Relaciones Sexuales Después del Parto

Español
Obstetrics & Gynecology
1
Series de Especialidad Clínica
Relaciones Sexuales Después del Parto
Función Sexual Postparto
Lawrence M. Leeman, MD, and Rebecca G. Rogers, MD
______________________________________________________________________________________________
El embarazo y el parto ocasionan muchos cambios en la salud y el bienestar de la nueva madre. La salud sexual después del
parto es una inquietud común que a menudo no se discute durante el cuidado prenatal ni postparto y que ha recibido poca
atención tanto de médicos como de investigadores. En este artículo, revisamos las teorías actuales de la respuesta sexual
femenina, la epidemiología de la disfunción sexual postparto y el uso de herramientas de detección para identificar a mujeres
con inquietudes sobre salud sexual. Específicamente, presentamos una revisión de los datos publicados sobre el efecto del tipo
de parto, laceraciones perineales, depresión postparto, y lactancia materna sobre la actividad y función sexual en el postparto
y, finalmente, ofrecemos sugerencias sobre la detección y tratamiento de los problemas sexuales durante este periodo.
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
DOI: 10.1097/AOG.Ob013e3182479611
__________________________________________________________________________________________________
De los Departamentos de Obstetricia y Ginecología, Medicina Familiar, y Cirugía, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Nuevo México,
Albuquerque, Nuevo México.
Existe educación médica continua a través de este artículo, disponible en http://links.lww.com/AOG/A284.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Rebecca G. Rogers, MD, University of New Mexico Health Sciences Center, Department of Obstetrics
and Gynecology, 2211 Lomas Boulevard NE, ACC-4, Albuquerque, NM 87131-5286; e-mail:rrogers@salud.unm.edu.
_____________________________________________________________________________________________________________________
Declaración Financiera
La Dra. Rogers funge como Presidenta de Monitoreo de Seguridad de Datos para el estudio TRANSFORM, patrocinado por American Medical Systems.
El otro autor no reportó conflicto potencial de interés alguno.
___________________________________________________________________________________________________________________
© 2012 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844/11
_____________________________________________________________________________________________________________________
L
a función sexual postparto se ve influenciada por los cambios significativos en la anatomía, la condición
hormonal, la estructura familiar y la relación de pareja que acompañan al parto. Aunque la vivencia íntima
de comenzar una familia y de sustentar a un recién nacido puede enriquecer la experiencia sexual de muchas
parejas, varios obstáculos en el postparto pueden afectar la salud sexual de forma negativa. Anatómicamente,
el trauma perineal contribuye a la dispareunia y afecta considerablemente tanto el momento como la calidad
de la reanudación de las relaciones sexuales durante los primeros meses postparto. La lactancia materna
puede alterar la función sexual como resultado de la sequedad vaginal producida por los altos niveles de
prolactina y la disminución de los niveles de estrógeno. Por otra parte, la estructura familiar y los cambios en
los patrones de sueño disminuyen la probabilidad de que la mujer y su pareja sexual tengan el tiempo y la
privacidad para restablecer la intimidad. Los dictados sociales y culturales respecto a la reanudación de la
actividad sexual pueden también afectar a ciertas parejas. Así mismo, la depresión postparto, con la
consiguiente pérdida de deseo sexual o la pérdida secundaria del deseo, la excitación o la habilidad para
lograr el orgasmo, como resultado de medicamentos antidepresivos, pueden contribuir a la disfunción sexual
después del parto. En esta revisión, describimos brevemente las teorías actuales que explican el ciclo de
respuesta sexual femenina, así como los problemas sexuales comunes del postparto y algunas opciones para
detectar a las mujeres con disfunción sexual durante el embarazo y después del parto.
Leeman y Rogers Relaciones Sexuales Después del Parto: Función Sexual Postparto
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
© 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
2
CICLO DE RESPUESTA SEXUAL
La explicación clásica del ciclo de respuesta sexual fue descrito por Masters y Johnson en la década de 1960
en base a observaciones de 100 parejas heterosexuales con actividad sexual.1 Esta teoría clásica describió
cuatro fases de respuesta sexual: excitación, meseta, orgasmo y resolución, que se supone deben ocurrir de
manera lineal. Kaplan describió un modelo de tres fases en el cual el deseo, la primera etapa, tenía un papel
prominente. En el modelo de Kaplan, la fase de la excitación incluye las de excitación y meseta del modelo de
Masters y Johnson. Los modelos más recientes de la función sexual incluyen el propuesto por Basson,2 el cual
describe la respuesta sexual femenina como impulsada principalmente por las relaciones interpersonales. En
este modelo no lineal, las mujeres pueden experimentar la excitación antes del deseo e involucrarse en una
actividad sexual por el deseo de intimidad. Ningún modelo explica la función sexual en todas las mujeres ni en
todo momento.
Aunque los modelos de función sexual varían, la disfunción sexual se define en la cuarta edición del
Manual de Diagnóstico y Estadística de Enfermedades Mentales como trastornos en el deseo, excitación,
orgasmo o dolor.3 Los problemas pueden ser primarios, indicando una disfunción permanente o secundarios,
que indican un cambio en la función. Adicionalmente, las disfunciones pueden ser situacionales o generales.
Por ejemplo, si una mujer informa que tiene dificultades con la excitación con un compañero pero no con
otro, la disfunción es probablemente situacional. La disfunción sexual sólo se diagnostica cuando los
trastornos producen ansiedad a la paciente, la que puede ser causada por problemas interpersonales. Por
ejemplo, una mujer con libido baja que no esté preocupada al respecto no sería catalogada como que padece
una disfunción sexual.
Aunque muchas mujeres reportan más de un trastorno sexual a la vez, la disfunción más
comúnmente reportada es la falta de deseo o interés sexual. La incidencia de problemas sexuales en las
mujeres fue de 43% de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Vida Social de los Estados Unidos4; sin
embargo, este número incluye a todas las mujeres con falta de deseo sexual o que no encuentran placentero el
sexo, independientemente de si esto era un problema para la mujer. La encuesta Prevalencia de Problemas
Sexuales Femeninos Asociados con Ansiedad y Determinantes de la Búsqueda de Tratamiento (PRESIDE, por
su acrónimo en inglés), señaló que la proporción de mujeres que reportan ansiedad por problemas sexuales
era mucho menor: 12%. 5 Entre las mujeres en edad reproductiva entre 18 y 44 años, la incidencia de
problemas sexuales (27.2%) y de problemas sexuales asociados con ansiedad (10.8%) en base a la
puntuación de 15 o más de la Escala de Ansiedad Sexual Femenina, fue menor que la tasa de la población en
general informada en el Estudio Nacional de Salud y Vida Social.5
¿QUÉ TAN COMÚN ES LA DISFUNCIÓN SEXUAL DESPUÉS DEL EMBARAZO?
La disfunción sexual postparto (incluyendo dispareunia) se identifica en 41 a 83% de las mujeres entre 2 y 3
meses después del parto.6-8 Aunque es una preocupación común, tanto los médicos como las pacientes
pueden postergar el hablar sobre asuntos sexuales durante el embarazo y el postparto como resultado de la
incomodidad de la paciente respecto a tocar el tema o a la falta de capacitación del profesional de la salud
para obtener una historia clínica sexual adecuada.9-11 Barret demostró que en un hospital escuela de Londres,
sólo 18% de las mujeres en postparto había recibido información acerca de los cambios en la función sexual
postparto, aunque 69% de ellas había hablado con su médico acerca del mejor momento para la reanudación
segura de la actividad sexual.6 Sólo 15% de las mujeres con un problema sexual postparto lo discutió con el
profesional de la salud que atendió su maternidad. La falta de asesoramiento puede reflejar poco
conocimiento del médico respecto a los muchos factores que afectan los cambios sexuales del postparto o a la
percepción de que todos los problemas sexuales del postparto se resolverán solos.
DETECCIÓN Y MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN SEXUAL
Tanto el diagnóstico como el tratamiento de la disfunción sexual dependen de la información de la paciente
misma. Las mediciones válidas y confiables que detectan la disfunción sexual pueden ayudar tanto en el
diagnóstico como en el tratamiento de los problemas sexuales postparto y las pacientes pueden sentirse con
más confianza informando estos problemas a los profesionales de la salud a través de un cuestionario, en
comparación con una entrevista directa.12 Plouffe describe un simple cuestionario de detección de tres
preguntas que averigua si la paciente es sexualmente activa, en este caso, si tiene algún problema y si la
Leeman y Rogers Relaciones Sexuales Después del Parto: Función Sexual Postparto
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
© 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
3
paciente experimenta o no dolor sexual.13 Esta medida fue tan efectiva como una entrevista más extensa con
un sicólogo para identificar problemas sexuales y se ha utilizando desde entonces en varios estudios de
mujeres con disfunción del piso pélvico.13 Otros cuestionarios que evalúan la función sexual incluyen el Índice
de Función Sexual Femenina que consiste en 19 preguntas sobre seis áreas y el cuestionario de función sexual
femenina de MCCoy que consta de nueve preguntas.14,15 Ambos pueden utilizarse para medir cambios en la
función sexual durante el embarazo y el postparto. Aunque se diseñó originalmente para medir una condición
específica de la función sexual entre mujeres con disfunción del piso pélvico, el Cuestionario Sexual de
Prolapso del Órgano Pélvico/Incontinencia Urinaria también ha sido validado para su uso en la población
general y consta de nueve preguntas genéricas respecto a la función sexual.16
Una herramienta rápida de detección, tal como la Lista Breve de Verificación de Síntomas Sexuales
para mujeres, puede utilizarse para identificar preocupaciones sexuales en la visita prenatal inicial y en la
visita postparto.17 Una versión de seis puntos del Índice de Función Sexual Femenina es otra herramienta
rápida de detección que toma menos de 3 minutos para llenarse y se encontró que tiene un alto nivel de
confiabilidad y de consistencia interna.18 Las medidas de detección requerirán seguimiento con un médico
para evaluar la información específica respecto a la función sexual y el nivel de molestia para la paciente. La
Escala de Ansiedad Sexual Femenina es un instrumento validado para evaluar la ansiedad personal con
respecto a inquietudes relacionadas con la función sexual.19 Se utilice o no una medida validada, las visitas
postparto deben incluir una revisión de la función del piso pélvico incluyendo la función sexual.
¿CÓMO CAMBIAN LA ACTIVIDAD Y LA FUNCIÓN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO Y EL
POSTPARTO?
La información existente respecto a la función sexual femenina durante el embarazo es limitada20; la
generalidad de los estudios publicados carecen de instrumentos validados y son retrospectivos en cuanto a
diseño. La mayoría de las mujeres continúan su actividad sexual durante el embarazo. Un meta análisis de 59
artículos mostró que 90% de las mujeres eran sexualmente activas durante el embarazo, aunque ese
porcentaje disminuye hasta aproximadamente un tercio de las mujeres en el noveno mes de embarazo.20 La
disminución de la actividad sexual se ha atribuido a una disminución en deseo, a la molestias físicas, imagen
corporal alterada y miedo a dañar al feto o afectar adversamente el embarazo.20-23 El estudio transversal de
Erol, de 589 mujeres embarazadas en Turquía, en cada uno de los tres trimestres, utilizó el Índice de Función
Sexual Femenina auto-administrado de nueve puntos. Se encontró que el Índice medio de Función Sexual
Femenina tenía calificaciones similares en el primer y segundo trimestres con una disminución significativa
en el tercer trimestre, y se reportó disminución de la sensibilidad clitórica (94.2%), falta de libido (92.6%) y
trastorno orgásmico (81%) como los síntomas más comunes de disfunción sexual.24 Cuarenta y uno por
ciento de su cohorte de mujeres embarazadas no tuvieron relaciones sexuales en el tercer trimestre,
comparado con 14.7% y 14.1% en el primer y segundo trimestres.
Pauls et al estudiaron prospectivamente una cohorte de 107 mujeres desde el primer trimestre hasta
6 meses postparto, aunque solamente 63 de estas mujeres completaron el cuestionario de 6 meses
postparto.22 Las puntuaciones más bajas del Índice de Función Sexual Femenina (la función sexual más
inadecuada) en el primer trimestre se asociaron a una imagen corporal desfavorable. Las calificaciones más
bajas en el Índice de Función Sexual Femenina postparto se asociaron también a incontinencia urinaria. En
general, la función sexual, según lo medido por el Índice de Función Sexual Femenina, disminuyó a lo largo del
embarazo y no regresó a la línea de base en la evaluación de 6 meses postparto, aunque la actividad sexual y
la variedad de las prácticas habían vuelto a los niveles del periodo temprano del embarazo.22
La reanudación de la actividad sexual en el postparto es rápida. Aproximadamente la mitad (52%)25
de las mujeres reanuda la actividad sexual entre la quinta y la sexta semanas postparto.7,25 Para el tercer mes
postparto el 90% de las mujeres ha reanudado la actividad sexual.25,26 Un indicador de predicción de
inactividad sexual postparto es no estar sexualmente activa a las 12 semanas de gestación. Cabe señalar que
la dispareunia es extremadamente común en los primeros 3 a 6 meses postparto; Barret et al informaron que
55% de las mujeres experimentaron penetración dolorosa y 45% experimentaron coito doloroso a los 2
meses postparto.6
Algunas mujeres pueden aplazar la reanudación de la actividad sexual o experimentar disfunción
sexual debido a la preocupación de quedar embarazadas nuevamente. Durante su cuidado prenatal y en el
Leeman y Rogers Relaciones Sexuales Después del Parto: Función Sexual Postparto
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
© 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
4
trascurso del postparto se debe hablar con todas las mujeres sobre anticoncepción postparto altamente
efectiva, incluyendo métodos reversibles de larga duración (dispositivos intrauterinos e implantes
anticonceptivos). Los Criterios de Elegibilidad Médica de Estados Unidos para 2010 respecto al uso de
métodos anticonceptivos en el período postparto respaldan las opciones de colocación de un dispositivo
intrauterino inmediatamente después del parto o iniciar métodos hormonales dentro del primer mes después
del parto para la mayoría de las mujeres.27,28
¿LA FUNCIÓN SEXUAL POSTPARTO ES AFECTADA POR EL TIPO DE PARTO?
La Conferencia de Consenso de Institutos Nacionales de Salud de 2006 sobre Cesárea por Petición Materna
encontró una carencia de evidencia de alta calidad para respaldar que el parto vaginal o el abdominal dieran
como resultado una mejor función sexual postparto.29 El único estudio controlado aleatorio que examinó los
resultados de la función sexual postparto después de una cesárea planificada en comparación con el parto
vaginal fue el Term Breech Trial, que no demostró diferencias30,31 en la función sexual de acuerdo al tipo de
parto; sin embargo, el Term Breech Trial no utilizó cuestionarios validados. Los resultados de este estudio
son problemáticos porque los investigadores también emplearon diferentes mediciones de la función sexual a
los 3 meses y a los 2 años en comparación con las preguntas originales realizadas al inicio del estudio.30,31
También se ha cuestionado la precisión de las respuestas en el Term Breech Trial porque más de 50% de
quienes respondieron necesitaron ayuda para completar los cuestionarios. La capacidad de generalizar la
función sexual postparto después de un parto vaginal pélvico a un parto vaginal cefálico es desconocida.
Finalmente el Term Breech Trial incluyó una población heterogénea de mujeres nulíparas y multíparas y no
evaluó el efecto de embarazos previos en la salud sexual.
Los estudios de cohorte han producido resultados inconsistentes respecto a si el parto por cesárea
protege la función sexual postparto. Dada la asociación demostrada de dispareunia y disfunción sexual con la
episiotomía y el parto vaginal operatorio, la prevalencia de estas prácticas en el grupo de parto vaginal puede
tener fuerte influencia en si el parto por cesárea tiene algún efecto protector a corto o a largo plazo. De igual
manera, las mujeres que tienen un parto por cesárea primaria no son un grupo homogéneo con respecto a los
efectos potenciales del trabajo de parto sobre el piso pélvico. Las mujeres que tienen una cesárea
programada, que no experimentan trabajo de parto (por ejemplo por presentación pélvica o por placenta
previa), y las mujeres que tienen un parto urgente por cesárea después de pujar sin lograr el descenso,
pueden ser tan diferentes como las mujeres que tienen un parto con fórceps con un desgarro de cuarto grado
y la mujer que tiene un perineo intacto después de un parto vaginal espontáneo. El parto por cesárea parece
disminuir la incidencia de dispareunia en los primeros 3 a 6 meses postparto pero no tiene efectos después
de ese período de tiempo.32
Los datos que existen respecto al efecto del tipo de parto sobre la función sexual en el período
posterior al primer año son mínimos. Hannah et al no encontraron diferencia en la función sexual en los
resultados del Term Breech Trial de 2 años.31 Aunque un estudio controlado aleatorio sería el diseño óptimo
para determinar los efectos del tipo de parto en los resultados del piso pélvico, incluyendo la función sexual,
es muy poco probable que tal estudio resultara aceptable para las mujeres embarazadas.33,34 Un estudio de
276 parejas de gemelas idénticas demostró que el parto estaba asociado con la disminución de la función
sexual entre gemelas que habían tenido partos; sin embargo, no se encontró que el tipo de parto estuviera
asociado con la alteración de la función sexual en las 29 parejas con tipo de parto discordante.35
¿SE VE AFECTADA LA FUNCIÓN SEXUAL POSTPARTO POR EL TRAUMA PERINEAL O POR EL
PARTO VAGINAL OPERATORIO?
El trauma perineal (Fig. 1) y el parto vaginal operatorio se asocian con dispareunia y disfunción sexual
postparto. Klein36 identificó que las mujeres que se sometieron a episiotomía, con o sin trauma perineal
adicional, tuvieron índices más altos de dispareunia postparto al compararlas con mujeres cuyo parto se llevó
a cabo con el perineo intacto o que tuvieron un trauma perineal espontáneo. Signorello et al también
encontraron que las mujeres que sufrieron una laceración de segundo grado tuvieron un 80% de mayor
incidencia de dispareunia a los 3 meses postparto en comparación con mujeres cuyo parto se desarrolló con
el perineo intacto. En el mismo estudio, las mujeres con laceraciones de tercer o cuarto grado tuvieron un
Leeman y Rogers Relaciones Sexuales Después del Parto: Función Sexual Postparto
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
© 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
5
270% de mayor probabilidad de dispareunia.8 Una cohorte sueca de población demostró que el riesgo
relativo de no reanudar las relaciones sexuales durante 6 meses es mayor en mujeres con laceraciones
vaginales (1.6, 95% intervalo de confianza [CI] 1.2-2.3), perineales (1.5, 95% CI 1.1-2.1), y del esfínter anal o
del recto (2.2. 95% CI 1.1-4.6) que en mujeres que tuvieron un parto con el perineo intacto.37
Para determinar el efecto del trauma perineal en la función sexual en una población con muy baja
prevalencia de episiotomía y parto operatorio, Rogers et al estudiaron la función sexual postparto en una
población atendida por partera, con un índice de menos de 1% de episiotomía y de menos de 2% de parto
vaginal operatorio.38 Se excluyó de los análisis a once de 576 mujeres debido a que se les practicó una
episiotomía o un parto vaginal instrumental. En esta población, no hubo asociación entre el grado de trauma
perineal y el tiempo de reanudación de la actividad sexual, presencia de dispareunia o la puntuación global
en la Escala de Relaciones Íntimas, un cuestionario de doce puntos sobre función sexual que se validó en
parejas en período postparto para evaluar la función sexual postparto.25 Aunque, en general, la puntuación en
la Escala de Relaciones Íntimas no disminuyó, laS mujeres con trauma mayor (definido como laceraciones de
segundo grado o mayores laceraciones de primer grado que requirieron sutura) sí tenían significativamente
menos deseo de ser abrazadas, tocadas o acariciadas por su pareja, que las mujeres con trauma menor
(mujeres sin trauma o con trauma de primer grado).38
El parto vaginal operatorio se asocia con dispareunia y disfunción sexual, pero no está claro si está
asociado o no con mayores índices de trauma perineal o de parto operatorio sin trauma. Signorello encontró
una mayor oportunidad relativa [OR] para dispareunia a los 6 meses de 2.5 (95% CI 1.3 -4.8) en mujeres que
se sometieron a parto operatorio, después de controlar la profundidad de la laceración perineal, la duración
de la segunda etapa, el peso neonatal al nacer y los antecedentes de dispareunia antes del parto.8
Aunque está claro que la episiotomía y las laceraciones severas tienen un efecto perjudicial sobre la
función y la actividad sexual postparto, es difícil desentrañar entre sí las influencias por separado del trauma
perineal, la episiotomía, y el parto operatorio. La necesidad de un parto vaginal operatorio puede reflejar una
característica de la pelvis materna o del piso pélvico o del proceso del trabajo de parto, lo que a su vez puede
tener una influencia independiente sobre la salud sexual postparto. Las tendencias temporales y geográficas
en el uso y método preferido de parto vaginal operatorio también pueden dar lugar a diversos resultados con
respecto al efecto sobre el trauma en el piso pélvico y la función sexual.
Fig. 1. Laceración perineal de cuarto grado que se asocia con dispareunia postparto y disfunción sexual a largo
plazo si viene acompañada de incontinencia anal.
Copyright © Leeman and Rogers 2012. Utilizada con permiso.
Leeman. Postpartum Sexual Function. Obstet Gynecol 2012.
Leeman y Rogers Relaciones Sexuales Después del Parto: Función Sexual Postparto
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
© 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
6
¿EXISTEN FORMAS DE MINIMIZAR EL DOLOR PERINEAL Y LA DISPAREUNIA DESPUÉS DEL
PARTO?
El dolor perineal postparto después de una laceración es una causa común de dispareunia. El dolor es más
severo y dura más tiempo en laceraciones de tercero y cuarto grado, en comparación con las laceraciones de
primer y segundo grados, que se limitan a la piel del perineo y los músculos del cuerpo perineal. El uso
cauteloso del parto vaginal operatorio y limitar la episiotomía produce como resultado menos laceraciones
perineales severas.39,40 El tipo de soporte perineal (activo o pasivo), el uso de compresas tibias o el
estiramiento perineal durante la segunda etapa no han probado tener ningún efecto beneficioso en la
reducción del trauma perineal.41,42 El masaje perineal antes del parto ha demostrado reducir la posibilidad de
trauma perineal que requiere sutura en mujeres primíparas, y disminuir la incidencia de dolor perineal a los
tres meses postparto en mujeres que habían tenido un parto vaginal previo.43 Aún no se han estudiado los
efectos de estas intervenciones en la función sexual.43
El dolor perineal después de la reparación de una laceración se puede disminuir utilizando sutura
sintética tal como ácido poliglicólico en lugar de sutura crómica,44,45 aunque ocasionalmente los nudos de
sutura migran a través de la piel perineal y causan suficiente molestia para requerir su remoción. El uso de
sutura sintética de rápida absorción puede ser la elección óptima para disminuir el dolor y la necesidad de
retirar la sutura.46 No es necesario suturar rutinariamente los bordes de la piel perineal si la reparación del
cuerpo perineal da como resultado una separación mínima entre los bordes de la piel;47 pues se ha mostrado
que no suturar la piel perineal durante una reparación, reduce el dolor perineal postparto.48
Un estudio pequeño mostró que dejar los músculos del cuerpo perineal sin suturar disminuye el
dolor perineal y no se asoció con ningún efecto funcional adverso.49 Con respecto a si dejar sin suturar los
músculos perineales produce algún efecto anatómico o funcional adverso, los resultados del estudio son
mixtos.49,50
En otro estudio observacional pequeño no se encontró ninguna diferencia en los resultados
anatómicos, incluyendo el tamaño del cuerpo perineal y el hiato genital entre mujeres que tuvieron
laceraciones de segundo grado sin sutura; sin embargo, la profundidad de laceración no fue controlada.49,50 El
estudio aleatorio SUNS, en 74 mujeres en Inglaterra comparó grupos con y sin sutura, y mostró una
cicatrización más deficiente del perineo a las 6 semanas en pacientes que no tuvieron reparaciones de
acuerdo a la evaluación visual; sin embargo, no está claro si esta evaluación visual tiene algún significado
clínico para la paciente.50
El prolapso del órgano pélvico, la incontinencia urinaria y los síntomas de incontinencia anal, han
mostrado estar correlacionados con disfunción sexual.51,52 En un meta-análisis se mostró que los ejercicios
del piso pélvico realizados durante el embarazo y el postparto están asociados con una disminución de la
incontinencia urinaria y anal a los 12 meses en mujeres que tuvieron a su primer hijo,53 aunque ningún
estudio aborda específicamente el efecto de los ejercicios del piso pélvico sobre la función
sexual postparto.51,52
DEPRESIÓN POSTPARTO Y FUNCIÓN SEXUAL
La disfunción sexual es común en mujeres con depresión. En el estudio transversal de población PRESIDE,
40% de las mujeres deprimidas reportaron trastornos en el deseo, la excitación o el orgasmo.54 La disfunción
sexual postparto es también común en mujeres que sufren depresión postparto. Se ha encontrado que la
depresión está asociada con una disminución en la frecuencia y el interés en las relaciones sexuales entre las
semanas 8 y 127,55 y del deseo sexual a los 6 meses postparto.55,56 El tratamiento de la depresión puede no dar
como resultado la resolución de la disminución del deseo sexual. Moel et al encontraron una disminución
significativa en el interés y la satisfacción sexual de mujeres que habían estado deprimidas, aún después de
que su depresión se resolvió.56 La disfunción sexual persistente que sigue a una depresión postparto puede
reflejar un efecto persistente de la alteración en las relaciones maritales y familiares que acompaña la
depresión.56 Por otra parte, los medicamentos utilizados para tratar la depresión postparto pueden ser la
etiología de la persistencia de disfunción sexual.
Leeman y Rogers Relaciones Sexuales Después del Parto: Función Sexual Postparto
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
© 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
7
La depresión, así como su tratamiento con antidepresivos, puede afectar todos los aspectos de la
respuesta sexual femenina. Una cohorte de 2,247 mujeres con depresión, tratadas con un inhibidor selectivo
de la recaptación de serotonina (ISRS), o agentes inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina,
demostraron deterioro en al menos una fase de la función sexual en 95.6% de las mujeres. Con respecto a las
fases específicas de la respuesta sexual, 79% experimentó disfunción en el deseo, 83.3% en la excitación, y
45.4% en el orgasmo.57 No está claro y es metodológicamente difícil estudiar qué tanto del efecto representa
una disfunción de línea de base en comparación con los efectos de la depresión o de los medicamentos
antidepresivos. Una revisión estimó que la disfunción sexual relacionada con los ISRS ocurre en 30 a 50% de
las pacientes58 y que los ISRS son los medicamentos más comúnmente asociados con la disfunción sexual
femenina.59 Los efectos sexuales secundarios deben discutirse antes de iniciar un tratamiento antidepresivo
en mujeres en postparto. Cuando la disfunción sexual parece ser atribuible al tratamiento con ISRS, una
opción para mujeres que no están amamantando es cambiar a otros agentes tales como bupropión,
mirtazapina o nefazodona que tienen una incidencia más baja de efectos sexuales secundarios. Los
inhibidores selectivos de recaptación de serotonina se recomiendan usualmente como el antidepresivo de
elección para mujeres que están amamantando, lo cual puede complicar los problemas sexuales. Una
transmisión mínima de sertralina ocurre a través de la leche materna.60 El bupropión es una alternativa
común para mujeres que experimentan efectos secundarios relacionados con los ISRS y el nivel de exposición
a través de la leche materna parece ser mínimo.61 Desafortunadamente, existe poca información disponible
respecto a la seguridad de la lactancia con el uso materno de antidepresivos relativamente nuevos como la
mirtazine y nefazodona. 62,63
¿CÓMO AFECTA LA LACTACIA MATERNA A LA FUNCIÓN SEXUAL POSTPARTO?
La lactancia tiene un efecto profundo en los niveles hormonales postparto. Los elevados niveles de prolactina
dan como resultado una disminución de la producción ovárica de andrógenos y estrógenos. Los niveles más
bajos de andrógenos pueden ser un factor en la disminución del deseo sexual y los niveles más bajos de
estrógenos pueden afectar negativamente la lubricación vaginal. Signorello encontró que la lactancia confiere
una oportunidad relativa aumentada para dispareunia a los 6 meses de 4.4 (95% CI 2.7-7.7).8 La oxcitocina
liberada con la lactancia materna produce la expulsión de la leche y parece tener efectos positivos sobre el
estado de ánimo. En un subgrupo de mujeres, la oxcitocina puede provocar excitación sexual, lo que puede
conducir a asociar la lactancia con algo erótico.64 Avery encontró que amamantar frecuentemente causaba
excitación sexual para 16.7% de las mujeres, con poca frecuencia para 23.7%, y nunca para 59.4% de
mujeres de la zona urbana de Minessota, primíparas y principalmente blancas.65 La sensación de excitación
puede resultar incómoda para un subgrupo de mujeres y mencionarlo durante la educación sobre lactancia o
una discusión sobre los cambios sexuales postparto puede ayudar a normalizar esta respuesta. La liberación
de oxitocina que acompaña las contracciones uterinas después del orgasmo puede provocar el reflejo de
expulsión de la leche durante el embarazo o en el postparto. Si una mujer desea evitar este fenómeno, puede
amamantar antes de tener relaciones sexuales; sin embargo, agregar un factor adicional de programación a la
vida sexual de una madre lactante puede afectar negativamente la función sexual.
A las mujeres que están en el período postparto se les debe animar a considerar el uso de un
lubricante para resolver la sequedad vaginal que puede acompañar el estado hipoestrogénico de la lactancia.
Algunas mujeres o sus parejas pueden interpretar la falta de lubricación como una disminución del deseo o de
la excitación. La falta de lubricación no es universal porque Avery encontró que 55% de las mujeres reportó
disminución, y 39% incremento de la lubricación vaginal cuando estaban amamantando.65
La lactancia produce un aumento de la sensibilidad en los senos, lo cual puede hacer que la
estimulación durante el juego sexual previo al coito sea incómoda para la mujer lactante que puede sentir que
ya se le ha “tocado demasiado” y no desear estimulación en los senos. Debe alentarse a las parejas para hablar
de estos sentimientos el uno con el otro. El deseo sexual también puede disminuir por la fatiga debido a la
necesidad de amamantar a intervalos de pocas horas durante la noche y a un estado de privación crónica del
sueño. La combinación de la disminución del deseo sexual y la fatiga puede llevar ocasionalmente a
problemas en la relación en los cuales la pareja sienta envidia del tiempo que el infante pasa amamantándose.
Por otro lado, los efectos positivos de la lactancia sobre la sexualidad postparto incluyen el aumento del
Leeman y Rogers Relaciones Sexuales Después del Parto: Función Sexual Postparto
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
© 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
8
tamaño de los senos y sensibilidad del pezón, lo que puede producir un aumento de la respuesta erótica a la
estimulación de los senos y una mejora positiva de la imagen corporal.
CONCLUSIONES
Para muchas mujeres, los principales factores que afectan la reanudación de la actividad sexual satisfactoria
en el postparto se relacionan no sólo con la recuperación del trauma perineal, la sequedad vaginal asociada
con la lactancia o los efectos del tratamiento para la depresión postparto, sino que también dependen de
lograr una cantidad aceptable de descanso, de tiempo y espacio físico adecuados para la intimidad. La
satisfacción en las relaciones portparto de la mujer está fuertemente vinculada al deseo sexual y el tiempo
del período postparto no es una excepción a esta regla.55 No encontrarse sexualmente activa en la semana 12
del embarazo es un factor predictivo de insatisfacción con la relación sexual a un año, lo que subraya la
importancia de discutir los problemas sexuales en un periodo temprano del embarazo.66 En el Cuadro 1
presentamos un planteamiento práctico para prevenir, evaluar y tratar la disfunción sexual postparto.
La literatura sobre la función sexual postparto es notable en cuanto a falta de estudios que hayan
utilizado un enfoque metodológico prospectivo y una herramienta de evaluación validada de la función
sexual. Los estudios de la función sexual postparto han investigado el momento del inicio de las relaciones
sexuales, la presencia de dispareunia y la satisfacción con la función sexual como mediciones primarias de
resultados. Debido a la alta incidencia basal de disfunción sexual femenina en la población de mujeres no
embarazadas y los variados efectos del embarazo y el parto sobre la función sexual, la metodología óptima de
investigación incluye evaluación de la función sexual antes y durante el embarazo, así como en el postparto,
con herramientas validadas, estandarizadas, de evaluación. Dada la disparidad entre la proporción de
mujeres que dan cuenta de problemas sexuales y aquellas que los encuentran penosos, las medidas de calidad
de vida para evaluar el efecto de los problemas informados son importantes tanto para la investigación como
para la práctica clínica.
Leeman y Rogers Relaciones Sexuales Después del Parto: Función Sexual Postparto
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
© 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
9
Cuadro 1. Manejo Clínico de Prevención, Evaluación y Tratamiento de Problemas Sexuales Postparto
Cuidado Prenatal
• Determinar si la disfunción estaba presente antes del embarazo
• Discutir los cambios que ocurren comúnmente durante el embarazo en la anatomía, fisiología
y función sexual
• Discutir la posibilidad de continuar la actividad sexual durante el embarazo con seguridad para
la mayoría de las mujeres
• Evaluar la presencia de depresión durante el embarazo
• Discutir la opción de masaje perineal para minimizar el trauma perineal y el dolor postparto
Durante el parto
• El uso cauteloso del parto vaginal operatorio y la selección de extracción por vacío en lugar de
fórceps disminuirá la incidencia de laceraciones del esfínter anal
• Limitar el uso de la episiotomía
• Examinación minuciosa después del parto para aumentar la detección y reparación de
laceraciones del esfínter anal
• Reparar las laceraciones perineales con sutura sintética absorbible
• Discutir el dolor perineal, la dispareunia y la iniciación de la actividad sexual postparto antes
del alta hospitalaria
Postparto
• Evaluar la función sexual y atender los problemas, incluyendo considerar el uso de un breve
cuestionario de detección de la función sexual
• Evaluar la reparación perineal si se detecta dispareunia
• Evaluar la presencia de síntomas de incontinencia urinaria y anal
• Sugerir el uso de lubricantes vaginales, especialmente a mujeres lactantes con un estado
fisiológico hipoestrogénico
• Considerar posiciones alternativas
a. Evaluar los cambios de ánimo, el descanso adecuado y el tiempo para la intimidad durante
el postparto.
Leeman y Rogers Relaciones Sexuales Después del Parto: Función Sexual Postparto
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
© 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
10
REFERENCIAS
1. Masters W, Johnson V. Human sexual response. Toronto (Canada), New York (NY): Bantam Books; 1966.
2. Basson R. The female sexual response: a different model. J Sex Marital Ther 2000;26:51–65.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, text revision: DSM-IV-TR. 4th ed.
Arlington (VA): American Psychiatric Association; 2000.
4. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999;281: 537–44.
5. Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segreti A, Johannes CB. Sexual problems and distress in United States women: prevalence and
correlates. Obstet Gynecol 2008;112:970–8.
6. Barrett G, Pendry E, Peacock J, Victor C, Thakar R, Manyonda I. Women’s sexual health after childbirth. BJOG 2000; 107:186–
95.
7. Glazener CM. Sexual function after childbirth: women’s experiences, persistent morbidity and lack of professional
recognition. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:330–5.
8. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma: a
retrospective cohort study of primiparous women. Am J Obstet Gynecol 2001;184:881–8.
9. Pancholy AB, Goldenhar L, Fellner AN, Crisp C, Kleeman S, Pauls R. Resident education and training in female sexuality: results
of a national survey. J Sex Med 2011;8:361–6.
10. Parish SJ, Clayton AH. Sexual medicine education: review and commentary. J Sex Med Mar 2007;4:259–67.
11. Shindel AW, Ando KA, Nelson CJ, Breyer BN, Lue TF, Smith JF. Medical student sexuality: how sexual experience and
sexuality training impact U.S. and Canadian medical students’ comfort in dealing with patients’ sexuality in clinical practice.
Acad Med 2010;85:1321–30.
12. Rosen RC. Assessment of female sexual dysfunction: review of validated methods. Fertil Steril 2002;77(suppl 4):S89 –93.
13. Plouffe L Jr. Screening for sexual problems through a simple questionnaire. Am J Obstet Gynecol 1985;151:166–9.
14. Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a
multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther 2000;26:191–208.
15. McCoy NL. The McCoy Female sexuality questionnaire. Qual Life Res 2000;9:739–45.
16. Aschkenazi S, Rogers RG, Beaumont J, Bostros S, Sand PK, Goldberg RP. A valid form of the PISQ-12, the PISQ-9, for use in
comparative study of women with and without pelvic organ prolapse and/or urinary incontinence. Female Pelvic Med Reconstr
Surg 2010;16:218–23.
17. Hatzichristou D, Rosen RC, Derogatis LR, Low WY, Meuleman EJ, Sadovsky R, et al. Recommendations for the clinical
evaluation of men and women with sexual dysfunction. J Sex Med 2010;7:337–48.
18. Isidori AM, Pozza C, Esposito K, Giugliano D, Morano S, Vignozzi L, et al. Development and validation of a 6-item version of
the female sexual function index (FSFI) as a diagnostic tool for female sexual dysfunction. J Sex Med 2010;7:1139–46.
19. Derogatis LR, Rosen R, Leiblum S, Burnett A, Heiman J. The Female Sexual Distress Scale (FSDS): initial validation of a
standardized scale for assessment of sexually related personal distress in women. J Sex Marital Ther 2002;28:317–30.
20. von Sydow K. Sexuality during pregnancy and after childbirth: a metacontent analysis of 59 studies. J Psychosom Res 1999;
47:27–49.
Leeman y Rogers Relaciones Sexuales Después del Parto: Función Sexual Postparto
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
© 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
11
21. Bartellas E, Crane JM, Daley M, Bennett KA, Hutchens D. Sexuality and sexual activity in pregnancy. BJOG 2000;107: 964–8.
22. Pauls RN, Occhino JA, Dryfhout VL. Effects of pregnancy on female sexual function and body image: a prospective study. J
Sex Med 2008;5:1915–22.
23. Trutnovsky G, Haas J, Lang U, Petru E. Women’s perception of sexuality during pregnancy and after birth. Aust N Z J Obstet
Gynaecol 2006;46:282–7.
24. Erol B, Sanli O, Korkmaz D, Seyhan A, Akman T, Kadioglu A. A cross-sectional study of female sexual function and
dysfunction during pregnancy. J Sex Med 2007;4:1381–7.
25. Rogers RG, Borders N, Leeman LM, Albers LL. Does spontaneous genital tract trauma impact postpartum sexual function? J
Midwifery Womens Health 2009;54:98 –103.
26. Brubaker L, Handa VL, Bradley CS, Connolly A, Moalli P, Brown MB, et al. Sexual function 6 months after first delivery.
Obstet Gynecol 2008;111:1040–4.
27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010. MMWR
Recomm Rep 2010;59:1– 86.
28. Update to CDC’s U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010: revised recommendations for the use of
contraceptive methods during the postpartum period. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:878–83.
29. Viswanathan M, Visco AG, Hartmann K, Wechter ME, Gartlehner G, Wu JM, et al. Cesarean delivery on maternal request.
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006;133:1–138.
30. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R, Willan A, et al. Outcomes at 3 months after planned cesarean vs
planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. JAMA 2002;
287:1822–31.
31. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, Cheng M, et al. Maternal outcomes at 2 years after planned
cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial.
Am J Obstet Gynecol 2004;191:917–27.
32. Barrett G, Peacock J, Victor CR, Manyonda I. Cesarean section and postnatal sexual health. Birth 2005;32:306–11.
33. Lavender T, Kingdon C. Primigravid women’s views of being approached to participate in a hypothetical term cephalic trial
of planned vaginal birth versus planned cesarean birth. Birth 2009;36:213–9.
34. Turner CE, Young JM, Solomon MJ, Ludlow J, Benness C, Phipps H. Willingness of pregnant women and clinicians to
participate in a hypothetical randomised controlled trial comparing vaginal delivery and elective caesarean section. Aust N Z J
Obstet Gynaecol 2008;48:542–6.
35. Botros SM, Abramov Y, Miller JJ, Sand PK, Gandhi S, Nickolov A, et al. Effect of parity on sexual function: an identical twin
study. Obstet Gynecol 2006;107:765–70.
36. Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, Kaczorowski J, Jorgensen SH, Franco ED, et al. Relationship of episiotomy to perineal
trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994;171:591–8.
37. Radestad I, Olsson A, Nissen E, Rubertsson C. Tears in the vagina, perineum, sphincter ani, and rectum and first sexual
intercourse after childbirth: a nationwide follow-up. Birth 2008;35:98 –106.
38. Rogers RG, Leeman LM, Migliaccio L, Albers LL. Does the severity of spontaneous genital tract trauma affect postpartum
pelvic floor function? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:429–35.
39. Eason E, Labrecque M, Wells G, Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Obstet
Gynecol 2000;95:464–71.
Leeman y Rogers Relaciones Sexuales Después del Parto: Función Sexual Postparto
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
© 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
12
40. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.:
CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub2.
41. Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Midwifery care measures in the second stage of labor and reduction of
genital tract trauma at birth: a randomized trial. J Midwifery Womens Health 2005;50:365–72.
42. McCandlish R, Bowler U, van Asten H, Berridge G, Winter C, Sames L, et al. A randomised controlled trial of care of the
perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1262–72.
43. Beckmann MM, Garrett AJ. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. The Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2006, Issue 1. Art. No.: CD005123. DOI: 10.1002/14651858.CD005123.pub2.
44. Kettle C, Dowswell T, Ismail KM. Absorbable suture materials for primary repair of episiotomy and second degree tears. The
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, Issue 6. Art. No.: CD000006. DOI: 10.1002/14651858.CD000006.pub2.
45. Mackrodt C, Gordon B, Fern E, Ayers S, Truesdale A, Grant A. The Ipswich Childbirth Study: 2. A randomised comparison of
polyglactin 910 with chromic catgut for postpartum perineal repair. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:441–5.
46. Leroux N, Bujold E. Impact of chromic catgut versus polyglactin 910 versus fast-absorbing polyglactin 910 sutures for
perineal repair: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1585–90.
47. Leeman L, Spearman M, Rogers R. Repair of obstetric perineal lacerations. Am Fam Physician 2003;68:1585–90.
48. Gordon B, Mackrodt C, Fern E, Truesdale A, Ayers S, Grant A. The Ipswich Childbirth Study: 1. A randomised evaluation of
two stage postpartum perineal repair leaving the skin unsutured. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:435–40.
49. Leeman LM, Rogers RG, Greulich B, Albers LL. Do unsutured second-degree perineal lacerations affect postpartum
functional outcomes? J Am Board Fam Med 2007;20:451–7.
50. Fleming VE, Hagen S, Niven C. Does perineal suturing make a difference? The SUNS trial. BJOG 2003;110:684–9.
51. Handa VL, Cundiff G, Chang HH, Helzlsouer KJ. Female sexual function and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol
2008;111:1045–52.
52. Handa VL, Zyczynski HM, Burgio KL, Fitzgerald MP, Borello-France D, Janz NK, et al. The impact of fecal and urinary
incontinence on quality of life 6 months after childbirth. Am J Obstet Gynecol 2007;197:636.e1– 6.
53. Hay-Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary
and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art.
No.: CD007471. DOI: 10.1002/14651858.CD007471.
54. Johannes CB, Clayton AH, Odom DM, Rosen RC, Russo PA, Shifren JL, et al. Distressing sexual problems in United States
women revisited: prevalence after accounting for depression. J Clin Psychiatry 2009;70:1698–706.
55. DeJudicibus MA, McCabe MP. Psychological factors and the sexuality of pregnant and postpartum women. J Sex Res
2002;39:94 –103.
56. Moel JE, Buttner MM, O’Hara MW, Stuart S, Gorman L. Sexual function in the postpartum period: effects of maternal
depression and interpersonal psychotherapy treatment. Arch Womens Ment Health 2010;13:495–504.
57. Clayton A, Keller A, McGarvey EL. Burden of phase-specific sexual dysfunction with SSRIs. J Affect Disord 2006;91:27–32.
58. Balon R. SSRI-associated sexual dysfunction. Am J Psychiatry 2006;163:1504–9.
59. Female sexual dysfunction. ACOG Practice Bulletin No. 119. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet
Gynecol 2011;117:996–1007.
Leeman y Rogers Relaciones Sexuales Después del Parto: Función Sexual Postparto
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
© 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org
Español
Obstetrics & Gynecology
13
60. Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, Bentler S, Donohue M, Ellingrod VL, et al. Pooled analysis of antidepressant levels in
lactating mothers, breast milk, and nursing infants. Am J Psychiatry 2004;161:1066–78.
61. Davis MF, Miller HS, Nolan PE Jr. Bupropion levels in breast milk for 4 mother-infant pairs: more answers to lingering
questions. J Clin Psychiatry 2009;70:297–8.
62. Gentile S. The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding. Drug Saf 2005;28:137–52.
63. Lanza di Scalea T, Wisner KL. Antidepressant medication use during breastfeeding. Clin Obstet Gynecol 2009;52:483–97.
64. Convery KM, Spatz DL. Sexuality & breastfeeding: what do you know? MCN Am J Matern Child Nurs 2009;34:218–23.
65. Avery MD, Duckett L, Frantzich CR. The experience of sexuality during breastfeeding among primiparous women. J
Midwifery Womens Health 2000;45:227–37.
66. van Brummen HJ, Bruinse HW, van de Pol G, Heintz AP, van der Vaart CH. Which factors determine the sexual function 1
year after childbirth? BJOG 2006;113:914–8.
Leeman y Rogers Relaciones Sexuales Después del Parto: Función Sexual Postparto
(Obstet Gynecol 2012;119:647–55)
© 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists
www.greenjournal.org