Traumatismos hepáticos. - Página Oficial Sociedad Argentina de

IV-426
TRAUMATISMOS HEPÁTICOS
HUGO GARCIA
HORACIO D. ANDREANI
Docente Autorizado en Cirugía (UBA)
Miembro de la Academia Argentina de Cirugía
Médico Interno de los Servicios de Emergencia del
Complejo
Hospitalario
Churruca
Visca y General de
Agudos Carlos G. Durand,
Bs. As.
Docente Adscripto en Cirugía
Cirujano de Guardia del Servicio de Emergencia del
Complejo Hospitalario Churruca - Visca, Bs. As.
INTRODUCCION
a. Clasificación de lesiones aceptada internacionalmente.
Tu verda, aumentará en la medida en que sepas escuchar la
verdad de los demás.
Dr. Martin Luther King
Premio Nobel de la Paz 1964
1920-1968
b. Impacto de la Tomografía Computarizada y la ecografía
en el manejo del trauma y en el reconocimiento del tipo
anatómico de lesión. (Fig 1). Desarrollo del concepto del
El hígado es el segundo órgano abdominal más frecuentemente lesionado en traumatismos contusos (luego del
bazo) y en traumatismos penetrantes (luego del intestino
delgado).
Según Pachter11 entre el 70 y el 90% de las lesiones
hepáticas son menores pero mantiene una mortalidad
global entre el 10 - 15%.
Debe sospecharse una probable lesión hepática en todo
paciente sometido a mecanismos de desaceleración brusca
(colisiones vehiculares o caída de altura).
En los últimos quince años se ha evidenciado cambios
sustanciales para el manejo de las lesiones graves de este
órgano. Ellos son:
Fig. 1. Traumatismo hepático, grado IV en lóbulo derecho, pequeño hemoperitone
EPISODIO HISTÓRICO
PORCENTAJE
DE MORTALIDAD
CAUSAS DEL DESCENSO
I Guerra mundial
(1914 - 1918)
66%
II Guerra mundial
(1939-1945)
45%
Mejoran las técnicas quirúrgicas. Uso de las transfusiones
Guerra de Corea
(1950 - 1953 )
25%
Atribuible a las mejoras en la anestesia y el impacto de la antibioticoterapia
Guerra de Vietnam
(1965 - 1975)
9%
Evacuación rápida, resucitación intensa, conocimiento de la cirugía hepática
Practica Civil
10-15%
Estable en los últimos 10 años
Se comienza a laparotomizar a toda herida penetrante en abdomen
Cuadro Nro. 1. Mortalidad en algunos episodios importantes históricos. Tomado de: Complicaciones de los traumatismos hepáticos. García H.A y col. Rev.Argent. Cirug.: 199;77:242-252.
GARCIA H y ANDREANI H; Traumatismos hepáticos.
Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-426, pág. 1-7.
1
IV-426
shock, la hipotermia, la acidosis y las coagulopatías lo
cual permite aplicar la táctica de la "cirugía del control
del daño".
1 - Amplia movilización del hígado con sección de
los ligamentos. Recordar que los traumatismos contusos
pueden tener lesiones anteriores y posteriores que pasen
desapercibidas. Los ligamentos coronarios conforman las
fijaciones diafragmáticas peritoneales sobre la superficie
parietal del hígado.
Los ligamentos triangulares son los bordes laterales libres
de los ligamentos coronarios colocados más centralmente.
Cuando se secciona el área más medial de los ligamentos
coronarios se debe tener la precaución de evitar la laceración inadvertida de las venas hepáticas.
2 - Hemostasia selectiva (hepatotomía por fractura
digital sin dejar tejidos desvascularizados) con lavado
profuso.
c. Aceptación generalizada de la táctica para el tratamiento
de estas lesiones consistente en:
1- de la maniobra de Pringle (oclusión de la tríada
portal).
2 - la hepatorrafia con hemostasia intrahepática lograda mediante la técnica de fractura digital de Lin.
3 - el taponamiento perihepático con la reexploración
planeada.
d. Aceptación actual de los protocolos de tratamiento conservador.
Como en todos los traumatizados el concepto debe ser:
"trate inicialmente al enfermo y no al órgano. Haga lo que
pueda y no siempre lo que deba". En todo traumatizado
grave el marcapaso de lo que debe hacerse y como hacerlo
es el estado hemodinámico.
En el Cuadro Nro. 1, se indica la evolución de la mortalidad de los traumatismos hepáticos y se menciona las causas del descenso de la mortalidad
Algunos conceptos anatómicos y fisiológicos básicos:
No es este un capítulo para describir conceptos anatómicos. Sin embargo, hay cuatro premisas básica para el manejo de este tipo de lesiones:
c - Durante la maniobra de Pringle, pinzado cruzado de la
tríada portal (con pinzas vasculares atraumáticas), siempre
se ha tenido temor al fenómeno isquémico cuando dura
más de 20 minutos. Si el paciente está normotérmico, el
hígado tolera una isquemia de hasta 90 minutos y tiempos
medios de isquemia de 67.5 minutos.
d - Ha pasado casi un cuarto de siglo, pero la seguridad y
la eficacia de la hepatotomía por la técnica de la fractura
digital de Lin, para lograr hemostasia intrahepática tiene
a - El paciente que presenta trastornos hemodinámicos la
conducta es:
1 - Reanimación intensa pre e intraoperatoria.
2 - Laparotomía amplia de urgencia.
3
Taponar el hígado firmemente con gasas con eventual maniobra de Pringle.
4 - Luego de recuperado, comenzar a evaluar el hígado
(Fig 2)
b - Paciente que se presenta estable hemodinámicamente:
Fig. 3. Sutura hepática sobre banda de teflón.
un lugar fundamental (Fig 3).
DIAGNOSTICO Y EVALUACIÓN
DEL PACIENTE CON PROBABLE
LESIÓN HEPÁTICA
Ante una traumatismo abdominal de importancia el
médico debe en primer lugar aplicar la sistemática ATLS.
Asegurados estos pasos fundamentales y sospechándose
una lesión hepática la conducta depende del estado hemodinámico:
Fig. 2. Maniobra de Pringle, clampeo de la via biliar, arteria hepática y vena porta.
a - Descompensado: laparotomía contemporánea a la rea2
IV-426
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
(OISS: ORGAN INJURY SCORING SYSTEMS)
GRADO
TIPO
DESCRIPCIÓN DE LA LESION
I
Hematoma
Laceración
Subcapsular, no expandida <10% del área superficial.
Herida capsular < 1cm de profundidad del parénquima
II
Hematoma
Subcapsular, 10 al 50% del área superficial.
Intraparenquimatoso < 10 cm de diámetro.
Laceración
1-3cm de la profundidad del parénquima, < 10 cm de largo.
Hematoma
Subcapsular >50% del área superficial o en expansión. Hematoma roto con sangrado
activo.
Intraparenquimatoso >10cm o en expansión.
> 3 cm de profundidad.
III
Laceración
IV
Hematoma
Laceración
Por rotura intraparenquimatosa con sangrado activo.
> 3 cm de ruptura del parénquima que alcanza 25 al 75% del lóbulo hepático o 1 a
3 segmentos Couinaud en un mismo lóbulo.
V
Laceración
VI
Vascular
Vascular
Ruptura parenquimatosa que alcanza >75% del lóbulo o > 3 segmentos Couinaud en
un mismo lóbulo.
Lesión de la vena cava retrohepática y/o de las suprehepáticas.
Avulsión hepática.
Cuadro Nro. 2. Clasificación de las lesiones hepáticas. Tomado de Moore E. y colab.: J.Trauma 1995;38(3):323
nimación.
b - Compensado: pueden en algunos casos realizarse: Rx
simple, Ecografía, Tomografía computarizada, Arteriografía.
a - Hematomas: únicos o múltiple con un centro de alta
densidad rodeado de otro de baja densidad. Diferentes trabajos han comunicado una frecuencia de hasta un 12% de
hematomas subcapsulares con una capacidad de resolución
hasta de ocho semanas. Los intraparenquimatosos pueden
tardar hasta 6 meses en curarse.
b - Laceraciones: son lesiones lineales o en ramas.
c - Fragmentación: se produce por avulsión no realza con
el contraste.
d - Hemorragias periportales. Hipodensas. Suelen aparecer hasta en el 65% de los pacientes.
RECORDAR: la capacidad para evaluar de manera
apropiada la presencia o ausencia de lesiones intraabdominales por medio exclusivo del exámen físico en un
individuo con trauma contuso, es nula.
Los conceptos, toda duda diagnóstica obliga a una
laparotomía exploradora (o laparoscopía ) y toda lesión
penetrante por debajo del cuarto espacio intercostal
torna necesario una laparotomía exploradora están en
plena vigencia (Torino F.D y col.)
Es necesario recordar que: en las lesiones hepáticas la
TAC tiene una muy buena correlación entre la lesión que
suele describir y los hallazgos operatorios. Por lo general, la
clasificación lesional de la TAC, es un grado inferior a la
que resulta de la laparotomía. Los hematomas intrahepáticos se evidencian mejor que las laceraciones (Fig. 1).
El diagnóstico por arteriografía es por lo general excepcional. Sin embargo, puede usarse en forma terapéutica
para una embolización selectiva de un vaso con sangrado
activo cuando la lesión hepática es única.
El lavado peritoneal diagnóstico que tiene alta sensibilidad para diagnosticar hemoperitoneo (98%), está entrando en la historia. La gran difusión de la ecografía y la tomografía están relegando este método al anecdotario.
La realización de una laparoscopía diagnóstica es un tema
El primer estudio, que se le realiza a un traumatizado contuso del abdómen(con estabilidad hemodinámica) es la ecografía. Esta tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del orden del 99%. Es operador dependiente. Es nuestro
parecer que debe ser realizada por el cirujano interviniente. Se
ha transformado en el estetoscopio de los cirujanos de trauma. La capacidad del procedimiento para hallar sangre intraperitoneal es altamente significativo. Cuando además, se
implementa un protocolo de tratamiento no operatorio es de
indudable utilidad.
La tomografía computarizada con contraste es el método
más valioso para determinar la presencia o no de lesiones y
además para la descripción anatómica. Nos puede dar cuatro tipo de lesiones hepáticas:
3
IV-426
controvertido en todos los traumatismos. En los penetrantes y
en condiciones hemodinámicas estables, puede usarse ante los
trayectos con duda en la penetración. Su utilidad en el trauma
es muy discutida puesto que solo aparenta radicar en evitar una
laparotomía convencional no terapéutica. Está contraindicada
en traumas contusos en pacientes con traumatismos craneoencefálico concomitante. El neumoperitoneo aumenta la presión
intracraneana (PIC). Si bien ya pasó más de una década de las
primeras comunicaciones del método en traumatizados(por
cirujanos no traumatologos) ningún Centro de primera línea la
ha adoptado en forma concluyente.
inicial de la misma.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
(deben adecuarse a la tecnología disponible y a las capacidades de los Servicios de Terapia Intensiva, Anestesia y a la
presencia o no de cirujanos de trauma)
Para este tipo de conducta se necesitan protocolos rígidos
de inclusión y exclusión. El elemento básico de su implementación es la estabilidad hemodinámica y no la evolución de la imagen.
En este orden de ideas, aún sigue vigente el concepto de
la seguridad para el paciente. Sin embargo, en aquellos
Centros donde se reciben gran cantidad de traumatizados
con un protocolo claro de inclusión y/o exclusión, pueden
disminuirse las laparotomías o laparoscopías escasamente
terapéuticas.
El siguiente es el protocolo de inclusión en tratamiento
no operatorio del Hospital Churruca. No significa ni el
Es uno de los avances más significativos del último decenio. El objetivo es el tratamiento sin utilizar ni la laparotomía ni la laparoscopía. Su desarrollo se basó en tres
hechos:
a - El mejoramiento de las imágenes (TAC y ECO).
b - A la aceptación de una clasificación de lesiones.
c - Al mejor entendimiento de las alteraciones hemodinámicas.
RECUERDE QUE:
NO DEBE REALIZARSE NINGÚN ESTUDIO POR
IMÁGENES EN PACIENTE CON ALTERACIONES
HEMODINÁMICAS. Este tipo de enfermos son patrimonio
de la resucitación intensa ( pre e intraoperatoria) y la
laparotomía exploradora si no ha respondido a la etapa
TRAUMATISMO ABDOMINAL O TORACOABDOMINAL
SISTEMÁTICA ATLS
SOSPECHA DE LESIÓN HEPÁTICA
PACIENTE INESTABLE
PACIENTE ESTABLE
TRAUMA CONTUSO
TRAUMA PENETRANTE
TAC o ECO
Rx o TAC
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
(reúne condiciones
del protocolo)
CIRUGIA
Cuadro Nro. 3. Algoritmo diagnóstico y tratamiento en pacientes con traumatismo abdominal y toracoabdominal.
4
IV-426
Las lesiones hepática complejas( grado III a VI) solo
constituyen un 20 % de todas las lesiones hepáticas, pero
son las responsables de la inestabilidad hemodinámica persistente(por la hemorragia profusas) y de los niveles de
morbimortalidad.
La hemorragia desangrante sigue siendo la causa de
muerte inmediata más común en este tipo de traumatismos. Producida la apertura peritoneal y como consecuencia de la brusca caída de la presión intraabdominal por
cesar el efecto de taponamiento suele ocurrir una hemorragia de magnitud. Es el momento donde se debe iniciar la
reanimación transoperatoria, buscando evitar la tríada de la
muerte (acidosis, hipotermia, coagulopatía).
Un cirujano avezado en trauma evita a toda costa entrar
en esta situación. Aspira los coágulos, tapona manualmente y luego con compresas el hígado mientras los anestesistas estabilizan al paciente.
Estabilizado hemodinámicamente, se retiran las gasas
lentamente para evaluar la lesión anatómica. Si la hemorragia sigue siendo significativa, se procede a realizar la
maniobra de Pringle (con pinzas vasculares atraumáticas).
Las lesiones hepáticas complejas (grado III y IV) se tratan mejor siguiendo los cincos pasos secuenciales :
a. Oclusión de la tríada portal (maniobra de Pringle. Fig. 2).
b. Fractura digital del parénquima hepático(hepatotomía), con exposición de vasos y conductos biliares
para su ligadura selectiva (Fig. 4).
c. Debridamiento del tejido no viable (Fig. 5).
d. Colocación de un pedículo epiploico, con conservación de su circuación (Fig. 6).
e. Drenaje cerrado por aspiración.
COMPLICACIONES LUEGO DEL TRATAMIENTO NO
OPE-RATORIO EN LESIONES HEPÁTICAS: SOBRE 1011
CASOS
COMPLICACIONES
NÚMERO
PORCENTAJE
Hemorragia
Biloma
Absceso
Lesiones entéricas
33
30
7
3
3.3
3.0
0.7
0.3
Cuadro Nro. 4. Complicaciones en traumatismos hepaticos. Tomado de Croce M.A.,
Fabian T.C. et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma. Results of a prospective trial. Ann.Surg 1995;221:774 y de Patcher HL., Knudson M.M y colab.:Status of
nonoperative management of blunt hepatic injury in 1995. J Trauma 1996;40:31.
único ni el más potable:
a - Lesiones hepáticas grados I, II y excepcionalmente III.
Exclusivamente contusos
b - Paciente estable hemodinámicamente, con TAC y eco
de ingreso.
c - Ecografía cada 12 horas los cinco siguientes días y una
TAC al quinto días y al alta.
d - Paciente los primeros cinco días en UTI.
e - No debe tener lesiones asociadas. Ni necesitar más de 4
Unidades de sangre o hemoderivados.
f - Paciente con sensorio conservado.
g - Se le realiza ecografías diarias de control hasta el alta.
Para algunos autores las hepatopatías severas (cirrosis)
descartan al enfermo para este tipo de tratamiento.
La tasa de éxito comunicada es del orden del 96% con
morbilidad y mortalidad mínimas. De cualquier manera la
estadía hospitalaria aumenta considerablemente.
ALGUNOS CONCEPTOS TACTICOS TECNICOS:
TRATAMIENTO OPERATORIO
De la oclusión de la tríada portal: El hígado humano
tolera períodos prolongados de isquemia mayores a 20
minutos. Hasta hoy, no está determinado el límite mayor
Su indicación corresponde a todo traumatizado (contuso
o penetrante) que tras la reanimación inicial (ATLS) presenta alteraciones hemodinámicas, cuadro peritoneal y/o
distensión abdominal. Las lesiones penetrantes de la cavidad salvo la que presentan recorrido parietal (sedal),
requieren siempre exploración.
Las lesiones punzocortantes de la pared abdominal anterior pueden evaluarse en forma adecuada por medio de la
exploración de la herida en el Departamento de Urgencia.
Algunos autores sostienen que es más seguro aún la exploración laparoscópica para descartar la penetración abdominal. Sin embargo, requiere de una anestesia general para su
implementación.
La incisión optima para la exploración en la urgencia de
un traumatismo abdominal es la incisión mediana supra e
infraumbilical. La incisiones transversas son lentas de realizar y cerrar además permiten escasas proyecciones al tórax.
Fig. 4. Fractura digital de Lin para exponer la zona a realizar hemostasia.
5
IV-426
los dedos (técnica de Lin) hasta hallar los vasos arteriales,
venosos y canalículos biliares para su ligadura .
Con un paciente compensado, la realización de grandes
"puntos colchoneros" para controlar hemorragias profundas trae aparejado gran cantidad de tejido atriccionado que
va a la necrosis con futuros abscesos. Es una técnica que ha
dejado de usarse a pesar de ser simple. Sin embargo, puede
ser un método de salvataje en casos con compromiso
hemodinámico y como parte de la sistemática del "control
del daño".
De los debridamientos: tras controlar la hemorragia y la
bilirragia es necesario proceder a la remoción de todos los tejidos desvitalizados. Estos son fuentes de futuros abscesos.
No se debe de pensar en la habilidad del intervencionista para drenar colecciones y realizar un debridamiento
“tímido”. Recordar que si bien el intervencionismo es un
arma moderna para tratar los abscesos, la persistencia de
focos de necrosis hasta que se hagan particularmente accesibles al procedimiento evacuador externo puede llevar a la
sepsis.
A veces es difícil definir si el parénquima es o no viable.
Como sostiene Pachter10-11 la única guía es que si el parénquima es normal sangra al debridamiento.
Fig. 5. Taponaje vital con epiplón
Del empaquetamiento vital o epiploico: Toda superficie
cruenta hepática es conveniente que sea cubierta con un colgajo pediculado de epiplón e insertado en dicha región. Los
bordes hepáticos se fijan al epiplón con suturas 0 o 00. Si
bien su uso es empírico, esta casi descartada la preocupación
que retenga colecciones de sangre o bilis debido a su baja frecuencia. El efecto hipotético de su beneficio se basa en su
gran capacidad de acción cicatrizal, inmunogénica (macrófagos) y hemostática del epiplón.
Cuando hay lesiones bilobares hepáticas, se puede recurrir a un taponamiento intraparenquimatoso con globo,
como propuso Moore E.
Fig. 6. Debridamiento y drenaje
de tiempo de isquemia normotérmica tolerado por el hígado: (Fig 2).
A. No debe extrapolarse los resultados de la isquemia
de las resecciones hepáticas electivas, pués el hígado lesionado ya ha sufrido lesiones por hipoperfusión y por reperfusión con lo cual los márgenes para la necrosis hepatocítica son pequeños.
B. Varios autores utilizan esteroides a grandes
dosis(metilprednisolona 30-40 mg/kg) con el objeto de
prolongar el tiempo de isquemia hepática. Sus resultados
son discutibles.
C. La hipotermia proporciona protección al hepatocito
antes del cierre de las pinzas vasculares que inician la maniobra de Pringle. La hipotermia hepática tópica, se realiza aislando el hígado mediante el uso de compresas y campos de
tela del resto del abdomen. Se debe de evitar la hipotermia
sistémica que lleva a la coagulopatía. Se irriga Ringer lactato
frío (30°) al interior del parénquima hepático en la zona
lesionada y luego se cierra la pinza vascular.
De los drenajes: Si se ha logrado buena hemostasia y
biliestasia en lesiones I y II el drenaje es innecesario. Todo
otro tipo de lesión debe drenarse con drenajes de aspiración
cerrada. Todo tipo de drenaje abierto debe estar formalmente contraindicado por la frecuencia de abscesos. La
colocación de un tubo de Kehr sistemático ha sido dejado
de lado. La colangiografía intraoperatoria (con prueba
hidrostática) está indicada en las lesiones centrales con evidencia de bilis en el campo operatorio y en enfermos compensados. Las lesiones de redecillas periféricas se ligan o
drenan sin necesidad de retrasar la solución de otras lesiones. Suelen originar fístulas de bajo débito que solas se agotan si tienen un buen drenaje. (Fig. 5).
De la fractura digital para lograr hemostasia selectiva
intrahepática: Tras la oclusión de la tríada portal y con la
cápsula de Glisson y el parénquima abierto, se fractura con
De las hepatectomías: La resección hepática anatómica
en pacientes traumatizados es excepcional. Cursan con elevadas tasas de mortalidad. Sus únicas indicaciones son:
6
IV-426
1 - Destrucción total del parénquima hepático normal.
2 - Cuando por la extensión es imposible el packing.
3 - Luego de retirar el packing y se ha delimitado una zona
isquémica.
4 - Cuando la lesión ya ha hecho por su extensión una
hepatectomía.
Más común son las pequeñas resecciones para completar
la sección originada por el agente agresor(hepatectomías
parciales). De menor morbilidad pueden llegar a brindar
un tratamiento efectivo.
hepática: Las lesiones de la cava retrohepática en los
Centro de Trauma más importantes del mundo, tienen una
mortalidad del orden del 50 al 90%. La utilización de derivaciones dentro de la vena cava (shunt aurículo - cava) es
engorroso, de resultados difíciles de evaluar y como sostiene Ferrada7 de compleja implementación cuando hay una
rotura hepática significativa.
Como consecuencia de ello, han aparecido las derivaciones
safenofemoral y la derivación venovenosa para las lesiones yuxtahepáticas para lograr un aislamiento vascular total.
De los Packing perihepáticos: Los pacientes que por su
estado metabólico(hipotermia, coagulopatías, acidóticos) o
hemodinámicos (arritmia grave, paro cardíaco intraoperatorio, persistencia del shock) son declarados "in extremis"
deben acortarse los tiempos operatorios. En estos pacientes
se deben controlar los grandes vasos sangrantes, eliminar la
contaminación y ser taponados para ser reanimados. Este es
un avance importante en los últimos quince años y su
denominación de "cirugía del control del daño" o "cirugía
por etapas" ha permitido disminuir a un 50% la mortalidad.
El objetivo de poner un "PACK " de gasas o de tela es
buscar un efecto compresivo persistente sobre las ramas
vasculares intraparenquimatosas. El inconveniente del
resangrado al retirar el "pack" por avance (crecimiento) de
la zona denudada hepática se puede evitar como sostienen
Pachter y Feliciano, interponiendo una envoltura plástica
entre las gasas o telas y el tejido hepático.
El momento de la extracción del "pack" es discutible. Lo
ideal es dentro de las primeras 48 horas una vez que el paciente no está acidótico, hipotérmico ni coagulopático. Es nuestro pensamiento, que si no hay contaminación intestinal ni
colónica y el paciente persiste estable y el síndrome compartimental ocasionado es tolerado, tratar de alejarse en el tiempo otras 48 horas con el "pack" puesto, es una postura correcta. Creemos que puede ser beneficioso en el sentido de dar
más tiempo de recuperación postshock.
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS
HEPÁTICOS
Son dependientes no solamente del tipo de trauma, de la
técnica utilizada, del tipo de lesión y de la experiencia del
equipo actuante. En este orden de ideas, las lesiones por
arma de fuego tienen mayor índice de contaminación, pues
junto al hígado involucran el tubo digestivo. La utilización
de puntos hemostáticos profundos " colchoneros" para
cohibir una hemorragia profunda tienden a ocasionar abscesos. Si el paciente está hipotérmico, acidótico y /o coagulopático es probable que se establezca una "falla de órganos y sistemas".
García y colab.8 evaluaron 153 pacientes con traumatismos
hepáticos con franco predominio de lesiones por heridas de
bala. Han clasificado las complicaciones en tempranas (dentro de las primeras 48hs), intermedias(dentro de la primera
semana) y tardías (luego de la primer semana).
En esa serie hubo 31 complicaciones tempranas (20.2%)
que fueron locales: hemorragias posoperatorias y generales:
coagulación intravascular, Distress respiratorio del adulto,
tromboembolismo de pulmón y fallas múltiples de órganos y
sistemas. En la misma serie hubo 30 complicaciones intermedias (19.6%), que fueron locales: abscesos subfrénicos,
subhepáticos, hematomas subcapsulares, coleperitoneos y
generales: fallas multisistémicas e ictericias.
Se detectaron 52 complicaciones tardías (33.9 %), que
fueron locales: colecciones intrahepáticas de bilis, abscesos
De las lesiones venosas hepáticas y de la cava retroBIBLIOGRAFÍA
6 - GARCÍA H.A., GASALI F.D., CROSBIE J.C., y colab.: Heridas
de bala en hígado: nuestra experiencia. Rev.Argent.Cirug.: 1996;
71:184-189.
7 - GARCÍA H.A., GASALI F., MONTI C., VILLAR A. y colab.:
Complicaciones de los traumatismos hepáticos. Rev.Argent.Cirug.
1999;77:242-252
8 - GARCÍA H.A., MONTI C., GASALI F., MORENO J.C. y colab.:
Packing abdominal: un recurso de excepción para hemorragias incontrolables. Rev.Argent.Cirug. 1999; 77:193-200.
9 -PACHTER H.L., LIANG H., HOFSTETTER S. Trauma del hígado y vías biliares. En Trauma(Mattox, Feliciano,Moore) Mc Graw Hill
Editores. 4° Edición 2000.
10 - PACHTER H.L. FELICIANO D.: Complex hepatic trauma.
Surg Clin.North.Am: 1996:76 763.
1 - BEAL S.L.: Fatal hepatic hemorrhage: an unresolved problem in
the management of complex liver injury. J.Trauma 1990:30:163.
2 - CROCE M.A., FABIAN y colab.: ASST organ injury scale:correlation of CT graded liver injuries and operative findings. J.Trauma:
1991; 31: 806.
3 - FABIAN T., CROCE M.A., y colab.: Factors affecting morbidity
following a prospective analysis of 482 liver injuries. Ann.Surg.
1991;213:540.
4 - FELICIANO D., PACHTER H.L.: Hepatic trauma revisited.
Curr.Probl.Surg. 1989:26:453.
5 - FELICIANO D., MATTOX K., Jordan G.: Management of 1000
consecutive cases of hepatic trauma(1979-1984). Ann. Surg. 1986;
204:438
7