º MINISTERIO DE ASUNTOS EXTERIORES Y DE COOPERACIÓN CONSULADO GENERAL DE ESPAÑA BOGOTÁ Solicitud de visado para estancias por ESTUDIOS, INVESTIGACIÓN Y FORMACIÓN, INTERCAMBIO DE ALUMNOS, PRÁCTICAS NOMBRE y APELLIDOS Titulación que posee. Provincia en la que se encuentra la entidad que recibe al solicitante Denominación específica de los estudios o actividad que desea realizar en España Nombre de la Entidad que recibe al solicitante Dirección de la Entidad que recibe al solicitante (calle, número, localidad) Dirección del alojamiento (calle, número, localidad). (El alojamiento debe estar en la misma provincia en la que está ubicada la Entidad que recibe) Datos de contacto de la Entidad que recibe al solicitante (número de teléfono y fax) Fecha prevista de inicio de la estancia Fecha de finalización de la estancia Duración de la estancia (en meses) Importe total de la matrícula (si procede) ¿Pendiente de abono o cancelada? ¿Dispone de alguna beca o crédito concedido para la estancia? ¿De qué cuantía? Seguro Médico Internacional: tiempo de cubrimiento ¿Si se concede su visado, tiene intención de que le acompañe su familia?: MARQUE CON UNA X(en su caso): □ CÓNYUJE. □ HIJOS. Medios económicos disponibles para la estancia (detallar saldos) ( ) Propios ( ) Familiares ( ) Comisión de estudios retribuida ( ) Otros Nota.- Especificar cuentas bancarias, CDTs, soportadas documentalmente. Declaro bajo mi responsabilidad que todos los datos indicados en este cuestionario son ciertos. Firma del solicitante de visado.