Hosp Aeronaut Cent 2012; 7(1): 54-63 Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa Comparative Results in the Treatment with Curative Intent of Localized Prostate Cancer 1er. Ten. “e.c” (E. Med.) Pablo Morando*, 1er. Ten. “e.c” (E. Med.) Fernando Iborra*, 1er. Ten. (E. Med.) Mauro Pugente*, 1er. Ten. “e.c” (E. Med.) David Rivero*, Alberto Puscinski**, Cap. (E. Med.) Leonel Smolje***. Hospital Aeronáutico Central. Ventura de la Vega 3697, Ciudad Autónoma de Buenos Aires * Residentes del Servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central ** Urólogo Asesor del Servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central *** Jefe del Servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central Resumen Abstract Introducción: El cáncer de próstata es la segunda causa de Introduction: Prostate cancer is the second leading cause of muerte por cáncer en los hombres. La determinación del cancer Antígeno Prostático Específico (PSA) que permite detectar determination can be used to detect organ-confined tumors in muchos tumores órgano-confinados, que hasta hace pocos años earlier stages of disease. Radical prostatectomy has traditionally pasaban desapercibidos, ha llevado a la migración del diagnós- been considered as the preferred treatment for localized prostate tico hacia estadios más precoces de la enfermedad. La cancer in men with life expectancy over 10 years. prostatectomía radical ha sido considerada tradicionalmente el External radiation therapy (RT) has also been used extensively, tratamiento preferente para el cáncer de próstata localizado en mainly in patients with high surgical risk. Both surgery and los hombres con una esperanza de vida de 10 años o más. La radiotherapy have been successful in controlling prostate cancer, radioterapia externa (RT) también se ha utilizado extensamente, according to published series, but radical prostatectomy yielded principalmente en aquellos pacientes no pasibles a ser sometidos better results according to disease-free period. a procedimientos invasivos mayores por su elevado riesgo Objectives: To compare obtained results from the evolution of quirúrgico. Tanto la cirugía como la radioterapia externa han patients diagnosed with localizes prostate cancer, treated by obtenido buenos resultados en el control del cáncer de próstata a either modality. The comparison was carried out according to largo plazo de acuerdo a series publicadas. Sin embargo disease-free interval until disease recurrence. parecería ser que la prostatectomia radical arrojado mejores Material and methods: A retrospective and documentary resultados en función al periodo libre de enfermedad hasta analysis was realized between March 2001 and June 2010, evidenciarse progresión de la enfermedad. including 139 patients diagnosed with localized prostate cancer. Objetivos: Comparar resultados obtenidos de la evolución de los The patients were treated surgically or with external radiotherapy, pacientes con diagnostico de cáncer de próstata en estadio receiving a mean of 7030 Gy radiation (6500-7560 Gy). Patients clínico localizado, que fueron tratados por una u otra modalidad. have a mean age of 67 years and have been monitored between La comparación se realizo en función al periodo libre de 12 months and 9 years. Time elapsed free of disease progression enfermedad hasta presentar recidiva de enfermedad, ante without biochemical relapse were analyzed. Each treatment pacientes del mismo grupo de riesgo. modality was compared with patients who have the same risk. Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, Results: In low risk patients (55), 18 underwent surgical analítico y documental de las historias clínicas de 139 pacientes treatment, of which 16,6% observed biochemical recurrence. 54 death in men. Prostate specific antigen (PSA) Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 54-63 con diagnostico de cáncer de próstata órgano confinado en el Patients who underwent 3D radiotherapy showed biochemical periodo comprendido entre marzo del 2001 y junio del 2010. Los relapse 36,3%. pacientes recibieron Intermediate risk group underwent radical prostatectomy, with radioterapia conformada externa con una radiación promedio de fueron tratados quirúrgicamente o 40% relapse. Patients which underwent radiotherapy has 7030 Gy (6500-7560 Gy). Con una edad promedio de 67 años y biochemical relapse of 36,3%. un seguimiento entre 12 meses y 9 años. Se valoro el periodo In high surgical risk group, 41,6% of patients performed transcurrido libre de progresión de enfermedad hasta presentar radiotherapy. 18 received neoadjuvant hormonal therapy for a recaída bioquímica. Se contemplo estadio tumoral clínico al mean duration of 4, 5 months (3-6 months). 3 of them continued momento del diagnostico. Cada modalidad terapéutica fue the adjuvant hormonal treatment between 6 and 12 months after comparada ante pacientes que presentaron mismo riesgo radiotherapy. In patients undergoing radiation therapy without oncológico hormone therapy, biochemical relapse was observed in all Resultados: De los pacientes de Bajo riesgo (55, 18/55 de ellos patients. Of the patients who received neoadjuvant hormonal fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, observando una therapy associated, 83,3% had biochemical progression. Patients recidiva bioquímica en el (16.6 %); pacientes realizaron who received adjuvant treatment showed a biochemical relapse radioterapia conformacional 3D, presentando progresión de la at a mean time of 54 months. enfermedad (40.5%) Conclusion: In patients with same risk of cancer progression, Los pacientes pertenecientes al grupo de Riesgo intermedio se radiotherapy showed a longer free-disease interval compared to les realizo prostatectomia radical, recidivando (40%) De los external radiotherapy. In high risk patients, therapeutic outcome is pacientes que realizaron radioterapia se registro una recaída optimized when radiotherapy and hormone therapy are combined. bioquímica en (36.3%) De los pacientes de Alto riesgo tratamiento quirúrgico una Keywords: Prostate Cancer. Radical prostatectomy. External recidiva bioquímica (41.6%) los pacientes de este grupo radiotherapy. Biochemical relapse. realizaron radioterapia, de los cuales 18 recibieron tratamiento hormonal neoadyuvante durante un periodo promedio de 4.5 meses (3-6 meses) y 3 de ellos continuaron el tratamiento hormonal adyuvante entre 6 y 12 meses post radioterapia. En los pacientes que realizaron radioterapia sin la asociación del tratamiento hormonal se observo una recaída bioquímica en la totalidad de estos pacientes. De los pacientes que recibieron radioterapia asociada a neoadyuvancia hormonal solamente, presentaron progresión bioquímica el 83.3 % Los pacientes que tuvieron tratamiento neo y adyuvante presentaron una recaída bioquímica a los 54 meses promedio observando un mayor tiempo transcurrido libre de recurrencia bioquímica en aquellos pacientes que realizaron adyuvancia hormonal por tiempo mas prolongado Conclusión: La prostatectomia radical ofrecería un mayor intervalo libre de progresión de la enfermedad con respecto a la radioterapia externa ante pacientes del mismo riesgo de progresión oncológica. Se optimizan los resultados terapéuticos de la radioterapia externa, en pacientes de alto riesgo, si se combina con hormonoterapia. Palabras clave: Cáncer de Próstata. Prostatectomía radical. Radioterapia externa. Recaída bioquímica. Recibido: 20 de Enero de 2012. Aceptado: 15 de Febrero de 2012. Publicación del Hospital Aeronáutico Central 55 Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa estructuras glandulares reconocibles, basándose INTRODUCCIÓN en el análisis histológico de muestras tumorales. El cáncer de próstata es la segunda causa de El sistema de Gleason reconoce 5 niveles de muerte por cáncer en los hombres luego del progresiva agresividad tumoral. Los tumores de cáncer de pulmón y es la cuarta neoplasia grado 1 consisten en glándulas pequeñas y maligna mas frecuente en el hombre. El pico de la uniformes con cambios nucleares mínimos. Los incidencia se produce entre los 70 y 74 años de tumores de grado 2 muestran acinos de tamaño edad y el 85 % recibe el diagnostico después de medio, todavía separados por tejido estromal. Los los 65 años. La determinación del Antígeno tumores de grado 3, que son los que se Prostático Específico (PSA), ha inducido a la encuentran más frecuentemente, muestran una migración de la edad de la detección del cáncer variación marcada en el tamaño y organización de próstata, aumentando considerablemente la glandular y generalmente infiltración del estroma incidencia en hombres de 50 a 59 años. Además permite detectar muchos tumores y tejidos adyacentes. Los tumores de grado 4 órgano- muestran una atipia citológica marcada con confinados que hace pocos años pasaban infiltración extensa. Los tumores de grado 5 se desapercibidos y ha llevado a la determinación caracterizan por láminas de células tumorales del diagnóstico hacia estadios más precoces de la indiferenciadas. enfermedad. La Sociedad Americana del Cáncer calcula que el 58% de los cánceres de próstata son diagnosticados cuando todavía están confinados en la glándula prostática. (6) creciendo por el aumento de la esperanza de vida y la extensión de uso del Antígeno Prostático Específico (PSA) que ha hecho que se estén permanecido tumores clínicamente que antes habrían indetectables. Se clasificaron a los pacientes en grupos de riesgo basados en los factores pronósticos conocidos de progresión del cáncer (PSA, Gleason y estadio T clínico). Pacientes de riesgo bajo (T1c o T2a, PSA< 10 y Gleason <7) ; Pacientes de riesgo intermedio (definido como T2b, PSA=11-20 o Gleason =7) ; Pacientes de riesgo elevado (T3-4, PSA>20 o Gleason >7)(22). Si bien existen numerosos grados prominentes son sumados para producir la información relacionada con el pronóstico de la enfermedad. Puntuaciones mayores de 6 están asociadas con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad, un potencial metastático aumentado y una supervivencia disminuida (3). Las recomendaciones para el tratamiento del cáncer de próstata órgano-confinado deben establecerse siguiendo los principios de la medicina basada prostatectomía en radical la ha evidencia. sido La considerada tradicionalmente el tratamiento preferente para el cáncer de próstata órgano-confinado en los hombres con una esperanza de vida de 10 años o más (19-14). De momento, la prostatectomía radical sistemas de estatificación para evaluar el adenocarcinoma de próstata, el propuesto por Gleason es el mas utilizado. Este sistema tiene en cuenta hasta qué punto las células tumorales están organizadas en 56 frecuencia heterogéneos, los números de los dos puntuación de Gleason, que proporciona una útil La prevalencia del cáncer de próstata está diagnosticando Debido a que los tumores de próstata son con (PR) es el único tratamiento para el cáncer de próstata localizado que ha demostrado un beneficio en la supervivencia, comparada al manejo conservador en un ensayo prospectivo y Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 54-63 aleatorizado. La PR de meses indica recidiva local y el inferior a 6 meses bandeletas representa la técnica de elección en recidiva sistémica(10). La cantidad de PSA también todos los hombres con erecciones normales y es útil para hacer el diagnóstico entre recidiva enfermedad órgano confinada, mejorando la local y sistémica. PSA inferior a 2.5 ng/ml es calidad de vida sin comprometer los resultados significativo de recidiva local y superior a 2.5 oncológicos. una ng/ml de recidiva sistémica. Las técnicas por momento, imagen disponibles actualmente, gammagrafía controvertida. Sin embargo, la probabilidad de ósea, tomografía axial computarizada, resonancia afectación de los ganglios linfáticos es baja en los magnética, radioinmunocentellografía, tomografía hombres con CaP de bajo riesgo (cT1c, PSA<10 por emisión de positrones, demuestran poca ng/ml, grado Gleason en la biopsia <6) con <50% utilidad en el diagnóstico precoz de la recidiva y de los cilindros positivos. En los varones de en la localización de la recidiva. La biopsia del riesgo intermedio (cT2a, PSA 10-20 ng/ml, grado lecho prostático es poco eficaz para localizar la Gleason de la biopsia =7) o alto (cT2b, PSA >20 recidiva en pacientes con PSA inferior a 1 ng/ml. ng/ml, grado Gleason de la biopsia >8) debería (7-18) realizarse siempre una linfadenectomía ampliada Los pacientes diagnosticados de cáncer de debido al relativamente alto riesgo de afectación próstata se siguen habitualmente de por vida o La linfadenectomía con preservación necesidad ampliada es, (20-23-11). de los ganglios linfáticos de de . La recidiva del hasta una edad tan avanzada que haga el cáncer de próstata después de la prostatectomía seguimiento superfluo. Las pruebas básicas en el radical se sitúa en torno al 30% de los pacientes. seguimiento de los pacientes con cáncer de Aunque se han descrito casos a los 10 y 15 años próstata son la determinación de los niveles de la intervención, suele manifestarse entre los 19 séricos de PSA, la anamnesis específica y el y 24 meses de la intervención quirúrgica. Se tacto rectal. No se recomienda realizar de rutina diagnostica por la elevación del PSA por encima pruebas de imagen y éstas deben ser reservadas de 0.2 ng/ml, que es lo que se denomina con el para situaciones específicas. No se ha estudiado término de fracaso bioquímico o fracaso del PSA. bien la periodicidad de las revisiones y qué El pruebas son necesarias en cada visita, y análisis de la cinética del PSA o (24) comportamiento del PSA postoperatorio es el frecuentemente deben ser individualizadas mejor método para determinar la localización de La radioterapia conformacional externa también (9). . la recidiva, clasificándola en local o metastásica se ha utilizado extensamente, principalmente en Un tiempo hasta el fracaso del PSA superior a 6 aquellos pacientes para los que la cirugía mayor meses predice recidiva local y menor de 6 meses comporta riesgo. Las ventajas de la radioterapia predice diseminación metastásica. Una velocidad conformacional tridimensional con respecto a las del PSA elevándose después de la cirugía a un otras modalidades de radiación son: el volumen ritmo de menos de 0.75 ng/ml/año es muy tratado a altas dosis se adapta exactamente al significativa de recidiva local mientras que si se volumen eleva a una velocidad de más de 0.75 ng/ml/año dimensiones, existe, por lo tanto, una mejor es sinónimo de diseminación metastásica. Un protección tiempo de duplicación del PSA superior a 6 pudiéndose aumentar las dosis administradas al Publicación del Hospital Aeronáutico Central de de planeamiento los tejidos en sanos las tres vecinos, 57 Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa tumor sin incrementar las complicaciones, lo que (4) progresión del PSA inmediatamente tras la permite aumentar el porcentaje de curaciones . radioterapia es un indicador de la presencia de En la radioterapia externa, se recomienda al metástasis sistémicas. En 1994, una comisión de menos una dosis de 72 Gy en el manejo de los la American Society for Therapeutic Radiology cáncer de próstata de bajo riesgo, ya que se ha and Oncology (ASTRO) fue instituida para demostrado de desarrollar una definición estandarizada para el enfermedad bioquímica es significativamente más fallo de PSA tras la radioterapia externa. En 1996, alta con dosis de radiación >72 Gy comparados ASTRO con <72 Gy (69% vs. 63%, p=0,046). consenso con el mismo fin. Un panel de expertos Para el cáncer de próstata de riesgo intermedio, que incluía radioterapeutas, urólogos, estadísticos muchas series han demostrado un impacto y oncólogos médicos crearon una definición significativo de la escalada de dosis en la consensuada supervivencia libre de recidiva bioquímica a los 5 comparar resultados de diferentes series e años en los pacientes clasificados como cT1c- instituciones (12). cT3, con un rango de dosis de 76 a 81 Gy. En la De forma simple, el consenso de la ASTRO práctica diaria, aunque no se ha alcanzado un definió el fallo de PSA tras tres aumentos consenso acerca de la magnitud del incremento consecutivos del PSA tras un nadir con la fecha de la dosis, 78 Gy aparentemente es un buen del fallo establecida como el punto medio entre la acuerdo. Para los pacientes que reciben hasta fecha del nadir y el primer aumento del PSA o 72Gy, una pauta corta de 6 meses de bloqueo bien androgénico es beneficioso, pero no está claro su importante para motivar un que la supervivencia libre esponsorizó y cualquier una conferencia estandarizada incremento que de permitió suficientemente tratamiento de (1) papel en el tratamiento con altas dosis de rescate . radiación. En pacientes con enfermedad de alto Estos criterios por lo general se correlacionan riesgo, la radioterapia externa con escalada de bien con el resultado clínico, pero tienen ciertas dosis mejora la supervivencia libre de enfermedad limitaciones. La especificidad y sensibilidad del bioquímica, pero parece ser insuficiente para PSA ascendente para predecir un fallo clínico prevenir el riesgo de recidiva fuera de las pelvis. como una recaída local, un fallo a distancia o un Por tanto, es obligatorio el bloqueo androgénico inicio de un tratamiento hormonal, se relacionan neoadyuvante y adyuvante durante 2 años para con la magnitud del incremento de PSA sobre el mejorar de forma significativa la supervivencia nadir y la pendiente de la curva de dicho aumento global y cáncer específica (5). (concepto de tiempo de doblaje del PSA). Por El PSA nadir es el nivel mas bajo del PSA tras la ejemplo, pequeños aumentos proporcionales, radioterapia. Un nadir se considera predice una consecutivos, en un intervalo corto de tiempo futura recidiva bioquímica y local, pero el nivel del pueden obedecer a causas benignas y ser nadir por si mismo no es un indicador de remisión erróneamente de bioquímica. la enfermedad o recidiva. Intervalos clasificados como progresión prolongados desde el tratamiento hasta el nadir Otro escenario confuso seria el de las recidivas de PSA se correlacionan de forma positiva con el locales en que se traducen por pequeños intervalo libre de metástasis, mientras que la aumentos del PSA, lentos, con ocasionales 58 Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 54-63 disminuciones de los niveles del PSA, demorando valor asociado a una prolongada Supervivencia estas el reconocimiento del fallo del tratamiento. libre de enfermedad (21). Con la finalidad de mejorar la definición de fallo OBJETIVO bioquímico vigente hasta entonces, la ASTRO de nuevo reunió a una comisión de expertos en el Nuestro 2005 en Phoenix, Arizona. Se establecieron unas comparativo sobre los resultados terapéuticos de premisas básicas: la definición creada no debía las dos modalidades con intención curativa del ser de carácter individual sino colectivo y que cáncer de próstata, realizando dicha comparación debía ser útil en pacientes que habían recibido en una bloqueo androgénico con un esquema de progresión de enfermedad hasta presentarse corta duración. Esta definición no se aplica a recaída pacientes con seguimiento tras prostatectomía, pertenecientes al mismo riesgo de progresión de radioterapia de rescate o crioterapia(2). Las enfermedad. recomendaciones finales fueron considerar un MATERIALES Y METODOS incremento de 2 ng/ml o más sobre el nadir de PSA como el estándar actual para definir un fallo bioquímico en pacientes tratados con radioterapia que hallan o no recibido hormonoterapia de corta duración. La fecha de fallo debe ser comunicada de forma prospectiva, no retrospectiva. laboratorio o episodios de prostatitis en que el PSA desciende tras el uso de antibióticos. Los pacientes que no cumplen estos criterios de fallo tratamientos pero de en los rescate que como función al fue tiempo realizar un trascurrido bioquímica, ante estudio libre de pacientes El siguiente estudio se basa en un diseño retrospectivo, analítico y documental. Se analizaron historias clínicas de 139 pacientes que fueron diagnosticados con cáncer de próstata en estadios clínicos T1-2, en el Hospital Aeronáutico Central de Buenos Aires entre marzo del 2001 y Sin embargo se deben descartar errores de bioquímico objetivo se emplean el bloqueo androgenito completo definitivo, la prostatectomía radical o la crioterapia, deben ser considerados como fallo del tratamiento en el momento que se obtiene una biopsia positiva o bien se administra la terapia de rescate (16). En la actualidad, el valor de nadir de PSA tras radioterapia está reconocido en la literatura especializada como el factor predictivo más importante del resultado terapéutico. Aunque no está aún claramente definido el "gold standard" del nadir de PSA tras irradiación, la mayoría de los autores está de acuerdo en definirlo como el junio del 2010, seleccionando una muestra de pacientes a los cuales se le habían practicado prostatectomia radical o bien habían realizado radioterapia. La edad promedio de los pacientes fue de 67 años (48-86 años), con un seguimiento promedio de 5.5 años (rango: 2-9 años). Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que presentaron invasión márgenes extraprostatica, quirúrgicos positivos, ganglios linfáticos positivos post linfadenectomia y a los pacientes que presentaron un seguimiento menor a los 2 años. Todos los pacientes fueron evaluados con una historia clínica completa inicial, examen físico, examen de laboratorio con PSA (incluyendo PSA libre/PSA total), biopsia con score de gleason, centellograma óseo total, radiografía de tórax y tomografía axial computada contrastada de abdomen y pelvis. Los criterios para la realización Publicación del Hospital Aeronáutico Central 59 Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa de la biopsia prostática fueron: PSA mayor a 10 estudiada observamos que 55 pacientes (39.5 %) ng/ml, PSA entre 4 y 10 ng/ml con una razón pertenecían al grupo de bajo riesgo, 48 pacientes (PSA libre/PSA total) menor o igual al 18 % o un (34%) al de riesgo intermedio y 36 (25.89%) de examen digito rectal sospechoso de neoplasia. alto riesgo realizando tratamiento hormonal en la Dado que algunas de las biopsias prostáticas no mayoría de estos últimos. Cada modalidad fueron realizadas en nuestro centro, estas han terapéutica fue comparada ante pacientes que sido revisadas por el servicio de anatomía presentaron mismo riesgo o pronóstico en función patológica de nuestro hospital, con el fin de a los criterios antes citados, valorando el periodo homogeneizar los criterios de cara a seleccionar transcurrido libre de enfermedad hasta presentar el mejor tratamiento posible para cada paciente. progresión de la misma. Con el diagnostico clínico de adenocarcinoma de RESULTADOS próstata localizado, se presento y evalúo cada paciente en conjunto con el comité de tumores del De los pacientes de Bajo riesgo (55 pacientes), Hospital Aeronáutico Central contemplando los 18/55 de ellos fueron sometidos a tratamiento protocolos ese quirúrgico, observando una recidiva bioquímica momento, para definir la conducta terapéutica en 3 pacientes (16.6 %) en un periodo promedio apropiada para cada caso de acuerdo a sus de 4 años (3-5 años); 37/55 pacientes realizaron características. Se les ofreció a cada paciente la radioterapia posibilidad elegir entre las diferentes alternativas progresión de la enfermedad 15 de ellos (40.5%) terapéuticas establecidas y decididas junto con el en tiempo promedio de 5.5 años (rango: 3-8 comité, de las cuales dos de ellas se compararon años). en este trabajo. Los pacientes pertenecientes al grupo de Riesgo La edad promedio de los pacientes fue de 63,5 intermedio fueron 48, de los cuales a 15/48 de años (rango: 48-79), con un PSA medio al ellos momento del diagnostico de 17,58 ng/ml (rango: recidivando 6 de los mismos (40%) entre los 12 1,17- 34). El 56,1 % de la muestra (78/139 meses y 7 años (prom.: 4 años). De los pacientes pacientes) presentaron una examen digito rectar que realizaron radioterapia (33/48) se registro una sospechoso recaída bioquímica en 12 de ellos (36.3%) en un y bibliografías de neoplasia vigentes al en momento del se conformacional les realizo 3D, presentando prostatectomia radical, diagnostico. La técnica quirúrgica empleada ha lapso promedio de 3.5 años (1-6 años). sido la descrita por Walsh modificada, realizando De los pacientes de Alto riesgo (36 pacientes), linfadenectomia de forma rutinaria en cada acto 12/36 quirúrgico. Los pacientes irradiados realizaron evidenciándose una recidiva bioquímica en 5 de radioterapia conformacional tridimensional, en ellos (41.6%) en un periodo promedio de 2 años diferentes centros de la ciudad de buenos aires, (1-3 años). 24/36 de los pacientes de este grupo recibiendo una irradiación total promedio de 7210 realizaron Greys (rango: 6500-7560). Se los clasifico a los recibieron tratamiento hormonal neoadyuvante pacientes de acuerdo al riesgo oncológico, en durante un periodo promedio de 4.5 meses (3-6 función a los criterios de D`Amico, en de bajo y meses) y 3 de ellos continuaron el tratamiento alto riesgo y riesgo intermedio. De la muestra hormonal adyuvante entre 6 y 12 meses post recibieron tratamiento radioterapia, de los quirúrgico cuales 18 radioterapia. En los pacientes que realizaron 60 Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 54-63 radioterapia sin la asociación del tratamiento adyuvante (218 pacientes), determinándose el hormonal (6 pacientes), se observo una recaída riesgo relativo de recurrencia bioquímica en los 2 bioquímica en un tiempo promedio de 22 meses ( grupos. En los pacientes con bajo riesgo y riesgo 8-36 meses) en la totalidad de estos pacientes. intermedio no hubo diferencias significativas entre De los pacientes que recibieron radioterapia los diferentes tratamientos.. Por último, asociada a neoadyuvancia hormonal solamente, pacientes con riesgo elevado de recurrencia se presentaron progresión bioquímica el 83.3 % (15 obtuvieron discretamente mejores resultados en pacientes) en un lapso promedio de 30 meses los (12-48 meses). Los pacientes que continuaron quirúrgico con respecto a la radioterapia. Sin con tratamiento hormonal adyuvante presentaron embargo este estudio se realizó con un pequeño una recaída bioquímica a los 54 meses promedio número de pacientes y con un seguimiento corto (36-72 meses), observando un mayor tiempo para transcurrido libre de recurrencia bioquímica en particularmente en el grupo que reciben terapia aquellos pacientes que realizaron adyuvancia hormonal adyuvante. hormonal por tiempo mas prolongado (12 meses). concluyen que pacientes que alcanzar una se recibieron tratamiento significación Los estadística, propios deben en considerar autores estos (8) resultados como preliminares . En otro estudio, DISCUSION Kupelian publicaron sus resultados del Cleveland Si bien no se han reportado demasiados artículos relacionados con el tema del trabajo, en nuestra búsqueda recaudamos una serie de trabajos que nos permiten analizar y comparar sus resultados con los obtenidos a través de nuestra experiencia. Unos de los trabajos publicados y analizados es el de Keyser donde estudiaron 1.467 pacientes con cáncer de próstata tratados con radioterapia externa (n=747) o prostatectomía radical (n=720) y analizaron la supervivencia libre de recurrencia bioquímica a los cinco años, no encontrando diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento (76 % en la prostatectomía radical y 75 % en radioterapia). Sin embargo, en este estudio los parámetros clínicos pretratamiento y las edades de los pacientes diferían algo entre los dos grupos, siendo más favorables en el de prostatectomía radical. (13). En otro estudio de D’Amico se compararon los resultados del tratamiento con radioterapia externa (766 pacientes), prostatectomía radical (888 pacientes) o braquiterapia con o sin terapia hormonal Publicación del Hospital Aeronáutico Central Clinic en los que compararon el tratamiento con radioterapia externa (n=253) y prostatectomia radical (n=298) en pacientes con cáncer de próstata en estadios T1-T2. En aquellos con bajo riesgo no hubo diferencias significativas entre los dos tratamientos (81 % de ausencia de recurrencia bioquímica a los 5 años en el grupo radioterapia y 80 % en el de prostatectomía). Sin embargo, en pacientes con riesgo elevado, las tasas de ausencia de recurrencia bioquímica fueron mucho menores, sin obtenerse diferencias entre los dos grupos (26 % para el grupo de radioterapia y prostatectomía. (15) 37% para el grupo Otro estudio multicéntrico analizó 382 pacientes con cáncer de próstata, de los cuales 157 fueron sometidos a prostatectomía radical y 225 a radioterapia externa. Todos los pacientes tenían una PSA pretratamiento ≤ 10 y un grado de Gleason ≤ 6. Se estudiaron las tasas de control bioquímico y de supervivencia causa-específica a los cinco años, no encontrándose diferencias 61 Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa entre los dos grupos (67 % de control bioquímico de recurrencia bioquímica cuando son sometidos para el grupo prostatectomía, con un 99 % de a tratamiento hormonal neo y adyuvante en supervivencia causa-específica y 69 % y 97 %, comparación con los que realizaron radioterapia respectivamente, para el grupo de radioterapia). sola como único tratamiento. Tras la realización de un análisis multivariante se Evidenciamos observó que sólo el nivel de PSA pretratamiento y ambas modalidades en pacientes de riesgo el grado de Gleason estaban relacionados con los intermedio tanto en nuestra experiencia y un las resultados. Los autores concluyeron que para series publicadas. pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo, Cada paciente debe ser evaluado de forma las dos técnicas empleadas consiguen resultados integral y calificada de manera de reunir las similares en lo que respecta a control bioquímico herramientas suficientes para poder seleccionar y (17) y supervivencia causa-específica . resultados semejantes entre ajustar cada tratamiento para cada caso en radioterapia particular, respetando y priorizando el principio de conformacional tridimensional parecería ser que autonomía de los pacientes, con el fin de mejorar ofrecen semejantes resultados a largo plazo en lo y optimizar los resultados de los tratamientos que respecta a la supervivencia libre de recaída instaurados. La prostatectomía bioquímica. publicados radica y la Si bien no todos los trabajos y analizados coinciden con BIBLIOGRAFIA los resultados obtenidos en nuestra experiencia, en 1. ASTRO consensus statement: Guidelines for PSA following Radiation Therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., muchos se acercan, observándose en la mayoría 37: 1035, 1997. datos favorables a la prostatectomia por sobre la 2. radioterapia, principalmente en los pacientes de following Radiation Therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., ASTRO consensus statement: Guidelines for PSA 37: 1035, 1997. alto riesgo. 3. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al. Scandinavian Prostate Cancer Group study no. 4: radical CONCLUSIONES prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. Con el análisis realizado pudimos observar que la N Eng J Med 2005;352:1977-1984. prostatectomía radical ofrece mejores resultados 4. en lo que respecta al tiempo libre de recurrencia Bolla M, Collette L, Blank L, et al. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC bioquímica a largo plazo. Si bien resulta difícil reunir trabajos que mencionen estudios comparativos entre estas dos modalidades a largo plazo y discriminando grupos de pacientes study): a phase III randomised trial. Lancet 2002;360:103-106. 5. Bolla M, Gonzalez D, Warde P, et al. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med 1997;337:295-300. de acuerdo al riesgo oncológico, en la mayoría de 6. Campbell , Walsh P., Wein., Kavoussi., y cols.; las series, la prostatectomia radical fue superior a “Campbell-Walsh Urología”; 9na. Edición; Tomo 3; Pag 2854; la radioterapia tanto en el periodo libre de 2008. progresión bioquímica y supervivencia global, 7. particularmente en los pacientes de alto riesgo. Chatta determining risk G. Multiplex of biomarker prostate-specific approach for antigen-defined recurrence of prostate cancer. Rhodes DR, Sanda MG, Otte Con respecto a los pacientes sometidos a AP, Chinnaiyan AM, Rubin MA, Department of Pathology, radioterapia con diagnostico de adenocarcinoma University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, MI. J de alto riesgo, presentan un mayor periodo libre Natl Cancer Inst 2003;95:661-668. 62 Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 54-63 8. D´Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz 16. Loberg RD, Fielhauer JR, Pienta BA, Dresden S, D, Blank K, Broderick GA.et al. Biochemical outcome after Christmas P, Kalikin LM, Olson KB, Pienta KJ. Prostate- radical prostatectomy, external beam radiation therapy,or specific antigen doubling time and survival in patients with interstitial radiation therapy for clinically localized prostate advanced metastatic prostate cancer. Urology 2003;62(6 cancer. JAMA 1998;280:969-74. Suppl 2):128-133. 9. 17. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis Martinez AA, González JA, Chung AK, Kestin LL, for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading Balasubramaniam M, Diokno AC et al. A comparison of and clinical staging. J Urol 1974;111:58-64. external beam radiation therapy versus radical prostatectomy 10. HANLON, A.; HANKS, G.: "Scrutiny of the ASTRO for patients with low risk prostate carcinoma diagnosed, consensus definition of biochemical failure in irradiated staged, and treated at a single institution.Cancer 2000; prostate cancer patients demonstrates its usefulness and 88:425-32. robustness. American Society for Therapeutic Radiology and 18. Oncology". Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 46: 559, 2000. prostatectomy. Urol Clin North Am 2003;30(4):703-723. 11. Heidenreich A, Ohlmann CH, Polyakov S. 19. Nelson JB, Lepor H. Prostate cancer: radical Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, Chan DW, Anatomical extent of pelvic lymphadenectomy in patients Pearson JD, Walsh PC. Natural history of progression after undergoing radical prostatectomy. Eur Urol 2007;52:29-37. PSA 12. 1999;281(17):1591-7. HORWITZ, E.; VICINI, F.; ZIAJA, E. y cols.:"The elevation following radical prostatectomy. JAMA. correlation between the ASTRO consensus panel definition of 20. biochemical failure and clinical outcome for patients with Prostate-specific antigen after anatomic radical retropubic prostate cancer treated with external beam irradiation". prostatectomy. Patterns of recurrence and cancer control. Urol American Society of Therapeutic Radiology and Oncology. Int. Clin North Am 1997;24(2):395-406. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 41: 267, 1998. 21. 13. Keyser D, Kupelian PA, Zippe CD, Levin HS, Klein "Defining biochemical failure following radiotherapy with or EA. Stage T1-2 prostate cancer with pretreatment prostate- without hormonal therapy in men with clinically localized specific antigen level ≤ 10 ng(ml: radiation therapy or prostate cancer: Recommendations of the RTOG-ASTRO surgery?. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38:723-9. Phoenix Consensus Conference". Int. J. Radial. Oncol. Biol. 14. Phys., 65: 965, 2006. Kupelian P, Katcher J, Levin H, Zippe C, Klein E. Pound CR, Partin AW, Epstein JI, Walsh PC. ROACH, M.; HANKS, G.; THAMES, H. y cols.: Correlation of clinical and pathologic factors with rising 22. prostate-specific antigen profiles after radical prostatectomy prostate cancer risk: results from the Prostate Cancer alone Prevention Trial. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 529–534. for clinically localized prostate cancer. Urology. 1996;48(2):249-60. 23. 15. and Kupelian P, Katcher J, Levin H, Zippe C, Suh J, Thompson IM, Ankerst DP, Chi C et al. Assessing Walsh PC. The discovery of the cavernous nerves development of nerve sparing Macklis R et al. External beam radiotherapy versus radical prostatectomy. J Urol 2007;177:1632-1635. prostatectomy 24. for clinical stage T1-2 prostate cancer: radical retropubic Ward JF, Blute ML, Slezak J, Bergstralh EJ, Zincke therapeutic implications of stratification by pretreatment PSA H. The long-term clinical impact of biochemical recurrence of levels and biopsy Gleason scores. Cancer J Sci Am prostate cancer 5 or more years after radical prostatectomy. J 1997;3:78-87. Urol. 2003;170(5):1872-1876. Publicación del Hospital Aeronáutico Central 63