¿La insuficiencia de ciertas venas de la fosa poplítea que no se

¿La insuficiencia de ciertas venas de la fosa
poplítea que no se evalúan habitualmente
contribuye a la recidiva varicosa en la región?
Dr. Jorge A. Pozzi
Doctor en Medicina
Sanatorio Parque. Oroño 860. Rosario
Instituto Cardiovascular de Rosario.
Rosario, Argentina
japozzi@cimero.org.ar
Resumen
Introducción: La recidiva varicosa pos-quirúrgica en la
fosa poplítea es muy frecuente. Se acepta que la causa
más común de dicha recidiva es el tratamiento
quirúrgico incompleto de la safena externa insuficiente.
En este trabajo se plantea como hipótesis la eventual
importancia adicional de la insuficiencia de ciertas
venas de la región (gemelares, perforante poplítea, de
Giacomini, femoropoplítea y ciática) como causa
contribuyente de la recidiva. Las venas pelvianas
insuficientes se incluyen también en este grupo de
posibles causantes de recidiva varicosa en la fosa
poplítea. Las citadas 5 venas y las pelvianas no son
habitualmente evaluadas en el preoperatorio de los
pacientes con várices, recidivadas o no, de esta región.
Objetivo: Investigar la asociación de otras venas
insuficientes, distintas de la safena externa, en
pacientes con várices recidivadas.
Pacientes y métodos: Este es un estudio retrospectivo.
Se estudiaron 24 miembros con várices recidivadas de
la fosa poplítea que tenían indicación quirúrgica. Diez y
siete fueron operados y 7 no recibieron tratamiento
quirúrgico. Los criterios de admisión fueron: presencia
de várices primarias únicamente, una operación previa
por várices de la fosa poplítea, reaparición de várices en
la fosa poplítea e indicación de nueva cirugía.
Resultados: Esta investigación ratificó que la causa más
común de recidiva varicosa en la fosa poplítea está dada
por fallas en el tratamiento quirúrgico previo de la
insuficiencia de la safena externa (20/24 miembros,
83.3%).
En los 4 miembros recidivados restantes (16.7%) no
había insuficiencia de safena externa (la operación
previa destinada a tratarla había sido exitosa) y había
insuficiencia en una o más de las otras venas de la
región, fundamentalmente la perforante poplítea. Estos
4 casos prueban que, descartada la safena externa, las
otras venas de la fosa poplítea pueden originar por sí
solas recidiva varicosa en la región.
Conclusiones: La insuficiencia de las otras venas de la
fosa poplítea (además de la safena externa) puede
asociarse a la recidiva varicosa en la región.
Abstract
Introduction: Postoperative recurrence of varicose veins
at the popliteal fossa is very frequent. Incomplete
surgical treatment of the insufficient short saphenous
vein is the most accepted reason. This paper raised the
hypothesis about the importance of the insufficiency of
other veins of the popliteal fossa (gastrocnemial,
popliteal perforator, Giacomini, femoropopliteal and
sciatic) as a reason that helps to originate the
recurrence. The insufficiency of the pelvic veins is also
included as possible contributors.
The 5 veins above mentioned and the pelvic veins are
not routinely evaluated during the preoperative
evaluation of these patients.
Objective: To find out if the above hypothesis is true.
Patients and Methods: This is a retrospective survey.
Twenty four limbs with recurrent varicose veins of the
popliteal fossa were studied and only seventeen were
operated on. The admission criteria were: only primary
varicose veins, previous operation because of varicose
veins of the popliteal fossa, reappearance of varicose
veins on the popliteal fossa, and indication for a new
surgical procedure.
Results: This survey showed that the most common
reason for recurrent varicose veins at the popliteal fossa
was a failure in the surgical treatment of the short
saphenous insufficiency (20 out 24 limbs: 83.3%). The
other four limbs (16.7%) did not show insufficiency of the
short saphenous vein; however, they showed
insufficiency of other veins of the region, particularly the
popliteal perforator. These four limbs showed that they
could generate recurrent varicose veins by their own.
Conclusions: It is possible to say that the answer to the
question expressed on the title is YES.
Key Words: varicose veins, recurrence, popliteal fossa,
short saphenous vein, gastrocnemial veins, popliteal
perforator vein, femoropopliteal vein, Giacomini's vein,
sciatic vein, pelvic veins.
Palabras clave: várices, recidiva, fosa poplítea, safena
externa, venas gemelares, vena perforante poplítea,
vena femoropoplítea, vena de Giacomini, vena ciática,
venas pelvianas.
98
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Introducción
Está bien establecido el concepto de que las várices de
la fosa poplítea, cuando operadas, recidivan con mucha
frecuencia.
En el mismo lapso fueron estudiados 7 miembros más
correspondientes a 7 pacientes con várices recidivadas
de la fosa poplítea que tenían indicación de cirugía pero
que no fueron operados por distintos motivos.
Se han sugerido diversas razones para explicar este
hecho, fundamentalmente la complejidad anatómica de
la región (1), la neogénesis vascular (2), algunas
características hemodinámicas propias del flujo venoso
en la zona (3), las actuales exigencias estéticas en el
tratamiento de las várices que llevan a intentar
solucionar todos los problemas quirúrgicos con
pequeñas incisiones (4) y la ausencia de trabajos en los
que la patología varicosa de la fosa poplítea se trate en
forma conjunta. Esto último dificulta tener una visión
abarcativa del problema.
Esto hace un total de 24 fosas poplíteas con várices
recidivadas que forman la base del presente estudio. En
todas ellas la intervención efectuada (o que se intentó
efectuar) en la operación previa había sido una
safenectomía externa.
Pero hay 2 razones más que justifican la alta incidencia
de recidiva varicosa en la fosa poplítea:
1- Existen otras venas en esta región (5), además de
la poplítea y de la safena externa que, aunque
infrecuentemente, pueden volverse insuficientes.
2- En general estas otras venas no se tratan en la
operación original porque no se diagnostica su
insuficiencia o porque se desconoce su existencia.
Se estableció como hipótesis de trabajo la siguiente: La
elevada incidencia de recidiva varicosa pos-quirúrgica
en la fosa poplítea se debe, además de la insuficiencia
de la safena externa, a la insuficiencia de otras venas de
la región que habitualmente no se investigan en el
estudio preoperatorio.
Objetivo
El objetivo de este trabajo fue investigar la presencia de
insuficiencia de otras venas de la región poplítea,
diferentes de la vena safena externa, que habitualmente
no se investigan en el estudio preoperatorio de recidivas
varicosas en el sitio mencionado.
Material y métodos
Este es un estudio retrospectivo.
Entre el 01-01-2000 y el 15-03-2005 se operaron en
nuestro servicio 483 miembros en 422 pacientes por
várices primarias.
Ochenta y dos de dichos 483 miembros (17%) fueron
operados por várices de la fosa poplítea como
intervención única o como parte de una operación de
várices más extensa.
En 17 de las 82 fosas poplíteas intervenidas (20.7%) se
trató de reoperaciones pues las várices eran
recidivadas luego de operaciones en la misma fosa
poplítea (no se incluyen en este estudio recidivas luego
de operaciones en otras zonas).
Dos de estas fosas poplíteas recidivadas (11.8%)
habían sido intervenidas originalmente en nuestro
servicio.
Dichas 24 fosas poplíteas recidivadas correspondían a
19 pacientes. Todos eran mujeres cuyas edades
estaban entre los 29 y los 67 años, con una mediana de
de 52.
Criterios de admisión utilizados en este estudio:
1-Presencia de várices primarias únicamente.
2-Antecedente de una operación previa por várices
de la fosa poplítea.
3- Presencia de venas varicosas en región poplítea
al momento del estudio.
5- Indicación de nueva cirugía por recidiva varicosa
al momento del estudio.
Todas estas fosas poplíteas fueron sometidas a una
sistemática de estudio que incluyó un minucioso
examen clínico y Eco Doppler en todas ellas y
varicografía en 2.
Con los métodos de diagnóstico auxiliares citados se
estableció la suficiencia o insuficiencia de las siguientes
venas:
1-Safena externa
2-Gemelares
3-Perforante poplítea
4-de Giacomini
5-Femoropoplítea
6-Ciática
Se hace notar que en no todos los miembros se pudo
identificar fehacientemente cada una de las venas
antedichas, en algún caso porque había sido extirpada
en la operación previa (safena externa, por ejemplo) y
en otros porque la vena que se deseaba estudiar no
existía congénitamente (femoropoplítea, por ejemplo).
Se trató también de tener una aproximación al grado de
suficiencia de las venas pelvianas a través del estado de
sus afluentes extrapélvicos.
Se contabilizaron, además, los casos en que había
hipodermitis indurada y úlcera. Con relación a estas
últimas se investigó qué venas de la fosa poplítea
recidivada estaban insuficientes cuando existía una
úlcera.
Finalmente, en las fosas poplíteas en que intervenía
como causa de recidiva el fracaso de la operación previa
sobre una safena externa insuficiente se investigó cuál
era la “anatomía” que quedaba tras dicho fracaso (6-7).
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI
99
¿La insuficiencia de ciertas venas de la fosa poplítea que no se evalúan habitualmente contribuye a la recidiva varicosa en la región?
Nota: Ya se expresó que en todas las fosas poplíteas
recidivadas estudiadas el diagnóstico de insuficiencia
en las respectivas venas fue hecho con Eco Doppler con
la ayuda, en 2 miembros, de varicografía. Hacen
excepción 2 casos de insuficiencia de vena ciática. En
ellos no se hizo el diagnóstico en el preoperatorio sino
que dicha insuficiencia fue un hallazgo quirúrgico.
Análisis estadístico: Para analizar las diferencias entre
proporciones se utilizó la prueba de la probabilidad
exacta de Fisher. Se considera diferencia
estadísticamente significativa cuando p<0.05.
Resultados
Los resultados se exponen en las Tablas 1 y 2.
La palabra SÍ en las celdas de la Tabla significa que la
respectiva vena era insuficiente y la palabra NO significa
que la respectiva vena no era insuficiente o que no pudo
ser identificada.
Los números en la primera columna identifican a cada
una de las 24 fosas poplítea recidivadas. Del 1 al 17
corresponden a las 17 reoperadas. Del 18 al 24
corresponden a las no operadas.
En la Tabla 1 se puede observar que:
a) En 10 fosas poplíteas recidivadas (casos 1,8, 9, 10,
15, 16, 18, 19, 23 y 24) (41.7 % del total) había
insuficiencia de la safena externa (la que estaba
parcial o totalmente conservada luego de la
operación previa) no acompañada por insuficiencia
de ninguna de las otras venas de la región.
b) En 10 fosas poplíteas recidivadas (casos 2, 3, 4, 5, 6,
7. 13, 14, 20 y 21) (41.7%) del total) había
insuficiencia de la safena externa (la que estaba
Tabla 1: Venas insuficientes en 24 pacientes con recidiva varicosa pos-quirúrgica de la fosa poplítea
CASO
SAF. EXT.
GEMELAR
PERF.POP.
GIACOMINI
FEM.POP
CIÁTICA
PELVIANAS
1
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
2
SÍ
NO
SÍ
NO
NO
NO
NO
3
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
SÍ
4
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
SÍ
5
SÍ
SÍ
NO
NO
NO
SÍ
NO
6
SÍ
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
7
SÍ
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
8
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
9
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
10
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
11
NO
NO
SÍ
NO
NO
NO
NO
12
NO
NO
SÍ
NO
NO
NO
NO
13
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
SÍ
14
SÍ
NO
NO
NO
NO
SÍ
NO
15
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
16
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
17
NO
SÍ
SÍ
NO
NO
NO
NO
18
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
19
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
20
SÍ
NO
NO
SÍ
NO
NO
NO
21
SÍ
NO
NO
NO
SÍ
NO
NO
22
NO
NO
SÍ
NO
NO
NO
NO
23
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
24
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
TOTAL
20
4
5
1
1
2
3
Saf.ext: vena safena externa parcial o totalmente conservada., Perf.pop: vena perforante poplítea, Fem.Pop: vena femoropoplítea.
100
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Tabla 2: Proporción de miembros con venas insuficientes según presencia o ausencia de insuficiencia de la safena externa.
Insuficiencia de safena externa
Vena Insuficiente
NO (n=4)
SÍ (n=20)
n
p*
%
n
%
PERF.POP.
1
5
4
100
0.0005
GEMELAR
3
15
1
25
0.54
GIACOMINI
1
5
0
0
0.83
FEM.POP.
1
5
0
0
0.83
CIÁTiCA
2
10
0
0
0.69
PELVIANAS
3
15
0
0
0.56
Perf.pop: vena perforante poplítea, Fem.Pop: vena femoropoplítea. *Prueba de la probabilidad exacta de Fisher
parcial o totalmente conservada luego de la
operación previa) combinada con insuficiencia de
una o más de las otras venas de la región a saber:
En 1 caso, insuficiencia de safena externa,
gemelar y ciática.
En 2 casos, insuficiencia de safena externa y
gemelar.
En 1 caso, insuficiencia de safena externa y
perforante poplítea.
En 1 caso, insuficiencia de safena externa y de
Giacomini.
En 1 caso, insuficiencia de safena externa y de
femoropoplítea.
En 1 caso, insuficiencia de safena externa y de
ciática.
En 3 casos, insuficiencia de safena externa y de
pelvianas.
c- En 4 fosas poplíteas recidivadas (casos 11,12,
17 y 22) (16.7% de total) no había insuficiencia
de safena externa (la operación previa destinada
a tratarla había sido exitosa) y había
insuficiencia en una o más de las otras venas de
la región, a saber:
En 1 caso, insuficiencia de perforante poplítea y
de gemelar.
En 3 casos, insuficiencia de perforante poplítea
solamente.
Además, a- En 5 de los miembros que mostraban
várices recidivadas de la fosa poplítea (casos 5, 6, 7, 15
y 23) se encontró una úlcera. Esto representa una
proporción de 20.8%. En 3 de estos 5 miembros (casos
5, 6 y 7) con presencia de úlcera (60%) existía
insuficiencia de venas gemelares. En cambio en los
miembros no ulcerados la insuficiencia de venas
gemelares se dio sólo en 1 (5%). Esta diferencia fue
estadísticamente significativa (p<0.02). Cabe destacar
que en todos estos 5 miembros con úlcera, existía
insuficiencia de la vena safena externa. b- En 4 de las
fosas poplíteas recidivadas (casos 5, 7, 23, y 24) existía
hipodermitis indurada. Esto representa una proporción
de 16.7%. c- En las 20 fosas poplíteas recidivadas en las
que se pudo demostrar una operación incompleta sobre
la safena externa insuficiente como causa de recidiva,
única o combinada con insuficiencia de otras venas, se
encontró que en 2 casos la safena externa insuficiente
estaba intacta, en 16 casos existía un muñón safeno
externo residual insuficiente y en 2 casos existía un
conducto safeno externo residual insuficiente.
Con el objeto de resumir la información mostrada en la
Tabla 1, se construyó la Tabla 2 en la que se puede
observar que la única asociación estadísticamente
significativa es la insuficiencia de safena externa con
insuficiencia de perforante poplítea (p<0.0005).
Esta asociación es inversa, es decir, que la proporción
de fosas poplíteas recidivadas que presentan
insuficiencia de la vena perforante poplítea es mayor en
los que no tienen insuficiencia de safena externa.
En los 14 miembros en los que se halló insuficiencia de
“otra” u “otras” venas de la fosa poplítea la proporción de
insuficiencia de venas perforantes poplíteas fue
significativamente menor en los 10 casos con
insuficiencia de la safena externa que en los 4 casos en
los que no la había (p<0.0005) (Tabla 2). Esta diferencia
es estadísticamente significativa.
Discusión
Las observaciones relatadas ratificaron el criterio
generalmente aceptado de que la mayor causa de
recidiva varicosa en la fosa poplítea está dada por el
inadecuado tratamiento de la safena externa en la
operación previa. Ello ocurrió en 83.3% de los casos
presentados. Dentro de ellas la causa más importante
fue la extirpación incompleta del cayado safeno externo
insuficiente (80% de dicho 83.3%).
El hecho de haber hallado 4 fosas poplíteas recidivadas
en las que la safena externa había sido correctamente
tratada en la operación previa y en las que las únicas
insuficientes eran uno o más de las otras venas de la
región muestra que dichas venas, cuando incontinentes, son potenciales generadores de recidiva.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI
101
¿La insuficiencia de ciertas venas de la fosa poplítea que no se evalúan habitualmente contribuye a la recidiva varicosa en la región?
En las 10 fosas poplíteas recidivadas en las que existía
simultaneidad de insuficiencia de safena externa y de
alguna/s otra/s de las venas de la región no fue posible
afirmar con certeza en qué grado estas últimas
contribuían a la aparición de la recidiva pero, sobre la
base de la información vertida hasta el momento se
podría inferir que dicha contribución no fue
despreciable.
Cuando la insuficiencia de safena externa es ajena a la
recurrencia (o sea, en los citados 4 casos) lo más
probable es encontrar insuficiente a la perforante
poplítea; esto ocurrió en cada uno de dichos 4 casos.
Se encontró asociación inversa estadísticamente
significativa entre las venas safena externa y perforante
poplítea.
El número de miembros estudiados no permitió
demostrar asociación estadística entre insuficiencia de
safena externa e insuficiencia de las otras venas
investigadas. En estos casos las diferencias entre los
porcentajes podría deberse al azar.
varicosa a la región. Por tanto, si se quiere reducir la alta
incidencia de recidiva varicosa pos-quirúrgica en la fosa
poplítea, en la operación inicial es necesario incluir la
evaluación anátomo-funcional de las venas gemelares,
perforante poplítea de Giacomini, femoropoplítea,
ciática y pélvicas, además de ambas safenas. Hasta
donde llega nuestro conocimiento no existen trabajos
sobre recidiva varicosa en la fosa poplítea que
propongan este criterio de mejor estudio de la eventual
insuficiencia de las venas que se acaban de citar para
mejorar los resultados.
2- Sobre la base de todo lo expuesto se debe rechazar la
idea de que la alta incidencia de recidiva varicosa en la
fosa poplítea es un hecho inevitable. Es evitable en la
medida que se estudien los enfermos con mayor
profundidad y en la medida que se los opere
adecuadamente según la información que surge de
dicho estudio.
Agradecimiento
Agradezco a la Licenciada Stella Maris Pezzotto por
haber realizado el análisis estadístico del material
clínico presentado en este Trabajo.
Conclusiones
1- La insuficiencia de las venas de la fosa poplítea
citadas en el punto anterior contribuye a la recidiva
4 Ricci S., Georgiev M. Ambulatory phlebectomy. A practical guide for
treating varicose veins. St. Louis. U.S.A: Mosby; 1995.
Bibliografía
1 Kobak M., Lev M. Anatomy of the deep venous system of the
popliteal fossa and lower leg. Arch. Surg. 1954; 68:350.
2 Pozzi JA. Várices recidivadas. Diagnóstico. Prevención.
Tratamiento. Rosario: Editorial Universitaria; 2001.
3 Somjen GM., Royle JP., Fells G. et al. Venous reflux patterns in the
popliteal fossa. J. Cardiovasc. Surg. 1992;33:85.
102
5 Pozzi JA. Patología varicosa de la fosa poplítea. Criterios
diagnósticos y terapéuticos. Experiencia. Presentado en el 2º Congreso
de Flebología del Centro del país. Córdoba. Octubre de 2004.
6
Pozzi JA. La “anatomía” de los reflujos. Flebología. 2001;25:35.
7 Pozzi JA. Várices de la región poplítea. Diagnóstico. Tratamiento.
Experiencia. Rosario. Editorial Corpus; 2008.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI