Demencias Prof. Luis Jiménez Treviño Demencias 1. Definición. 2. Epidemiología 3. Clasificación. 4. Características clínicas 5. Diagnóstico. 6. Abordaje terapeútico. 1 1. Demencias: definición (DSM-IV) Un síndrome adquirido (puede deberse a múltiples causas) Predomina la alteración cognitiva -memoria. -pensamiento abstracto -razonamiento. En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento social Y ocupacional del paciente 2. Demencia: epidemiología Tasa de prevalencia: 15% de las personas >65 años A partir de los 65 años X 2 cada 5 años 65-69: 1,4 70-74: 2,8 75-79: 5,6 80-84: 10,5 85-89: 20,8 Subtipos más frecuentes: Enf. de Alzheimer (45%), vascular (15%), Lewy (10%) 2 Estimación del crecimiento de la población anciana 3. Demencias: clasificación etiológica Demencias degenerativas primarias DEMENCIAS Demencias Vasculares Demencias Secundarias 3 Demencias degenerativas primarias Se desconoce la causa/ afectación encefálica primaria -Alzheimer : + fr (45%). -Demencia degenerativa lóbulo frontal. -Enfermedad de Pick. -Parkinson. -Corea. * De inicio precoz : < 65 años. * De inicio tardío : > 65 años. CARACTERISTICAS 1 Afectación precoz de la memoria. 2 Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores. 3 Aparición de síntomas psiquiátricos /conducta. 4 Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para las AVD. Demencias Vasculares •Lesiones encefálicas causadas por alteraciones vasculares •Factores de riesgo vascular: HTA, DM, DL •Los síntomas dependen de la región cerebral afectada -Corticales. -Subcorticales. -Enf. De Binswanger. -Demencia talámica. 4 Demencias Secundarias Etiología muy diversa. Tratables. El cuadro puede ser reversible. Infecciosas Hidrocefalia -SIDA -Sífilis -Encefélitis hérpetica. -Enf prionicas ( C.Jackob) Metabólicas/endocrinas -Hipo/hiper tiroidismo. -Enf. Wilson Carenciales (deficit de B12, ac. Fólico) Traumáticas (TCE) Esclerosis múltiple Por tóxicos (Alcohol , monóxido de carbono) 4. Demencias: clínica Síntomas cognitivos Síntomas psiquiátricos Alteraciones funcionales 5 Síntomas cognitivos Memoria Atención y concentración Afasia, agnosia, apraxia Desorientación Síntomas psiquiátricos y de comportamiento asociados Depresión : ( 20-50%) Manía: (5-15%) Ideas delirantes (20-70%): + frecuentes de robo, referencia, abandono Alucinaciones (15-50%) + fr. visuales Falsos reconocimientos identificativos (23-50%): de sí mismo (signo del espejo) , presencia de extraños (huesped fantasma), considerar real lo que ve en TV. Trastornos del sueño: inversión del ritmo 6 Síntomas psiquiátricos y de comportamiento asociados Cambios de personalidad (exageración de rasgos previos) Trastornos del comportamiento: Vagabundeo. Inquietud y agitación psicomotora. Comportamientos repetitivos. Comportamientos anormales: gritos..etc. Trastorno del comportamiento sexual. Trastornos de la alimentación Alteraciones funcionales Aparecen desde los primeros estadios Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD) -Domesticas. -Domesticas. -Financieras. -Financieras. -Control de de la la medicación. medicación. -Control -Manejode de aparatos. aparatos. -Manejo Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) -Higiene. -Alimentación. -Deambulación. -Control de esfínteres. 7 5. Demencia: diagnóstico 1. Hª clínica: 2º Valoración cognitiva 3º Valoración funcional -Anamnesis (informadores externos) -Exploración física. -Exp. Complementarias -Hemograma -Bqca (Na,K,Ca,creat,GOT,GPT…) -Función Tiroidea -Vit B12 y Ac. Fólico -Neuroimagen (RMN, TAC) -Miniexamen Cognoscitivo -Test del reloj. -Índice de Barthel. -Índice de Katz. -Cuestionario AIVD -Cuestionario ABVD 8 Demencia: diagnóstico diferencial Demencia Demencia Delirium Delirium Pseudodemencia Pseudodemencia depresiva depresiva Crónico Agudo Subagudo Nivel consciencia conservado Alteración nivel consciencia Nivel consciencia conservado Curso lento y progresivo Fluctuación sintomática Depresión precede alteración memoria Inhibición/agitación psicomotora Inquietud/agitación psicomotora Inhibición psicomotora Colabora en la entrevista No colabora en la entrevista Actitud pasiva en la entrevista Demencia: diagnóstico diferencial Enfermedad de Alzheimer: Deterioro global y progresivo de las facultades cognitivas del individuo y de su personalidad Nivel de conciencia bien preservado Alteración de la memoria frecuente y característica: Inicialmente amnesia de hechos recientes Segunda fase, amnesia retrógrada progresiva Fase final, desorientación en tiempo, espacio y persona Signo de alerta: parafasia semántica Depresión en el 22%-25% de los casos Síntomas psicóticos en el 16% de los casos 9 Demencia: diagnóstico diferencial Demencia por Cuerpos de Lewy Degeneración de la sustancia negra y aparición de neuronas con estructuras eosinofílicas (Cuerpos de Lewy) Inicio gradual de un síndrome demencial con déficit de atención prominentes o estados confusionales sin causa aparente Triada de la Enf. De Lewy Alucinaciones visuales y/o auditivas acompañadas con frecuencia de delirios paranoides Síntomas extrapiramidales o hipersensibilidad a los neurolépticos Fluctuación de la sintomatología y del nivel de conciencia Demencia: diagnóstico diferencial Demencia vascular Su origen está en las lesiones cerebrales isquémicas (multi-infarto, tronco basilar, sustancia blanca). Diabetes, hipertensión, arterioesclerosis La clínica depende de las áreas cerebrales más afectadas. Inicio relativamente brusco (p ej. a raíz de un accidente vásculo-cerebral) Curso fluctuante y/o remitente Presencia de signos o síntomas neurológicos focales sugerentes de enfermedad cerebrovascular La alteración de la memoria puede ser leve o moderada Depresión hasta en el 60% de casos 10 6. Abordaje terapéutico 1. 2. Intervenciones terapéuticas generales Tto. farmacológico Intervenciones terapéuticas generales Atención a las necesidades básicas. Medidas de seguridad especificas. Establecer hábitos en las AVD Estimulación para mantener capacidades y enlentecer el deterioro Apoyo psicológico Plan individual de cuidados. 11 Tratamiento farmacológico Tratamiento etiológico: cuando se trate de síndromes reversibles Tratamiento déficit colinergico -Tacrina. -Donepezilo. -Rivastigmina -Galantamina Fármacos antagonistas de los receptores NMDA Tratamiento de síntomas psiquiátricos (neurolep., antidep., BZD) Fármacos potenciadores de la función colinérgica Enfermedades relacionadas con déficit del sistema colinérgico Enfermedad de Alzheimer (incluidos stmas. psicóticos) Demencia por cuerpos de Lewy Parálisis supranuclear progresiva con demencia Enfermedad de Parkinson con demencia Delirium Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (algunos casos) Demencia relacionada con el alcohol Especialmente útiles en las primeras fases de la demencia 12 Fármacos inhibidores de la AChE Modificado de Farlow MR (2002) Nemantina Antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-Aspartato) Fases avanzadas de la demencia Uso concomitante con IAChE Eficaz en demencia vascular Dosis: 20 mg/día 13 Tratamiento demencia vascular Antitrombóticos Aspirina (325 mg/día) Sulodexida Reducción de la presión arterial reducción de peso evitar el exceso de alcohol reducir la ingesta de sal ejercicio físico regular fármacos tiazídicos o IECAs Miscelánea de sustancias naturales Sustancias antioxidantes y otras sustancias usadas en el tratamiento farmacológico de la Enfermad de Alzheimer y en otras demencias Ácidos grasos omega-3 Vitamina E Extractos de gynko biloba Estrógenos Antiinflamatorios 14 Ácidos grasos omega-3 en demencia En modelos de animales de experimentación, el incremento dietético del ácido docosahexanoico (un AGPI omega 3 de cadena larga) retrasa la expresión de la patología de Alzheimer y mejora el rendimiento cognitivo. Los estudios clínicos disponibles que comparan la presencia de enfermedad de Alzheimer entre personas ancianas con diferentes niveles de ingesta dietética de AGPI omega 3 sugieren una reducción significativa del riesgo de dicha enfermedad entre aquellos con niveles mayores de consumo de pescado y AGPI omega 3 Lim WS, et al. Ácidos grasos omega 3 para la prevención de la demencia (Revisión Cochrane traducida, 2008) Tratamiento síntomas psiquiátricos en demencia Dementia-Related Condition or Symptom(s) Recommended Treatments (coded per key) Treatments lacking efficacy and Treatments to be Avoided Depression SSRIs [II] Bupropion, Venlafaxine, Mirtazapine [II], Psychostimulants,Bupropion, Amantadine may help apathy [II]. Unilateral ECT for patients unresponsive to Meds[II] Psychostimulants for depression + medical illness [III] Anticholinergic Agents, (Imipramine, Amitriptyline) APA Guidelines, 2007 15 Tratamiento síntomas psiquiátricos en demencia Dementia-Related Condition or Symptom(s) Sleep disturbance associated with dementia Recommended Treatments (coded per key) Treatments lacking efficacy and Treatments to be Avoided Sedating Medication indicated for other condition given at bedtime, otherwise Trazodone, Zolpidem, Zapelon [III]. Benzodiazepines recommended only for brief use [II]. Consider risks of daytime sedation, tolerance, rebound insomnia, falls, worsening cognition, disinhibition, delirium [II]. Antipsychotics if insomnia is sole indication. Diphenhydramine [II]. Triazolam (due to association with amnesia). APA Guidelines, 2007 Tratamiento síntomas psiquiátricos en demencia Dementia-Related Condition or Symptom(s) Recommended Treatments (coded per key) Treatments lacking efficacy and Treatments to be Avoided Psychosis or agitation associated with dementia Environmental Interventions, Reassurance, Redirection., Antipsychotics [II], Anticonvulsants, Lithium BetaBlockers only when other treatments have failed [III] Trazodone, SSRI’s when antipsychotics poorly tolerated or agitation s psychosis [III] Benzodiazepines as needed for infrequent agitation [II] (Lorazepam, Oxazepam preferred [III]). Use benzodiazepines with caution due to risk of sedation, worsening cognition, delirium, increased fall risk, worsening of breathing disorders. APA Guidelines, 2007 16 Antipsicóticos atípicos y demencia Los antipsicóticos atípicos (APA) pueden considerarse como los fármacos de elección en pacientes con demencia y síntomas psicóticos. Risperidona (0.5-3 mg/día) Olanzapina (2.5-5 mg/día) Único con indicación No autorizado Quetiapina (25-100 mg/día) Especialmente en Lewy Consenso Español sobre Demencias, 2005 Consenso español sobre demencias Sociedad Española de Psicogeriatría http://www.sepg.es/actividades/consenso.php 17