MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE LIMA ANEXO Nº29

MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE LIMA
ANEXO Nº29-B
SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO DE INSCRIPCIÓN A LA BASE DE DATOS DE
GRUPOS DE CULTURA VIVA COMUNITARIA Y ALIADOS
SEÑOR:
SUBGERENCIA DE PROMOCIÓN CULTURAL Y CIUDADANIA
EL (Los) SUSCRITO (S), Aliado de la Cultura Viva Comunitaria:________________________, de
conformidad con lo dispuesto en el Título II, artículo 3, 4, 4A de la Ordenanza N° 1673 SOLICITO
(SOLICITAMOS) nuestra inscripción para su respectivo reconocimiento en la Base de Datos de
Grupos de Cultura Viva Comunitaria y Aliados de la Municipalidad Metropolitana de Lima, de acuerdo
a la información y documentación que a continuación se detalla:
Los requisitos que se adjuntan:
1. Solicitud de inscripción en la base de datos de grupos de cultura viva comunitaria Declaración
jurada sobre compromiso con la paz, la convivencia y la solidaridad y sobre la composición
del grupo
2. Copia de Documento o Carta de respaldo de un Grupo de Cultura Viva Comunitaria inscrito
en la Base de Datos de Grupos de Cultura Viva Comunitaria y Aliados que dé cuenta del
trabajo que realizan en conjunto de manera ininterrumpida por el lapso de 1año; pudiendo
adjuntar otras.
3. Copia de proyecto de cultura viva comunitaria al cual haya apoyado y material gráfico y/o
fotográfico y/o publicación correspondiente al proyecto; pudiendo adjuntar varios proyectos.
Así mismo detallamos los datos sobre los miembros del grupo
Nombre
Edad
DNI
Cantidad de años en el grupo
Declaro (declaramos) que toda la información vertida en la presente solicitud, así como en la
documentación que se adjunta, es veraz, sometiéndonos a la verificación y/o fiscalización posterior
que la autoridad administrativa tenga a bien efectuar para comprobar la veracidad de la información
presentada, el cumplimiento de la normatividad sustantiva y aplicar las sanciones pertinentes, en caso
que la información presentada no sea veraz, de conformidad con lo establecido por la Ley N° 27444
– Ley de Procedimiento Administrativo General.
Leída la presente, firma en señal de conformidad
……………………………………………
Nombre completo
DNI
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
1. Información sobre el Aliado/Aliados de la Cultura Viva Comunitaria
1.1 Tipo de agrupación ( marque una opción )
 Gestor Cultural
 Artista
 Dirigente Social
 Miembros de la sociedad civil en general
 Agrupación itinerante
 Vaso de leche
 Comedor popular
 Comité Vecinal
 Junta Vecinal
 Sindicato
 Asociación de propietarios/inquilinos
 Pastorales Sociales
 Coalición
 Instituciones Educativas
 Otro tipo de aliado comunitario
Nombrar tipo de aliado: _________________________________________
1.2 Año de inicio de apoyo a actividades
________________________________________
de
cultura
viva
comunitaria:
1.3 Cantidad de años de labor ininterrumpida: __________________________________
1.4 Número de miembros (de ser el caso): ___________________________________
1.5 Correo electrónico del aliado: ____________________________________________
1.6 Teléfonos (fijos y móviles): ________________________________________
1.7 Redes
sociales
(llenar
solo
en
caso
de
tener.
NO
es
obligatorio)
_____________________________________________________________________
2. Información sobre inscripción en registros públicos u otros
Los siguientes campos deben llenarse solo si la agrupación está inscrita en Registros Públicos
(no son de carácter obligatorio)
2.1 Razón social: __________________________________________________________
2.2 RUC: ________________________________________________________________
2.3 Otros registros públicos: _________________________________________________
3. Información sobre el representante de los Aliados de la Cultura Viva Comunitaria (En
caso sean más de uno)
3.1 Nombre completo: _____________________________________________________
3.2 Tipo y número de documento de identidad: __________________________________
3.3 Teléfonos (fijo / móvil): __________________________________________________
3.4 Correo electrónico: _____________________________________________________
3.5 Dirección para el envío de información oficial: ________________________________
3.6 Número de ruc (en caso no se haya consignado la de la agrupación aliada):
___________________
4. Información del tipo de actividad que realiza y/o apoya el/los aliado/s (puede marcar
más de 1)
 Artes plásticas y visuales (pintura, escultura, grabado)
 Murales
 Fotografía
 Teatro
 Danza
 Mimo
 Narración
 Títeres
 Circo
 Performance
 Música
 Batucada
 Producción Editorial
 Bibliotecas populares
 Poesía
 Cine comunitario
 Radio comunitaria
 Televisión comunitaria
 Comics
 Juego
 Ludotecas populares
 Pasacalle/Comparsa
 Patrimonio cultural inmaterial
 Patrimonio cultural material
 Diseño gráfico/ilustración
 Otro de vínculo comunitario
Nombre la manifestación cultural y/o artística:______________________________
5. Información sobre los temas ciudadanos que desarrolla y/o apoya el/los aliado/s
(puede marcar más de 1)
 Derechos culturales
 Diversidad cultural
 Participación ciudadana
 Ambiente
 Salud








Memoria
Democracia
Cultura de paz
Derechos humanos
Género
Inclusión
Buen vivir
Otra
Nombre el tema ciudadano:____________________________________________
6. Información sobre las actividades y plataformas que utiliza y/o apoya el/los aliado/s
(puede marcar más de 1)
 Talleres
 Exposiciones
 Seminarios/Conversatorios/Foros
 Creación propuestas artísticas
 Publicaciones impresas y/o digitales
 Organización de festivales
 Acciones en el espacio público
 Otras
Nombre las actividades y plataformas_________________________________
7. Información sobre redes a las cuales pertenece
Llenar solo si pertenece a alguna Red. Puede marcar más de una









Culturaperu
Somos Cultura
Coalición Peruana por la Diversidad Cultural
Plataforma Puente por la Cultura Viva Comunitaria
Red Sudamericana de Danza
Red Latinoamericana de Teatro en Comunidad
Red de Microcines Chaski
Motín Perú
RIFVES - Red de Instituciones Folklóricas de Villa el Salvador









Red Iberoamericana de Animación sociocultural
Red Cultural de Lima Norte
Red Peruana de Periodistas Culturales
Red Latinoamericana de Teatro Popular
Red Cultural de San Juan de Lurigancho
Red de bibliotecas y ludotecas parroquiales
Red Nacional de Puntos de Cultura
Ninguna
Otra
Nombre otras redes____________________________________________