Fotografía (4,5 x 3,5 cm.) FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DATOS PERSONALES NOMBRE Y APELLIDO (COMPLETO) FECHA DE NACIMIENTO / / EDAD años LUGAR DE NACIMIENTO SEXO M F NACIONALIDAD POSEE NACIONALIDAD JAPONESA SI NO DOCUMENTO N° E. CIVIL DIRECCIÓN PARTICULAR CIUDAD TELÉFONO CELULAR FAX No. E-mail: _______________________________________________________________________________________________________________ ESTUDIOS CURSADOS Colegio del que egresó: _____________________________________________________________________________________________ Título obtenido (marcar con una cruz): Bachiller Técnico Año: ____________________ Ingresó en la Universidad: Bachiller Científico Promedio: ________________ (Escala 1~5) SI NO Año: ______________ Carrera: __________________________________________________ Curso: ____________________________________________________ Universidad: _________________________________________________________________________________________________________ Total de años de escolaridad (primaria, secundaria y universitaria): ________________________________________________ IDIOMAS Nivel de conocimiento del idioma JAPONÉS (marcar con una cruz) Excelente Bueno Regular Ninguno Habla Escribe Lee Donde lo estudió: ____________________________________________________________________________________________________ Por cuanto tiempo: __________________________________________________________________________________________________ Nivel de conocimiento del idioma INGLÉS (marcar con una cruz) Excelente Bueno Regular Ninguno Habla Escribe Lee Donde lo estudió: ____________________________________________________________________________________________________ Por cuanto tiempo: __________________________________________________________________________________________________ PLAN DE ESTUDIO EN EL JAPÓN Campo de estudio que desea cursar: ________________________________________________________________________________ ¿Por qué ha elegido el referido campo de estudio? ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Por qué desea estudiar en el Japón? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ OTROS DATOS ¿Ha solicitado anteriormente esta beca? SI NO Estudios en el extranjero (especificar los cursos realizados, período y el país y ciudad donde estudió): _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Solicitó a través de otra Embajada u Organismo Internacional, alguna beca de estudio anterior o simultáneamente con esta oportunidad? ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Visitó alguna vez el Japón? _______________________ Mes – Año: _____________________________________________________ Motivo: ______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ¿A través de que medio tomó conocimiento sobre el ofrecimiento de esta beca de estudio en el Japón? Puede marcar más de una opción si corresponde Diario Facebook Radioemisora TV A través de Ex-Becarios Página WEB de la Embajada del Japón En su colegio E-mail En su universidad Otros (especificar) _______________________________________________________________________________________________________________ Asunción, _______ de _______________________ de 2016 Firma del interesado: _____________________________ Firma del Padre/Madre o Tutor (en caso de que el solicitante sea menor de edad):: ___________________________________ Aclaración de Firma: ________________________________________________________________________________________________