FLUMIST IMMUNIZATION SCREENING AND CONSENT FORM

CCUSD FLU VACCINE SCREENING AND CONSENT FORM FOR 2016-17
Healthy people 3 years of age and older are eligible to receive the inactivated Flu Shot.
Unfortunately, we are unable to offer the Nasal Mist (FluMist) vaccine this year based on the CDC guidelines.
Please print the following information for the person who is being vaccinated:
Last Name
First Name
Date of Birth
/
Age
Gender
/
M / F
If the above individual is a student being vaccinated at the MS or HS clinic, please indicate current grade: _____
Part A - HEALTH INFORMATION
Please answer the following questions based on the history of the person being vaccinated-
YES
NO
Has a severe allergy to eggs?
Had a serious, life-threatening reaction to a previous flu vaccination?
Developed Guillain-Barré Syndrome (GBS) within 6 weeks of previous flu vaccine?
If you checked “YES” to any one of the above questions, we cannot administer the Flu vaccine.
You may be able to receive a different flu vaccine. Please consult with your primary healthcare provider.
Part B – INFORMATION REGARDING CHILDREN UNDER 9 YEARS OF AGE
If your child is under 9 years of age and has not previously been vaccinated for the flu with 2 doses
of either the nasal mist or injection, he/she will need a second vaccination in 4 weeks.
Please return in 30 days for second vaccine or follow-up with your child’s primary healthcare provider.
Part C – WRITTEN CONSENT
I have read the current Influenza Vaccine Information Statement (VIS) dated 08/07/2015 and understand the benefits and risks
of flu vaccination. I also understand that this immunization will be recorded on the California Immunization Registry, which
can be viewed by other healthcare professionals. I agree to these terms and consent to the administration of the flu vaccine.
If requesting this vaccine for a child under the age of 18, I hereby give my permission for the flu vaccine to be administered
and certify that I am authorized to make this request. Parent/Guardian initials here:
Signature of Person requesting vaccination
Date
REQUIRED INFORMATION: for data entry - First name of Mother (of person being vaccinated):
FOR CLINIC USE ONLY:
Location
Flu Injection 0.5ml IM (inactivated)
Brand: Fluarix® PF injection
L / R Deltoid
Date
Given By
SA KA DC JP AT
Date 2nd dose given
L/R
EVALUACIÓN DE LA VACUNA PARA LA INFLUENZA Y FORMA DE CONSENTIMIENTO
DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE CULVER CITY 2016-17
Personas sanas mayores de 3 años son elegibles para recibir la vacuna antigripal inactivada.
Por desgracia, somos capaces de ofrecer la vacuna contra la niebla nasal (FluMist) este año basándose en las directrices del CDC.
Por favor escriba la siguiente información para la persona que está siendo vacunada:
Apellido
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
/
Edad
/
Género
M / F
Si la persona anterior es un estudiante que se está vacunado en la clínica MS o HS, por favor, indique el grado actual: ____
Parte A – INFORMACION SOBRE LA SALUD
Por favor conteste las siguientes preguntas basadas en la historia de la persona se vacuna-
SÍ
NO
Tiene alergia severa a los huevos?
Ha tenido una reacción fuerte anteriormente cuando fue vacunado/a contra la influenza?
Desarrollado el síndrome de Guillain-Barré (GBS) dentro de 6 semanas después de una vacuna
contra la gripe?
Si usted marcó "Sí" a cualquiera de las preguntas anteriores, nosotros no podemos administrar la vacuna contra la gripe.
Es posible que pueda recibir una vacuna contra la gripe diferente. Por favor consulte con su médico.
Parte B – INFORMACIÓN SOBRE NIÑOS MENORES DE 9 AÑOS
Si su hijo es menor de 9 años de edad y no ha sido previamente vacunado para la gripe con 2 dosis
de la neblina nasal o inyección, él o ella necesitarán una segunda vacunación en 4 semanas.
Favor de devolver en 30 días para la segunda vacuna o seguimiento con el médico primario de su hijo/a.
Parte C – CONSENTIMIENTO POR ESCRITO
Yo he leido la información sobre la vacuna contra la influenza (VIS) fechado el 7 de agosto 2015 y entiendo los beneficios y
riesgos de la vacuna. Entiendo también que esta vacunación será registrada en el “Registro de Vacunación de California”, el
cual está disponible a profesionales de salud. Estoy de acuerdo a las reglas y doy mi consentimiento a la administración de la
vacuna.
Si está solicitando una vacuna para un menor de 18 años, doy mi permiso a administrar la vacuna de influenza y aseguro que
estoy autorizado a dar dicho permiso. Iniciales de Padres/Tutores aqui:
Firma de la persona que solicita la vacunación
Fecha
INFORMACION REQUERIDA:
Para poner en la computadora – Primer Nombre de la Madre (de la persona que va recibir la vacuna):
FOR CLINIC USE ONLY:
Location
Flu Injection 0.5ml IM (inactivated)
Brand: Fluarix® PF injection
L / R Deltoid
Date
Given By
SA KA DC JP AT
Date 2nd dose given
L/R