Universidad de Santiago de Chile Internado Pediatría – APS Dr. Rodrigo Vega EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN PEDIATRÍA Eduardo García Sepúlveda – Interno VI° Medicina INTRODUCCIÓN La evaluación nutricional es una parte integral de la atención del paciente ya que el estado nutricional afecta la respuesta del paciente a la enfermedad. La atención del estado nutricional es especialmente importante en pacientes pediátricos, ya que están también experimentando los procesos complejos de crecimiento y desarrollo, que están influenciados por la composición genética del individuo y por las enfermedades coexistentes, además de la situación nutricional. Se evalúan: Antecedentes personales neonatales: semanas de nacimiento, prematurez, peso de nacimiento, enfermedades peri y post parto, vacuna. Antecedentes familiares de enfermedades. Enfermedades crónicas de base y enfermedades agudas recurrentes. Hospitalizaciones y cirugías. Terapias recibidas. Patrones pasados de crecimiento. Inicio de la pubertad y antecedentes. Historia de desarrollo psicomotor (habilidades para comer). Revisión por sistemas: función motora oral, desarrollo dentario y síntomas gastrointestinales. GENERALIDADES La evaluación nutricional es la valoración cuantitativa del estado nutricional. Los principales objetivos son la prevención de desórdenes nutricionales y, del incremento de morbilidad y mortalidad. Los componentes de la evaluación nutricional completa son: Historia dietaria (en comparación a ingesta recomendada), médica y farmacológica. Examen físico general y segmentario. Mediciones antropométricas y de composición corporal para efectuar el diagnóstico nutricional integrado. Estudios de laboratorio y radiológicos. Intervención y seguimiento. HISTORIA DIETARIA Debe determinar la calidad y cantidad de comida consumida y los comportamientos alimentarios y las creencias familiares. La ingesta de nutrientes es comparada con la ingesta recomendada por edad específica para evaluar la probabilidad de desnutrición o exceso. La evaluación inicial es: Tipo de alimentación (dependiendo de la edad). Número, composición y cantidad de comidas, leches y extras al día. Fórmulas o dietas especiales. Suplementos de vitaminas y minerales (ej: vitamina D, hierro o zinc). Suplementos a base de hierbas u otras alternativas. Presencia de alergias alimentarias, intolerancias o evitaciones. Comportamientos alimentarios inusuales o dificultad para comer. Dificultad para tragar o masticar. HISTORIA MÉDICA HISTORIA FARMACOLÓGICA Es relevante preguntar por fármacos debido a que algunos pueden causar deficiencias nutricionales y otros, interacciones nutriente – droga (entre drogas y comidas, bebidas y suplementos de vitaminas/minerales). EXAMEN FÍSICO Se evalúa principalmente: Examen físico general (considerar además presión arterial) y segmentario. Mediciones antropométricas (peso, talla, circunferencia craneana, pliegues y circunferencias). Grados de Tanner (desarrollo sexual). General y segmentario Además del examen general, se evalúan signos que puedan considerar un aumento o disminución de calorías y otros nutrientes y minerales. Es relevante examinar cabello, piel, tejido subcutáneo, uñas, ojos, labios, encías, dientes, lengua, esqueleto, músculos, examen neurológico, sistema endocrino y otros (ejemplo: considerar signos de insulinoresistencia en diabetes) Mediciones antropométricas EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN MENORES DE 6 AÑOS Usadas para evaluar el crecimiento. 1. Las principales son: Peso: usando balanza, idealmente desnudo. Talla: longitud (horizontal) o estatura (de pie). Circunferencia craneana: se mide la circunferencia occipito-frontal y se mide usando una huincha flexible, inextensible. Se hace seguimiento hasta los 2 años de edad. La siguiente tabla muestra cada cuanto tiempo deben evaluarse las mediciones antropométricas en pacientes hospitalizados y ambulatorios. A partir de estas mediciones se calculan los indicadores (según sexo) para efectuar el diagnóstico nutricional integrado: Consideraciones para gráficos: Corrección de edad: es relevante recordar que en prematuros (< 37 semanas) se debe corregir según el peso de nacimiento. Además, se usan los siguientes criterios de aproximación de la edad: Edad al control Meses cumplidos + 1 a 10 días Meses cumplidos + 11 a 20 días Meses cumplidos + 21 a 29 días Se aproxima a Meses cumplidos Meses cumplidos + ½ mes Meses cumplidos + 1 mes Registro de datos antropométricos en la planilla diaria: Posición < - 2 DE Entre – 1,0 y – 1,9 DE Entre – 0,9 y 0,9 DE Entre + 1,0 y + 1,9 DE > + 2 DE 2. Menores de 6 años: Peso / Edad Talla / Edad Peso / Talla Circunferencia craneana / Edad 6 – 18 años: IMC / Edad Talla / Edad Las mediciones seriadas son esenciales para la evaluación óptima del crecimiento y estado nutricional a corto y largo plazo. Desarrollo sexual según grados de Tanner Se evalúa comparando con imágenes estandarizadas en los siguientes rangos de edad según sexo para considerar la edad biológica: Varones: 10 – 15 años (genitales) Mujeres: 8 – 14 años (mamas) En mujeres además se debe preguntar por menarquía y su fecha de inicio. Ejemplo 5 meses 4 días = 5 meses 5 meses 13 días = 5 meses y medio 5 meses 26 días = 6 meses Registro - 2 DE - 1 DE N (normal) + 1 DE + 2 DE Indicadores nutricionales: Para una buena evaluación nutricional y diagnóstico nutricional integrado deben usarse todos los parámetros nutricionales juntos. Las mediciones antropométricas aisladas representan sólo una instantánea y pueden inducir a errores en el diagnóstico. a. Peso / Edad: Es un buen indicador de déficit nutricional durante el primer año de vida, pero no permite diferenciar a niños constitucionalmente pequeños. En los gráficos se puede observar en el eje X la edad en meses y años cumplidos que aumenta en 1 mes por cuadro, y en el eje Y, el peso en kg que aumenta en 200 g por cuadro. b. Talla / Edad: El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de dieta adecuada y de estado nutricional a largo plazo. Parámetro explicado por factores genéticos y nutricionales y es un buen índice de cronicidad. Además deben considerarse siempre la talla de los padres para calcular la talla esperada. Cálculo edad esperada según sexo: Niño: d. Circunferencia craneana / Edad: Es un buen indicador del crecimiento cerebral. Se sigue hasta los 2 años de edad. En los gráficos se puede observar en el eje X la edad en meses que aumenta en 1 mes por cuadro, y en el eje Y, la circunferencia craneana en cm que aumenta en 1 cm aproximadamente por cuadro. Niña: En los gráficos se puede observar en el eje X la edad en meses y años cumplidos que aumenta en 1 mes por cuadro, y en el eje Y, la talla en cm que aumenta en 1 cm por cuadro. c. Peso / Talla: Es un buen indicador del estado nutricional actual y útil para el diagnóstico de desnutrición como para sobrepeso y obesidad. No sirve como único parámetro puesto que puede no diagnosticar como desnutridos a algunos niños que efectivamente lo sean. En los gráficos se puede observar en el eje X la talla en cm que aumenta en 0,5 cm por cuadro, y en el eje Y, el peso en kg que aumenta en 200 g por cuadro. 3. Diagnóstico nutricional integrado: Desnutrición Riesgo de desnutrición Eutrófico Sobrepeso Obesidad < 1 año P/E – 2 DE P/E – 1 DE > 1 año P/T – 2 DE P/T – 1 DE Normales P/T + 1 DE P/T + 2 DE Normales P/T + 1 DE P/T + 2 DE Talla normal Talla normal baja Talla baja Enanismo T/E N, +1DE y +2 DE - 1 DE - 2 DE - 3 DE Microcefalia Normocefalia CC/E < p5 p5 - p95 Macrocefalia > p95 EVALUACIÓN NUTRICIONAL 6 – 18 AÑOS 1. 3. Consideraciones: Se compara con las tablas correspondientes según edad cronológica. La tabla de referencia se presenta cada 6 meses. Las edades intermedias deberán aproximarse a la edad más cercana, según el siguiente criterio: De 6 años a 6 años 2 meses: usar la referencia de 6 años De 6 años 3 meses a 6 años 8 meses: usar la referencia de 6,5 años (6 ½ años) De 6 años 9 meses a 7 años 2 meses: usar la referencia de 7 años Las mediciones en este grupo etario se hacen en percentiles. Recordar que el cálculo de IMC se hace así: IMC = peso [kg]/(talla [m])2 2. IMC / Edad: Debe considerar el desarrollo sexual según grados Tanner y menarquía (edad biológica), los cuáles se comparan con las siguientes tablas: Niños: Desarrollo genital (Tanner) Genitales 1 Genitales 2 Genitales 3 Genitales 4 Genitales 5 Niñas: Desarrollo mamario (Tanner) Mama 1 Mama 2 Mama 3 Mama 4, aún sin menarquia Menarquia Post menarquia Edad biológica (años) < 12 años 12 años 12 años y 6 meses 13 años y 6 meses 14 años y 6 meses Edad biológica (años) < 10 años y 6 meses 10 años y 6 meses 11 años 12 años 12 años y 8 meses 12 años y 8 meses + tiempo transcurrido desde la menarquia ¿Cuándo se considera edad biológica?: Varones (10 – 15 años) y mujeres (8 – 14 años): si la diferencia entre edad cronológica y biológica es > 1 año. la 4. comparación con las tablas Diagnóstico nutricional integrado: Según IMC: Bajo peso Normal Riesgo de obesidad Obesidad IMC/Edad < p10 Entre p10 y < p85 Entre p85 y < p95 ≥ p95 Según T/E: Talla baja Talla normal 5. ¿Cuándo se considera la edad cronológica?: Varones: < 10 o > 16 años Mujeres: < 8 o > 15 años Varones (10 – 15 años) y mujeres (8 – 14 años): si la diferencia entre edad cronológica y biológica es < 1 año. Luego se hace correspondientes. Talla / Edad: Talla/Edad ≤ p5 Entre p5 y < p95 Considerar señales de alarma: IMC: cambios en el canal de crecimiento en 2 controles y aumento de éste en ≥ 1,5 puntos en 6 meses. Talla: cambios en el canal de crecimiento en 2 controles, aumento < 2,5 cm en 6 meses (velocidad de crecimiento esperada), aumento > 3,5 cm en 6 meses (pudiese tratarse de una pubertad precoz) y T/E entre p5 y p10. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y RADIOLÓGICOS Poco sensibles y deben ser enfocados dependiendo de la condición médica (morbilidades, enfermedades crónicas) y problemas nutricionales relatados (desnutrición, obesidad y malnutrición en general). REFERENCIAS 1. Asim Maqbool y cols. Clinical assessment of nutritional status. Nutrition in pediatrics. 4ª ed. 2008. 2. Sarah M Phillips y cols. Dietary history and recommended dietary intake in children. UpToDate. 2011. 3. Sarah M Phillips y cols. Laboratory and radiologic evaluation of nutritional status in Children. UpToDate. 2011. 4. MINSAL. Norma para el manejo ambulatorio de la malnutrición por déficit y exceso en el niño(a) menor de 6 años. 2007. 5. MINSAL. Norma técnica de evaluación nutricional del niño de 6 a 18 años. 2003. 6. MINSAL. Referencia OMS para la evaluación antropométrica en niños menores de 6 años. 7. MINSAL. Referencia OMS para la evaluación antropométrica en niñas menores de 6 años.