I N S T R U C T I V O Título: Solicitud Reembolso Ambulancia

INSTRUCTIVO
Solicitud Reembolso Ambulancia
Objetivo:
Registrar los datos del solicitante para el reembolso Ambulancia (Venemergencia), con el fin de analizar el
riesgo para la solicitud del reembolso ambulancia.
Fecha:
Código:
FRM-VSU-GSP-REE-AMB-VEN-001
Título:
2.1.
Indique la fecha en formato día, mes y año en que se realiza la solicitud del reembolso.
I. DATOS DEL TITULAR
Apellido(s) y Nombre(s)
Coloque los apellido(s) y nombre(s) del titular.
Marque con una equis “X” en el recuadro correspondiente el tipo de
C.I./Pasaporte
documento de identidad de:
Cédula de identidad o
Número de
pasaporte del titular.
II. DATOS DEL BENEFICIARIO
Apellido(s) y Nombre(s)
Coloque los apellido(s) y nombre(s) del beneficiario de la póliza
2.2.
C.I./Pasaporte
Marque con una equis “X” en el recuadro correspondiente el tipo de
documento de identidad de: Cédula de identidad o Número de
pasaporte del beneficiario de la póliza
2.3.
Número de póliza
Indique el número de póliza.
2.4.
Teléfonos
Indique los números de teléfonos de contacto del beneficiario
1.1.
1.2.
III. DATOS PARA EL REEMBOLSO
Indique el nombre de la identidad bancaria, donde se le va a realizar el
pago del reembolso.
3.1.
Nombre de la entidad bancaría
3.2.
Tipo de cuenta
Indique el tipo de cuenta de la identidad bancaria a depositar.
3.3.
N° de cuenta bancaria
Indique el número de cuenta a depositar.
3.4.
Correo electrónico
Indique el correo electrónico registrado en la entidad bancaria.
IV. DOCUMENTOS A CONSIGNAR
Área destinada para indicar los recaudos necesarios para la solicitud de Reembolso Ambulancia.
4.1.
Planilla de Solicitud de Reembolso Ambulancia.
4.2.
Factura original del servicio de ambulancia.
4.3.
Informe médico
4.4.
Copia de la cédula de identidad del titular.
4.5.
Copia de la cédula de identidad del beneficiario.
4.6.
Juego de copias de la documentación solicitada.
V. DECLARACIÓN
Área destinada para colocar la firma del representante legal de la compañía de seguros y del representante legal.
FRM-VSU-GSP-VD-COL-005