Angulo posteroexterno de la rodilla: Anatomía y biomecánica. Dr. Aleandro Ranalletta (*) RESUMEN: Las lesiones del ángulo posteroexterno son de dificil diagnóstico, no solo por lo complejo de su anatomía, sino porque generalmente están asociadas a otras lesiones ligamentarias. Estas características motivaron a grandes especialistas, quienes en un intento de optimizar los conocimientos, han realizado investigaciones anatómicas, desarrollado maniobras semiológicas, y creado nuevas técnicas quirúrgicas. Es objetivo de esta comunicación, aportar algunos detalles más, para una mejor comprensión de la anatomía y el comportamiento biomecánico de las estructuras que conforman el ángulo posteroexterno de la rodilla . . SUMMARY: The posterolateral comer lesions are difficult to diagnose, not only by its complex anatomy, but because they are often associated with other ligament injuries. In order to improve the understanding of this region, great specialists went trough anatornical investigations, and developed new semiological tests and surgical techniques. The principal goal of this article is to bring some more details, for a better understanding of the anatomy and the biomechanical behavior of the posterolateral comer structures. ANGULO POSTEROEXTERNO: Se define como tal al siguiente conjunto de estructuras: A) Elementos óseos: l. Cóndilo femoral externo: # epicóndilo # fosita de inserción gemelo externo # fosita de inserción del popliteo 2. Platillo tibial externo: # Carilla articular peroné # Tubérculo de Gerdy 3. Cabeza de peroné: # Faceta articular # Apófisis estiloides B) Estructuras ligamentarias: 1. Menisco externo 2. Cápsula posterior 3. Sistema Arcuato 4. Ligamento lateral externo 5. Ligamento cruzado posterior C) Elementos músculo-tendinosos: 1. Tendón del popliteo 2. Tendón del bíceps (*) Clínica de Cirugía Artroscópica. Pedro Goyena 217. Cap. Fed. Tel.: (01) 923-1242. Fax: (01) 925-4910. 3. Cintilla iliotibial D) Elementos neurovasculares: 1. Arteria articular inferior externa 2. Nervio ciaticopoplíteo externo A) ESTRUCTURAS OSEAS: A la simple observación de las superficies articulares, detectamos una incongruencia entre el cóndilo femoral externo y la cavidad glenoidea externa de la tibia, mucho más marcada que la del compartimiento interno.(Fig. 1) En cóndilo externo es más ancho, pero más corto que el cóndilo interno. En la cara cutánea del cóndilo externo, observamos una serie de accidentes óseos, como consecuencia de las inserciones que recibe. Tomando como referencia al epicóndilo, por delante y por arriba de éste, observamos una superficie cribosa, en la cual penetran vasos nutricios provenientes de la arteria genicular superior externa. Un poco por debajo y por atrás, se presenta un verdadero canal óseo, destinado a alojar e insertar al tendón del músculo poplíteo. (Fig. 2). Por arriba del epicóndilo encontramos una fosita redondeada, en la cual se inserta la cabeza del gemelo REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 3 • N° 6 • PAG. N° 349 Foto 1: Vista posteroexterna. Rodilla derecha Extensión. 1. Ligamento lateral externo. 2. Tendón del poplíteo. 3. Cuerno posterior menisco externo. externo, y un poco por dentro y por detrás de ésta, la destinada a la inserción del músculo plantar delgado. Por su lado la cavidad glenoidea tibial, presenta una superficie cóncava en sentido lateral, pero convexa en sentido anteroposterior, con un marcado declive en su extremo posterior. (1-24-25-27) (Fig.3). Con respecto a la articulación tibioperonea superior, observando la carilla articular de la tibia, podemos conjeturar que esta articulación no es tan externa como parece, sino que por el contrario, tiene una ubicación más bien posterior. (Fig. 4.) B) ESTRUCTURAS LIGAMENTARIAS: 1.- MENISCO EXTERNO: Esta noble estructura que fuera, no hace mucho tiempo atrás tan masivamente extirpada, presenta una serie de características que le confieren una singular relevancia biomecánica en la movilidad articular. (Figs. 5-6-7) Sistematizando su cuerpo, podemos dividirlos en tres segmentos: a. cuerno anterior b. cuerpo c. cuerno posterior a. Cuerno anterior: El cuerno anterior se inserta por medio del ligamento menisco tibial anterior, por detrás del área de inserción del L.CA., al cual refuerza en algunas ocasiones, enviando un haz que hace cuerpo con la masa ligamentaria (22). Además el cuerno anterior está unido al cuerno anterior del menisco interno interno por medio del ligamento intermeniscal o yugal, que por 10 general se encuentra oculto en el espesor de la almohadilla adiposa retrorrotuliana. b.- Cuerpo: Las inserciones a este nivel son generalmente capsulares y mas bien laxas. A nivel del anillo del popliteo, autores como STÁBULI (23) describen fascículos meniscopoplíteos (superior inferior), que conforman el "hiatus poplíteo", y fascículos poplíteo-peroneos (anterior-posterior) (Fig.8) JONES (13), describe una vinculación mayor del músculo poplíteo con el con el menisco externo, a través de un ligamento meniscopoplíteo, el cual sería responsable del desplazamiento posterior del menisco, en la flexión de la rodilla. c.- Cuerno posterior: A nuestro entender, esta es la región meniscal que mayor riqueza presenta en lo referente a medios de fijación (22). En un intento de sintetizar, procederemos a enumerar estos medios de fijación, a los cuales consideramos como verdaderas expansiones meniscales: # ligamento rneniscotibial' posterior. # ligamento meniscofemoral de Humphrey. # ligamento meniscofemoral de Wrisberg. # ligamento meniscotibial anterior. (Variedad anatómica). Foto 2: Vista lateral. Cóndilo femoral izquierdo. 1. Epicóndilo. Inserción del ligamento lateral externo. 2. Canal del poplíteo REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 3 • N° 6 • PAG. N° 350 # Lig. Meniscofemoral de Wrisberg: Tiene su origen por detrás del ligamento de Humphrey, y se dirige también en forma oblicua ascendente, pero por detrás del L.c.P., hacia el cóndilo interno. (Figs. 6- 9) # Lig. Meniscotibial anterior: Este ligamento es una variedad anatómica, presente en el 20% de Foto 3: Vista posterointerna. Tibia izquierda. 1. Platillo Tibial externo (Obsérvese la caída hacia posterior) 2. Area de inserción del L. C. P 3. Carilla articular para el peroné. Foto 5: Vista posterosuperior. Meseta tibial derecha. 1. Cuerpo del menisco externo. 2. Ligamento transverso o yugal. 3. Ligamento meniscotibial posteroanterior (Variedad anatómica). 4. Ligamento meniscofemoral anterior (Humphrey) reclinado hacia posterior. Foto 4: Vista posteroexterna. Tibia izquierda. 1. Platillo tibial externo. 2. Area de inserción del músculo poplíteo 3. Carlla articular para el peroné. # Lig. meniscotibial posterior: Este ligamento parte del extremo anterior del cuerno posterior y se inserta en al superficie retroespinal externa, por delante del L.c.P. (Fig. 9). # Lig. Meniscofemoral de Humphrey: Nace por detrás del precedente, y se dirige en forma oblicua y ascendente, por la cara anterior del L.c.P., hasta la cara articular del cóndilo interno. (Fig. 7-8) Foto 6: Vista lateral. Rodilla derecha. Flexión de 90º (Cóndilo externo seccionado). 1. Menisco externo. 2. Ligamento de Hymphrey. 3. L. C. P 4. Ligamento de Wrisberg. nuestras disecciones. Nace del cuerno posterior del menisco, bien entre el ligamento meniscotibial posterior y el ligamento de Humphrey, o bien nace como una dicotomización de éste ultimo. Desde su origen se dirige hacia adelante, por el borde interno del L.CA., y se inserta en la superficie preespinal, conjuntamente con el L.CA. (Fig.5) Esta disposición anatómica de los elementos de fijación del menisco externo, es tema de controversia entre los distintos autores consultados (1-3-4-7-8-913-17 -23-25-26-29). La gran mayoría coincide con Girgis (9), quien establece que los ligamentos meniscofemorales (Humphrey- Wrisberg) son estructuras inconstantes, tanto de un individuo a otro, como de una rodilla a otra de un mismo individuo. En nuestra casuística, estos ligamentos presentan una disposición constante, con algunas variaciones anatómicas. El ligamento de Humphrey, está presente en el 100% de los casos, tanto en las disecciones cadavéricas, como en las observaciones artroscópicas. En cambio el ligamento de Wrisberg se lo encuentra en el 70% de los individuos, con tres disposiciones anatómicas: a) menisco femoral puro b) capsulomeniscofemoral e) tibiofemoral Esta última disposición (tibiofemoral), puede ser considerada como una cuarto haz del L. C. P. , ya que autores como COVEY (5), reconocen cuatro haces en el cuerpo del L. C. P. 2. - CAPSULA POSTERIOR: La cápsula posterior de la rodilla se presenta a modo de un manguito fibroso, hendido por detrás por la emergencia de los cóndilo s femorales, a los que se recubre en toda su extensión. La inserción femoral se realiza por encima del cartílago metafisiario y la inserción tibial lo hace por debajo (26). Hacia los laterales sus inserciones son cercanas a la interlínea articular, y en el compartimiento interno se encuentra firmemente adherida al cuerpo del menisco interno. La cápsula posterior se encuentra obturada por detrás por el ligamento posterior, el cual está constituído por tres componentes: uno medial y dos laterales. a) Componente medial: El componente medial está fomado por el tendón recurrente del semimembranoso, denominado ligamento poplíteo oblicuo. (Fig. 10) Además hay otro ligamento, conformado por dos haces, denominado ligamento poplíteo arqueado o arcuato, al describiremos en el apartado siguiente. b) Componentes laterales: Estos no son otra cosa que los casquetes fibrosos, que revisten a los cóndilos. Estos casquetes se confunden con la cápsula articular, siendo el interno el más delgado. El externo presenta a veces, un núcleo fibroso u óseo, el sesamoideo externo (1-25 -26). A este nivel, el ligamento posterior, presenta un área cribiforme destinada a la salida y entrada de elementos neurovasculares, principalmente para la entrada de la arteria articular media (genicular media). 3. - SISTEMA ARCUATO: Este conjunto de ligamentos es el que mayor complejidad ofrece en su reconocimiento e interpretación. Los autores clásicos (1 - 25 - 26), describen a este sistema conformado por dos ligamentos a saber: # ligamento poplíteo arqueado femorotibial, el cual se origina en el casquete condíleo y se dirige en forma oblicua hasta su inserción en la tibia, por detrás del L> C P. y por delante del músculo poplíteo. # ligamento popoplíteo arqueado femoroperoneo, el cual se origina también en casquete condíleo externo, pero se dirige hacia afuera, pasando por detrás del músculo poplíteo, para insertarse en la apófisis estiloides del peroné (23) Autores como KAPLAN (14) Y VELTRI (28), describen un ligamento sesamoideo-peroneo (fabellofibular ligament), que como su nombre lo indica se inserta desde el sesamoideo externo hasta los ostilodes peronea, reforzando el ligamento poplíteo arqueado. Este ligamento sólo está presente cuando existe el sesamoideo externo (14). 4. - LIGAMENTO LATERAL EXTERNO: El ligamento lateral externo se inserta en el epicóndilo femoral y de ahí se dirige hacia abajo hasta la cabeza del peroné. Posee una forma cordonal, presentando una disposición helicoidal de sus fibras, con un diámetro promedio de 5 a 6 mm., y de 5 a 6 cms de longitud. (Fig. 11) Su cara externa se encuentra en relación con la cintilla iliotibial por arriba y con el tendón del músculo bíceps por debajo. Este tendón le hace un ojal al ligamento, oculatndo de esta manera la inserción distal del mismo. Esta disposición ha de tenerse en cuenta durante la cirugía, ya que deberemos escindir el tendón del bíceps, si deseamos ver el cabo distal del ligamento lesionado. Este ligamento también presenta variaciones a nivel de la inserción distal. Algunos autores (14-23-25) describen un fascículo que se proyecta sobre la cara late- REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 3 • N° 6 • PAG. N° 352 Foto 7: Vista anterior. Rodilla izquierda. Fémur luxado hacia atrás). 1. Cuerno posterior menisco externo. 2. Ligamento meniscotibial posterior. 3. Ligamento de Humphrey. 4. L. C. P. 5. L. C. A. Flexión 90º. ral del menisco externo. En nuestras disecciones hemos encontrado que presenta un haz superficial, que se deprende del cuerpo del ligamento en la unión de sus 2/3 superiores con 1/3 inferior, y se dirige a la tuberosidad externa de la tibia o bien puede insertarse por encima del tendón del bíceps. (Fig. 12) En su cara profunda o interna, el ligamento lateral externo, se relaciona de arriba hacia abajo con: 1. Tendón del músculo poplíteo Foto 8: Corte parasagital externo. Rodilla izquierda. Flexión de 20º. 1. Cóndilo femora; externo. 2. Cuerpo del menisco externo 3. Apófisis estilodes del peroné. 4. Fascículo poplíteo - peroneo. 5. Arteria genicular externa inferior. 6. Tendón del poplíteo. 2. Menisco externo 3. Arteria articular inferior externa 4. Tuberosidad externa de la tibia 5. - LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR: El L. C. P. está constituído por tres haces, insertándose desde la rampa tibial posterior hasta la cara articular del cóndilo interno (Fig. 13). Esta estructura adquiere relevancia biomecánica, ya que es el principal responsable de evitar el desplazamiento hacia posterior de la tinia. Además su lesión se encuentra frecuentemente asociada a las lesiones del ángulo posteroexterno. C. - ELEMENTOS MUSCULO- TENDINOSOS: 1. - TENDON DEL POPLITEO: El tendón del músculo poplíteo se inserta por debajo del epicóndilo y por debajo del ligamento lateral externo, cuando la rodilla se encuentra en extensión. Desde allí se dirige en forma oblicua descendente hacia la región posterior de la tibia, para insertarse por encima de la línea oblicua de este hueso. Por su cara externa está Foto 9: Vista superior. Meseta tibial izquierda. 1. Cuerno posterior menisco externo. 2. Ligamento meniscotibial posterior. 3. Ligamento de Humphrey. 4. L. C. P. 5. Ligamento de Wrisberg. Foto 10: Vista posterior. Rodilla derecha. Extensión. Rojo: Ligamento lateral externo. Negro: Tendón músculo pplíteo. Amarillo: Nervio ciáticopoplíteo externo (CPE). 1. Músculo semimembranosos. 2. Ligamento poplíteo oblicuo. 3. L. C. P 4. Ligamento de Wrisberg. Foto 11: Vista lateral rodilla derecha. Extensión. Rojo: Músculo bíceps. Amarillo: CPE 1. Ligamento lateral externo. 2. Cuerpo menisco externo. en íntima relación con el ligamento lateral externo, y por su cara profunda con el cuerpo del menisco externo, el cual presenta una hendidura es mucho más notoria en los fetos que en el adulto. Por el contrario la impronta ósea del cóndilo externo, es más marcada en el adulto que en el feto (19). fibras anteriores se confunden en el espesor del retináculo externo, y sus fibras más posteriores se fusionan con el músculo bíceps y la aponeurosis femoral. Por su cara profunda está en íntima relación con elligmento lateral externo, al cual cubre en sus 2/3 superiores (6-15-25). 2. - MUSCULO BICEPS (Tendón): El músculo bíceps discurre por la región posterior del mismo hasta llegar al vértice del hueco poplíteo, donde se aparta de la línea media, para lateralizarse y adoptar una situación netamente externa. Al llegar a la cabeza del peroné se inserta por medio de dos haces tendinosos, uno en la apófisis estilodes y el otro en la tuberosidad externa de la tibia, enviando expansiones a la aponeurosis anterior de la pierna. Su borde anterior presenta una solución de continuidad con la cintilla iliotibial, de la cual resulta difícil separar. D) ELEMENTOS NEUROVASCULARES: 3. - CINTILLA ILIOTIBIAL: La cintilla iliotibial, continuación de la "fascia lata", se inserta por debajo en el tubérculo de Gerdy. Sus 1. - Arteria articular inferior externa: Esta arteria es rama de la poplítea y tributaria de la red periarticular de la rodilla. Su relevancia radica en su estrecha relación con el tendón del poplíteo y el ligamento lateral externo. Ese vaso sale del hueco poplíteo, adosada a la tuberosidad externa de la tibia. Cuando llega al borde posterior del ligamento lateral externo, pasa entre éste y el tendón del poplíteo, para continuar su trayecto hasta la cara anterior de la tibia, en íntima ralación con el cuerpo del menisco externo, al cual le envía vasos nutricios (18-25). 2. - Nervio ciáticopoplíteo externo: Este nervio, abandona el hueco poplíteo siguiendo el borde infe- REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 3 • N° 6 • PAG. N° 354 Foto 12: Vista Lateral. Rodilla derecha. Extensión. 1. Ligamento lateral externo. 2. Haz peroneo. 3. Haz tibial (Variedad anatómica) 4. Tendón del poplíteo. Foto 14: Vista posteroexterna. Rodilla derecha. Extensión. 1. Tendón del poplíteo. 2. Ligamento lateral externo. 3. Escotadura poplítea. Nota: Obsérvese como en extensión el tendón queda fuera de la escotadura y como se encuentra descubierta la región posterior del platillo tibia l. Foto 13: Vista posterior. Rodilla izquierda. Extensión. 1. Cuerpo del L. C. P 2. Ligameno de Humphrey. 3. Ligamento de Wrisberg, reclinado. 4. Cuerno posterior menisco interno. 5. L. C. A. rior del músculo bíceps, para luego rodear el cuello del peroné, e introducirse en el espesor de los músculos pero neo lateral largo y extensor común de los dedos ((Fig. 10-11). Es de destacar que en el lugar en donde rodea el cuello del peroné, el nervio se encuentra apoyado sobre un lecho óseo, sitio éste de fácil compresión del nervio, ya que sólo lo cubre la piel y el tejido celular subcutáneo. Con la rodilla en flexión de 90°, tomando la interlínea articular como referencia, el nervio penetra en la masa muscular aproximadamente a tres o cuatro traveces de dedo, siguiendo el eje del peroné (6-18-25). Esta posición de flexión nos ayuda también a alejar al nervio de la interlínea en su emergencia del hueco poplíteo, ya que el bíceps lo desplaza hacia abajo y atrás. (Fig. 15) BIOMECANICA El conocimiento de la biomecánica de las estructuras integrantes del ángulo posteroextemo, nos llevará a un mejor examen semiológico de las lesiones y REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 3 • N° 6 • PAG. N° 355 a una reparación adecuada de las mismas (2 - 10 - 16 - 20 - 21 - 22).Es así que un intento de simplificar su comprensión, procederemos a descubrir el comportamiento biomecánico de los distintos elementos anatómicos, según los grados de flexión de la rodilla. 0° DE FLEXION: (Fig. 16) En esta situación la rodilla encuentra su máxima expresión de estabilidad. Tanto la cápsula posterior como el ligamento Foto Nº 16: Vista lateral. Rodilla derecha. Extensión. 1. Cuerpo menisco externo, cubriendo región anterior del platillo tibia l. 2. Músculo bíceps reclinado hacia abajo. Foto 15: Vista lateral. Rodilla derecha. Flexión 90º. 1. Ligamento lateral externo. 2. Cabeza del tendón del poplíteo. 3. Nervio ciáticopoplíteo externo (CPE). lateral externo y el complejo ligamentario posterior, se encuentran tensos. El menisco externo, ocupa su posición más anterior sobre el platillo tibial, cubriendo su extremo anterior y descubriendo su porción más posterior. El haz posterointerno L. C. P. se encuentra tenso, mientras que los haces medio y anteroexterno están relajados, describiendo una concavidad inferior (20) (Fig. 17). Cabe destacar que el tendón poplíteo está ubicado por fuera del canal óseo que le brinda el cóndilo externo (Fig. 18». Foto 17: Corte sagita l. Rodilla derecha. Extensión 1. L. C. P Inserción tibial. 2. Haces medio y anteroexterno. Relajados. 3. Haz posterointerno. Tenso. 4. Cápsula posterior. 5. L. C. A. Seccionado. REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 3 • NQ6 • PAG. N° 356 Tanto el bíceps como la rodilla iliotibial, adoptan una posición vertical, situándose por encima del epicóndilo, cubriéndolo en toda su extensión. El nervio ciáticopoplíteo externo, acompaña al borde posterior del bíceps, colocándose a 3 o 4 cms del ligamento lateral externo. Situación ésta contraproducente para la realización del abordaje quirúrgico de la región. 45° DE FLEXION: (Fig. 19) A los 45° de flexión el complejo ligamentario posterior muestra evidentes signos de relajación. El menisco externo comienza su desplazamiento hacia atrás, dejando al descubierto una áreade aproximadamente 5 mm, en el platillo tibial en su región anterior. Este desplazamiento posterior del menisco es consecuencia de la entrada del segmento de la esfera del cóndilo externo, a la superficie de contacto. Así mismo, comienza a interactuar los ligamentos meniscofemorales (Humphrey - Wrisberg), quienes traccionan de la cola del menisco y provocan un movimiento rotatorio en torno del cóndilo externo. De esta manera el menisco consigue mantener su condición de cuña en torno al cóndilo externo. El L. C. P. comienza a tensar su haz medio, alejándose más a la rampa tibial. El tendón del músculo poplíteo, comienza a aparecer por debajo del ligamento lateral externo aumentando su tensión. La cintilla iliotibial y el bíceps comienzan a deslazarse hacia posterior, llevando consigo al nervio ciáticopoplíteo externo. 90° DE FLEXION: (Fig. 20) En esta posición, el menisco externo ya se encuentra hacia atrás, dejando un área descubierta en la parte anterior de la tibia de aproximadamente 10 mm. En estas circunstancias, el menisco, no sólo se desplaza hacia atrás sino que también lo hace hacia adentro, dejando desprotejida una pequeña franja lateral del platillo tibial. En este grado de flexión de la rodilla, el L. C. P. está completamente tenso y alejado de la trampa tibial, alcanzando su máxima tensión a los 120° (Fig. 21) En este momento el bíceps y la cintilla iliotibial han retrocedido, dejando al ligamento lateral externo, cubierto solamente por la cintilla ileiotibial en sus 2/3 superiores y por el bíceps en su 1/3 distal. De esta disposición se desprende que resulta ser la más conveniente para realizar el abordaje quirúrgico de la región; ya que también el nervio ciáticopoplíteo externo se ha desplazado hacia atrás, alejándose de la interlínea articular. El ligamento lateral externo está relajado, y la cabe- za del músculo poplíteo se hace evidente por delante del epicóndilo, aumentando su tensión. 120° DE FLEXION: (Fig. 22) En flexión máxima el menisco se encuentra bien retrocedido sobre la meseta tibial, dejando en descubierto un arca de 15 a 20 mm, en la región anterior de la meseta tibial. Ya el apoyo del cóndilo externo está situado en la zona más declive del platillo tibial. Los ligamentos meniscofemorales están tensos, traccionando del cuerno posterior del menisco a los efectos que éste abrace al cóndilo en toda su periferia. El ligamento lateral externo se encuentra bien relajado y el tendón del músculo poplíteo, bien tenso. La cápsula posterior, conjuntamente con el sistema arcuato, también evidencian su grado máximo de relajación, permitiendo una mayor distensibilidad de la cápsula articular. DISCUSION Ningún otro sector de la rodilla muestra un número tan variado de elementos, como el ángulo posteroexterno. Si bien es importante intrepetar la biomecánica de estos elementos en forma individual, es sólo a través del conocimiento de su interacción, que comprenderemos la fisiopatología de esta región. El abordaje quirúrgico se facilita con la rodilla en flexión de 90°, en donde el bíceps aleja, hacia abajo y attrás, al peligro del ciáticopoplíteo externo. En esta posición, pueden ser buscados con facilidad, el ligamento lateral externo y el tendón del poplíteo. El tendón de la fascia lata es la "gran puerta de acceso" a estas estructuras. J. C. Hughston aconseja reclinarlo hacia inferior; R. Warren sugiere reclinarlo hacia superior. En cambio JM Villarrubias desinserta el opérculo óseo de Gerdy; técnica ésta utilzada frecuentemente por nosotros. Con esta maniobra, no son dañados los bordes superior e inferior de la fascia lata, realizando su reinserción con una simple grapa en "U". En la reparación del ángulo posteroexterno, la isometría deberá reconstruirse con la rodilla en flexión de 10°, ya que cualquier elemento biológico que utilicemos, cederá lo suficiente como para permitirnos alcanzar la extensión completa. En este aspecto es importante, durante 90 días en el postoperatorio, inmovilizar la rodilla con una férula o rodillera que impida la extensión completa. En la elección del injerto, nos basaremos en la experiencia recogida en la reconstrucciones del L. C. A.; REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 3 • N° 6 • PAG. N° 357 Foto 18: Corte frontal. Compartimiento externo. Rodilla derecha. Extensión. 1. Escotadura poplítea. 2. Tendón del poplíteo. Seccionado. 3. Cuerpo del menisco externo. Nota: La diferencia de espesores del cartílago entre el sector interno y el externo del platillo tibial, parecería estar compensada con el espesor del menisco. Foto 19: Vista lateral. Rodilla derecha. Flexión de 45g. Negro: Tendón del poplíteo. El desplazamiento posterior del menisco, descubre la región anterior del platillo tibia l. La cabeza del poplíteo inicia su aparición por delante del epicóndilo. descartando de plano la utilización de elementos sintéticos. El fracso de la reconstrucción del ángulo posteroexterno en tibias varas, se puede evitar fácilmente con la realización previa de una osteotomía correctiva. CONCLUSION La revisión anatómica nos muestra que la reparación del ángulo posteroexterno, requiere imperiosamente de un miembro alineado (no fuera del eje), y de la reconstrucción de sus partes blandas, como así también de las lesiones asociadas. Estos en la actualidad no es contemplado por ninguna técnica quirúrgica. Futuros trabajos de investigación anatómica y el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, srá el camino para lograr mejores resultados en esta cirugía crítica, sobre todo en los casos de inestabilidad crónica inveterada. BIBLIOGRAFIA 1. Bouchet A, Cuilleret J: Anatomía descriptiva y topo- Foto 20: Vista lateral. Rodilla derecha. Flexión 90g. Nota: En esta situación el menisco descubre un área mayor de la región anterior del platillo tibial. La cabeza del poplíteo se encuentra por delante del epicóndilo. REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 3. Q 6 • PAG. Q 358 Foto 21: Corte sagita l. Rodilla derecha. Flexión 90S! 1. L. C. P. Totalmente tenso. 2. L. C. A. Deleccionado 3. Ligamento de Wrisberg reclinado hacia posterior. 4. Cápsula posterior relajada. gráfica. Ed Panamericana, 1° ed. 1979. 2. Bowen, MK Et. al: Management of Associated Posterolateral Instability in Posterior Cruciate Ligament Surgery. Operat. Techn. In Sport Medicine Vol 1 N°2 (148-153) 1993. 3. Cooper D: Tests for Posterolateral Instabillity of the Knee in Normal Subjects. Results of Examination Under Anestesia. JBJS Vol 73 A N° 1 (30-36) 1991. 4. Cooper D et. al.: Posterior Cruciate Ligament Injuries. Operative Techniques in Sports Medicine. Vol 2 1993. 5. Covey DC, et. al: Injuries of the Posterior Cruciate Ligament. JBJS, Vol 75 A N°9 (13761383), 1993. 6. Edmonson AS et al: Campbell Cirugía Ortopédica. Ed. Panamericana, 6° edición, 1980. 7. Fu, F et al.: Mótion of the Meniscus During knee flexion. Knee Meniscus. Basic Clinical Foundations. Raven Press (75-89). 8. Fu FH et al.: Knee Surgery Vol 1 - Vol 2. Williams and Wilkins, Baltimor Maryland, 1994. 9. Girgis FG et al: The Cruciate Ligament of the Foto 22: Vista lateral. Rodilla derecha. Flexión 120S!. Negro: Tendón poplíteo 1. Ligamento lateral externo. 2. Músculo bíceps reclinado hacia abajo. 3. Nervio ciático poplíteo externo. Zona de fácil compresión. Knee Joint. Clinical Orthopedics and Related Research N° 106, 1975. 10. Gollehon DL: The role of Posterolateral and Cruciate Ligaments in stability of the human knee. A biomechanical study. JBJS, Vol. 69 A (232-242) 1987. 11. Harner CD: The posterior Cruciate Ligament: Current Concepts. Arthroscopy Association of North America. April 30 1994. 12 Hughston JC: Knee Ligaments Injury and Repair. Mosby St. Louis. Missouri, 1993. 13. Jones CDS ET al. : The Popliteus as a Retractor of the meniscus of the Knee. Arthroscopy Vol11, N°3,1995. 14. Kaplan EB: The Fabellofibular and Short Lateral Ligamenst of the Knee Joint. JBJS, Vol 43A N°2 (169-179), 1961. 15. Liorzou G: Knee Ligaments. Clinical examination. Springer Velarg Editorial, 1990. 16. Markolf KL et al: Direct in vitro measurements of forces in the cruciate ligaments. Part Il. JBJS: REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 3 • N° 6 • PAG. N° 359 Vol 75A, N°3 (387-394) 1993. 17. Mow ve et al: Knee Meniscus. Basic Clinical Foundations. Raven Press. New York, 1992. 18. Paulos KL: Et al: Surgical Technique for the Use of Allografts as Anterior Cruciate Ligament, Posterior Cruciate Ligament, Medial Collateral Lgament and Lateral Collateral Ligament Substitutes. (Preview article) Sports Medicine and Arthroscopy Review, 1993. 19. Ranalletta A - Cols.: Ligamento cruzado posterior y ligamentos meniscofemorales. 4° Reunión Científica Sociedad de Ciencias Morfológicas de La Plata, 23 Nov 1994. 20. Ranalletta A: Fundamentos anatómicos para la reconstrucción del ligamento cruzado posterior. Revista Argentina de Artroscopía. Vol 2 N° 4 (214-220) 1995. 2l. Ranalletta A - Cols: Consideraciones anatómicas del ligamento cruzado posterior. XXXlIo Congreso Asoc. Rioplatense de Anatomía Octubre 1995. 22. Ranalletta A - Cols: Menisco externo de la rodi- lla: Sus inserciones. XXXlIo Congreso Asoc Rioplatense de Anatomía. Octubre 1995. 23. Stabuli HU, Birrer S: The popliteis Tendon and Its Fascicles at the Popliteal Hiatus: gross Anatomy and Functional Arthroscopic Evaluation With and Without LCA Deficiency. Arthroscopy Vol 6 N°3 (209 - 220), 1990. 23. Skyhar MJ et al.: The effects of sectioning de posterior cruciate ligament and the posterolateral complex on the articular on the articular contact pressures within the knee. 25. Testut L, Latarjet A: Tratado de Anatomía Humana. Salvat Editores, 1973 26. Testut L, Jacob O: Tratado de Anatomía Topográfica, 8° Edición Salvat, Tono II, 1972. 27. Watanabe Y Et al.: Posterolateral Structures of the Knee. Arthroscopy , Vol 9 N° 1, 1993. 28. Veltri DM, Warren RF: Posterolateral Instabillity of the Knee. JBJS, Vol76A N°3 (460472), March 1994. 29. Williams PL, Warwick R: Anatomía de Gray, 36° Edic. Edit Salvat. Barcelona, 1985. REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 3 • N° 6 • PAG. N° 360