PROGRAMA SINGULAR: PERFUSIÓN

PLATAFORMA DE ONCOLOGÍA
PROGRAMA SINGULAR: PERITECTOMÍA Y QUIMIOTERAPIA CON HIPERTERMIA
INTRACAVITARIA ABDOMINAL (HIPEC-Técnica de Sugarbaker)
RESPONSABLES: Dres. D. Josep Farré, D. Pere Bretcha y D. Carloso Dussan, Dra.
Maritza Duarte
1.- TÉCNICA HIPEC: INTRODUCCIÓN
•
La diseminación peritoneal constituye uno de los principales
patrones de recaída tras cirugía en los tumores de localización
abdominal y pélvica. Ha sido considerada clásicamente como un
signo de enfermedad generalizada, tratada de forma paliativa y de
desenlace inevitablemente fatal.
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2. LA TÉCNICA HIPEC (1)
• El equipo de Oncología Quirúrgica tiene una dilatada experiencia en el
planteamiento y desarrollo del tratamiento multidisciplinar de la
Carcinomatosis peritoneal (CP) (cirugía radical + quimioterapia intraperitoneal
+/- hipertermia), también conocido como tratamiento regional de las
enfermedades malignas de la superficie peritoneal o técnica de Sugarbaker.
• Nuestro protocolo consiste en la peritonectomía de Sugarbaker, asociada
lavado peritoneal con quimioterapia intraoperatoria bajo hipertermia, en
carcinomatosis peritoneal procedente de pseudomixomas, mesoteliomas, de
cáncer digestivo (apendicular colorectal, gástrico) o ginecológico (ovárico,
endometrial).
• El programa viene desarrollándose desde hace 9 años y se dispone de una
amplia experiencia, con más de 100 casos tratados y siendo centro de
referencia en España en el tratamiento de esta patología.
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2.- LA TÉCNICA HIPEC (2)
•
La perfusión intraperitoneal con quimioterapia e hipertermia ha ofrecido hasta el
momento resultados esperanzadores. Consite en realizar la cirugía de exéresis máxima o
de bulking, seguida de dosis altas de quimioterapia regional en perfusión hipertérmica
durante el mismo acto operatorio. En ocasiones se completa la técnica con la
administración de dosis altas de quimioterapia en la cavidad peritoneal los días
posteriores a la cirugía, a través de catéteres provisionales a tal efecto.
•
La cirugía posibilita la reducción de la enfermedad peritoneal a un tamaño mínimo y libera
todas las adherencias, creando las condiciones óptimas para obtener mayor eficacia de
los citostáticos. Estos son potenciados por el calor, que también tiene efecto citotóxico
por sí mismo, se elimina el atrapamiento celular, y se consiguen niveles altos de fármaco
en la zona a tratar, imposibles de lograr por vía sistémica debido a su toxicidad (sustancias
de alto peso molecular.: mitomicina C, 5-fluorouracilo, cisplatino o dosorubicina.
Permanecen largo tiempo dentro del abdomen antes de ser eliminadas a través de la
sangre).
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3. BENEFICIOS
• El calor tiene efectos antitumorales por sí mismo.
• El calor incrementa la citotoxicidad por sí mismo.
• El calor incrementa la penetración de los medicamentos en los
tejidos.
• Se consigue una distribución uniforme de la quimioterapia
intraperitoneal en todas las superficies del abdomen y la pelvis.
• Se eliminan las náuseas y los vómitos.
• Durante el tiempo de hipertermia se monitoriza todos los parámetros
(hemodinámicos, temperatura, coagulación, etc.).
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4.- INDICIACIONES
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Gran volumen de carcinomatosis peritoneal no invasiva o sarcomatosis.
Mesotelioma peritoneal.
Bajo volumen de implantes peritoneales de cáncer invasivo.
Cáncer gastrointestinal perforado.
Cáncer adherido a estructuras adyacentes.
Cáncer gastrointestinal con citología peritoneal positiva.
Cáncer gastrointestinal con afección del ovario.
Rotura tumoral con diseminación durante el acto quirúrgico.
Cáncer de ovario recurrente después de largo tiempo libre de enfermedad.
Paliación en pacientes con ascitis carcinomatosas.
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5.- NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA: CP DE ORIGEN COLORRECTAL
• Hasta ahora no se habían referenciado supervivencias a 5 años
en este tipo de CP. Elias refiere que el 48,5% de los pacientes
sobrevivieron a los 5 años, un 34% de ellos sin enfermedad en
este mismo período de tiempo, y la supervivencia median fue
de 60,1 meses. Estos resultados son equiparables a los
conseguidos actualmente en el tratamiento regional radical de
las metástasis hepáticas.
• La mayoría de los grupos consideran muy importante la
selección adecuada de los pacientes según su estado general y
ausencia de cirugías previas y/o líneas de quimioterapia fallidas
y las posibilidades de lograr la citorreducción completa (CC0CC1) son determinantes en los resultados de estos pacientes.
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6.- NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA: CP DE ORIGEN OVÁRICO
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Se aplicaron diferentes criterios en la definición de citorreducción “óptima”,
que no siempre correspondieron al concepto de citorreducción completa CC0CC1 habitualmente utilizado en este tipo de tratamiento.
El tipo de administración de la quimioterapia intraperitoneal y la aplicación de
hipertermia fueron muy variables en la bibliografía.
La evidencia respecto a la eficacia de la cirugía de citorreducción con
quimioterapia intreperitoneal para la carcinomatosis peritoneal de origen
ovárico muestra que el tiempo de supervivencia después del procedimiento
varía en los diferentes estudios entre 22 y 46 meses, y que los procentajes de
supervivencia a los 5 años están entre el 12 y el 63%. Los casos en los que se
logra una citorreducción completa muestran mejores resultados.
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7.- NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA: CP DE PSEUDOMIXOMA
PERITONEAL
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En este momento se considera que este tratamiento es el estándar en el manejo
de esta infrecuente patología y el único con supervivencia superior a los 20 años.
Los tiempos de supervivencia publicados que evalúan la cirugía radical seguida de
quimioterapia intraperitoneal, son significativamente superiores a los conseguidos
mediante otros tipos de tratamientos.
La supervivencia a los 5 años en el tratamiento multidisciplinar es del 74100% en pacientes con tumores de bajo grado histológico y del 28-65% en
tumores de alto grado.
El tratamiento multidisciplinar en la CP secundaria a pseudomixoma
peritoneal es especialmente complejo desde el punto de vista quirúrgico, debido a
la extensa afectación peritoneal que presentan estos pacientes y a un historial
clínico de múltiples cirugías previas que dificultan la citorreducción completa e
influyen directamente en la complicaciones y los resultados a largo plazo.
Se dispone de datos, de un grupo pequeño de pacientes, en los que la
calidad de vida no varió significativamente a los 24 meses posteriores al
tratamiento, respecto a la situación previa a la intervención.
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8.- NIVELES DE EVIDENCIA CIENTIFICA: CP MESOTELIOMA PERITONEAL
MALIGNO
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El mesotelioma peritoneal es un tumor poco común relacionado con la exposición al
asbesto, enfermedad laboral en los países occidentales y, según recientes
investigaciones, también asociada con el simian virus (SV40). Se estima un aumento de
esta enfermedad en los próximos 10-20 años.
En EEUU se diagnostican entren 250-500 nuevos casos/año. En España
…………casos/año.
No ha existido un tratamiento universalmente aceptado para el mesotelioma peritoneal.
Ha sido tratado mediante quimioterapia sitémica o intraperitoneal sóla o en
combinación con cirugía palativa y, en algunas ocasiones, mediante radioterapia
abdominal. La media de supervivencia con estas terapias paliativas es de cerca de 1 año.
La evidencia respecto a la eficacia del tratamiento multidisciplinar en el
mesotelioma peritoneal maligno presentan tiempos de supervivencia entra 27 y 92
meses y porcentajes de supervivencia a los 5 años del 28 al 68%.
En la actualidad, el tratamiento que ofrece mejores expectativas de supervivencia, en
grupos seleccionados de pacientes con mesoteliona peritoneal, es la cirugía radical
asociada a la HIPEC. Con los datos actuales, podemos sugerir que ESTA ESTA
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA debería ser considerada como el NUEVO ESTÁNDAR DE
TRATAMIENTO DEL MESOTELIONA PERITONEAL.
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9.- CP DE LA SARCOMATOSIS PERITONEAL
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El tratamiento multidisciplinar en la sarcomatosis peritoneal, sarcomas
retroperitoneales y/o pélvicos, debe considerarse como LINEA DE
INVESTIGACIÓN y, debería evaluarse en ensayos clínicos controlados
multicéntricos. Actualmente, los tratamientos utilizados
mayoritariamente son de tipo paliativo, con limitaciones importantes y
gran variabilidad de respuesta en función del tumor.
La evidencia respecto a la eficacia del tratamiento multidisciplinar para la
carcinomatoiss intraperitoneal por sarcoma abdominal (sarcomatosis
peritoneal) incluye un ensayo controlado aleatorio.
Los beneficios aportados por el imatinib y la disponibilidad de líneas
adicionales mediante otros agentes moleculares hacen difícil encontrar un
espacio al tratamiento multidisciplinar en pacientes con GIST avanzados,
incluso cuando la enfermedad está exclusivamente confinada al
peritoneo.
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10.-NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA: CP DE ORIGEN GÁSTRICO (1)
• El CP de origen gástrico es frecuente y se origina en las fases tempranas de la
enfermedad. Entre el 15-50% de los pacientes con neoplasia gástrica que
infiltran la serosa, se evidencian enfermedad peritoneal durante la cirugía.
Se asocia con una supervivencia de 1-6 a 3-9 meses y, nula supervivencia a los 5
años.
• La evidencia respecto a la eficacia de la cirugía de citorreducción con
quimioterapia intraperitoneal para la CP por cáncer gástrico está constituída,
fundamentamente, por 13 estudios controlados aleatoriamente, de los cuales 10
son de calidad aceptable.
• El uso de la quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria con hipertermia se
asocia con una mejoría, estadísticamente significativa, en la supervivencia
global, no siendo a su vez, estadísticamente significativa, en relación a otras
formas de quimioterapia intraperitoneal (sin hipertermia y postoperatoria
temprana).
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10.-NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA: CP DE ORIGEN GÁSTRICO (2)
CP DE ORIGEN GÁSTRICO: Utilización del tratamiento multidisciplinar
El tratamiento multidisciplinar en la CP de origen gástrico puede utilzarse:
1. CON CARÁCTER PROFILÁCTICO: aplicación de la quimioterapia intraoperatoria
con o sin hipertermia después de la cirugía de tumores gástricos con afectación
macroscópica de la serosa sin evidencia de enfermedad peritoneal. Es una
opción terapeútica importante en pacientes con pT3-T4 sin carcinomatosis
peritoneal visible.
2. CON CARÁCTER TERAPÉUTICO: Realización de la cirugía radical seguida de la
HIPEC. Se recomienda en la CP de extensión limitada sin evidencia de metástsis
hepática, ni nódulos linfáticos a distancia.
3. En pacientes con ASCITIS MALIGNA, el tratamiento multidisciplinar evitó la
recurrencia de la ascitis en el 75% de los pacientes, por lo que se recomienda la
HIPEC en estas circunstancias clínicas tan especiales.
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11- SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR HIPEC
• Parámetros de selección considerados como los más útiles:
•Performance status (Eastern Cooperative Oncology Group):_2
•Ausencia de enfermedad tumoral extrabdominal.
•Menos de tres lesiones hepáticas que sean técnicamente resecables.
•Ausencia de obstrucción biliar.
•Ausencia de obstrucción ureteral.
•Obstrucción intestinal de localización única.
•Ausencia de afectación intensa del intestino delgado entendida como no
enfermedad voluminosa o retráctil del mesenterio y no afectación serosa
intestinal masiva u obstrucción multisegmentaria intestinal.
•Enfermedad poco voluminosa en el ligamento gastro-hepático.
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12.-FALLOS DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR
• La enfermedad peritoneal puede progresar o recidivar después del
tratamiento multidisciplinar, incluso en las indicaciones clínicas más
favorables, como ocurre con los tumores mucinosos de bajo grado de
origen apendicular.
• En la CP de origen colorrectal, la recidiva peritoneal ocurre en el 70%
de los casos.
• Estos resultados tan dispares ponen de manifiesto las diferencias en
la agresividad biológica entre los diferentes tipos tumorales del
peritoneo.
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13.-BUENAS Y ESPERANZADORAS PERSPECTIVAS DEL HIPEC
• El tratamiento ha obtenido buenos resultados en tumores de bajo grado,
especialmente pseudomixomas peritoneales de origen apendicular y
algunos mesoteliomas peritoneales.
• Distintos grupos de trabajo en numerosos centros de América y Europa
están aplicando el tratamiento multidisciplinar con la CP y sus indicaciones
se están ampliando a otros tipos de tumores malignos del peritoneo.
• A pesar de ser el ÚNICO TRATAMIENTO DE LA CP que actualmente aporta
supervivencias de 3 y 5 años en patologías consideradas, hasta ahora,
INCURABLES, algunos profesionales son escépticos al considerar el
tratamiento complejo, agresivo, costoso y con resultados inciertos.
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