1982 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio Evaluación de la precisión diagnostica de la coronariografía no invasiva con equipos de 64 canales en la identificación de enfermedad coronaria. Comparación con coronariografía convencional Andrés J. Quaranta1; Roberto L. Villavicencio1; Claudio Bonini1; Roberto L. Staffieri1; Eduardo Picabea1 Ángel Dauria1; Leandro I. Lasave1; Enrique Arias2; Fernando Kozak2; Anibal Damonte2; Maximiliano Rossi2; Marcelo Gamen3 1. Diagnóstico Médico Oroño 2. Instituto Cardiovascular de Rosario 3. Sanatorio Parque Rosario, Argentina paacevedo@hotmail.com Resumen Objetivo. Evaluar la eficacia diagnóstica de los equipos de Tomografía Computada Multidetector (TCMD) de 64 canales en la identificación de lesiones coronarias significativas (> 50 %) de novo y compararla con la CCG. Material y método. Se compararon los estudios de coronariografía convencional y coronariografía no invasiva (CNI) de 35 pacientes. Resultados. Se encontraron un 16% y un 14% de lesiones severas por CNI y CCG respectivamente. La sensibilidad para la detección de lesiones coronarias severas fue del 96,3 % y la especificidad del 97,5 %, mientras que el VPP fue del 86,6 % y el VPN del 99,4 %. Conclusiones. En pacientes de mediana edad, con por lo menos 2 factores de riesgo coronario establecidos, la coronariografía no invasiva con tomógrafos de 64 filas de detectores mostró un alto VPN en la detección de lesiones severas en las arterias coronarias nativas. Abstract Purpose: To assess the diagnostic accurancy of 64 Multi-Detector Row CT coronary angiography in the identification of severe de novo coronary stenosis (> 50 %) and compare it with conventional coronary angiography. Material and Methods: 35 studies of conventional coronary angiography and 64 MultiDetector Row CT coronary angiography were compared. Results. Severe stenosis were detected in 16 % of 64 Multi-Detector Row CT coronary angiography and in 14 % of conventional coronary angiography studies. The sensitivity in detecting severe stenosis was 96.3 % and the specificity was 97.5 %. The PPV was 86,6 % and the NPV was 99,4 %. Conclusions. In middle age patients, with at least 2 risk factors for coronary disease, the non invasive coronary angiography whith 64 – MDCT showed a high NPV in detecting severe stenosis. Plabras clave: coronarias, TCMD, angio TC Key Words: coronary arteries, MDCT, angio CT Introducción estudios de gran calidad diagnóstica, brindando información adicional (2, 3). La enfermedad coronaria sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental, de ahí la importancia de un diagnóstico temprano y preciso, en donde se puedan tomar medidas preventivas o terapéuticas previas a la aparición de manifestaciones clínicas, ya que en varias oportunidades la primera manifestación es la muerte (1). El estudio de las arterias coronarias con equipos de tomografía computada multidetector (TCMD) ha tenido un gran desarrollo en los últimos años. Recientemente, con la llegada de equipos de 64 filas de detectores ha recibido especial atención, ya que al disminuir los tiempos de adquisición disminuyen considerablemente los artefactos por movimiento cardíaco, con lo que se logran estudios de una excelente resolución temporal y espacial, que aunque no llegan a igualar a la de la cinecoronariografía convencional (CCG) en el examen de la permeabilidad de las arterias coronarias, permiten Objetivo El propósito de este trabajo es evaluar la eficacia diagnóstica de los nuevos equipos de TCMD de 64 canales en la identificación de lesiones coronarias significativas (> 50 %) de novo y compararla con la CCG. Material y método Para el presente trabajo se analizaron 250 estudios que fueron realizados en nuestra institución en el período comprendido entre junio de 2006 y marzo de 2007. Los estudios fueron realizados con un tomógrafo Philips Brillance de 64 filas de detectores. Se realizó una primera adquisición sin contraste endovenoso (EV) para el cálculo del score de calcio coronario, luego, según ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV 83 Evaluación de la precisión diagnostica de la coronariografía no invasiva con equipos de 64 canales en la identificación de enfermedad coronaria. Comparación con coronariografía convencional estos resultados, se realizó una segunda adquisición con contraste EV para la evaluación de las arterias coronarias. El protocolo de adquisición se detalla en la Tabla 1. La población estudiada tuvo una edad promedio de 56 años (45–67), 80 % eran hombres y 16 % diabéticos. Los criterios de inclusión fueron ritmo sinusal al momento del estudio y por lo menos 2 factores de riesgo reconocidos para enfermedad coronaria. Los pacientes con puentes venosos fueron excluidos. De los 250 estudios, 113 fueron excluidos (Tabla 2). De los 137 restantes, a 35 pacientes se les realizó la CCG en nuestro centro. En este grupo se realizó una evaluación comparativa de los resultados de ambos métodos de acuerdo al árbol arterial predeterminado de 16 segmentos, con lo que se analizaron un total de 560 segmentos. El grado de estenosis se calculó por angiografía cuantitativa y en los estudios de TCMD se midieron las relaciones del diámetro en el plano longitudinal en las reconstrucciones MPR curvas y el área en el plano axial y se promediaron luego ambos valores. Las lesiones con una reducción del diámetro de más del 50 % fueron consideradas como severas. Para la comparación de los resultados obtenidos en ambos métodos se utilizaron los criterios de sensibilidad y especificidad y se calcularon además los valores predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN). Resultados El promedio del score de calcio obtenido por el método de Agatston fue de 460 (+/- 92). Estos valores, en pacientes asintomáticos, indican una alta probabilidad de enfermedad o estenosis coronaria, con un riesgo cardiovascular de moderado a alto, a quienes se les recomienda un cambio en los factores de riesgo y la realización de una prueba de esfuerzo (Tabla 3) (Fig. 1). La anatomía coronaria normal fue claramente representada en los estudios de de TCMD (Fig. 2). Encontramos en los estudios de TCMD 88 lesiones severas (Fig. 3), lo que representa el 16 %, mientras que en los estudios de CCG hallamos 80 lesiones severas, lo que corresponde al 14 %. El estudio arrojó una sensibilidad del 96,3 % para la detección de lesiones severas, mientras que la especificidad fue del 97,5 %. El valor predictivo positivo (VPP) fue del 86,6 % y el valor predictivo negativo (VPN) del 99,4 % (Tabla 4). Las Figs. 4 y 5 muestran la relación entre ambos métodos. Como hallazgos extra-angiográficos de jerarquía se mencionan el caso de un paciente que presentó compromiso tumoral de las cavidades derechas (Fig. 6) y otro que presentó una lesión de aspecto orgánico primitivo a nivel del hilio pulmonar izquierdo. Discusión Hoy el “Gold Standard” para el estudio de la permeabilidad de las arterias coronarias sigue siendo la CCG que no solo brinda información sobre la luz del vaso sino que además permite un abordaje terapéutico. Pero también tiene sus desventajas: se trata de un método invasivo, que como tal puede estar asociado a Tabla 1: Protocolo de adquisición para estudios de coronariografía no invasiva con tomógrafo de 64 filas de detectores Voltaje del tubo (kV) Miliamperaje Colimación Pitch Velocidad de rotación del complejo tubo – detectores Espesor de la reconstrucción Medicación previa al estudio Cobertura Contraste EV Adquisición Post-proceso Otros 84 120 kV 700 – 1000 mA 64 x 0,625 mm. 0,5 0,4 seg. 0,67 mm. 100 – 200 mcg. de nitroglicerina EV. En los pacientes con frecuencia cardíaca mayor a 70 latidos por minutos se les administraron beta bloqueantes EV Desde la carina hasta 2 cm. por debajo del diafragma Se inyectan mediante bomba infusora de doble cabezal en una vena del pliegue del codo 80 ml. de contraste iodado de baja osmolaridad seguidos de 40 ml. de solución fisiológica a un caudal de 5 -6 ml./ seg. Mediante el sistema bolus traking, se programa el inicio automático de adquisición de imágenes en fase arterial coronaria, que se realiza con sincronización con el ciclo cardíaco a través de un gatillado electrocardiográfico En estación de trabajo (Philips Workspace) se analiza el set de imágenes con software dedicado para aplicaciones cardíacas (Cardiac CTA – Cardiac Viewer) Se realizan reconstrucciones 3D, multiplanares curvas y MIP (Maximun Intensity Projection) A los pacientes se les indica que no tomen café ni fumen las horas previas al estudio En caso de estar recibiendo hormona tiroidea deben comunicarlo ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV 1982 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio Tabla 2: Motivos de exclusión N° de pacientes Motivo de exclusión 42 35 33 3 Presencia de puentes venosos No tenían 2 factores de riesgo Pertenecían a otro centro Factores técnicos agudo y que la mayoría de las veces no produce estenosis de la luz por lo que no puede ser detectada por CCG (6 - 9). La principal limitación del método está dada por su carácter no invasivo, por lo que no tiene chance terapéutica, pero es oportuno aclarar que según un estudio publicado por la American Heart Association en 2001, solo un tercio de las CCG realizadas en los Estados Unidos se acompañan de procedimientos terapéuticos, mientras que los dos tercios restantes son llevados a cabo con el solo propósito de diagnosticar y cuantificar el grado de estenosis coronaria, información que bien puede ser brindada por la TCMD (10). complicaciones que van desde la muerte, hasta las infecciones, hematomas, etc. (2). Al comparar a la coronariografía no invasiva con la CCG aparecen numerosas ventajas de esta nueva técnica. Una de sus principales características es su carácter no invasivo, lo que la convierte en un procedimiento ampliamente aceptado por los pacientes (2 - 4). La aterosclerosis coronaria es una enfermedad de la pared del vaso, la afectación de la luz se produce de manera secundaria; hasta que esto ocurre, las arterias coronarias son angiograficamente normales, de hecho, el 60% de los infarto agudos de miocardio (IAM) tienen como responsables lesiones no identificables por CCG (4, 5). La TCMD además de evaluar la luz vascular, permite un análisis de la pared del vaso y en el caso de detectarse una placa aterosclerótica se puede conocer su localización exacta y hacer un examen morfológico y densitométrico de la misma y en base a los valores obtenidos (en unidades Hounsfield) determinar su composición, pudiendo establecer el tipo de placa que afecta al vaso. Toda esta información (localización, composición, extensión y morfología) son factores pronóstico que tienen que ver con la estabilidad de la placa. Aquí es donde tiene su principal ventaja la TCMD con respecto a la CCG; es capaz de detectar a la placa vulnerable, es decir, la responsable del accidente de placa, aquella que desencadena el síndrome coronario Figura 1: Score de calcio calculado en base al protocolo de Agatston Tabla 3: Directrices para la interpretación y manejo clínico de los pacientes asintomáticos en función de la puntuación obtenida por el método de Agatston (modificado de Rumberger y col.) Valor 0 Probabilidad de enfermedad coronaria significativa Riesgo cardiovascular Recomendación Muy baja Muy bajo Tranquilizar al paciente Muy poco probable Bajo Consejos para prevención primaria de enfermedad coronaria 11 – 100 Probabilidad mínima o leve de estenosis coronaria Moderado Modificación de los factores de riesgo Acido acetil salicílico diario 101 – 400 Alta probabilidad de enfermedad coronaria Moderado – alto Modificación de los factores de riesgo Prueba de esfuerzo Alta probabilidad de estenosis coronaria significativa Alto Modificación de los factores de riesgo Prueba de esfuerzo 1 – 10 > 400 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV 85 Evaluación de la precisión diagnostica de la coronariografía no invasiva con equipos de 64 canales en la identificación de enfermedad coronaria. Comparación con coronariografía convencional Figura 2: Anatomía coronaria normal por TCMD. (A) Reconstrucción 3D que brinda una imagen anatómica fácilmente comprensible. (B) Volumen MIP. (C) Análisis con el sistema IVUS virtual para evaluación del estado parietal. (D, E, F) Reconstrucciones MPR MIP que muestran el trayecto y opacificación normal de las arterias coronarias Figura 3: Estenosis a nivel de la arteria circunfleja. (A) Representación en la imagen 3D. (B) Reconstrucción MIP. (C y D) Análisis con sistema IVUS virtual que muestra el compromiso parietal a nivel de la estenosis (C) y su estado normal en (D) 86 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV 1982 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio Figura 4: Correlación de ambos métodos (A) TCMD y (B) CCG Figura 5: Correlación de ambos métodos (A) CCG y (B) TCMD ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV 87 Evaluación de la precisión diagnostica de la coronariografía no invasiva con equipos de 64 canales en la identificación de enfermedad coronaria. Comparación con coronariografía convencional Figura 6: Lesión ocupante de espacio a nivel de las cavidades cardíacas derechas. La flecha señala la arteria coronaria derecha en relación con la MOE Tabla 4: Valores de Sensibilidad (S), Especificidad (E) VPP y VPN. IC: Intervalo de Confianza 95 % IC S 96,25% 88,68% 99,03% E 97,50% 95,55% 98,64% VPP 86,52% 77,24% 92,54% VPN 99,36% 97,99% 99,84% Por último, se menciona que aunque no son la indicación principal del estudio, esta técnica permite además evaluar motilidad miocárdica y cálculo de volúmenes en las cavidades cardíacas (fracción de eyección) (11, 12). Conclusión coronariografía no invasiva con tomógrafos de 64 filas de detectores, mostró un alto VPN en la detección de lesiones severas en las arterias coronarias nativas. Si bien aun no ha alcanzado la definición de la CCG para la apreciación de la luz coronaria, la capacidad para evaluar la pared vascular y la posibilidad de caracterización de la placa le dan al método un lugar importante en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con enfermedad coronaria. Creemos que el lugar exacto que ocupa la coronariografía no invasiva en el algoritmo diagnóstico de la enfermedad coronaria está aun por determinarse, para esto falta tiempo y experiencia. Nota Aquellos lectores interesados en obtener más imágenes ilustrativas del presente trabajo pueden contactar al autor principal a su correo electrónico para solicitarlas. En pacientes de mediana edad, con por lo menos 2 factores de riesgo coronario establecidos, la Bibliografía 1 Schoepf UJ; Beker CR; Ohnersorge BM; Yucel EK. CT of Coronary Artery Disease. Radiology 2004; 232 : 18 88 4 Ambrose JA; Tannenbaum MA; Alexoupoulos D; Hjemdahl-Monsen CE; Leavy J; Weiss M et al. Angiographic progression of coronary artery disease and the develpment of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1988;12:56 2 Carrascosa P; Capuñay C; Martín Lopez E; Ulla M; Pissinis R; Carrascosa J. Evaluación de la estenosis coronaria por tomografía computada multislice. 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