Grand Prairie Independent School District – Health Services 2016-2017 DATE_________________________ ____________________________ __________ STUDENT’S NAME D.O.B. _____________________________________ TEACHER/GRADE/SCHOOL According to our records, your child’s immunizations are incomplete. Those items checked below need to be completed. Official records from a physician or health clinic are required. Please bring the official records to the school office or school clinic. TEXAS STATE LAW REQUIRES THE FOLLOWING IMMUNIZATIONS Five doses with one on or after fourth birthday*, unless the fourth dose was Diphtheria/Tetanus/ Pertussis th received after the 4 birthday*, in which case only four doses are required. Students aged 7 years and older, 3 doses meet the requirement if one dose was received on or after the 4th birthday. For 7th grade: 3 dose primary series; 1 dose tetanus/diphtheria/pertussiscontaining vaccine, only if it has been 5 years after the last dose of tetanuscontaining vaccine. For 8th – 12th grade: 3 dose primary series; 1 dose of Tdap is required within ten years after last dose of tetanus-diphtheria- pertussis containing vaccine. Td is acceptable in place of Tdap if a medical contraindication to Pertussis exists. Polio Measles, Mumps, Rubella(MMR) Meningococcal HIB(Haemophilus Influenza) Hepatitis B Varicella (Chickenpox) or History of Disease; Date_______ Parent Signature________________ Hepatitis A Pneumococcal (PCV) 4 doses of polio; one dose required after the fourth birthday*, unless the third dose was received after the fourth birthday*, in which case only three doses are required. The first MMR must be received on or after the first birthday* The second dose by age 4 (before starting Pre-K & Kindergarten). For K – 7th grade: 2 doses of MMR required. For 8th- 12th grade: 2 doses of measles containing vaccine, and 1 dose of each of rubella and mumps vaccine is required. One dose for all students enrolling in the 7th – 12th grade One dose of vaccine since 15 months of age,* or a series of three doses if one dose received after 12 months of age; required through age 4 years. Three doses of vaccine. For students 11-15 years, 2 doses meet the requirement if adult Hepatitis B vaccine (Recombivax two 10 mcg/1.0 ml) was received. Dosage must be documented. Varicella must be received on or after the first birthday* The second dose by age 4 for students enrolling in Pre-K & Kindergarten through 12th grade. Parents or physicianvalidated history of disease is acceptable in lieu of immunization date. Two doses required after 12 months of age through 7th grade. 24 months through 59 months meets the requirement if they have 3 doses with 1 dose after 12 months or 2 doses with both doses given at or after 12 months of age, or 1 dose given at or after 24 months of age. Otherwise 1 additional dose is required. If you are financially unable to go to your private physician, you may obtain the needed immunizations at the following clinics for a minimal charge. A parent or guardian must accompany any child under 18 years of age. Please take your immunization records to the clinics. GRAND PRAIRIE (Dallas County Health Department) Days: 1st, 2nd, 3rd, 4th Wed. of each month. Place: 1413 Densman Call for hours and cost Phone: 972-642-5962 E .Carlyle Smith Health Center at Grand Prairie a Parkland Community Clinic Days: Monday - Friday Place: 801 Conover Dr. Hours: Call for hours and cost Phone: 214-266-3400 DALLAS COUNTY HEALTH DEPARTMENT Days: Monday – Friday Place: 2377 N. Stemmons Call for hours and cost Phone: 214-819-2000 Grand Prairie Community Health Center Place: 405 Stadium Drive Days: Monday thru Thursday, Call for hours and cost. Phone: 469-865-1850 Immunizations $10.00 thru age 18; Free with CHIPS or Medicaid TARRANT COUNTY HEALTH DEPARTMENT Mon. – Fri. (Some Sat.) Place: W. 536 Randol Mill Rd., Arlington, Town North Shopping Center Call for hours and cost Phone: 817-321-4716 You may check the CareVan website at www.carevan.org for a schedule of locations that provide free immunizations through age 18. Please check the GPISD website at www.gpisd.org for additional information regarding immunizations. *Vaccines given four days before the minimum age or interval are acceptable. NOTE: A delay in school enrollment may be necessary if the student has not started or has not continued to receive vaccine doses as they become due. All immunization records must be validated by physician’s signature or health clinic stamp. The month, day, and year must be indicated on the record for each immunization received. Exemptions from immunization requirements may be granted on a medical basis or for reasons of conscience. A medical exemption, signed by the physician, is required annually if not otherwise stated by the physician. Exemption for reasons of conscience must be submitted on an affidavit provided by the Texas Department of State Health Services. Exemption for reason of conscience is granted for two years. Exemptions are not recognized in time of epidemics. Students will need to be immunized or cannot attend school in case of an epidemic declared by the Commissioner of Health. School Nurse:__________________________ Phone Number:___________________ Grand Prairie Independent School District – Health Services 2016-2017 FECHA __________________________________ ____________________________ NOMBRE DEL ESTUDIANTE _____________ Fecha de Nacimiento _____________________________________ MAESTRO/GRADO ESCOLAR De acuerdo a nuestros records, las vacunas de su hijo(a) están incompletas. Los artículos marcados a continuación deben ser completos. Los records oficiales de un médico o de una clínica de salud son requeridos. Por favor traiga los records oficiales a la oficina o a la clínica de la escuela. LA LEY DEL ESTADO DE TEXAS REQUIERE LAS SIGUIENTES INMUNIZACIONES Cinco dosis con una después de los 4 años*, a menos que la cuarta dosis fue recibida Difteria/Tétanos/ Tos Ferina Polio Sarampión, Paperas y Rubeola (MMR) Meningocócica HIB(Haemophilus Influenza) Hepatitis B Varicela o Historial de la enfermedad. Fecha: ___________ Firma del Padre________________ Hepatitis A Neumocócica (PCV) después de sus 4 años*, en tal caso se requieren sólo 4 dosis. Para estudiantes de 7 años o más, 3 dosis cumplen el requisito si una dosis fue recibida en o después de los 4 años. Para el 7˚grado: 3 series de dosis primarias; vacuna que contenga 1 dosis de tétanos/difteria/tos ferina, sólo si han pasado 5 años después de la última vacuna que contiene la dosis de tétano. Para el 8˚al 12˚ grado: 3 series de dosis primarias; 1 dosis de Tdap es requerida dentro de 10 años después de la vacuna que contiene la dosis de tétano-difteria-tos ferina. El Td es aceptable en lugar de Tdap si existe una contraindicación médica de Tos Ferina. 4 dosis de polio; se requiere 1 dosis después de los 4 años*, a menos que la 3era dosis haya sido recibida después de los 4 años*, en tal caso sólo se requieren 3 dosis. La primera MMR debe ser recibida al primer año o después del primer año* La segunda dosis a los 4 años (antes de entrar al prekínder y kínder). Para K – 7o grado: se requieren 2 dosis de MMR. Para 8 - 12o grado: una vacuna que contenga 2 dosis para el sarampión, y se requiere una vacuna de cada una, 1 dosis para la rubeola and 1 dosis para las paperas. Una dosis para todos los estudiantes registrados para el 7o – 12o grado. Una dosis de la vacuna desde los 15 meses de nacido,* o una serie de 3 dosis si una dosis fue recibida después de los 12 meses de edad; requerida hasta los 4 años de edad. 3 dosis de la vacuna. Para estudiantes de 11-15 años, 2 dosis cumplen los requisitos si la vacuna de Hepatitis B para adulto (Recombivax dos 10 mcg/1.0 ml) fue recibida. La dosis debe estar documentada. Debe recibir la dosis en o después de su primer cumpleaños.* La segunda dosis para la edad de 4 años para estudiantes registrados para el Kínder a 12o grado. Es aceptable la validez del historial de la enfermedad por parte de los padres o de los médicos en lugar de la fecha de la vacuna. Se requieren 2 dosis después de los 12 meses de edad a través del 7º grado. De 24 meses a través de Pre-Kínder--Los niños de 24 meses a 59 meses de edad cumplen con el requisito si llevan al menos tres dosis con una dosis en o después de los 12 meses de edad, o dos dosis con ambas dosis en o después de los 12 meses de edad, o una dosis en o después de los 24 meses de edad. De lo contrario, se requiere una dosis adicional. Si financieramente es incapaz de acudir a un médico privado, puede obtener las vacunas necesarias en las siguientes clínicas a un bajo costo. El padre o tutor deberán acompañar a cualquier niño(a) menores de 18 años de edad. Por favor traiga su record de vacunas a una de estas clínicas. GRAND PRAIRIE (Dallas County Health Department) Días: 1º, 2º, 3º, 4º miércoles de cada mes Lugar: 1413 Densman Llame para horario y costo Teléfono: 972-642-5962 E .Carlyle Smith Health Center at Grand Prairie a Parkland Community Clinic Lugar:: 801 Conover Dr. Llame para horario y costo Teléfono: 214-266-3400 DALLAS COUNTY HEALTH DEPARTMENT Días: lunes a viernes Lugar: 2377 N. Stemmons Llame para horario y costo Teléfono: 214-8192000 Grand Prairie Community Health Center Lugar: 405 Stadium Drive Días: lunes - jueves 8:00-11:00am; 1:00-3:00pm viernes 8:00am – 11:00am Teléfono: 469-865-1850 vacunas $10.00 hasta los 18 años; Gratis con CHIPS o Medicaid TARRANT COUNTY HEALTH DEPARTMENT lun a vier. (algunos sáb.) Lugar: W. 536 Randol Mill Rd., Arlington, Town North Shopping Center Llame para horario y costo Teléfono: 817-321-4716 Puede verificar el sitio web del CareVan www.carevan.org para horario y lugares que brindan vacunas gratis hasta los 18 años de edad. Favor de visitar nuestro sitio web en www.gpisd.org para más información. *Son aceptables las vacunas que se dieron 4 días antes de la edad mínima o en intervalos. NOTA: Será necesario un retraso si el estudiante no ha comenzado o no ha continuado de recibir las dosis de vacunas según su vencimiento. Todos los record de vacunas deben de ser válidos por la firma de un médico o el sello de una clínica de salud. Cada vacuna recibida debe indicar en el record el mes, día y año de cuando fue recibida. Se puede conceder la exoneración de los requisitos de vacunas en base médica o por razones de conciencia. Una excepción medica, firmada por el médico se requiere anualmente si no se indica lo contrario por el médico. La excepción por razones de conciencia debe someterse a través de un afidávit por parte del Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas. La excepción por razones de conciencia se concede por dos años. Las excepciones no son aceptadas durante el tiempo de epidemias. En caso de epidemia declarada por el Comisionado de Salud, los estudiantes tendrán que ser vacunados o no podrán asistir a la escuela. Enfermera escolar: __________________________ Teléfono: ___________________