Recién nacidos bajo en peso

EL RECIEN NACIDO DE BAJO PESO
Entendemos como tales a todos los recién nacidos con un peso inferior a 2.500 gramos. Engloba
fundamentalmente dos grandes grupos de pacientes: los desnutridos intrauterinos (retardo del crecimiento) y
los prematuros.
Si consideramos sólo el factor peso podemos dividir a este grupo en:
A. Niños de bajo peso < 2.500 gramos. (BPN)
• Niños de muy bajo peso < 1.500 gramos. (MBPN)
• Niños de extremo bajo peso < 1.000 gramos. (MMBPN)
Por prematuro entendemos a todo niño de menos de 37 semanas según la OMS y menor de 38 semanas para el
Comité Pediátrico del Feto y Recién Nacido. Hay prematuros que pesan más de 2.500 gramos.
Por niño pequeño para la edad gestacional (PEG) entendemos a todos los niños que se encuentran bajo el
percentíl 10 en las curvas de crecimiento intrauterino (para una determinada edad gestacional), por lo que
también encontramos niños pequeños para la edad gestacional que pesan más de 2.500 gramos.
La importancia de este tema en general, está dada por la mayor morbimortalidad de los niños con bajo peso o
prematuros. Del total de recién nacidos un 10% a un 20% pesan menos de 2.500 gramos. De estos, un 40% a
un 70% son prematuros. De los ingresos a una UCI neonatal el 60% a un 80% corresponden a patologías
relacionadas con la prematurez.
A. PREMATUREZ:
Ya mencionamos que por tal consideramos a los niños nacidos antes de las 37 o 38 semanas según la
referencia. La prematurez se asocia con variables sociales, económicas, culturales y biológicas, pudiendo
identificar factores de riesgo asociados a ella:
FACTORES PREDISPONENTES PARA PARTO PREMATURO
MATERNOS
Generales:
• Madre soltera
• Bajo peso y talla (<45 kg y <150 cm)
• Tabaquismo
• Edad (mayor riesgo en menores de 20 y mayores de 40 años)
Gestacionales:
• Enfermedades sistémicas graves
• Alteraciones endocrinas
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• Metrorragia antes de las 20 semanas (18,1% RN preT tiene antecedentes de sangrado vs 2,1% en
población general)
• Trauma
• Falta de control prenatal
• Larga jornada laboral con esfuerzo físico
• Nivel socioeconómico bajo
• Antecedentes de parto prematuro (si el primer parto es pretérmino, el segundo lo es en un 17,2% de
los casos; si dos partos sucesivos lo han sido, el siguiente lo es en 28,4%; si tres partos sucesivos lo
son, el cuarto lo es en un 59,7%).
• Infecciones genitales (gonococo y vaginosis bacteriana).
FETALES:
• Anomalías congénitas
• Muerte fetal
• Embarazo múltiple
• Macrosomía fetal
PLACENTARIOS:
• DPPNI (se asocia a más del 10% de partos preT)
• Placenta previa
• Tumores del cordón umbilical
UTERINOS:
• Sobredistensión (polihidramnios, se asocia a 37,8% de partos pretérmino y a 30% de malformaciones.
Mortalidad es 42 a 69%).
• Malformaciones
• Infección (TORCH, listeria, salmonellosis)
• Cuerpo extraño (DIU)
• Miomas uterinos
• Trauma cervical
• Incompetencia cervical.
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La prevención del parto prematuro es fundamental a fin de obtener una disminución de sus tasas. En ella
consideramos:
• Control del embarazo.
• Derivación oportuna a centros de mayor complejidad.
• Integración obstétrica neonatal.
Cuando de todas formas se produce el parto prematuro nos enfrentamos a diversos problemas, los que
obviamente se incrementan en gravedad y frecuencia a menor edad gestacional. Ellos son:
1. Depresión Cardiorrespiratoria;
Un tercio de los menores de 1.500 gramos tienen Apgar menor de tres al
minuto, cifra que se duplica en los menores de 1.000 gramos.
• Cardiovasculares:
• Inmadurez en el control vasomotor del ductus.
• Hipertensión pulmonar.
• Inmadurez de vasos retínales frente a exposición al oxígeno.
• Respiratorias.
• Síndrome de Distress Respiratorio: establecer diagnóstico diferencial entre enfermedad de membrana
hialina, neumonias y taquipnea transitoria.
• Apnea del Prematuro; Se presenta en un 30% de los prematuros de menos de 1.500 gramos y en un 80% de
los menores de 1.000 gramos.
• Termorregulación:
La temperatura ideal es la neutra (aquella en que el consumo de oxígeno es mínimo).
El prematuro es más lábil ya que su superficie corporal es mayor. Hay mayor pérdida de calor por unidad de
peso.
Se debe intentar mantener una temperatura axilar entre 36.5 y 36.8 grados.
El pronóstico de estos niños cambió con el manejo en incubadora (no olvidar que el RN de muy bajo peso
debe ser colocado en incubadora de doble pared).
• Infecciones:
Los prematuros hacen cuadros sépticos en forma más frecuente. De hecho el parto, sobretodo en menores de
1.500 gramos puede ser la expresión de una infección perinatal (muchos recomiendan el uso de antibióticos
profilácticos).
En forma posterior también desarrollan mayor número de infecciones intra hospitalarias, siendo los gérmenes
más frecuentes estafilococo, klebsiella y pseudo mona.
• Sistema Nervioso Central:
La inmadurez anatómica y funcional de los vasos cerebrales trae como consecuencia el desarrollo de
hemorragia intra craneana, particularmente del tipo peri ventricular. Es una complicación grave que aumenta a
medida que el peso del RN es menor. Su diagnóstico se hace por ecografía cerebral.
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En la prevención de la HIC está evitar oscilaciones de la presión arterial, estabilidad hemodinámica,
administración cuidadosa de líquidos, evitar la hipoxia e hipercapnia.
• Metabólicos:
Hipoglicemia.
Hipocalcemia.
• Digestiva:
Es temible la enterocolitis necrotizante, asociada a inmadurez anatómica, funcional e inmunológica del
intestino. Clínicamente hay distensión abdominal y a veces residuo gástrico bilioso y deposiciones con sangre.
En la prevención consideramos el uso de leche materna, cuidando el aumento lento de volumen.
• Alimentación:
Es un capítulo importante en el RN prematuro ya que los requerimientos varían en relación al niño de término
(en general son más altos),considerando la mayor inmadurez anatómica y funcional del aparato digestivo.
Como principio general la alimentación del prematuro se inicia una vez que el niño ha termorregulado y está
relativamente estabilizado en sus funciones básicas. El alimento ideal es la leche materna.
No olvidar que mientras más prematuro sea el niño se debe ser más cuidadoso con los volúmenes, frecuencia
y forma de alimentación.
En el menor de 1.500 gramos se deben agregar algunos elementos a la leche.
9.− Hiperbilirrubinemia:
Más frecuente en prematuros debido a la inmadurez de los sistemas de secreción y conjugación hepáticas,
considerando además que el paso de la bilirrubina a sistema nervioso está facilitado. Por lo tanto, en el
prematuro se indica fototerapia en forma precoz y se es más exigente con las cifras para suspenderla.
• Hematológicas:
Son más frecuentes los trastornos de la coagulación y la anemia. Además a todos los prematuros se debe hacer
suplemento de fierro a partir de los dos meses de vida.
Seguimiento del RN prematuro
Recomendaciones:
A continuación señalaremos algunas medidas a considerar en el manejo del RN < 1500 g, en un intento por
mejorar su sobrevida y su calidad de vida.
1.− Control y manejo prenatal adecuado.
2.− Uso de corticoides prenatales.
3.− Mantener comunicación entre obstetra y neonatólogo para tomar las decisiones en conjunto.
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4.− Si se decide que el RN es "viable", el manejo debe ser coherente y agresivo en todo el período perinatal.
5.− Reanimación oportuna y eficiente por especialista.
6.− Control riguroso y estabilización de la temperatura del RN. Utilización de incubadoras con 70 − 80% de
humedad.
7.− Manejo acucioso de los requerimientos hidroelectrolí-ticos, especialmente en la primera semana de vida.
8.− Manejo nutricional con inicio precoz de la nutrición entera¡ y apoyo con nutrición parenteral.
9.− Profilaxis, detección precoz, tratamiento oportuno y agresivo de las infecciones.
10.− Programas de diagnóstico y detección precoz de se-cuelas: HIC, Retinopatía, osteopenia, incluyendo
segui-miento intrahospitalario y tratamiento cuando esté indi-cado.
11.− Medidas destinadas a prevenir la Enf. Pulmonar Crónica y manejo oportuno de ella.
12.− Ingreso a un Programa de Seguimiento Integral a largo plazo, en el que deben participar:
• Nivel Primario
• Neona-tólogos
• Especialistas
• Familia del RN.
Conducta
El prematuro mayor de 34 semanas, o de 2200 grs, tiene opción de probar lactancia precoz bajo vigilancia
estricta, con control de glicemia y htco a las 2 horas de vida; luego Dx o glicemia cada 8 horas, ciclo de signos
cada 4 hrs (Tº, FC, FR); htco, bili, glicemia y peso diarios.
El prematuro de menor edad o peso requiere observación inicial hospitalizado, régimen 0 por 24 hrs, flebo
inicial con carga de glucosa a 4−6 mgs/kg/min. Inicio lento y progresivo de alimentación con leche materna
exclusiva. Controles seriados de Htco, Bili, glicemias, calcemia.
El prematuro menor de 1500 grs se considera paciente de UCI.
B. RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO:
Corresponden a un 30% de los RN de bajo peso y a un 3 a 10% del total de nacidos vivos.
El retardo de crecimiento del feto ocurre fundamentalmente por dos causas:
• Reducción del aporte de sustratos.
• Daño secundario a problemas infecciosos, tóxicos o genéticos.
Definición :
Se considera un niño portador de RCIU al que se ubica bajo el percentil 10 de una curva de crecimiento versus
edad gestacional. Las curvas deben ser locales, utilizando en Chile la de Juez y colaboradores, por considerar
además la paridad, talla materna y de sexo del RN. Esta definición no considera los casos de los niños cuyo
peso está sobre el percentil 10 pero que no han podido desarrollar su potencial genético de crecimiento. Para
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resolver este problema se utiliza el índice ponderal: peso de nacimiento en gr. x 100 partido por la talla en cm
al cubo. Su valor normal es entre 2,32 y 2,85. Un bajo índice ponderal da cuenta de un mayor compromiso del
peso.
Etiología:
Las causas de un RCIU podemos dividirlas en las determinadas por factores maternos, fetales y ovulares. Las
más importantes son:
• Maternas.
Desnutrición materna.
Hipertensión arterial.
Enfermedad renal crónica.
Tabaquismo.
Infecciones (TORCH)
Hipoxia crónica.
Malformaciones uterinas.
Estado civil (soltera).
• Fetales:
Embarazo gemelar
Genopatías. /Malformaciones
Post−maduro.
Antecedentes de RCIU previo.
• Ovulares:
Cordón: arteria umbilical única,
inserción velamentosa.
Placenta: placenta previa, desprendimiento crónico.
Clasificación de los niños con RCIU.
• I ó Simétrico:
El menos frecuente, es aquel que no ha recibido los nutrientes necesarios desde el primer trimestre de
embarazo, lo que supone un compromiso temprano del crecimiento con reducción de peso y talla. El diámetro
biparietal es pequeño y en el doppler el índice de resistencia en arteria cerebral media está aumentado.
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• II ó Asimétrico:
Compromiso desde las 27 − 28 semanas de gestación, por lo que el compromiso es mayor en peso que en
talla; las anomalías fetales son infrecuentes, el diámetro biparietal es normal y en el doppler el índice de
resistencia de ACM está disminuído.
Fisiopatología:
Menor expansión del volumen plasmático materno (durante el embarazo)., probablemente secundarias a
menores niveles de renina y aldosterona, por lo que habría menor flujo útero placentario y por tanto menor
transporte de glucosa y aminoácidos.
Diagnóstico:
• Historia clínica.
• Altura uterina (menor a percentil 10) o estacionaria en dos controles.
• Evaluación ecográfica (20 − 26 − 34 semanas).
− Edad gestacional.
− Diámetro biparietal.
− Perímetro abdominal: el más sensible.
− Relación circunferencia craneana / circunferencia abdominal.
− Oligoamnios absoluto.
− Relación fémur − abdomen.
− Estimación de peso fetal.
− Madurez placentaria.
• Doppler: Se correlaciona mejor con sufrimiento fetal
• Cordocentesis.
Criterios de Hospitalización materna:
• Feto con ausencia de crecimiento en dos semanas.
• Feto con curva de crecimiento debajo de percentil 5.
• Oligoamnios.
• Edad gestacional de 37 semanas.
• Patología materna.
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Criterios de interrupción de embarazo:
• Feto de término: de acuerdo a evaluación de unidad feto−placentaria.
• Feto de pretérmino: determinación de crecimiento con madurez pulmonar comprobada.
• Test de tolerancia a las contracciones positivo.
• Oligoamnios absoluto.
• Patología materna.
Tratamiento:
• Perinatal:
− Reposo
− Nutrición: influye fundamentalmente en el feto varón.
− Drogas? Ritodrina
− Oxigenoterapia.
− Antiagregantes plaquetarios?
• Post−Natal:
Los problemas que afectan a este grupo de RN son :
− Asfixia.
− Trastornos metabólicos: Hipoglicemia , Hipocalcemia.
− Trastornos de termorregulación, principalmente hipotermia.
− Hematológicas: Poliglobulia , Trastornos de Coagulación.
− Hiperbilirrubinemia.
− Infecciones.
− Malformaciones congénitas.
− Aspiración de meconio.
Pronóstico:
En el RCIU tipo I hay un crecimiento más lento, con compromiso de talla y perímetro craneano. En el tipo II,
hay períodos de crecimiento acelerado (primer y tercer trimestre del primer año).
En general hay retraso de desarrollo psicomotor y posteriormente conductuales.
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En el adulto se ha visto mayor incidencia de enfermedades crónicas (hipertensión arterial, diabetes,
enfermedad coronaria).
Tratamiento:
1.− Atención inmediata del RN: debido al mayor riesgo de asfixia y aspiración de meconio debe ser realizada
por neonatólogo y matrona capacitada en reanimación neonatal. Especial cuidado debe tomarse para evitar
hipotermia.
2.− Monitoreo: debe efectuarse hematocrito y glicemia capilar a las 2 a 3 horas de vida, seguimiento según
evolución.
3.− Criterios de hospitalización: la evaluación de los ante-cedentes maternos, severidad del RCIU, IP, peso de
nacimiento, asfixia perinatal y patología asociada deberán ser considerados para definir el grupo de riesgo, los
cuales serán hospitalizados para recibir aporte parenteral de líqui-dos y glucosa (4 a 8 mg/kg/min), mantener
en ayuno por 24 a 48 horas de vida, evaluando con exámenes de laboratorio.
4.− Grupo de riesgo:
a.− Peso de nacimiento inferior a 2250 gramos.
b.− Percentil menor de 2 en curva de crecimiento intraute-rino.
c.− Asimétricos según IR
d.− Antecedente de asfixia al nacer. e.− Policitemia.
5.− Los RN PEG considerados de menor riesgo pueden recibir alimentación al pecho materno en forma
precoz.
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