Area de servicio (marcar casilla) Hospital EvergreenHealth Medical

Spanish/español
Area de servicio (marcar casilla)
☐ Hospital
☐ EvergreenHealth Medical Clinics ☐ Home Health/Hospice
CONFIDENTIAL FINANCIAL FORM (FORMATO CONFIDENCIAL DE FINANZAS)
Nombre (persona responsable)
(apellido) _________________________________ (nombre)
(inicial) ____________________
Domicilio actual
# De Teléfono actual /Otro
____________________________________ (ciudad) ____________ (estado & código postal) ________ ____________________
Favor de anotar todos los pacientes por los cuales está llenando esta solicitud
Nombre del Paciente (s)
Fecha de Nacimiento
#Seguro Social
Parentesco con la persona responsable
Anotar el número de personas en la familia (que viven en el hogar) ________ (OBLIGATORIO) Nota: “Familia”
significa dos o mas personas relacionadas por nacimiento, matrimonio o adopción que viven juntos; todas las personas
relacionadas por parentesco se consideran miembros de una familia [WAC 246-453-001 (18)]. A continuación debe
incluir los ingresos de toda la familia.
¿Tiene seguro medico?
¿Ha solicitado Medicare o Medicaid para estos servicios?
¿Este tratamiento medico es a causa de un accidente automovilístico u otra lesión de terceros?
¿Este tratamiento medico es a causa de una lesion en el trabajo?
¿Actualmente está de visita con Visa B1/B2?
¿Actualmente está sin hogar o sin ningún ingreso?
Si
Si
Si
Si
Si
*Si
No
No
No
No
No
No
* Si contesto SI en la ultima pregunta, favor de explicar en una hoja por separado cómo está cubriendo sus necesidades básicas;
alimentos y vivienda*
Información de ingresos
Nota: “Ingreso” significa ingresos mensuales en bruto, pagos de welfare, Seguro Social, Beneficios por huelga,
desempleo, pagos por discapacidad, manutención de menores, pensión alimenticia y ganancias netas de negocios y por
inversiones pagadas al individuo WAC 246-453-001 (17)]. A continuación debe incluir los ingresos de toda la familia.
Asegurarse de incluir los documentos que validen la cantidad de ingresos de la persona responsable financieramente y de
los miembros de la familia arriba mencionadas. Por ejemplo:
Comprobante de ingresos mas recientes ( 2 meses)
Si no recibe comprobante de pago, incluir una declaración escrita por su empleador
Si es su propio negocio, incluir una declaración de Perdidas y Ganancias,
Carta/declaración de aprobación de DSHS, SSI /discapacidad y /o compensación por desempleo
INGRESO MENSUAL ACTUAL (antes de impuestos)
Favor de marcar la casilla correcta de los comprobantes de ingreso incluidos
Ingresos talón de pago Desempleo
Paciente y/o persona responsable $ __________
Esposo/esposa
$ __________
Ingreso de otros miembros
$ __________
de la familia
Otros (Seguro Social/SSI, Perdidas & Ganancias, etc.)
____________
____________
____________
INGRESO TOTAL FAMILIAR MENSUAL BRUTO: $ ____________ (OBLIGATORIO)
Nota: El ingreso declarado debe coincidir con la documentación incluida.
EHMC Interpreter Services Department
Last Updated: 1/21/2013
Spanish/español
Favor de completar al reverso (Requiere su firma en la parte posterior indicada “Obligatorio”)
BIENES (OBLIGATORIO)
Nota: Si solicita asistencia financiera, la información será utilizada para determinar si está dentro del límite de
101%-400% en la guía de ingresos.
Valor en Cuentas Bancarias – Cheques $ _________________________
Ahorros $ ________________________
Inversiones – IRA/Cuenta de Retiro/Acciones/Otros $ ________________
Describir _________________________
Costo de vivienda mensual (renta, hipoteca) $ _____________________
Favor de anotar las fechas de servicio y números de cuenta por las cuales esta solicitando asistencia financiera o plan de
pagos.
Fecha de servicio (s)
Número de cuenta(s)
Entiendo que la información que estoy proporcionando será verificada por EvergreenHealth y revisada por el estado y/o
agencias federales y otros si es necesario. EvergreenHealth se resera el derecho de tener acceso a la información de mi
crédito y ayudar a determinar la elegibilidad para los programas de asistencia financiera o plan de pagos. Certifico que la
información arriba mencionada es verdadera y exacta al mejor de mi conocimiento.
Firma__________________________________________________ Fecha_______________________
(OBLIGATORIO)
(OBLIGATORIO)
Para que su solicitud sea procesada, usted DEBE:





Anotar el # de miembros en la familia
Declarar el ingreso de su familia mensual en bruto (ingreso antes de deducción de impuestos)
Proporcionar documentación del ingreso familiar y declaración de bienes arriba mencionados
Incluir Declaración de Perdidas & Ganancias (si es su propio negocio)
Adjuntar explicación de cómo paga sus gastos básicos si esta sin hogar o sin ingresos
Enviar esta solicitud con toda la documentación dentro de 14 días:
EvergreenHealth
Attn: Patient Financial Services MS #55
12040 NE 128th Street
Kirkland, WA 98034-3098
Si tiene preguntas o necesita ayuda para completar la solicitud en español, favor de llamar al 1-866-681-8842, pedir al
servicio de Intérpretes de EvergreenHealth que conecten la llamada al 425-899-1616.
Horas hábiles: lunes -viernes 8:00 – 4:00
La oficina se encuentra en EvergreenHealth, Red 1-570 EH
EHMC Interpreter Services Department
Last Updated: 1/21/2013