la sexualidad del paciente esquizofrenico

La sexualidad del paciente esquizofrénico y una política hospitalaria
LA SEXUALIDAD DEL PACIENTE ESQUIZOFRENICO
Y
UNA POLITICA HOSPITALARIA
Dr. Jose Diaz Morfa
Psiquiatra-Psicoterapeuta
Académico Permanente-Coordinador
de la Academia Internacional de Sexología Medica (AISM)
Consultor de la sección de Psiquiatria y Sexualidad Humana de la World Psychiatric
Association (WPA)
Presidente de la Asociación Española de Sexología Clínica (AESC)
Resumen: Este artículo examina la literatura pertinente a las necesidades
y problemas sexuales de los pacientes mentales ingresados gravemente
enfermos. Los temas revisados incluyen la prevalencia de la actividad sexual
en el enfermo mental grave, su riegos de contraer el VIH, su probabilidad de
experimentar abuso sexual, el problema de la disfunción sexual en esta
población, su propensión a desarrollar repertorios sexuales mal adaptados y las
enfermedades médicas concomitantes que contribuyen a las disfunciones
sexuales en los pacientes mentales.
Se avanza el argumento de que los pacientes mentales ingresados gravemente
enfermos tienen el derecho a la intimidad sexual dentro de un marco privado, y
que los hospitales psiquiátricos tienen el deber de proporcionar educación y
tratamiento en lo pertinente a las necesidades y problemas sexuales de los
pacientes, así como el deber de tener un cuidado razonable en proteger a los
pacientes del daño que puede surgir de los encuentros sexuales dentro del
hospital. La tesis primaria de este artículo es que el personal clínico y
administrativo deben desarrollar políticas formales escritas para asegurar que
se logra este derecho y que estos deberes sean promulgados.
PALABRAS CLAVE: sexualidad, enfermo mental grave
Abstract: This article examines the literature pertaining to the sexual
needs and problems of seriously mentally ill inpatients. Issues reviewed include
the prevalence of sexual activity in the seriously mentally ill, their risk of
contracting HIV, their likelihood of experiencing sexual abuse, the problem of
sexual dysfunction in this population, and their propensity for developing
maladaptive sexual repertoires. Comorbid illness that promote to the sexual
disfunction in the mental ill patients.
An argument is advanced that seriously mentally ill inpatients have a right to
sexual intimacy within a private setting, and that psychiatric hospitals have a
duty to provide education and treatment relevant to patients' sexual needs and
problems, as well as a duty to take reasonable care to protect patients from
harm that may arise from sexual encounters within the hospital. The primary
thesis of this article is that clinical and administrative staff must develop formal
Dr. Jose Díaz Morfa
1
La sexualidad del paciente esquizofrénico y una política hospitalaria
written policies to ensure that this right is achieved and these duties are
enacted.
KEYWORDS: sexuality, seriously mentally ill inpatients.
PREVALENCIA DE LA ACTIVIDAD SEXUAL EN EL ENFERMO MENTAL GRAVE
Buckley y Hyde (1997) observaron que hubo un tiempo en que se pensaba que
la actividad sexual entre los pacientes psiquiátricos ingresados era infrecuente, quizás
debido a la apatía y a la anhedonia inherente en enfermedades mentales importantes,
o a los efectos secundarios de las medicaciones utilizadas comúnmente para tratar a
estos pacientes, o a ambas. Sin embargo, estos autores también observaron que
investigaciones recientes indicaban que la actividad sexual entre pacientes con
trastornos psiquiátricos es altamente desestimada.
Más específicamente, Welch y Clements (1996) encontraron que el 48% de
una muestra de 118 paciente psiquiátricos crónicos ingresados informaron que eran
sexualmente activos dentro del hospital o en los alrededores durante el año
precedente. La actividad sexual incluía masturbación, contacto heterosexual, y/o
contacto homosexual. Cournos y col. (1994) encontró que el 44% de una muestra de
95 pacientes ingresados y ambulatorios informaron que eran sexualmente activos
durante los 6 meses precedentes. La actividad sexual incluía coito anal o vaginal, o
sexo oral. McDermott, Sautter, Winstead y Quirk (1994) encontraron que una muestra
de 61 pacientes ingresados informaron que tenían coito heterosexual u homosexual en
un promedio de 6,8 veces durante los tres meses anteriores a su hospitalización. No
hay ninguna razón para presumir que la actividad sexual cesaba después de la
admisión. Otros estudios con pacientes psiquiátricos ingresados confirman que
muchos son sexualmente activos (Bell, Wringer, Davidhizar & Samuels, 1993;
Lyketsos, Sakka & Mailis, 1983).
Carey, Carey, Weinhardt, y Gordon (1997) estudiaron pacientes ambulatorios.
Aunque ningún paciente estaba ingresado en el momento del estudio, ellos fueron
descritos como "enfermos mentales graves" y habían sido pacientes ingresados en el
pasado, o llegarían a serlo en el futuro. El 68% de la muestra de 60 pacientes dijeron
que tuvieron encuentros heterosexuales u homosexuales durante el año anterior.
Kalichman, Kelly, Johnson, y Bultos (1994) también estudiaron pacientes ambulatorios.
Encontraron que el 54 % de una muestra de 95 pacientes informaron que habían
tenido coito vaginal o anal en el año precedente. Los hombres de la muestra tenían un
promedio de 9,1 hospitalizaciones psiquiátricas y las mujeres tenían un promedio de
7,3. Así es razonable concluir que estaban mentalmente gravemente enfermos.
Además parece razonable asumir que los pacientes de los estudios de Carey y col.
(1997) y Kalichman y col. (1994) probablemente habían sido sexualmente activos en
los momentos en que habían estado ingresados.
Estos datos evidencian el hecho de que números relativamente altos de
pacientes hospitalizados, anteriormente hospitalizados, o que iban a ser hospitalizados
con una enfermedad mental grave eran sexualmente activos.
Enfermedad mental grave y riesgo de infección por VIH.
La enfermedad mental grave ahora es reconocida como un factor de riesgo
para el VIH (Brady & Carmen, 1990; Cournos y col., 1994; Gottesman & Groone, 1997;
Dr. Jose Díaz Morfa
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La sexualidad del paciente esquizofrénico y una política hospitalaria
McDermott y col., 1994; Sacks, Silberstein, Weiler, & Perry, 1990; Seeman; Lang, &
Rector, 1990; Stefan & Catalán, 1995). En la literatura son citadas varias razones para
considerar que aquellos con una enfermedad mental grave tienen un incremento en el
riesgo de contraer una infección por VIH. Estas incluyen: (a) los pacientes psiquiátricos
crónicos sexualmente activos probablemente van a tener múltiples parejas dentro del
contexto de relaciones transitorias (Cournos y col., 1994; Kalichman y col., 1994; Kelly
y col., 1992; Seeman y col., 1990); (b) la ocurrencia de contacto homosexual,
incluyendo el coito anal (Brady & Carmen, 1990; Cournos y col., 1994; Lyketsos y col.,
1983; McDermott y col., 1994); (c) el intercambio de sexo por dinero o mercancías es
relativamente común (Cournos y col., 1994; Kalichman y col., 1994; Kelly y col., 1992;
Welch, Meagher, Soos, & Bhopal, 1991; (d) el bajo uso del preservativo (Carey y col.,
1997; Cournos y col., 1994; Kalichman y col., 1994; Kelly y col., 1992; Susser y col.,
1995); (e) el uso de sustancias, incluyendo drogas intravenosas, a menudo asociadas
con actividad sexual (Carey y col., 1997; Kalichman, y col., 1994; Kelly y col., 1992;
Seeman y col., 1990); (f) la presencia de déficits cognitivos, incluyendo la impulsividad
(Brady & Carmen, 1990; Kelly y col., 1992); (g) el impreciso conocimiento acerca de la
transmisión del VIH (Kalichman y col.; 1994; Kelly y col., 1992; McDermott y col.,
1994); (h) el aumento de patología asociada con el incremento de la actividad sexual
(Bell y col., 1993; Cournos y col., 1994); (i) el deseo de algunas pacientes femeninas
de quedarse embarazadas (Bell y col., 1993; Jacobs & Bobek, 1991); (j) el
consentimiento de algunos pacientes de tener sexo con otros que saben que son VIH
positivos (Cournos y col., 1994); (k) una historia importante de abuso sexual con una
baja auto-estima y un incremento en el riesgo de victimización (Brady & Carmen, 1990;
Goodman, Rosenberg, Mueser & Drake, 1997); y (l) la tendencia a tener lugares en la
comunidad en las áreas más marginales de la ciudad donde hay un número
incrementado de otros que son VIH positivos (Brady & Carmen, 1990; Kelly y col.,
1992). A pesar de las muchas razones enumeradas anteriormente, los pacientes con
una enfermedad mental crónica parecen subestimar su vulnerabilidad personal hacia
la infección por VIH (Cary y col., 1997; Graham & Cates, 1992; Kalichman y col.,
1994).
En consideración a estos hallazgos, no debe llegar a sorprender que estos
datos indican que la seroprevalencia del VIH es más alta en los pacientes psiquiátricos
ingresados que en la población general. Basado en un análisis de varios estudios
recientes (Cournos y col., 1991; Meyer y col., 1993; Sacks, Dermatis, Looser-Ott,
Burton & Perry, 1992; Volavka y col., 1992), Cournos y col., (1994) estimaron que la
seroprevalencia del VIH entre los pacientes psiquiátricos ingresados en la ciudad de
New York estaba entre el 4,0% y el 8,9%. Ayuso-Gutiérrez (1997) encontraron que la
prevalencia del VIH es del 5,1% entre un grupo de pacientes psiquiátricos ingresados
en Madrid. Estos autores se refieren a otros dos estudios europeos donde se encontró
que la seroprevalencia es del 6,5% y del 4,8%.
Enfermedad mental grave y abuso sexual
Hay evidencia de que pacientes con enfermedad mental grave tienen una
mayor prevalencia de abuso sexual que las muestras de no pacientes. (Friedman y
Harrison, 1984).
La incidencia en la población general de abusos sexuales en la infancia es de
un 20% de mujeres y un 10% de hombres (Lopez y col., 1989).
Jacobson y Herald (1990) entrevistaron a 50 hombres y 50 mujeres ingresadas,
la mayoría de los cuales tenían un trastorno del estado de ánimo o esquizofrenia,
respecto a experiencias de abuso sexual antes de los 16 años. "El abuso mayor" fue
Dr. Jose Díaz Morfa
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La sexualidad del paciente esquizofrénico y una política hospitalaria
definido como un contacto sexual con los genitales mientras "el abuso menor"
involucraba otros actos sexuales que no involucraban contacto genital (por ejemplo,
exhibicionismo, voyeurismo, fotos de desnudos). El 16% de los hombres y el 20% de
las mujeres habían experimentado abuso sexual mayor en la infancia. Cuando los
tipos de abuso sexual mayor y menor fueron incluidos, estas figuras subieron hasta el
26% y el 54% respectivamente.
Existen muchos otros estudios.
Goodman y col. (1997) revisaron 13
PREVALENCIA DEL ABUSO SEXUAL
artículos que involucraban victimización
física y sexual de pacientes femeninas
con enfermedad mental grave. En diez
POBLACION
POBLACION
de estos artículos, encontraron abuso
GENERAL
PSIQUIÁTRICA
sexual en la infancia o en la edad
adulta. Goodman y col., reconocen y
10 %
26 %
discuten los problemas metodológicos
inherentes a la obtención de datos
20 %
54%
respecto al abuso sexual del enfermo
mental grave. No obstante, ellos
encontraron apoyo al argumento de que
las mujeres enfermas mentales graves experimentaban una prevalencia alta de
victimización sexual.
El abuso sexual en la infancia ha sido asociado con un posadero de trastornos
psiquiátricos posteriores en la vida (Brady & Carmen, 1990; Goodman y col., 1997). No
hay razón para creer que la secuela del abuso sexual en el enfermo mental grave no
va a ser severa (Jacobson & Herald, 1990). De particular importancia es el incremento
de la evidencia de que el abuso sexual del enfermo mental grave está asociado con
conductas de riesgo relacionadas con el VIH. Goodman y col., (1997) revisaron los
correlatos psiquiátricos de abuso en las mujeres que viven en la comunidad. Informan
de la ocurrencia común de un conjunto de varios síntomas que incluyen conductas de
auto-lesión tales como sexo con riesgo y trastornos de abuso de sustancias. Aunque
hay muy pocos estudios sobre los efectos del abuso sexual en las conductas de riesgo
del VIH en el enfermo mental grave, Goodman y col., encontraron dos estudios donde
el abuso sexual infantil en estos pacientes estaba asociado con conducta sexual
compulsiva, prostitución, y tener sexo con parejas conocidamente de alto riesgo tales
como consumidores de drogas intravenosas o personas con VIH.
♂
♀
Mulder (1998) encontró una asociación entre el abuso sexual y patología
psiquiátrica en una muestra al azar de 1028 individuos donde la disociación jugaba un
papel fundamental.
Enfermedad mental grave y disfunción sexual
Los pacientes con enfermedad mental grave comúnmente expresan
preocupaciones respecto a su funcionamiento sexual. Por ejemplo, Lewis y Scott
(1997) preguntaron a 39 pacientes psiquiátricos acerca de sus necesidades de
educación sexual. La mayoría de estos pacientes tenían diagnósticos de
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, o trastorno bipolar: De 10 temas de
educación sexual identificados como importantes, el 76% y el 74% de los pacientes
querían información en (a) los efectos de la medicación en el funcionamiento sexual y
(b) los efectos de la enfermedad en el funcionamiento sexual, respectivamente. Estos
porcentajes fueron más altos que para cualquiera de los 8 temas restantes.
Dr. Jose Díaz Morfa
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La sexualidad del paciente esquizofrénico y una política hospitalaria
A pesar del hecho de que muchos pacientes con enfermedad mental grave
experimentaron problemas sexuales, incluyendo una gama completa de disfunciones
sexuales (Bhui & Puffett, 1994), se ha conducido poca investigación para determinar si
las disfunciones sexuales son debidas a los trastornos mentales en si mismos o a las
medicaciones utilizadas para tratar los trastornos. Aizenberg, Zemishlany, DorfmanEtrog, y Weizman (1995), encuestaron a 71 hombres con esquizofrenia y 51 hombres
control sin enfermedad mental. Veinte de los pacientes con esquizofrenia han estado
libres de medicación durante al menos seis meses mientras 51 habían sido
mantenidos con neurolépticos de depósito. Ambos grupos de pacientes informaron
considerablemente más disfunción sexual que los del grupo control. Los pacientes no
tratados sufrieron relativamente más de disminución del deseo mientras que el
tratamiento con neurolépticos fue asociado con la restauración del deseo. Se informó
de más problemas con la erección, el orgasmo, y la satisfacción en los pacientes
tratados que los no tratados, sugiriendo que la medicación neuroléptica causa algún
tipo de alteración en las diferentes fases de la respuesta sexual en los hombres con
esquizofrenia. Friedman y Harrison (1984) encontraron que la disfunción sexual era
marcadamente más común en mujeres con esquizofrenia en relación con los controles
no pacientes pero la contribución de la medicación no fue evaluada.
Las estimaciones indican que
el
54-88%
de los hombres (Hummer
Prevalencia de las
et al., 1999; Teusch et al., 1995) y el
disfunciones sexuales
30-94% de las mujeres (Friedman &
Harrison, 1984; Hummer et al., 1999;
Población Pacientes
Pacientes
Teusch
et
al.,
1995)
con
general
psiquiátricos esquizofrénicos
con antipsicóticos
(Laumann, graves
esquizofrenia
experimentaran
1999)
(Wylie, 2002)
(Hummer et al., 1999)
disfunción sexual mientras toman
medicamentos
antipsicóticos.
♂ 31 % Ï 50%
54-88 %
Además, (a) la mayoría de los
individuos con esquizofrenia tendrán
♀ 43 % Ï 50%
30-94 %
disfunción sexual, incluso cuando no
tomen antipsicóticos; (b) las personas
no
tratadas
muestran
una
disminución del deseo sexual; (c) los
deterioros en la excitación y el orgasmo durante el sexo están asociados con el
tratamiento antipsicótico, y (d) el tratamiento neuroléptico se correlaciona con la
normalización del deseo sexual pero conduce a problemas de la excitación, el
orgasmo y la satisfacción sexual (Aizenberg, Zemishlany, Etrog, & Weizman, 1995).
Así, los efectos sexuales secundarios de los antipsicóticos pueden impactar
negativamente en la calidad de vida (Baldwin & Birtwistle, 1997) y en la adhesión a la
medicación (Hansen, Casey & Hoffman, 1997) de las personas con esquizofrenia.
Las investigaciones preclínicas sugieren que los antipsicóticos producen
disfunción sexual al menos por tres mecanismos:
• el bloqueo directo de la dopamina tipo 2 (D2),
• la elevación de la prolactina (un efecto indirecto del antagonismo central D2), y
• el antagonismo en los receptores adrenérgicos α1 (Gitlin, 1994).
En teoría, los antipsicóticos con un bloqueo reducido de los receptores de D2,
menos elevación de la prolactina, y un antagonismo mínimo del receptor adrenérgico
α1 pueden causar menos disfunción sexual inducida por los antipsicóticos. La
quetiapina produce temporalmente un alto antagonismo a D2 que disminuye hasta
niveles bajos al final de un periodo de 12 horas de la dosis (Kapur et al., 2001). La
clozapina, que se vincula aproximadamente con el 50% de los receptores D2,
Dr. Jose Díaz Morfa
5
La sexualidad del paciente esquizofrénico y una política hospitalaria
comparte estas propiedades (Kapur & Seeman, 2001). Se ha propuesto que esta
acción puede ser suficiente para su efecto antipsicótico, mientras limita los efectos
secundarios relacionados con el antagonismo de D2 (Kapur & Seeman, 2001). El
aripiprazol es un potente agonista parcial de los receptores de D2 (Burris et al., 2002).
Todos los otros antipsicóticos comercializados producen altos grados de antagonismo
al receptor D2, ocupando el 70% o más de los receptores D2 en todas las dosis
clínicamente efectivas (Bench et al., 1993; Farde et al., 1992; Kapur, Zipursky, &
Remington, 1999).
Respecto a los efectos de la prolactina, el aripiprazol produce reducciones
moderadas (Potkin et al., 2003) y la quetiapina produce una falta de cambio
significativo (Arvanitis, Millar, & el Seroquel Trial 13 Study Group, 1997; Peuskens &
Link, 1997) en los niveles de prolactina. La ziprasidona está asociada con un
incremento leve (Documento informativo, 2000) y la olanzapina está asociada a un
incremento de la prolactina dependiente de la dosis de leve a moderado (Beasley et
al., 1996; Tran et al., 1997); los antipsicóticos tradicionales producen incrementos
consistentemente altos en la prolactina (Casey, 1997); y la risperidona produce el
grado más alto de elevación de la prolactina relacionada con el tratamiento de los
antipsicóticos comercializados (Conley & Mahmoud, 2001).
Los efectos antagonistas alfa1 adrenérgicos son de mínimos a leves con el
aripiprazol, la ziprasidona, la olanzapina y la quetiapina, antipsicóticos tradicionales y
la risperidona (Arnt & Skarsfeldt, 1998; Shapiro et al., 2003). El priapismo del pene y
del clítoris esta relacionado con el antagonismo alfa adrenérgico de los antipsicóticos
(Compton y col. 2001).
Un estudio evaluó el efecto de cambiar a pacientes ambulatorios con
esquizofrenia y disfunción sexual inducida por un antipsicótico a un tratamiento abierto
con quetiapina. La quetiapina parece ofrecer una opción para reducir la disfunción
sexual inducida por los antipsicóticos a los pacientes ambulatorios con esquizofrenia.
(Byerly, 2004). Coincide en general con el estudio de Bobes y col. 2003, aunque se
necesitan estudios a largo plazo y con muestras más grandes con la quetiapina.
En resumen, teóricamente la responsabilidad de los efectos sexuales
secundarios de los antipsicóticos comercializados es como sigue: risperidona >
agentes tradicionales > ziprasidona > olanzapina > aripiprazina ≈quetiapina.
Aunque los clínicos ahora son
conscientes de los efectos adversos
potenciales
de
las
drogas
QUETIAPINA
≈
psicotrópicas en las vidas sexuales
ARIPIPRAZOL
de los pacientes, estos efectos
<
secundarios
tienden
a
ser
OLANZAPINA
subestimados o ignorados en la
<
práctica
clínica
(Vandereycken,
ZIPRASIDONA
<
1993).
Varias
medicaciones
AGENTES TRADICIONALES
psicotrópicas
pueden
causar
<
disfunción en una o más áreas del
RISPERIDONA
ciclo de la respuesta sexual (por
ejem., interés, excitación fisiológica,
orgasmo). Los neurolépticos, los
ISRS, los tricíclicos, los IMAO, y las
benzodiacepinas han sido asociados a la disfunción sexual (Gitlin, 1994) y todos son
comúnmente prescritos a los pacientes psiquiátricos crónicos hospitalizados. En
consideración al hecho de que la disfunción sexual inducida por la medicación puede
Dr. Jose Díaz Morfa
6
La sexualidad del paciente esquizofrénico y una política hospitalaria
reducir el cumplimiento del paciente con la medicación (Fleischhacker, Meise,
Gunther, & Kurz, 1994; Jacobs & Bobek, 1991; Lukoff, Gioa-Hasick, Sullivan, Golden,
& Nuerchterlein, 1986; Vandereycken, 1993) y que el tratamiento de la disfunción
sexual inducida por la medicación puede ser efectivo (Gitlin, 1994), los clínicos
deberían preguntar rutinariamente a los pacientes acerca de su funcionamiento sexual.
De hecho, en una revisión de 21 estudios relacionados con la no adherencia al
tratamiento con antipsicóticos, el promedio de interrupción de la medicación fue del
41% (Young, 1986). Esta tasa de no seguimiento del tratamiento con antipsicóticos
debido a los efectos secundarios no deseados, casi se duplica en el segundo año de
tratamiento, pasando del 41% al 74 % (Corrigan, 1990).
Entre las posibles intervenciones para la disfunción sexual inducida por
antipsicoticos (Perkins, 2002) están las siguientes:
o
o
o
o
Modificar los factores de riesgo
Reducción de la dosis
Cambiar a otro antipsicótico (por ejem., a quetiapina)
Añadir otra medicación (por ejem., sildenafilo, amantadine)
Enfermedad mental grave y conducta sexual mal adaptada.
Muchos pacientes psiquiátricos crónicos tienen dificultad para establecer
relaciones íntimas y comprometerse en conductas sexuales que pueden ser
perturbadoras para otros o peligrosas para si mismos u otros. Akhtar y Thomson
(1980) en una revisión de la literatura encontraron varios ejemplos de conducta sexual
problemática y mal adaptada en pacientes con esquizofrenia, incluyendo la lesión
genital auto-inducida, exhibicionismo, masturbación en público, conducta sexual
sádica, pedofilia, y zoofilia. Lyketsos y col. (1983) entrevistaron a 113 pacientes
masculinos y femeninos con esquizofrenia crónica. El 24% de la muestra, mayormente
hombres, comprometidos en "auto-erotismo desinhibido", se encontró que el 8% eran
promiscuos, y se encontró que el 23% tenían otras "desviaciones sexuales" no
especificas. Welch y Clements (1996) encontraron que el 15 % de una muestra de 161
pacientes psiquiátricos crónicos ingresados fueron juzgados por las enfermeras como
que tenían conductas sexuales problemáticas tales como: (a) exhibicionismo; (b) hacer
proposiciones inapropiadas; (c) tener relaciones sexuales en público; (d) ser ofensor
sexual; (e) permitir el abuso sexual de uno mismo; (f) hablar inapropiadamente; y (g)
no practicar sexo seguro.
Esto pone de manifiesto que muchas personas con enfermedad mental grave
se comprometen en una conducta sexual mal adaptada. Bhui y Puffett (1994) sugieren
que cualquier trastorno mental puede interferir con un desarrollo sexual adolescente
normal. Más específicamente, ellos argumentan que el trastorno interrumpirá la
adquisición de las habilidades sociales interpersonales y las oportunidades para una
exploración sexual que se cree es integral para el desarrollo de una sexualidad
saludable. Welch y col. (1991) también proponen que las circunstancias existentes
dentro del hospital psiquiátrico en si mismas pueden contribuir al desarrollo posterior
de una conducta sexual mal adaptada en los pacientes psiquiátricos crónicos
ingresados. Describieron a un grupo de 21 pacientes psiquiátricos crónicos ingresados
que habían sido referidos a un grupo de educación sexual a causa de conductas
sexuales problemáticas. Estos hombres expresaron la creencia de que las conductas
sexuales apropiadas fueron innecesarias y no realistas dentro del contexto del hospital
psiquiátrico donde habían vivido durante muchos años. Establecer relaciones
Dr. Jose Díaz Morfa
7
La sexualidad del paciente esquizofrénico y una política hospitalaria
monógamas satisfactorias emocionalmente estables con otros pacientes fue visto
como innecesario porque los favores sexuales podían ser adquiridos bastante
rápidamente con cigarrillos o café. En este contexto, las necesidades sexuales
inmediatas podían ser gratificadas sin que estos hombres hayan aprendido las
habilidades sociales necesarias para establecer una relación o tener la oportunidad de
experimentar los beneficios de una relación íntima sostenida. Welch y col. (1991)
concluyeron que las condiciones dentro del hospital pueden haber sido en parte
responsables del desarrollo de las conductas sexuales problemáticas que estos
hombres mostraban.
Al fracasar en proporcionar un contexto normalizado para que las relaciones se
desarrollen (por ejem.; la discusión abierta y la validación de las necesidades sexuales
de los pacientes; la provisión de un marco digno y privado para practicar la actividad
sexual apropiada), el hospital había dejado a estos hombres mentalmente enfermos
desarrollar sus propios medios para la expresión sexual. No es sorprendente que
resultaran repertorios sexuales no adecuados. Otros autores han expresado
observaciones similares (Chase, 1988; Lukoff, y col., 1986).
Viene al caso señalar un estudio (Bachman, 2000) realizado con 279
enfermeras/os de dos hospitales psiquiátricos, de los cuales el 17% de los hombres y
el 11% de las mujeres admitieron tener "contacto físico con excitación sexual" con los
pacientes.
Enfermedades médicas concomitantes que contribuyen a las disfunciones
sexuales en los pacientes mentales
Dixon et al. (1999) mantuvieron entrevistas cara a cara con una muestra
aleatoria de 719 pacientes con esquizofrenia para determinar la prevalencia de las
comorbilidades médicas
La presión sanguínea alta fue uno de los tres problemas más comunes (los
otros son odontológicos y de visión)
Las tasas de morbilidad médica fueron comparadas con aquellas de la
población general: la tasa de diabetes excedió de lejos a la de la población general.
Las tasas tanto para la enfermedad cardiaca como para la hipertensión se asemejaron
a una cohorte más anciana.
La diabetes, la hipertensión y la enfermedad cardiaca, pueden contribuir a la
disfunción eréctil (Feldman et al., 1994).
Además, Dickerson et al. (2002), entrevistó a 43 mujeres con esquizofrenia
acerca de su estado de salud: tasas altas de obesidad y tabaquismo se encontraron
entre los hallazgos más notables.
La obesidad está vinculada a la hipertensión y la diabetes así como a la pobre
auto-estima, todo lo cual puede contribuir a las dificultades sexuales.
Por lo tanto, el impacto relacionado con el sexo de las drogas antipsicóticas
también puede ser indirecto:
Dr. Jose Díaz Morfa
8
La sexualidad del paciente esquizofrénico y una política hospitalaria
La olanzapina, la clozapina, y la quetiapina están asociadas con un riesgo
significativamente incrementado de diabetes (Sernyak et al., 2002). Y la olanzapina
con un incremento en la concentración de lípidos (Koro et al., 2002)
Estos dos factores, la diabetes y los lípidos elevados, están vinculados con la
disfunción eréctil en los hombres (Feldman et al., 1994) y con el trastorno de la
excitación sexual femenina genital.
ANTIPSICOTICOS
EFECTOS
CAMBIOS ESTRUCTURALES
SECUNDARIOS
Hipertensión
Hipercolesterolemia
Ateroesclerosis
CAMBIOS FUNCIONALES
Deterioro de las
relajaciones
dependientes
del endotelio
Deterioro de las
relajaciones
neurogénicas
Diabetes
Insuficiencia arterial
ARTERIAS
ARTERIAS
Estenosis
arteri
all
arteria
ENTRADA DE
FLUJO
REDUCIDA
Trabicula
Enfermedad oclusiva
De los cuerpos cavernosos
Atrofia y
fibrosis del
músculo liso
Vasodilatación
deteriorada
Trabicula
SALIDA DE
FLUJO
EXCESIVA
Relajación
deteriorada
Modificado de Sáez de Tejada. J. of Sex Med. Feb. 2005
PERSONALIZANDO LA SELECCIÓN DE UN ATÍPICO
PATRONES EMERGENTES DE COMPLICACIONES MÉDICAS
ASOCIADOS CON LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS QUE HAN
SIDO UTILIZADOS EN LA COMUNIDAD DURANTE AL MENOS
UN AÑO
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Haloperidol
++
+
0
+
+++
±
±
0
±
+++
+++
+
±
±
+++
+
+++
+
0
±
Diabetes
+
+++
+
±
±
KAD/Salud
+
+++
+
±
±
Hiperlipidemia
+
+++
+
0
±
SEP
relacionadas
con la dosis
DT
Elevación de
la prolactina
relacionada
con la dosis
Ganancia
peso
de
Dr. Jose Díaz Morfa
9
La sexualidad del paciente esquizofrénico y una política hospitalaria
Torsades
Pointes
de
0
0
0
0
0
Physician’s Desk Reference. 5th. Ed. Montvale, N.J: Thompson PDR; 2003
CONSENSO DE LA ADA/APA
Conferencia sobre antipsicóticos,
antipsicóticos,
obesidad y diabetes
Resumen
Principio
Activo
Ganancia
de peso
Riesgo de
diabetes
Empeoramiento
del perfil lipídico
Clozapina
+++
+
+
Olanzapina
+++
+
+
Risperidona
++
D
D
Quetiapina
++
D
D
Aripiprazol*
+/-
-
-
Ziprasidona*
+/-
-
-
+ = incremento del efecto; -= sin efecto; D = resultados discrepantes
*Medicamentos más nuevos con datos a largo plazo limitados
Diabetes Care. 2004, 27; 569-601
J Clin Psychiatry. 2004; 65: 267-272
Basado en la literatura revisada anteriormente, está razonablemente claro que
los pacientes mentales graves ingresados:
(a) son sexualmente activos;
(b) tienen un mayor riesgo de contraer el VIH y una prevalencia más alta de
seropositividad del VIH que la población general;
(c) experimentan más abuso sexual que los grupos de comparación de no
pacientes;
(d) experimentan más disfunción sexual que los grupos de comparación de no
pacientes;
(e) algunas veces se comprometen en una variedad de conductas sexuales mal
adaptadas.
(f) Enfermedades comórbidas influyen en la prevalencia de disfunciones
sexuales en el paciente esquizofrénico.
LA NECESIDAD DE POLÍTICAS HOSPITALARIAS.
Welch y Clements (1996) presentaron tres argumentos relevantes para la
sexualidad del enfermo mental grave:
1. los pacientes psiquiátricos crónicos hospitalizados tienen derecho a la
intimidad sexual en un marco privado y digno.
2. el personal clínico tenía el deber de aceptar y situar la sexualidad de los
pacientes de una manera humana.
3. el hospital tiene el deber de tener un cuidado razonable en proteger a
los pacientes del daño que podría surgir de los encuentros sexuales
dentro del hospital, así como el deber de proporcionar educación y
rehabilitación relevante para la sexualidad del paciente.
Dr. Jose Díaz Morfa
10
La sexualidad del paciente esquizofrénico y una política hospitalaria
Los administradores del hospital y el personal clínico indudablemente
acordarán que tienen una obligación clínica y ética en situar estos serios problemas
porque, "los pacientes esquizofrénicos, como otros, son seres sexuales y el
reconocimiento y validación de su sexualidad es un tema importante en su calidad de
vida"(Lukoff y col., 1986, pág. 671). La pregunta inmediata por lo tanto, no es si situar
la sexualidad de los pacientes mentales graves ingresados, sino cómo. El
reconocimiento del problema es una precondición necesaria pero no es suficiente. Hay
una amplia evidencia en la literatura que sugiere que los administradores y el personal
clínico a menudo están confundidos acerca de cómo situar las necesidades y conducta
sexuales de los pacientes, cómo prevenir las enfermedades de transmisión sexual,
qué hacer acerca de su propio malestar en el manejo de los temas sexuales, y cómo
situar las inevitables preocupaciones de la responsabilidad legal (Welch & Clements,
1996). De cara a estas preocupaciones, Vandercycken (1993) ha sugerido que el
personal clínico frecuentemente recurre a una de dos respuestas, negligencia o
"psiquiatrización". Lo primero involucra considerar que las necesidades y problemas
sexuales del enfermo mental grave son inexistentes y por lo tanto no importantes. Lo
segundo involucra la presunción de que las necesidades y problemas sexuales de los
pacientes son meramente síntomas o consecuencias de su trastorno mental y como
tal, no necesitan un tratamiento directo. Es fácil deducir si estas respuestas podrían
servir para aliviar la ansiedad del personal, o si constituyen una aproximación
éticamente responsable o realista a las necesidades y problemas sexuales de los
pacientes psiquiátricos crónicos ingresados.
Volviendo a la tesis primaria de este artículo, las necesidades y problemas
sexuales de los pacientes mentales graves ingresados es más probable que sean
reconocidas, validadas y situadas si se desarrollan políticas formales escritas para
servir como directrices al personal administrativo y clínico (Welch & Clements, 1996).
La ventaja de las políticas escritas es que pueden incrementar la probabilidad de que
todo el personal tendrá una comprensión compartida de lo que necesitan hacer para
asegurar que todos los derechos y deberes son actualizados. La literatura revisada
anteriormente proporciona una base para determinar el contenido de la política sobre
la sexualidad del paciente:
1. La afirmación de los derechos y deberes reconocidos por el hospital,
preferiblemente determinados después de buscar la opinión legal, es
esencial.
2. La política también necesitará especificar los apoyos del entorno,
educacionales, y terapéuticos que estarán a disposición por el hospital para
que la implementación de la política sea viable (por ejem., instalaciones
físicas, materiales, y servicios que el hospital proporcionará). Esto
probablemente incluiría provisión de: (a) instalaciones privadas para la
intimidad sexual entre los pacientes; (b) preservativos; (c) cursos de
educación sexual para los pacientes con énfasis en la reducción del riesgo
del VIH; (d) consejo acerca de temas de abuso sexual y disfunciones
sexuales; según sea necesario; y (e) cursos para el personal educador
acerca de la sexualidad en los enfermos mentales graves y sobre la política
en si misma.
3. La afirmación de que las necesidades de educación sexual, consejo, y
fármacos sexuales (por ejem., anticonceptivos) serán evaluados si es
necesario. Lo más probable es que involucre la adopción de una selección
de cuestionarios publicados para el paciente o la creación de una
herramienta de evaluación por el personal clínico del hospital.
4. La afirmación respecto a lo que el hospital permitirá desde el punto de vista
de literatura erótica, videos, etc. es importante. Muchos pacientes se
Dr. Jose Díaz Morfa
11
La sexualidad del paciente esquizofrénico y una política hospitalaria
comprometen en la masturbación, algunas veces como su salida sexual
preferida, y algunos desearán utilizar tales materiales para lograr la
excitación sexual. Ya que la masturbación es una práctica sexual
relativamente segura, algún personal sanitario puede querer permitir el uso
de materiales eróticos. Sin embargo, no hay duda de que habrá debates
entre el personal acerca de si esto es saludable y si ciertos materiales
eróticos son moralmente aceptables. Siguiendo la resolución de este
debate, el atrincherar el resultado en la política del hospital incrementará la
probabilidad de todo el personal de situar este tema de una manera
consistente.
5. La política debería especificar las precondiciones, ya sean cualquiera, que
serán requeridas a los pacientes para satisfacer que sea permitido el
acceso a las instalaciones privadas para la intimidad sexual. Esto viene del
deber del hospital a tener un cuidado razonable para proteger a los
pacientes del daño que podría sucederles mientras utilizan las instalaciones
privadas (por ejem., infección por VIH; embarazo). Es muy probable que los
pacientes estén más seguros en instalaciones privadas donde los
preservativos y artefactos estén disponibles para utilizarlos, y donde puede
hacerse alguna evaluación de su capacidad para consentir y comportarse
responsablemente. Los administradores y clínicos necesitarán decidir si las
precondiciones tales como el requerir la completación del curso de
educación sexual servirán para reducir el daño o meramente desalentarán
a los pacientes para utilizar las instalaciones privadas más seguras.
6. La política debe especificar qué procedimientos tiene que seguir el personal
clínico si un paciente con una enfermedad de transmisión sexual persiste
en dañar la salud de otros pacientes (por ejem., negarse a utilizar el
preservativo), o si un paciente persiste en comprometerse en conductas
sexuales mal adaptadas (por ejem., exhibicionismo, asalto sexual). La
legislación puede estar disponible para ayudar en este aspecto de la
política.
7. La política también necesitará situar los temas que son específicos para
cualquier hospital en particular y las leyes del país en el cual existen.
Los temas enumerados antes son complejos y eso es precisamente por lo que
necesitan ser situados por medio de una política escrita. Sería una tremenda
insensatez dejar estos temas solamente al juicio del personal clínico porque las
opiniones acerca de, y la reacción emocional a los temas pertinentes a la sexualidad
del paciente será bastante diversa. Sólo por el camino de una política escrita (o series
de políticas, según puedan ser más manejables) el personal clínico y administrativo
pueden esperar lograr cualquier grado de consistencia en la reacción del personal
hacia las necesidades y problemas sexuales del paciente. Además, se puede esperar
que la política escrita reduzca el potencial de responsabilidad legal. El personal clínico
está generalmente "legalmente seguro" si está siguiendo la política hospitalaria. El
hospital probablemente va a estar mejor protegido de la responsabilidad legal si los
administradores han situado los temas relacionados con la sexualidad del paciente por
medio de una o unas políticas razonables (revisadas legalmente), como oposición a no
tener una política formal y por consiguiente dejando que el personal y los pacientes
desarrollen sus propias soluciones a los problemas de los pacientes (Welch &
Clements, 1996).
Dr. Jose Díaz Morfa
12
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