sesión María Junio 2014 1 [Reparado]

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL
DOLOR TORACICO BASADO EN UN
CASO CLÍNICO.
Dr. Maria Felez
R4 del CS de Elviña
María Félez Carballada
R4 MFyC
Antecedentes personales
•No AMC
•Fumador
Anamnesis
•Dolor localizado en tórax/costado izquierdo que
empeora con el reposo
•Cede con el movimiento y la espiración profunda
•Cambia de características con las posturas
•No tos ni espectoración
•Afebril
Exploración física
• SAT 99%
•TA: 120/95
•ACP: buena ventilación bilateral, MVC.
Rítmica, sin soplos ni ruidos sobreañadidos.
•Dolor a la palpación de arcos costales
izquierdos
•EKG: Sin alteraciones.
2 semanas después
•Dolor punzante parrilla costal izquierda anterior,
postural.
•No disnea, no tos , afebril.
•No relación con el esfuerzo físico.
•EF: TA 140/70. ACP normal.
Dolor palpación inserción condro-esternal 4-5
•Plan: calor local y analgesia.
20 días más tarde
•Dolor en misma región, dificulta movilidad brazo,
empeora con los movimientos.
•EF: Dolor inserción arcos costales, axilar y brazo.
ACP: normal. No dolor a la presión fonendo.
•ECO: sin evidencia de adenopatías.
•J.C: ¿Sdme. Tiezte?, ¿simulador?, ¿herpes?
•Plan: Diclofenaco. Revisión en 2 días.
Nueva valoración
•No remisión de la clínica.
•EF: sin cambios.
•Se solicita Rx Tórax.
Rx Tórax
•BCO
•Nódulo pulmonar en segmento ápico-posterior del
LSI, que se acompaña de un discreto engrosamiento
pleural apical. A descartar neoplasia.
•Se aconseja completar estudio con TAC
•Se envía copia informe a consulta vía rápida Cáncer
pulmón.
TAC tóraco-abdominal contraste
•Lóbulo pulmonar superior izquierdo, localización
ápico-post y periférica, se identifica lesión sólida, de
bordes mal definidos, de 4x3,6x2,3 cm, que contacta
con la pleura visceral, hallazgos compatibles con
carcinoma pulmonar. No infiltración pleura parietal.
•Adenopatías hiliares derechas de aproximadamente
11 mm diámetro e hiliares izquierdas de 9 mm.
Biopsia guiada por TAC
•BAG percutánea de masa en LSI guiada por TAC.
•AP: Adenocarcinoma con probable componente
neuroendocrino.
Dx diferencial dolor torácico/costal.
•Motivo consulta frecuente
•Importancia abordaje inicial
•Estratificar riesgo
•Anamnesis
Preguntas principales
•Descripción del dolor
•Intensidad y frecuencia
•Localización y extensión
•Irradiación
•Duración y patrón (cte, progresivo, crisis, etc)
•Desencadenantes
•Alivio
•Síntomas acompañantes
CAUSAS DE DOLOR
TORÁCICO
Cardiopatía isquémica. Angina.
•Angere(latín): atragantamiento, estrangulamiento,
ahogamiento.
•Descripción: sensación estrangulamiento,
“aplastamiento” torácico. Signo de Levine.
•Intensidad moderada-intensa.
•Tórax izquierdo, cuello, mandíbula, espalda, brazos.
•Irradiación:hombros, mandíbula, escápula,
epigastrio.
•Duración 5-15 min. Variable.
•Desencadenante: esfuerzo físico, post-pandrial,
estrés emocional. Reposo nocturno Prinzmetal.
Angina inestable.
•Cede en reposo y con vasodilatadores.
•Cortejo vegetativo acompañante. SNA.
Pericarditis
•Dolor agudo, punzante.
•Intensidad media.
•Retroesternal ó paraesternal I, bien delimitado
•Irradicación hombros, interescapular.
•Segundos-horas.
•Postural: mejoría con la genuflexión. Empeora
decúbito e inspiración profunda.
•Tos seca, odinofagia, febrícula, ansiedad.
Aneurisma
•Dolor transfixiante y desgarrador.
•Muy intenso.
•Retroesternal, interescapular.
•Desencadenado por cifras elevadas TA
•Cortejo vegetativo y afectación del estado general.
•Urgencia vital.
Dolor pleurítico
•Irritación pleura parietal.
•Punzante, “puñalada”
•Horas de duración
•Intensidad moderada
•Unilateral
•No irradiado
•Inicio variable.
•Exacerbado por tos e inspiración profunda.
•Alivio con resp superficial y decúbito lateral (lado
afecto).
•Neumonía
•Neumotórax
•Pleuritis aguda
•Traqueo-bronquitis
•Atelectasia
•TEP
•E. tejido conjuntivo.
Patología esofágica
•Espasmo difuso, acalasia ó RGE
•Quemante, anginoso.
•Retroesternal, mandíbula.
•Irradiación espalda.
•Espasmódico, constante.
•Comidas copiosas, AINES.
•Empeora decúbito.
•Antiácidos. Nitratos en espasmo esofágico.
Otras etiologías digestivas
•Úlcera péptica: quemazón, vacío.
•Cólico biliar, colecistitis.
•Pancreatitis aguda
Musculoesquelético
•5-20% causas consulta por dolor torácico
•Desencadenado con movilización de zona afectada
•Intensidad variable.
•Buen pronóstico
Sdme. Tiezte
•Etiología incierta
•Signos inflamatorios locales
•2º-5º cartílagos costoesternales
•PCR, VSG
•Adultos jóvenes
•Punzante, sensibilidad a la palpación.
•Intensidad moderada
•No suele irradiarse. Hombro izquierdo
•Desencadenantes: palpación, movimiento,
levantar brazos, respiración profunda.
•Alivio: calor local, AINES, lidocaína
•No síntomas asociados.
•Cede de manera espontánea en días. 1/3
hipersensibilidad zona residual.
Dolor neuropático
•H. Zoster
•Afectación intercostal: metámeras
•Intenso
•Neuralgia post-herpética.
•Tto: Carbamazepina, Lyrica
Otras causas
•Polimialgia reumática: > 50 años, afectación cuello,
cintura escapular, rigidez matutina. VSG y PRC. CC
•Espondiloartrosis cervical: cuello y espalda.
•Hernias
•Lesiones del plexo braquial.
Recapitulando
•Anamnesis: características, intensidad, localización,
patrón, síntomas acompañantes.
•Signos de alarma: afectación, Sdme. General.
•Evolución
•Seguimiento
•Pruebas diagnósticas en AP
•despistaje