Resumen de Beneficios

Resumen de beneficios
Condado de Miami-Dade
Resumen de beneficios
CONDADO DE MIAMI-DADE
Gracias por tú interes en AvMed Medicare Choice.
Este manual te proporciona un resumen de los servicios que cubrimos y lo que tú deberás pagar. No
muestra todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista
completa de los servicios cubiertos, llámanos y solicita la “Evidencia de Cobertura” (EOC).
Tienes opciones para obTener Tus
beneficios de Medicare
• Prima mensual, deducibles y límites a la
cantidad que pagarás por servicios cubiertos
Una opción es obtener los beneficios de
Medicare a través de Medicare Original
(Medicare de “pago por servicio”). El Medicare
Original es administrado directamente por el
gobierno de los Estados Unidos.
• Cobertura de beneficios médicos y de
hospitalización
Otra opción es obtener los beneficios de
Medicare inscribiéndote en un plan médico
de Medicare (como AvMed Medicare
Choice HMO).
Este documento puede estar disponible en un
idioma que no sea Inglés. Para más información,
llámanos al 1-800-782-8633 (TTY/TDD - 711).
consejos para comparar tus opciones
de Medicare
Este folleto contiene un resumen de los
beneficios que AvMed Medicare Choice
(HMO) cubre y lo que tú deberás pagar.
• Si deseas comparar nuestro plan con otros
planes de Medicare, solicita el Resumen
de Beneficios de los otros planes o utiliza el
Buscador de Planes de Medicare en http://
www.medicare.gov.
• Si quieres saber más sobre la cobertura y
los costos de Medicare Original, consulta
el folleto "Medicare y Tú". El folleto está
disponible en línea en http://www.medicare.
gov. También puedes obtener una copia
impresa del folleto llamando al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7
días a la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
secciones en este folleto
• Lo que debes saber sobre AvMed Medicare
Choice (HMO)
2 resumen de beneficios de medicare
• Beneficios de medicamentos con receta
Este documento está disponible en otros
formatos, como Braille y de letras grandes.
Tenemos servicios de intérprete sin costo
alguno para responder cualquier pregunta
que puedas tener sobre nuestro plan de
salud o medicamentos. Para hablar con un
intérprete, por favor llama al (800)-782-8633
(TTY/TDD – 711). Alguien que hable español te
podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Lo que debes saber sobre avMed Medicare
choice (hMo)
horario de operación
• Del 1ero de octubre al 14 de febrero, puedes
llamarnos 7 días a la semana de 8 am a 8
pm, hora del Este (EST).
• Del 30 de febrero al 15 de septiembre, nos
puedes llamar de lunes a viernes de 8 am a 8
pm, hora del Este y los sábados de 9 am a 1
pm, hora del Este.
números telefónicos y sitio Web de avMed
Medicare choice (hMo)
• Si eres un afiliado de este plan, llama al
número gratuito (800) 782-8633 o localmente
al (305) 671-5437 x22147. (TTY / TDD 711).
H1016_CE400SP-082015 Aceptado por CMS
1ero de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016
• Si no eres un afiliado de este plan, llama al
número gratuito (800) 535-9355 o localmente
al (305) 671-5437 x21003. (TTY / TDD 711).
más beneficios de los que están cubiertos por
Medicare Original. Algunos de los beneficios
adicionales se describen en este folleto.
• Nuestro sitio Web: http://www.avmed.org/
Espanol
Cubrimos los medicamentos de la Parte D.
Además, cubrimos los medicamentos de
la Parte B como la quimioterapia y algunos
medicamentos administrados por tu proveedor.
¿quién puede inscribirse?
Para inscribirse al AvMed Medicare Choice
(HMO), deberás tener derecho a la Parte A
de Medicare, estar inscrito en la Parte B de
Medicare, y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye el Condado de
Broward, Florida.
¿qué médicos, hospitales y farmacias
puedo usar?
AvMed Medicare Choice (HMO) AvMed
Medicare Choice (HMO) cuenta con una amplia
red de médicos, hospitales, farmacias y otros
proveedores. Si utilizas los proveedores que no
están en nuestra red, puede ser que el plan no
pague por estos servicios.
Por lo general, deberás utilizar las farmacias de la
red para surtir los medicamentos con receta que
estén cubiertos por la Parte D.
Puedes consultar nuestro directorio de
proveedores y farmacias en nuestro sitio Web
(www.avmed.org/Espanol).
O llámanos y nosotros te enviaremos una copia
del directorio de proveedores y farmacias.
• Puedes consultar el formulario completo del
plan (la lista de medicamentos con receta
de la Parte D) y las restricciones en nuestro
sitio Web, http://www.avmed.org/Espanol.
• O llámanos y nosotros te enviaremos una
copia del formulario.
¿cómo puedo determinar los costos de mis
medicamentos?
Nuestro plan clasifica los medicamentos en
cinco "niveles". Tendrás que utilizar tu formulario
para saber en qué nivel se encuentra tu
medicamento y determinar cuánto te va a
costar. La cantidad que pagarás depende
del nivel del medicamento y en qué etapa
de beneficios te encuentras. Más adelante
en este documento explicamos esos niveles
de beneficio: Cobertura inicial, brecha en la
cobertura y cobertura catastrófica.
AvMed Medicare es un plan HMO con un
contrato de Medicare. La inscripción en AvMed
Medicare depende de la renovación del
contrato con CMS.
¿qué es lo que cubrimos?
Como todos los planes de Medicare, cubrimos
todo lo que cubre Medicare Original y más.
Los afiliados de nuestro plan recibirán todos los
beneficios cubiertos por Medicare Original. Es
posible que en algunos beneficios tengas que
pagar más de lo que te costaría con Medicare
Original. En otros beneficios, es posible que
pagues menos.
Los afiliados de nuestro plan también reciben
H1016_CE400SP-082015 Aceptado por CMS
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Resumen de beneficios
Prima mensual, deducible y límites a la cantidad
que pagarás por servicios cubiertos
¿cuánto cuesta la prima mensual?
$0 al mes. Además, tendrás que seguir pagando
la prima de la Parte B de Medicare.
¿cuánto es el deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Hay un límite para lo que pagaré
por mis servicios cubiertos?
Sí. Como todos los planes de Medicare, nuestro
plan te protege al incluir limites anuales a lo que
deberás pagar de tu bolsillo por tus servicios
médicos y hospitalización.
Tu límite anual en este plan es:
$4,000 por los servicios que recibas de
proveedores de la red.
Cuando llegues al límite de lo que debes pagar
de tu bolsillo, seguirás recibiendo los servicios
médicos y de hospitalización cubiertos y nosotros
pagaremos el costo total durante el resto del año.
¿Hay un límite para lo que el
plan paga?
Por favor ten en cuenta que aun tendrás
que pagar las primas mensuales y los costos
compartidos de tus medicamentos con receta de
la Parte D.
Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual
para ciertos beneficios dentro de la red. Ponte
en contacto con nosotros para saber cuáles son
esos servicios.
cobertura de beneficios médicos y de hospitalización
Nota: • Los servicios señalados con 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios señalados con 2 pueden requerir un “referido” de tu médico.
Atención y servicios para pacientes externos
Acupuntura
No está cubierta
Ambulancia1
Copago de $100
Copago por transporte en una sola dirección
4 resumen de beneficios de medicare
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1ero de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016
servicios quiroprácticos
Manipulación de la columna vertebral para
corregir una subluxación (cuando uno o
más de los huesos de la columna están
dislocados): Copago de $5.
servicios dentales
Servicios dentales limitados (esto no incluye
los servicios relacionados con la atención,
el tratamiento, los empastes, extracciones o
reemplazo de dientes): Copago de $0 a $125,
dependiendo del servicio.
Servicios dentales preventivos:
Limpieza (máximo una cada seis meses):
Copago de $0-$45, dependiendo del servicio
Radiografía dental (máximo una): Copago de
$0-$28, dependiendo del servicio
Tratamiento con flúor: Copago de $20
Examen oral (máximo 1 cada seis meses):
Copago de $0-10, dependiendo del servicio
Radiografías de aleta de mordida (2-4
películas), limitadas a una sesión en cualquier
período de 12 meses consecutivos.
servicios y suministros para diabetes2
Por favor consulta las Tarifas de Solsitice
Dental para obtener mayor información
de los beneficios y el costo de compartir
información.
Suministros para monitoreo de la diabetes:
20% del costo
Capacitación para el autocontrol de la
diabetes: Sin costo para ti
Pruebas diagnósticas, análisis de
laboratorio, servicios de radiología
y rayos X (los costos de estos servicios
pueden variar dependiendo del lugar
donde se realicen)1,2
Zapatos o plantillas terapéuticas: 20% del costo
Servicios diagnósticos de radiología (como
resonancias magnéticas y tomografías CT):
Copago de $50 -$175 o 20% del costo,
dependiendo del servicio
Exámenes y procedimientos de diagnóstico:
Copago de $0-$25, dependiendo del servicio
Servicios de laboratorio: Sin costo para ti
H1016_CE400SP-082015 Aceptado por CMS
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Resumen de beneficios
cobertura de beneficios médicos y de hospitalización (cont.)
Pruebas diagnósticas, análisis de
laboratorio, servicios de radiología y
rayos X (continua)
Rayos X para pacientes externos: Copago
de $25
Servicios de radiología terapéutica (como
tratamiento de radiación para el cáncer):
Copago de $35-$60, dependiendo del
servicio
consultas médicas2
Consultas al médico de cabecera (PCP):
Sin costo para ti
Consultas con especialistas: Copago de
$0-25, dependiendo del servicio
Si utilizas un proveedor de la Red de Alto
Rendimiento de AvMed (“HPN”), tendrás un
copago menor.
APara obtener información adicional,
consulta el Directorio de proveedores y
farmacias de AvMed 2016 o la Evidencia de
Cobertura 2016.
equipo médico duradero
(sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1
20% del costo
servicios de la sala de
emergencia (eR)
Copago de $75
Si vas con un proveedor preferido, tu costo
puede ser menor. Ponte en contacto
con nosotros para obtener una lista de
proveedores preferidos.
Si eres admitido en el hospital en un plazo de
24 horas, no tendrás que pagar tu parte del
costo por los servicios de emergencia.
Consulta la sección "Atención para pacientes
ingresados" de esta guía para obtener
información de otros costos.
6 resumen de beneficios de medicare
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1ero de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016
cobertura de beneficios médicos y de hospitalización (cont.)
cuidado de los pies
(servicios de podología)
Exámenes de los pies y tratamiento si los
nervios están afectados por la diabetes y/o
cumples con ciertos requisitos: Copago de $5
Cuidado de rutina de los pies (máximo 1
consulta): Copago de $5
Una consulta cada 60 días para el cuidado
de rutina de los pies, además de los beneficios
de Medicare Original
servicios auditivos2
Examen para diagnosticar y tratar problemas
de audición y equilibrio: Copago de $5
Atención médica domiciliaria1, 2
Sin costo para ti
servicios de salud mental1,2
Como paciente hospitalizado:
Nuestro plan cubre hasta 190 días vitalicios
para los servicios de salud mental como
paciente ingresado en un hospital
psiquiátrico. El límite de hospitalización no se
aplica a los servicios mentales proporcionados
en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización.
Nuestro plan también cubre 60 "días de
reserva vitalicios." Estos son días "extras" que
cubrimos. Si tu estadía en el hospital es de
más de 90 días, puedes utilizar estos días
adicionales. Pero una vez que hayas agotado
estos 60 días adicionales, la cobertura de
hospitalización estará limitada a 90 días.
Copago diario de $150 para los días 1 al 9
Los días 10 al 90 no tienen costo para ti
Sesión de terapia de grupo para pacientes
externos: Copago de $15
Sesión de terapia individual para pacientes
externos: Copago de $15
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Resumen de beneficios
cobertura de beneficios médicos y de hospitalización (cont.)
Rehabilitación para pacientes
externos1,2
Servicios de rehabilitación cardíaca
(corazón). Un máximo de 2 sesiones de una
hora al día y hasta 36 sesiones en un máximo
de 36 semanas: Copago de $10
Sesión de terapia ocupacional: Copago de $10
Sesión de terapia física, del habla y del
lenguaje: Copago de $10
servicios de abuso de sustancias
para pacientes externos1,2
Sesión de terapia de grupo: Copago de $15
cirugía para pacientes externos1
Centro de cirugía para pacientes externos:
Copago de $50-$150, dependiendo del servicio
Sesión de terapia individual: Copago de $15
Hospital para pacientes externos:
Copago de $50-$150, dependiendo del servicio
Artículos de venta libre
No están cubiertos
Prótesis
(aparatos ortopédicos, extremidades
artificiales, etc.)
Aparatos prostéticos: sin costo para ti
diálisis renal1,2
20% del costo
Transportación
No está cubierta
Atención de urgencia
Copago de $25
Suministros médicos relacionados: Sin costo
para ti
Si eres admitido en el hospital en un plazo de
24 horas, entonces no tendrás que pagar tu
parte del costo por los servicios de urgencia.
Para obtener información de otros gastos,
consulta la sección de “Atención para
pacientes ingresados” de esta guía.
8 resumen de beneficios de medicare
H1016_CE400SP-082015 Aceptado por CMS
1ero de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016
cobertura de beneficios médicos y de hospitalización (cont.)
servicios de la vista2
Examen para diagnosticar y tratar
enfermedades y trastornos de los ojos
(incluyendo prueba anual para detectar
glaucoma): Copago de $5
Examen rutinario de la vista (máximo 1 al año):
Copago de $5
Lentes de contacto (máximo 1 al año):
Copago de $0
Espejuelos, incluyendo marco y lentes (máximo
1 al año): Copago de $0
Espejuelos o lentes de contacto después de
una cirugía de cataratas: Copago de $0
Nuestro plan paga hasta $100 cada año para
lentes de contacto y espejuelos (marcos y
lentes)
Se requiere un referido para los exámenes de
la vista realizados por un oftalmólogo. No se
requiere un referido si el examen es realizado
por un optometrista.
AvMed Medicare Choice ofrece un subsidio
anual de $100 para un par de espejuelos con
marco estándar o lentes de contacto, además
de la cobertura de Medicare Original.
H1016_CE400SP-082015 Aceptado por CMS
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Resumen de beneficios
cobertura de beneficios médicos y de hospitalización (cont.)
cuidados
preventivos
sin costo para ti
Nuestro plan cubre muchos servicios
preventivos, como:
• Evaluación para detectar aneurismas en la aorta abdominal
• Asesoramiento sobre el abuso del alcohol
• Medición de masa ósea
• Evaluación para detectar el cáncer de mama (mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia conductual)
• Evaluación cardiovascular
• Evaluación para detectar cáncer cervical y vaginal
• Evaluación para detectar cáncer colorectal (colonoscopía,
prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible)
• Evaluación de la depresión
• Evaluación para detectar la diabetes
• Evaluación para detectar el VIH
• Servicios médicos y terapéuticos de nutrición
• Evaluación y asesoramiento sobre la obesidad
• Evaluación para detectar cáncer de próstata (PSA)
• Evaluación y asesoramiento sobre las infecciones de
transmisión sexual
• Asesoramiento para dejar de fumar (para las personas que
no muestren indicios de padecer enfermedades relacionadas
con el tabaco)
• Vacunas, incluyendo aquellas contra la gripe, la hepatitis B y
las vacunas neumocócicas
• Consulta preventiva de "Bienvenida a Medicare" (una sola vez)
• Visita anual para “Tu Bienestar”
Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por
Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos.
10 resumen de beneficios de medicare
H1016_CE400SP-082015 Aceptado por CMS
1ero de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016
cobertura de beneficios médicos y de hospitalización (cont.)
Hospicio
No pagarás nada por los servicios de los hospicios
certificados por Medicare. Puede ser que tengas
que pagar parte del costo de los medicamentos y
cuidados paliativos.
El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan.
Por favor ponte en contacto con nosotros para
obtener más detalles.
Atención para pacientes
ingresados
Atención para pacientes
ingresados en el hospital1
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días
en un hospital.
• El día 1 al 5 no tienen costo para ti
• Para los días 6 al 20 hay un copago diario de $55
• El día 21 al 90 no tienen costo para ti
• El día 91 en adelante no tienen costo para ti
servicios de salud mental para
pacientes ingresados
Para más información sobre los servicios de salud
mental para pacientes hospitalizados, consulte la
sección de “Servicios de salud mental” de
este folleto.
centro de enfermería
especializada (snf)1,2
Para más información sobre los servicios de salud
mental para pacientes hospitalizados, consulte la
sección de “Servicios de salud mental” de este folleto.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en uno de estos
centros.
• El día 1 al 20 no tienen costo para ti
• Para los días 21 al 100 hay un copago diario de $135
Los copagos para los beneficios de los centros de
enfermería especializada (SNF) se basan en períodos
de beneficios. Un período de beneficios comienza el
día en que eres internado en un centro de enfermería
especializada y termina cuando no hayas recibido
ningún cuidado especializado en un SNF durante 60
días seguidos. Si ingresas a un SNF después de que
el período de beneficios ha terminado, comenzará
un nuevo período de beneficios. No hay límite en el
número de períodos de beneficios.
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Resumen de beneficios
beneficios de medicamentos con receta
¿cuánto pagaré?
Para los medicamentos de la Parte B como los de quimioterapia1:
Para los medicamentos de la Parte B como los de quimioterapia1:
10-20% del costo, dependiendo del medicamento
Otros medicamentos de la Parte B1: 10-20% del costo,
dependiendo del medicamento
cobertura inicial
10% para los medicamentos de la Parte B de Medicare
administrados en el consultorio o en instalaciones no afiliadas
a los hospitales; 20% para los medicamentos de la Parte B de
Medicare administrados en hospitales afiliados.
Pagarás las siguientes cantidades hasta que el total de los costos
de tus medicamentos hayan alcanzado $3,310.
Los costos anuales de los medicamentos son la suma total de los
pagos realizados por ti y la Parte D de nuestro plan.
Podrás obtener los medicamentos en las farmacias de la red y en
las que ofrecen servicio de pedidos por correo.
costo compartido estándar en farmacia
nivel
Suministro
Suministro para
Suministro para
para un mes
dos meses
tres meses
Nivel 1 (genéricos preferidos)
$0
$0
$0
Nivel 2 (genéricos)
copago de $3
copago de $6
copago de $9
Nivel 3 (de marcas preferidas)
copago de $35 copago de $70
copago de $105
Nivel 4 (de marcas no preferidas)
copago de $70 copago de $140
copago de $210
Nivel 5 (nivel de especialidades)
33% del costo
no se ofrece
no se ofrece
costo compartido en pedidos por correo
nivel
Suministro
Suministro para
Suministro para
para un mes
dos meses
tres meses
Nivel 1 (genéricos preferidos)
$0
$0
$0
Nivel 2 (genéricos)
copago de $3
copago de $6
copago de $9
Nivel 3 (de marcas preferidas)
copago de $35 copago de $70
copago de $105
Nivel 4 (de marcas no preferidas)
copago de $70 copago de $140
copago de $210
Nivel 5 (nivel de especialidades)
33% del costo
no se ofrece
no se ofrece
Si vives en un centro de cuidados a largo plazo, pagarás lo mismo que en una farmacia
minorista. Podrás obtener los medicamentos de una farmacia fuera de nuestra red, pero
puede ser que tengas que pagar más de lo que pagarías en una farmacia dentro de la red.
12 resumen de beneficios de medicare
H1016_CE400SP-082015 Aceptado por CMS
1ero de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016
beneficios de medicamentos con receta (cont.)
brecha en la cobertura
La mayoría de los planes de Medicare tienen una brecha en la cobertura de
medicamentos (conocida como "donut hole"). Esto significa que habrá un cambio
temporal en la cantidad que pagarás por tus medicamentos. La brecha en la
cobertura comenzará cuando los costos totales anuales de los medicamentos hayan
alcanzado $3,310 (incluyendo lo que tú y nuestro plan hayamos pagado).
Cuando comience la brecha en la cobertura, pagarás el 45% del precio del plan por
los medicamentos de marca cubiertos y 58% por los medicamentos genéricos cubiertos
hasta que los costos sumen $4,850 que marcará el final de la brecha en la cobertura. No
todas las personas tendrán brecha en su cobertura. Bajo este plan, puedes pagar incluso
menos por los medicamentos genéricos y de marca que aparecen en el formulario.
Tu costo varía dependiendo del nivel. Tendrás que utilizar el formulario para saber cuál
es el nivel de tu medicamento. Consulta la siguiente tabla para saber cuánto costará tu
medicamento.
costo compartido estándar en farmacia
Nivel
Medicamentos
cubiertos
nivel 1 (genéricos preferidos)
Todos
nivel 2 (genéricos)
Todos
costo compartido en pedidos por correo
Nivel
Medicamentos
cubiertos
nivel 1 (genéricos preferidos)
Todos
nivel 2 (genéricos)
Todos
Suministro
para un mes
$0
copago de $3
Suministro para
dos meses
$0
copago de $6
Suministro para
tres meses
$0
copago de $9
Suministro
para un mes
$0
copago de $3
Suministro para
dos meses
$0
copago de $6
Suministro para
tres meses
$0
copago de $9
cobertura catastrófica
Después de que el costo anual de los medicamentos pagados de tu bolsillo (incluyendo
los medicamentos adquiridos a través de tu farmacia o pedidos por correo) sume $4,850,
pagarás lo que sea mayor:
5% del costo, o
Un copago de $2.95 en medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca
tratados como genéricos) y un copago de $7.40 en todos los otros medicamentos.
H1016_CE400SP-082015 Aceptado por CMS
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Notas
14 resumen de beneficios de medicare
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H1016_ce400sP-082015 acePTado Por cms
MEDPRF-758SP(02/16)