TERAPIA DIURÉTICA Características farmacológicas de todos los diuréticos falta de respuesta a uno = falta a otro En vez, combinaciones con diuréticos mecanismo Asa bloquean transportador Na+- K+ – ClTiazidas bloquean transportador Na+ – ClAmilorida – triamtereno bloquean canales de Na+ Apicales TODOS (excepto Espironolactona) llegan al sitio de transporte luminal por fluido tubular TODOS (excepto manitol) son secretados en la orina por células túbulo proximal TODOS Alto grado de unión a proteínas (limita filtración glomerular) FUROSEMIDA excreción 50% sin cambio, 50% conjugación A. Gluc. En riñones falla renal, Vm. Furosemida Bumetanida & Torsemida metabolizados en Hígado Algunas Tiazidas = metabolizadas en Hígado (Indapamida) Otras (Clorotiazida- HCTZ – Clortalidona) sin cambio en orina Amilorida excretada X riñones (nefropatía prolonga, hepatopatia sin Triamterene metabolito activo por Higado Nefropatía Hepatopatía ) secreción Metabolito activo OTROS HECHOS IMPORTANTES: BIODISPONIBILIDAD - Vm Prom. Absorción de FUROSEMIDA = 50% (10 – 100%) Tanteo Bumetanida – Torsemida = 80 – 100% ¡ VARIACIÓN ABSORCIÓN FUROSEMIDA IMPORTANTE CLÍNICAMENTE ! Diurético de Asa absorbido en ICC = normal (aunque mas lenta!) Vm. plasmática determina frecuencia de dosis Tiazidas y diuréticos distales (Vm larga) admón. 1 – 2 / día VM DE DIURÉTICOS DE ASA 1 – 3 HORAS. Una vez administrada una dosis, efecto desaparece antes de dosis sgte. nefrón reabsorbe sodio (retención de Na+ de rebote) anula natriuresis FARMACODINÁMICA Máxima respuesta a cada diurético de Asa es igual en un paciente dado (igual para tiazidas). Umbral en sitio de acción para respuesta determinada titulación de diuréticos en c/ paciente para determinar dosis. Mínima dosis que produce máxima respuesta no debe ser excedida En persona normal 40 mg. de furosemida IV 200 – 250 mmol de Na+ en 3 – 4 L de orina. TOLERANCIA A LOS DIURÉTICOS CORTO PLAZO De frenado: efecto después de 1ª. Dosis (se evita con restauración de pérdida de volumen inducido por diurético, pues respuesta protege volumen intravascular). Mecanismo desconocido. Mediado por Angiotensina II o simpático ( IECA’s consistentemente) activación de no lo evitan LARGO PLAZO Soluto que sale del Asa inunda regiones distales del riñón hipertrofia segmentos distales reabsorción de Na+. Na+ escapado es reabsorbido en sitios distales total. TIAZIDAS bloquean el nefrón en sitios (respuesta sinergística de la combinación). de diuresis hipertrofia Este fenómeno refuerza la lógica de usar combinaciones de diuréticos en pacientes que no responden adecuadamente a dosis óptimas de diurético de Asa. REACCIONES ADVERSAS - INTERACCIONES Ambos: Reacciones dérmicas Nefritis intersticial Asa: Ototoxicidad ( dosis altas – otros ototóxicos como aminoglucósidos) - Usualmente transitoria. Espironolactona ginecomastia. Efectos mas serios: anomalías de homeostasis de líquidos y electrolitos. Ambos : K+ y Mg++ (depleción). suplementos orales y/ ahorradores de potasio. De Asa bloquean reabsorción de solutos en sitios de concentración de la orina agua en exceso de Na+ corrige hiponatremia. Tiazidas bloquean reabsorción de solutos en sitios de dilución de orina inhabilidad para concentrar orina riesgo de hiponatremia especialmente en pacientes que beben soluciones hipotónicas. Combinación = riesgo de hiponatremia. De Asa excreción de Ca++. Tiazidas excreción de Ca++. AINE’s respuesta a diuréticos de Asa y Tiazidas. Combinaciones de AINE’s y ahorradores de K+ hiperkalemia ! IECA’s - trimetoprim + ahorrador hiperkalemia !