos usuales
Cuidados Oncológicos
usuales
Inclusión < 3 semanas tras diagnostico
Visitas en el hospital
Visitas por oncólogo médico y paliativista
de forma conjunta
Las visitas no fueron estructuradas
Si paciente fue ingresado, seguimiento
por el equipo de cuidados paliativos
Temel, N Engl J Med 2010; 363: 733-42
Mejor calidad de vida, menos depresión y más
supervivencia
estándar= 8.9 m
intervención= 11.6 m (p=.02)
standar
Intervención
p
Medidas agresivas
30/56 (54%
16/49 (33%)
p= 0.05
Preferencias
resucitacion
documentadas
11/39 (28%)
18/34 (53%)
p= 0.05
4 días
11 días
p=0.09
Duración cuidados
Hospice
Temel, N Engl J Med 2010; 363: 733-42
• Ambito rural. 207 pacientes
• Intervención: consulta inicial con especialista en CP y 6 entrevistas
semanales estructuradas telefónicamente por enfermera de CP.
• Resultados: No diferencias significativas entre ambos grupos respecto:
Calidad de vida
Impacto de síntomas
Depresión
Uso de recursos
• Diferencia del 15% en Supervivencia-1 año
Resultados conjuntos de los estudios clínicos
• Mejor calidad de vida de los pacientes y los cuidadores
• Se reduce la frecuencia de síntomas depresivos
• Menos tratamientos agresivos al final de la vida
• Globalmente disminuye el uso de recursos y disminuye el
coste como consecuencia de un menor número de
hospitalizaciones al final de la vida
• Puede mejorar la supervivencia (Temel, 2010)
Cómo los cuidados paliativos tempranos mejoran los
resultados
• Mejor calidad de vida y menos depresión
Mejor manejo de los síntomas
Mayor atención humana
Mayor soporte social
Mejor coordinación de cuidados (equipos multidisciplinares)
• Mejoría de la supervivencia
Mejor calidad de vida y control de síntomas
Mejores cuidados al final de la vida
• Reducción de costes
Tratamientos menos agresivos o futiles al final de la vida
Menor uso de recursos asistenciales
BARRERAS Y ESTRATEGIAS
Barreras para la integración temprana cuidados
paliativos
• Dependientes de los equipos oncológicos
Déficits de formación
Disponibilidad limitada de tiempo
Complejidad de los problemas
Limitado acceso a equipos de cuidados paliativos
Miedo a dañar al paciente/familia
• Dependientes de recursos
Escasos especialistas/equipos específicos en todos los ámbitos
• Sociedad
Falta de comprensión de que son los cuidados paliativos y sus beneficios
• Políticas sanitarias
Necesidad de recursos para formación e investigación
Estrategias de mejora
• Educación de pacientes, familiares y profesionales sobre los beneficios
de los cuidados paliativos y el concepto de “cuidados simultáneos”
• Otros modelos de cuidados paliativos para favorecer la referencia
temprana de los pacientes
• Formación de los oncólogos y equipos de atención primaria en
competencias básicas relacionadas con cuidados paliativos
• Participación de oncólogos en actividades educacionales de cuidados
paliativos. Especialistas de cuidados paliativos participar en reuniones
multidisciplinares del tratamiento del cáncer
• Más Investigación
Cuestiones pendientes (investigación)
• ¿Cuándo remitir un paciente a cuidados paliativos?
• ¿En qué momento se deben iniciar los cuidados paliativos?
• ¿Cuál es el modelo óptimo de provisión de cuidados
paliativos?
• ¿Qué componentes de los cuidados paliativos tienen
impacto en los resultados?
• ¿Evaluar intervenciones en otras enfermedades
oncológicas distintas del cáncer pulmonar?
• ¿Qué cuidados paliativos deben practicar los oncólogos y
los equipos de atención primaria?
PUNTOS CLAVE
• Los cuidados paliativos son un componente importante del tratamiento del
cáncer en fase avanzada
• Profesionales, sociedad y gobernantes hemos asociado los cuidados
paliativos con los cuidados al final de la vida. Sin embargo, son aplicables
tempranamente en la trayectoria de la enfermedad junto a los tratamientos
oncológicos
• Estudios clínicos demuestran que la aplicación de cuidados paliativos junto
a los tratamientos oncológicos mejoran los cuidados del cáncer. Además de
alivio de síntomas y mejoría de la calidad de vida, pueden prolongar la
supervivencia
• El trabajo multidisciplinar consigue disminuir el numero de maniobras
agresivas al final de la vida, ahorrando uso de recursos sanitarios y menores
costes
• Oncólogos, otros especialistas y profesionales de atención primaria
debemos esforzarnos por adquirir conocimientos adecuados para aplicar
cuidados paliativos generales
Gracias
• esalgadp@cfnavarra.es