Recuento plaquetario y punción hemática con el bloqueo

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50:130-134)
ORIGINAL
Recuento plaquetario y punción hemática con el bloqueo epidural
en obstetricia
E. Guasch Arévalo*, A. Suárez Cobián*
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Maternal "La Paz". Madrid.
Resumen
INTRODUCCIÓN: El valor y la trascendencia de la trom bopenia leve asociada al embarazo es un tema aún sin
resolver. En consecuencia, el momento, la validez y el
significado de las pruebas de coagulación previas al blo queo puede ser variable.
OBJETIVOS: Determinar si existe relación entre la incidencia de punción hemática y la cifra de plaquetas inmediatamente antes del bloqueo, revisar la incidencia de
complicaciones hemorrágicas y si éstas tienen relación
con el recuento de plaquetas previo al bloqueo.
METODOLOGÍA: Estudio retrospectivo basado en registros informatizados de 1.168 pacientes sometidas a bloqueo regional para control del dolor del trabajo de parto. Se les realizó una analítica con recuento plaquetario
justo antes de practicarse el bloqueo y se intenta correlacionar la incidencia de punción hemática con el
recuento plaquetario. Para ello, se distribuyó la muestra
en 4 grupos en función del nº de plaquetas y se registró
por grupos la incidencia de punción hemática.
RESULTADOS: La mayoría de las pacientes estudiadas
tenían una cifra de plaquetas entre 150.000 y
250.000/mm3, el siguiente grupo más numeroso fue el
comprendido entre 100.000 y 150.000 plaquetas/mm3, lo
que en la población no gestante constituiría una trombopenia leve. Hubo en total 72 punciones hemáticas, lo que
supone una incidencia del 6,16%, siendo significativamente mayor en el grupo con más de 350.000 plaquetas/mm3 (p<0,05). No hubo complicaciones obstétricas
graves como histerectomía obstétrica o hemor ragia postparto grave en ninguna paciente, ni tampoco apareció
ningún caso de hematoma epidural.
CONCLUSIONES: Resulta fundamental la anamnesis
detallada y dirigida en la consulta de anestesia durante
el último mes de embara zo , así como la info rm a c i ó n
detallada y pormenorizada de los riesgos de un bloqueo
regional para el parto. La existencia de una analítica
normal en este momento, junto con una historia clínica
* Médico Adjunto.
Dra. Emilia Guasc h Arévalo
Avda. Independencia 38, 1º B
San Sebastián de los Reyes
28700 Madrid
Aceptado para su publicación en febrero de 2003.
130
con bajo nivel de riesgo, no justifican la repetición de las
pruebas inmediatamente antes de la realización del bloqueo, siempre que la situación clínica permanezca sin
cambios.
Palabras clave:
Anestesia obstetrica: bloqueo epidural. Complicaciones:
trombopenia. Punción epidural hemática.
Platelet count and bloody puncture for
epidural blocks in obstetrics
Summary
INTRODUCTION: The reference value for and the significance of mild thrombocytopenia associated with pregnancy remain undetermined, and therefore the timing,
validity and meaning of coagulation tests before a regional block may vary.
OBJECTIVES: To determine whether the incidence of
bloody puncture is related to preoperative platelet count
performed just before an epidural block, to review the
incidence of hemorrhagic complications and to determine whether such complications are related to preoperative platelet count.
METHODS: We carried a retrospective study of computer records for 1,168 patients given regional blocks to
control pain during labor. A blood sample was obtained
to assess the platelet count immediately before the block;
we then analyzed the correlation between the incidence
of bloody puncture and platelet count, with the patients
distributed in 4 groups according to the latter.
RESULTS: The platelet count of most patients fell between 150,000 and 250,000/mm 3. The second large s t
group had counts between 100,000 and 150,000 platelets/mm3, which would constitute mild thrombocytopenia
in non-pregnant patients. Seventy-two bloody punctures
were observed, for an incidence of 6.16%, and the incidence was significantly higher in the group of patients
with over 350,000 platelets/mm 3 (p<0.05). No severe obstetrical complications, such as obstetric hysterectomy or
severe postpartum bleeding occurred. Nor were there
cases of epidural hematoma.
CONCLUSIONS : A complete clinical history must be
obtained during the anesthetist’s interv i ew with the
patient in the last month of pregnancy, and detailed
26
E. GUASCH ET AL.– Recuent o plaquet ario y punción hemát ica con el bloqueo epidural en obst et ricia
information on the risk of regional blocks during labor
must be offered. When blood tests at the time of the
interview are normal and the clinical history indicates
low risk, repeating tests immediately before the block is
u n j u s t i fi e d, p rovided the clinical situation does not
change.
Key words:
Anesthesia obstetric: epidural block. Complications:
thrombocytopenia. Bloody epidural puncture.
consumo, suma un factor de riesgo más al desarrollo
de un posible hematoma epidural con un catéter situado en dicho espacio si esta situación se presenta.
Nuestros objetivos fueron determinar si existe relación entre la incidencia de punción hemática y la cifra
de plaquetas inmediatamente antes del bloqueo y revisar la ocurrencia de complicaciones hemorrágicas y si
éstas tienen relación con el contaje plaquetario previo
al bloqueo.
Introducción
Material y métodos
La utilidad de la realización de pruebas de coagulación inmediatamente antes de un bloqueo del neuroeje para el control del dolor del trabajo de parto es un
tema controvertido y sujeto a debate. Además, durante el embarazo se producen alteraciones leves de los
parámetros de coagulación, cuyo significado y trascendencia clínica no están totalmente claros. Así, el
momento y la oportunidad de la realización de dichas
determinaciones analíticas, su utilidad y validez en el
tiempo en las pacientes embarazadas de bajo riesgo es
un tema aún sin resolver totalmente1-3.
La incidencia de complicaciones graves relacionadas con la práctica de bloqueos regionales como el
hematoma epidural es muy baja y aún más si se tiene
en cuenta sólo la población obstétrica. Sin embargo,
el riesgo está aumentado en pacientes con preeclampsia y en pacientes con alteraciones de la coagulación
de diverso origen4.
El límite de plaquetas considerado seguro para la
práctica de un bloqueo regional es tema de deb at e
p e ro es la cifra de 100.000 plaquetas/mm 3 la que
cuenta con mayor consenso. Cifras inferiores se han
descrito sin incidencias pero parece que en el caso de
los partos se pueden asociar estos contajes plaquetarios bajos a una mayor incidencia de hemorragia postparto, lo que añadido a la facilidad de la embarazada
y la puérpera al desarrollo de una coagulopatía de
Estudio retrospectivo, realizado en un hospital de
4º nivel, basado en registros informatizados de mujeres a las que se les practicó un bloqueo regional (epidural o subaracnoideo-epidural), demandado por las
pacientes para el control del dolor del trabajo de parto. Hemos analizado si existe relación entre las cifras
de plaquetas obtenida inmediatamente antes del bloqueo y la incidencia de punción hemática. El período
de tiempo del estudio fue el comprendido entre abril
y diciembre de 1998.
Los criterios de exclusión para la realización de
bloqueos regionales en nuestra unidad son los habituales de cualquier bloqueo regional (negat iva por
parte del paciente, infección local en el punto de punción o generalizada, enfermedad neurológica activa,
alergia conocida a los anestésicos locales, hipovolemia no corregida, trombopenia o alteraciones de la
c o agulación y tratamiento con hep a rina sódica o
dicumarínicos), y además, se les solicita a todas un
estudio de coagulación consistente en recuento plaquetario, actividad de protrombina e INR, así como
tiempo de cefalina y ratio, y fibrinógeno. No se practicaban bloqueos con cifras de plaquetas por debajo
de 100.000 plaquetas /mm3.
Se distribuyeron los datos en 4 grupos en función del
número de plaquetas obtenidas en el recuento (Grupo I:
Plaquetas ≥100.000 a ≤150.000/mm3; Grupo II:
TABLA I
Gr upos de est udio e incidencia de punción hemát ica
Grupo (plaquetas/mm 3)
Grupo I<150.000
Grupo II 150.000-250.000
Grupo III 250.000-350.000
Grupo IV>350.000
Nº pacientes
213
778
165
12
Edad (años)
N=1129
30,39±4,69
n=206
30,17±4,68
n=758
29,90±5,34
n=153
29,83±5,83
n=12
Punción hemática
16 (7,51%)
42 (5,49%)
11 (6,6%)
3 (25%)*
*=p<0,05 respecto al resto de los grupos.
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131
Rev. Esp. Anest esiol. Reanim. Vol. 5 0 , Núm. 3 , 2 0 03
>150.000 a ≤ 250.000/mm3; Grupo III: >250.000 a ≤
350.000/mm3 y Grupo IV: >350.000/mm3) y se vio la
incidencia por grupos de la punción hemática. La distribución en estos intervalos se hizo en base a los rangos de seguridad para la práctica de bloqueos regionales que son 100.000/mm3 y en los ra n gos de
normalidad más aceptados de 150.000 a 250.000/mm3.
Los otros intervalos fueron tomados de manera arbitraria. Para estudiar la asociación entre el recuento plaquetario alto con la punción hemática, se agruparon las
pacientes de los grupos que comprendían los valores
normales de plaquetas (entre 150.000 y 350.000) para
compararlos con ambos extremos; por una parte menos
de 150.000 plaquetas/mm3 y más de 350.000/mm3.
Se hizo un estudio descri p t ivo de las va ri abl e s
demográficas. Se realizó un estudio de comparación
de medias Anova para calcular diferencias significativas de edad entre los cuatro grupos. Para calcular si
había diferencias signifi c at ivas en el porcentaje de
punción hemática entre los cuatro grupos se realizó el
test exacto de Fisher y el de χ2.
Resultados
Se excluyeron del estudio dos pacientes a quienes
se practicó el bloqueo con 96.000 y 98.000 plaquetas/mm3, dado que no cumplían los criterios para la
inclusión en ninguno de los grupos. En ninguno de los
casos hubo complicaciones de tipo hemorrágico.
El total de registros fue de 1.168. De estos registros, la edad consta en 1.129 de ellos. La edad media
resultó de 30,1 ± 4,74 años, oscilando entre 15 y 45
años. Por gru p o s , no hubo dife rencias en la edad
media de las pacientes. La mayoría de las pacientes
estudiadas tenían una cifra de plaquetas entre 150.000
y 250.000/mm3, siendo el siguiente grupo más numeroso el comprendido entre 100.000 y 150.000 plaquetas/mm3, lo que en la población no gestante constituiría una trombopenia leve. Hubo 72 punciones
hemáticas, lo que supone una incidencia del 6,16%,
siendo signifi c at ivamente mayor en el grupo IV >
350.000 plaquetas /mm3 (p<0,05) (tabla I).
No hubo complicaciones obstétricas graves como
histerectomía obstétrica o hemorragia postparto grave en ninguna paciente, ni tampoco apareció ningún
caso de hematoma epidural.
Discusión
La trombopenia leve durante el embara zo es un
hecho documentado1,2, cuya trascendencia no está bien
establecida y con una incidencia baja, pero no despre132
ciable, entre 0,5 y 8,3%1,2, dependiendo de si se considera como trombopenia 100.000 plaquetas/mm3 o
150.000 plaquetas/mm3, respectivamente.
Esta trombopenia leve suele ser un hallazgo analítico, es asintomática y su significado clínico no está
claro. Puede ser el resultado de una hemodilución y
la aceleración del recambio plaquetario con un
aumento de producción de plaquetas por parte de la
médula ósea y un excesivo atrapamiento o destrucción a nivel placentario3. Este hecho puede que sea
contrarrestado con un aumento de la reactividad plaquetaria durante el embarazo desde estadios tan precoces como la 16ª semana4. Sin embargo, también se
ha sugerido una disminución de la función plaquetaria en el embarazo, consistente en la presencia de un
factor plasmático que inhibiría la activación plaquetaria dependiente de prostaglandinas5. Se asocia también la trombopenia a un buen número de enfe rm edades que pueden estar asociadas al embarazo como
la toxemia, la coagulación intravascular diseminada
(asociada a veces con desprendimiento placentario,
feto muerto intraútero, embolia de líquido amniótico
o sepsis), la púrpura trombopénica inmune, las colagenosis (lupus eri t e m at o s o , a rt ritis re u m at o i d e ) , el
uso de algunos fármacos, infecciones no asociadas a
coagulación intravascular diseminada, anemia hemolítica autoinmu n e, g l o m e ru l o n e f ri t i s , p i e l o n e f ri t i s ,
enfermedades linfoproliferativas, hepatitis, hiperesplenismo, reacciones transfusionales y aloinmunización neonatal1.
La pérdida del dato de la edad en algunos casos se
debió al gran número de casos realizados a diario. A
pesar de que en el grupo IV hubo pocas pacientes, se
encontraron diferencias significativas respecto a los
otros tres como ya se ha visto. La existencia de protocolos claros de realización de analíticas previas a un
bloqueo espinal o epidural reduce el tiempo necesario
para la práctica de los mismos desde que la paciente
lo requiere hasta que éste puede ser llevado a cabo, así
como los costes y gastos innecesarios se verían claramente disminuidos6. Por otra parte, no podemos olvidar que, en ocasiones, el raro síndrome de HELLP
(hemólisis, aumento de enzimas hepáticos y trombopenia) puede pasarse por alto al no realizarse un contaje plaquetario1,6.
Además, está la cuestión de qué cifra de plaquetas
se debe considerar como trombopenia que contraindique la realización del bloqueo. La cifra considerada
n o rmal es de 150.000-250.000 plaquetas/mm 3. Sin
embargo, Bromage7 considera que no se deben realizar bloqueos regionales en obstetricia por debajo de
100.000 plaquetas/mm3, pero esta afirmación no cuenta con argumentos de peso que la sostengan a pesar de
que es la más universalmente aceptada por los profe28
E. GUASCH ET AL.– Recuent o plaquet ario y punción hemát ica con el bloqueo epidural en obst et ricia
sionales. Hoy día se sigue afirmando que no es seguro realizar un bloqueo epidural con una cifra inferior
a menos que tengamos la seguridad de que este número no va a seguir descendiendo, que estemos seguros
que no se asocia una disfunción plaquetaria y que no
haya alteraciones de coagulación asociadas1. Otros
grupos8 han practicado bloqueos epidurales sin incidencias con contajes plaquetarios entre 69.000 y
98.000 plaquetas/mm3 e incluso hay un caso descrito
de bloqueo epidural en una paciente con 2.000 plaquetas/mm3, sin complicaciones9, aunque un caso aislado sin complicaciones no tiene relevancia. Por otra
p a rt e, están descritos 10 hematomas ep i d u rales en
pacientes a quienes se les ha practicado bloqueos epid u rales con contajes plaquetarios superi o res a
100.000 /mm3.
La incidencia de la punción accidental de un vaso
sanguíneo en el curso de un bloqueo epidural es de
aproximadamente 1%, pero en la embarazada, debido
a la ingurgitación de las venas epidurales, este porcentaje puede ser de hasta un 10-12%; la incidencia
del 6,16% en nuestra serie está dentro de los valores
e s p e rados. En la mayoría de los casos la punción
hemática, que se debe a una lesión vascular provocada por la aguja de Tuhoy o por el catéter epidural, se
asocia a un mínimo sangrado y no provoca secuelas,
aunque puede dar lugar a signos de toxicidad sistémica, si es inadvertida o a un hematoma epidural11. No
hemos encontrado bibliografía que sugiera la asociación de trombocitosis y punción hemática.
En definitiva, para evitar que ocurran complicaciones graves, como lo es un hematoma epidural, se ha de
hacer un uso juicioso de las pruebas preoperatorias. Sin
embargo, la incidencia de hematoma epidural secundario a un bloqueo es muy baja (1:150.000 en relación a
la anestesia epidural y 1:220.000 en relación a la anestesia subaracnoidea)12. En obstetricia, la incidencia real
es desconocida, pero en el estudio de Dahlgren y Tornebrandt13 realizado sobre 18.000 bloqueos espinales y
epidurales, encontraron 3 casos de paraplejia por hematoma epidural. Scott14, en un estudio retrospectivo sobre
505.000 bloqueos extradurales, encontró un solo caso
de hematoma extradural. La incidencia probablemente
sea mayor en casos de preeclampsia15, debido posiblemente a la disfunción plaquetaria asociada a esta condición. Los estudios de función plaquetaria, como el
tiempo de hemorragia, no se usan de manera rutinaria
y parece existir consenso a la hora de indicar su uso
sólo cuando el contaje plaquetario en el noveno mes de
embarazo es anormal, y estaría indicado entonces para
mayores investigaciones con el fin de determinar si las
plaquetas existentes son normofuncionantes, o si esta
función está también alterada 6. La tromboelastografía
es un test también útil para asegurar una adecuada
29
hemostasia cuando existe una trombopenia leve15 y su
uso tampoco debe ser rutinario.
La existencia de complicaciones hemorrágicas en la
punción puede ser de manera excepcional un causante de hematoma epidural16 y es por ello que tratamos
de relacionar la incidencia de punción hemática con el
contaje plaquetario, así como analizar la incidencia de
complicaciones graves en el postparto y que pudieran
estar relacionadas con el número de plaquetas preoperatorias. Dado que la incidencia de hematoma epidural es tan baja, es lógico pensar que no haya m o s
encontrado ningún caso de hematoma epidural en el
seguimiento de nuestras pacientes en esta serie. Sin
embargo, ésta es una complicación potencial y muy
grave que conviene evitar y habrá que valorar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio de la realización de un bloqueo en presencia de una trombopenia,
así como decidir a qué pacientes está indicado realizar
una analítica inmediatamente antes del bloqueo.
La decisión de practicar un bloqueo regional tanto
en obstetricia como en otras circunstancias debe evaluar la relación riesgo-beneficio con el fin de evitar
efectos adversos, circunstancia que es más importante
si se practican bloqueos del neuroeje en presencia de
medicación antiagregante o anticoagulante y con
especial atención al momento de la retirada del mismo cuando el riesgo de hematoma epidural es, asimismo, importante para el desarrollo de un posible
hematoma epidural17,18.
En nuestra serie, sólo a dos pacientes les fue practicado un bloqueo regional con cifras menores de
100.000/mm3 (96.000 y 98.000/mm3, respectivamente)
en ambos casos sin incidencias.
Parece claro que existe la necesidad de establecimiento de una consulta de anestesia específica para
anestesia obstétrica previa al parto durante la cual se
informe detallada y personalmente a la paciente de los
riesgos individualizados de la realización de un bloqueo regional para el dolor del trabajo de parto, basada en la realización de una anamnesis dirigida a la
detección de problemas leves de coagulación (le sangran las encías, tiene hematomas con traumatismos
mínimos, etc.), y examen de las pruebas de laboratorio que incluyan test de coagulación y contaje plaquetario.
En Francia, se realiza una analítica en el noveno
mes de embarazo que incluye coagulación y recuento
plaquetario en el 74% de las unidades que realizan
este tipo de bloqueos19.
En Canadá, según una encuesta sobre la práctica
habitual realizada en 1997, el 57% de los anestesiólogos no realizaban pruebas de coagulación previos a la
realización de un bloqueo ep i d u ral en obstetri c i a ,
siendo este porcentaje de un 67% si la encuesta se
133
Rev. Esp. Anest esiol. Reanim. Vol. 5 0 , Núm. 3 , 2 0 03
centra en hospitales universitarios. El rango que se
considera seguro para la práctica de un bloqueo epidural en obstetricia en cuanto al contaje plaquetario
por parte de la mayoría de anestesiólogos en Canadá
es de 80.000 ± 18.000 plaquetas/mm3. Sólo un 15%
de los anestesiólogos realizarían un bloqueo con
menos de 50.000 plaquetas/mm3,20.
Siempre habrá pacientes que no habrán pasado previamente por la consulta por diversas razones (parto
prematuro, embarazos no controlados, pacientes pertenecientes a otras áreas sanitarias). En estos casos, lo
razonable sería la realización de una anamnesis detallada y un recuento plaquetario inmediato a la realización del bloqueo si no presenta ningún factor de riesgo asociado, dado que con un contaje plaquetari o
normal, no es probable que los tiempos de cefalina y
actividad de protrombina se vean alterados3,4.
En pacientes de alto ri e s go , como preeclampsia,
hemorragia preparto, o feto muerto intrautero, sería
conveniente realizar mayores investigaciones y posiblemente esté justificada la realización de un recuento
plaquetario inmediato al bloqueo. La decisión de la
realización de un bloqueo epidural en presencia de una
trombopenia ha de basarse en la evaluación de la función plaquetaria y en una anamnesis cuidadosa en busca de problemas de coagulación poco evidentes, más
que en una cifra de plaquetas aislada. La información
a la paciente es importante a la hora de la evaluación
de la relación riesgo–beneficio18 en técnicas electivas
como son los bloqueos para parto y la opinión informada y razonada de la paciente es fundamental.
Concluimos que la punción hemática es más frecuente en pacientes con recuentos plaquetari o s
>350.000/mm3, y que no hay evidencia que muestre la
necesidad de realizar las pruebas de coagulación o
recuento plaquetario inmediatamente antes de practicar el bloqueo epidural en obstetricia.
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