Care Van® Program 2016-17 School Based Influenza Vaccine Consent Form Section 1: Information about Student to Receive Influenza Vaccine (please print) STUDENT’S NAME (Last) (First) (M.I.) STUDENT’S AGE STUDENT’S DATE OF BIRTH (mm/dd/yyyy) GENDER: M / F SCHOOL NAME: TEACHER RACE (Please Circle) African American, White, Hispanic or Latino, American Indian, Asian, Alaska Native, Native Hawaiian, Other HOME ADDRESS CITY GRADE PARENT/ LEGAL GUARDIAN’S NAME PARENTAL/ GUARDIAN PHONE NUMBER(S) STATE ZIP CODE INSURANCE INFORMATION: Do you have CHIP or insurance that covers vaccines? Yes / No If yes, you are not eligible for this program. This vaccination program is free to students as follows: Please check/select the category that applies to your child. ( ) Medicaid Enrolled ( ) Uninsured ( ) American Indian/Alaskan Native ( ) Has health insurance that does not pay for flu vaccine. Section 2: Medical Information The following questions will help us to determine if this student can receive the influenza vaccine. *Parent/Guardian - please circle Yes or No for each question below: 1. Has the student received any vaccines in the last four weeks? If yes, please list: _____________________________________ Yes No 2. Has the student ever had a serious reaction to eggs? Has the student ever had a serious reaction to any influenza vaccine? Yes Yes No No 3 Does the student have any allergies? If so, please list _____________________________________________________ Yes No 4. Is the person to be vaccinated receiving anti-viral medications. Yes No a. Yes b. Yes a. No b. No Yes No Yes No Yes No 9. Does the student have close contact with a person who is immunosurppressed and requres a protective environment.? Yes No 10. Is the student or could the student be pregnant? Yes No 11. Has the student ever had Guillain-Barre Syndrome (GBS)? Yes No 5. a.) Does the student have asthma or a wheezing condition? b.) If “YES”, does the student use inhalers and/or breathing treatments? 6. Is the student on long term aspirin or aspirin-containing therapy (For example: does the student take aspirin everyday) 7. Does the student have any significant or chronic (long term) health conditions? (For example: diabetes, sickle cell disease, heart conditions, lung conditions, seizure disorders, cerebral palsy, muscle or nerve disorders, etc.) 8. Does the student have a weak immune system (for example, from HIV, cancer, or medications such as steroids or those used to treat cancer)? Section 3: Consent to vaccinate: CONSENT FOR STUDENT TO RECEIVE INFLUENZA VACCINE AT SCHOOL: By signing below, I give permission for the student named above to receive the influenza vaccine. I acknowledge that the student and medical information provided above is correct. I received or was offered a copy of a Vaccine Information Statement (also available at www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis). I know that the child receiving vaccines will have them put into his/her body. I am an adult who can legally consent for the child named above to receive vaccine(s). I understand Care Van® Program independent contractors will be administering the immunizations to the child named above at the school named above and I do not need to be present. I release and hold harmless Care Van® Program and Caring for Children Foundation of Texas, Inc. from any and all liability related thereto. I understand the benefits and risks of the influenza vaccine that will be given to the student that I am authorized to represent. I understand that participation and receipt of the influenza vaccine through this program is completely voluntary. By signing below, I give permission for the student listed above to receive the injectable influenza vaccine. If this consent form is not filled in completely, signed, dated, and returned, the student will not be vaccinated at school. Signature of Parent/Legal Guardian: _________________________________________________ FOR CLINIC USE ONLY Administration Route: Mfg: Inactivated Influenza Vaccine 2016-2017 LA RA RL LL Date: __________________________ VIS 8-7-15 _______________________________ Lot # SLV-____________________________ Exp Date: _______________________________ Signature of Nurse/Vaccine Administrator: ________________________________________________ Date: ____________________ CVFlu 09-2016 Care Van® Program Formulario de Consentimiento para la Vacuna contra la Gripe 2016-2017 Sección 1: Información sobre el estudiante recibir la vacuna antigripal (escribir en letra de molde) NOMBRE DE el ALUMNO (Apellido) Nombre(Primer) (Inicial del segundo nombre) NOMBRE DE LAS ESCUELA FECHA DE NACIMIENTO DEL ALUMNO (mm/dd/aaaa) EDAD DEL ALUMNO Género: Hombre MAESTRO RAZA (Encierre en un círculo) afroamericano, blanco, hispano o latino, indio americano, asiático, nativo de Alaska, de Hawái, de otra isla del Pacífico, Otra DIRECCIÓN CIUDAD CÓDIGO POSTAL: Mujer GRADO NOMBRE DEL PADRE/MADRE/ TUTOR LEGAL CONDADO: NÚMERO(S) DE TELÉFONO DEL PADRE/MADRE/ TUTOR LEGAL Información del Seguro: ¿Tiene CHIP o seguro que cubre las vacunas? Sí / No Los niños con CHIP o seguro privado no son elegibles para este servicio. El programa de vacunación es gratuito para todos los estudiantes de la siguiente manera: Por favor, marque () abajo el proveedor de seguro médico el estudiante. ( ) Esta’ inscrito en Medicaid ( ) No tiene seguro medico ( ) Es un Indio Americano/Es del Alaska ( ) Tiene seguro que no paga vacunas Sección 2: Información médica: *Padre/Madre/Tutor Legal – por favor, marque con un círculo Sí o No para cada pregunta: 1. ¿Ha recibido el alumno alguna vacuna en las últimas cuatro semanas? Si responde sí, favor de listar aqui: _____________________________ Sí No 2. a.) ¿Ha tenido el alumno alguna vez una reacción grave a los huevos? __________________________________________________________ b.) ¿Ha tenido el alumno alguna vez una reacción grave a alguna vacuna contra la gripe? ___________________________________________ a. Sí b. Sí a. No b. No 3. ? Es alérgico el niño a algún medicamento, alimento. Listar aqui ______________________________________________________________ Sí No 4. Sí No a. Sí b. Sí a. No b. No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí Sí No No 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. ¿La persona a que se va a vacuna, recibe medicamentos antivirales? a.) ¿Tiene el alumno asma o alguna afección de respiración sibilante? b.) Si respondió "SÍ", ¿usa el alumno inhaladores o tratamientos respiratorios? ¿Está el alumno recibiendo tratamiento a largo plazo con aspirina o que contiene aspirina (por ejemplo: ¿su hijo(a) toma aspirina todos los días?) ¿Tiene el alumno alguna enfermedad grave o crónica (largo plazo)? (Por ejemplo: diabetes, enfermedad de células falciformes, enfermedades del corazón o de los pulmones, trastornos convulsivos, parálisis cerebral, trastornos musculares o de los nervios, etc.) CIRCULO SI PROCEDE .¿Tiene el sistema inmunológico débil debido al VIH/SIDA o a otra enfermedad que afecta el sistema inmunológico, o en los últimos 3 meses, ¿ ha tomado medicamentos que debiliten su sistema inmunológico, tales como cortisona, prednisona, otros esteroides o medicamentos contra el cáncer, o le han hecho tratamientos de radiación?¿ ¿La persona a vacunarse vive, o espera tener contacto cercano con una persona cuyo sistema inmunitario está gravemente afectado y que debe estar en el aislamiento de protección (por ejemplo, sala de aislamiento de una unidad de trasplante de médula ósea)? ¿La alumna está o podría estar embarazada? ¿Ha tenido el alumno alguna vez el síndrome de Guillain-Barré (GBS)? (Un tipo raro de parálisis) Sección 3: Consentimiento para recibir la vacuna: CONSENTIMIENTO para el estudiante reciba vacuna contra la gripe en la escuela: Al firmar abajo, doy permiso para que el alumno nombrado anteriormente reciba la vacuna contra la gripe. Reconozco que la información médica y del alumno proporcionada arriba es correcta. He recibido o han ofrecido una copia de la Declaración de información sobre la vacuna(s) (también disponible en www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis). Soy un adulto que pueda dar permiso legalmente para el niño nombrado arriba para recibir las vacunas. Entiendo que Care Van Program® contratistas independientes se administran las vacunas para el niño nombrado arriba en la escuela mencionada anteriormente y que no necesito estar presente. Voluntariamente doy mi autorización para que, y el consentimiento para, Care Van Program de contratistas independientes que administran las vacuna. Yo exonero a Care Van Program y Caring For Children Foundation of Texas, Inc. de cualquier y toda responsabilidad relacionada con el mismo. Entiendo que participar y recibir la vacuna contra la gripe a través de este programa es completamente voluntario. Al firmar abajo, yo doy permiso para que el alumno antes mencionado reciba la vacuna inyectable contra la gripe. Si este formulario de consentimiento no es llenado por completo, firmado, fechado y entregado, el estudiante no será vacunado en la escuela. Firma del padre/madre/tutor legal: X __________________________________________________ Fecha: __________________________ FOR CLINIC USE ONLY (Para uso de la clínica únicamente) Administration Route: Mfg: Inactivated Influenza Vaccine 2016-2017 LA RA RL LL VIS 08-07-15 _______________________________ Lot # SLV-____________________________ Exp Date: _______________________________ Signature of Nurse/Vaccine Administrator: ________________________________________________________________ Date: _____________________________ CVFlu 09-2016