Asfixia por Inmersión

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Asfixia por Inmersión
(Cortesía de IntraMed.com)
¿Qué hacer?
La fisiopatología, la reanimación dentro del agua y en tierra y el tratamiento antes de llegar al hospital y en la
UCI. La importancia de la prevención de un problema que ocasiona 500.000 muertes anuales.
Dres. Szpilman D, Bierens JLM, Handley AJ,
Introducción
Según la OMS, el 0,7% de todas las
muertes en el mundo (> 500.000 por año),
se
deben
a
asfixia
por
inmersión
(ahogamiento) accidental, pero estas cifras
son
inferiores
a
la
realidad.
La asfixia por inmersión es una de las
principales causas de muerte en todo el
mundo entre varones de 5 a 14 años.
En los países subdesarrollados, la tasa de asfixia por inmersión es 10 - 20 veces superior a la de los Estados
Unidos. Los principales factores de riesgo son: sexo masculino, edad < 14 años, abuso de alcohol, baja
condición social, educación escasa, residencia en zona rural, conducta temeraria y falta de supervisión. Las
personas
que
padecen
epilepsia
tienen
mucho
mayor
riesgo
de
asfixia
por
inmersión.
Por cada persona que muere por asfixia por inmersión, hay otras 4 que reciben tratamiento en servicios de
urgencia y logran sobrevivir.
Definición
Según la nueva definición de la OMS de 2002, “El ahogamiento es el proceso de sufrir dificultades respiratorias
como consecuencia de la sumersión o la inmersión en un líquido”
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Fisiopatología
Cuando una persona se está ahogando, lo primero que hace es escupir o tragar voluntariamente el agua
ingresada. La siguiente respuesta es contener la respiración, pero esto no se puede mantener por más de un
minuto. Al no poder sostener la apnea, el individuo respira, con entrada de agua en las vías respiratorias y
producción de tos como mecanismo reflejo. Ocasionalmente, se produce laringospasmo seguido de hipoxia
cerebral.
Si la persona no es rescatada, la hipoxemia lleva a pérdida de la conciencia y apnea. Al inicio hay taquicardia,
seguida de bradicardia, actividad eléctrica sin pulso y asistolia. Todo el proceso insume pocos minutos, pero si la
inmersión se produjo en aguas heladas puede durar hasta una hora.
Si el paciente es rescatado con vida, el cuadro clínico dependerá de la cantidad de agua aspirada y sus efectos.
El agua en los alveolos causa disfunción y eliminación del surfactante y el gradiente osmótico destruye la
integridad de la membrana alveolocapilar, aumentando su permeabilidad y alterando el flujo de líquidos, plasma
y electrolitos. Se produce edema pulmonar masivo que disminuye el intercambio de oxígeno y anhídrido
carbónico. Los efectos asociados de estas alteraciones generan disminución de la distensibilidad pulmonar,
atelectasia y broncoespasmo.
El riesgo de daño cerebral dependerá del tiempo de hipoxia, pero en los casos de inmersión en agua helada el
daño cerebral se retarda. La velocidad del consumo de oxígeno por el cerebro se reduce un 5% por cada grado
centígrado de reducción de la temperatura dentro de los 37o C a 20o C.
Salvamento y reanimación en el agua
En los lugares donde operan guardavidas, menos del 6% de las personas rescatadas necesitan atención médica
y alrededor del 0,5% necesitan reanimación cardiopulmonar (RCP). En un informe de salvamentos por personas
no entrenadas, casi el 30% de los casos necesitó RCP.
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Los rescatistas no entrenados también deben evitar ahogarse y, de ser posible, deben ayudar desde afuera del
agua. Las técnicas de salvamento incluyen alcanzar al accidentado con un palo, una toalla, una rama de árbol o
acercándole un objeto flotante. Generalmente este aspecto no se tiene en cuenta en una operación de
salvamento.
Si está consciente, la persona se debe llevar a tierra y comenzar con el apoyo vital básico lo antes posible. Para
la persona que está inconsciente, la RCP dentro del agua tiene más posibilidades de éxito que arrastrar al
ahogado a tierra, pero sólo es posible con un rescatista muy capacitado y consiste en ventilación sola.
Cuando ambas personas están semisumergidas es imposible realizar maniobras de compresión torácica, pero
cuando el accidentado sólo presenta paro respiratorio se puede recuperar con pocas ventilaciones. Si no hay
respuesta se asume que está en paro cardíaco y se lo debe sacar del agua con urgencia e iniciar la RCP. Al
sacar a la persona del agua se la debe tratar de mantener en posición vertical mientras se mantienen las vías
espiratorias abiertas, lo que ayuda a evitar los vómitos y la aspiración de agua y contenido gástrico.
Reanimación inicial en tierra
Se coloca a la persona en decúbito dorsal con el tronco y la cabeza al mismo nivel. Si está inconsciente, pero
respira, se la colocará en decúbito lateral. Si no respira, la respiración boca a boca es esencial. La asfixia por
inmersión puede causar respiración jadeante o apnea mientras el corazón aún late y la persona puede necesitar
sólo respiración boca a boca.
El paro cardíaco por ahogamiento se debe principalmente a la falta de oxígeno, por ello es importante que la
RCP siga la secuencia tradicional, comenzando con 5 respiraciones boca a boca, seguidas de 30 compresiones
del tórax y continuando con dos respiraciones y 30 compresiones del tórax, hasta que aparezcan signos de vida.
La complicación más frecuente durante los intentos de RCP es la aspiración de contenido gástrico, que se
produce en más del 65% de las personas que sólo necesitan asistencia respiratoria y en el 86% de los que
necesitan RCP.
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Atención Prehospitalaria Avanzada
Debido a la gran variedad de manifestaciones clínicas de asfixia por inmersión, un sistema de clasificación de
seis grados, donde los grados más altos indican problemas más graves, puede ser útil para estratificar el riesgo
y orientar las intervenciones.
Sistema de clasificación
• Grado 6:
Paciente que no responde a estímulos verbales y táctiles.
Pulso ausente
Tiempo de inmersión ≤ 1 hora
• Grado 5
Paciente que no responde a estímulos verbales y táctiles.
Pulso presente
• Grado 4
Paciente que responde a estímulos
Hipotensión o shock
Crepitaciones en todos los campos pulmonares
• Grado 3
Paciente que responde a estímulos
Crepitaciones en todos los campos pulmonares
Presión arterial normal
• Grado 2
Paciente que responde a estímulos
Crepitaciones en algunos campos pulmonares
• Grado 1
Auscultación normal
Tos
La persona con daño pulmonar puede mantener inicialmente la oxigenación a través de una frecuencia
respiratoria anormalmente alta y se la trata con oxígeno administrado con máscara a 15 litros por minuto. La
intubación y la ventilación mecánica están indicadas cuando aparecen signos de deterioro o cansancio.
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Cuando surge líquido de edema pulmonar en abundancia por el tubo endotraqueal, la aspiración del mismo no
debe interferir con el flujo de oxígeno ni el ritmo ventilatorio. Tan pronto como sea posible se iniciará ventilación
con presión positiva de fin de espiración para lograr una saturación de oxígeno del 92% -96%.
Se prefiere la vía intravenosa para administrar líquidos. Si la hipotensión no se corrige con la ventilación se
deben administrar cristaloides.
En los casos de paro cardíaco tras el ahogamiento (grado 6), suele haber asistolia o actividad eléctrica ineficaz y
rara vez fibrilación ventricular, a menos que la persona padezca enfermedad coronaria, se haya empleado
adrenalina o noradrenalina o haya hipotermia intensa. Si no se recupera el ritmo cardíaco se administrará por vía
intravenosa adrenalina o noradrenalina en dosis de 1 mg (o 0,01 mg/kg de peso).
Tratamiento en la sala de urgencias
La mayoría de las personas que se ahogan aspiran sólo pequeñas cantidades de agua y se recuperan
espontáneamente. Menos del 6% de las personas rescatadas por guardavidas necesitan atención médica en el
hospital.
Una vez que las vías respiratorias están permeables, que la oxigenación mejoró, la circulación se estabilizó y se
colocó el tubo gástrico, se debe instituir la aislación térmica del paciente. Después se efectúa el examen físico, la
radiografía de tórax y la medición de los gases en sangre arterial. La mayoría de los pacientes sufren acidosis
metabólica, que en general se corrige por el esfuerzo espontáneo para aumentar la ventilación minuto o cuando
se programa una ventilación minuto mayor (30- 35 litros por minuto) o una presión inspiratoria máxima mayor (35
cm de agua) en el respirador.
En la historia clínica se debe incluir información sobre las actividades de salvamento y reanimación y sobre
cualquier enfermedad actual o anterior. La asfixia por inmersión a veces es precipitada por una lesión o una
enfermedad (e.g., traumatismo, convulsión o arritmia cardíaca) y estos problemas afectan las decisiones
terapéuticas.
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Si el paciente sigue sin responder sin que se encuentre una causa evidente, se debe considerar la investigación
toxicológica y la tomografía computarizada de cabeza y cuello.
Las personas con buena oxigenación arterial sin tratamiento complementario y que no sufren enfermedades
asociadas se pueden dar de alta. La hospitalización se recomienda para todos los pacientes con
manifestaciones clínicas de grado 2 a 6. Para la mayoría de los pacientes con manifestaciones de grado 2, la
administración de oxígeno no invasiva normaliza su estado clínico en 6- 8 horas y pueden así ser dados de alta.
Los pacientes con estado clínico que se va deteriorando se deben internar en terapia intermedia para
observación prolongada. Los que tienen manifestaciones de grado 3 a 6, que en general necesitan intubación y
respiración asistida, se deben internar en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Tratamiento en la UCI
Sistema respiratorio
En la UCI, el tratamiento de las personas que han sido rescatadas de un ahogamiento es similar al de los
pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Sin embargo, puesto que la lesión pulmonar es
causada por daño temporario y local, los pacientes con dificultad respiratoria debida a ahogamiento tienen a
recuperarse mucho más rápido que los pacientes con SDRA y raras veces sufren secuelas. Es mejor no iniciar el
destete del respirador antes de las 24 horas, aunque el intercambio gaseoso parezca ser adecuado (proporción
entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado > 250). La lesión pulmonar local
quizás no haya mejorado lo suficiente y el edema pulmonar puede recidivar. El paciente puede necesitar las
reintubación, lo que prolongaría su hospitalización.
Hay pocos indicios sobre el valor del tratamiento con glucocorticoides para disminuir el daño pulmonar. Se lo
debe considerar sólo si no hubo respuesta con los broncodilatadores.
A menudo al inicio se diagnostica neumonía equivocadamente, debido al aspecto radiográfico del agua en los
pulmones. Los antibióticos profilácticos tienden a seleccionar a los microrganismos más resistentes y agresivos.
Es mejor controlar diariamente a los pacientes en busca de fiebre, leucocitosis sostenida, infiltrados pulmonares
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persistentes o nuevos, con cultivo y antibiograma de las muestras de esputos obtenidas todos los días del
aspirado traqueal. Se puede efectuar además una broncoscopia para controlar si hay infección pulmonar.
La neumonía de inicio temprano se puede deber a la aspiración de agua contaminada, flora endógena o
contenido gástrico. El riesgo de neumonía aumenta durante la respiración asistida prolongada y se puede
detectar al tercer o cuarto día de hospitalización, cuando el edema pulmonar ya casi se resolvió. La neumonía se
debe con frecuencia a bacterias intrahospitalarias. Una vez diagnosticada, se debe comenzar el tratamiento
empírico con antibióticos de amplio espectro hasta tener los resultados del cultivo y el antibiograma. Es
necesario tener en cuenta las infecciones por hongos y anaerobios, pero éstas pueden esperar los resultados de
los cultivos.
En algunos pacientes, la función pulmonar se deteriora tanto que la oxigenación adecuada sólo se puede
mantener mediante membrana extracorpórea. Para estos enfermos graves, están en investigación al surfactante
artificial,
el
óxido
nítrico
inhalado
y
la
ventilación
líquida
parcial
con
perfluorocarbonos.
Sistema circulatorio
En la mayoría de las personas que han sido rescatadas de la asfixia por inmersión la circulación se vuelve
adecuada tras la oxigenación, la infusión rápida de cristaloides y la recuperación de la temperatura corporal
normal. Puede haber disfunción cardíaca temprana en pacientes con manifestaciones de grado 4 a6, lo que
añade un componente cardiogénico al edema pulmonar no cardiogénico. Si la reposición de la volemia con una
infusión de cristaloides no logra restituir la suficiencia hemodinámica, el ecocardiograma puede ayudar a decidir
acerca de la administración de inotrópicos, vasopresores o ambos.
Sistema neurólogico
El daño neurológico permanente es el resultado más preocupante en personas que han sido reanimadas tras un
incidente de ahogamiento. Según las recomendaciones de un grupo de consenso, se debe evaluar y cuidar
intensamente a las personas comatosas que tienen deterioro neurológico. Los objetivos son lograr valores
normales de glucosa, presión parcial de oxígeno arterial y presión parcial de anhídrido carbónico y evitar toda
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situación que aumente el metabolismo cerebral. La hipotermia inducida, con la temperatura central mantenida
entre 32°C y 34°C durante 24 horas puede ser neuroprotectora.
En algunos casos, la hipotermia refleja un tiempo de sumersión prolongado y es de mal pronóstico. En otros
casos, la hipotermia temprana es una causa importante de supervivencia sin daño neurológico. Informes
recientes sobre asfixia por inmersión comprobaron buenos resultados con la inducción terapéutica de hipotermia
tras la reanimación. La paradoja en la reanimación tras la asfixia por inmersión es que la persona con hipotermia
necesita ser calentada al inicio a fin de poder ser reanimada eficazmente, pero después se puede beneficiar con
la hipotermia terapéutica inducida tras la reanimación exitosa.
Complicaciones infrecuentes
Se ha referido un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica después de la reanimación en personas
salvadas de la asfixia por inmersión, que no se debe malinterpretar como infección. La septicemia y la
coagulación intravascular diseminada son complicaciones posibles durante las primeras 72 horas posteriores a
la reanimación.
La insuficiencia renal es rara, pero se puede producir como consecuencia de la anoxia, el shock, la mioglobinuria
o la hemoglobinuria.
Prevención
Cada ahogamiento señala el fracaso de la intervención más eficaz: la prevención. La tabla 2 resume los
mensajes sobre la seguridad basados en la evidencia y la opinión de los especialistas. Se estima que más del
85% de los casos se pueden prevenir con supervisión, enseñanza de la natación, tecnología y educación
pública.
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Recomendaciones para prevenir el ahogamiento
Manténgase seguro
- Aprenda a nadar y a sobrevivir en el agua
- No nade nunca solo
- Obedezca todas las señales de seguridad y las banderas de advertencia
- No vaya nunca al agua después de beber alcohol
- Evite los dispositivos inflables, como los flotadores; sepa cómo y cuándo emplear un chaleco salvavidas
- Nade donde haya guardavidas
- Conozca las condiciones del tiempo y del agua antes de entrar al agua
- Entre siempre con los pies primero en aguas poco profundas o no conocidas
No sobrestime su capacidad natatoria
- Sepa cómo mantenerse lejos de las corrientes de retorno perpendiculares a la costa (rip currents) que
participan en más del 85% de los episodios de ahogamiento en la playa
Mantenga a los otros seguros
- Ayude y estimule a otros, especialmente a los niños, a aprender a nadar y a mantenerse a salvo en el agua
- Proporcione siempre atención estrecha y constante a los niños que está supervisando en el agua o cerca de
ella
- Aprenda primeros auxilios y RCP
- Aprenda formas seguras de salvar a otros sin ponerse usted en peligro
- Obedezca todas las señales de seguridad y las banderas de advertencia
- Coloque un vallado en los cuatro lados de la pileta e instale una puerta con un seguro que se cierre solo,
medidas que reducen la incidencia de ahogamiento en un 50 - 70%
- Coloque una señal de advertencia si la pileta es poco profunda.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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