Sistema Informativo del Condado de Santa Cruz Para el Manejo De

Sistema Informativo del Condado de Santa Cruz Para el Manejo De Las Personas Sin Hogar AUTORIZACIÓN PARA LA DISTRIBUCION DE INFORMACION CON EL PERMISO DEL CLIENTE INFORMADO _________________________________ es una agencia socio con el Sistema Informativo para el Manejo de las Personas Sin Hogar (HMIS). HMIS es sistema que colecciona datos relacionados con la vivienda y falta de vivienda. El sistema es administrado por la Colaborativa sobre Viviendas Accesibles y Falta de Vivienda del Condado de Santa Clara junto con la Alianza Comunitaria Tecnológica. El HMIS podrá mejorar los servicios y programas que benefician a los hogares de bajos ingresos y las personas que carecen de vivienda, al permitir que los empleados autorizados por las agencias aliadas compartan información sobre sus clientes, de tal manera facilitando unconocimiento de las tendencias y los servicios que reciben los clientes en el transcurso de una temporada. HMIS es manejado a través del Internet y utiliza varias medidas de seguridad para asegurar la confidencialidad. Su participación en el HMIS es importante para capacitar a nuestra comunidad a proveerle a Ud. lo mejor de servicio y vivienda. Al recibir Ud. un servicio, se juntarán datos personales suyos, sobre los servicios otorgados, y de qué forma Ud. se haya beneficiado con estos servicios.  Ni su nombre y ni otros datos que lo identifiquen serán compartidos con ninguna agencia no aliada al sistema (al menos que sea un requisito legal).  Su nombre, género, raza, número del seguro social y fecha de nacimiento pudieran ser compartidos con agencias socios por la cuestión de identificación aunque Ud. no conceda el permiso de compartir otros datos.  Información delicada tal como la diagnosis o el tratamiento de algún desorden de la salud mental, la drogadicción, el alcoholismo, VIH‐SIDA, o preocupación sobre la violencia doméstica, no será compartida entre las agencias asociadas sin su permiso en escrito.  Al pedirlo, se le concederá una lista de las Agencias Socios.  Su autorización para incorporar sus datos al HMIS es voluntaria.  Al negarse, no perjudicará su acceso ni al refugio ni a cualquier otro servicio. Por favor, apunte sus iniciales en uno de los siguientes tipos de consentimiento: _____Yo autorizo que mi información básica y relevante se incorpore al HMIS y sea compartida entre las agencias socios. Yo entiendo que tengo derecho a una copia de toda la información que es compartida entre las agencias socios. O _____ Yo autorizo que mi información básica y relevante se incorpore al HMIS pero que no sea compartida entre las agencias socios. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por petición escrita, pero que la cancelación no será retroactiva. Entiendo que este permiso es válido por tres años a partir de la fecha en que la he firmado. ______________________________________ Nombre del cliente o guardian (letra de molde) __________________________ Firma del cliente o del guardian ___________ Fecha ****NOTE: A separate HIPAA‐compliant authorization is required for disclosure of any patient health information, including mental health and drug and alcohol information protected by any State or Federal privacy law including, but not limited to, Health Insurance Portability and Accountability Act (“HIPAA”), 45 C.F.R. parts 160 and 164, California Confidentiality of Medical Information Act (“CMIA”), Civil Code sections 56‐56.16, Welfare and Institutions Code section 5328, or 42 C.F.R. part 2.1, et seq.