LA INCIDENCIA DE LA DISPERSIÓN DE LA POBLACIÓN EN EL COSTE DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS ESPAÑOLAS1 Pedro Benito MOYANO PESQUERA Profesor Titular de Economía Aplicada. Departamento de Economía Aplicada. Universidad de Valladolid 1. INTRODUCCIÓN La descentralización del Sector Público en España, iniciada tras la promulgación de la Constitución de 1978, introdujo un notable cambio tanto en la organización de los agentes y entidades de las Administraciones públicas como en la distribución de las funciones de gasto y de competencias a los nuevos entes descentralizados. Con los progresivos traspasos de competencias se hizo necesaria la construcción de un sistema de financiación que otorgara autonomía y suficiencia a las Haciendas Autonómicas. Éstas necesitaban dar cobertura a los gastos asumidos y a la prestación de los servicios a los que los gobiernos autonómicos se habían comprometido. Todo ello enmarcado en los principios de solidaridad y coordinación que, en gran medida, han condicionado el desarrollo del sistema. En los últimos años los gobiernos regionales han mostrado su malestar y preocupación ante las autoridades centrales, porque consideran que el sistema actual no garantiza la suficiencia financiera de una partida de gasto tan importante como la sanitaria. Se alegan desajustes entre la necesidad de financiación, el coste de los servicios sanitarios y los recursos disponibles. Esta insuficiencia financiera debe entenderse por la existencia de factores no previstos en el diseño del actual sistema de financiación. Factores que, sin embargo, sí determinan el crecimiento del gasto sanitario, aunque con desigual incidencia en las necesidades de las distintas Comunidades Autónomas: avance en el envejecimiento de la población; flujos migratorios de los últimos años, distribución (concentración y dispersión) de la población en el territorio de cada Comunidad, entre otros. El problema financiero de las Comunidades Autónomas, en su doble perspectiva estática y dinámica, debe afrontarse, además, en términos de equidad interterritorial y de igualdad de los individuos, independientemente de su localización geográfica, en el acceso a los servicios sanitarios. La efectividad de este último principio, depende del grado en que los gobiernos 1 Trabajo realizado en el marco del Convenio específico de colaboración establecido entre la Consejería de Hacienda de la Junta de Castilla y León y la Fundación General de la Universidad de Valladolid, para la realización de un Proyecto de Investigación en materia de Financiación Autonómica. 1 regionales sean capaces de salvar el problema que representa la desigual distribución de la población en el territorio. El problema básico consiste en determinar la localización de una cierta cantidad de instalaciones de servicios (oferta) entre múltiples puntos de demanda cuando estos son superiores al número de instalaciones. En esta decisión debe tenerse en cuenta que mientras los servicios de carácter privado surgen para cubrir nuevas necesidades, los servicios públicos intentan satisfacer las necesidades básicas de la población. Por ello, la localización de servicios públicos, en general, y los de atención primaria de salud, en particular, debe considerar elementos específicos que difieren, en parte, de la localización de servicios comerciales guiados básicamente por los principios de mercado y la búsqueda de los mayores ingresos. Al amparo de estas consideraciones, y teniendo presente que un fin importante de la actuación pública es la prestación equitativa de servicios a todos los ciudadanos, y en todas las zonas del territorio, y que los integrantes de la población de ese territorio deben tener un acceso similar a los servicios públicos, cualquiera que sea su lugar de residencia, la presente comunicación tiene el objetivo principal de cuantificar la accesibilidad de la población al sistema sanitario público en las distintas Comunidades Autónomas. En concreto, tras analizar el grado de dispersión/concentración territorial de la población, se realiza una comparación de la accesibilidad de la población a los centros de atención primaria, contrastando si en la misma influye la edad de los individuos o el tamaño del municipio donde viven. 2. CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS Antes de abordar la forma de medir la accesibilidad conviene recordar lo dicho por Gould hace tres décadas, pero totalmente válido en la actualidad: “La accesibilidad es... una noción escurridiza... Uno de esos términos que todo el mundo utiliza hasta el momento en que uno se encuentra frente al problema de definirlo y evaluarlo”. En efecto, el primer obstáculo es la falta de una definición formal de un término, en muchas ocasiones intuitivo. De ello da fe el elevado número de aproximaciones conceptuales que se pueden encontrar, casi tantas y con tantos enfoques y matices como investigadores dedicados al tema, con significados diferentes en función del tiempo y del objeto de estudio. Así, la accesibilidad se ha entendido como la capacidad de interactuar o de hacer contacto con zonas en que hay oportunidades económicas o sociales (Farrow y Nelson, 2001); como la facilidad con que se puede llegar a una localidad desde otras localidades (Goodall, 1987), es decir, la facilidad de conexión entre dos o más localizaciones (Alberich y Ajenjo, 2005); como indicador de carencia rural (Geertman y Ritsema, 1995); como la facilidad con la que los servicios pueden ser obtenidos en función de barreras organizativas (distancia, horario), económicas, culturales o emocionales. En todo caso, con el tiempo, el transporte se ha convertido en la piedra angular que sustenta la mayoría de los intentos de definir la accesibilidad. No tener una definición universal de accesibilidad significa que existen muchos temas por resolver antes de intentar medirla, especialmente importantes en el terreno de la prestación de los servicios sanitarios: ¿La accesibilidad es una cuestión relativa al territorio o a los individuos? ¿debemos medir la accesibilidad de un lugar o de una persona? (Knox, 1978). ¿Debe medirse la “accesibilidad desde” o la “accesibilidad a”?, una simple preposición significa optar por medir la accesibilidad de un individuo o municipio a un determinado servicio, o la accesibilidad de éste al individuo. En otros términos, ¿los individuos deben ir en busca del servicio o, por el contrario, el servicio debe prestarse allí donde se localiza la persona usuaria?¿La medición se aborda en términos de accesibilidad relativa (accesibilidad entre dos puntos) o de accesibilidad absoluta (accesibilidad entre un punto y todos los demás de un área)? ¿Cómo diferenciar las dos dimensiones distintas, aunque complementarias, del término 2 accesibilidad? “accesibilidad física o potencial” y “accesibilidad socioeconómica o revelada”. La accesibilidad potencial se relaciona con la existencia del servicio así como de medios para llegar a él, es decir, tiene en cuenta la localización de la oferta (unidades de servicio, capacidad del servicio que se ofrece), de la demanda (usuarios potenciales, información referente al grupo de población en cuestión), de la localización espacial tanto de la oferta como de la demanda y de los costes de transporte entre los orígenes (las zonas donde radican los usuarios) y los destinos (los lugares donde se localizan las unidades de servicio). La accesibilidad revelada de los servicios considera el componente social de la accesibilidad. Expresa la capacidad de la población de hacer uso de tal servicio, de que se considere apropiado, de las condiciones o normas que regulan su funcionamiento, etc. Resulta evidente la dificultad de incorporar en una medida única todos los elementos que determinan la accesibilidad espacial: la ubicación geográfica en relación con las localidades elegidas, los servicios de transporte disponibles para llegar a esos destinos, calidad y cantidad de las vías de comunicación, distancia, tipo y condiciones de las infraestructuras de acceso (carreteras, ferrocarriles, etc.) y nivel de uso de las mismas (saturación, congestión, etc.); factores sociales como el conocimiento y la información, y factores económicos, ya que el uso de los servicios de transporte y de comunicación está asociado generalmente con un coste monetario. A la luz de lo expuesto, se deduce la existencia de una gran variedad de indicadores de accesibilidad. Tradicionalmente, estos indicadores se sintetizan en cinco categorías. 1. Indicadores de separación espacial: estudian y miden la accesibilidad estimando el promedio de recorridos de todas las zonas de origen a todos los puntos de destino2. 2. Indicadores basados en las oportunidades acumulativas: definen un umbral (tiempo de transporte, distancia en kilómetros, coste, etc.) para cada origen, y utilizan el número de destinos potenciales dentro de ese umbral como una medida de accesibilidad3. 3. Indicadores gravitacionales o de interacción espacial: toman como modelo la ley de la física newtoniana y consideran, además de la distancia entre los asentamientos poblacionales, el volumen de población que se localiza en cada uno de ellos, es decir, incorporan la dimensión de la oferta (como factor de atracción) y los costes de transporte4. 2 A modo de ejemplo pueden verse los trabajos citados por Bhat et al. (2000), la mayoría de ellos relativos al ámbito del transporte: Tillema, Wee y Jong (2003), Dupuy y Stransky (1996), Muraco (1972), Allen, Liu y Singer (1993), Baxter y Lenzi (1975), Ingram (1971), Kirby (1976), Leake y Huzayyin (1979) o Savigear (1967). 3 Este método ha sido utilizado de diferentes maneras y con distintos objetivos por numerosos investigadores. Bhat et al. (2000) cita al respecto los trabajos de Black and Conroy (1977), Black, Kuranami y Rimmer (1982), Breheny (1978), Guy (1983), Handy (1992), Hanson y Schwab (1987), Ikhrata y Michell (1997), McKenzie (1984), Mowforth (1989), Sherman, Barber y Kondo (1974), Wachs y Kumagi (1973), Weibull (1976), Wickstrom (1971) y Zakaria (1974). 4 La formulación genérica se ha concretado en un amplio abanico de indicadores cuyas diferencias radican en la manera en que cada investigador ha tratado de determinar las variables que realmente miden la atractividad de las unidades de servicio (usualmente, la dimensión de la oferta), la manera de medir los costos de transporte (tiempo de viaje, coste, distancia, energía,…), o la forma de la función que representa la fricción de la distancia (exponencial, gausiana,…). A este respecto, pueden encontrarse medidas gravitacionales diseñadas para diversos campos y variados objetivos: acceso al médico (Knox, 1978); acceso a las actividades comerciales (Agyemang-Duah y Hall, 1999; Guy, 1983; Handy, 1992; Bhat, Carini y Misra, 1999; Song y Sohn, 2007; Garrocho y Campos, 2006); accesibilidad al trabajo (Cervero, Rood y Appleyard, 1999; Zhang, Shen y Sussman, 1998); 3 4. Indicadores basados en la utilidad individual percibida que reportará cada unidad de servicio (destino) a cada usuario. Para un individuo, la accesibilidad es el valor esperado de la utilidad máxima entre todas las alternativas de destino en el grupo de destinos. 5. Indicadores espacio-temporales: toman como elemento central las restricciones temporales de los individuos considerados en el análisis (los usuarios potenciales de los servicios). El fundamento de este enfoque es el reconocimiento de que los individuos tienen periodos limitados para realizar determinadas actividades o proyectos (como, por ejemplo, asistir a unidades de servicios). Dada la cantidad de información necesaria y su complejidad de cálculo, los dos últimos tipos de indicadores han sido descartados en el presente trabajo. Igualmente, dado que el objetivo es evaluar la accesibilidad de la población a los centros de atención primaria se han descartado los indicadores gravitacionales. Detrás de esta decisión se encuentran las características del sistema sanitario español. Como recuerdan Escalona y Díez (2003), cuando la investigación se realiza en el marco de sistemas sanitarios de tipo liberal, el indicador adopta la clara formulación de los modelos gravitatorios, pues asume que la accesibilidad geográfica de un usuario de la localidad “i” a un centro sanitario en la localidad “j” está relacionada con la atracción de tal centro, y que ésta, a su vez, “aumenta con su tamaño y desciende con la distancia” (o el coste/esfuerzo de acceso). Sin embargo, en sistemas de tipo universal como el español, el estudio de la accesibilidad física o potencial de los residentes de un lugar a los servicios de salud, así como de sus contrastes espaciales, se plantea en un marco distinto. El Sistema Nacional de Salud español esta compuesto por 152 áreas de salud, divididas en 2.179 Zonas Básicas de Salud en las que se localizan un total de 2.879 centros de salud y 8.147 consultorios5. En este sistema no puede asumirse que todas las localidades donde se oferten servicios de salud son relevantes, sino sólo aquéllas donde se encuentran los centros médicos que el sistema asigna a los usuarios, tanto para la atención primaria como para la especializada. Además, en condiciones normales, tampoco cabe hacer distinciones entre centros grandes y pequeños, ya que a todos se les supone el mismo atractivo. Por otra parte, una vez que está hecha la delimitación de las áreas sanitarias, cabe descartar cualquier influencia sobre la accesibilidad geográfica del usuario que no sea la propia distancia efectiva al centro médico. En este punto surge el problema de determinar qué es la distancia. Medir la distancia entre municipios presenta serios inconvenientes que, en la práctica, dificultan los cálculos. El primero de ellos consiste en elegir, el recorrido a considerar cuando se presentan varias alternativas: debiendo decidir, por ejemplo, entre la alternativa más corta, la más rápida o la más barata. Puede que el menor número de kilómetros se obtenga por carreteras secundarias mientras que la forma más rápida de desplazarse entre dos localidades sea por autopista, aunque esta posibilidad sea, a su vez, la opción más cara. En definitiva, la distancia puede medirse por las unidades físicas que separan los puntos considerados (kilómetros), por el tiempo necesario para cubrir esa distancia o, alternativamente, por el coste asociado a cubrir dicha distancia. Este problema se agrava cuando, en la práctica no se dispone de la información necesaria para computar las accesibilidad a o de las infraestructuras (Echevarría, Monzón, Pinto y Martín, 1996; Monzón et al., 2005); accesibilidad al mercado (Linneker y Spence, 1992); acceso de la población a los aeropuertos (Martí-Henneberg et al. 2007); usos del suelo (Verburg, Overmars y Witte, 2004); accesibilidad urbana (Bhat, et al., 2002; Kockelman, 1997; Tagore y Sikdar, 1996). 5 Galicia es la Comunidad con menor número de municipios sin centro de salud (6), mientras que Castilla y León presenta el mayor número de municipios carentes de Centros (2.124), a pesar de ser, después de Galicia la que mayor número de municipios con Centro presenta (251). Esta carencia se suple con la red de consultorios más amplia de España (2.088). De hecho, uno de cada cuatro consultorios médicos operativos en España, se localiza en algún municipio castellano y leonés 4 alternativas de coste, tiempo o kilómetros entre diferentes vías de comunicación. Otro inconveniente de orden práctico es el de decidir cuál es el kilómetro cero de cada localidad, es decir, el lugar de cada población que se toma como referencia para calcular el punto inicial y el final del recorrido. Este problema es especialmente importante en localidades grandes, en las que la distancia entre un punto y otro de la misma localidad es de varios kilómetros, superior, en muchas ocasiones, a la distancia que pudiera existir entre localidades distintas de reducida dimensión. Además, este inconveniente se agudiza si consideramos que dentro del mismo territorio municipal existen, habitualmente, varias entidades y núcleos de población que, a su vez, pueden estar concentradas o dispersas en dicho espacio geográfico. Para solucionar estos inconvenientes se ha considerado, en primer lugar, que toda la población de un municipio se ubica en el centro geométrico del municipio (centroide). Las coordenadas geográficas (longitud y latitud) del centroide definen un punto que tomaremos como ubicación ideal de la localidad “i”, donde se concentra toda la población perteneciente al municipio “i”, aunque ésta se encuentre repartida en varias entidades singulares dentro de un mismo término municipal. En segundo lugar, a partir de la localización (ideal) de los 8.110 municipios españoles, se ha obtenido la distancia existente entre ellos, recurriendo a la teoría de grafos y construyendo una representación abstracta de la red de carreteras de cada Comunidad. Para ello se ha supuesto que existe una conexión directa entre cada núcleo de población ideal (centroide del municipio) y aquellos con los que comparte frontera administrativa, es decir sólo con los municipios adyacentes. 3. EL ACCESO DE LA POBLACIÓN A LOS SERVICIOS SANITARIOS La facilidad (o dificultad) con que la población puede acceder a los servicios sanitarios de atención primaria está condicionada en buena parte, por la distribución de la población en el territorio. Es indudable que una realidad demográfica caracterizada por una baja densidad poblacional y una alta dispersión de los residentes en entidades de pequeño tamaño debe interpretarse en términos de altos costes per cápita y menor eficiencia del gasto en la prestación de determinados servicios públicos. Puesto que la prestación del servicio se localiza en puntos concretos del espacio, el coste medio de su provisión a zonas con demanda potencial escasa y dispersa es mayor que a zonas urbanas o semiurbanas. Por esta razón, el análisis de la accesibilidad de la población a los servicios de salud debe comenzar por el estudio de la dispersión de la población en el territorio. Dispersión de la población de las Comunidades Autónomas Los 44.708.964 habitantes empadronados en España se reparten en 8.110 municipios en los que se encuentran 58.695 entidades singulares de población, existiendo. una desproporción evidente entre la superficie de cada Comunidad y el número de municipios y unidades poblacionales existentes. Así por ejemplo, Castilla y León, que abarca el 18,6% del territorio nacional concentra el 27,7% de los municipios y el 10,1% de las entidades singulares. Por su parte, Andalucía que ocupa el 17,3% de la geografía nacional, tiene el 9,5% de los municipios españoles y sólo el 4,6% de las unidades poblacionales. En el extremo opuesto, debe resaltarse el caso de la Comunidad gallega, en la que en sólo el 5,9% de la superficie española existen 28.868 unidades poblacionales repartidas en sólo 315 municipios. A priori, la despoblación de algunos territorios podría entenderse como un elemento que abarata la prestación los servicios sanitarios, lo que sería cierto si la población estuviese concentrada en pocos municipios. En Castilla y León, por ejemplo, la realidad demográfica difiere sustancialmente de esta circunstancia, pues su población, aunque escasa, se reparte en 5 casi 2.250 municipios de reducida dimensión: el 94,3% con menos de 2.000 habitantes y el 75,6% con menos de 500. Ninguna otra Comunidad muestra un peso tan elevado de pequeños municipios. De hecho, el 44,4% de los municipios menores de 500 habitantes, y el 36,3% de los menores de 2.000 se localizan en Castilla y León (Tabla 1). Tabla 1. Número de municipios y localización de la población de las Comunidades Autónomas en 2006 Ámbito territorial Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Ceuta Com. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Melilla Murcia Navarra País Vasco Rioja (La) España Municipios Nº 770 730 78 67 87 102 2.248 919 946 1 542 383 315 179 1 45 272 251 174 8.110 % 9,5% 9,0% 1,0% 0,8% 1,1% 1,3% 27,7% 11,3% 11,7% 0,0% 6,7% 4,7% 3,9% 2,2% 0,0% 0,6% 3,4% 3,1% 2,1% 100,0% Municipios hasta 500 hab. Nº % 97 12,6% 530 72,6% 5 6,4% 2 3,0% 0 0,0% 16 15,7% 1.700 75,6% 500 54,4% 347 36,7% 0 0,0% 141 26,0% 102 26,6% 1 0,3% 34 19,0% 0 0,0% 0 0,0% 154 56,6% 67 26,7% 132 75,9% 3.828 47,2% Municipios hasta Población en capitales Pob. en municipios 2.000 hab. provincia hasta 2.000 hab. Nº % Pob. % Pob. % 307 39,9% 2.404.243 30,1% 267.605 3,4% 672 92,1% 732.166 57,3% 230.737 18,1% 32 41,0% 214.883 20,0% 34.853 3,2% 15 22,4% 375.048 37,5% 16.004 1,6% 7 8,0% 600.204 30,1% 10.865 0,5% 58 56,9% 182.926 32,2% 54.524 9,6% 2.120 94,3% 1.085.508 43,0% 695.456 27,6% 739 80,4% 435.931 22,6% 334.431 17,3% 612 64,7% 1.952.327 27,4% 360.184 5,1% 0 0,0% 75.861 100,0% 0 0,0% 310 57,2% 1.299.845 27,0% 216.186 4,5% 280 73,1% 233.966 21,5% 217.666 20,0% 87 27,6% 525.003 19,0% 119.461 4,3% 75 41,9% 3.128.600 52,1% 53.133 0,9% 0 0,0% 66.871 100,0% 0 0,0% 6 13,3% 416.996 30,4% 7.341 0,5% 214 78,7% 195.769 32,5% 91.426 15,2% 148 59,0% 765.021 35,9% 107.456 5,0% 154 88,5% 147.036 48,0% 43.322 14,1% 5.836 72,0% 14.838.204 33,2% 2.860.650 6,4% Fuente: Elaborado a partir del Padrón Municipal de Habitantes. INE La observación de los datos permite señalar, en primer lugar, que la tercera parte de la población española (33,2%) habita en las capitales de provincia, y sólo el 6,4% lo hace en el medio rural. En otros términos, una de cada dos personas ha optado por vivir en grandes municipios no capitales de provincia. Tomando estos dos porcentajes como referencia, podemos tipificar a las Comunidades españolas en cuatro categorías: a) Comunidades con escasa concentración de población en capitales de provincia pero elevada en pequeños municipios: Cantabria, Navarra, Castilla-La Mancha y Extremadura. b) Comunidades con elevada concentración de población en capitales de provincia pero reducida en pequeños municipios: Madrid, Baleares y País Vasco. c) Comunidades con una escasa concentración de población tanto en capitales de provincia como en pequeños municipios: Canarias, Andalucía, Murcia, Cataluña, Comunidad Valenciana, Asturias, Galicia. d) Comunidades con elevada concentración de población tanto en capitales de provincia como en pequeños municipios: Aragón, Rioja y Castilla y León. La dualidad de estos territorios se hace especialmente evidente en el caso de Castilla y León, que presenta, por una parte, uno de los porcentajes de población en las capitales de provincia más elevados de España (43,0%), sólo superado por Aragón (57,3%), Madrid (52,1%) y La Rioja (48,0%) y, simultáneamente, el mayor porcentaje de población con residencia en pequeños municipios (27,6%), seguida por Extremadura (20,0%). En otras palabras, la alta ruralidad de los asentamientos poblacionales de esta región, muy superior a la del resto de Comunidades Autónomas, ligada a una reducida red de municipios intermedios, dificulta y encarece un adecuado suministro de determinados servicios públicos. 6 Accesibilidad de la población a los centros de salud Los indicadores basados en la separación espacial permiten un primer contacto con la accesibilidad de las prestaciones sanitarias de las diferentes Comunidades Autónomas. Para ello, tomaremos, dentro de cada una de las áreas de salud en que se divide el Sistema Nacional de Salud, la distancia por carretera que separa cada municipio con el centro de salud más cercano. En la práctica, el centro de salud más próximo a un determinado municipio no tiene por que coincidir con aquel al que debe acudir la población de dicho municipio, pues éste es el correspondiente al de su Zona Básica de Salud, aunque en general, sí existe coincidencia. Además, considerar el centro de salud más próximo dentro del área de salud, posibilita mantener los cálculos aunque se produzca la reordenación de las zonas. De hecho, las modificaciones realizadas en los últimos años por las Comunidades Autónomas han supuesto algún cambio en la asignación de ciertos municipios entre zonas de salud, pero no entre áreas de salud. La Tabla 2 muestra que cuando se considera la distancia total que la población debe recorrer hasta los centros de salud, Castilla y León, Castilla-La Mancha y Andalucía son las tres Comunidades con una peor accesibilidad, mientras la mejor accesibilidad a los servicios sanitarios está en Galicia, Murcia y Canarias. También estas últimas son las más accesibles cuando en lugar de la distancia total se compara la distancia media, mientras que entre las menos accesibles se sitúan, junto a Castilla y León, las Comunidades de Aragón y La Rioja. Tabla 2 Distancia por carretera al centro de salud más cercano Ámbito territorial Distancia total Distancia media Distancia máxima Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Com. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco Rioja, La 6.317 7.732 583 297 110 682 24.608 8.273 5.495 2.555 3.182 38 987 67 1.928 1.692 1.654 8,2 10,5 6,1 3,5 1,3 6,7 11,0 9,0 5,8 4,7 8,3 0,1 5,5 1,5 7,1 6,8 9,5 43,7 59,3 58,0 14,4 16,7 69,2 31,2 36,2 43,1 38,9 45,2 14,3 19,1 12,9 59,1 72,2 31,1 Indicador de rodeo Tiempo en llegar a la consulta (min.) (DRT) 211 14,54 312 13,30 19 14,82 5 17,41 0 15,26 36 17,44 961 13,33 304 12,62 220 15,83 99 12,64 78 14,73 0 17,93 31 13,96 1 11,39 97 12,31 154 14,39 93 11,69 Fuente: Elaboración propia Cuando se compara la distancia real a los centros de salud, con la distancia ideal (línea recta) obtenemos un indicador de rodeo absoluto6 que es necesario realizar hasta llegar a los centros de salud, de tal forma que, cuanto mayor sea este rodeo, peor es la accesibilidad a los centros. De acuerdo con esta medida, los centros de salud de Canarias, Galicia y Madrid son los 6 Para un lugar determinado, el indicador de rodeo (Ri) se obtiene relacionando la distancia (kilómetros por carretera) de ese lugar a todos los demás con la distancia en línea recta a todos los demás. Agregando el indicador de rodeo de todos los municipios del área considerada obtenemos el indicador de rodeo de toda la red (DRT). n n j=1 j=1 R i = ∑ d ij -∑ a ij siendo, n D RT = ∑ R i i=1 7 más accesibles, mientras que los de Castilla y León, Aragón y Castilla-La Mancha son los menos accesibles. Curiosamente, la distancia máxima que existe entre una localidad y el centro de salud no se produce en las Comunidad más extensas7. Sin embargo, dadas las distancias medias, estas distancias máximas parecen casos aislados. Así lo demuestra, también, el reducido tiempo que, por término medio, se tarda en llegar desde el domicilio hasta el lugar de la consulta. Los habitantes de Murcia, La Rioja y Navarra son los que menos tiempo deben invertir (memos de 12 minutos), siendo los de Baleares, Cantabria y Galicia los que más minutos tardan (más de 17 minutos). Las medidas anteriores no tienen en cuenta la población destinataria de los servicios de salud. Para ello, debemos recurrir a indicadores basados en las oportunidades acumulativas. En concreto, se ha calculado la población de cada región que vive a menos de un determinado umbral, especificado en kilómetros, del centro de salud más cercano. La distancia media para el conjunto de España es de 1,14 kilómetros8, aunque con notables diferencias cuando el análisis se segmenta por Comunidades Autónomas (Tabla 3). El mayor umbral, y en consecuencia, la peor accesibilidad se registra en Castilla y León (3,22), seguida de Extremadura (3,17) y Castilla-La Mancha (2,54), mientras que la mejor accesibilidad se obtiene en Galicia (0,03), Murcia (0,1) y Canarias (0,27). De manera más concreta, Castilla y León es la Comunidad que presenta un menor porcentaje de población que vive a menos de dos kilómetros de un centro de salud (70,3%) y un mayor porcentaje de población que vive a más de 15 kilómetros (5,2%) sólo inferior al que refleja Extremadura (5,3%). De hecho, seis de cada diez personas en España que tienen un centro de atención primaria a más de 15 kilómetros viven en algún municipio de Andalucía o Castilla y León. Cuando se pondera la distancia y la población a través del índice de oportunidades acumulativas(OHS)9 los resultados obtenidos son similares a los ya comentados: la mayor accesibilidad se aprecia para los centros de atención primaria de Canarias, Murcia y Galicia y la menor accesibilidad en los de Castilla y León, Extremadura y Castilla-La Mancha. 7 8 La mayor distancia hasta llegar a un centro de atención primaria es la que deben recorrer los vecinos de Lanziago en el País Vasco, 72,2 kilómetros hasta el centro de salud de Vitoria. En la Comunidad de Castilla y León, la distancia máxima entre un municipio sin centro de salud y su centro de atención primaria se observa entre Garray y Soria: 31,2 kilómetros. Calculado a partir del método propuesto por Zakaria (1974), sustituyendo tiempo por distancia e intercambios por población que debe desplazarse al centro de salud. La expresión analítica para calcular el umbral de accesibilidad sería la siguiente: ∑∑ d P ij ij d= i≠ j j ∑∑ P ij j 9 i≠ j Inspirado en el indicador propuesto por Hanson y Schwab (1987), el indicador se calcula de la siguiente forma: 11 O HS = ∑ n=1 Pn n siendo Pn el porcentaje de personas que viven entre n y (n-1) kilómetros de distancia de un centro de salud, cuando n es menor o igual a 10. P11 indica el porcentaje de población que vive a más de 10 kilómetros de distancia de un centro de salud. El valor del indicador se aproximará a 100 cuanto más cercana esté la población a los centros de salud. 8 Tabla 3 Umbrales de acceso de la población a los centros de salud Ámbito territorial Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Ceuta Com. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Melilla Murcia Navarra País Vasco Rioja, La España Distancia media (km) 1,89 1,91 0,93 1,26 0,27 1,57 3,22 2,54 0,62 0,00 0,66 3,17 0,03 0,33 0,00 0,10 1,83 0,87 2,07 1,14 Población a menos de 2 Km Total % 6.592.933 82,7% 1.044.811 81,8% 994.948 92,4% 842.965 84,2% 1.906.485 95,5% 460.476 81,1% 1.773.729 70,3% 1.428.832 74,0% 6.445.223 90,3% 4.356.703 100,0% 783.295 90,7% 2.746.621 72,1% 5.691.348 99,3% 1.354.730 94,7% 448.270 100,0% 1.911.499 98,9% 230.018 74,5% 39.155.618 89,6% 6.592.933 75,1% 1.044.811 87,6% Población a mas de 15 Km Total % 245.143 3,1% 39.018 3,1% 19.598 1,8% 0 0,0% 705 0,0% 8.225 1,4% 131.515 5,2% 46.453 2,4% 17.471 0,2% 0 0,0% 32.736 0,7% 57.191 5,3% 0 0,0% 3.878 0,1% 0 0,0% 0 0,0% 2.377 0,4% 26.751 1,3% 7.366 2,4% 638.427 1,4% Índice Oport. Acumul. (OHS) 84,5 84,0 93,4 86,3 96,1 83,2 73,8 77,2 91,8 100,0 92,1 75,2 99,4 95,5 100,0 98,9 78,4 91,3 78,9 89,2 Fuente: Elaboración propia En general, la accesibilidad a los centros de salud es un problema que se plantea, básicamente, en los pequeños municipios, pues, en toda España, únicamente 32 municipios con más de 10.000 habitantes carecen de este servicio. Por ello, si delimitamos el análisis a la población que vive en municipios con menos de 2.000 habitantes (Tabla 4) se aprecia que el mayor umbral, y en consecuencia, la peor accesibilidad se registra en Andalucía y Castilla y León, mientras que la mejor accesibilidad se obtiene en Galicia, Canarias y Murcia. De forma más concreta, en Castilla y León, 353.034 personas que viven en localidades con menos de 2.000 habitantes se encuentran a más de 10 kilómetros de distancia del Centro de Salud más próximo. En otros términos, uno de cada cuatro españoles que vive en pequeños municipios a más de 10 kilómetros de distancia de un servicio de atención primaria de salud es castellano y leonés. Tabla 4 Accesibilidad de la población que vive en municipios con menos de 2.000 habitantes a los centros de atención primaria Ámbito territorial Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Com. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco Rioja, La España Umbral (km) 11,98 8,97 13,39 6,38 5,71 8,21 10,07 8,84 6,99 5,95 9,55 0,20 8,21 5,96 6,95 8,69 8,74 8,62 Pob. que vive a menos de 2 km. Distr. Total % 14.646 5,5% 3,1% 41.927 18,2% 8,8% 3.435 9,9% 0,7% 0 0,0% 0,0% 3.052 28,1% 0,6% 10.507 19,3% 2,2% 89.459 12,9% 18,7% 56.387 16,9% 11,8% 31.547 8,8% 6,6% 38.896 18,1% 8,1% 32.660 15,0% 6,8% 116.115 97,2% 24,3% 3.829 7,2% 0,8% 1.853 25,2% 0,4% 9.966 10,9% 2,1% 21.678 20,3% 4,5% 2.205 5,1% 0,5% 478.162 16,7% 100,0% Pob. que vive a más de 10 km Distr. Total % 142.195 53,1% 10,7% 104.464 45,3% 7,8% 20.894 59,9% 1,6% 12.369 77,3% 0,9% 5.851 53,9% 0,4% 27.420 50,3% 2,1% 353.034 50,8% 26,5% 148.649 44,4% 11,2% 172.805 48,0% 13,0% 89.997 41,8% 6,8% 100.355 46,1% 7,5% 1.479 1,2% 0,1% 29.765 56,0% 2,2% 5.488 74,8% 0,4% 44.178 48,3% 3,3% 52.393 49,1% 3,9% 21.675 50,0% 1,6% 1.333.011 46,6% 100,0% Fuente: Elaboración propia 9 La accesibilidad de la población a los centros de salud según su edad Dada la desigual distribución de la población en el territorio por tramos de edad, y considerando que las necesidades sanitarias difieren en función de la edad, parece conveniente examinar la accesibilidad de la población a los centros de atención primaria en función de la edad. Puesto que la población más joven tiende a localizarse en las poblaciones de mayor tamaño, todas ellas con uno o varios centros de salud, es lógico que el umbral especificado en este caso se reduzca, para el conjunto de España de 1,14 a 1,03 kilómetros (Tabla 5 ). Los datos de la tabla, muestran que la población infantil de Castilla y León, junto a la de Extremadura es la que peor accesibilidad tiene a los centros de salud. Tras ellas se sitúa la de Andalucía, Castilla-La Mancha y Navarra. Por el contrario, la población menor de 15 años de Murcia, Galicia y Canarias presenta la mejor accesibilidad a los centros de atención primaria. Tabla 5 Accesibilidad de la población a los centros de atención primaria por tramos de edad Ámbito territorial Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Ceuta Com. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Melilla Murcia Navarra País Vasco Rioja, La España Umbral (km) 1,79 1,44 0,74 1,21 0,27 1,35 2,34 2,11 0,58 0,00 0,58 2,79 0,04 0,41 0,00 0,09 1,63 0,87 1,59 1,03 Población menor de 15 años % de pob. % de pob. OHS 0 a 2 km Más 15 km 83,1% 2,8% 85,0 85,7% 2,0% 85,3 93,6% 1,4% 93,7 84,8% 0,0% 86,6 95,7% 0,0% 96,1 82,3% 1,2% 83,6 76,6% 3,1% 75,8 77,1% 1,7% 78,4 90,3% 0,2% 92,0 100,0% 0,0% 100,0 91,6% 0,6% 92,4 75,7% 4,8% 76,8 99,2% 0,0% 99,4 93,3% 0,1% 95,5 100,0% 0,0% 100,0 99,0% 0,0% 99,0 76,4% 0,2% 79,3 89,6% 1,2% 91,3 79,1% 1,6% 80,0 88,3% 1,2% 89,7 Umbral (km) 2,39 2,74 1,23 1,39 0,27 1,94 4,54 3,48 0,75 0,00 0,85 4,16 0,04 0,26 0,00 0,14 2,33 0,92 2,92 1,55 Población mayor de 65 años % de pob. % de pob. 0 a 2 km Más 15 km 79,2% 4,2% 74,6% 4,9% 90,8% 2,6% 81,9% 0,0% 95,2% 0,1% 78,5% 2,0% 60,5% 8,3% 66,9% 4,0% 89,4% 0,4% 100,0% 0,0% 88,3% 0,9% 63,2% 6,8% 99,3% 0,0% 96,2% 0,1% 100,0% 0,0% 98,4% 0,0% 69,0% 0,7% 89,4% 1,4% 67,7% 3,7% 84,5% 2,2% OHS 78,6 74,5 90,9 82,0 94,6 77,2 60,5 66,9 89,1 100 87,9 63,0 99,4 96,1 100 98,2 68,9 89,2 68,0 84,2 Fuente: Elaboración propia Comentarios similares pueden realizarse para la población comprendida entre 15 y 64 años y mayor de 64 años, pudiendo concluir que, salvo excepciones, la accesibilidad a los centros de salud se reduce a medida que aumenta la edad de la población. Este hecho se hace especialmente evidente si se compara los indicadores calculados para la población mayor de 64 años con los obtenidos para la población menor de 15 años. 4. CONCLUSIONES ¾ Los 44.708.964 habitantes empadronados en España en 2006 se reparten en 8.110 municipios en los que se encuentran 58.695 entidades singulares de población habitadas. ¾ Existe una desproporción evidente entre la superficie de cada Comunidad y el número de municipios y unidades poblacionales. Castilla y León, que abarca el 18,6% del territorio nacional concentra el 27,7% de los municipios y el 10,1% de las entidades 10 singulares. En el extremo opuesto, la Comunidad gallega, con sólo el 5,9% de la superficie española, concentra 28.868 unidades poblacionales repartidas en sólo 315 municipios. ¾ La inmensa mayoría de los municipios de Castilla y León son de reducida dimensión: el 94,3% tiene menos de 2.000 habitantes y el 75,6% menos de 500. Ninguna otra Comunidad muestra un peso tan elevado de pequeños municipios. De hecho, el 44,4% de los municipios menores de 500 habitantes, y el 36,3% de los menores de 2.000 se localizan en esta Comunidad. ¾ La tercera parte de la población española (33,2%) habita en las capitales de provincia, y sólo el 6,4% lo hace en municipios con menos de 2000 habitantes. ¾ Cuando se utilizan las medidas de accesibilidad comúnmente aplicadas en la literatura académica, se obtiene que, con carácter general, son las Comunidades Autónomas más extensas y con mucha población asentada en municipios de escaso tamaño las que tienen una peor accesibilidad a los servicios públicos. ¾ Cuando la medición de la dispersión de la población se realiza a través de indicadores absolutos, despunta con diferencia la Comunidad de Castilla y León, en la que la dispersión es muy superior a la del resto de regiones. Tras ella, aunque en mucho menor grado, se sitúa Castilla-La Mancha. En principio, estos elevados valores confirmarían el elevado peso que en estas dos Comunidades sigue teniendo la población localizada en pequeños municipios. ¾ La medición de la dispersión en el actual sistema de financiación se realiza a través de la variable “entidades singulares de población”. Esta variable no alcanza a recoger toda la complejidad propia de la dispersión de la población y el efecto que provoca sobre el coste de la prestación de los servicios públicos. ¾ Cuando se considera la distancia total que la población debe recorrer hasta los centros de salud, Castilla y León, Castilla-La Mancha y Andalucía son las tres Comunidades con una peor accesibilidad, mientras la mejor accesibilidad a los servicios sanitarios está en Galicia, Murcia y Canarias. La comparación de la distancia real a los centros de salud, con la distancia ideal (línea recta) muestra que los centros de salud de Canarias, Galicia y Madrid son los más accesibles, mientras que los de Castilla y León, Aragón y Castilla-La Mancha son los menos accesibles. ¾ La comparación de la población de cada región que vive a menos de un determinado número de kilómetros del centro de salud más cercano, muestra que el mayor umbral, y en consecuencia, la peor accesibilidad se registra en Castilla y León, seguida de Extremadura y Castilla-La Mancha, mientras que la mejor accesibilidad se obtiene en Galicia, Murcia y Canarias. Del mismo modo, cuando se pondera la distancia y la población a través del índice de oportunidades acumulativas los resultados obtenidos son similares: la mayor accesibilidad se aprecia para los centros de atención primaria de Canarias, Murcia y Galicia y la menor accesibilidad en los de Castilla y León, Extremadura y Castilla-La Mancha. ¾ Si ordenamos las regiones españolas de mayor a menor accesibilidad a la atención primaria, en función de cada indicador, apreciamos que la menor accesibilidad la sufren los habitantes de Castilla y León y, dependiendo del tipo de indicador considerado, Aragón, Castilla-La Mancha, Andalucía o Extremadura. Por el contrario, 11 Galicia es, según todos los parámetros, la región que presenta una mejor accesibilidad de su servicio sanitario, junto a Murcia y Canarias. ¾ Dada la localización de los centros de salud, la accesibilidad a los mimos difiere en función del tamaño del municipio. El estudio pone de manifiesto que, en general, la accesibilidad a los centros de salud es un problema que se plantea, básicamente, en los pequeños municipios, pues, en toda España, únicamente 32 municipios con más de 10.000 habitantes carecen de este servicio. El mayor umbral, y en consecuencia, la peor accesibilidad de la población que vive en pequeños municipios se registra en Andalucía y Castilla y León, mientras que la mejor accesibilidad se obtiene en Galicia, Canarias y Murcia. De forma más concreta, en Castilla y León, 353.034 personas que vive en localidades con menos de 2.000 habitantes se encuentra a más de 10 kilómetros de distancia del Centro de Salud más próximo. En otros términos, 1 de cada cuatro españoles que vive en pequeños municipios a más de 10 kilómetros de distancia de un servicio de atención primaria de salud es castellano y leonés. ¾ En todas las Comunidades, salvo excepciones, la accesibilidad a los centros de salud se reduce a medida que aumenta la edad de la población. Este hecho se hace especialmente evidente si se comparan los indicadores calculados para la población mayor de 64 años con los obtenidos para la población menor de 15. La razón es sencilla: la población más joven tiende a localizarse en las poblaciones de mayor tamaño, todas ellas con uno o varios centros de salud. ¾ Las variables que se recogen en el sistema de financiación para determinar las necesidades de gasto, así como sus ponderaciones, son fruto de un acuerdo político pero no se basan en análisis técnicos objetivos. De hecho, la medición de la dispersión en el actual sistema de financiación no alcanza a recoger toda la complejidad propia de la dispersión de la población y el efecto que provoca sobre el coste de la prestación de los servicios públicos. El actual sistema de financiación otorga un peso importante a la población, en detrimento de otras variables no poblacionales explicativas de las necesidades de gasto de las Comunidades Autónomas. ¾ Una realidad demográfica caracterizada por una baja densidad poblacional y una alta dispersión de los residentes en entidades de pequeño tamaño provoca altos costes per cápita y menor eficiencia del gasto en la prestación de determinados servicios públicos. Esto es consecuencia de que las decisiones sobre la prestación de los servicios públicos se rigen por la satisfacción del interés general y la garantía de la igualdad de acceso a los servicios de todos los ciudadanos. 5. BIBLIOGRAFÍA AGYEMANG-DUAH, K. Y HALL, F.L. 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