Infecciones profundas del cuello, a propósito de un caso clínico R-1 Leonor Rico Elisa Climent Sección de escolares Conceptos Las infecciones supurativas del cuello son infrecuentes en los niños. Siendo las más comunes las superficiales (adenitis) Las infecciones profundas engloban: abscesos retrofaringeos, parafaringeos y periamigdalares (> frec) Los ganglios situados en los espacios retrofaringeos y faringeo lateral drenan la superficie mucosa de la vía respiratoria (ORL) y del apto digestivo. DIAGNOSTICO Y Tres fases. Celulitis, flemón y abs ceso TTO PRECOZ Son espacios intercomunicados Posteriormente pueden afectar a la vía respiratoria o causar una mediastinitis FI: 16/2/2010 FA: 28/2/2010 Motivo de consulta Escolar varón de 8 años que acude a urgencias remitido por su pediatra de AP. Inicia cuadro hace 5 días con odinofagia, asociando fiebre (máx 39ºC) en los últimos 3 días. Motivo por el cual consultó en su pediatra. Este le pauta amoxicilina-clavulánico (del cual toma 4 dosis) y le solicita AS. Desde la noche previa a acudir a nuestro servicio, los padres refieren intensa odinofagia, tumefacción cervical izquierda dolorosa, dificultad a la movilidad cervical, dificultad para la deglución (incluso saliva) y trismus Dado el empeoramiento clínico y resultados de la analítica que adjunta se deriva al hospital APF: Embarazo controlado de curso normal. Parto vaginal, eutócico, a término. PN: 4.200 g. Alimentación complementaria sin intolerancias. Vacunas según calendario. DPSM: adecuado a su edad. APP: No RAMc conocidas. Amigdalectomizado a los 3 años AF: Madre, 42 años. G2 A0 V2. Padre, 42 años, viven sanos Exploración Física P: 50 kg T: 145 cm Tª:38ºC Regular estado general. NC. NN. NH. No exantemas ni petequias. No aspecto séptico. No distrés respiratorio Tortícolis. Tumefacción cervical de unos 3*3 cm de consistencia dura dolorosa izquierda sin signos externos inflamatorios. . Se palpan microadenopatías en cadena cervical derecha. ORL: Otoscopia bilateral: abundante cerumen. Faringe: difícil de valorar en las primeras 24 horas dado trismus. Posteriormente se visualiza: faringe congestiva con protusión lateral de pared faríngea izquierda con desplazamiento de la úvula hacia la izquierda. AC: Rítmica sin soplos valorables. AP: Buena entrada de aire sin ruidos sobreañadidos ABD: Blando y depresible. No masas ni megalias. No doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal NEURO: Consciente y orientado. Rigidez cuello No signos meníngeos Pruebas complementarias Analítica (16/2/2011): HG: Hb 13,3 gr/dL. Hto: 38,7%. Leuc:26.080/uL (N/87,5%. L/4,8%. M/5,2%.C/0%). Plaq: 484.000.BQ. Glu: 118 mg/dL. Urea: 15 mg/dL. Creat: 0,4 mg/dL.GOT: 29 U/L. GPT: 47U/L Fe: 12 ug/L PCR:214.9 mg/dL Rx cervical: ensanchamiento del espacio retrofaringeo (prevertebral) Condiciones: inspiración y cuello extensión No diferencia celulitis vs absceso Mediciones (2) > 7 mm en C2 o >14 mm en C6 (5) espacio prevertebral es el doble del cuerpo de la 4ª vertebra Evolución Ante cuadro clínico- analítico compatible con absceso a nivel faringeo, se ingresa para tratamiento con antibiótico (amoxicilinaclavulánico a dosis de 100 mg/Kg/día) iv y corticoides iv. En las primeras 24 horas, se realiza TC craneo-cervical e interconsulta a ORL Absceso retrofaringeo y parafaringeo Epidemiologia: - Más frecuentes en niños < 5 años (RF atrofiaran en la pubertad). Varones. - 67%antecedentes de infección ótica, nasal o faríngea reciente (*) - Incremento de la incidencia (tb del periamigdalino) (2 y 3) Tª: Uso inadecuado de antibióticos (selección de bacterias anaerobias) Age distribution of all children with nontraumatic RPA (6 y 4) Clínica: ¡ ! - síntomas inespecíficos: Fiebre, odinofagia, adenopatías, disminución de la ingesta, irritabilidad, disfagia, babeo rigidez cuello, tortícolis, dolor de cuello, imposibilidad movilidad (**) (extensión), trismus - disfonía, voz aflautada, estridor y disnea (no sg precoces ni frecuentes) ALTA SOSPECHA CLÍNICA: primeras fases identicas a FAA dificultad anamnesis paciente + Principales motivos de consulta (4 y 3) Exploración clínica: abultamiento de la pared posterior faríngea (RF) +/- desplazamiento medial de la amigdala (PF) , linfadenitis cervical Diagnóstico diferencial: Epiglotitis aguda, aspiración de cuerpo extraño, meningitis (lactante), linfoma, hematomas, osteomielitis vertebral... D D. laringitis: estridor y dif. Respirataria (7) El diagnóstico se basa en la sospecha clínica con el soporte de estudios de imagen… Pruebas complementarias: Rx partes blandas: ensanchamiento esp. retrofaríngeo, nivel hidroaéreo interior o gas, presencia de cuerpos extraños TC con contraste: identifica y localiza infecciones del cuello, absceso (S:63%), diferencia la celulitis, valora la extensión a espacios cervicales o torácicos Drenaje y cultivo: Dx definitivo (aprox 50% 5) Otras: Eco; RM Etiología: polimicrobiana Staphylococcus aureus (ppal agente casual aislado5) Estreptococos del grupo A (aumento de aislamientos 2 y 1), bacterías anaerobias orofarínge. Otros: Haemophilus influenzae, Klebsiella y Mycobacterium avium-intracellulare Tratamiento: G + /G- /anaerobios/productores de B-lactamasas Antibioterapia intravenosa (Cef 3ª G + ampicilina-sulbactam o clindamicina (anaerobios). tiempo optimo: 5 días (14 oral) (2) +/- drenaje quirúrgico (50% sin cg 1) Indicación cg : compromiso respiratorio (inmediata), sin mejoría tras tto antb (48 horas), abscesos maduros (> 2 cm) Pruebas complementarias II TC craneo cervical con contraste iv: Absceso retrofaríngeo izquierdo de unos 3 cm a la altura de nasofaringe con extremo cranel próximo a la base del cráneo.Se extiende a espacio retrofaringeo y carotideo. Multiples adenopatías cervicales bilaterales. Hipertrofia adenoidea con obstrucción de cavum Evolución II Permanece febril las primeras 48 horas (máx 39ºC), posteriormente afebril y con mejoría clinica progresiva 2º día del ingreso: se añade al tratamiento antibiótico la clindamicina (a 25 mg/Kg/día) por indicación del ORL. Previamente a ser intervenido para drenaje (6º día), se realiza analitica y TC de control. Analítica (21/2/11). HG: Hb 13,7 gr/dL. Hto: 41,5%. Leuc:28.190/uL (N/81,5%. L/12,3%. M/3,5%.C/0%). Plaq: 742.000.BQ. Glu: 81 mg/dL. Urea: 44 mg/dL. Creat:0,39 mg/dL.GOT: 28 U/L. GPT: 68 U/L Fe: 12 ug/L PCR:21.9 mg/dL Pruebas complementarias III · TC craneo-cervical con contraste iv (21/2/11): Absceso parafaringeo en evolución: colección con mayor contenido líquido y menos flemonoso, con un tamaño menor a estudio previo que desplaza ligeramente la vía aérea. Mejoría del proceso inflamatorio en el cavum y discreta disminución del volumen de las adenopatias RX tórax (evaluar extensión mediastino) : no se visualizan infiltrados parenquimatosos ni derrames pleurales. Silueta cardiomediástinica de tamaño dentro de la normalidad Frotis faringeo: flora habitual (con antibióterapia previa) Mantoux: negativo a las 72 horas Cultivo exudado absceso: negativo. Hongos: negativo. Tinción BAAR negativo Evolución III La evolución posterior es favorable con mejoría clínica y analítica. Se completa 9 días de tratamiento intravenoso (antb). Previamente se pasa a vía oral con buena tolerancia Previo alta:Analítica (28/2/2011): HG: Hb 13,7gr/dL. Hto: 39,8%. Leuc:15540/uL (N/54%. L/36,2%. M/5,9%.C/0%). Plaq: 578.000. BQ: PCR:6mg/dL ASO: 1485 IG A: 72 mg/dL, IG G: 977 mg/dL, IG M: 85 mg/dL. ASO, pico máx: 21 días Se completa en total: 16 días de antibiótico Seroconversion: infección reciente Seguimiento a los 15 días en la consulta de ORL Se solicitan nuevas ASO para control ambulatorio Complicaciones: - Obstrucción importante de la vía aerea , sepsis - Rotura neumonía, mediastinitis - extensión y Tromboflebitis de la vena yugular interna y erosión de la vaina de la a. carótida Enfermedad de Lemierre (PF) TVY + abscesos metástasicos pulmonares Fusobacterium necrophorum (anae) Adolescente. Antc de infección faringea Agudo: fiebre y síntomas pulmonares RX: nódulos cavitados bilaterales HC pueden ser + Antb (penicilina , cefotixina) +/- drenaje qx abscesos extrapulmonares Absceso periamigdalino : invasión bacteriana de la cápsula amigdalina Epidemiologia: > Incidencia.Complicación más frecuente de una infección amigdalar (3). Edad más tardia. Adolescente con antecedentes recientes de FAA Clínica: fiebre, dolor de garganta, trismo y disfagia Exploración física: abultamiento asimétrico de la amígdala con desplazamiento de la úvula Pruebas complementarias: TC Etiologia: Estreptococos del grupo A y anerobios orofaríngeos mixtos Tratamiento: drenaje quirúrgico amigdelectomía) + antibioterapia (aspiración o drenaje o Indicaciones de amigdelectomia: no mejoran tras 24 horas (antb + aspiración), antecedentes de abcesos periamigdalinos o de amigdalitis de repetición Complicaciones: compromiso respiratorio , rotura 10% recidivan neumonitis . DD de las infecciones profundas del cuello Absceso retrofaríngeo/parafaríngeo Absceso periamigdalino Incidencia < > Edad < 5 años adolescentes Antecedentes Infección vías resp altas (> 50%) FAA Clínica Fiebre, odinofagia, disfagia, irritabilidad Dolor cuello, torticolis, rigidez, no extensión. Disnea, estridor (<<) Fiebre, dolor de garganta, trismo, disfagia EF Abultamiento de la pared posterior faringea (RF) o desplazamiento medial (PF) Abultamiento asímetrico con desplazamiento de la úvula Etiología Traumática vs infecciosa (flora mixta) Flora mixta Imagen Rx lateral de cuello TC (> dificultad dx). Otras: RM, ECO TC Tratamiento Antb (Cef 3G, clindamicina) Drenaje (indicaciones) Antb + aspiración Amigdelectomia (Indicaciones) Pronostico Favorable Favorable. 10% recidivan Complicaciones Obstrucción. Neumonitis, mediastinitis. Lemierre Sme Respiratorias. Neumonitis Bibliografía (1) Nelson . Tratado de Pediatria. 18º edición (vol II) Pags 1754-1756 (2) J. Ramos Díaz, M. Rizo Hoyos, O. Cañuelo Ruiz et al. Infecciones profundas del cuello: Abscesos retro y parafaringeos. Cartas al director. An Ped (Barc). 2010 doi:10.1016/j.anpedi.2010.01.007 (3) F. Martín Campagne, F. del Castillo Martin et al. Abscesos periamigdalinos y retrofaringeo: estudio de 13 años. An Ped (Barc) 2006; 65(1): 32-6 (4) González Saldaña N, Romero Feregrino R, Juárez Olguín H. Características clínicas y manejo de los abscesos retrofaríngeos en un hospital pediátrico. Experiencia de 39 años y revisión de la literatura. Neumol Cir Torax Vol. 69, Nº 1 , enero-marzo 2010 (5) Casado Flores et al. Dolor de cuello y fiebre en Urgencias y tratamiento del niño grave. Casos clínicos comentados (vol III) (6) Frances W. Craig and Jeff E. Shuch. Retropharyngeal abscess in children: clinical presentation, utility of imaging and current management. Pediatrics 2003; 111; 1394-1398 (7) A. Jurado A.L Urda E. Núñez. Guía esencial de diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 2011. Editorial panamericana. Pag 52