BCV001: SOLICITUD DE ANÁLISIS

BCV001: SOLICITUD DE ANÁLISIS
Código SBCV
Animal
Cliente
º
Departamento/Empresa:
Dirección:
Persona que solicita:
Persona que autoriza la solicitud:
Nombre:
Especie:
Historia clínica:
Muestra
Tipo:
NIF/CC:
Tf:
e-mail:
Propietario:
Raza:
Sexo:
Edad:
□ Sangre total □ Suero □ Plasma EDTA □ Plasma heparina □ Orina □ Heces □ LCR □ Otros: ______________
Cantidad:
Código estudio cliente:
Fecha extracción
Fecha entrega SBCV
Identificación muestras cliente:
Devolución de muestra:
□ Si □ No (al cabo de un mes de la entrega de resultados se
Destrucción muestra según procedimiento de:
□ SBCV □ Cliente
eliminaran)
Fecha entrega resultados (a rellenar por SBCV):
ANALISIS SOLICITADOS
Perfiles de pequeños animales
Bioquímica
□ Ác. Biliares
□ Prepandrial
□ Postpandrial
□ Àc. Úrico
□ Albúmina
□ ALT
□ Amilasa
□ Amoníaco
□ AST
□ Bilirrubina directa
□ Bilirrubina total
□ Calcio
□ CK
□ Cloruros
□ Colesterol
□ Colinesterasa
□ Creatinina
□ Hierro
□ Fosfatasa ácida
□ Fosfatasa alcalina
□ Fósforo
□ GGT
□ GLDH
□ Glucosa
□ Lipasa
□ LDH
□ Magnesio
□ Potasio
□ Proteínas totales
□ HDL-c
□ LDL-c
□ Ratio prot/creat
□ Sodio
□ Triglicéridos
□ Urea
□ Proteinograma
Estabilidad y conservación (leer BCV002):
Riesgos potenciales:
□ Ionograma: Na, K, Cl
□ Hepático: ALT, ALP(perro), GGT(gato), Colesterol, Bilirrubina, BUN, PT, Glucosa, Potasio
□ Completo: Na, K, Cl, Ca, P, Glu, PT, ALT, ALP, GGT, Bil. Tot, Colesterol, CK, BUN, Creatinina
PT de fase aguda
□ Haptoglobina
□ Serum amiloide A
□ Pig-MAP
proteinograma
□ Pre-operatorio: Glucosa, Colesterol, PT, ALT, Creatinina
□ Renal: K, Ca, P, PT, Colesterol, BUN, Creatinina, proteinograma
□ Leishmania I: PT, BUN, Creatinina, Colesterol, ratio P/C , Proteinograma, ALT
□ Leishmania II: BUN, Creatinina, PT, Colesterol
□ UCI: K, Colesterol, Glucosa
□ Geriátrico: Ca, P, Glucosa, K, PT, ALT, ALP(perro), GGT(gato), Colesterol, BUN, Creatinina
□ Dermatológico: PT, Proteinograma, ALT, ALP, GGT, Colesterol, Urea, Creatinina, Glucosa
Hormonas
□ Corticosterona
□ Cortisol
□ Estradiol
□ Progesterona
□ Insulina
□ IGF-I
□ Testosterona
Perfiles de grandes animales
□ Ionograma: Na, K, Cl, Ca
□ Cólico: Na, K, Cl, Ca, Creatinina, Albúmina
□ Renal sencillo: Urea, Creatinina
□ Renal completo: Urea, Creatinina, electrolitos o GGT en sangre. Creatinina y electrolitos en orina
□ Muscular: CK y AST
□ Hepático sencillo: Bilirrubina total y directa, ALP y GGT
□ Hepático completo: Bilirrubina total y directa, GGT, ác. biliares, fosfatasa alcalina, AST y Albúmina
□ Completo: Glucosa, Urea, Creatinina, Bilirrubina total y directa, ALP, GGT, CK, AST, PT y Proteinograma
Otros análisis (consultar con el personal del SBCV)
Observaciones
Firma del solicitante:
Cargo:
Fecha:
A rellenar por el personal del SBCV:
□ Aceptación □ Rechazo: □ Volumen □ Identificación □ Conservación □ Recipiente □ Solicitud
□ otros: ___________________
Fecha
Firma