Solicitud de prestación económica por Incapacidad Temporal

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SELLO DE ENTRADA
SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA POR INCAPACIDAD TEMPORAL
1. DATOS PERSONALES
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Teléfono
Núm. Afiliación Seguridad Social
DNI/NIE/TIE
Domicilio (calle o plaza)
Código Postal
Núm.
Localidad
Provincia
Fecha de nacimiento
Bloque
Esc.
Piso
Puerta
e-mail
2. DATOS DE LA EMPRESA – ASESORÍA
Nombre de la empresa
C.C.C.
Dirección
Localidad
Asesoría / Gestoría
Tel. Asesoría
Teléfono
Código Postal
e-mail
3. DATOS DE LA PRESTACIÓN
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Enfermedad Común
Régimen General
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Accidente no laboral
Cuenta propia
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Enfermedad Profesional
Agrario cuenta ajena
4. MOTIVO DEL PAGO
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Fin de relación laboral.
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Accidente Trabajo
Representante Comercio
Fecha Baja:________________
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Artistas y taurinos
□
Régimen Mar
Empresas con menos de 10 trabajadores y más de 6 meses consecutivos de
abono de IT.
Entidades u organismos excluidos de la obligación de pago delegado.
Incumplimiento Empresarial (Art. 19 de la OM de 25/11/66).
Prórrogas.
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Trabajador fijo discontinuo.
Jubilación parcial
Otros.
5. DATOS BANCARIOS
PAIS
D.D.
ENTIDAD
SUCURSAL
6. DATOS FISCALES
D.C.
NÚMERO DE CUENTA
Tipo voluntario de retención por IRPF:_______%
(no se aceptará un porcentaje inferior al legal establecido)
E S
Ponga especial atención a la hora de rellenar el código IBAN de su cuenta bancaria para que no haya problemas cuando hagamos el ingreso.
7. A QUIÉN PERTENECE
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando, igualmente, que quedo enterado
de la obligación de comunicar a la mutua cualquier variación de los datos en ella expresados que pudiera producirse en lo sucesivo, y
SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, que se dé curso a mi petición de prestación por Incapacidad Temporal, adoptando para ello todas las medicas
necesarias para su resolución.
En
,a
de
de
Firma del Interesado
Nota: De acuerdo con la normativa vigente sobre Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos serán incluidos en ficheros de su Mutua,
con la finalidad de prestarle servicios como Entidad Colaboradora de la Seguridad Social. Para ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y
cancelación recogidos en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, puede dirigirse mediante escrito a su Mutua.
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