Guía de Tratamientos Dermatológicos

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Guía de
Tratamientos
Dermatológicos
Dr. A. Macaya Pascual
Médico Adjunto. Servicio de Dermatología
Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge
L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Guía de tratamientos dermatológicos
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© De los textos: los autores
Coordinación editorial: Jarpyo Editores
Antonio López Aguado, 4. 28029 Madrid
e-mail: editorial@jarpyo.es
www.jarpyo.es
Patrocinado por:
ISBN: 978-84-96549-47-0
Depósito Legal:
Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción total
o parcial de los artículos, material fotográfico, dibujos o cuadros contenidos
en el presente libro, ya sea por medio mecánico, de fotocopia o sistema de
grabación, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright.
Dedicado a Nuria, María, Clara,
Teresa y Helena
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Presentación
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sta tercera edición de la Guía de Tratamientos ha sido notablemente renovada en su forma y
en su contenido.
La ilusión de poder ofrecerla a muchos compañeros dermatólogos también es nueva y mayor.
Sin embargo, el sentimiento que predomina en mí, y que ya tuve con la primera edición, es de
cierto pudor, casi de vergüenza.
Primero porque soy heredero de unos conocimientos que otros me han transmitido (Dres Peyrí,
Bordas, Servitje, Marcoval, Jucglà y Notario) y que aquí hago públicos como si fueran míos. Sirva
esta presentación como reconocimiento hacia ellos.
Segundo, porque con la velocidad a la que se de-sarrolla la Medicina en general y la
Dermatología en particular, el día en que los lectores abran las páginas de esta Guía, una parte
de lo que dice puede que haya sido desmentido por nuevos descubrimientos.
Tercero, porque también soy consciente de que la corriente actual predominante busca
conocimientos basados en la “Evidencia” concebida como “demostración” de hipótesis mediante
ensayos clínicos que cumplan determinados requisitos que aseguren su calidad metodológica y la
validez de sus resultados. Yo mismo fui invitado gentilmente por el Dr. Urbà González-Castro a
formar parte del intento del grupo Cochrane de estudiar la “evidencia” existente en el
tratamiento de la Leishmaniasis muco-cutánea. Nuestros esfuerzos han sido vanos. Hoy por hoy
no existe “evidencia” adecuada para los tratamientos que se usan para esa enfermedad. Por eso
cuando en Cuzco he atendido 5-6 casos diarios de pacientes deformados, afónicos y caquécticos
por la Leishmaniasis, he necesitado recurrir a los consejos de otros médicos y a publicaciones sin
el rigor deseable. Por otro lado, hay que explicar que esta Guía simplemente nació ante la
propuesta del laboratorio MSD de editar lo que no era sino mi “libreta de residente” actualizada
con las conclusiones más importantes de los artículos que mensualmente leo. Mi agradecimiento
también, por lo tanto, para MSD.
Finalizo recomendando a todos los dermatólogos que contrasten todo lo que aquí puedan leer
con las opiniones de otros dermatólogos y con la literatura científica.
Antonio Macaya Pascual
Barcelona, 20 de abril de 2007.
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Acantoma fisurado
Acné
Acrocianosis
Acrodermatitis enteropática
Acroqueratoelastoidosis
Aftas orales
Alopecia androgenética
Alopecia areata
Amebiasis
Angiomas
Angioqueratoma corporis
Angiosarcoma cuero cabelludo
Ascaris
Atopia
B
Balanitis
Behçet
Blastomicosis
Bowen
C
Cabello en anagen suelto
Cabellos secos
Candidiasis
Capilaritis purpúrica
Carbunco
Carcinoma basocelular
Celulitis
Celulitis disecante del cuero cabelludo
Condilomas acuminados
Condrodermatosis nodular del hélix
Costra láctea
Índice
Cromoblastomicosis
Chancroide
D
Darier
Delusio parasitorum
Dermatitis actínica crónica
Dermatitis del pañal
Dermatitis irritativa del ama de casa
Dermatitis seborreica y pitiriasis capitis
Dermatitis superficial descamativa
Dermatofibrosarcoma protuberans
Dermatomiositis
Dermatosis neutrofílicas
Dermatosis plantar juvenil
Disestesia cuero cabelludo
Dracunculosis
E
Eccemas
Eccema de contacto
Eccema dishidrótico
Eccema microbiano
Efluvio telógeno crónico
Elastosis perforante
Epidermodisplasia verruciforme
Epidermiolisis ampollosa
Erisipeloide
Eritema anular eosinofílico
Eritema discrómico persistans
Eritema multiforme
Eritema nodoso
Eritrocianosis
Eritema tóxico del recien nacido
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Eritromelanosis
Eritroplasia de Queyrat
Eritrasma
Eritromelalgia
Erupción polimorfa lumínica
Erupción polimorfa embarazo
Esclerodermia
Escorbuto
Esporotricosis
Estrías
F
Faeohifomicosis
Fenómeno Raynaud
Fibromatosis plantar
Filariasis
Fisura anal
Fisura de talones
Fiegel
Foliculitis
Foliculitis eosinofílica
Foliculitis pustulosa eosinofílica
Fotoprotectores solares
Fox-Fordyce
G
Gingivoestomatitis herpética
Glositis romboidal y lengua negra
Glosodinia
Gnathostomiasis
Gonorrea y gonococia
Granuloma anular
Granuloma facial
Granuloma inguinal
Granuloma de las piscinas
Granulosis rubra
Grietas pezón
H
Heloma blando
Herpes simple
Herpes simple genital
Herpes zóster
Hidroa vacciniforme
Hidrocistomas ecrinos
Hidrosadenitis supurativa
Hiperhidrosis
Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia
Hiperpigmentación párpados
Hiperplasia sebácea
Hirsutismo
I
Ictiosis
Incontinencia pigmenti
Infiltrado linfocítico de Jessner
Intertrigo
K
Kawasaki
L
Larva currens
Larva migrans cutáneo
Leishmaniasis
Lentigos solares
Lepra
Linfogranuloma venéreo
Lipoma
Liquen amiloide
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Liquen escleroatrófico
Liquen plano
Lobomicosis
Lupus discoide
M
Máculas café con leche
Mastocitosis
Melanoma maligno
Melasma
Miasis
Micetoma
Micosis
Millium coloide
Miofibromatosis
Molluscum contagiosum
Moniletrix
Mobihan
Mordeduras y picaduras
N
Necrobiosis lipoídica
Neurodermitis
NEVIL
Nevus melanocíticos
Notalgia parestésica
O
Onicodistrofias
Oncocercosis
Orzuelo
Oxiuros
P
Paraqueratosis axilar
Patomimias
Pediculus
Pénfigo
Perniosis
Piel escalada estafilocócica
Piedra blanca
Piedra Negra
Piel senil
Pezón invertido
Pili canaliculi
Pioderma gangrenoso
Piodermitis
Pitiriasis alba
Pitiriasis liquenoide
Pitiriasis rosada de Gibert
Pitiriasis versicolor
Policondritis recidivante
Porfirias
Protoporfiria eritropoyética
Poroqueratosis
Prurito
Prurigo nodular
Pseudo-foliculitis
Pseudomona “hot foot”
Pseudo-quiste auricular
Pseudo-xantoma elástico
Psicodermatosis
Psoriasis
Pterigium inversum unguis
Pustulosis aguda
Pustulosis palmoplantares
Q
Queilitis angular
Queilitis glandular
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Queilitis granulomatosa
Queloides y cicatrices
Quemaduras
Queratolisis plantar sulcatum
Queratoma actínicos
Queratomas seborreicos
Queratosis artefacta
Queratosis liquenoide benigna
Queratosis pilar
Quiste mucoide
R
U
Úlcera eosinofilica de la mucosa oral
Úlceras venosas
Uñas amarillas
Uretritis
Urticaria
V
Reticulohistiocitosis multicéntrica
Rosácea y dermatitis perioral
Rosácea-seborrea
S
Sarcoidosis
Sarcoma de Kaposi
Sarna
Sifilis
Siringomas
Sudamina
Stucco queratosis
T
Toxicodermias
Tricorrexi Nodosa
Tricostasis espinulosa
Tricotilomanía
Tungiasis
Vaginitis
Varicela
Varices
Vasculitis leucocitoclástica
Vasculitis livedoide
Vasculitis nodular
Vasculitis urticariforme
Verruga vulgar
Vitiligo
Vulvodinia
X
Xantomas
Xerosis
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Zigomicosis
GLOSARIO DE TERMINOS
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Acantoma fisurado
Eliminar factores de presión local.
■
Acné
Creo que el acné es el paradigma de enfermedad en
la que el tratamiento de elección no puede ser sino
fruto de un acuerdo o "pacto terapéutico" entre dermatólogo y paciente. Nos vamos a encontrar con
chicos despreocupados que sólo acuden a la consulta
forzados ante la insistencia de la madre. Para ese
paciente probablemente el tratamiento con isotretinoína oral es un problema mayor al propio acné. El
caso opuesto sería el de la paciente con un acné leve,
pero que está bien informada de la eficacia de los
diferentes tratamientos y que muchas veces ha probado ya varias tandas de tratamiento con tetraciclinas
y/o tratamientos con antiandrógenos. En este caso la
paciente recibirá tarde o temprano un tratamiento
con isotretinoína.
En definitiva, conviene explicar al paciente que hay
tres intensidades de tratamiento y que se obtienen
tres resultados diferentes con cada uno, pero también
con riesgos superiores:
1) Tratamientos tópicos.
2) Antibióticos por vía oral o antiandrógenos (con o
sin tratamiento tópico añadido).
3) Isotretinoína.
1) TRATAMIENTOS TÓPICOS
• Jabones limpiadores: Simplemente se recomiendan
como medida de higiene diaria.
- Tensoderm jabón líquido.
- Acniben Rx emulsión limpiadora (sodium cocoyl).
- Lutsine Bactopur.
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Gel limpiador Babé.
Lysanel gel limpiador.
Exfoliac gel limpiador espumoso.
Gel purificante Roc.
Cetaphil loción limpiadora y pan.
Sebumlaude gel. Ciclopiroxolamina 1%, bisabolol,
complejo seborregulador.
- Acnaveen bar.
- Effaclar gel espumante purificante y Effaclar
Mousse purificante.
- Clarifex purificante (clorhexidina 4%, quaternium
15, alcohol diclorobencílico, sorbitol, AL) y scrub.
- Desulpir azufrado Unipharma: Azufre y piritiona
de zinc. Es un champú pero puede usarse como
jabón facial.
- Keracnyl gel moussant purifiant (Ducray).
- Gel dermatológico limpiador Hyfac plus.
- Sato detergente líquido y sólido.
- D-Seb detergente (clorhexidina 4%, sorbitol, AL).
- Equation gel (clorhexidina 0,1% y triclosan 0,15%).
- Bóreade crema lavante.
- Germisdin higiene facial, espuma de 125 ml con
acnacidol, zincidone, triclosan, bronopol, glicólico, trimetilglicina, glicerina y alcohol diclorobencílico.
- Sébium gel moussant (200 ml) y Sébium Gel exfoliante es un scrubb con esferas de polietileno,
ácido glicólico al 5% y ácido salicílico al 1,5%.
- Hyséac loción limpiadora e Hyséac gel limpiador
suave.
- Pulcral gel facial y scrub. Pulcral solución y solución spray (solución acuosa de limpieza cutánea)
Ver Sebacua y Bioderma Sébium H2O en “dermatitis
seborreica”. Son soluciones líquidas micelares para las
pieles grasas que se pueden dejar aplicadas sobre la
piel.
• Productos de parafarmacia: Son tratamientos bien
tolerados, útiles en acnés leves. Contienen sobre todo
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queratolíticos por lo que son útiles en acnés comedonianos, y en cambio no lo son en acnés de predominio
pustuloso. Cabe considerarlos además en mujeres con
pieles sensibles que toleran poco otros tipos de tratamientos tópicos. Además se pueden dar para suplir las
cremas hidratantes faciales que muchas veces empeoran el acné. Muchas mujeres ven anormal salir de
casa "sin ponerse nada".
- Neostrata gel Forte Salicílico AHA con glicólico y
salicílico al 15 y al 2% respectivamente.
- Neostrata gel Forte AHA sólo con glicólico al 15%.
- Factor 4 Lutsine: Con ácido undecilénico al 1%, palmitato de vitamina A (3.000 UI/g), ácido glicirrético al 2% y Byolisat Hafnia. Produce un efecto mate.
- Kerafnia crema tratante con Byolisat Hafnia, palmitato de retinil, Buxus chinensis, acetato de tocoferol.
- Kerafnia R con ácido glicólico, tocoferol, extracto
de Hafnia, palmitato de retinol.
- Bactostop: Para lesiones de tipo inflamatorio (con
acnacidol 1%, Biolysat Hafnia 0,02%, acrilato con
polímero 2%, talco 2%, derivado del AS y del undecilénico 2%).
- Bioderma Sébium AKN con fluidactiv, ésteres de
AHA 12%, salicílico al 2%, gluconato de zinc 3% y
enoxolona y ginkgo biloba.
- Lysanel crema tratante querato seborreguladora
(alfa y beta hidroxiácidos 18%: Ácido láctico, glicólico y salicílico), poliamida 2% azelaico 1,5% y sales
de cinc 0,5%. También en loción activa y en crema
matizadora.
- Neoceuticals solución 50 ml y spot gel (AS, vit. A,
cítrico, tartárico…).
- Exfoliac crema 10 (AG 6%, ésteres AHA 7%, gluconato de zinc, bisabolol); 15 (AG 8,5%, láctico, málico, salicílico, ésteres AHA 11%, lactato de zinc,
bisabolol) y loción (AHA 12,25%, BHA, glicerol, sal
de zinc, bisabolol).
- Keracnyl crema (Ducray) con AG 10%, AS, AL, Zn…
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- Effaclar K (La Roche Posay): Agua termal, pidolato
de zinc, AS, glicacil, éster ác. málico y lipohidroxiácido. 30 ml.
- Effaclar A.I. (La Roche Posay) es un corrector localizado para pústulas (agua termal, ciacinamida,
octopirox-glicacil) 15 ml.
- Avène Cleanance K (AL 2, AG 6, AS 0,1, gluconato de
zinc…) emulsión, emulsión coloreada.
- Hyfac plus cuidado queratolítico (AG 6, AHA, piroctona olamina).
- Boréade emulsión matizante normal o color con
ésteres de ácido málico (AHA 10%), PO y pidolato de
zinc y vitamina B6. Bóreade cuidado alisante tiene
ésteres de ácido málico (AHA 7%), ácido salicílico,
polvos matizantes y vitamina C estabilizada.
- Boréade 12 exfoliante fuerte con glicólico al 10% y
láctico al 2%.
- Équation e. patch gel con AS 0,2%, triclosan 0,3% y
clorhexidina 0,1% para aplicación local sobre cada
lesión por la noche. Forma un "parche" que desinflama la lesión y se retira por la noche.
- Equation emulsión tratante AS 0,1%, glicirretínico
0,05%, triclosán 0,1% y clorhexidina 0,1%.
- Sato crema, gel y compacto.
- Hyséac soin active Uriage (sebosomas de epilobio,
piroctona olamina, fitoesfingosina, agente matificante, complejo AHA’s). Como hidratante para pieles grasas Hyséac emulsión Hydra matifiante.
- Anagras Hidratante 50 ml, Anagras Bioazufre (con
vitamina A, bioazufre al 2%) y Anagras Hidratante
Solar (con FPS 15). Son más bien cremas hidratantes
sin tacto residual seco.
• Peróxido de benzoilo (PB): Es un antioxidante
industrial (blanqueador de harinas y de aceites comestibles). Se aplica una o dos veces al día en función de
la tolerancia. Las concentraciones superiores al 4% no
han demostrado mayor eficacia.
Efectos secundarios: Dermatitis de contacto (2%),
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quemazón al aplicarlo (menor si se aplica a los
15 minutos de haberse lavado), blanqueado de la ropa
y cabello. Es importante advertir de esto último al
paciente, pues puede desteñir la ropa de cama si se
aplica la crema justo antes de acostarse.
El PB es degradado por la cisteína de la piel. Los radicales libres liberados son proteolíticos. Reduce 50%
ácidos grasos libres, y el 90% de bacterias. No es comedolítico. Seguro durante el embarazo.
- Solucel crema al 4% (40 g).
- Peroxiben plus gel 2,5% (30 g), 5% (60 g), 10% (60 g);
- Peroxiben plus color gel 5% (30 g).
- Panoxyl gel al 5% (40 g) y 10% (40 g).
- Oxiderma mismas presentaciones.
- Clearamed crema 5% y al 10% 20 g.
Para lavados como si fuese un jabón con: Peroxiben
limpiador 5 o 10%; Oxiderma 5 Wash: 100 g (humedecer, lavar la piel durante 5 minutos dejando 10 minutos más, aclarar).
• Ácido azelaico: Ácido alifático dicarboxílico saturado de cadena recta producido por omega-oxidación por
el organismo (se halla, por ejemplo, en la orina humana) y por P. Ovale. También se encuentra en los granos
de cereales, sobre todo el trigo. Tiene acción comedolítica, normaliza e inhibe la queratinización folicular,
es antimicrobiano frente a P. Acnes, antiseborreico
(inhibe la 5 alfa-reductasa), es antifúngico y despigmentante (inhibe tirosinasa, PAR2 y tiorredoxina
reductasa). Se usa al 15-20%. Puede ser irritante y el
efecto es más lento que los retinoides y el PB (es
importante advertir que no empieza a actuar hasta las
2 semanas). Empezar por una aplicación diaria y si se
tolera aumentar a dos. Sin embargo, tiene ventajas: no
es teratogénico, no mutagénico (se puede usar en
embarazadas); no sensibilizante; no fotosensibilizante
ni fototóxico; no hay problemas derivados de resistencias bacterianas. No produce hipopigmentación porque
sólo actúa en melanocitos anómalos, no en normales.
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Comercializada al 20%:
- Skinoren crema 30 g.
- Zeliderm crema 30 g.
- Zaic 20 crema plus (también en polvos compactos
superlight, light, medium; cover cream; color
cream; gel scrub).
- Al 15% en gel: Finacea. Su indicación aprobada es la
rosácea, pero la molécula también es activa en el acné.
- Al 5% en Azelac 5% loción 100 ml (con AS 2%; es una
loción corporal de 100 ml con base alcohólica más
apropiada para acnés y problemas relacionados
leves y extensos).
- Azelac gel hidratante y Azelac crema hidratante
50 ml con azeloglicina al 3% (glicina y ácido azeloico), Silybum marinum, fitoesfingosina, pigmentos
de interferencia y vitamina E.
• Antibióticos tópicos: En acnés leves para tratamiento de las pústulas. Se aplican dos veces al día.
- Eritromicina al 2% (reembolsable S.S.):
- Deripil solución 70 ml y gel 70 g.
- Lederpax toallitas 60.
- Loderm solución y gel de 70 g.
- Eridosis 60 toallitas.
- Euskin solución al 2% 70 ml.
- Pantodrin solución al 2%.
- Eritromicina 4% (Zineryt: Eritromicina al 4% + acetato de zinc dihidrato; 30 g y 70 ml).
- Clindamicina 1% (Dalacin sol. 30 ml, Clinwas gel y
sol. 30 ml).
- Próximamente dispondremos de Duac gel, con peróxido de benzoilo al 5% y clindamicina al 1%. Se trata
de un gel que se aplica una sola vez al día.
- Zindaclin gel 30 g tiene además acetato de zinc 5%,
una sola aplicación al día.
- Nadifloxacino al 1% (Nadixa crema 30 g) dos aplicaciones al día.
Las resistencias a eritro y clindamicina son cruzadas y
también para posibles tratamientos vía oral, aunque
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dicha resistencia desaparecería a los 2 meses de dejar
el tratamiento.
Si hay sospecha de infección por gram negativos se pueden emplear quinolonas (Nadixa crema) o sulfamidas, por
ejemplo: Loción con sulfacetamida sódica 10% ± azufre 5%
en agua de rosas con alcohol de lavanda aa o en calamina
(aunque está descrito eritema multiforme por sulfamidas
tópicas) o gentamicina 0,2% en excipiente gel.
El ácido azelaico y la nicotinamida tópica al 4%
(Niacex) en principio no generan resistencias a antibióticos (Int J Dermatol 95;34(6):434-7), pero su eficacia es menor.
• Retinoides tópicos: En acnés comedonianos moderados. Se usan preferiblemente en loción o en gel para
evitar el efecto comedogénico de las cremas (que se
exponen en "piel senil"). Advertir de la irritación. Se
deben aplicar por la noche y retirar por la mañana con
jabón. A veces se recomienda que el tiempo de aplicación se vaya alargando de forma progresiva. Por ejemplo, aplicar durante 2-3 horas por la tarde-noche, y
sólo si se tolera se deja durante toda la noche.
- Isotretinoína (Isotrex gel 30 g y 50 g).
- Adapaleno (Differine gel).
- Tazaroteno (Zorac 0,05-0,1%, ver en "psoriasis").
Formulado: Mejor en excipiente líquido como loción
de calamina usp XIV csp... g + ácido retinoico 0,050,1% + bioazufre 3% + alcanfor 0,5%.
En un estudio se demostró que la aplicación de tazaroteno 0,1% en gel durante 5 minutos una o dos veces
al día disminuía mucho la incidencia de irritación sin
afectar a la eficacia del tratamiento (Arch Dermatol
2002;138:481-9).
Existen comercializadas asociaciones retinoide + antibiótico: Isotrex-eritromicina (30 g). Loderm-retinoico
(50 ml).
• Corticoides intralesionales: En lesiones inflamatorias muy grandes se puede proceder a infiltraciones de
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0,1 ml de triamcinolona a 5 mg/ml por lesión con agujas de calibre 27 ó 30. De esta forma se pueden aplanar las lesiones en 48 horas.
2) ANTIBIÓTICOS POR VÍA ORAL O/Y ANTIANDRÓGENOS POR VÍA ORAL
• Tratamiento hormonal: A nivel tópico se ha usado
el acetato de zinc a 1,2% (inhibe 5 alfa-reductasa parcialmente) y la espironolactona al 5%.
A nivel sistémico lo más usado son las combinaciones etinilestradiol-acetato de ciproterona (ver en
"hirsutismo"). Suelen producir una remisión del acné
durante el tratamiento. Está especialmente indicado
en mujeres con ovario polimicroquístico. Se recomiendan tratamientos prolongados de entre 4 meses
y un año. Se debe explicar al paciente la probabilidad elevada de recidiva del acné al detener el tratamiento.
- Diane 35 diario 28 grageas y Diacare 21 grageas.
Contiene 2 mg de acetato de ciproterona y 35
microgramos de etinilestradiol, lactosa y sacarosa.
El tratamiento se inicia el primer día del ciclo,
tomando 1 gragea beige durante los primeros 21
días del ciclo, y una gragea blanca durante los siete
días siguientes. Seguidamente se tomará un nuevo
envase, comenzando el mismo día de la semana en
que se empezó el envase anterior. La paciente debe
continuar con la administración del medicamento
aunque se presente hemorragia intermenstrual. Las
hemorragias leves suelen cesar espontáneamente.
Si no fuera así, puede interrumpirse mediante la
administración adicional de 0,02-0,04 mg/día de
etinilestradiol durante 4-5 días. La administración
de etinilestradiol no debe continuarse en ningún
caso después de terminar el envase de Diane.
Contraindicaciones: Cáncer de mama, tumores
hepáticos, neoplasias estrógeno-dependientes,
accidentes cerebrovasculares, hepatitis colestática, tromboflebitis, hemorragias vaginales no diag-
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nosticadas. Embarazo y lactancia. Otosclerosis,
herpes gravídico, ictericia o prurito grave empeorados en embarazos anteriores. Dislipemias y otros
factores de riesgo cardiovascular, como el tabaco.
Interacciones: Los estrógenos son inhibidores enzimáticos, pudiendo aumentar los niveles plasmáticos
de determinados fármacos.
Antidepresivos tricíclicos, betabloqueantes, benzodiazepinas de metabolismo hepático, corticosteroides, teofilina y ciclosporina.
Antibacterianos de amplio espectro (ampicilina,
tetraciclinas): Posible disminución de la actividad
del estrógeno, por disminución de su reabsorción al
destruirse la flora intestinal.
Antihipertensivos: Posible inhibición del efecto antihipertensor debido al efecto hipertensor intrínseco
de los estrógenos.
Antidiabéticos: Posible disminución de la acción
antidiabética, debido a un efecto hiperglucemiante
de los estrógenos.
Anticoagulantes: Posible alteración de la actividad
de los anticoagulantes, resultado del balance entre
los efectos procoagulante y anticoagulante que
poseen los estrógenos.
La eficacia de los estrógenos puede ser reducida
por fármacos que provoquen una inducción de su
metabolismo hepático: Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), griseofulvina,
rifampicina.
Efectos secundarios: Anorexia, náuseas, dolores
abdominales. Retención de líquidos, debilidad.
Cambios en la libido, aumento de peso, diarrea,
vértigo, irritabilidad, fotosensibilidad, cefalea, cloasma. Otros: Trombosis, tumores hepáticos o de
mama, candidiasis vaginal, depresión mental,
hipertrigliceridemia y dislipemias.
Últimamente también se ha utilizado etinilestradiol con gestágenos de menor acción androgénica,
como desogestrol.
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La espironolactona vía oral a dosis bajas de
50 mg/día puede ser eficaz.
- Aldactone A comprimidos de 25 mg (cajas de 20
y 50).
- Aldactone (20 comprimidos de 100 mg).
Efectos secundarios: Trastornos menstruales 15%,
cefalea, inflamación mamas, diuresis, disminución
de la libido, hipotensión ortostática, xerosis, náuseas (JAAD 2000;43:498-502). Con dosis superiores
de 100-200 mg/día estos efectos son muy frecuentes.
• Zinc: Los primeros intentos en acné fueron con el
sulfato de zinc, pero después se comprobó que el gluconato de zinc tiene muchos menos efectos secundarios. Tiene un efecto inhibidor de la 5 alfa reductasa,
y además inhibe la lipasa de P. Acnes y es antiquimiotáctico.
En gluconato (100 mg por cápsula) combinado con
nicotinamida y vitamina A en Orazinc. Se recomiendan
dos cápsulas al día (200 mg) entre comidas (con el
estómago vacío, porque su absorción es inhibida por los
fitatos alimenticios).
30 mg de metal diario lograron una remisión del 70%
de las lesiones en un grupo de 60 pacientes (Nouvelles
Dermatologiques 2000;19:395-7).
Su eficacia es inferior a las tetraciclinas pero puede
ser una alternativa en los casos en que éstas estén contraindicadas (Ann Dermatol 2004;131:455-60).
No disponemos de ensayos clínicos controlados al respecto.
El acexamato de zinc tampoco ha sido estudiado en
ensayos clínicos controlados, pero libera hasta 50 mg
de zinc por cápsula (Copinal cajas de 30 y 60 cápsulas).
Puede producir náuseas, vómitos y epigastralgias.
• Antibióticos sistémicos: Considerar en acnés moderados de predominio pustuloso.
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Casi siempre se usan las tetraciclinas. Se prescriben
tandas largas de al menos 45 días. Se debe explicar al
paciente que el efecto tarda unas semanas en apreciarse y que no debe esperar una curación total del
acné, sino una mejoría o incluso una remisión completa pero no definitiva, que sólo se consigue con el tiempo y en algunos casos con isotretinoína.
Las nuevas tetraciclinas no ven alterada su absorción
por los alimentos. No se pueden prescribir en menores
de 14 años por la pigmentación dental que producen.
Contraindicados en embarazo y lactancia.
Minociclina:
- Minocin 12 cápsulas de 100 mg.
Se administra 1 cápsula de 100 mg al día durante 48
días. La minociclina penetra mejor en el folículo que la
doxiciclina al ser más lipofílica y no crea resistencias.
Sin embargo, no hay ensayos clínicos comparativos que
demuestren mayor eficacia, y tiene más efectos secundarios.
Efectos secundarios:
- Toxicidad vestibular (vértigos, ataxia, lipotimias),
anosmia, hipertensión endocraneal, fototoxicidad,
hepatitis, síndrome de hipersensibilidad, pigmentación parda dental e hipoplasia (no se deben dar antes
de los 8 años), alteración desarrollo óseo fetal.
- Hiperpigmentación por minociclina (tipo 1: Áreas
inflamadas y cicatrizales generalmente en la cara,
por hierro y minocilina; tipo 2: Máculas marronáceas en áreas a distancia (piernas) por hierro y
melanina; tipo 3: Pigmentación marronácea en
áreas fotoexpuestas por melanina; tipo 4:
Seudomancha mongólica o pigmentación labial
(histológicamente parecida a erupción fija pigmentaria). Otros: Pigmentación oral o lingual (Arch
Dermatol 2000; 136:427-8).
- Puede provocar un cuadro autoinmune que para algunos autores es un lupus medicamentoso, con poliartritis y artralgias, fiebre, rigidez matutina, hepatitis
y títulos elevados de pANCA.
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Doxiciclina:
Hay tres formas:
- Hiclato:
- Proderma 30 cápsulas de 50 mg, 100 mg y 200 mg.
- Retens 8 y 16 cápsulas 100 mg.
- Cildox 12 cápsulas 100 mg.
- Vibracina 12 cápsulas 100 mg.
- Peledox 50 30 cápsulas 50 mg.
- Doxiten Bio 12 cápsulas 100 mg.
- Doxinate 12 cápsulas 100 mg.
- Doxi Crisol 12 cápsulas 100 mg.
- Clorhidrato: Rexilen 30 cápsulas de 100 mg.
- Monohidrato: Doxiclat 30 comprimidos de 100 mg.
Este último tiene un pH menos ácido = 5,0-6,5, y se
comercializa en comprimidos recubiertos, con menor
riesgo de esofagitis.
En general, podemos decir que la doxiciclina posee
menor penetración folicular y más resistencias, pero
menos efectos secundarios y la misma eficacia que
minociclina.
La doxiciclina presenta una biodisponibilidad oral del
93%, distribuyéndose prácticamente por todos los tejidos, especialmente del tracto digestivo. Los niveles
máximos plasmáticos se obtienen, tras la administración oral, a las 2 a 4 horas. Los alimentos reducen en
un 20% la absorción oral de doxiciclina. Difunde a través de las barreras placentaria y mamaria, pero muy
poco a través de la meníngea (en ausencia de inflamación).
Se une en un 80 a 90% a las proteínas plasmáticas. Es
metabolizada en una pequeña fracción en el hígado,
eliminándose fundamentalmente con las heces (50 a
80%) y orina (30%). El 25% de la dosis es excretada con
la orina en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 22 a 24 horas.
Las reacciones adversas más frecuentes a las tetraciclinas son de tipo digestivo: Náuseas, epigastralgia,
diarrea, anorexia, glositis, enterocolitis, candidiasis
anogenital. Se ha descrito la aparición de disfagia, eso-
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fagitis y úlceras esofágicas, siendo el riesgo mayor si el
medicamento se ingiere cuando el paciente está tumbado o sin acompañarse de una suficiente cantidad de
agua.
Menos frecuentes son las alteraciones dermatológicas, manifestadas como fotodermatitis y onicolisis.
Aún más raras son las alteraciones genitourinarias, con
incrementos en los valores de nitrógeno ureico en sangre y de creatinina sérica.
Debe suspenderse el tratamiento, requiriéndose
atención clínica, en el caso de que se observe decoloración permanente de los dientes, así como cuando
persistan o sean graves los siguientes efectos:
Calambres abdominales, oscurecimiento o decoloración de la lengua, fotodermatitis, prurito genitourinario, estomatitis, náuseas y/o vómitos.
Contraindicadas en lactancia y embarazo: Las tetraciclinas atraviesan la placenta en un porcentaje del 50100%. Durante la segunda mitad del embarazo, las
tetraciclinas pueden causar (debido a su potente capacidad quelante del calcio) decoloración permanente de
los dientes, hipoplasia del esmalte dentario e inhibición del crecimiento óseo, especialmente el crecimiento lineal. Asimismo, las tetraciclinas, especialmente cuando se administran por vía i.v. y en dosis
elevadas, pueden producir una infiltración grasa en el
hígado de la embarazada.
- Algunos autores utilizan otros antibióticos, sobre
todo macrólidos (eritromicina, josamicina, azitromicina). Serían el antibiótico de elección en niños. Más
raramente se usa trimetoprim-sulfametoxazol.
Concretamente la azitromicina se daría a 500 mg
durante 4 días, repitiendo la tanda cada 10 días un
total de 4 veces. Ver en "piodermitis" las presentaciones y efectos secundarios.
- Unas tasas de respuesta similares se han obtenido con
terapia fotodinámica. Se consiguió a las 12 semanas
una reducción del 68% de las lesiones inflamatorias
en 21 pacientes tratados con MAL en sólo dos sesio-
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nes, respecto a un 0% de mejoría en 15 pacientes
control (Br J Dermatol 2006;154(5):647-751). Cabe
preguntarse si está justificado el coste, el fuerte
dolor inherente al tratamiento y queda demostrar
que un tratamiento menos agresivo como una tanda
de doxiciclina no sea igual o superior en eficacia.
3) ISOTREINOÍNA
• Isotretinoína (I) ácido 13-cis-retinoico.
- Roacutan (Roche) 10 mg y 20 mg. 50 cápsulas.
- Flexresan (Centrum) 10 y 20 mg. 50 cápsulas.
- Acnemin (Viñas) 10 y 20 mg. 50 cápsulas.
- Isotretinoína Bayvit. 10 y 20 mg. 50 cápsulas.
- Dercutane (Cantabria) 10 y 20 mg. 50 cápsulas.
Próximamente presentación cápsulas de 40 mg.
- Isdiben (Isdin) 10 y 20 mg. 50 cápsulas.
Se puede formular como: "Ácido 13 cis retinoico 40
mg para 1 cápsula en aceite de soja" indicando el
número de cápsulas que queremos prepare el farmacéutico.
La dosis diaria no es tan importante como la dosis
total acumulada. Hay fallos y recaídas que se deben a
interrupciones del tratamiento antes de llegar a la
dosis “diana”. Esta dosis diana son 120-150 mg/kg.
Algunos manuales recomiendan prescribir dosis diarias
de 0,5-1 mg/kg, pero lo que realmente importa es acumular la dosis total.
Generalmente se espacia el tratamiento a lo largo de
5 meses, aunque algunos tratan hasta 2 meses después
de la curación total, lo que se suele conseguir en una
media de 7 meses. En Estados Unidos se tiende a dar
0,5-2 mg/kg durante 20 semanas.
En nuestro hospital tendemos a ofrecer al paciente un
tratamiento "corto" a dosis altas, explicando los inconvenientes, o un tratamiento "largo" que tiene la ventaja de producir unos excelentes resultados sin que el
paciente apenas note nada.
En acnés inflamatorios severos se recomienda iniciar
a dosis bajas de 0,5 mg/kg/día.
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En casos puntuales se puede considerar asociar prednisona vía oral o infiltración con corticoides de algunas
lesiones, y prescribir un macrólido por vía oral (eritromicina, azitromicina, midecamicina... las tetraciclinas
están contraindicadas por el riesgo de hipertensión
endocraneal) para prevenir una fase paradójica inicial
que deje luego grandes cicatrices.
En acnés faciales leves, de <20 lesiones, se puede
emplear el siguiente esquema: 0,5 mg/kg/día la 1.ª
semana de cada mes durante 6 meses (Br J Dermatol
1997;137:106).
Con los años la exigencia de resultados rápidos ha
hecho que cada vez se prescriba más la isotretinoína
en casos de acné leve. Hay algunos datos que sugieren que en estos casos quizás no sería necesario acumular los 120-150 mg/kg totales. Por ejemplo,
Grunwald et al. publicaron un ensayo clínico abierto
en que 638 pacientes con acné moderado recibieron
20 mg al día durante 6 meses (dosis total 4 gramos),
con resultados excelentes: 94,8% de remisión completas en los 469 pacientes de 12 a 20 años, con un 5,2%
de fallo terapéutico y 3,9% de recaídas en cuatro años
de seguimiento. En un segundo grupo de 113 pacientes de 21 a 35 años las remisiones totales fueron el
92,6%, los fallos el 7,4% y las recaídas el 5,9% (JAAD
2006;54:644-6).
Las recidivas se pueden tratar hasta 2 y 3 veces con
nuevas tandas de tratamiento de la misma forma que
ha sido descrita. Otros autores recomiendan dar dosis
bajas mantenidas durante hasta 1 año.
Al usarse cada vez más este tratamiento, asistimos
cada vez más a casos de pacientes que completan
varias tandas de 150 mg/kg y aun así tienen una recidiva. En tales casos puede ser más razonable y menos
costoso la prescripción de microdosis (por ejemplo, 10
mg dos veces por semana) de forma continua (JEADV
2004; 18 (Suppl 2:137).
Isotretinoína produce una reducción selectiva del 90%
de la secreción sebácea a las 9 semanas, corrección de
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la queratinización folicular, es antiinflamatorio y tiene
efecto sobre P. Acnes.
La vida media es de entre 10 y 20 horas. La absorción
mejora con productos grasos y se recomienda tomarlo
CON los alimentos, aunque próximamente podría comercializarse Isotretinoína micronizada, cuya absorción es
mejor, y que quizás provoca menos efectos secundarios
cutáneo-mucosos. En algunos casos hay un empeoramiento paradójico el primer mes: Sobre todo en varones, de <16 años, y si se emplean dosis de Isotretinoína
de 1 mg/kg/d y en acnés inflamatorios. Ya hemos mencionada cómo prevenir y tratar estos casos.
Efectos secundarios:
- Sequedad cutáneo-mucosa: Conjuntivitis, epístaxis,
xerosis, queilitis hasta en el 95,5% de pacientes. La
queilitis se puede paliar con Bariéderm Lèvres,
Flexlips (con SPF 30), Kelyane, Ceralip, o incluso con
vaselina (es menos cosmética pero más eficaz y barata). En ocasiones incluso se prescriben cremas de corticoides durante unos días. Para la cara podemos
recomendar Sébium crema (Bioderma; con xilitol, glicerina, alantoína, enoxolona), Ictyane HD (Ducray),
Hidratoil Free Hidratante, Babé hidratante oil free,
Physiogel crema NT, Normocutan facial, Neostrata
crema facial. Acniben Rx gel-crema hidratante,
Bariéderm crema.
- La sequedad nasal se puede tratar con Lyomer agua
de mar (lab. Fardi). A los pacientes que llevan lentillas se les puede recomendar la aplicación de gotas
humectantes como Optrelam gotas humectantes
(polihexamida, EDTA disódico y povidona; lab. Boots
Healthcare).
- Hepatotoxicidad: Idiosincrásica (sólo acitretino y
etretinato) y farmacológica. Con acitretino llega al
1,5% de casos. La biopsia hepática no es útil (JAAD
1999;41(4):584-8). Elevaciones transitorias al inicio
del tratamiento hasta en el 18% de casos.
- En el estudio citado de Grunwald et al. sobre 638
pacientes tratados durante 6 meses con 20 mg/día,
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sólo el 4,8% de pacientes presentaron transaminitis
transitorias de menos del doble de los valores normales (JAAD 2006;54:644-646).
- Musculoesquelético: Los dolores pueden llegar a
afectar al 40% de pacientes. Otros: Osificación precoz epífisis, osteoporosis, hiperostosis difusa o cortical, calcificaciones periósticas y ligamentosas (en
los espinales puede llevar a rigidez de columna y
estrechamiento canal vertebral con compresión
medular). Similares al síndrome DISH. Efectos no
bien establecidos. Se han comunicado en pacientes
tratados a dosis altas (>1 mg/kg/d) durante más de
un año… En cualquier caso, en niños que requieran
tratamientos prolongados con retinoides se recomiendan radiografías previas al tratamiento,
y cada 2-3 años. La formación de espolones y las
calcificaciones de tendones son indicación de suspender el tratamiento. Evitar uso prolongado en
<10 años.
- Metabólicos: Elevación de triglicéridos (2,6% y 12,5%
si niveles previos normales o altos respectivamente;
incluso se han publicado casos de pancreatitis, como
en South Med J 2006;99(9):992-994) y colesterol
(sobre todo VLDL y LDL), e incluso más con isotretinoína. Si aparece (TRG>200 mg/100 ml o colesterol
>240 mg/dl) se debe reducir dosis, dar dieta, e incluso dar hipolipemiantes como:
• Atorvastatina: Empezar por 10 mg por la noche e
incrementar en función de la respuesta cada mes
hasta máximo de 80 mg/24 horas. Cardyl, Prevencor
y Zarator comprimidos 10 mg, 20 mg y 40 g.
El efecto más importante de las estatinas es la
reducción del cLDL (colesterol de las lipoproteínas
de baja densidad). El objetivo es reducir la enfermedad coronaria. Por este motivo es planteable no
tratar las hipercolesterolemias inducidas por isotretinoína, debido a que no se sabe si la hipercolesterolemia durante pocos meses incrementa
dicho riesgo.
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Posología: Inicialmente 10 mg/24 horas, con ajustes
de dosis cada 4 semanas, hasta la dosis máxima de
80 mg/24 horas. La respuesta se observa a las dos
semanas y es máxima a las 4 semanas.
Contraindicada en caso de hepatopatía o miopatía.
Puede provocar insomnio, meteorismo, dispepsia,
diarrea, dolor abdominal, transaminitis (elevación
reversible de tres veces el límite de la normalidad
en el 0,5-2% de casos), mialgias (5%), miositis
(0,08%, sobre todo a dosis altas y asociado a fibratos o a fármacos que son metabolizados por el citocromo P450) y rabdomiolisis, neuropatía periférica.
Excelente revisión reciente en Inf Ter Sist Nac Salud
2004;28:81-88 (www.msc.es/farmacia/infmedic).
• Gemfibrozilo: 900 mg/día antes de la cena de
Gemfibrozilo Bayvit EFG de 600 o de 900 mg, Lopid,
Pilder, Litarek, o Trialmin 900. Se ajusta la dosis
según respuesta llegando a un máximo de 1.500
mg/día. Puede provocar náuseas y dispepsia (20%),
dolor abdominal, diarrea, cólicos biliares por
aumento de la excreción de colesterol, y raramente miositis en nefrópatas y pacientes que reciben
otros hipolipemiantes (estatinas, resinas). También
se ha descrito visión borrosa, cataratas, prurito,
urticaria, angioedema, transaminitis, discrasias
sanguíneas, cefalea, alteración de la glucemia en
diabéticos.
En caso de que nos encontremos con un paciente
que desarrolla elevaciones de triglicéridos superiores a 89 mg/dL (>1 mmol/litro) debemos asesorarle
a él y a la familia, puesto que hay un mayor riesgo
de futura hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, obesidad troncal e hiperinsulinemia. Existe
una asociación estadísticamente significativa entre
el gen apoE y la elevación de triglicéridos inducida
por isotretinoína (Ann Intern Med 2002;136:582-9).
- Teratogenia: La anticoncepción se puede detener
1 mes después de acabar el tratamiento. En EUA se
exigen 2 métodos anticonceptivos y 2 tests de
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embarazo negativos: Uno por el médico y otro por la
paciente. Las malformaciones que podría producir
son neurológicas, craneofaciales (microcefalia,
microtia, micrognatia, paladar hendido, hidrocefalia), hipoplasia de timo, malformaciones aórticas y
cardíacas, y malformaciones retinianas o del nervio
óptico (JAAD 2001;45:S183-7).
A pesar de toda la alarma que existe en torno a este
tema, y de toda la burocracia que conlleva, la evidencia científica de que disponemos indica que
muchos de los de niños que han nacido de madres que
estaban en tratamiento con isotretinoína durante la
concepción son NORMALES.
La isotretinoína está clasificada en la categoría X de
la FDA, y están descritos casos de hidrocefalia, microcefalia, atrofia vías visuales, agenesia conductos
auditivos, atresia aórtica, microftalmos, micrognatia,
fisura palatina y puente nasal deprimido.
En 1985 la FDA publicó su registro en que de 154
mujeres expuestas durante el primer trimestre de
gestación a isotretinoína, 95 (61%) abortaron a sus
hijos, 12 (7,8%) sufrieron un aborto espontáneo, 12
(7,8%) tuvieron un recién nacido que murió tras
nacer. Pero 26 (16,88%) tuvieron bebés sanos y sólo 9
(5,9%) un niño vivo con defectos congénitos mayores.
En otra serie de 57 mujeres, 37 tuvieron niños normales (65%), 10 (17,54%) abortaron espontáneamente, y se estimó que el riesgo de malformaciones fetales una vez pasada la semana 20 era del 23%.
Respecto al riesgo de teratogenia que supone la
exposición preconcepcional a isotretinoína, se ha
recomendado un margen de seguridad de un mes
entre la finalización del tratamiento y la concepción.
Sin embargo, en una serie de 88 mujeres expuestas
de 3 a 60 días antes de la concepción a isotretinoína,
se observó un 9% de abortos espontáneos, un 85% de
nacimientos normales y un 4,5% de niños con malformaciones congénitas, porcentaje parecido al de la
población normal. Por otra parte, las malformaciones
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descritas en esos 4 niños no eran clasificables entre
las asociadas a isotretinoína.
Por todo esto se recomienda que el período de seguridad para la concepción podría reducirse a dos semanas. Dado que la isotretinoína es un fármaco con una
vida media de 10 a 20 horas, cuando ha transcurrido
un tiempo equivalente a 5 veces la vida media después de la última dosis (unos 4 días) se ha eliminado
el 97% del fármaco (Información facilitada por la
Fundación Institut Català de Farmacología del
Hospital Vall d'Hebrón de Barcelona; 934283029).
- Pseudotumor cerebri: No se debe combinar con tetraciclinas (riesgo aumentado).
- Otros: Alopecia, riesgo de queloides si se somete al
paciente a tratamientos con dermoabrasión o láser;
paroniquia, granulomas piógenos, tirotoxicosis, hiperuricemia, galactorrea, rabdomiolisis, hipertensión
endocraneal (0,5%), reducción de la adaptación a la
oscuridad (empeora la visión nocturna), opacidad
corneal. No produce fotosensibilidad según el fabricante.
Ha habido casos de asma inducido por isotretinoína,
probablemente porque la sequedad mucosa predispone a la inflamación (Br J Dermatol 2000;142:388-9).
La vitamina E oral a dosis altas NO evita la mayoría
de efectos secundarios excepto la hipercolesterolemia (JAAD 2000;43:777-784).
Interacciones: Fenobarbital y otros inductores enzimáticos disminuyen la eficacia de isotretinoína.
Isotretinoína altera la absorción y eliminación de carbamacepina.
Con valproato parece no haber interacciones, aunque
hay algún caso publicado en que el control de la epilepsia empeoró al dar isotretinoína.
El litio disminuye la eficacia de la isotretinoína.
El haloperidol aumenta los niveles de isotretinoína.
Ya se ha mencionado que tomar de forma simultánea
isotretinoína y tetraciclinas (cualquiera de ellas)
puede provocar hipertensión endocraneal benigna.
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La isotretinoína también aumenta el riesgo de colitis
pseudomembranosa por clindamicina. El fabricante
recomienda evitar combinaciones con antibióticos.
No hay interacción con anticonceptivos, pero se
deben evitar las "mini-pills" de dosis bajas de progesterona.
Monitorización: Se recomienda analítica previa y
cada 45 días incluyendo hemograma, perfil hepático,
triglicéridos y colesterol.
Isotretinoína se puede dar en pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis, pero a dosis de 0,1-0,2
mg/kg/d.
El fracaso del tratamiento es atribuible a trastornos
endocrinológicos, incluso en el hombre (trastorno
adrenal, hiperactividad 5 alfa reductasa).
• Otras situaciones en el acné:
- Agua a la pasta: Aplicar por la noche en lesiones
extensas de la espalda: Agua y glicerina aa 60 g + óxido
de zinc y talco aa 40 g + azufre 15%. Agitar antes de
usar (el azufre es insoluble).
- Comedones: Se pueden resolver a largo plazo con el
uso de retinoides tópicos. Se pueden eliminar manualmente o con "sacacomedones", cosa que es más fácil si
previamente se aplican diversos preparados, como:
- Mascarillas con solución de Vleminckx (azufre precipitado, agua de cal, dióxido de titanio) Topyline
Mascarilla (Lab. Cosmeklinik) se deja 20-30 minutos
previo a la "limpieza".
- Ac-Sal toallitas o stick.
- Lysanel minipatch (AS 1,5%, bisabolol, triclosan 0,3%).
- Tensoderm glicólico (Viñas) mascarilla de glicólico
5% con óxido de zinc, caolín, azufre, dióxido de titanio y silicato de aluminio magnésico. 2-3 veces
semana. Dejar 15 minutos.
- Existe también tiras adhesivas (Zaic poros limpios).
- Fórmulas magistrales como: AS 0,1 g + resorcina 1 g
+ agua destilada csp 100 g (pH a 4,2); AS 5 g + ácido
tartárico 5 g + alcohol alcanforado csp 100 cc.
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- Baños de vapor, compresas de agua caliente o aplicar una loción con tintura de benjuí 6 cc + alcohol
alcanforado 6 cc + alcohol isopropílico csp 100 cc.
- "Cirugía del acné". Quistes y comedones: Pueden
inflamarse durante o después del tratamiento con retinoides. Vaciarlos con pequeñas incisiones y aplicar TCA
33% con torunda de algodón provocar atresia folicular
y evitar recidiva. Justo después aplicar compresa
húmeda con agua bicarbonatada para evitar blanqueamiento de la piel. Otros dermatólogos inyectan pequeñas cantidades de triamcinolona intralesionales.
Cicatrices: Peeling superficial (TCA 20%, resorcina) o
medio (TCA 30-50%). Se emplea mucho el glicólico al
70% por su rapidez de acción y seguridad. Dermoabrasión. Ver en "piel senil" cómo hacer el peeling.
- Acné neonatal: Suele curar solo. Algunas veces se
da tratamiento tópico. La pustulosis cefálica neonatal
responde a los imidazólicos. Ver en "micosis".
- Acné fulminans: Se debe a reacción inmunológica
frente a P. Acnes. El tratamiento consiste en corticoides por vía oral a 0,5-1 mg/kg/día (manteniéndolos
2-4 meses y retirándolos lentamente) combinados con
antibióticos (cefalosporinas, eritromicina, clindamicina). Se debe retirar la isotretinoína oral o disminuir la
dosis, que puede ser el desencadenante al facilitar la
liberación de gran cantidad de antígenos de P. Acnes.
Se puede administrar nuevamente más adelante.
- Hay varios estudios en que se ha ensayado el tratamiento con terapia fotodinámica. Entre ellos, un
ensayo clínico en 30 pacientes en que se hacían dos
sesiones de TFD. La reducción media fue del 54% vs
un 20% en la hemicara contraria que servía de control (Br J Dermatol 2006; 155(3):608-613). Creemos
que el coste de este tratamiento es inasumible con
estos resultados, que se pueden obtener con otras
alternativas ya explicadas.
- Se está estudiando el papel de Rambazole: En un
ensayo fase II en 17 pacientes (PO01.65 del congreso de la EADV en 2006). Es una molécula no-retinoi-
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de que aumenta las concentraciones intracelulares
de ácido retinoico. Las lesiones inflamatorias disminuirán en un 75% en 12 semanas.
■
Acrocianosis
Los bloqueantes de canales de calcio no suelen ser
eficaces. En algunos casos pueden ser útiles el ácido
nicotínico y el minoxidil tópicos (Rook).
■
Acrodermatitis enteropática
Zinc 5-10 mg/kg/día (niveles normales de zinc 67-118
microgramos/día).
Existe comercializado Orazinc 36 cápsulas de gelatina
blanda con 15 mg de zinc + retinol 800 microg + PP
17,85 microg. 1 cápsula al día. Es el 100% de la CDR de
cada componente.
El acexamato de zinc tampoco ha sido estudiado en
ensayos clínicos controlados, pero libera hasta 50 mg
de zinc por cápsula (Copinal, cajas de 30 y 60 cápsulas).
■
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Acroqueratoelastoidosis
Se han ensayado multitud de tratamientos (dapsona,
capsaicina, crioterapia, corticoides, ácido salicílico,
metotrexate...), pero sólo la isotretinoína oral a
0,5 mg/kg/día se ha mostrado eficaz, aunque la recidiva es la regla al suspenderla.
■
Aftas orales
Existen múltiples tratamientos y ninguno de ellos
plenamente satisfactorio.
No existen estudios controlados, randomizados,
doble-ciego con número significativo de pacientes.
• Corticoides tópicos: Orabase c.s.p. 30 g + triamcinolona 0,1% (existe comercializado como Kenalog en
orabase pasta tubo de 5 g y de 10 g).
Una fórmula útil es:
- Acetónido de triamcinolona 0,05-0,1.
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- Sulfato de neomicina 1%.
- Lidocaína 0,05%.
- Sacarina 1%.
- Esencia de fresas 10 gotas.
- Agua destilada csp 250 ml.
Otras formas serían:
- Afta Juventus: Hidrocortisona succinato 200 mg,
cloruro de benzalconio 10 mg en 100 ml de solución
30 ml.
- Oralsone 12 comprimidos de 2,5 mg.
- Polaramine jarabe añadiendo acetónido de triamcinolona 25 mg en los 60 ml de jarabe.
- Aftasone 12 tabletas infantiles de 1,5 mg.
- Aftasone B C: 12 comprimidos con hidrocortisona,
piridoxina, riboflavina y ácido ascórbico.
• Cocimiento de llantén 400 g + Rodomiel 100 g +
Biborato sódico 12 g + clorato potásico 6 g (se puede añadir resorcina 2% sobre todo si hay restos epiteliales).
• Tetraciclinas tópicas: Se pueden disolver 2 cápsulas de Doxiclat en 5 ml suero, mantener en la boca
durante 5 minutos, y luego tragar. Cuatro veces al día.
Formulado: Pasta de tetraciclina 2% en orabase.
• Carbenoxolona 2%: Sanodin gel tubo 15 g. 3 aplicaciones al día.
• Gel de diclofenaco (útil como analgésico pero no
modifica la evolución).
• Sucralfato: Urbal 50 sobres de 1 g. Tres veces al día.
• Resorcinol: Milrosina 25 ml. Con resorcinol 5 g,
borato de sodio 5 g por 100 g de solución.
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• Bencidamina tópico: Tantum Verde 20 pastillas de
3 mg.
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• Bexident AFT Gel bucal protector 5 ml. Con triésteres de glicerol oxidados 92,7%.
• Ácido hialurónico: sal sódica de ácido hialurónico
(30 mg/100 g): Aftex vía bucal (lab. Viñas).
• Colchicina:
- Colchimax: Colchicina 0,5 mg y dicicloverina clorhidrato 5 mg; 60 comprimidos.
- Colchicine Houde 40 gránulos de 1 mg.
Empezar a 0,5 mg cada 12 horas durante 10 días y
luego seguir con 0,5 mg cada 24 horas durante 1 mes.
Otra pauta posible es 1,5 mg/día durante dos meses.
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• Se han usado muchas otras sustancias sin que ninguna haya demostrado superioridad clara respecto a
las otras: Pentoxifilina (Hemovas; ver en "vasculitis livedoide"); 5-ASA 5% en orabase tópico; dapsona; ciclosporina; propanolol (ver en "hiperhidrosis"); interferon,
Glicofosfopectical (Inmunoferon sobres 2 cápsulas o
sobres cada 8 horas; niños 1-3 cápsulas o sobres al día).
• Acexamato de zinc (Copinal cápsulas de 300 mg
que liberan 50 mg de zinc; presentaciones de 30 y 60
cápsulas). En un estudio con 32 pacientes, se redujo
entre el 50 y el 100% de la frecuencia de recidivas en
9 pacientes con niveles de zinc plasmáticos por debajo
de 110 g/dl y en 3 pacientes del total de 8 que tenían
niveles por encima de estos valores. Los 15 pacientes
control no mejoró ninguno (Southern Am J 1977;70(5):
559-561).
• Se pueden recomendar algunas soluciones con un
discreto efecto anestésico para aliviar el dolor y así
facilitar las comidas: Anginovac spray y Benadryl solución (en enjuagues), Dentispray.
• Talidomida: Tiene un efecto a menudo espectacular aunque sus efectos secundarios (ver en “lepra”) y la
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dificultad de obtenerla hacen que sean un último
recurso sólo aplicable en casos de extrema gravedad.
No hay dosis estandarizadas. En nuestra experiencia el
tratamiento es sumamente eficaz. Habitualmente se
consigue la remisión completa con sólo una cápsula al
día de 50 mg de talidomida. Algunos pacientes incluso
se mantienen en remisión con una cápsula cada 2-3
días.
Se recomienda administrar en una sola toma diaria
por la noche. No hay que ajustar la dosis en función de
la edad ni de enfermedad hepática o renal.
Thalidomide Pharmion. Cápsulas duras de 50 mg. Se
consigue a través de Pharmion SL 913579800;
800099997, solicitando el uso compasivo a través de la
farmacia hospitalaria y dándose de alta como médico
prescriptor en el laboratorio indicado.
Efectos secundarios:
- Neuropatía periférica. Se produce generalmente
después del uso crónico durante meses. Se recomienda exploración clínica y EMG un mes previo al
inicio del tratamiento, a los 6, 12 y 18 meses y
anuales. El riesgo de neuropatía aumenta con la zalcitabina, didanosina y estavudina.
- Mareos e hipotensión ortostática.
- Neutropenia (habitual >1/100).
- Sopor, sedación y somnolencia (habitual). Potencia,
por lo tanto, el efecto de cualquier otro sedante o
hipnótico. Convulsiones (muy raro).
- Astenia, cambios de humor.
- Edema periférico.
- Se ha comunicado un aumento del riesgo trombótico en pacientes oncológicos tratados con doxorrubicina.
- Estreñimiento (habitual), sequedad de boca y náuseas (raro).
- Edema facial y fotosensibilidad (muy raro).
- Aumento del apetito (raro) y reducción de la libido
(muy raro).
- Arritmia cardíaca, bradicardia o taquicardia (raro).
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Alopecia androgenética
• Finasterida (cajas de 28 comprimidos).
Según los ensayos clínicos, la dosis es de 1 mg al día,
con o sin alimentos.
Se comercializa en España únicamente con el nombre
de Finasterida.
Finasterida se absorbe bien por vía oral y tiene vida
media de 6-8 horas.
Es el único medicamento que actúa sobre la causa de
la alopecia androgenética. Es un derivado 4-azasteroideo, un inhibidor de la 5 alfa-reductasa tipo II (que
actúa sobre todo en barba, piel de tórax, hígado, vesículas seminales, próstata...), que evita la transformación de testosterona en dihidrotestosterona, que es la
responsable de la alopecia androgenética. Este tratamiento se desarrolló a partir de los trabajos de
Imperato-McGinley en pseudohermafroditismo masculino. Los niños con déficit congénito de 5 alfa-reductasa
no desarrollaban AGA.
Es de destacar sus estudios a 5 años, los estudios clínicos más extensos jamás realizados para un tratamiento para la alopecia androgenética, en los cuales
ha demostrado su eficacia para detener la caída del
cabello en el 90% de los hombres y ha estimulado el
crecimiento de cabello nuevo en el 65%.
Los resultados aparecen entre el tercer y el sexto mes
de tratamiento. Sus efectos se aprecian sobre todo a
nivel fronto-coronilla. Durante el segundo año los folículos en anagen aumentan en grosor y el paciente nota
más densidad de cabello.
Los estudios publicados son en 1.553 varones de 1841 años. Se obtiene recuperación de la zona frontocoronilla en el 66% de casos con MAGA II-IV estadíos de
Hamilton/Norwood. De este 66%, la mitad presenta
una respuesta leve, y la otra mitad una respuesta
buena o espectacular. Un 33,3% de pacientes no responde al tratamiento (la mitad de ellos simplemente
no mejora, lo que quiere decir que se detiene la progresión de la alopecia; la otra mitad sigue empeoran-
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do). Caso de obtenerse mejoría y suspender el tratamiento, los efectos revierten gradualmente en 9-12
meses.
A esta eficacia y resultados a largo plazo, habría que
añadir su excelente perfil de seguridad, en el citado
estudio de 5 años, ningún paciente tratado con finasterida 1 mg abandonó el tratamiento debido a efectos
secundarios, mientras que algunos de los tratados con
placebo sí abandonaron el estudio después de unos
años de no apreciar resultados positivos.
No se alteran los valores lipídicos en sangre.
Los valores de PSA disminuyen en un 50%, por lo que
para valorar el PSA hay que multiplicar el valor obtenido por 2.
No se alteran los valores de lípidos en sangre.
La utilización de Finasterida está contraindicada en
las mujeres debido al riesgo que entraña en la gestación, por la posibilidad del fármaco de originar malformaciones en los genitales externos del feto varón si se
administra a mujeres embarazadas.
Finasterida 1 mg/día fue ineficaz en mujeres post-menopáusicas tratadas durante 1 año (JAAD 2000;43:768-776).
• Minoxidil al 2-5% en solución alcohólica, (con tretinoína o ácido retinoico 0,1% puede ser más eficaz). Ha
quedado demostrado que el minoxidil al 5% es superior
al 2% en un estudio controlado y randomizado en 381
mujeres (JAAD 2004;50:541-4).
La dosis no debe superar los 2 cc al día. Se puede formular en lociones comercializadas con vaporizador
como Tricoarlinco loción capilar o en Loción capilar
Babé 125 ml y en ese caso aplicar 6 pulverizaciones por
la mañana y 6 por la noche. No debe interrumpirse el
tratamiento durante el verano ni en períodos breves,
pues cualquier interrupción provoca al cabo de unos
tres meses un efluvio telogénico con empeoramiento
clínico agudo.
Existe comercializado Lacovin 2%, Carexidil 2%,
Minoxidil Galderma 2%, Minoxidil Viñas 5%, Regaxil 5%
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y Lacovin 5%. El sulfato de minoxidil es el metabolito
activo que actuaría como agonista de los canales de
potasio dificultando la entrada de calcio en la célula.
En ensayos clínicos se ha llegado a demostrar una respuesta discreta en el 30% de los pacientes. El pico de
mejoría se detecta al año del tratamiento.
Como efectos secundarios hay que señalar un aumento de caspa, dermatitis de contacto y raramente hipertricosis. El empleo de dosis elevadas puede conllevar la
absorción sistémica del minoxidil con los consiguientes
efectos hipotensores.
■
Alopecia Areata (AA)
Recordar que el 50% resuelve sólo en el primer año;
más aún en niños.
• Corticoides:
- Corticoides tópicos: Aunque se puede usar clobetasol
0,05% en loción o un corticoide equivalente, para
muchos autores los corticoides tópicos son ineficaces
solos, aunque no combinados con minoxidil. La mayoría de dermatólogos usan como tratamiento de elección para las placas localizadas las infiltraciones de
triamcinolona a nivel dérmico. Se deben hacer cada
2-3 meses, a concentraciones de 5 mg/ml (2,5 mg/ml
si es en la barba o las cejas) con un máximo de 3 ml
totales en cada sesión, e infiltrando 0,1 ml por punción. Cada punción debe distar un centímetro de la
siguiente. No más de 6 meses porque probablemente
ya no hay receptores celulares de corticoides. Se
obtienen respuestas rápidas, a las 4 semanas (JAAD
2000;42:549-66).
- Corticoides sistémicos se emplean generalmente
cuando fracasan las infiltraciones o cuando hay
demasiadas placas alopécicas (como orientación se
puede dar un número de 8-10 placas). Se debe informar al paciente de todos los posibles efectos secundarios y de la posibilidad de recidiva al suspender el
tratamiento. Se dan dosis de 0,5 mg/kg de predniso-
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na o de 1 mg/kg/día de deflazacort hasta que se
observe un inicio de repoblación. En ese momento se
debe reducir la dosis a razón de 5 mg de prednisona
cada semana, manteniéndola después a 5-20 mg/día
de prednisona o 10-30 de deflazacort. Algunos autores han usado pautas agresivas, como son los pulsos
de 5 mg/kg de metilprednisolona endovenosa cada 12
horas durante 3 días en AA rápidamente progresiva
multifocal. La tasa de respuesta es del 40%, pero no
ha demostrado utilidad en alopecias totalis y universalis (Dermatology 2001;202:230-234).
• Sensibilizadores de contacto: Difenciprona (DPCP,
difenilciclopropenona).
Para muchos autores es el tratamiento de elección en
la alopecia areata multifocal progresiva. Tiene una
tasa de éxitos superior a los otros tratamientos, no
tiene efectos secundarios a nivel sistémico, y el número de recaídas es bajo.
Es muy importante, de todas formas, que el paciente
entienda bien que este tratamiento es laborioso.
Cuesta tiempo y esfuerzos el llegar a empezar el tratamiento.
Se prescribe: “Ruego dispensar parches de difenciprona al 2%, 1%, 0,5%, 0,1%, 0,05%, 0,01%, 0,001% y
0,0001% en vaselina” (por ejemplo, farmacia J. Martí
Tor; Aragó 395; 934586295).
Primero debemos provocar una sensibilización del
paciente a la sustancia. Para ello se aplica un parche
de 4 x 4 centímetros de DPCP al 2% en el cuero cabelludo durante 48 horas, durante las cuales el paciente
no puede lavarse el pelo ni exponerse al sol porque la
difenciprona se degradaría.
Hay farmacias que elaboran este parche, pero en
caso contrario se puede formular un tarrito de 10 gramos de vaselina con difenciprona al 2% y aplicarlo con
un trocito de plástico y esparadrapo encima.
A los 14 días se realizan pruebas epicutáneas a diversas concentraciones indicadas. Se comprueba que el
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paciente es alérgico a DPCP y se observa qué concentración da eritema sin llegar a producir eccema (vesículas). Se prescribe luego el que será el tratamiento:
Una solución de DPCP en acetona a la concentración
que da eritema durante 24-72 h.
Otros autores empiezan directamente aplicando la
DPCP al 0,001% y si no se aprecia eritema aumentan la
concentración posteriormente.
En la práctica diaria el problema surge aquí. En las
epicutáneas podemos encontrar un levísimo eritema
con concentraciones del 0,01% pero al iniciar el tratamiento provocamos un eccema importante y el paciente pasa unos malos días.
Se aplica esa solución con cuidado primero sólo en
una zona pequeña, de unos 4-5 cm. Cuando estamos
seguros de que la concentración de difenciprona no es
demasiado alta, podemos ya tratar, por ejemplo,
media cabeza.
Se hacen sesiones una, dos o tres veces a la semana
en función de la clínica: El objetivo es que haya un
eccema leve del cuero cabelludo que no interfiera en
la vida del paciente.
Aplicar fotoprotección.
La DPCP se debe guardar en frigorífico a 4º en botella ámbar.
Efectos secundarios: Puede dar irritación severa,
eccema de contacto (que es la base del efecto terapéutico), adenopatías reactivas, hipo e hiperpigmentación, reacciones urticariformes, eritema multiforme y
vitíligo. Está contraindicado durante el embarazo. Su
eficacia llega al 77,9% a los 3 años, aunque no se recomienda más de dos años. Las respuestas suelen apreciarse a partir de los 3 meses (Arch Dermatol
2001;137:1063-8).
Otros sensibilizadores: El dinitroclorobenzeno (DNCB)
no debe darse porque es mutagénico. El SADBE (squaric acid dibutil ester) es un sensibilizador potente, que
no está en otros medios (no da, por lo tanto, reacciones cruzadas), y no es mutagénico, pero tiene el incon-
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veniente de no ser estable en acetona. Probablemente
es menos eficaz que DPCP.
• Ditranol al 0,25-1% toda lo noche o al 1% durante
30 minutos como short-contact therapy. Recomendable
en niños. Responden a partir de los dos meses de tratamiento.
• Ciclosporina A. Ver en “psoriasis” su manejo. Se
requieren dosis altas de 5 mg/kg/día. A pesar de que
la tasa de respuestas es elevada, la enfermedad recurre muy a menudo al dejar el tratamiento (JAAD 1990;
22:242-250). Debe considerarse una alternativa en
pacientes que no responden a otros tratamientos, y el
paciente debe conocer en todo momento los posibles
efectos secundarios y las posibilidades de recaída
cuando retiremos el fármaco.
Muchos expertos en el tema consideran que hoy
en día, sabiendo que la recaída al abandonar el tratamiento es segura, no está justificado este tratamiento.
• Minoxidil 5%: Se puede considerar como tratamiento coadyuvante, nunca solo.
Una combinación de los tratamientos previos, muy
usada es: Solución hidroalcohólica de minoxidil 5% +
propionato de clobetasol 0,05% + ácido retinoico
0,025%. 1 cc cada 12 horas.
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• PUVA. PUVA tópico. Se puede aplicar una toalla
impregnada con una solución de 8-MOP al 0,0001%
(1 mg/l) a 37º a modo de turbante durante 20 minutos.
Se moja la toalla cada 5 minutos. Se aplica los UVA
inmediatamente después. Se empieza lentamente, a
0,3-0,5 J/cm2, aumentando 0,3-0,5 julios cada sesión
hasta un máximo de 8 julios. Se hacen 3-4
sesiones/semana hasta un total de 24 semanas. Se diluye 1 ml de una solución alcohólica de 8-MOP al 0,5% en
5 litros de agua. Se consiguió repoblación aceptable
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cosméticamente en dos tercios de los pacientes, sin
recidivas a los 5 meses de tratamiento (JAAD 2001;44:
248-52).
• Otros: Aromaterapia; interferón-alfa-dos intralesional; crioterapia; Camacho utiliza en niños un protocolo de aspartato de zinc a 100 mg/12-24 h (está comercializado como sulfato de zinc 100 mg en Gelonic
sobres y en 100 mg gluconato en Orazinc) + biotina
20 mg/d (Medebiotin forte 1 c/12 h) y clobetasol
0,025% tópico durante un año en niños.
Se ha comunicado una repoblación del 90% a los
6 meses del tratamiento con efalizumab en varón de
19 años con una alopecia areata universal de 4 años de
evolución, empleando el mismo esquema que en la
psoriasis (ver “Raptiva”) (JAAD 2006;55(3):529–532).
Los mismos autores añadieron un segundo caso con una
repoblación del 50% en un póster en Rodas (EADV 2006;
PO21.36).
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Amebiasis
Metronidazol 500-1000 mg/8 h/10 días. Ver presentaciones en "rosácea".
Emetina 1 mg/kg/día por 10 días.
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Angiomas
• Hemangiomas: Si no hay compromiso de estructuras vitales, siempre se recomienda la abstención terapéurica y el control clínico. Si hay compromiso o se
trata de un caso de hemangiomatosis neonatal difusa:
Prescribir prednisona a 2 mg/kg/día en dosis única
matinal durante 4-6 semanas, y reducir progresivamente. En el 30% de casos hay una respuesta espectacular,
en 30% no hay respuesta, y en el 40% ésta es variable.
En un metaanálisis que agrupaba 184 casos, se emplearon dosis iniciales medias de 2,9 mg/kg/día, manteniendo esta dosis durante casi dos meses. Respondieron el
84% de casos, entre 1 y 2 semanas tras el inicio del tratamiento (aunque sólo 3 de las 10 series publicadas
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mencionan el inicio en la respuesta). La tasa de recidiva fue del 36%. Los efectos secundarios más importantes
fueron el Cushing yatrogénico y en 5 casos retraso del
crecimiento (no aplicable según los autores del metaanálisis) (Arch Dermatol 2001;137:1208-1213).
En un ensayo clínico español del Hospital del Niño
Jesús (Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):370-3) se
emplearon 4 mg/kg/día y en función de la respuesta se
reducía la dosis pasando a días alternos durante un
total de 6-10 meses.
Efectos secundarios: Retención hidrosalina, irritabilidad, retraso en el crecimiento (el riesgo aumenta 4-5 veces si se inicia antes de los 3 meses de edad o si se
trata durante períodos superiores a los 6 meses), facies
cushingoide (71%), disminución de peso (42%), cambios
de personalidad (29%), hipertensión arterial, miopatía.
El tratamiento de segunda elección en estos casos
severos, con compromiso de estructuras como el ojo o
la laringe es el interferón: IFN alfa 2b a 3 MUI/m2/día
subcutáneo durante 6-12 meses. Como efectos secundarios puede producir: Fiebre, neutropenia, transaminitis, disfunción tiroidea a la larga.
Las curas locales deben hacerse, tras una correcta
limpieza (por ejemplo, con povidona yodada o agua de
Bourow), con cremas barrera con óxido de zinc o con
pomadas o ungüentos antibióticos. La aplicación encima de apósitos de hidrocoloides o poliuretano disminuye el dolor y acelera la cicatrización.
El láser de colorante pulsado acelera la cicatrización
de hemangiomas ulcerados, sin influir en el componente profundo. Es el mejor tratamiento del dolor asociado a la ulceración, pues lo alivia en 24-48 horas. Como
alternativas se puede usar la analgesia por vía oral o el
ungüento de clorhidrato de lidocaína al 2% (NO el EMLA
porque la prilocaína se ha relacionado con metahemoglobinemias al absorberse por la piel ulcerada).
Hay controversia sobre si el láser de colorante pulsado en fase macular previene crecimiento posterior. El
resultado estético no depende de la aplicación precoz
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del tratamiento. En todo caso sólo se debe emplear en
angiomas ulcerados o superficiales, porque no penetra
más allá de 1,2 mm. El Nd: Yag penetra más profundamente pero tiene más riesgo de cicatrices inestéticas.
Para provocar la regresión del angioma también se
emplean corticoides intralesionales, pero conllevan
riesgo si es un hemangioma periocular de oclusión
de la arteria central de la retina y necrosis, atrofia
grasa local, calcificación distrófica o parálisis permanente de algún músculo óculo-motor. En principio
sólo están indicados en lesiones pequeñas y muy
bien delimitadas, sin circulación arterial anómala ni
extensión retrobulbar. Se suele emplear triamcinolona a 20-40 mg/ml inyectada lentamente, con
jeringas de 3 ml y agujas del calibre 25 ó 26. Nunca
se deben sobrepasar los 3-5 mg/kg/sesión. Se suelen necesitar 1-5 inyecciones separadas a intervalos
de 6 semanas. La respuesta es evidente a la 1.ª-2.ª
semana. Algunos autores mezclan la triamcinolona
con un 50% de betametasona a 2-8 mg/ml, por tener
ésta última una acción más rápida.
El grupo de Welsh et al (JAAD 2004;51:639-42) han
tratado 10 casos con crema de imiquimod al 5% cinco
veces al día. Resolución completa en 4 casos, mejoría
"excelente" en 3 casos, moderada en un caso y otro sin
mejoría alguna. Al no ser controlado ni doble ciego, y
por el carácter autoinvolutivo de estos angiomas, no
podemos sacar conclusiones de este estudio.
• Malformaciones: Capilar 1.ª y/o 2.ª rama del trigémino: Se recomienda evaluación oftalmológica cada 6
meses los 2 primeros años y después anual.
El tratamiento con láser de colorante pulsado parece
que sí es mejor en territorio de primera y tercera rama
del trigémino que en la segunda. Los resultados son
variables sobre todo en función de la profundidad de
los vasos.
NeodinioYAG penetra más profundamente y se usa
para malformaciones venosas.
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■ Angioqueratoma corporis (Fabry)
Sustitución enzimática con agalsida alfa (Replagal,
viales de 1 mg/ml; laboratorios TKT5S) o Fabrazyme
(Genzyme corporation). Proporciona la terapia de sustitución de la alfa galactosidasa A, consiguiéndose
mejora del dolor neuropático, mejoría de la función
renal a largo plazo y disminución de la masa cardíaca.
Se administra a dosis de 0,2 mg/kg de peso en infusión
endovenosa lenta, en 40 minutos, a semanas alternas.
Produce efectos secundarios hasta en el 10% de pacientes:
Insomnio, náuseas, reacciones acneiformes, enrojecimiento, edema periorbitario, neuralgias, alteraciones de
la visión, panosmia, disgeusia, taquicardia, dolor abdominal, atromialgias. Información en www.TKT5S.com.
■ Angiosarcoma cuero cabelludo
Tratamiento de elección es quirúrgico. Como alternativa se ha descrito un caso en que se consiguió la remisión de la enfermedad durante 2 años combinando el
tratamiento con interferón alfa 2b e interleucina-2
intralesionales (JEADV 2000;14:412-5).
■ Ascaris
Mebendazol (Lomper) 100 mg cada 12 horas durante
3 días o Albendazol 400 mg dosis única. Ver presentaciones y efectos secundarios en "oxiuros".
De segunda elección pamoato de pirantel 11 mg/kg
en dosis única (máximo 1 gramo). Ver en "oxiuros".
Si hay obstrucción biliar dar piperazina 75 mg/kg dos
días. Máxima dosis 3,5 g. No administrar con clorpromazina.
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■ Atopia
1) Evitar el deterioro de la barrera epidérmica por
el agua y los jabones.
Un jabón es un compuesto de una base sódica o potásica (hidróxido de sodio o potasio) y un cuerpo graso
como sebo o copra (que son ésteres de glicerina con
ácidos grasos).
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Para elaborar jabones se utilizan grasas vegetales (de
cáñamo, coco, colza, oliva, linaza, palma) o animales
(ballena, cachalote, pescado).
Se forman al dejar enfriar masas formadas por hidrolización de las grasas.
Todos los jabones, hasta los más delicados, se hidrolizan en agua y liberan álcalis y, por lo tanto, se alcaliniza el agua y la piel. El pH llega a 9. Para atenuar
esta alcalinidad se suelen preparar jabones extragrasos con exceso de ácidos grasos o incorporando ácido
láctico, lanolina, manteca de cacao y otras sustancias
emolientes.
También se deslipidizan la piel e irritan. Los Syndet
son asociaciones de tensioactivos suaves (TAS) usados
desde la Segunda Guerra Mundial:
- Nutratopic gel limpiador emoliente. Con Nutracalm® (modukine 0,1%, rhamnosoft 2%, polidocanol
–laureth-9- al 1%), niacinamida 0,5% y aceite de
canola 0,1%, trimetilglicina al 2%.
- Atoderm gel moussant (Bioderma) 200 y 500 ml.
- Topylaude gel de baño 500 ml. Lactato amónico,
TAS, karité.
- Xeramance gel 500 ml.
- Exomega baño: Glicerina 20%, ácidos omega 6,
avena (Ducray) 250 ml.
- Exomega aceite de ducha y baño con glicerina 10%,
omega 6, avena 200 ml.
- Trietal ph5 Unipharma
- Provegol gel surgras 500 ml y 250 ml.
- Topialyse gel. Esferulitas de borraja, vitamina E,
glicina, glicerina al 3% 500 ml.
- Topialyse aceite con vitamina E al 1,5% y aceite de
borraja al 0,2% 200 ml.
- Medetopic Baño.
- Dermofardi gel al 10% leche de almendras 250 ml.
- Aveeno oil 150 ml.
- Lipikar syndet. 200 ml con glicerina y cera de karité.
- Lipikar surgras liquide (para xerosis severa) 200 ml
con cera de karité, glicerina y jabón vegetal.
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- Gel de avena Babé 500 y 1000 ml con avena 5% y
"factor hidratante natural" 5%.
- Jabón de aceite Babé omegas 3 y 6 500 ml (aguacate 40%, borago 1%, quinua 1%).
- Alpha-Avena con extracto de avena 5%, salicílico
0,5%, láctico y glicólico al 2,5% 500 ml.
- Leti AT-4 baño tratante y Gel de baño dermotratante.
- Nuvo-Dermo syndet 500 ml. Sobreengrasantes, aceite de oliva 2%, glicerina 5%, aloe vera 2%, polidocanol, ácido hialurónico 1%, glicerina 5%.
- Nuvo-Dermo Oleum 200 ml. Aceite de avellana 3%,
aceite de soja 8%, triglicéridos cáprico/caprílico
29%, aceite de jojoba 0,5%, colesterol 0,3%, polidocanol 1%, extracto de boswelia serrata 0,5%, base
lavante (cocamide, laureth 4, poloxamer 184, mipalaureth sulphate).
Se pueden añadir 2 tapones en la bañera para niños
o 4 para adultos.
- Avenamit gel jabonoso 750 ml (glicerina y lipoproteínas de avena), Avenamit loción jabonosa 500,
750 ml. Con coloides de avena, tensioactivos no
iónicos.
- Dexli gel de baño 250 ml con extracto de avena 3%,
extracto de lúpulo 1%, fragancia.
- Atopic Piel Gel de baño 500 ml. Con ácido láctico
0,6, colesterol 0,25, surfactantes no iónicos aniónicos y anfóteros.
- Cu-Zn gel Uriage para casos en que se quiera usar un
antiséptico (similar a clorhexidina).
El baño de por sí deslipidiza la piel, pero si se aplica
una crema emoliente en los 3 minutos posteriores
puede llegar a ser hidratante. Además facilita la eliminación de los corticoides tópicos, y puede ayudar a eliminar los alergenos.
También se puede considerar añadir al baño sustancias emolientes:
- Avena Unipharma baño coloidal: 10 bolsas con 50 g.
Añadir al baño.
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- Avenamit baño coloidal.
- Aveeno coloidal normal (10 sobres 50 g) o baby (10
sobres de 15 g).
- Vaselatum 1 tapón por bañera.
- También se pueden añadir al baño reductores:
Emolytar baños: 1-2 tapones por bañera.
- Exomega baño tratante: Se vierten 2-4 tapones
dosificadores al baño.
- Exomega crema barrera 100 ml se aplica antes de
cada baño sobre las zonas a proteger, antes del baño
en piscina o mar.
2) Cremas hidratantes y aceites: Restauran la barrera epidérmica. Recordar que la urea suele producir
prurito en atópicos. Ver en "xerosis".
- Dersura y Zarzenda 100 ml con ácido glicirretínico al
2%, telmesteína, vitis vinifera, butirospermum parkii,
ácido hialurónico y manteca de karité (Butyrospermun parkii). En principio tiene efecto antiinflamatorio, por lo que el fabricante considera que no es un
simple emoliente, sino un “producto sanitario” o
“crema no-esteroidea”. Se aplica en las zonas de
brote antes del mismo o cuando empiece a haber
prurito. Se recomiendan 3 aplicaciones diarias.
- Stelatopia 200 ml (Mustella-Noviderm) con 2% de
aceite de girasol.
- Gamanol crema 100 ml con ácido gamma-linolénico
al 6% y Gamanol Intense con ácido gamma-linolénico al 8%.
- Atoderm PP Bioderma 200 ml; Atoderm crema 200 y
500 ml.
- Emolliente Uriage de 150 y 500 ml; Emolliente
Uriage Extrême 200 ml (1% de AGE omega 3 y 6).
- Emunat aceite 100 ml con oleato de caléndula, aceite vegetal de germen de trigo (triticum vulgare),
aceite esencial de mandarina (citrus reticulata),
aceite esencial de lavanda (lavanda angustifolia).
- Ducray Exomega crema 200 ml y leche 200 ml con
ácido omega 6, avena, vit. E, karité.
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- Topialyse aceite 125 ml (aceite de borraja 3%).
- Topialyse crema 40 y 100 ml (aceite borraja 5% +
vitamina E + manteca karité 5% + ácido láctico 2% en
crema w/o: El total de gamma-linolénico es del 1%).
- Topialyse plus crema 75 ml con esferulitas de borraja 1, vitamina E 1, fucosa 3, cucurbitina 0,2, dipotasio glicirrizinado 0,1, alantoína 0,3, glicina 1.
- Topialyse fluido leche 500 ml y spray 200 ml (1%,
0,5%, 5%, 0,5%) presentación como leche en 500 ml.
- Leti AT-4 con triéster de glicerol modificado, manteca de karité, glicosferas de vitamina C y E y glucanoligosacáridos. Presentación en crema (200 ml),
crema facial (50 ml), leche corporal (250 ml) y spray
(200 ml).
- Avenamit crema 100 g y Avenamit leche corporal
200 ml. Avena, pantenol, aceite de borraja, alfa
bisabolol.
- Nutridermis crema 50 g y leche 200 ml, con AL5%,
U10%, pirrolidoncarboxilato sódico 2%.
- Avène Trixera crema emoliente 200 ml.
- Keratisdin (ácido láctico 12%).
- Topylaude leche 250 ml y 500 ml y Topylaude crema
125 ml. AGE omega-6, ceramidas, escualeno.
- Topylaude plus leche (es lactato sódico al 12% para
disminuir el olor del lactato amónico).
- Medetopic Aureus (Triclosán, bisabolol, onagra,
avena…) 100 ml.
- Aveeno crema 100 ml y loción hidratante corporal
con alantoína, glicerina y avena coloidal 1% 200 ml.
- Lipikar emoliente 125, 200 y 400 ml (con karité 10%,
glicerina, bisabolol y alantoína).
- Lipikar baume (para xerosis más severas) de 200 ml
con agua termal, karité 20%, glicerina 10%, aceite
de canola 5%, glicina 1%.
- Leche corporal de avena Babé 500 ml con avena 2%,
aloe vera 1%, manzanilla 0,5%, karité 0,5%.
- Crema Babé Omegas emoliente 200 ml. Karité 4%,
borago 1%, vitamina F 1%, quinua 1%, oliva 0,5%,
rosa mosqueta 0,5%.
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- Xeramance plus 100 ml con karité 10, glicerina,
ceramidas, ácidos grasos esenciales, enteline 2%.
- Nuvo-Dermo crema 150 ml y corporal 200 ml. Ácidos
grasos omega-6 0,5% en liposomas de gamma-linolénico, manteca de karité 3%, ceramidas 0,5%, colesterol 0,2%, polidocanol 2%, alantoína 0,1%, centella
asiática 4%, ácido glicirrético 0,1%, glicerina 5%,
capriloil glicina 2%.
- Nutratopic crema emoliente 200 ml con Nutracalm®, niacinamida 1%, ceramida 3 al 0,1%, omega 6
(aceite de borraja al 0,25%, aceite de helianthus
annuus 0,05%), glicerina al 10%, manteca de karité
al 0,5%, glicina al 0,5%.
- Nutratopic loción emoliente 200 ml con Nutracalm®, niacinamida 1%, ceramida 3 al 0,1%, omega 6
(aceite de borraja al 0,25%), glicerina al 3%, ácido
hialurónico, glicina al 0,5%.
- Atopic piel OTC crema, leche fluida y aceite con
diferentes proporciones de ácido láctico, colesterol, aceite de rosa de mosqueta y vitamina E.
- Linatox emulsión 200 ml con ácido linolénico, ceramidas, esencia de rosas, vitamina E, urea, dexpantenol, pidolato de sodio, escualano.
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3) Los antihistamínicos sólo son útiles para el prurito.
4) Ver en "eccema" los secantes, los corticoides tópicos… Se debe mostrar seguridad y tranquilizar a la familia sobre posibles efectos secundarios. Se debe instruir a
la familia para usar corticoides en poca cantidad, de 1 a
4 semanas si se necesita. Preferentemente una vez al
día después del baño y por la tarde-noche.
En brotes severos que no se controlan con tratamiento tópico puede ser necesario prescribir corticoides
sistémicos. Si son necesarias muchas tandas de corticoides sistémicos será preferible prescribir un inmunosupresor o fototerapia (ver más adelante). Recordar
que en tales casos el uso de inmunomoduladores tópi-
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cos (ver más adelante) reduce el número de recidivas
al cabo del año.
Para los niños podemos usar Estilsona (Prednisolona
esteaglato 13,3 miligramos y Manitol como excipiente).
Farmacocinética
Vía oral: Glucocorticoide de acción intermedia. Su
biodisponibilidad oral es del 75-85%. Es absorbido
rápidamente. Tmax = 1-2 h. Su volumen aparente de
distribución es de 1,5-2,2 l/kg, no sufre modificaciones en ancianos, siendo distribuido en el organismo
de forma amplia. La duración de acción glucocorticoide es de aproximadamente 30-36 h. Difunde a través de la barrera placentaria y lactosanguínea. El
grado de unión a proteínas plasmáticas es del 90-95%.
La unión a proteínas es dosis dependiente, a mayor
dosis aumenta la fracción libre. Es metabolizado en el
hígado; parece ser que administrada de forma oral
sufre metabolismo de primer paso de forma que se
establece un equilibrio interconvertible entre prednisona y prednisolona.
Es eliminada mayoritariamente con la orina en forma
de metabolitos conjugados (80%), y en forma inalterada (20%). Su aclaramiento total es de 10 ml/min/kg en
pacientes normales, 4,4 ml/min/kg en insuficiencia
renal y 6,6 mil/min/kg en ancianos. En cirrosis el aclaramiento es 2/3 el de los pacientes normales. Su semivida de eliminación es de 2,5-3,5 h y la semivida biológica de 18-36 h. La fracción de la dosis eliminable
mediante hemodiálisis es dosis dependiente.
Posología:
Vía oral: 0,1-2 mg/kg/día, dividido una o varias dosis.
1 mg equivale a 0,15 ml ó 6 gotas (esteaglato). Una
regla práctica: 9-12 gotas por kg de peso y día cada 8
horas durante 5 días y parar.
Interacciones
- Antiinflamatorios no esteroídicos (indometacina)
y alcohol: Posible aumento en la incidencia o
incremento de la gravedad de úlceras gastroduodenales.
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- Bloqueantes neuromusculares: Posible inhibición
del bloqueo neuromuscular.
- Ciclosporina, teofilina: El corticoide puede provocar una posible potenciación del efecto y/o toxicidad de ambos fármacos por inhibición de su metabolismo hepático.
- Estrógenos: Posible potenciación del efecto y/o
toxicidad de los corticoides por una inhibición de su
metabolismo hepático.
- Inductores enzimáticos (antiepilépticos, como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital o primidona,
rifampicina): Disminución de los niveles plasmáticos
de corticoide con posible inhibición de su efecto por
inducción de su metabolismo hepático.
- Isoniazida: Reducción de los niveles plasmáticos de
isoniazida, con posible inhibición de su efecto por
inducción de su metabolismo hepático.
- Ketoconazol: Disminución de los niveles plasmáticos
de corticoide.
- Salicilatos: Posible disminución de las concentraciones de salicilato, con pérdida de actividad, por
posible aumento de su eliminación.
Además existen evidencias clínicas de interacción
de otros corticoides (metilprednisolona, prednisona, etc.) con los siguientes fármacos:
- Anfotericina B: Posible potenciación de la toxicidad con aumento de la hipokalemia, por los efectos aditivos de ambos fármacos sobre los niveles
de potasio.
- Anticoagulantes orales: Posible aumento o reducción del efecto anticoagulante, haciéndose necesario un ajuste de la posología.
- Antidiabéticos: Posible inhibición del efecto hipoglucemiante por antagonismo de sus efectos sobre
la glucemia.
- Diuréticos eliminadores de potasio: Posible potenciación de la toxicidad con aumento de la hipokalemia, por los efectos aditivos de ambos fármacos
sobre los niveles de potasio.
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- Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol): Posible disminución la absorción oral del corticoide, con inhibición de su efecto.
Existe riesgo de hipokalemia con aumento de la
toxicidad cardíaca, tras su administración conjunta
con glucósidos cardiotónicos.
Los corticoides disminuyen la respuesta inmunológica a vacunas y toxoides, y también pueden potenciar la replicación de los gérmenes de las vacunas
vivas atenuadas.
Este medicamento puede alterar los valores de las
siguientes determinaciones analíticas:
- Sangre: Aumento de colesterol y glucosa. Disminución de calcio, potasio y hormonas tiroideas.
- Orina: Aumento de la glucosa.
- Pruebas cutáneas: Tuberculina, pruebas con parche
para alergia, etc., puede inhibirse la reacción especialmente en tratamientos con dosis elevadas de
corticoides.
Reacciones adversas
En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y
afectan principalmente al sistema endocrino y al equilibrio electrolítico. Las reacciones adversas son más
frecuentes con dosis altas (>10 mg/día) en tratamientos prolongados. Las reacciones adversas más características son:
- Ocasionalmente (1-9%): Osteoporosis, fragilidad
ósea, hiperglucemia, polifagia, retraso en la cicatrización de heridas, propensión a infecciones (candidiasis orofaríngea), insuficiencia adrenocortical
(con tratamientos prolongados); con dosis altas:
Signos de hiperactividad adrenal (síndrome de
Cushing) con erupciones acneiformes, hirsutismo,
hiperpigmentación cutánea, sofocos, esclerodermia, úlcera gástrica.
- Raramente (<1%): Edema, hipertensión, hipopotasemia, insuficiencia cardíaca, amenorrea, sudoración,
alteraciones neurológicas, hipertensión intracrane-
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al, pancreatitis aguda, tromboembolismo, miastenia.
5) Tratamientos inmunorreguladores: Actúan evitando la hiperactividad Th2 (IL-3, IL-5 y sobre todo IL4) propia de la enfermedad.
Eventualmente se dan corticoides sistémicos, cuidando el posible efecto rebote. En casos resistentes se usa
ciclosporina a 2,5-5 mg/kg/24 h con mejoría a las 4-6
semanas, y con dosis de mantenimiento de 0,5-0,7
mg/kg. No hay efecto rebote como en la psoriasis.
Inmunomoduladores macrolactámicos:
Son sustancias que inhiben la respuesta T de forma
similar a la ciclosporina, pero que a diferencia de ésta
poseen buena absorción epidérmica y pueden usarse a
nivel tópico. Se unen a las inmunofilinas citosólicas. La
macrofilina 12 es la más importante (la ciclosporina,
en cambio, se une a la ciclofilina). El complejo resultante se une a la calcineurina. La calcineurina es una
fosfatasa de serina y treonina calcio-dependiente. Los
IM la inhiben y así no se activan una serie de proteínas
citosólicas que al pasar al núcleo se unen a promotores
de la transcripción génica sobre todo de IL-2, como NFAT (factor nuclear de células T activadas), y en menor
grado de IL-4 e IL-5. Los IM también actúan a otros
niveles: Inhibición de la liberación de histamina por
basófilos y mastocitos; expresión de receptores de IgE
sobre células de Langerhans, etc.
El sirolimus o rapamicina (así llamada porque se aisló
el hongo productor de una muestra proveniente de la
isla de Rapa Nui) tendría un mecanismo de acción diferente, y no queda clara su eficacia en dermatología.
Tacrolimus:
- Protopic 0,03% 30 g y 60 g
- Protopic 0,01% 30 g y 60 g
- 2 aplicaciones al día.
También conocido como FK506, se obtuvo en 1984 de
una especia de Streptomyces en Tsukuba, Japón, y el
nombre es un acrónimo de "Tsukubaensis Macrolid
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Immunosuppressant"). Éste es un polvo blanco insoluble en agua pero soluble en etanol, cloroformo, metanol y acetona.
Se empezó a usar por vía oral a dosis de 0,05-1 mg/kg
como inmunosupresor para prevenir el rechazo del
trasplante sobre todo renal.
Farmacocinética
Tópica.
- Absorción: Datos de seres humanos sanos indican
que la exposición general a tacrolimus es escasa o
nula después de la aplicación tópica única o múltiple de pomada de tacrolimus. La mayoría de los
pacientes con dermatitis atópica (adultos y niños)
tratados con aplicación única o múltiple de pomada de tacrolimus (0,03-0,3%) presentaron concentraciones sanguíneas <1,0 ng/ml. Cuando las concentraciones sanguíneas excedieron de 1,0 ng/ml,
fueron pasajeras. La exposición sistémica aumenta a medida que se incrementan las áreas de tratamiento. Sin embargo, a medida que la piel se
cura, disminuye la extensión y el grado de absorción tópica de tacrolimus. Tanto en adultos como
en niños con una media de un 50% de área de
superficie corporal tratada, la exposición sistémica (es decir, AUC) es aproximadamente 30 veces
menor a la observada con dosis inmunosupresoras
orales en pacientes trasplantados de riñón e hígado. No se conoce la mínima concentración sanguínea de tacrolimus a la que se pueden observar
efectos sistémicos. No se han apreciado indicios
de acumulación general de tacrolimus en pacientes (adultos y niños) tratados durante períodos
prolongados (hasta 1 año) con pomada de tacrolimus.
- Eliminación: Tras la administración tópica repetida
de la pomada se estimó que la vida media de tacrolimus era de 75 horas en adultos y 65 horas en niños.
A nivel sistémico tendría efectos secundarios similares a ciclosporina: Trastornos hidroelectrolíticos,
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hipertensión, nefro y neurotoxicidad, aunque no hipertricosis.
A nivel tópico destaca la quemazón en las zonas
donde se aplica, que refieren hasta el 50% de los
pacientes, y que puede desaparecer al irlo aplicando,
que es máxima el primer día de uso y desaparece a los
pocos días de utilización. Otras reacciones adversas
frecuentes de irritación cutánea han consistido en
aumento de la sensibilidad de la piel y hormigueo cutáneo. Los pacientes pueden presentar un mayor riesgo
de foliculitis, acné, infecciones herpéticas. Llama la
atención que al ingerir alcohol se produce una rubefacción muy intensa a nivel facial y en las zonas donde
se ha aplicado el tacrolimus.
La Subdirección general de medicamentos de la
Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios ha emitido una nota informativa en abril de
2005 y marzo de 2006 en relación a la posible asociación entre pimecrolimus, tacrolimus y la aparición de
tumores cutáneos y linfomas.
Sin embargo, los casos de tumores han sido eventos
reportados de forma voluntaria y en algunos casos la
información era muy pobre (ver editorial en Br J
Dermatol 2005;1153:701-5). La Agencia Europea del
Medicamento, la Academia Americana de Alergia, la
Academia Española de Dermatología opinan que no hay
datos que sugieran un aumento del riesgo de cáncer
con el uso de estos inmunomoduladores.
La evidencia científica que teníamos a mediados de
2005 era:
Se han tratado 20.000 pacientes con pimecrolimus en
ensayos clínicos desde 1996. Unos 3.000 pacientes eran
niños de entre 3 y 24 meses, y >7.000 eran de entre 2
y 17 años. Se ha prescrito dicho tratamiento a unos 6
millones de personas desde 2001. La media de dosis
aplicada fue de 41 gramos al año.
En la figura 1 se presentan los hallazgos de tumores
en pacientes que recibían dicho tratamiento tanto en
ensayos clínicos como en la práctica clínica.
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Ensayos clínicos
(n=7)
Carcinoma de cel.
escamosas, mujer, 65 a.
Pimecrolimus
(n≠19.000)
Ca. colon varón,
74 a.
Ca. gástrico varón,
67 a.
Melanoma varón,
64 a.
Control
(n≠4.000)
Histiocitosis X maligno
varón, 5 a.
Leucemia/LLA
niña, 5 ms.
Ca. tiroides
mujer, 65 a.
Los estudios clínicos no demuestran evidencia
de un aumento en el riesgo de neoplasias
Figura 1.
60
En un póster (FC23,8) en Rodas (congreso EADV 2006)
se agruparon los datos de 293.253 pacientes en una
cohorte. Hubo 294 casos de linfoma, 81 en pacientes
menores de 20 años. En el análisis no ajustado, se asoció a un riesgo mayor de linfoma el hecho de padecer
una dermatitis atópica severa (odds ratio 3,1), uso de
corticoides orales (OR 1,9) y uso de corticoides tópicos muy potentes (OR 2,2). En cambio, no hubo asociación con corticoides habituales (OR 1,4), pimecro-
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Notificaciones espontáneas
n=22
Edad ≤ 3 años
n=4
Linfoma
n=12
Edad 20-49 años
n=3
Edad > 50 años
n≠5
Carcinoma de cel.
basales. n=1
Tumores de
piel
n=8
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Carcinoma de cel.
escamosas. n=3
Carcinoma de piel
n=2
Melanoma
n=2
Síndrome
Mielodisplásico. n=1
Otras
n=4
Cáncer de mama
n=1
Leucemia
n=1
Recurrencia de cáncer
de vejiga, n=1
Figura 2.
limus (OR 1), tacrolimus (1,2), o el uso concomitante
de pimecrolimus y tacrolimus (OR 2,1). En el análisis
ajustado, sólo mantuvo la asociación estadística con
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el linfoma la dermatitis atópica severa (OR 2,4) y el
uso de corticoides orales (OR 1,5) pero no los inmunosupresores tópicos.
No se debe aplicar sobre piel ulcerada ni ante sospecha de infección cutánea.
Sólo se halla comercializada como pomada lo que cosméticamente puede desagradar a los pacientes.
Precauciones
- Vacunas: No se ha investigado la interacción potencial
entre las vacunas y la aplicación tópica de tacrolimus.
Debido al riesgo potencial de fracaso de la vacunación,
ésta debe administrarse antes del inicio del tratamiento, o durante un intervalo sin tratamiento dejando un período de 14 días entre la última aplicación y
la vacunación. En el caso de vacunas vivas atenuadas,
este período debe ampliarse a 28 días o se debe considerar el empleo de vacunas alternativas.
- Alcohol: se ha observado intolerancia al alcohol tras
la aplicación de la pomada.
Embarazo
No se ha estudiado en mujeres embarazadas el uso de
la pomada de tacrolimus. Los estudios en animales han
mostrado toxicidad reproductiva tras la administración
por vía general.
Tracrolimus pomada no debería utilizarse durante el
embarazo.
Lactancia
Los datos en seres humanos demuestran que después
de la administración por vía sistémica tacrolimus se
excreta en la leche humana. Aunque los datos clínicos
han confirmado que la exposición general a partir de la
aplicación de la pomada de tacrolimus es escasa, no se
recomienda la lactancia natural durante el tratamiento con la pomada.
Niños
El uso no se ha evaluado en niños menores de dos años.
Pimecrolimus:
- Elidel y Rizan crema 30 y 60 g.
Se aplica dos veces al día.
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ASM 981 (derivado de la ascomicina) es otro macrolactámico derivado de la ascomicina, derivado de
Streptomyces hygroscopicus vas ascomyceticus, que
tiene más de 400 derivados. También se une en el citosol celular a la macrofilina-12 inhibiendo así a la calcineurina. Por lo tanto, no se produce la fosforilación
necesaria para la traslocación del NF-AT. Esto impide la
formación de interleucinas 2, 3, 4, 8, 10 e IFN gamma,
y la proliferación de células T.
Se halla comercializado al 1% en crema, por lo que
hidrata menos pero suele ser más aceptado por los
pacientes.
En un ensayo clínico con 141 pacientes, randomizado,
la eficacia del pimecrolimus fue similar al tacrolimus
0,03%, pero los pacientes tratados con pimecrolimus
experimentaron menos reacciones tipo picor, eritema
(JAAD 2004;51:515-7).
Farmacocinética
Vía tópica:
- Absorción: La absorción del pimecrolimus cuando se
administra por vía tópica es muy baja, y las concentraciones plasmáticas obtenidas rondan alrededor del
límite cuantificable (0,5 g/ml). La concentración
plasmática máxima está entre 1,5-2,0 g/ml.
- Distribución: La unión a proteínas plasmáticas está
entre un 74-87%.
- Metabolismo: Tras la administración de una dosis oral
de pimecrolimus, se ha comprobado que sufre metabolización en el organismo por reacciones de O-desmetilación y oxigenación, apareciendo numerosos
metabolitos en plasma, aunque en muy bajas concentraciones. En estudios in vitro, se ha observado
que estas reacciones están catalizadas por la subfamilia CYP3A del citocromo P450. Sin embargo, no se
ha detectado in vitro ningún metabolismo del pimecrolimus en la piel.
- Eliminación: Tras una administración oral, el pimecrolimus se elimina por la bilis y heces (81%) en forma
de metabolitos, y sólo una cantidad minoritaria como
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pimecrolimus inalterado. Presenta también una eliminación por orina (2,5%), aunque no se ha detectado en orina el compuesto inalterado.
La cosmética es mucho más agradable que la del
tacrolimus (excipiente cremoso, no en pomada), aunque es algo menos potente. Es especialmente útil en
cara, cuello y párpados.
Los efectos secundarios son sensación de quemazón
hasta en el 20% de pacientes, que tiende a mejorar con
los días. Puede favorecer la aparición de foliculitis y
producir una diseminación de infecciones herpéticas.
6) Inmunosupresores. En los casos con recidivas graves y frecuentes que no se controlan con tratamiento
tópico se debe considerar la posibilidad de añadir
medicación inmunosupresora o fototerapia. Ver
“ciclosporina” en “psoriasis”. Micofenolato Mofetil
(Cellcept, ver "psoriasis") se mostró muy eficaz y produjo remisión prolongada en 10 pacientes, a dosis de 1
gramo/12 horas durante un mes y 500 mg/12 horas el
segundo mes. Un paciente sufrió una retinitis herpética como complicación (Arch Dermatol 2001;137:870873). En otro estudio abierto de 10 pacientes la mejoría media fue del 68%. Se administró el fármaco a
1 gramo/24 horas una semana y luego dos gramos/24
horas durante 11 semanas más (Br J Dermatol 2000;
143:385-391).
7) Fototerapia: La fototerapia mejor es con dosis
altas de UVA1 a 130 J/cm2 durante 10-15 días, pero sólo
se pueden emplear 1-2 veces al año, y la remisión que
se consigue no es larga (JAAD 2001;45:503-7). La eficacia disminuye mucho a dosis bajas. Se considera que
los UVA1 pueden ser más eficaces que UVAB y los corticoides de mediana potencia, aunque en un ensayo
comparativo fueron inferiores los UVA1 a dosis medias
a los UVB de banda estrecha.
El UVB de banda estrecha es más útil en fases crónicas con afectación moderada.
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Se suele usar junto a otros tratamientos. Cabe esperar respuestas en el 80% de los casos, de los que sólo el
30% serán respuestas completas. Se debe incrementar
la dosis muy lentamente porque si no aparece fácilmente eritema.
El IFN gamma 2r a dosis de entre 0,5-1,5 MU/m2 tres
veces por semana también se ha probado (compensaría
la deficiente respuesta Th1 e inhibiría la respuesta Th2).
8) Los reductores no tienen efecto rebote y su efecto es prolongado.
9) Inhibidores de la fosfodiesterasa tópicos. En desarrollo. En la atopia hay una activación de leucocitos
con aumento de actividad de la fosfodiesterasa, con
disminución de AMPc, bloqueo betadrenérgico y activación alfaadrenérgica, con aumento de IL-10 y PG E2
que lleva a una mayor respuesta Th2.
La cipamfilina al 0,15% en crema aplicada dos veces
al día obtuvo peores resultados que la crema de butirato de hidrocortisona al 0,1% en un estudio multicéntrico, randomizado, doble-ciego con 108 pacientes (Br
J Dermatol 2002;147:299-307).
10) Antagonistas de los leucotrienos (zileuton, zafirlukast, montelukast): Inhibidor de la alfa 5 lipooxigenasa y, por lo tanto, de los leucotrienos (Ann Allergy
Asthma Immunol 1999;83:548-52).
- Montelukast: Singulair 10 mg (cajas de 28 comprimidos), singulair 4 mg (en cajas de 28 comprimidos
masticables o de 28 sobres) y Singulair 5 mg (cajas de
28 comprimidos masticables).
Se trata de un antiasmático antagonista selectivo de
los receptores de leucotrienos cisteinílicos (CysLT;
LTC4, LTD4 y LTE4) en vías respiratorias. Estos leucotrienos son eicosanoides con potente acción inflamatoria.
Biodisponibilidad oral del 64%, obteniéndose la
concentración plasmática máxima a las 3 horas. La
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absorción no se modifica por los alimentos.
Disponible en comprimidos masticables con características parecidas.
Unión a proteínas plasmáticas del 99%, metabolización hepática con metabolitos inactivos, excreción
por heces.
Dosis en asma: 10 mg/24 horas al acostarse (adultos), 5 mg/24 horas (6-14 años).
Interacciona con fenitoína, rifampicina y otros fármacos metabolizados por el CYP 3A4).
No se ha establecido la seguridad en menores de dos
años.
Reacciones adversas:
- Cefaleas, mareos, insomnio, astenia, dolor abdominal, diarrea, dolor dental, tos, congestión nasal, rash
cutáneo.
- Categoría B de la FDA.
Su eficacia en dermatitis atópica está por demostrar
definitivamente. Sin embargo, en un metaanálisis
reciente de 4 ensayos controlados con un total de 75
pacientes tres ensayos encontraron diferencias significativas respecto a placebo y uno de estos ensayos no lo
encontró (póster 10.71 en el Congreso de la EADV en
Florencia 2004; JEADV 2004; 18-suppl 2-439). Tampoco
encontró ningún resultado un ensayo randomizado,
doble-ciego y controlado en 60 pacientes (póster
PO02.37 de Tewary et al en el Congreso de la EADV en
Rodas 2006).
11) Tratamientos biológicos. En desarrollo en esta
indicación: Basiliximab: Anticuerpo monoclonal quimérico humano/ratón con afinidad por el receptor (CD25)
de la IL-2. Se administra en bolus endovenosos. Ver en
"psoriasis".
- Omalizumab (xolair-Genentech) está indicado con
asma extrínseco con pruebas cutáneas positivas a
aeroalergenos y está siendo evaluado en dermatitis
atópica.
- Efalizumab (ver “raptiva” en “psoriasis”) consiguió la
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remisión en un caso de dermatitis atópica (JAAD
2006;55(3)529–532).
12) Otras medidas: Evitar tejidos que irriten (lana,
fibras sintéticas). La desensibilización no demuestra
beneficios.
- Considerar humidificadores para la habitación, tenerla caliente.
- No hay consenso respecto a la eficacia de la dieta. El
huevo es el alergeno más frecuente.
- Debido al déficit de 6-desaturasa, el ácido gammalinolénico (p. ej., en el aceite de borraja al 19-25%,
en el de onagra 9%; en el de uva 0,4%) mejora la
sequedad pero a dosis tan altas (3 g/24 h) que deberían consumirse cantidades enormes de los productos
comercializados. Los fabricantes recomiendan posologías que no alcanzan concentraciones séricas de
estos ácidos grasos suficientes para tener un efecto
clínico:
- Linatox.
- Gamanol Oral (aceite de borago y onagra, aroma de
limón, lecitina de soja, aceite germen de triticum
sativum, vitamina E, con un total de ácido gammalinolénico al 14%): 2 sobres al día durante 10 días y
luego un sobre al día durante 2-3 meses.
- Topialyse cápsulas de 500 mg en cajas de 60. Se
recomiendan 2-4 al día.
- Las hierbas medicinales chinas tienen cierta eficacia, pero el mal sabor y la descripción de casos de
hepatitis han limitado su uso. Por otro lado, beber un
litro de té negro oolong (10 bolsitas hervidas en
5 minutos) repartido en tres tomas mejoró a 74 de
118 pacientes (Arch Dermatol 2001;137:42-3).
- La administración de 2 cápsulas con Lactobacillus 24 semanas previas al parto y durante 6 meses después
disminuye la frecuencia de atopia a los 2 años de
edad (Lancet 2001;357:1076-9).
Debido a que se considera que algunas exacerbaciones se deben a superantígenos de S. Aureus, algunos
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autores administran tandas largas de antibióticos
tópicos y sistémicos en brotes severos si documentan
la presencia de S. Aureus en frotis de piel afecta.
La misma lógica tiene la administración de itraconazol en aquellos casos en que se sospecha presencia
masiva de Candida o/y Malasezzia furfur. Uno de los
esquemas propuestos es el de 100 mg/día durante
una semana y luego 200 mg a la semana durante
4 semanas.
- LetiBALM peribucal 30 ml con bisabolol, alantoína,
manteca de karité, polidocanol y óxido de zinc en un
excipiente tipo polímero filmógeno. Es útil para proteger la zona peribucal que muy a menudo sufre de
eccema en niños atópicos. En estos niños el desencadenante suele ser un “tic” de chuparse los labios y/o
la zona perioral, o de humedad permanente por restos de las papillas, etc.
Debemos advertir a la madre que intente que el niño
no se chupe. Pero no demasiado. El exceso de atención refuerza estos tics.
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Balanitis
• Candidiásica: Consultar en "candidiasis" los tratamientos específicos.
Previa a la aplicación de una crema antimicótica (ver
"micosis") se pueden usar soluciones astringentes como:
- Agua de Goulard. Se puede usar después de cada
coito en balanitis candidiásica de repetición.
- Tanino 10 + alcohol 100 + agua destilada 100.
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• Linfoplasmocitaria de Zoon:
- Corticoides tópicos: Suelen conseguir una disminución discreta de la lesión.
- Postectomía suele ser curativa (Piel 2000;15:41-42;
Br J Dermatol 1981;105:191-4).
- Ácido fusídico tópico (Fucidine crema: Ver “piodermitis”).
- La aplicación dos veces al día de tacrolimus al 0,1%
ha sido eficaz en algunos casos aislados publicados
y en mi experiencia personal.
- También se han publicado casos aislados de éxito con
imiquimod al 5% en crema, tres veces por semana.
• Erosiva: Suelen ser anaerobios (a menos que sea
química por derivados amonio cuaternario): Metronidazol.
• Xerotica obliterans: Generalmente se tratan con
corticoides tópicos, que no curan el proceso. Ver en
"liquen escleroatrófico". Shelley et al comunicaron
éxito con antibioterapia prolongada con penicilinas o
diritromicina (JAAD 1999;40:69-72).
• Tricomonas y otras causas: Ver en vaginitis y en
cada causa específica.
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■ Behçet
No hay un tratamiento estándar. Se ha empleado levimasol, colchicina y corticosteroides. Reciéntemente un
estudio controlado con placebo, randomizado, dobleciego, en 50 pacientes demostró disminución en las
manifestaciones oculares y mucocutáneas y articulares
con interferón alfa 2a 6 MU SC tres veces por semana
durante 3 meses (Arch Dermatol 2002; 138:467-71).
En un póster de la AAD (P506-2007) en 68 pacientes,
se consiguió una resolución de las aftas en una media
de 6,7 días en los pacientes tratados con colchicina,
respecto a 5,3 días en los tratados con colchicina y
pimecrolimus.
■ Blastomicosis
Las formas cutáneas se tratan con itraconazol 200
mg/día durante al menos 3 meses más a partir de la remisión total. Caso de no responder se emplean 400 mg/día.
Ver presentaciones y efectos secundarios en "micosis".
Si fracasa, administrar anfotericina B y una vez se
entra en remisión se sigue con itraconazol. Ver anfotericina en "leishmaniasis".
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■ Bowen
Exéresis quirúrgica, crioterapia, electrocoagulación.
La crema de imiquimod 5% aplicado dos veces al día
ha demostrado ser eficaz en varios estudios, pero su
uso no se ha generalizado (ver en "condilomas" y en
"carcinoma basocelular").
Se ha comunicado un caso de múltiples lesiones de
enfermedad de Bowen que curaron con isotretinoína a
dosis de 1 mg/kg/día + Interferón 3 MU 3 veces por
semana.
Ver en "herpes" y "melanoma" presentaciones del
interferón.
La terapia fotodinámica (ver técnica, efectos secundarios y resultados en “queratomo actínico”) tiene una
eficacia comparable a la crioterapia, pero con resultados estéticos excelentes.
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Cabello en anagén suelto
Mejora con la edad. Se puede recomendar el empleo
de champús no iónicos.
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Cabellos secos
Si nuestros pacientes nos piden un champú "que no
reseque" les podemos recomendar:
- Champú Lactocerat 125 ml; bálsamo (mascarilla),
emulsión, spray Lactocerat.
- Provegol champú pelo seco con karité (SVR) con manteca de karité al 3% y complejo panthenol injertado.
- Provegol champú extra-suave.
- Ses Kavel Champú glicólico.
- SES reparador de puntas.
- Provégol bálsamo (panthenol y ácidos aminados
termoactivos).
- Ducray Equilibrante cabellos delicados con provitamina B5.
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Candidiasis
Se pueden tratar con antifúngicos azólicos o alilaminas (ver en "micosis") o con nistatina.
La nistatina fue el primer antifúngico específico disponible (1950). Es un polieno sintetizado a partir de
Streptomyces Noursei y S. Albidus.
Sólo es activa frente a levaduras: Por lo tanto, nunca
se debe emplear frente a dermatofitos ni otros.
Tampoco en candidiasis mucocutánea.
- Mycostatin Pomada de 1000 U/g (también hay nistatina en preparados polivalentes, como Interderm, Sudermin, Milrosina nistatina y Positon: Ver
en "intertrigo").
- Mycostatin suspensión oral (adultos 2 cucharadas
de 2,5 ml cuatro veces al día; recordar al paciente
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que se debe tragar; niños 10-30 ml/día; lactantes
5-15 ml/día).
- Mycostatin grageas para chupar. 4 veces al día.
• Varones (balanitis candidiásica): Astringentes y
antifúngicos tópicos. Ver en "micosis".
• Vulvovaginitis:
- Nistatina compr. vaginales. Mycostatin comprimidos
vaginales: Cada 12 horas con aplicador a pesar de
que se tenga la menstruación. Se debe usar hasta
4 días después de que se aprecie la curación clínica
(16 comprimidos).
- Clotrimazol (Gine-canestén comprimidos vaginal de
100 mg 6 noches y 500 mg 1 noche; o crema al 2%
con aplicador 3 noches).
- Fenticonazol (Lomexin crema 2%, óvulos de 200 mg
3 noches seguidas y de 600 mg una sola noche).
- Fluconazol 150 mg dosis única (ver "micosis").
- Ketoconazol 400 mg/día durante 5 días (ver
"micosis").
- Itraconazol 100 mg/día durante 3 días (ver "micosis").
- Casos de resistencia a azoles: Ácido bórico o flucitosina 15 días (Der Clinics 98; 763-8). Ver en “vaginitis”.
• Candidiasis recidivantes: Investigar factores predisponentes como ferropenia, diabetes, tratamientos
con antibióticos y anticonceptivos. En el varón valorar
la necesidad de postectomía para eliminar el "ambiente" favorable. Itraconazol 100 mg/d los días 5.º y 6.º
del período. Fluconazol 150 mg semanales, clotrimazol
tópico 500 mg semanales. Duración 6 meses. El 50%
recidivará y entonces se debe prolongar un año.
Dudosa eficacia de yogures Bífidus (Ann Intern Med
1992;116:353-353). No se debe tratar el varón (Fong IW
Genitourin Med 1992;68:174-176).
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• Candidiasis perianal: Se deben tomar muestras de
boca y heces!!! Secar con fomentos de permanganato
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potásico o Burow o solución acuosa de eosina al 2% y
después aplicar crema de imidazoles. Muchas veces
hay una dermatitis irritativa concomitante que obliga a
aplicar también corticoídes. Ver en “dermatitis del
pañal”.
Se pueden emplear preparados como mantenimiento
en pacientes con alta tasa de recidivas: Polvos de nistatina o Pasta lassar + miconazol 2%, ketoconazol 2% o
Nistatina 2-4% (100.000-200.000 UI/mg. Esta última
debe guardarse en nevera). Si el bebé tiene afectación
oral e intestinal asociada: Nistatina 1 ml/4 veces al día
una semana. Ver "dermatitis del pañal".
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Capilaritis purpúrica
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Generalmente los tratamientos no consiguen mejorar
el proceso. Es bueno explicar esto al paciente.
Se puede intentar con rutósidos orales (bioflavonoides) durante 4 semanas.
Angiogel es un gel que contiene agentes quelantes
del hierro para evitar la pigmentación por hemosiderina. No hay estudios controlados disponibles.
■
Carbunco
Penicilina G 20 mU/día dividido cada 6 horas endovenoso. Tratamiento prolongado durante 6 semanas. Ver
en "piodermitis".
Segunda elección: Ciprofloxacino 750 mg v.o. cada
12 horas o 400 mg e.v. cada 12 horas; o doxicilina
100 mg cada 12 horas vía oral o endovenoso.
Vacunar a personas con riesgo ocupacional.
■
Carcinoma basocelular
- La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección.
- Es práctica habitual entre los dermatólogos emplear
técnicas terapéuticas menos agresivas que la cirugía
en carcinomas basocelulares pequeños, en la variante superficial y en localizaciones en que las complicaciones son prácticamente imposibles. En estos
casos muchos dermatólogos emplean la crioterapia a
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intensidades superiores a la habitual o la electrocoagulación. En estos casos, al no tener confirmación
histológica de la total resolución de la lesión, es obligatorio hacer un seguimiento clínico durante dos años
para asegurarse de que no hay recidiva.
- Cirugía de Mohs es el procedimiento con mayor tasa
de curación y menor tasa de recidivas. Se emplea en
CBC morfeiforme, localizaciones anatómicas en que
interesa mucho ahorrar tejido.
- Terapia fotodinámica (ver procedimiento en “queratomas actínicos”). Su gran ventaja NO es la mayor
resolución de las lesiones, aunque las tasas de eficacia son buenas: 97% con dos sesiones en CBC superficial, tasa comparable a la crioterapia (95%); 73-91%
en CBC nodular. Sin embargo, SÍ es superior en cuanto al resultado estético, muy superior a la crioterapia, electrocoagulación y cirugía.
- Imiquimod (Aldara sobres; ver en “condilomas”): En
carcinoma basocelular superficial imiquimod curó 3 de
3 pacientes que usaron la crema dos veces al día
durante 6 semanas, 22 de 30 casos que la usaron una
vez al día y 23 de 33 que la usaron tres veces a la
semana (JAAD 1999;41:1002-1007; JAAD 2001;44:807813).
En un estudio abierto, randomizado, controlado con
placebo, con 99 pacientes con carcinoma basocelular nodular, la aplicación una vez al día durante
7 días y durante 6 ó 12 semanas fue más eficaz que
la aplicación durante 3 días a la semana. Se curó el
71% (25/35) de los pacientes que recibieron la crema
durante 6 semanas y el 76% (16/21) de los que la
recibieron durante 12 semanas (Arch Dermatol 2002;
138:1165-1171). Posiblemente la pauta de 5 aplicaciones por semana es tan eficaz como la de 7, con
menores efectos secundarios (Comunicación FC 03.1
en el Congreso de la EADV en Florencia, 2004, comparando 3 ensayos clínicos multicéntricos en fase III;
JEADV 2004;18(suppl 2):143). Dos ensayos clínicos
han demostrado respuestas similares (77% de resolu-
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ciones completas) en pacientes con múltiples carcinomas basocelulares (Arch Dermatol 2004;140:12841285) y en pacientes con lesiones grandes (Arch
Dermatol 2004;140:1286-1287). Las peores respuestas se obtendrían en lesiones muy grandes (>10 cm2),
tumores localizados en las piernas y lesiones que
presentan reacciones inflamatorias sólo leves tras la
aplicación de la crema.
Efectos secundarios: Síntomas seudogripales hasta en
un 5% de pacientes. Irritación y reacciones locales en
el 90% de los casos. Es muy importante advertir al
paciente de estas reacciones. En muchos casos aparece una costra melicérica grande, y la lesión toma un
aspecto muy inflamatorio. Es práctica habitual prescribir alguna crema antibiótica (Fucidine crema) para
aplicar por las mañanas de forma que se favorece el
desprendimiento de la costra. En ocasiones la reacción
inflamatoria es muy severa y obliga a suspender el tratamiento.
Sin embargo, no causa estas reacciones en piel sana.
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Celulitis
• Extremidades (no asociado con catéter endovenoso) y erisipelas (Streptococos grupo A, y muy raramente Staph. aureus): Cloxacilina 2 g cada 4 horas e.v. o
500 mg cada 6 horas p.o. o Cefazolina 1 g cada 8 horas
endovenoso. De segunda elección: Macrólidos, amoxicilina-clavulánico o clindamicina.
Descartar tinea pedis como puerta de entrada.
Profilaxis de recidivas en pacientes con linfedema y
celulitis recurrentes o como complicación de safenectomía: Penicilina G benzatina 1,2 MU una vez al mes
(CID 1997;25:685). Si alergia: Macrólidos. Ver presentaciones en "piodermitis".
• Erisipela facial en adultos: Debe cubrirse siempre
S. Aureus: Cloxacilina. De segunda elección cefalosporinas de primera generación, vancomicina, amoxicilina-clavulánico.
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• Erisipela facial en niños (posibilidad de H.
Influenzae): Cefuroxima o cefalosporina de 3.ª generación. Amoxi-clavulánico de segunda elección.
• Lesiones bullosas hemorrágicas, contacto con agua
salada o si ha comido pescado crudo (Vibrio vulnificus): Doxiciclina 100 mg cada 12 horas endovenoso o
v.o. + ceftazidima 2 g cada 8 horas endovenoso. 75% de
casos tienen hepatopatía crónica. Mortalidad del 50%.
Segunda elección: Cloranfenicol, cefotaxima o ciprofloxacino.
• Diabetes mellitus (pie diabético):
Casos crónicos, recurrentes, graves (polimicrobiana:
Cocos gram+, bacilos gram+ y anaerobios): Cefoxitina
2 g cada 8 horas e.v. o ciprofloxacino 750 mg cada 12
horas v.o. o 400 mg cada 12 horas e.v. + clindamicina
300 mg cada 6 horas vía oral.
Descartar gota. No son útiles los cultivos de exudados. Se recomienda desbridamiento quirúrgico para
obtener cultivos y descartar fascitis necrotizante.
Pedir radiografías para detectar presencia de gas o de
osteomielitis concomitante. Si se alcanza el hueso con
sonda metálica es muy probable la presencia de osteomielitis. Algún estudio sugiere el empleo de G-CSF.
Casos de extensión limitada: Clindamicina 300 mg
cada 6 horas endovenoso o cefalexina 500 mg cada
6 horas o amoxi-clavulánico 875/125 cada 8 horas u
ofloxacino 400 mg cada 12 horas. 14 días de tratamiento. Ver presentaciones en "piodermitis".
■ Celulitis disecante del cuero cabelludo
Antibióticos por vía oral: Amoxicilina-clavulánico
500 mg/8 horas/30 días; también se han ensayado
tetraciclinas y combinaciones de rifampicina y clindamicina durante 10 semanas.
Retinoides por vía oral no consiguen generalmente el
control de la enfermedad, además es probable la recidiva tras la finalización del tratamiento.
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Algún autor ha tenido éxito con el sulfato de zinc
400 mg/8 horas durante 12 semanas, siguiendo después
con 200 mg/8 horas durante 12 semanas más.
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Condilomas acuminados
• Crioterapia.
• Tricloroacético o bicloroacético al 80-90% una vez
a la semana se puede dar en embarazadas y en niños.
• Imiquimod 5%:
- Aldara crema; caja 12 sobres de 12,5 mg.
Inmunomodulador que entre otras cosas induce la síntesis de interferón alfa. Tasa de eficacia de alrededor
del 55%. En una revisión reciente en 191 pacientes
seguidos durante 6 meses la tasa de curación total fue
del 54% (103/191). De los 103 pacientes curados, 92
completaron el período de seguimiento. Hubo 15 recidivas, de las cuales 13 se produjeron en los primeros
3 meses (Ann Dermatol Venereol 2005;132:845-51).
Es más eficaz en mujeres. Contraindicado en el
embarazo, durante la lactancia y en niños.
Posología: 1 aplicación tres veces por semana (L, X y
V o M, J y S), antes de dormir, permaneciendo en la
piel durante 6-10 h. El tratamiento debe prolongarse
hasta que se produzca la eliminación de las verrugas
genitales o perianales visibles o durante un máximo de
16 semanas.
La crema contenida en un sobre es de un solo uso, y
es capaz de cubrir un área verrugosa de unos 20 cm2.
- Verrugas en prepucio: Hay experiencia clínica muy
limitada en el tratamiento de verrugas en la zona
prepucial en pacientes no circuncidados. La experiencia corresponde a menos de 100 pacientes en los
que no se siguió la higiene diaria del prepucio. Hubo
dos casos de fimosis grave y otro de estenosis grave
que provocó la circuncisión. Los signos precoces de
estenosis son erosión, ulceración, edema, endurecimiento o mayor dificultar para retraer el prepucio. Si
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se presentan estos síntomas suspender de inmediato
el tratamiento. Uso no recomendado.
- Verrugas genitales internas (uretrales, intravaginales, cervicales, rectales o intraanales): Falta de
experiencia clínica, por lo que no se recomienda
su uso.
Efectos secundarios: Prurito (32%), quemazón (26%),
dolor (8%), eritema, erosión, excoriación, descamación, edema. Ocasionalmente, induración, úlceras,
escamas, vesículas. Eritema en zonas alejadas de la
verruga, probablemente por contacto accidental con la
crema. Se observaron alteraciones sistémicas con una
incidencia similar al placebo: Cefalea (4%), síntomas
gripales (3%), mialgia (1%).
• 5-Fluorouracilo:
Efudix pomada 20 g.
3 veces por semana, se deja de 3 a 10 horas. No poner
nunca en vaginales. Puede provocar úlceras y está
relacionado con adenosis vaginal y carcinoma de células claras.
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• Podofilotoxina:
- Wartec solución 0,5%, frasco 3 ml.
- Wartec crema al 0,15%, tubo 5 g.
Es el principio activo de la resina de podofilino.
Inhibe la síntesis de RNA provocando un efecto citotóxico muy irritante, específico para condilomas
acuminados. Se aplica dos veces al día, tres días por
semana. Se repite semanalmente un máximo de
4 semanas. No es obligatorio lavar la zona afectada
horas después de su aplicación. Advertir del riesgo
de irritación y erosión. La absorción sistémica
puede producir toxicidad en forma de neuropatía,
leucopenia, trombopenia, náuseas, vómitos y fiebre. Está contraindicado en el embarazo. Nunca se
debe aplicar si hay erosiones.
Es una crema opaca y permite una buena aplicación
sin tocar zonas sanas.
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• El podofilino casi no se usa. Es mutagénico (contiene mutágenos, como quercetina y kempherol), más
tóxico (la absorción sistémica puede dar hipocaliemia,
neuropatía periférica, mielosupresión, coma) y menos
eficaz (38-79%) que la podofilotoxina. Tiene un interés
histórico. Se usa formulado, por ejemplo:
- Tintura de benjuí 30 g + polvo de resina de podofilino
peltatum 9 g (3 horas al día, se lava con jabón. Se aplica 3 días consecutivos o dos veces al día durante tres
días y descansar 4, repitiendo el ciclo 6 veces).
- Solución de resina de podofilino al 10-25% en alcohol
o tintura de benzoína, sin superar 0,5 ml diarios ni
aplicar más de 10 cm cuadrados por sesión. Se retira
a las 3 horas para evitar la irritación. Una vez a la
semana durante 6 semanas.
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• Opciones usadas de forma excepcional en la literatura:
- Interferón alfa 2b (Intrón A) o gamma n3 intralesional 1 millón (0,1 ml; sólo 10 millones por ml es una
concentración adecuada) 3 veces por semana durante 3 semanas.
- Isotretinoína 1 mg/kg x 3 meses curó 40% de
55 casos, obtuvo respuesta parcial en 13% y sin respuesta 47% (J Urol 1997;158:1810-12). Ver "acné".
- Cidofovir en crema al 1% aplicada una vez al día
durante 5 días a la semana durante dos semanas consiguió disminución del 50% del área de condilomas
gigantes en 12 de 17 casos, aunque casi todos sufrieron erosión (Sex Transm Dis 2001;28:343-346).
Muchos de estos tratamientos son corrosivos:
Recomendar aplicaciones de pasta Lassar alrededor
para evitar quemaduras de la piel sana.
Podofilino y podofilotoxino contraindicados en el
embarazo.
El tratamiento es mucho menos eficaz en áreas secas
(escroto, cuerpo del pene, labios mayores).
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• Vacunas
El 8 de junio de 2006 la FDA aprobó una vacuna cuadrivalente frente al virus del papiloma humano 16, 18
(responsables del 70% de cánceres cervicales) y 6 y 11
(responsables del 90% de verrugas genitales) con el
nombre de Gardasil. Se administran por vía intramuscular en 3 dosis en 6 meses.
Los ensayos clínicos que sirvieron para su aprobación
son multicéntricos, internacionales, randomizados y
doble-ciego y llamados FUTURE I (n = 5700) y FUTURE
II (n = 10500) con una eficacia del 100%.
■ Condrodermatitis nodular del hélix
- Crioterapia (eficacia moderada: Se puede ensayar
previo a la cirugía).
- Cirugía: Exéresis y sutura o dejar cerrar por segunda
intención.
- Infiltraciones de triamcinolona.
Recomendar el uso de almohadas agujereadas para
dormir e insistir mucho en la necesidad de no apoyar la
zona afecta por la noche.
■ Costra láctea
Suele responder bien a diversos queratolíticos y a las
lociones que se usan en la dermatitis seborreica (ver en
ese apartado). Hay algunos productos comercializados
específicamente para la costra láctea:
Se puede combinar un champú, como Champú pediátrico CL atopic OTC (con serenoa serrulata, AS 2%,
propilenglicol 1,4%, e ictiol pale) con cremas queratolíticas suaves diseñadas específicamente, como
Neoceuticals pds scalp treatment o Xerial capillaire.
Este último es un bálsamo de urea al 30%, que se deja
durante 3 horas y se retira con agua y jabón, frotando
para eliminar las costras.
Muchas madres simplemente utilizan gasas impregnadas
en aceite de oliva y frotan hasta desprender las costras.
Siempre hay que evitar el uso de ácido salicílico a
concentraciones superiores al 5% por el riesgo de into-
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xicación: >150 mg/kg: Acidosis metabólica, taquipnea,
hepatotoxicidad detectable a partir de las 48 horas.
Se puede usar también Kouriles emulsión (octopirox) u otras lociones que aparecen en el apartado de
Dermatitis seborreica, después de desprender las
costras.
■
Cromoblastomicosis
(Phialophora Verrucosa, Fonsecaea pedrosoi y otras).
Si las lesiones son abordables quirúrgicamente, la excisión es el tratamiento de elección. Si las lesiones no son
extirpables, se puede intentar reducir el tamaño de la
lesión mediante calor local combinado con electrocoagulación y/o crioterapia. En un caso se consiguió la curación de una infección por Fonsecaea pedrosoi aplicando
calor local a 46ºC durante 5 horas durante dos meses,
combinado con láser de CO2 (JEADV 2002;16:273-5).
La respuesta a los antimicóticos orales es baja. Se ha
empleado el itraconazol a dosis de 100 mg/día durante
año y medio mínimo (CID 1992;15:553), terbinafina 500
mg/día (Med Mycol 2002;40:529-34) y combinaciones de
ambas, la 5-fluorocitosina v.o. 150 mg/kg/d durante
meses ± anfotericina B. Experiencia mala con fluconazol.
■
Chancroide (sexually Transmitted Diseases
Treatment Guidelines de la CDC, 2006; MMWR)
Azitromicina 1 gramo en dosis única, o ceftriaxona
250 mg IM en dosis única, o ciprofloxacino 500 mg por
vía oral dos veces al día durante 3 días o Eritromicina
base 500 mg/6 horas/7 días.
La ciprofloxacina está contraindicada en mujeres
embarazadas y en mujeres que dan lactancia. Se han
comunicado varios casos de resistencia a ciprofloxacino y a eritromicina.
Los varones circuncidados y los pacientes HIV+ responden peor.
A todo paciente afecto de chancroide se le debe solicitar serologías para HIV y sífilis en el momento del
diagnóstico y a los 3 meses.
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Las úlceras mejoran subjetivamente en 3 días y objetivamente en 7 días. La curación puede tardar 14 días.
Las adenopatías que fluctúan se pueden drenar quirúrgicamente o aspirar su contenido con una aguja.
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Darier
Para controlar su enfermedad muchos pacientes simplemente necesitan tener una buena higiene personal,
evitar la exposición solar y usar emolientes.
Los corticoídes tópicos sólo consiguen disminuir la
inflamación local en las lesiones.
Los retinoides tópicos pueden mejorar el cuadro,
pero muchas veces no son tolerados por el paciente.
Muchas veces las exacerbaciones de la enfermedad
se deben a infecciones bacterianas intercurrentes, y al
resolverse éstas mediantes antibióticos la enfermedad
de Darier mejora mucho.
El tratamiento habitual es con retinoides sistémicos:
Acitretino, empezando lentamente por 10 mg/día
(muchas veces se observa inicialmente un empeoramiento paradójico). Ver su manejo en "psoriasis".
Ocasionalmente lesiones hipertróficas resistentes a
tratamientos tópicos se deben extirpar quirúrgicamente.
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Delusio parasitorum
Tradicionalmente se consideraba que el tratamiento
de elección era el pimocide (Orap) 1-2 comprimidos al
día.
La Dra. Tribó del Hospital del Mar de Barcelona ha
presentado recientemente los datos preliminares en la
reunión del Grupo Español de Dermatología y
Psiquiatría en Tenerife 2007 con excelentes resultados
con olanzapina a dosis baja (8/9 pacientes entraron en
remisión completa con dosis bajas de 5 mg/día; ver
“psicodermatosis”).
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■ Dermatitis actínica crónica
(Reactor persistente a la luz, dermatitis de contacto fotoalérgica persistente sin fotoexposición; reticuloide actínico)
El tratamiento es muy difícil, dada la sensibilización
a un espectro muy amplio de radiación lumínica (UVA,
UVB, visible...) y a muchos alergenos.
Se debe restringir de forma muy estricta la fotoexposición tanto a ultravioletas como a radiación visible.
El abordaje clásico de la enfermedad incluía los tratamientos con corticoídes tópicos y/o sistémicos. En
los pacientes que requerían tratamientos corticoideos
prolongados se emplean como ahorradores de corticoídes la ciclosporina A, PUVA y azatioprina. Sin embargo,
recientemente se están comunicando muchos casos de
éxito terapéutico con tacrolimus tópico al 0,1% (por
ejemplo, Dermatology 2004;209:325-8), pendiente de
confirmar con ensayos clínicos randomizados y controlados.
■ Dermatitis del pañal
Si simplemente es irritativa por la orina y las heces,
utilizar una solución astringente ± corticoídes tópicos
clase II-III durante 2-3 días. Combinar con pasta lassar
como pasta barrera. Considerar cambiar de marca de
pañales, a unos que absorban más.
Considerar todas las posibles etiologías: Candidiasis,
oxiuros, ascaris, acrodermatitis enteropática, dermatitis perianal estreptocócica. Dar el tratamiento oportuno.
El sucralfato actúa como barrera (por la interacción
electrostática importante con las proteínas de las úlceras), como antibacteriano y como angiogénico. Puede
ser eficaz en erosiones perianales y periestomales,
como pasta o crema emoliente al 10%.
Como prevención pasta Lassar. En la Farmacopea
Española consiste en:
- ZnO 25%.
- Almidón 25%.
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- Ácido salicílico 2%.
- Vaselina.
Existen comercializados algunos productos que son
pasta lassar o ligeras variantes: Eryplast, Pasta al agua
Cumlaude; Gluteo seco; Anticongestiva Cusí.
- Dermalibour crema: ZnO 7%, ZnSO4 0,1%, CuSO4
0,1%.
- Bariéderm (ver en “dermatitis irritativa del ama de
casa”).
- Prevex con 10% óxido de zinc, trietanolamina, propilenglicol, agua, vaselina, mimosa (SeS derma).
- Ictiomen casen polvo cutáneo (50 gramos) con ictiol
0,48%, mentol 0,04%, talco 99,23% y esencia de
lavanda 0,25%. Se puede añadir ketoconazol al 2%.
■
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Dermatitis irritativa del ama de casa
• Hay que insistir mucho en la protección del contacto con agua e irritantes: Se deben utilizar guantes
para todas las operaciones que supongan contacto con
agua y jabones. Es mejor utilizar guantes de algodón y
encima los guantes de material plástico, porque si se
usan sólo guantes de plástico la piel queda macerada
por la humedad y el sudor. Existen guantes de vinilo
con una capa interior de material absorbente: Guantes
Coderch; Genové; Guantes Dermathea.
Hay que evitar en lo posible el lavarse las manos, y
no tocar detergentes, polvos, tierra (ejerce un efecto higroscópico), y eventualmente se recomienda
reposo y baja laboral si la profesión del paciente
obliga al contacto con todas estas sustancias. Para
pacientes que no pueden utilizar guantes de algodón,
existen unas espumas protectoras que producen una
película sobre la piel: Emolienta espuma protectora
(con pentaerythritl y perfluoropolymethilisopropylether), Guante blanco OTC y Bariéderm crema (75 ml
de emulsión w/o aislante con "poly-2p", un polímero
de pirrolidona y otro de fosforil colina que crea una
especie de "malla").
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• Aplicación muy frecuente de cremas hidratantes:
cremas con urea 10-30% Xerial 10, Queraderm (curas
oclusivas noches a días alternos con corticoídes), y en
casos leves cremas hidratantes, como Crema de manos
Noviderm.
• corticoídes tópicos.
A menudo aparecen grietas en los pulgares que se
pueden tratar con corticoídes en cura oclusiva, con
propilenglicol puro aplicado por el propio paciente en
el fondo de la grieta o nitrato de plata aplicado por el
médico.
■ Dermatitis seborreica y pitiriasis capitis
Es importante explicar a los pacientes la naturaleza
de su proceso, insistiendo en que es muy probable que
se produzcan recidivas, pero que se resolverán en
seguida con el tratamiento que indicamos.
1. PELO:
• corticoídes tópicos:
Ver en “eccemas”. Se reservan para casos de dermatitis intensa o rebelde a tratamientos menos agresivos.
Algunos autores recomiendan su aplicación 2-3 veces
por semana y otros un uso diario hasta la remisión.
Existen algunos asociados a ácido salicílico: Diprosalic
sol., Dereme sol. (betametasona 0,05% + salicílico 2%).
Podemos formularlo: Alcohol 70º + hidrocortisona 2% +
AS 2% + tintura de jaborandi 10% (se obtiene de
Pilicarpus jaborandi, de donde se obtiene la pilicarpina, y es astringente, antiséptica, desodorizante, antilipídica). En algunos casos ni con este tipo de lociones
es suficiente (“falsas tiñas”). En tales casos se puede
prescribir crema “novo darier”, Xerial P bálsamo (urea
al 30%, glicerol 5%, ictiol 1%, ácido salicílico al 3%) o
similares (ver en “psoriasis del cuero cabelludo”).
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• Champús y lociones sin corticoídes: Son el tratamiento de elección. Una vez conseguida la remisión se
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pueden emplear 1-2 veces por semana como mantenimiento.
La siguiente clasificación no es rigurosa. Muchos
champús combinan diferentes moléculas activas
(breas, antifúngicos, piroctona olamina, ácido salicílico, etc).
• Breas: En "psoriasis" su mecanismo de acción. Sus
inconvenientes son el mal olor, deterioro de la ropa y
posible vinculación al cáncer de piel (NO en el caso del
ictiol y el aceite de enebro, obtenido de Juniperus oxycedrus). El alquitrán de hulla saponificado (o brea de
hulla o coaltar) es una mezcla de una parte de brea de
hulla con cuatro partes de tintura de quilaya dejado en
reposo 8 días. A esta mezcla se le añaden cuatro partes de agua destilada.
- Xerial P champú (SVR) con urea 10%, AS 1,5%,
ictiol 1%.
- Zincation plus (brea de hulla 4%, piritiona de zinc 1 g)
- Tarisdin (6%; también en solución con ácido salicílico al 3%).
- Piroxgel (6% + piroctonolamina 0,5%)
- Tarmed champú (coaltar 4%) 150 ml.
- Fonitar champú (complejo alquitranado de brea de
hulla 0,1%, aceite de enebro 0,3% y alquitrán de
pino 0,3% y piroctona olamina) 150 ml.
- Polytar (complejo alquitranado, como el de
Fonitar) o Polytar plus (base de hidrolizado de proteínas de colágeno: Más cosmético) 250 ml.
- Provegol champú con aceite de enebro.
- Tricoarlinco champú cabellos grasos (aceite de
enebro).
- Medichy champú tratante anticaspa con ictiol 1%,
piroctona olamina, rewocid. Presentaciones en
cabello seco (con hidrolizado de proteínas como
acondicionador capilar), champú cabello graso
(policuartenio).
- Cocase champú (Nodé DS) con ictiol 1%, aceite
esencial de cade 0,2%, ácido salicílico 0,5%, piritio-
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na de zinc 0,25%, climbazol 0,25% y piroctona olamina 0,6%. 150 ml.
Ketopromo Plus tiene ketoconazol, ictyol pale,
piroctona olamina y aceite esencial de salvia.
Istia champú y solución tratante.
Ionil champú (4,5%).
Kertyol o Kertyol-S (éste con 3% AS en vez del 2%,
pero base menos cosmética)
Champú anticaspa Babé (enebro 1%, AS 0,1%, PO
1%, triclosan 0,5%).
Sébosquam champú (Noviderm) con ictiol, aceite
esencial de enebro y climbazol.
Ketopirox champú, ketoconazol y ciclopiroxolamina
e ictiol pale.
Keravit DSC con piroctona olamina y extracto de mijo.
Keravit ATSE con hammamelis, extracto de ortiga
blanca y extracto de bardana, hidrolizado de proteína de trigo, panthenal, extracto de mijo.
Cocase Nodé DS 150 ml (PO, climbazol, piritiona de
zinc, ictiol, aceite esencial de cadé y ácido salicílico) y Nodé 150 y 400 ml (syndet, es un champú dermatológico no detergente de uso diario)
• Antifúngicos (se suelen recomendar para "pitiriasis
secas", sin dermatitis):
- Ketoconazol 2%: Ketoisdin gel; Panfungol gel;
Fungarest gel, Ketopromo gel (este último además
tiene piroctona olamina, aceite esencial de salvia;
Ketopromo plus además tiene ictyol pale).
- Clibendazol: Kouriles.
- Flutrimazol: Micetal gel.
- Sertaconazol: Dermofix gel.
- Ciclopiroxolamina 1-1,5%:
• Stiprox y Stiprox plus champú; Stiproxal añade AS
3% y mentol.
• Ketopirox champú, ketoconazol y ciclopiroxolamina e ictiol pale.
• Sebiprox 100 ml. Ciclopirox olamina 1,5% reemborsable S.S.
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• Ekilibrium gel limpiador.
- Climbazol 1% (Kouriles).
• T/Gel fórmula extra (Neutrogena-Roc) con elubiol, AS 2% y PO 0,75%.
• Triazol champú (clotrimazol 2% + crotamiton 2%).
• Sulfuro de selenio 1-2,5%: Antiproliferativo y antifúngico superior a las breas, antiseborreico. Pero puede
incrementar la secreción sebácea, lo que explicaría el
efecto rebote que tiene. Puede dar sabor metálico en la
boca e irritación ocular. Bioselenium champú; Selegel
champú antifúngico (Ducray): Disulfuro de selenio 2%.
Piritiona de zinc: Del 1-2,5%. Antifúngico.
- Desulpir champú Unipharma.
- Genocutan anticaspa.
- Zincation anticaspa (piritiona al 1%; también
loción), frecuencia (0,5%).
- Champú tratante anticaspa Ducray (piritiona 1%).
- Head&Shoulders champú.
Piroctona olamina (PO) (acción antifúngica):
- Bio-pitiriasin champú (PO 1% undecilinato y clofibrato de imidazol 0,5% y urea 10%) 150 ml.
- Kerium champú intensivo (lipohidroxiácidos, PO).
- Champú anticaspa Babé (triclosán 0,5%, AS 0,1% y
enebro 1%; 250 ml).
- Tricopromo champú anticaspa.
- Sebovalis Champú tratante y Ses Kavel anticaspa.
- Squaphane champú (además con aceite esencial de
enebro y resorcina 0,5%) y loción y Epiphane P.O.
(PO 0,75%, enebro 0,25%).
- Liper-oil champú (PO 0,6%, urea 5%, colágeno cuaternizado 1,5%, triglicéridos PEG-6, glicerina 3% e
hidroglicéridos. Al no tener tensioactivos efectúa
una detersión fisiológica con menor riesgo de efecto rebote) 200 ml. Restivoil champú es similar.
- Saliker 125 ml con PO, AS, lipohidroxiácido, glicacil
y lipácido C8G.
- Pityker 125 ml.
- Provégol anticaspa con PO 0,35%, AS 1%.
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Azufre: Emulbase bioazufre, Genocutan champú bioazufre, Desulpir azufrado (piritiona de zinc + azufre).
Otros: El succinato de litio, a veces empleado en DS de
la cara, no se debe emplear en cuero cabelludo porque
empeora la psoriasis y a veces el diagnóstico diferencial es muy difícil.
La cetrimida es bactericida y solubilizante: Cetrimida
Unipharma (también tiene ácido láctico y undecilénico).
Se puede emplear también el Ditranol microencapsulado en "short-contact" (ver en "psoriasis").
Los análogos de la vitamina D3 se pueden emplear en
loción. Siempre por la noche porque el calcipotriol se
inactiva con la luz solar.
El triclosán se encuentra en champús comercializados
en asociación con piroctona olamina.
Algunos autores emplean peróxido de benzoilo.
Una fórmula tradicional era: Alcohol feniletílico 7,5%
+ cetrimide 10% + ác. undecilénico 1% + alcoholes de
lanolina etoxilados 5% + agua destilada csp 200 g.
Otro champú: Detergente aniónico sulfurado 200 cc,
piritiona de zinc 1,5%, urea 4%, coaltar 4%. Requiere
pH neutro.
• Champús para la seborrea ("pelo graso"):
- Argeal champú-crema como mantenimiento (kaolín
7%, sabal 0,1%).
- Tricoarlinco champú cabello graso 300 ml con cobre
y zinc 0,5%.
- Tricoarlinco champú cabello graso Forte 100 ml
además lleva cisteína, tioxolona, proteína de placenta y metionina.
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2. CARA Y OTRAS ZONAS DE PIEL NO PILOSA:
• Inmunomoduladores: La crema de pimecrolimus es
muy eficaz y el excipiente resulta agradable a los
pacientes. Hay que considerar de todas formas que el
precio es superior a los otros tratamientos. Ver en
“atopia”. Elidel crema. La actual presentación del
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tacrolimus exclusivamente en pomada hace que los
pacientes lo encuentren desagradable.
• corticoídes tópicos y/o azoles. Son el tratamiento
de elección. Por ejemplo: Lactisona 1 ó 2,5%.
Podemos formularlo asociando ambos tratamientos:
Hidrocortisona 2% + ketoconazol 2% + glicerina 2 + tiosulfato 0,2 (en excipiente loción de calamina o en
crema base Beeler dependiendo de si la piel es "grasienta" o seca respectivamente).
Si es un caso de "seborriasis" se puede añadir Tar-doak
al 1-2%.
•
-
Alternativas:
Nicotinamida al 4% (Niacex S gel-crema).
Succinato de litio al 8% (Lythiop Facial).
Metronidazol 0,75%: Ver en “rosácea”.
Progesterona gel 1% (Progestogel 80 g). Reembolsable S.S.
- Promestrieno crema 1% (Delipoderm 30 g). No S.S.
3. BLEFARITIS SEBORREICA:
El tratamiento consiste en retirar mecánicamente las
escamas, con la ayuda de productos como, por ejemplo, Lephagel (para descrostar) o Lephasol (para lavados, lleva antibacteriano). Blefarix (Viñas) contiene
bisabolol y metilcelulosa.
Los brotes inflamatorios se tratan con corticoídes
tópicos, con gran precaución por la posibilidad de
yatrogenia sobre el globo ocular. Por ejemplo:
Sulfacetamida 10% + prednisolona 0,2% + 0,12% fenilefrina en suspensión; Oftalomolosa Cusí blefárida (cortisona acetato 4 mg + cloranfenicol 20 mg + óxido de
zinc 50 mg + etacridina 0,15).
Personalmente, desde la aparición de los nuevos
inmunomoduladores macrolactámicos (ver en "atopia")
tiendo a utilizar poco los corticoídes tópicos y a sustituirlos por pimecrolimus o tacrolimus al 0,03%, sobre
todo en casos recidivantes.
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• Cremas de parafarmacia para mantenimiento en
DS de la cara:
- Ekilibrium fluido oil-free. Ciclopiroxolamina 1%,
complejo seborregulador, bisabolol y alantoína.
- Pitival (La Roche Posay): PO, glicacil y lipoaminoácido vegetal.
- Seboskin (Lutsia).
- Sebovalis gel facial (Ses).
- Sabal emulsión 50 ml (Ducray).
- Kelual emulsión 50 ml (Keluamida 10%, aqua, acetamide MEA, glycerin, PEG-12, paraffinum liquidum, cyclomethicone, petrolatum, glyceryl stearate, stearic acid, carbomer, imidazolidinyl urea,
lanolin alcohol, methylparaben, propylparaben,
triethanolamine; Ducray).
- Kelual DS (Keluamida 5%, glicólico 3%, sabal 0,3%,
octopirox y crotamiton 1%).
- Elubiol crema color o incolora (Roc).
- Istia crema tratante con ictiol (Lácer).
- Dexli emulsión antiseborreica.
- Seboten gel y crema ácida.
- Kouriles emulsión (octopirox, HUCP).
- Sebacua loción (Dermathea) solución micelar de
polysorbato 20 con zinc, vitamina A, niacinamida y
piridoxina. Una o dos veces al día. Sola o previamente a las cremas.
- Bioderma Sébium H20 250 ml. Solución micelar
parecida a la anterior.
- Sensibio DS crema Bioderma con piroctona olamina,
climbazol. Textura emulsión gel.
- D-SEB gel forte 30 ml: Clorhexidina 2%, ZnO, alantoína, urea, ácido glicirretínico y agua de hammamelis.
- Sébosquam crema con ictiol, aceite esencial de
enebro, climbazol.
- Neoceuticals solución con ácido oxi-acetil mandélico, ácido cítrico, tartárico y ácido salicílico
al 2%.
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• Lociones para cuero cabelludo:
- Alfitar solución tópica (brea de hulla 0,066%,
50 ml).
- Sebovalis sol. Capilar.
- Dexli loción antiseborreica.
- Istia solución capilar.
- Kelual zinc loción (para cuero cabelludo).
- Ácido tánico 2 g + mentol 2 g + alcohol de romero
csp 100 g.
- Medichy loción capilar anticaspa (cabello graso y
seco, ver en champús: Son iguales pero sin base
lavante).
- Neoceuticals PDS loción con combinación de 4 AHA's
al 10%, mentol y alcanfor.
- Xerial P bálsamo en base w/o con urea al 30%, glicerol 5%, ictiol 1% y ácido salicílico al 3%.
- Squaphane loción con climbazol 0,2%, miconazol
0,13%, ác. málico 2%, aceite enebro 0,5%.
Costra láctea: Ver en "costra láctea".
Aunque se ha descrito la utilidad de tratamiento con
itraconazol, fluconazol y terbinafina por vía oral, los
ensayos no son controlados y describen respuestas clínicas tan tardías que cabe preguntarse si los pacientes
no se hubieran curado espontáneamente. Quizás si tienen más credibilidad algunos casos publicados en casos
muy severos que mejoraron con isotretinoína.
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Dermatitis superficial descamativa
(Dermatitis persistente superficial, parapsoriasis en
pequeñas placas, xantoeritrodermia perstans de
Radcliffe-Crocker)
Los corticoídes tópicos mejoran las lesiones sin llegar
a hacerlas desaparecer. La luz natural, la radiación
ultravioleta (tanto UVB como PUVA) pueden llegar a
hacer desaparecer las lesiones.
■
Dermatofibrosarcoma protuberans
Cirugía de Mohs es el tratamiento de elección. En
caso de no poderse llevar a cabo se debe proceder a la
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extirpación con márgenes quirúrgicos de 3 centímetros.
El pronóstico de los casos metastásicos es malo, con
menos de dos años de supervivencia tras el diagnóstico
de enfermedad metastásica.
Se usa el mesilato de imatinib (Glivec) ya que inhibe
eficazmente la tirosincinasa (el gen de fusión COL1A1PDGFB es el rasgo molecular característico del DFSP),
puesto que se ha demostrado eficaz en otros tumores
con base molecular parecida (LMC, tumores del estroma gastrointestinal).
■ Dermatomiositis
• Miositis y afectación sistémica: corticoídes por vía
oral a 1 mg/kg/día por lo menos hasta un mes después
de que se inactive clínica y enzimáticamente. Después
disminuir lentamente en 1,5-2 veces el tiempo que
precisó. Usar "ahorradores" de corticoídes de entrada,
preferiblemente antipalúdicos o metotrexate (2,5-30
mg/semana). Ver en "lupus" y "psoriasis" respectivamente para el manejo de las mismas.
En algunos casos se han usado gammaglobulinas e.v.
mensualmente y el micofenolato mofetil puede aclarar
las lesiones cutáneas. La plasmaféresis no es eficaz. En
algún caso se ha usado ciclosporina.
• Piel: Una característica de la dermatomiositis es la
resistencia de las lesiones cutáneas a múltiples tratamientos. En la práctica la mayoría de dermatólogos
prescriben corticoídes tópicos más antimaláricos:
Cloroquina o hidroxicloroquina. Dosis de 200-400 mg/d
es eficaz como ahorrador de corticoídes en 80% de los
casos. Si no, dar quinacrina 100 mg/12 h o fosfato de
cloroquina 250-500 mg/d. Ver su manejo en "lupus".
12 de 39 pacientes (31%) con dermatomiositis desarrollaron reacciones cutáneas a la hidroxicloroquina.
La mitad de éstos también presentaron estas reacciones al prescribírseles cloroquina (Arch Dermatol
2002;138:1231-1233).
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Siempre es necesario recomendar fotoprotectores
con FPS elevado y amplio espectro, pues la exposición
a la luz empeora los problemas cutáneos.
La pomada de tacrolimus al 0,1% ha mostrado resultados contradictorios: Algunas comunicaciones tempranas no se han visto confirmadas por estudios posteriores (Dermatology 2004;209:247-248).
• Calcinosis: Diltiazem es lo más eficaz. Hay estudios
no controlados que utilizan warfarina e hidróxido de
aluminio. Antimaláricos dan más efectos secundarios
en pacientes con DM.
Recomendar fotoprotección solar.
Dermatosis erosiva del cuero cabelludo; corticoídes
tópicos de potencia media o alta o sistémicos.
Algún caso ha sido tratado con éxito con sulfato de
zinc o AINEs.
■
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Dermatosis neutrofílicas
• Síndrome de Sweet: Responde rápidamente a la
corticoterapia general, que debe mantenerse algunas
semanas antes de interrumpirse. La recidiva es frecuente. Algún caso ha respondido al tratamiento con
yoduro potásico.
• Pioderma gangrenoso: Ver en "pioderma gangrenoso".
• Eritema elevatum et diutinum: Muchos casos son
de curso tórpido y responden mal al tratamiento. En
algunos casos tiene éxito la sulfona.
• Dermatosis neutrofílica reumatoide: Debido a los
pocos casos publicados, su tratamiento no está bien
establecido. Algunos casos no necesitan tratamiento.
Algunos autores creen que puede haber remisión completa de la clínica cuando mejore la artritis reumatoide que siempre está asociada. En la mayoría de casos
publicados en que se utilizó sulfona, ésta fue eficaz.
Otros tratamientos descritos son: corticoídes, sulfame-
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toxipiridamina, hidroxicloroquina, colchicina y ciclofosfamida (Br J Dermatol 2000;142:1246-47).
■ Dermatosis plantar juvenil
Muchos casos involucionan espontáneamente durante
la adolescencia, pero algunos persisten durante la
edad adulta. Estos enfermos deben llevar un zapato
abierto y de piel siempre que puedan, calcetines de
algodón al 100%. En ocasiones es necesario prescribir
reposo.
Los corticoídes tópicos suelen ser de ayuda.
■ Disestesia cuero cabelludo
Amitriptilina o doxepina 50 mg/día. En casos rebeldes, gabapentina.
Se puede asociar a ambos hidroxicina. La fluoxetina
probablemente sólo eficaz si además hay criterios de
depresión mayor (Arch Dermatol 1998;134:327-330).
Ver en "psicodermatosis".
■ Dracunculosis
Metronidazol 250 mg/8 h/10 días + eliminación de
gusanos. 2.ª elección: Tiabendazol 50-75 mg/kg 2 dosis
al día durante 3 días + eliminación de gusanos (se cree
que el caduceo de Esculapio era para este fin).
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■
Eccemas
• Secantes (para la fase aguda exhudativa):
Fomentos o baños con:
- Ácido bórico 3 g + alumbre 3 g + sulfato de zinc
0,3 g "hacer n papelillos para disolver en 1/4 de
agua". Es además antiséptica.
- Agua de Goulard: Subacetato de plomo líquido
25 p, alcohol 95º 10 p, agua no destilada 965 p. Se
recomienda no usar sales de plomo por motivos
ecológicos.
- Agua de Bourow: Subacetato de aluminio (545 ml
+ ácido acético glacial 15 ml + agua destilada
1.000 ml).
- Borato sódico en agua destilada (p. ej., 12 g en
500 ml).
- Permanganato potásico (astringente, antifúngico y
antiséptico, pero deja un color violáceo): KmnO4 1:
8-10.000. Más barato en papelillos.
- Agua de Alibour: Sulfato de cobre 1 g + sulfato de
zinc 4 g + tintura de opio azafranada 2 g + solución
alcohólica de alcanfor 10 g + agua destilada 985 g.
- Solución acuosa de sulfato de cobre al 1/1.000.
Agua de los 3 sulfatos (alumbre, ZnSO4, CuSO4):
Septomida sobres de 12 y 30, y frasco único de
12,5 g.
- Como soluciones astringentes comercializadas existe Cytelium (ZnO 6%, Avena 3%, silicatos de mg,
alcohol bencílico), Sudaminas Cumlaude (ZnO 10%,
mimosa, tanino 2%, a-bisabolol 0,2%; CN 256314).
- El tanino es astringente, antibacteriano, antipruriginoso y antiinflamatorio. Antiguamente se usaban
extractos de madera de roble con gran poder
astringente (curtido del cuero). El tanino sintético
está formado por ácido fenolsulfónico, fenol, urea
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y formaldehído. Tanosynt loción (100 g) lleva además ZnO y talco.
- Calamina (ZnO 98%, FeO 2%): Loción (USP XXII:
Calamina 8%, ZnO 8%, glicerina 2%, magma de bentonita 25 ml, agua de cal 100 ml). Existe comercializada en un excipiente cremoso: Kalathea, con
calamina y óxido de zinc al 8% 75 ml. Talquistina
polvos 50 g.
- Ictiomen casen polvo cutáneo (50 gramos) con ictiol
0,48%, mentol 0,04%, talco 99,23% y esencia de
lavanda 0,25%.
- Las pastas son algo menos astringentes: Pasta
Lassar (vaselina, lanolina, almidón y talco, todos al
25%; en la farmacopea española es ZnO 25% + almidón 25% + AS 2% en vaselina. Comercializadas como
Eryplast; Babylaude pañal pasta agua; Gluteo seco;
Anticongestiva Cusí) o pasta al agua de óxido de
zinc (Zn O, glicerina, talco y agua al 25%). Dermalibour crema es ZnO 7%, ZnSO4 0,1%, CuSO4 0,1%.
Eryase: ZnO 10%
- LetiBALM peribucal 30 ml con bisabolol, alantoína,
manteca de karité, polidocanol y óxido de zinc en
un excipiente tipo polímero filmógeno. Es útil para
proteger la zona peribucal que muy a menudo sufre
de eccema en niños atópicos. En estos niños el desencadenante suele ser un “tic” de chuparse los
labios y/o la zona perioral, o de humedad permanente por restos de las papillas, etc.
Debemos advertir a la madre que intente que el
niño no se chupe. Pero no demasiado. El exceso de
atención refuerza estos tics.
Tanto en la fase posterior a la aguda-exudativa del
eccema, como después de los fomentos con las sustancias citadas, el tratamiento de elección del eccema son los corticoides tópicos.
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• Corticoides: En 1949 el polaco Reichtein y el norteamericano Kendall "descubren" la cortisona o sustan-
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cia E. A nivel tópico se usan desde 1952 (SulzbergerWitten). La molécula inicial tiene 17 átomos de carbono
repartidos en cuatro anillos, dos grupos metilo en posición 10 y 13 y un grupo etilo en posición 17. La adición
de un átomo de flúor en posición 9 da mayor potencia,
pero aumenta la actividad mineralocorticoide. Esto se
corrige añadiendo grupos alfa-hidroxil, alfa-metil o
beta-metil, que dan lugar a la triamcinolona, la dexametasona y la betametasona respectivamente.
La adición de cadenas laterales da lugar a los valeratos y propionatos que dan mayor capacidad de penetración a través de la piel. La adición de grupos ésteres en posición 16, 17 y 21 también persigue el mismo
fin.
El mecanismo de acción final es antiproliferativo y
antiinflamatorio a través de la unión a receptores citosólicos específicos y posteriormente a receptores
nucleares, que cambian de configuración y esto induce
o suprime la transcripción génica.
Los corticoides se clasifican según su potencia, a partir del esquema de McKenzie y Stoughton (1962). El
test que más correlaciona con la potencia real de un
corticoide tópico se hace valorando el grado de vasoconstricción inmediato a la aplicación del mismo (blanqueamiento de la piel). No obstante, el vehículo también influye en este test, y hay excepciones, como el
valerato de hidrocortisona, cuya eficacia real es baja
pero produce mucha vasoconstricción.
El vehículo es importantísimo: Pomada y ungüento,
los más grasos, penetran mejor pero son más "aceitosos". Las cremas y lociones, menos grasos, penetran
menos, pero son más agradables. La oclusión aumenta
10 veces la absorción. La absorción también varía
según la zona del cuerpo que estemos tratando (la piel
del escroto absorbe 40 veces más que en el antebrazo).
La adición de sustancias puede modificar mucho la
eficacia: Por ejemplo, la adición de alquitrán o ácido
salicílico al 17-valerato de betametasona lo transforma
en 21-valerato, que es mucho menos eficaz. La adición
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de urea, etanol, polietilenglicol y ácido salicílico
aumenta la penetración.
La eficacia máxima se consigue a la medianoche,
cuando los niveles de cortisol son más bajos. La vasoconstricción máxima ocurre a las 6 horas de la aplicación. Por lo tanto, de aplicarse una sola vez al día, es
preferible hacerlo a las 18-19 horas.
La inhibición directa de la proliferación fibroblástica
causa atrofia cutánea, y por disminución de la síntesis
de colágeno se produce la ruptura de fibras de elastina en dermis superior, con la formación de agregados
en dermis reticular y la consiguiente aparición de estrías. La disminución de colágeno en la pared vascular
provoca telangiectasias y equimosis.
La aplicación prolongada en párpados puede provocar
cataratas subcapsulares posteriores, glaucoma e infección vírica.
Los nuevos corticoides producen mucho menos problemas tipo atrofia cutánea, pero dan más a menudo
dermatitis de contacto.
- Corticoides tópicos (las asociaciones con otros agentes se pueden consultar en "eccema microbiano" y en
"queilitis angular" e "intertrigo"):
- IV (muy potentes): No sobrepasar 45 g/semana (esta
dosis provoca supresión del eje hipotálamo-hipofisario). De hecho 18 g/semana de clobetasol 0,05% ya
puede disminuir los niveles de cortisol plasmático. No
usar más de cuatro semanas seguidas, evitar pliegues, cara y párpados. Es importante recordar que en
el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal por corticoides tópicos además de tratamiento sustitutivo
vía oral siempre hay que dar corticoides tópicos.
Clobetasol propionato 0,05%.
- Clovate crema 15 g y 30 g.
- Decloban pomada 15 g y 30 g.
Diflucortolona valerato 0,3%.
- Claral fuerte pomada y ungüento 30 g.
Halcinónido 0,1%.
- Halog 15 g y 30 g.
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- III (potentes):
- Diflorasona 0,05%: Murode crema y gel 15 g y 30 g.
- Halometasona 0,05%: Sicorten crema y pomada 30 g
y 60 g.
- Dexametasona 0,25%: Flubason 20 g.
- Betametasona dipropionato 0,05%: Diproderm
crema 30 g y 60 g; existe en solución y ungüento.
- Budesonida 0,025%: No halogenado. Aldolizado en
los grupos C16, alfa 17 y alfa hidroxi con n-butiraldehído. Es el corticoide tópico que produce más
dermatitis de contacto.
- Olfex crema y ungüento 30 g y 60 g.
Demotest mismos precios y presentaciones.
- Diflucortolona valerato 0,1%:
- Claral crema, pomada y ungüento 30 g y 60 g.
- Claral plus con clorquinaldol 1%.
- Temetex
- Fluclorolona, acetónido 0,25%: Cutanit ultra crema
15 g y 30 g.
- Fluocinolona acetónido 0,25%:
- Synalar forte 15 g y 30 g.
- Fluodermo fuerte crema 5 g y 15 g.
- Alvadermo pomada 15 g.
- Fluocid forte crema 15 g y 30 g.
- Algo menos potente, al 0,1%: Co-fluocin fuerte
15 g y 30 g.
- Abrasone crema con sulfato de framicetina, no
incluido SNS 20 g y 50 g.
- Fluprednideno 0,1%: Decoderm crema 20 g y 40 g.
- Metilprednisolona aceponato 0,1%: Éster no halogenado. Esterificado en C21 con ácido acético y en
C17 con ácido propiónico. Las esterasas cutáneas la
hidrolizan transformándola en metil-prednisolona,
la molécula activa.
- Adventan y Lexxema crema, pomada, ungüento:
30 g y 60 g; ambos en emulsión de 50 g y solución
de 50 ml.
- Mometasona furoato 0,1%: 2' furoato-17 éster, con
cloro en posición 9 y 21. Potencial de atrofia cutá-
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nea similar a la pomada de hidrocortisona 1% en
tratamientos de 6 semanas.
- Elocom, Elica crema, solución y ungüento 30 g y
60 g.
- Prednicarbato 0,25%: No halogenado. Esterificado
con un etilcarbonato en C17 y un éster de propionato en C21. Se metaboliza a prednisolona.
- Peitel, Batmen crema, pomada, ungüento 30 g y
60 g. En solución 60 ml y con aplicador.
- Beclometasona dipropionato 0,1%: Beclosona: 20 g.
- 17-valerato de betametasona 0,1%:
- Betnovate crema 15 g y 30 g; Betnovate solución
capilar 30 g.
- Celestoderm V crema 30 g y 60 g.
- Bettamouse espuma 100 g.
- Triamcinolona acetónido 0,1% (Cremsol).
- Propionato de fluticasona: No existe comercializada
en España.
- Fluocinónido 0,05%:
- Klariderm crema 30 g.
- Novoterm crema 30 g y 60 g.
- II (moderadamente potentes):
- Betametasona valerato 0,05%.
- Celestoderm V 1/2 30 g y 60 g.
- Diproderm crema, ungüento y solución 30 g y 60 g.
- Desoximetasona 0,05%.
- Acetónido fluocinolona 0,025%.
- Synalar crema 30 g, 60 g y espuma 30 g.
- Gelidina gel 30 g y 60 g.
- Flusolgen solución 30 ml.
- Cortiespec crema 30 g.
- Synobel crema añade clioquinol 30 g.
- Beclometasona dipropionato 0,025%: Dereme crema, gel y loción 30 g y 60 g.
- Con althaera officinalis 0,1%: Menaderm simple pomada y ungüento 30 g y 60 g. Menaderm loción 60 ml.
- Metilprednisolona 0,05%.
- Flupamesona 0,3%: Flutenal crema y pomada 30 g
y 60 g.
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- Flucortolona 0,25%: Ultralan crema y pomada 30 g
y 60 g.
- Clobetasona butirato 0,05%: Emovate crema 15 g y
30 g.
- Diclorisona 0,25%: Dermaren crema 30 g y 60 g.
- I (poco potentes):
- Dexametasona 0,1-0,2%.
- Hidrocortisona butirato propionato 0,1%:
- Ceneo e Isdinium crema 30 g y 60 g; pomada 30 g
y 60 g.
- Hidrocortisona 0,5%: Hidro C isdin aerosol 50 g y
crema 30 g.
- Acetónido de fluocinolona 0,01%: Synalar gamma
crema 30 g y 60 g.
- Hidrocortisona acetato 0,25%:
- Schericur pomada 30 g y 60 g. No reembolsable S.S.
- Hidrocortisona acetato 1-2,5%.
- Lactisona 1% 60 ml-2,5% 60 ml.
- Dermosa hidrocortisona 1% (pomada 30 g y 60 g) y
2,5% (30 g y 60 g).
- Hidrocortisona aceponato 0,127%: Suniderma
crema y pomada 30 g y 60 g.
- Éster butirato de fluocortina 0,75%: Vaspit crema,
pomada 30 g y 60 g.
Ver los inmunomoduladores en el apartado de atopia.
■
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Eccema de contacto
Tratamiento sintomático similar al explicado.
Evitar el contacto con el alergeno.
En algunos casos se ha conseguido desensibilizar, por
ejemplo con níquel por vía oral: 5 mg de sulfato de
niquel 1 vez/semana x 6 semanas (Ann Dermatol
Venereol 1999;126:502).
■
Eccema dishidrótico
y eccema crónico de las manos
El tratamiento habitual es casi siempre corticoides
tópicos clase III y eventualmente clase IV. Los brotes
muy severos requieren administrar dosis moderadas de
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corticoides por vía oral: 30-50 mg/día de prednisona
durante 4 días y luego descender lentamente.
Los antihistamínicos sólo sirven para aliviar el
prurito.
Otras estrategias:
- Gel celulósico hidroalcohólico csp. 60 g + propilenglicol 20% + propionato de clobetasol 0,05% por las
mañanas. Combinar con fomentos o aplicaciones de
aluminio o de glutaraldehído al 10% (sobre todo en
pies, advertir de color marrón que puede dar en la
piel) o al 5% (manos).
- Tacrolimus 1% (ver en “atopia”) puede ser útil bien
en el tratamiento de casos leves o moderados, o
aplicándolo durante las épocas de remisión para
intentar retrasar las recidivas.
Formas severas con recurrencias frecuentes:
- Metotrexate semanal a dosis bajas: 10-20 mg (JAAD
1999;40:612). Ver en "psoriasis" presentaciones y
manejo.
- Para pacientes con formas severas y recidivas continuas se puede usar el PUVA-tópico: baños de 20
minutos 3-4 veces por semana durante 8 semanas,
en agua a 37ºC con 0,5-1 mg/L de 8-MOP. Después
del baño se irradia empezando con 0,3 J/cm2
subiendo cada 3 sesiones hasta llegar a 3 J/cm2
(Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999;15:
47-51).
- En otro ensayo multicéntrico con 158 pacientes en
Holanda se crearon dos grupos de forma aleatorizada: 0,6 mg/kg de metoxaleno y a las dos horas
ultravioletas (0,54 subiendo hasta 8,1 J/cm cuadrado) con lámpara de bronceado en domicilio
(tres veces por semana durante 10 semanas) vs
baños con una solución de trioxalen a 0,2 mg/l
durante 15 minutos y UVA (0,59-20 J/cm2) en el
hospital (bath-PUVA; dos veces por semana durante 10 semanas). El primer grupo mejoró un 41% vs
un 31% el segundo (Arch Dermatol 2004; 140:
1463-66).
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- En un ensayo con 319 pacientes con eccema crónico de las manos se aleatorizaron en cuatro grupos:
placebo, 10, 20 y 40 mg/día de alitretinoína. Las
respuestas fueron del 27, 39, 41 y 53% (Arch Dermatol 2004;140:1453-1459).
- En un ensayo clínico controlado con placebo se
administraron a 63 pacientes azatioprina 1 mg/
kg/día (heterocigotos de la TMTP), 2,5 mg/kg/día
(actividad normal de la TMTP) o placebo durante 12
semanas (las primeras 4 semanas a dosis algo inferiores para evitar las náuseas). 9 pacientes abandonaron el tratamiento por náuseas o por hipersensibilidad. La mejoría en el grupo tratado con azatioprina fue del 37% en comparación con el 20% del
grupo placebo (Lancet 2006;367:839-846).
■
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Eccema microbiano
Combinaciones de corticoides con antibióticos
tópicos.
- Diprogenta crema: dipropionato de betametasona
0,5 y sulfato de gentamicina 1%, 30 g y 60 g.
- Flutenal gentamicina: flupamesona 3 mg y SG 1,67
por 1 g de pomada o crema 30 g y 60 g.
- Fucibet crema: por 1 g fusídico 20 mg, dexametasona 1 mg, 30 g y 60 g.
■
Efluvio telógeno crónico
Es resistente a todos los tratamientos conocidos hasta
ahora, aunque podemos tranquilizar a la paciente porque suelen ser cuadros que se autolimitan en 6-7 años
de media.
■
Elastosis perforante
Corticoides en aplicación oclusiva. Exéresis quirúrgica. Hay casos tratados con éxito con crioterapia y con
isotretinoína oral. Tazaroteno gel 0,1% aplicado por la
noche consiguió la remisión de la enfermedad en dos
casos publicados por Outland et al. (Arch Dermatol
2002;138:169-71).
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■ Epidermodisplasia verruciforme
Se debe aconsejar fotoprotección, pues la exposición
solar puede jugar un papel etiológico.
Se debe controlar al paciente porque se pueden desarrollar carcinomas escamosos hasta en un 30% de
casos. Los tratamientos convencionales para verrugas
son ineficaces. Algunos autores han tenido éxito con la
combinación de acitretino a 50 mg/día combinado con
interferón alfa 2a s.c. 3 MU tres veces por semana
(JAAD 2001;45:296-9). Ver presentaciones en "melanoma" y "herpes".
■ Epidermolisis ampollosa
Suele ser difícil de manejar.
Pinchar las ampollas sin retirar la piel. Cubrir las heridas con cremas antibióticas y apósitos no adherentes.
Si la antibióticoterapia tópica no es suficiente se debe
administrar vía oral.
• Formas distróficas: Medidas de soporte como evitar
golpes. Dieta blanda para no herir la mucosa y con residuos para evitar el estreñimiento. Suplementos vitamínicos, de hierro y minerales. Cepillado de los dientes
suave y frecuente. Ejercicios bucales. Eficacia dudosa
de tratamientos: Vitamina E a dosis altas, fenobarbital, minociclina (disminuye actividad de la colagenasa). Retinoides. Los corticoides orales se suelen usar en
fases agudas de ampollas esofágicas con rápida respuesta. Considerar dilataciones esofágicas repetidas o
gastrostomía antes de la pubertad.
La epidermolisis ampollosa adquirida es resistente a
corticoides e inmunosupresores, aunque hay casos
comunicados en que la sulfona es eficaz. Se empieza
con 50 mg al día y se incrementa la dosis 50 mg cada
semana hasta la remisión clínica, que se suele conseguir a los 100-250 mg/día.
El tratamiento de segunda línea sería la prednisona
a dosis de 1 mg/kg/día o el metotrexate a 30 mg/semana.
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Hay muchos artículos con uno o pocos casos que responden a dosis de 0,6-2 miligramos al día de colchicina.
También se ha usado con éxito la ciclosporina a
4 mg/kg/día, que suele ser muy eficaz, así como la
fotoféresis extracorpórea.
Apligraf es una doble capa de piel humana alogénica
con componentes epidérmicos y dérmicos, queratinocitos y fibroblastos de prepucio neonatal y colágeno I
bovino. Se usa como si fuesen injertos. Produjo curación de 82% de 62 heridas, mejorando rápidamente el
dolor (Arch Dermatol 2000;136:1225-30).
■
Erisipeloide
Penicilina. Ver presentaciones en "piodermitis".
■
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Eritema anular eosinofílico
El cuadro resuelve espontáneamente en meses o
pocos años. Se suele tratar con corticoides tópicos o
sistémicos según la gravedad de la clínica, o bien antipalúdicos de síntesis.
■
Eritema discrómico perstans
Los resultados de las diferentes terapéuticas descritas suelen ser decepcionantes: Fotoprotección, queratolíticos, retinoides, cloroquina, clofazimina. Un caso
reciente respondió a los corticoides sistémicos (Cutis
2001;68:25-8).
■
Eritema multiforme
Corticoides tópicos. Eficacia dudosa de los sistémicos. Agente etiológico. En eritema multiforme recidivante severo sin causa clara se puede ensayar tratamiento supresor del herpes.
Profilaxis de conjuntivitis.
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Eritema nodoso
Tratamiento etiológico si puede identificarse: Retirar
el fármaco responsable (casi siempre un anticonceptivo), tratamiento tuberculostático, etc.
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El reposo estricto es fundamental.
• Yoduro potásico (IK). Se utiliza en solución saturada de 47 mg/gota. P.ej., 62,5 g + agua destilada csp.
100 cc. Se da en zumo de naranja, agua o leche por su
sabor agrio. Se empieza con 300 mg/8 h, es decir,
6 gotas cada 8 horas el primer día y si tolera ir subiendo semanalmente hasta 10-20 gotas. Se absorbe rápidamente y se distribuye en tiroides, glándulas salivales, mucosa gástrica, plexo coroideo, glándulas mamarias y placenta. El 90% de la dosis se excreta por orina
y el resto se elimina por orina, heces y leche materna.
Los efectos secundarios más frecuentes son gástricos:
Náuseas, vómitos, dispepsia… Si se usa prolongadamente puede dar yodismo (ardor de boca, aumento de
salivación, sabor metálico, dolor de dientes, encías y
cabeza) o hiperpotasemia. Se han descrito: Mialgias,
eosinofilia, edema pulmonar, vasculitis, PAN, psoriasis
pustulosa, penfigoide ampolloso, agravamiento de dermatitis herpetiforme (antes de la IFD se usaba IK tópico como prueba diagnóstica). Erupciones pustulosas en
piel rica en glándulas sebáceas. Yododerma.
El empleo de IK con fármacos que contengan potasio,
con IECA o con ahorradores de potasio puede provocar
hiperpotasemia.
La administración concomitante con fármacos con
yodo (amiodarona) o fármacos que interfieren en la
función tiroidea (litio, sulfamidas) puede provocar
hipotiroidismo.
En individuos con defectos parciales de autorregulación tiroidea la administración de yodo provoca el
efecto Wolff-Chaikoff por el cual el tiroides deja de
fabricar hormona, y aparece hipotiroidismo. Estos
defectos parciales se observan en personas con antecedentes de patología tiroidea (Hashimoto, Graves tratados con cirugía o yodo radioactivo, tirotoxicosis inducida por amiodarona); fibrosis quística; pacientes que
toman litio, sulfamidas, fenazona; pacientes que fueron tratados con interferón alfa por hepatitis vírica.
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En individuos con defecto total de la autorregulación
se produce la enfermedad de Job-Basedow que produce tirotoxicosis.
Por todo esto se recomienda determinar la TSH si el
tratamiento con IK dura más de un mes.
• Antiinflamatorios tipo indometacina 50-200
mg/día.
• Hidroxicloroquina 200 mg/día.
• No se deben emplear corticoides sistémicos de
entrada si no se ha podido establecer una etiología y si
no hay confirmación histológica.
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• En el eritema nodoso crónico migratorio también
puede ser útil la sulfona.
Se ha comunicado algún caso de respuesta a infliximab (Cl Exp Dermatol 2006;31:818-825), pero era un
caso asociado a Crohn, y cabe tener en cuenta que
también se han descrito casos de eritema nodoso provocado por el propio tratamiento con infliximab.
■
Eritrocianosis
Los vasodilatadores sistémicos y tópicos suelen ser
ineficaces. Se pueden recomendar vendajes elásticos.
Los UVA son eficaces para algunos autores.
■
Eritema tóxico del recién nacido
Aparece en el 50-70% de los recién nacidos y se
resuelve solo en 2-7 días.
■
Eritromelanosis
Eritromelanosis folicular del cuello. Fotoprotección
para que el cuadro no empeore más.
■
Eritroplasia de Queyrat
El tratamiento suele consistir en la electrocoagulación, la criocirugía o la exéresis quirúrgica.
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La crema de cidofovir al 1% consiguió la curación de
un paciente con eritroplasia de Queyrat (Br J Dermatol
2002;147:399).
■ Eritrasma
Antifúngicos azólicos tópicos durante 2 semanas son
el tratamiento de elección.
Otros: Eritromicina 250-500 mg/6 h/7 días + tolnaftato local (Micoisdin spray).
Eritromicina tópica al 2% en solución alcohólica.
Los corticoides tópicos lo empeoran.
■ Eritromelalgia
(= dolor + eritema + aumento de temperatura e intolerancia al calor).
Las inmersiones en agua fría mejoran mucho la sintomatología, pero se puede establecer un círculo vicioso
por un posible efecto rebote.
Se han usado el propanolol, metisergida, amitriptilina (75 mg/día), sertralina (200 mg/día), con éxito en
casos puntuales, y sin llegar a la remisión completa.
Los bloqueantes del calcio nifedipina y sobre todo el
diltiazem (60-300 mg/día) parecen ser más eficaces. El
misoprostol 400 microgramos cada 12 horas también se
ha probado, así como varias combinaciones de los fármacos previamente citados.
La aspirina es poco eficaz, generalmente sólo en
casos secundarios a policitemia o discrasia sanguíneas.
En algún caso grave y refractario ha sido útil la capsaicina al 10% tras anestesia epidural.
Gabapentina:
- Neurontin 300 mg 90 cápsulas.
- Neurontin 400 mg 90 cápsulas.
- Gabatur 300 mg-45 y 400-52.
- Gabapentina Alter EFG.
La dosis diana en epilepsia es de 900-3.600 mg/día.
Efectos secundarios: Somnolencia, ataxia, náuseas,
diplopia, nistagmus. Los antiácidos reducen la biodisponibilidad un 24%. Ajustar dosis si insuficiencia renal.
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En casos muy severos se han practicado infusiones de
lidocaína, prostaglandinas, bloqueo simpático, simpatectomías (JAAD 2000;43:841-7).
También se ha ensayado tratamiento con perfusiones
de 200 mg de lidocaína endovenosa durante 4 horas y
al día siguiente iniciar tratamiento con mexiletina 600
mg/8 horas (Ann Dermatol Venereol 2003;130:429-33).
■
Erupción polimorfa lumínica
- En algunos centros el tratamiento de elección es la
fototerapia UVB de banda ancha. Incluso hay protocolos para tratamiento domiciliario empezando
con una primera dosis de 0,1 de la dosis eritematógena mínima (DEM) con incrementos del 0-10% por
sesión, a tres sesiones semanales de febrero a mayo
(JAAD 2000;42:199-207). Al finalizar el tratamiento
el paciente debe exponerse al sol natural porque,
sino, desaparecen los beneficios a las 4-6 semanas.
Ver pauta en "prurito".
- Betacaroteno estabilizado 25 mg para cápsula
n.º 120; 1 comprimido cada 8 horas; advertir de la
pigmentación de zonas ecrinas. No toxicidad ocular
ni hipervitaminosis A. No reembolsable por SNS. Se
puede iniciar el tratamiento hacia el final de la primavera en aquellos pacientes que predicen bien el
inicio anual de los síntomas.
- Existen en el mercado una serie de productos con
acción "antioxidante" y "fotoprotectora" que la
industria farmacéutica promociona también para
los pacientes con erupción polimorfa lumínica. No
hay estudios en revistas de reconocido prestigio al
respecto:
- Betavite OTC cápsulas contiene beta-caroteno
10 mg + vit E 10 mg + extracto de zanahoria
60 mg. La dosis es baja para la EPL.
- Arkosol sólo tiene 5 mg de beta-caroteno, macerado de zanahoria 245 mg, aceite de borraja.
- Anapsos o polypodium leucotomos (extracto de la
planta calaguala): 3 cápsulas al día o 6 cápsulas
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una hora antes de la exposición solar. Difur,
Regender y Armaya cápsulas 120 mg (envase de 24
y de 96). Reembolsable S.S.
- Sun Vitamines: Cápsulas de gelatina con extracto
de helecho de polipodium leucotomos 240 mg, té
verde 50 mg, betacaroteno 10 mg, dióxido de
titanio, maltodextrina.
Para EPL el laboratorio recomienda dos cápsulas
por la mañana y una al mediodía.
- Theavit solar: Zeaxantina 0,1, astaxantina 0,5
mg, licopeno, glutatión, betacaroteno 2,6 mg,
tirosina e histidina, extracto de té verde, zinc,
cobre, manganeso, selenio, ácidos omega-3 (eicosapentaenoico y docosahexaenoico), vitamina C
y E.
- Heliocare cápsulas con fernblock 240 mg, té verde
50 mg y betacaroteno 10 mg. Según el fabricante
triplica la MED. Recomiendan dos cápsulas al día.
- Es conveniente aplicar fotoprotectores e incluso
cubrir con ropa.
- Casos severos se ha ensayado la azatioprina, la talidomida y la exposición progresiva a PUVA. A diferencia del protocolo de psoriasis, no se sobrepasarán los
5 J/cm cuadrado. La dosis inicial será el 70% de la
dosis fototóxica máxima, con aumentos del 20%. Si no
se puede determinar la DFM, se empieza por 0,5
J/cm cuadrado e incrementos de 0,5 J/cm cada 1-2
sesiones. El tratamiento se hace en primavera (sesiones durante 4-5 semanas) y continuarse con exposiciones progresivas al sol para mantener su eficacia.
Ver en “psoriasis” otras consideraciones y explicación
del tratamiento con UVA.
■ Erupción polimorfa embarazo
Corticoides potentes tópicos y antihistamínicos
sedantes.
A diferencia del herpes gestationis, no recurre en
embarazos posteriores ni con la toma de anticonceptivos.
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Esclerodermia
• Morfea: Se suelen emplear corticoides tópicos clase
III-IV, buscando que se detenga el crecimiento de las
placas.
Se ha empleado también el PUVA tópico.
Se pueden prescribir corticoides sistémicos si se afecta piel yuxtaarticular con compromiso de la movilidad,
o en formas muy extensas o afectación facial.
Se ha usado también el calcitriol v.o. (Arch Dermatol
1994;130:1290-3).
La dificultad para valorar la verdadera eficacia de
estos tratamientos es que la enfermedad remite espontáneamente.
Un tratamiento clásico pero muy tóxico es la D-penicilamina:
- Cupripen 500 mg: 30 comprimidos.
- Cupripen 250 mg: 30 comprimidos.
- Sufortanon 250 mg ASTA MEDICA.
Se empieza a dosis bajas de 125-250 mg/d durante
4 semanas, e ir subiendo la dosis lentamente, cada
mes, hasta encontrar mejoría. Las dosis diana son de
500-700 mg/d, pero se debe mantener a la menor dosis
eficaz.
La penicilamina interfiere con la formación de enlaces cruzados entre las moléculas de tropocolágeno y
rompe los enlaces cuando se forman. Aunque se desconoce el mecanismo de acción de la penicilamina en la
artritis reumatoide, el fármaco parece suprimir la actividad de la enfermedad. A diferencia de los inmunosupresores citotóxicos, la penicilamina reduce notablemente el factor reumatoide IgM, pero no deprime de
forma significativa los niveles de inmunoglobulinas
séricas. A diferencia de los inmunosupresores citotóxicos que actúan sobre las células T y B, el penicilamina
sólo suprime la actividad de las células T.
Farmacocinética: La penicilamina se absorbe rápida
pero incompletamente por el tracto digestivo (4070%), siendo muy considerables las variaciones interindividuales. Los alimentos, los antiácidos y el hierro
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reducen su absorción. Después de una dosis oral de 250
mg, las concentraciones plasmáticas máximas (1 a
2 mg/ml) tienen lugar a las 1-3 horas. El fármaco aparece en el plasma como penicilamina libre, penicilamina disulfuro y cisteína-penicilamina disulfuro. Aproximadamente el 80% de la penicilamina plasmática se
encuentra unida a las proteínas, eritrocitos y macrófagos. Una pequeña porción del fármaco es metabolizada en el hígado a s-metil-penicilamina. La excreción de
este fármaco es primariamente renal, en forma de
disulfuro.
Efectos secundarios: El tratamiento con penicilamina
está asociado a una elevada incidencia de efectos
secundarios, algunos de los cuales son potencialmente
fatales. Los pacientes tratados con este fármaco deberán ser vigilados cuidadosamente durante toda la duración del tratamiento.
Las reacciones adversas más frecuentes y sus porcentajes de incidencia son;
- Alérgicas (5%): Prurito generalizado, rash, pénfigo y
erupciones que pueden ir acompañados de fiebre,
artralgia o linfadenopatías. Algunos pacientes pueden
mostrar una reacción similar a la del lupus eritematoso. Se han comunicado, asimismo, casos de dermatitis exfoliativa y de urticaria. Algunos pacientes pueden desarrollar una poliartralgia migratoria con sinovitis. La tiroiditis y la hipoglucemia asociada a la producción de anticuerpos anti-insulina son extremadamente raras, pero posibles. También se ha asociado a
dermatopolimiositis indistinguible de la dermatomiositis clásica.
- Gastrointestinales (17%): Anorexia, dolor epigástrico,
náusea, vómitos y ocasionalmente diarrea. Los síntomas gastrointestinales suelen ser reversibles al discontinuar el tratamiento. Más raramente se han producido casos de reactivación de úlceras pépticas y
pancreatitis.
- Hematológicos: La penicilamina puede producir una
depresión de la médula ósea, habiéndose descrito
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leucopenia (2%) y trombocitopenia (4%). Se han descrito fatalidades como consecuencia de trombocitopenia, agranulocitosis, anemia aplásica y anemia
sideroblástica. Otros efectos hematológicos comunicados son púrpura trombótica trombocitopénica,
anemia hemolítica, monicitosis, leucocitosis, eosinofilia y trombocitosis.
- Renales: Los pacientes bajo tratamiento con penicilamina pueden desarrollar proteinuria (6%) y hematuria que en algunos casos pueden desembocar en un
síndrome nefrótico, y glomerulonefritis membranosa
reversibles con proteinuria como primer síntoma.
- Sistema nervioso central: Se han descrito tinnitus,
neuritis óptica y neuropatías periféricas y sensoriales
(incluyendo polirradiculopatías como el síndrome de
Guillain-Barré).
Las neuropatías periféricas pueden ir acompañadas
debilidad muscular. Se han comunicado casos de
síndromes miasténicos con progresión a miastenia
grave con ptosis, diplopía y debilidad de los músculos
extraoculares. En la mayor parte de los casos, estos
síntomas desaparecen al discontinuar el tratamiento
con la penicilamina.
Otras reacciones adversas ocurridas en raras ocasiones incluyen tromboflebitis, hiperpirexia, alopecia,
liquen plano, polimiositis, dermatomiositis, hiperplasia mamaria, necrólisis epidérmica tóxica, anetoderma, y síndrome de Goodpasture.
En algunos pacientes se ha comunicado disgeusia que
puede durar 2 ó 3 meses o más y que puede resultar en
una pérdida completa del sentido del gusto. Sin
embargo, muchas veces esta reacción adversa es limitada y no progresa si se mantiene el tratamiento con
la penicilamina. En algunos pacientes pueden desarrollarse ulceraciones de la boca similares a las de una
estomatitis aftosa. A menudo, estas úlceras remiten al
bajar las dosis. Otras lesiones de la boca que han sido
observadas ocasionalmente han sido queilitis, glositis y
gingivoestomatitis. Frecuentemente estas lesiones son
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dosisdependientes y obligan a reducir las dosis de penicilamina o a discontinuar su administración.
También se han reportado vasculitis renales fatales,
alveolitis alérgica, bronquiolitis obliterante, neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar en algunos pacientes
con artritis grave tratados con penicilamina.
En algunos casos se ha observado un aumento de la
friabilidad o laxitud de la piel, arrugas excesiva, placas
purpúricas y la aparición de pequeñas pápulas blancas
en los lugares con cicatrices o en los que se han practicado venopunciones.
Existen algunas muy pocas comunicaciones en las
que se ha asociado la penicilamina con la leucemia.
Además, en estos caso, las circunstancias son tales que
es difícil establecer una relación causa-efecto.
Potencia el efecto de la isoniacida. No debe administrarse con compuestos que contengan metales pesados
ni sales de oro.
Se debe monitorizar desde el punto de vista analítico
sangre y orina, y controles oftalmológicos por la posible aparición de cataratas.
En tratamientos prolongados se recomienda administrar 25 mg/día de piridoxina (Complidermol). En tratamientos prolongados puede inducir déficit cisteínico y
disfunción hepática.
Se han publicado algunos casos de éxito con terapia
fotodinámica. Se aplicó ALA 3% en gel durante 6 horas
con posterior irradiación de Waldmann PDT 1200L (580740 nm, 40 mW/cm2, 10-20 J/cm2), a razón de 1-2
sesiones por semana durante 3-6 meses (Acta Derm
Venereol 2000;80:26-7).
■ Escorbuto
• Vitamina C:
- Cebion 500 mg 12 sobres.
- Cebion 1 gramo 12 sobres.
- Becocyme C forte 200 mg 30 grageas. Vitamina C y
biotina, tiamina, cianocobalamina, nicotinamida,
piridoxina y pantotenato de calcio.
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Necesidades mínimas de vitamina C: 10 mg.
Recomendables 60-200 mg/día (más los fumadores).
Tratamiento: 100 mg cada 8 horas durante una semana
y luego 100 mg cada 24 horas durante varias semanas.
En el escorbuto con tratamientos con vitamina C a
100 mgs/8 horas se observa la mejora subjetiva en
24 h, 2-3 días la letargia y el dolor; 5-6 días la artritis; 1-3 semanas las lesiones cutáneas; 4 semanas la
curvatura del pelo; 3 meses recuperación total encías
(JAAD enero 2000).
Las dosis superiores a 1 gramo al día puede favorecer
la aparición de cálculos renales de oxalato, uricosuria,
excesiva absorción de hierro, diarrea e interferencia
con los anticoagulantes.
■
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Esporotricosis
• Cutánea: El calor local puede ser eficaz. Hoy el
Itraconazol a 200 mg/día varias semanas o el fluconazol 100-400 mg/día se consideran de elección, en base
a ensayos clínicos abiertos (Cl Infect Dis 2000;30:6847). La terbinafina parece eficaz pero hay poca experiencia. Ver presentaciones en "micosis".
Alternativa: Yoduro potásico a dosis altas: Se empieza
por 600 mg (12 gotas de solución saturada) e ir subiendo si se tolera a 4-6 g, es decir, 127 gotas al día. Así
hasta un mes después de la curación para evitar recidivas. En niños la mitad o un tercio de la dosis. Ver en "eritema nodoso". Hay que tener en cuenta que a menudo
produce sabor metálico, aumento de tamaño de las
glándulas salivares y erupciones cutáneas frecuentes.
• Formas sistémicas: Anfotericina B es muy eficaz.
Ver en "leishmaniasis".
■
Estrías
Crema de tretinoína 0,1% cada día 6 meses. El efecto es discreto. Hay numerosas cremas comercializadas
(Trofolastín antiestrías) pero es dudoso que consigan
reparar cadenas de colágeno rotas.
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Faeohifomicosis
Siempre que se pueda se procederá a la exéresis quirúrgica de las lesiones caso de ser localizadas. El itraconazol se ha mostrado eficaz. Como alternativa existe anfotericina B asociado o no a flucitosina. Las recidivas son frecuentes. Es importante intentar revertir
la causa de inmunosupresión.
Exophiala dermatiditis y jeanselmei y Alternaria spp
son las especies más frecuentemente involucradas.
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Fenómeno Raynaud
Tratamiento de la causa subyacente (vibración,
etc.).
Vasodilatadores tópicos (1-2% hexyl nicotinate en
crema o/w; gliceryl trinitrato) o sistémicos (bloqueantes de calcio tipo diltiazem o nifedipina). Otros:
Griseofulvina, Estanozolol (como antifibrinolítico),
Ketanserina (antiserotoninérgico). Metildopa. Infusiones de reserpina, prostaciclina, PGE1, plasmaféresis.
Simpatectomía (efecto transitorio).
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Fibromatosis plantar
Enfermedad de Ledderhose.
Tratamiento quirúrgico.
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Filariasis
Wuchereria Bancrofti: Ivermectina. Ver en "sarna" y
"oncocercosis".
Mata casi todas las filarias en piel pero en otros
tejidos es más lenta, y la persistencia de adultos se
reproducen en el sistema linfático y por eso hay
recurrencias hasta en el 90% a los 3 meses. Ver
“oncocercosis”.
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■ Fisura anal
Para las inyecciones de toxina botulínica a ambos
lados de la línea media en la zona anterior interesfinteriana. Se tumba al paciente en decúbito lateral
izquierdo, y se palpa el borde caudal redondeado del
esfínter anal interno, a 1-1,5 cm de la línea dentata.
Se palpa el "hueco" interesfinteriano y se infiltra el
esfínter anal interno con una aguja de 27G.
En un estudio de 150 pacientes, los pacientes del
grupo tratado a altas dosis recibió dos inyecciones de
0,3 ml de unas disoluciones de 50 U/ml, es decir,
reconstituyendo el vial de Botox con 2 ml de agua destilada. Recibieron, pues, 30 unidades y fueron retratados con 50 unidades caso de persistencia de la fisura al
mes. Se curó el 87% al mes y el 96% de casos a los dos
meses. Las presiones anorrectales fueron comparables
a los sujetos control. Sólo hubo 5 pacientes que presentaron incontinencia para flatulencias durante dos
semanas, que se autorresolvieron (Surgery 2002;131:
179-84). Ver revisión de la literatura (con muchos otros
estudios empleando dosis algo inferiores con porcentajes de éxito algo inferiores: Br J Surg 2002;89:950-61).
Otras alternativas son el dinitrato de isosorbide al 1%
en crema cada 3 horas o el gel de diltiazem al 2%. Los
nitratos se pueden usar pero causan muchas veces
cefalea.
■ Fisuras de talones
Eliminación mecánica de tejido hiperqueratósico.
Más fácil con cremas de urea 40% aunque sólo hay
comercializadas hasta un 30% (Queraderm, Rebladerm
OTC, Xerial 30).
Se pueden utilizar apósitos, como Compeed talones:
Apósito hidrocoloide. Cada caja lleva dos. Laboratorios
Diafarm.
Las grietas pueden cerrarse con mayor facilidad con
la aplicación de nitrato de plata (Argenpal varillas de
50 mg; envase de 10) o propilenglicol puro.
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Flegel
Los retinoides sistémicos o el 5-Fluorouracilo tópico
son eficaces, pero la recidiva es frecuente tras la suspensión del tratamiento.
■
Foliculitis
Ver “acné” y “piodermitis”.
■
Foliculitis eosinofílica
Se ha empleado la dapsona en monoterapia o asociada a prednisona.
También se ha utilizado la sulfapiridina y los antihistamínicos.
El tratamiento con UVB es, al parecer, lo más eficaz.
■
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Foliculitis pustulosa eosinofílica
(Ofuji) Corticoídes tópicos o sistémicos.
- Dapsona.
- Cetirizina.
- Retinoides orales.
- Interferón-gamma o alfa-2b (Actas Dermosifiliogr
2001;92:233-238).
■
Fotoprotectores solares
Los filtros químicos son sustancias orgánicas en
solución o emulsión, y los filtros "físicos" son sustancias inorgánicas en forma de partículas de gran
tamaño en dispersión. Los primeros actúan "absorbiendo" la energía de la radiación solar por dislocación de un electrón por resonancia. Los segundos
actúan por reflexión. Las partículas se han ido
haciendo más pequeñas para mejorar el resultado
estético, pues las partículas más grandes son capaces de reflejar la luz visible, pero entonces el fotoprotector "se ve" sobre la piel, con un resultado cosméticamente inaceptable.
Existen asociaciones entre FPS químicos y físicos,
sobre todo con óxido de zinc y dióxido de titanio, que
aumentan la franja de radiación hasta los 370 nm y
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zona inicial de la luz visible (violeta). Se intenta compensar el color blanquecino que dejan estas sustancias
añadiendo óxido de hierro.
FACTOR DE PROTECCIÓN FRENTE A UVB
El factor de protección solar se refiere al efecto protector frente al desarrollo de eritema por UVB. Hay
tres técnicas para determinar el FPS: La europea
(Colipa), la americana (FDA) y la australiana-neozelandesa (SAA). Básicamente lo que se hace es dividir la
DEM en piel fotoprotegida del valor de la DEM en piel
no fotoprotegida en sujetos voluntarios.
El método Colipa (Comité de Liaison Des
Associations Européennes de L'Industrie de la
Parfumerie, Des Produits Cosmétiques et de
Toilette) fue publicado en 1994 y se basa en la aplicación de una fuente de radiación UV (lámpara de
arco de Xenon), 2 ± mg/cm2 de producto sobre una
área mínima de 35 cm2 de la espalda del voluntario
(mínimo 10 voluntarios sanos fototipos I-III) con una
jeringa o pipeta de 1 ml. Las dosis de radiación aplicadas se incrementan en una progresión de 1,25 y se
determina la MED en piel no protegida (MEDu) y la
MED en piel protegida con el fotoprotector (MEDp). El
FPS del producto es la MEDu/MEDp. Si hay decimales
se debe redondear a la baja.
Así, el FPS indica que el producto filtra el 50% de
radiación eritemática (UVB).
Sin embargo, la protección no aumenta proporcionalmente, de forma que el FPS 20 bloquea el 93% de
UVB, el FPS 30 un 97%, el FPS 50 un 98% y el FPS 100
un 99%.
Tanto los métodos de la FDA como el australiano utilizan el homosalato al 8% como estándar (FPS 4) e
incluyen referencias a la resistencia al agua ("water
resistant" si el producto mantiene sus características a
los 40 minutos y "very water resistant" si lo mantiene
a los 80 minutos). El COLIPA tiene tres estándares y no
menciona la resistencia al agua.
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FACTOR DE PROTECCIÓN FRENTE A UVA
El método Diffey se basa en la aplicación de 2 g/cm2
de producto sobre una superficie rugosa (3M-Transpore) y posterior irradiación con longitudes de onda de
entre 290-400 nm a intervalos de 5 nm.
Se recoge la transmitancia resultante en función de la
longitud de onda.
Así se obtiene el cálculo in vitro del valor del FPS y
se puede apreciar la protección frente a UVA mediante
los valores lambda crítica (lambda c es aquella longitud de onda que absorbe el 90% del total de radiación
UVA-UVB).
Valores de lambda c elevados y superiores a 370 nm
indican absorción elevada no sólo en UVB (290-320 nm),
sinó también en UVA (320-400 nm) y, por lo tanto, ese
fotoprotector se puede considerar de amplio espectro.
La UVA ratio representa la relación entre la absorción
total de UVA (A uva) respecto UVB (A uvb). La UVA ratio
máxima es de 1.
Se deben aplicar entre media hora y una hora antes
de la exposición solar, y reaplicarlo cada 3 horas. Se
debe aplicar una cantidad teórica de 2mg/cm2. Tener
en cuenta que el factor de fotoprotección real es la
mitad del que se comercializan estos filtros. Se cree
que la mayoría de personas se aplica 0,5 mg-1 mg/cm2;
de forma no uniforme; la cantidad de producto puede
verse afectada por la sudoración, el agua, abrasión...
Además del uso de fotoprotectores se debe recomendar evitar la fotoexposición de más de dos horas seguidas y/o en horas centrales del día (siempre que la
sombra sea más corta que nuestra altura) recordando
que el 60% de la radiación UVB se produce entre las 10
y las 15 horas.
Los fotoprotectores raramente provocan efectos
secundarios: Está demostrado que no alteran la absorción de vitamina D ni los niveles séricos de la misma;
pueden provocar dermatitis de contacto y fotoalergia
(sobre todo la oxibenzona y antes el PABA y derivados);
irritación transitoria (por vehículo alcohólico).
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Están en fase de ensayo clínico fotoprotectores con
sustancias reparadoras del DNA como T4N5, fotoliasa e
inhibidores de la poli (ADP-ribosa) polimerasa o PARP.
A pesar de todo esto, no hay datos concluyentes que
permitan asegurar que el uso de fotoprotección evita
la aparición de nevus melanocíticos, carcinoma basocelular y melanoma. Sí que hay evidencia de que se
disminuye el riesgo de carcinoma escamoso y queratomas actínicos.
• Dermathea
- Dercusol 50 + Dermathea con aldenine (tripéptido
GHK combinado con proteína vegetal hidrolizada,
neutralizante de radicales libres), vitamina E en
forma acetato de alfa-tocoferol, extracto de té
verde, lipodhroman-6 y sepicalm (extracto de nenúfar y un lipoaminoácido con ácido palmítico y
prolina).
- Dercusol 30 Leche Corporal Dermathea.
- Dercusol Infancia 30 Leche Corporal Dermathea
(sólo pantalla física, sin químicos).
- Dermilid Solar F35 filtro físico en crema, sin perfume.
- Promo
Solderm (Promo) fotoprotector hidratante FPS 8,
Solderm dry FPS15, Solderm invisible FPS25,
Solderm total coloro e incoloro.
• Fotoprotector Avène
- Avène Solar 20 crema, crema coloreada, emulsión
oil free, spray.
- Avène Solar 40 crema y emulsión oil-free (con
cucurbita pepo —seborregulador— y gluconato de
zinc) y crema coloreada, leche, spray y stick labial.
- Avène solar 40 leche especial niños y spray especial
niños.
- Avène Solar 50 + crema y emulsión oil-free (con
cucurbita pepo —seborregulador—) y crema coloreada, leche y spray.
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- Avène Solar Pieles intolerantes 50 crema, crema
zonas sensibles (15 ml, para cicatrices), leche 25,
compacto coloreado dorado y arena.
•
-
Babé,
Fotoprotector 20 spray Babé.
30 total Babé 100 ml.
Fotoprotector 40 muy alto pediátrico 100 ml.
Fotoprotector Babé 50 ultra+.
• Carreras FH
- FH pequeñín factor 25 125 ml.
- FH pequeñín factor 50 125 ml. Con óxido de titanio,
tinosorb, genisteína.
- FH pieles grasas factor 35 100 ml.
- FH pieles secas factor 35 100 ml. Ídem + aceite de
borago officinalis.
- FH físico factor 50 100 ml. Óxido de titanio 15%,
tinosorb, genisteína.
- FH factor 70 pieles secas 100 ml. Con óxido de titanio 10%, tinosorb, genisteína.
- FH factor 70 pieles grasas y mixtas. 100 ml.
•
-
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Guía de tratamientos dermatológicos
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Sunlaude.
Sundlaude xerosis-atopia crema IP 25 125 ml.
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Tendencia acneica IP15 (spray 200 ml; fluido 50 ml).
Extreme IP60 crema.
Extreme IP25 Color, Oilfree, Crema.
Extreme IP 25 Leche Spray.
Infantil leche 200 ml.
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Fotoprotector ISDIN 8 y 15 en crema.
Fotoprotector ISDIN loción.
Fotoprotector ISDIN 8 y 15 en gel.
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Guía de tratamientos dermatológicos
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- Fotoprotector ISDIN 25 spray-gel.
- Fotoprotector ISDIN 25 F crema sólo es fotoprotector físico, sin químico.
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- Fotoprotector ISDIN F15 loción.
- Fotoprotector ISDIN F25 loción.
- Fotoprotector ISDIN F25 spray.
- Fotoprotector ISDIN F35 loción.
- Fotoprotector ISDIN Pediatrics 35 loción y spray.
- Fotoprotector ISDIN Pediatrics 45 loción.
- Fotoprotector ISDIN Extrem crema.
- Fotoprotector ISDIN Extrem loción.
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- Fotoprotector ISDIN Extrem UVA crema.
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- Fotoprotector ISDIN Extrem UVA spray.
- Fotoprotector ISDIN Extrem UVA gel.
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y crema 90.
• Filter OTC 15 leche fluida 200 ml (W/S), vaporizador 15, 20 infantil, 40 incolora, 40 color piel.
•
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Heloicare spray 50 125 ml.
Heloicare spray 25.
Heliocare SPF 90 gel y crema (tiene fitoesfingosinas, que el fabricante recomienda para pieles
acneicas).
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(óxido de zinc micronizado), polypodium y té
verde.
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• Onagrine solares IP25 o 15, coloreada IP25, leche
solar IP25 ó 15.
• Photoderm (Bioderma)
- Photoderm Max crema coloreada 40 ml, crema normal 40 ml y fluido 40 ml.
- Photoderm Max leche 100 ml.
- Photoderm Max spray 100 ml.
- Photoderm 40 Spray Familiar 400 ml. TAMAÑO
IDEAL PARA FAMILIAS.
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Guía de tratamientos dermatológicos
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• SVR 50B crema; 25B crema y leche.
•
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Uriage.
Uriage SPF
Uriage SPF
Uriage SPF
Uriage SPF
Uriage SPF
Uriage SPF
Uriage SPF
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30
30
50
50
50
50
leche solar.
crema solar.
spray lacté.
+ leche protectora.
+ crema protectora.
+ spray protector.
+ leche protectora niños.
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- Uriage SPF stick extreme.
- Uriage SPF crema extrema.
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crema coloreada 50 ml, leche 100 ml, leche 100 ml
sin perfume, y spray. Anthélios XL fluido extremo
50 ml. Anthélios Aqualed 50 ml.
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40 Fluido 50 ml. Anthélios 40 W gel 100 ml.
- Anthélios 40 crema niños 100 ml. Anthelios 40
leche y spray niños 125 ml.
- Anthélios 20 crema de 50 ml, leche 100 ml, spray
125 ml, gel 100 ml.
- Anthélios stick 3 ml protector labial y crema
antherpos (spf 50).
La fotoprotección vía oral mediante la administración
de complejos antioxidantes proporciona una protección basal que se manifiesta sobre todo a nivel celular,
con una clara disminución de las lesiones provocadas
en el ADN por la radiación UV. A nivel de eritema la
protección es menor que la que dan los fotoprotectores tópicos químicos y físicos.
Entre las sustancias que confieren fotoprotección
citaremos la vitamina E y C, y los carotenoides, como
el beta caroteno y el licopeno.
■ Fox-Fordyce
Se han probado muchos tratamientos: Retinoides
tópicos (aunque puede ser irritante) o Corticoídes tópicos en las fases inflamatorias.
Los anticonceptivos orales suelen inducir la remisión.
Se ha ensayado con éxito una solución de fosfato de
clindamicina (10 mg/ml), alcohol isopropílico (50%
vol/vol), propilenglicol y agua (Arch Dermatol 1995;
131:1112-3; Dermatology 1992;184:310-3).
Se ha ensayado también la isotretinoína, la exéresis
quirúrgica y la electrocoagulación.
Chae et al (Arch Dermatol 2002;138:452-3) consiguieron la remisión total en un caso mediante liposucción.
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■
Gingivoestomatitis herpética
Aciclovir 15 mg/kg vía oral cinco veces al día durante 7 días.
Ver en "herpes".
■
Glositis romboidal y lengua negra
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Suele responder muy mal a diferentes tratamientos,
cosa que hay que explicar al paciente. Se recomienda
una buena higiene bucal cepillándose la lengua dos
veces al día. Umbert propone a modo de ensayo terapéutico las siguientes fórmulas:
- Urea 40% en solución acuosa csp. 40 ml.
- Urea 40% + clotrimazol 1% + ácido retinoico 0,050,1% en gel csp. 50 g.
- Urea 40% + nistatina 5-10 millones + glicerina 60 ml
+ agua 40 ml.
■
Glosodinia (Burning mouth syndrome)
De momento no disponemos de tratamientos realmente eficaces. En general, podemos decir que lo que
se suele hacer es:
- En pacientes con pocas molestias o que no van a asumir la necesidad de prescribir psicofármacos se
puede ensayar tratamiento anticandidiásico, que
suelen ser ineficaces. Ver otros tratamientos tópicos
sintomáticos en "aftas orales".
- Según el Rook el tratamiento de elección son los
antidepresivos clásicos: Clomipramina (Anafranil
grageas de 10 y 25 y comprimidos de 75) llegando a
dosis de 150-200 mg/día. También se han empleado
antidepresivos nuevos, como fluoxetina, sertralina,
citalopram y escitalopram. Ver "psicodermatosis".
- El efecto se inicia y debe valorarse no antes de 6
semanas.
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- Clonazepam (Rivotril comprimidos de 0,25 mg 2-3
veces/día) puede ser eficaz hasta en el 70% de casos
pero suele dar somnolencia.
- El tratamiento hormonal sustitutivo en casos atribuibles a post-menopausia.
- Un estudio ruso con 34 pacientes afirma que el 100%
mejoró francamente aplicando una corriente de
45 microamperios durante 10-20 minutos, llegando a
aplicar 10-12 sesiones (Neurosci Behav Physiol 1996;
26(6):584-6).
- Si predomina la sensación de boca seca o se objetiva
cierto grado de xerostomía, se debe descartar síndrome de Sjögren y el paciente se puede beneficiar
del tratamiento con pilocarpina 10-30 mg/día (J Clin
Rheumatol 2004;10:169-177). El tratamiento puede
provocar hiperhidrosis e incremento de diuresis. El
efecto se nota en un solo día.
■ Gnathostomiasis
Si es posible se extirpa quirúrgicamente la larva. El
tratamiento de elección, en todo caso, es albendazol
400-800 mg/día durante 14-21 días. Tener en cuenta
que las larvas pueden migrar hacia la superficie cutánea una vez iniciado el tratamiento, simulando la larva
migrans cutánea, y en ese caso se puede proceder a la
extracción de las mismas. Evitar tomar ceviche.
■ Gonorrea y gonococia
• Uretritis: Ceftriaxona 125 mg i.m. d.u.; Cefixima
400 mg p.o.; Ciprofloxacino 500 mg u Ofloxacino 400
mg. Tratar posible Chlamydia concomitante (50% de
casos) con 1 gramo en dosis única de azitromicina o
doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 días. Ver en
"uretritis" presentaciones y precios.
130
• Gonococia diseminada: Ingreso. Ceftriaxona 1 g
ev/8 h hasta 48 h después de mejoría y luego pasar a
tratamiento. vía oral dos semanas. También se puede
usar cefotaxima o ceftizoxima. Si alergias: Especti-
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nomicina 2 g i.m. cada 12 horas o ciprofloxacino
500 mg e.v./12 horas. Ver en "uretritis".
• Proctitis: Ceftriaxona 250 mg.
• Embarazo: Espectinomicina 2g. i.m. en dosis única
o ceftriaxona.
• Alergias o contraindicación de quinolonas o betalactámicos: Trimetoprim 720 mg/Sulfametoxazol 3.600
mg x 5 días.
■
Granuloma anular
Remite sólo 75% en dos años. Se pueden prescribir
corticoides tópicos o infiltrar corticoides intralesionales.
En un estudio con 20 pacientes con GA diseminado de
larga evolución (media de 42 meses) tratados con UVA1 a
una media de 110 J/cm2 (n = 16) o de 50 J/cm2 (n = 5), a
cinco sesiones semanales, se consiguió la remisión completa en 5 casos. Otros 5 tuvieron una respuesta moderada, 3 respuesta pobre y en 2 se consideró que el tratamiento había fracasado. La respuesta, pues, fue buena o
excelente en la mitad de los casos tratados
(Photodermatol Photoinmunol Photomed 2005;21: 68-71).
En otro ensayo con PUVA convencional, se consiguió la
remisión completa del GA en cuatro pacientes tras 21-35
sesiones, y en un quinto paciente con lesiones perforantes tras 95 sesiones (Arch Dermatol1990;126:359-61).
El PUVA tópico (“bath-PUVA”) consiguió la remisión
completa en 5/18 casos (28%), y una mejoría sustancial
en 10 (56%) tras una media de 34 exposiciones
(Hautarzt 1999; 50:275-279).
Es difícil valorar todos estos datos en una enfermedad
que se sabe que es autoinvolutiva.
Se han comunicado también respuestas a isotretinoína (JEADV 2006;20:111-113), clorambucil, yoduro potásico e isoniacida. En 9 pacientes con GA generalizado de 22,1 meses de media de duración, se administró
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hidroxicloroquina durante 4 meses (primeros dos meses
a 9 mg/kg/día; un tercer mes a 6 mg/kg/día y un cuarto a 2 mg/kg/día). Según los autores, se consiguió la
remisión completa en todos los pacientes en 6-7 semanas, sin recidivas tras 9 meses de seguimientos
(Dermatology 2005;211:167-168).
La remisión de la enfermedad en pacientes con psoriasis que recibían tratamientos biológicos ha llevado a
probar con éxito el tratamiento con efaluzimab (Arch
Dermatol 2004;140:1287-8), infliximab (Br J Dermatol
2005;152:552-5), etanercept.
Como es bien sabido, la biopsia cutánea produce a
menudo la desaparición de las lesiones (JAAD 2002; 46:
426-9).
■ Granuloma facial
Característicamente es resistente a muchos tratamientos. Dowlati describió curación del 100% de
9 casos tratados con corticoides intralesionales y crioterapia (Int J Dermatol 1997;36:548-551).
Ludwig et al. (Br J Dermatol 2003;149:634-637) lograron la remisión de la enfermedad con tacrolimus al
0,1% tópico y con láser KTP de 532 nm.
Otros tratamientos empleados son los antipalúdicos,
PUVA, dapsona. La recidiva es frecuente.
132
■ Granuloma inguinal
- El tratamiento de elección es la doxiciclina 100 mg
cada 12 horas (tetraciclina no por frecuentes resistencias). Ver presentaciones en "acné".
- Ciprofloxacino 750 mg dos veces al día.
- Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg tres veces
al día (Septrim Forte 1 comprimido cada 12 h).
- Eritromicina 500/6 h/indefinido o Azitromicina
1 gramo una vez a la semana.
- Ciprofloxacino 750 mg dos veces al día.
El tratamiento debe alargarse hasta la curación total,
con un mínimo de 3 semanas y hasta que todas las
lesiones hayan curado totalmente.
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Si la mejoría no es evidente en pocos días se recomienda añadir un aminoglucósido (p.ej., gentamicina
1 mg/kg endovenoso cada 8 horas).
Se debe controlar a los pacientes porque son frecuentes la recidivas a los 6-18 meses.
Se debe examinar y tratar a los contactos sexuales de
60 días previos al debut.
■
Granuloma de las piscinas
• El tratamiento de elección es la minociclina a 100
mg cada 12 horas durante 4-6 semanas, o la doxiciclina. Ver presentaciones y efectos secundarios en "acné".
En situaciones de inmunosupresión, fracaso del
tratamiento con tetraciclinas, y ante formas diseminadas:
Rifampicina (10-20 mg/kg/día cada 24 horas) y
Etambutol (15-25 mg/kg/día una vez al día con comidas):
- Myambutol 25 comprimidos de 400 mg.
- Etambutol Llorente 100 grageas de 400 mg.
- Contraindicado en: Diabetes, neuritis óptica, lactancia, insuficiencia renal.
Efectos secundarios: Neuritis óptica 2% casos, dosisdependiente, casi siempre reversible, aunque a
veces tarda hasta un año. Otros: Ceguera para el
rojo/verde, transaminitis, colestasis, cefalea,
mareos, neuropatía periférica.
- Rifampicina:
- Rifaldin 24 cápsulas 300 mg; 12 grageas de 600 mg.
- Rimactan 60 cápsulas de 300 mg; 10 comprimidos
de 600 mg.
Efectos secundarios: Anorexia, náuseas, vómitos,
diarrea, transaminitis, ictericia, urticaria, miopatía, leucopenia, síndrome pseudogripal con fallo
renal y púrpura trombocitopénica si tratamiento
intermitente.
• Tratamientos de segunda línea: Cotrimoxazol y
claritromicina, quinolonas, macrólidos, aminoglucósi-
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dos, amoxi-clavulánico (menor eficacia in vitro y
menor experiencia).
Estas micobacterias suelen ser resistentes a pirazinamida e isoniacida.
En ocasiones es planteable el tratamiento con
cirugía.
• Otras micobacteriosis (ver "lepra" y "tuberculosis"):
Para M. Chelonae y M. Abscessus es imprescindible el
antibiograma. Suelen ser resistentes a tratamiento
tuberculostático habitual (Piel 2001;16:379-387).
■ Granulosis rubra
Tranquilizar: Involuciona en la pubertad.
■ Grietas pezón
Se pueden prevenir mediante fricciones con alguna
tela ruda o toallas en los meses previos al parto. Se
pueden aplicar emolientes tipo vaselina o lanolina, o
cold cream Avène. Como astringente se ha recomendado el ácido tánico: Ácido tánico 5 g + alcohol 96º csp..
100 g (astringente al 2-10%).
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Heloma blando
Se debe colocar una férula interdigital.
Aunque hay varios modelos comercializados (Separador anatómico Dr. Scholls; Famos entrededos; Disco
protector autoadhesivo Hartmann...), en ocasiones es
necesario hacer uno a medida para que no se salga.
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Herpes simple
En principio no está indicado el tratamiento por la
evolución espontánea de las reactivaciones hacia la
curación.
Se pueden dar toques con alcohol u otras sustancias
astringentes para secar las vesículas.
Se requiere inicial el tratamiento en el primer día de
aparición de las lesiones. Muchos pacientes notan
parestesias y quemazón el día anterior a la aparición
de las mismas, y si les instruimos al respecto para que
empiecen el tratamiento en ese momento, el resultado es a veces espectacular.
• Tratamiento tópico: Penciclovir 1% (Vectavir
crema 2 g y bomba 2 g) cada 2 horas, durante 4 días
disminuye la duración del dolor de 4,1 a 3,6 días. La
crema de docosanol al 10% aplicada cinco veces al día
redujo 18 horas la duración de los brotes (JAAD
2001;45:222-230) aunque no se mostró eficaz en otro
estudio con 846 pacientes. En un modelo experimental
el docosanol no mostró diferencias estadísticamente
significativas con respecto a placebo. En el mismo
estudio, penciclovir fue superior a aciclovir en la disminución del número de lesiones, área afectada y título de virus (Arch Dermatol 2001;137:1153-1158). A
pesar de esto, no se recomienda el uso de aciclovir
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tópico en individuos inmunocompetentes, pues varios
estudios no han demostrado beneficio clínico. Sí que lo
ha demostrado el penciclovir (JAMA 1997;277:13741379).
La administración vía oral cinco veces al día de 200
mg de aciclovir no reduce el tiempo para la curación ni
la duración del dolor, y sólo haría perder la costra un
día antes. A 400 mg cinco veces al día, pero iniciando
su administración en la fase de pródromos o eritema,
reduce la duración del dolor en un 36% y el tiempo de
pérdida de la costra en un 27%. Tampoco se recomienda su uso, al menos de rutina.
Está en desarrollo el gel de resiquimod al 0,01%.
• Tratamiento sistémico (indicado en pacientes
inmunodeprimidos, brote severo o enfermedad concomitante).
- Aciclovir 200 mg/4 h x 5 días. Presentaciones:
- Zovirax 200 mg 25 comprimidos dispersables;
800 mg 35 comprimidos dispersables.
- Virherpes.
- Maynar: 200 mg 25 comprimidos.
- Virmen: 200 mg 25 comprimidos; 800 mg 35 comprimidos dispersables.
- Genéricos como Aciclovir Alonga, Bayvit EFG o
Aciclovir Centrum 200 mg 25 comprimidos. y 800
mg 35 comprimidos.
- Valaciclovir 500/12 h 5 días:
- Valtrex 500 mg 12 comprimidos y 42 comprimidos.
- Valpridol 500 mg 42 comprimidos.
- Valherpes 500 mg 10 comprimidos y 42 comprimidos.
- Virval 500 mg 10 comprimidos y 42 comprimidos.
- Famciclovir:
- Famvir 125 mg- 10 comprimidos; 250 mg-21 comprimidos; 750 mg-7 comprimidos.
- Ancivin 750 mg.
En un ensayo NO controlado con placebo de 249
pacientes, se administraron 500, 1.000 o 2.000 mg de
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valaciclovir dentro de las 2 horas del inicio de los síntomas prodrómicos (Br J Dermatol 2003;148:142-6).
En otros dos estudios no publicados controlados de
1.856 pacientes, el tratamiento con valaciclovir se asoció con menos progresión de las lesiones, menos dolor
y menor duración de las lesiones (cerca de un día
menos) comparado con placebo. Por eso la FDA aprobó
el tratamiento con 2 g/12 horas un solo día (Med Lett
Drugs Ther 2002;44:95).
Efectos secundarios: Interacciones en "herpes zoster".
• Tratamiento supresor (tratamiento indicado si hay
> 6 episodios al año):
- Aciclovir 400 mg/12 horas.
- Famciclovir 250 mg/12 horas.
- Valaciclovir 250 mg/12 h o 500/24 horas (si >10 episodios/año:1.000/24 h).
Se suele prolongar el tratamiento durante 6-12
meses.
Pueden ser útiles los AINEs y el fotoprotector solar
(JAAD 1999;41(4);524).
En un estudio abierto con 20 pacientes tratados con
22,5 mg de sulfato de zinc dos veces al día el número
de recidivas se redujo de una media de 6,9 a 3,1 al
año, diferencia significativa (J Oral Pathol Med 2005;
34:423-5), con lo que las presentaciones como Copinal,
que libera 50 mg de zinc por cápsula, podría ser útil
(ver en “aftas”).
Es recomendable explicarle al paciente las posibilidades porque en algunos casos el paciente puede preferir el riesgo y el coste de tomar un comprimido al día
al hecho de tener una recurrencia.
• Herpes resistente:
Todas las cepas resistentes a aciclovir lo son a valaciclovir, y casi siempre a famciclovir.
Foscarnet 40 mg/kg/e.v. cada 8 horas hasta curación
úlceras (10-24 días).
- Foscavir 1 vial de 250 ml a 24 mg/ml.
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Efectos secundarios: Alteración de la función renal
(menos frecuente si hidratación 2,5 litros de suero
fisiológico al día), úlceras peneanas perimeatales, anemia, convulsiones, hipocalcemia, fiebre, náuseas, hiponatremia, edemas en extremidades inferiores, transaminitis, incremento de LDH y fosfatasa alcalina,
cefalea, parestesias.
- Cidofovir al 1% en gel una vez al día durante 5 días.
- Si aun así no mejora: IFN 3 MU 3 veces/semana e ir
subiendo hasta 9 MU 3 veces por semana.
- Roferon A (Roche) 6 jeringas de 0,5 ml con 3 MUI.
- Roferon A 6 jeringas de 0,5 ml con 4,5 MUI.
- Roferon A 6 jeringas de 0,5 ml con 6 MUI.
- Roferon A 6 jeringas de 0,5 ml con 9 MUI.
- Roferon A 1 vial monodosis de 18 MUI; 3 viales.
Ver Introna (Schering-Plough) en "melanoma":
Efectos secundarios: Transaminitis, disnea, proteinuria, hipotensión, HTA, alteraciones de la visión, hiperuricemia, insuficiencia renal, neuropatía, confusión,
alopecia, alteraciones del gusto, depresión, aumento
de creatinina, mielosupresión, síndrome seudogripal.
■ Herpes simple genital (sexually Transmitted
Diseases Treatment Guidelines de la CDC, 2006;
MMWR).
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• Primer episodio: (El tratamiento no previene las
recurrencias; el tratamiento se puede prolongar si a los
10 días de iniciado el tratamiento las lesiones no han
curado completamente).
- Aciclovir 200 o 400 mg/8 h/7-10 días.
- Famciclovir 250 mg/8 h/7-10 días.
- Valaciclovir 1 g/12 h/7-10 días.
En casos severos o complicaciones neurológicas o viscerales se recomienda tratamiento endovenoso a 5-10
mg/kg endovenoso cada 8 horas durante 2-7 días y
luego seguir por vía oral hasta completar 10 días.
Efectos secundarios e interacciones en "herpes
zóster".
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La seguridad del aciclovir, valaciclovir y famciclovir
en el embarazo no ha sido definitivamente establecida. Los datos disponibles no indican que haya un riesgo de defectos congénitos en hijos de madres que recibieron aciclovir en el primer trimestre de embarazo.
• Recurrencias:
Se requiere iniciar el tratamiento en el primer día de
aparición de las lesiones. Muchos pacientes notan parestesias y quemazón el día anterior a la aparición de
las mismas, y si les instruimos al respecto para que
empiecen a tomar los comprimidos en ese momento, el
resultado es a veces espectacular.
En el tercer trimestre del embarazo en pacientes con
recurrencias frecuentes el CDC recomienda tratamiento supresor con aciclovir, pues está demostrado que
reduce mucho las posibilidades de cesárea.
- Aciclovir 400 mg cada 8 horas x 5 días o 800 mg cada
12 horas x 5 días o 800 mg cada 8 horas x 2 días.
- Famciclovir 125 mg cada 12 h x 5 días o 1.000 mg
dos veces al día durante 1 día.
- Valaciclovir 500 cada 12 h x 3 días o 1 gamo una vez
al día durante 5 días.
Si es resistente, foscarnet o IFN 2 alfa (ver arriba).
En caso de pacientes HIV+:
- Aciclovir 400 mg tres veces al día durante 5-10 días.
- Famciclovir 500 mg dos veces al día durante 5-10
días.
- Valaciclovir 1.000 mg dos veces al día durante 5-10
días.
Según el fabricante, y en contra de los resultados
expuestos en algunas comunicaciones aisladas, imiquimod
no es superior a placebo (Arch Dermatol 2002;138:534).
Resiquimod en gel sí ha mostrado ser eficaz en ensayos clínicos en fase II (J Infect Dis 2001;184:196-200).
• Tratamiento supresor:
El tratamiento supresor reduce la frecuencia de recurrencias en un 70-80% en pacientes con más o 6 episo-
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dios anuales. Sin embargo, es eficaz en pacientes
con menos recurrencias, y es recomendable explicarle al paciente las posibilidades porque en algunos
casos el paciente puede preferir el riesgo y el coste
de tomar un comprimido al día al hecho de tener una
recurrencia.
- Aciclovir 400 mg dos veces al día (400-800 mg tres
veces al día si HIV+).
- Famciclovir 250 mg dos veces al día (500 mg dos
veces al día si HIV+).
- Valaciclovir 500-1.000 mg una vez al día (dos veces
al día si HIV+).
• Perinatal: El 25% se reactiva último mes de embarazo. Si es primoinfección, se afectan el 50% de fetos,
y si es una recurrencia o la madre ha tenido la primoinfección en el primer o segundo trimestre del
embarazo, <1%.
No se ha estudiado la eficacia del tratamiento para
disminuir el riesgo de transmisión.
En todo caso, en caso de síntomas prodrómicos o si
hay lesiones visibles se debe hacer cesárea, porque la
mortalidad del recién nacido afectado es del 50%.
Secar con linimento oleocalcáreo, Cytelium o
Tannosynt (tanino 1%: polifenol hs + ZnO).
■ Herpes zóster
En principio el tratamiento específico sólo está justificado en circunstancias en que hay riesgo de que el
cuadro no se resuelva espontáneamente (o incluso de
que progrese), o de que aparezca neuralgia postherpética. Reuniendo las recomendaciones del Grupo de
investigación para el HZ de la Sociedad Alemana de
Dermatología y otros grupos (ver Actas Dermosifiliogr
2006;97(2):103-14), las indicaciones de tratamiento
específico serían:
- A las 72 horas o más del inicio aún hay vesículas.
- Inmunodeprimidos y otras situaciones (dermatitis
atópica grave).
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- Pacientes de más de 50 años.
- Afectación de pares craneal, especialmente el trigémino (herpes zóster oftálmico o en pabellón auricular).
- Dolor neurítico antes de aparecer las lesiones cutáneas.
- Afectación de más de dos dermatomos.
- Afectación mucosa.
- Lesiones hemorrágicas.
Las últimas 4 indicaciones buscan exclusivamente
reducir la posibilidad de NPH.
En cualquiera de los casos, el tratamiento tópico en
la fase aguda consistirá en soluciones astringentes,
como la loción de calamina, el permanganato potásico
al 1/10.000 o el linimento oleocalcáreo con óxido de
zinc al 10-20%.
• Huésped normal: Ver presentaciones comerciales
en "herpes simple".
- Famciclovir (Famvir, Ancivin) 750 mg una vez al día
o 250 mg/8 horas/7 días.
Se trata de un profármaco que es transformado en
el organismo en penciclovir (didesacetil-6-oxifamciclovir) que es un virostático con estructura análoga a la guanosina, y que inhibe la síntesis de ADN
bloqueando la ADN polimerasa viral.
La biodisponibilidad es del 75%. Alcanza la concentración sérica máxima al cabo de 0,7 horas. El
grado de unión a proteínas plasmáticas es del 1015%. Es metabolizado en intestino, sangre e hígado,
siendo eliminado mayoritariamente con la orina, en
un 80% como penciclovir.
Redujo la NPH vs placebo en pacientes mayores de
50 años (63 días versus 163 días).
Puede producir cefalea (9%), náuseas (12,5%), prurito (3,3%) y diarrea (7,7%). Somnolencia un 1%. El
15-25% de pacientes presenta algún efecto adverso.
En la ficha técnica se advierte de un aumento de
incidencia de adenocarcinoma de mama, fibrosarco-
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ma y carcinoma escamoso en piel en roedores a dosis
60 veces superiores a las humanas. Esto no se ha
observado a dosis 20 veces superiores a las humanas.
Categoría B de la FDA.
No hay interacciones registradas.
- Valaciclovir (Valtrex, Valherpes, Virval, Valpridol).
Posología: 1 g/8 h/7 días.
Profármaco del aciclovir, es el éster L-valina de
aciclovir, nucleósido análogo de guanina. Actúa
como virostático inhibiendo la síntesis de ADN viral.
Para ello debe activarse mediante fosforilación de
la molécula por la timidina kinasa viral, que sólo se
encuentra en las células infectadas por el virus, y
no en las células no infectadas de la persona. Esta
primera fosforilación es seguida por dos fosforilaciones más por parte de kinasas celulares. El aciclovir trifosfato es el que inhibe finalmente la ADN
polimerasa (inhibición competitiva con guanina) y
se produce la terminación obligada de la cadena.
Absorción rápida y conversión en aciclovir y valina
por medio de la valaciclovir hidrolasa hepática. Con
ello se consiguen niveles plasmáticos 2,6 veces
superiores a los de aciclovir. El resto de la farmacocinética es igual al aciclovir.
Biodisponibilidad 65%.
Reduce el dolor más rápidamente que aciclovir.
En HIV trasplantados que recibieron altas dosis de
valaciclovir se han descrito casos de síndrome hemolítico urémico. Resto de efectos secundarios
similares a aciclovir.
Ver presentaciones en "herpes".
- Aciclovir (análogo guanosina, inhibición competitiva
de la síntesis de ADN viral).
Posología: 800 mg/4 horas/7 días omitiendo la
dosis nocturna.
En la insuficiencia renal se administran 800 mg/12
horas cuando el clearance de creatinina es inferior
a 10 ml/min. 800 mg cada 6-8 horas si el clearance
es entre 10 y 25 ml/min.
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La biodisponibilidad v.o. es del 22%, alcanzando
nivel plasmático máximo a las 1,5 horas. Se distribuye ampliamente por los tejidos y fluidos orgánicos, registrando elevadas concentraciones en riñones, pulmones, corazón, hígado, cerebro, vagina y
saliva. Se une en un 15% a proteínas plasmáticas y
se elimina mayoritariamente por orina inalterada.
Su semivida de eliminación es de 3 horas.
Efectos secundarios: Cefalea, náuseas, diarrea,
artralgias, fiebre, odinofagia, adenopatías. Cuando
se administra endovenoso puede producir nefrotoxicidad (por cristalización en túbulos renales; aparece aumento de creatinina y hematuria; es más
frecuente si se hacen infusiones rápidas, hay deshidratación, si se emplean dosis altas y en nefrópatas) y neurotoxicidad (vértigos, desorientación,
delirio, crisis, temblor, verborrea). Más raramente
neutropenia y transaminitis, trombocitosis o plaquetopenia, leucopenia,
Interacciones: Reduce los niveles plasmáticos de
ácido valproico y fenitoína.
Aciclovir aumenta los niveles de sales de litio.
Aciclovir aumenta los niveles de teofilina y de
zidovudina.
En algún estudio se ha ha registrado aumento de
la toxicidad renal de la ciclosporina, aunque otros
estudios no lo registraron.
La cimetidina aumenta los niveles plasmáticos de
aciclovir.
El aciclovir puede interferir la determinación analítica de nitrógeno ureico y de creatinina.
Categoría C de la FDA. Con dosis muy altas se ha
registrado anomalías fetales en animales. No se han
registrado efectos adversos en fetos humanos.
La Academia Americana de Pediatría considera
que se puede usar el aciclovir durante la lactancia.
Aunque hay cierta controversia al respecto, la
mayoría de autores concluyen que no existe evidencia científica que permita afirmar que el aciclo-
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vir disminuye el riesgo de padecer neuralgia postherpética.
- Brivudina (Nervinex 7 comprimidos de 125 mg con
lactosa). Un comprimido al día. No debe administrarse en pacientes inmunodeprimidos ni en pacientes
que reciben tratamiento con 5-fluorouracilo u otras
fluoropirimidinas como tegafur y fluxoridina (la brivudina inhibe la enzima DPD y durante 18 días se
aumentaría la toxicidad del 5-FU). Contraindicado en
embarazo y lactancia.
• Paciente inmunodeprimido:
- No grave: Siempre tratamiento vía oral con uno de
los tres fármacos citados arriba. Si hay progresión,
cambiar a tratamiento endovenoso.
- Paciente grave (>2 dermatomos, trigémino, zóster
diseminado): Aciclovir 10 mg/kg/8 h/7-14 días; en
el anciano 7,5 mg/kg/día, y si hay nefrotoxicidad
bajar a 5 mg/kg/día. Cada 8 horas. La infusión se
debe hacer en más de una hora.
Si es resistente, foscarnet a dosis habituales durante
14-21 días.
• La Idoxuridina es antimetabolito de timidina, inhibe síntesis DNA tras ser fosforilada. Tóxico sistémico,
se usa al 40% en DMSO tópico.
- Virexen solución al 2% 5 ml; 10% 5 ml y 40% 5 ml.
Reemborsable S.S. Beneficioso en el rash y el dolor.
Resultados contradictorios sobre la neuralgia postherpética.
- Los corticoídes no disminuyen la incidencia de NPH
a los 6 meses. Sólo mejoran la calidad de vida.
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Neuralgia postherpética:
Todos los antivirales han demostrado prevenir la aparición de NPH (nivel de evidencia 1) (ver citas en Actas
Dermosifiliogr 2006;97(2):103-14).
En cambio, no queda claro que los corticoídes prevengan la NPH.
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El tratamiento analgésico puede incrementarse progresivamente a partir de paracetamol y AINEs. En caso de no
mejorar se puede administrar tramadol (Adolonta,
Tralgiol) en cápsulas o solución 30 ml 2-6 pulsaciones 3-4
veces al día (= 50-100 mg; cada pulsación son 12,5 mg).
Cuando fracasan estos fármacos se pasa a tratamientos de segunda línea:
- Gabapentina (ver presentaciones, posología y efectos
secundarios en "eritromelalgia"), empezar con
300 mg/cada 8 horas, y si no se controla subir hasta
800 mg/8 h.
La pregabalina (Lyrica 75, 150, 300 mg; cajas de 56
cápsulas excepto la presentación de 75 que también
tiene de 14 cápsulas) ha demostrado ser superior a
gabapentina en dolor neuropático, y su uso en NPH
también podría ser superior (Drugs 2005;65(1):111-118).
- Carbamacepina: De 100-200 mg/día hasta 600-800
mg/día.
Oxcarbazepina (Trileptal 300 mg/12 h y aumentar
hasta respuesta, máx 1.200 mg/día).
No requiere analíticas de control.
- Capsaicina tópica cada 4 horas (tiene el inconveniente de la sensación urente que produce, que lleva a la
gran mayoría de pacientes a abandonar el tratamiento; se puede intentar aliviar aplicando previamente
EMLA): Katrum crema 15 g/30 g; Capsicum farmaya
crema; Gelcen crema.
- Parches de lidocaína al 5% (700 mg por parche) (Pain
Med 2002;3:324-32).
- Los antidepresivos tricíclicos son eficaces. Ver en
"psicodermatosis". Una opción es la amitriptilina
empezando por 10-25 mg/día. Incrementar la dosis
25 mg cada semana hasta 75 mg/día.
- Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS)
no son eficaces.
- Fentanilo parches de 25, 50, 75 y 100 microgramos
(Durogesic Matrix). El fentanilo es un derivado de la
fenilpiperidina, un opiáceo. Es, por lo tanto, un agonista de los receptores mu.
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Es un tratamiento muy eficaz. Se empieza con parches de 25 microgramos que se cambian cada 3 días.
Tras la aplicación, las concentraciones séricas aumentan gradualmente hasta el equilibrio a las 12-14 horas.
Se mantienen entonces constantes durante 72 horas.
Si no se controla el dolor se aumenta la dosis 25
microgramos. Se necesitan 17 horas para que los niveles bajen un 50%.
La metabolización es hepática y la excreción el 75%
como metabolitos en orina, el 10% en heces y el 10%
inalterado en orina.
Puede provocar desorientación y confusión sobre todo
en ancianos, estreñimiento y náuseas. El estreñimiento se puede controlar prescribiendo, por ejemplo,
plantaben sobres (uno antes de cada comida).
Se puede asociar la gabapentina a topiromato
(Topamax) hasta 50 mg/12 horas.
Otros fármacos usados han sido la ketamina, el baclofeno o procedimientos como el bloqueo nervioso, la
administración intratecal de corticoídes y los catéteres
epidurales. También se puede añadir clonazepam
(Rivotril gotas 2,5 mg/ml 5-10 gotas para cada noche).
Vacuna contra el Herpes Zóster
En mayo de 2006 se autoriza en Europa la comercialización de vacuna de virus vivos del herpes zóster por
parte de Sanofi Pasteur MSD (Zostavax).
Está indicada para la inmunización de 60 o más
años. Reduce la incidencia de herpes zóster en un
51% y la incidencia de NPH en un 67%, y la carga total
de dolor y molestias causados por el virus en un 61%
en comparación con placebo (N Engl J Med 2005;
352:2271-84).
La dosis empleada es 18 veces superior a la utilizada
en la vacuna para la varicela.
La implantación de la vacuna antivaricela hace prever un incremento en la incidencia de herpes zóster en
la población adulta como consecuencia de la disminución de la exposición al virus salvaje.
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Hidroa vacciniforme
Fotoprotección solar estricta. Se puede llegar a recomendar ventanas opacas. Se ha usado PUVA, beta-carotenos, cloroquina, ciclosporina A, azatioprina y talidomida, pero últimamente parece que el tratamiento de
elección es la inducción de tolerancia con ultravioletas
de banda estrecha TL-01 en primavera (JAAD 2000;
42:208-213).
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Hidrocistomas ecrinos
Aropina tópica al 1% en solución acuosa.
Escopolamina.
■
Hidrosadenitis supurativa
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Tandas largas de antibióticos suele ser el tratamiento
más usado.
Los retinoides orales (Isotretinoíno) a dosis altas de
casi 1 mg/kg/día pueden ser útiles.
El dejar de fumar también puede ser útil (Dermatology 1999;198:261-4).
En 5 casos de hidradenitis que habían recibido múltiples
tratamientos de Sullivan et al. de la Universidad de
Miami se administró a los pacientes 5 mg/kg de inflixiab,
y en 3 de ellos una segunda dosis de 3 mg/kg a las 4-6
semanas, “la actividad se había reducido de forma significativa” (Br J Dermatol 2003;149:1046-1049).
En casos muy severos se puede considerar la posibilidad de exéresis radical de los tejidos afectos. Algunos
autores han empleado con éxito la liposucción superficial con curetaje de la dermis profunda, con éxito.
■
Hiperhidrosis
• Las soluciones astringentes con ácido tánico, glutaraldehído, formalina 1% no se usan por producir
hiperpigmentación y hoy en día son cosméticamente
inaceptables por el paciente.
• Sales de aluminio: El cloruro de aluminio hexahidratado al 20% es el tratamiento más empleado en la
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hiperhidrosis. El coste es bajo, pero su eficacia en
hiperhidrosis moderadas y severas es escasa. Además
puede ser irritante, sobre todo si al aplicarlo la piel
está húmeda, pues se produce una reacción química
entre agua y aluminio que da lugar a cristales que irritan mucho. Por lo tanto, conviene advertir al paciente
de que se aplique estas soluciones con la piel muy
seca.
Una fórmula clásica es:
- el clorhidrato de aluminio hexahidratado 40.
- alcohol de 90 mínima csp. disolver.
- alcohol absoluto csp. 200.
(El pH debe ser <1).
Algo similar existe comercializado: Hiposudol en toallitas (cloruro de aluminio hexahidratado al 20%).
Hay muchos productos en el mercado que utilizan el
clorhidrato de aluminio:
- Hiposudol polvo 50 g (clorhidrato de aluminio al 15%,
óxido de zinc, irgasán —antimicrobiano—, silica como
absorbente).
- Hiposudol Junior roll-on (clorhidrato de aluminio al
15%) y Hiposudol spray (clorhidrato de aluminio al
20%).
- Otros: Anhidrol, Dryses, Martiderm driosec, Spirial
crema antitranspirante, Zonium crema.
El tratamiento en cura oclusiva, tras buen secado,
durante 2-7 noches seguidas mejora algo los resultados, pero aumenta el riesgo de irritación.
Toleriane desodorante (bicarbonato sódico micronizado y aceite de ricino) tiene una eficacia menor pero
es el desodorante con menor capacidad de irritación.
• Iontoforesis: Aunque ya Kratzenstein y el mismísimo Galvani usaron la electricidad para el tratamiento
de enfermedades, el primer médico que empleó la iontoforesis fue Pivati en 1740, en un caso de artritis. Los
experimentos se fueron sucediendo, y se llegó a
demostrar que la iontoforesis es un método capaz de
conseguir la penetración de fármacos al plasma llegan-
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do a concentraciones con efectos biológicos, y evitando el efecto de primer paso del hígado. Ichikasi ya describió entonces en 1936 que las zonas en que se suministraban fármacos por iontoforesis no sudaban. En
1942 Takata y Shelley publicaron por separado los primeros casos de efecto anhidrótico mediante iontoforesis con agua del grifo. Pero hasta 1968 Levit no introdujo el procedimiento en la práctica clínica dermatológica.
La iontoforesis consiste en un tratamiento transcutáneo por el que se aplica una corriente eléctrica.
Se puede emplear una corriente continua de 20-50
voltios y amperaje máximo de 15-30 mA. La corriente alterna (AC/DC) consigue resultados similares
con corrientes más bajas, de 8-12 mA y un voltaje
fijo de sólo 16 V. Dicha corriente se pone en contacto con unas alfombrillas que a su vez contactan
con los electrodos.
La corriente moviliza los iones sodio de una solución
acuosa (debe ser agua del grifo, no agua destilada,
porque ésta es pobre en iones). El gradiente eléctrico
creado induce el reposo de las glándulas sudoríparas,
aunque no se ha conseguido dilucidar la razón final de
dicho efecto.
Se puede añadir bromuro de glicopirronio (anticolinérgico) en la solución acuosa.
Se usa 3-6 veces por semana durante 10-20 minutos
(el efecto es dosis-dependiente). Después se puede dar
una aplicación de mantenimiento 1-3 veces por semana durante 10 minutos.
Existen comercializados varios dispositivos, como,
por ejemplo Drionic (www.drionic.com), Idrostar
(www.stdpharm.co.uk/iontophoresis/iontophoresis2.h
tml) y Neurosan 100 (www.stelec.com/rehab/electroterapia/neurosan100.htm).
La eficacia de la iontoforesis ha sido evaluada en
pocos estudios. Un estudio en nueves pacientes chinos
consiguió una reducción objetiva de la sudoración en
un 49% de media a las 3 semanas, 51% a las 6 semanas,
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26% a las 10 semanas y 22% a las 12 semanas. Se cuantificaba el sudor producido pesando unas compresas
que se aplicaban a las palmas durante 10 minutos antes
y después del procedimiento. En ningún momento, sin
embargo, se dan cifras absolutas de producción o de
reducción de la sudoración.
El tratamiento puede producir parestesias, eritema,
sensación de quemazón, reacción urticariforme local,
vesiculación, pequeñas quemaduras alrededor de heridas inadvertidas. En las axilas y en los niños se deben
emplear amperajes más bajos, de 5-6 mA, pues no se
toleran superiores. Este tratamiento está contraindicado en portadores de marcapasos. Hay contraindicación
relativa en portadores de prótesis, en fibrilación auricular, embarazo y DIU. Se recomienda quitarse anillos,
brazaletes, relojes y joyas.
• Anticolinérgicos: La diana ideal de un tratamiento para la hiperhidrosis es el subtipo M3 de
receptor muscarínico de las glándulas sudoríparas.
Sin embargo, este receptor muscarínico se halla
presente en otros tejidos, por lo que estos fármacos
suelen provocar efectos secundarios: En el músculo
liso del tracto gastrointestinal (estreñimiento), respiratorio (broncodilatación) y en algunas glándulas
(xerostomía).
El problema se agrava si, como sucede hoy en día, los
fármacos de que disponemos ni siquiera son selectivos
para los receptores M3, sino que también tienen cierto
efecto bloqueador sobre los M2 (bradicardia, retención
de orina) y M1 (somnolencia).
Disponemos de anticolinérgicos tópicos, como la
crema de glicopirronio al 1%. Se ha comunicado algún
caso en hiperhidrosis axilar (Cl Exp Dermatol 2006;31:
818-825). 200 gramos de crema de glicopirronio al 1%
cuestan aproximadamente 100 €. Se puede preparar en
las farmacias hospitalarias tras la petición de autorización para uso compasivo. Una sola aplicación puede
prevenir la hiperhidrosis gustatoria durante 3-4 días,
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habiéndose publicado varios ensayos clínicos abiertos.
Se puede formular hasta el 2%, pero el riesgo de efectos secundarios es más elevado.
Los anticolinérgicos comercializados se usan sobre
todo para la incontinencia urinaria de urgencia y para
la inestabilidad del detrusor. Bloquean los efectos muscarínicos de la acetilcolina sobre el músculo de la vejiga, lo que origina una relajación del detrusor, aumentando, en los pacientes con vejiga inestable, la capacidad de la vejiga.
La propantelina y la hiosciamina son antimuscarínicos
poco selectivos con muchos efectos secundarios anticolinérgicos y poco efecto en la sudoración.
La oxibutinina (Dresplan® y Ditropan®, cajas de
60 comprimidos de 5 mg, con lactosa como excipiente)
a dosis de 5-15 mg/día ha sido el anticolinérgico, y
seguramente también el fármaco por vía oral más
usado en hiperhidrosis. Se debe tomar en ayunas.
Los efectos secundarios son frecuentes y atribuibles en
la mayoría de casos a su efecto anticolinérgico:
Sequedad de boca, visión borrosa (especialmente al
comienzo del tratamiento: Cuidado al conducir), estreñimiento, taquicardia, palpitaciones, etc. Los ancianos
pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos
del fármaco (retención urinaria y parálisis intestinal). La
hipertensión ocular (glaucoma) y la hiperplasia prostática pueden ser motivo de contraindicación. En pacientes
predispuestos puede haber un deterioro de la memoria.
Todo esto hace que a los 6 meses del inicio del tratamiento el 88% de pacientes lo haya abandonado.
Es un fármaco de categoría B de la FDA en relación al
embarazo. Los estudios sobre animales no han registrado anomalías fetales. No hay estudios adecuados y
bien controlados en humanos.
Se ignora si este medicamento es excretado con la
leche materna. No se han descrito efectos adversos en
el lactante. No obstante, son potentes anticolinérgicos, por lo que pueden reducir la producción de leche
materna.
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La oxibutinina está contraindicada en pacientes con
glaucoma, uropatia obstructiva, especialmente adenoma de próstata, miastenia grave, bronquitis crónica y
atonía intestinal, especialmente en ancianos.
Se debe administrar con precaución en pacientes con
colitis ulcerosa, insuficiencia hepática y/o insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, insuficiencia coronaria, hipertensión arterial y en ancianos.
En EEUU está próximo a comercializarse la oxibutinina transdérmica en parches (dos a la semana).
En los últimos años han aparecido algunos anticolinérgicos con un tropismo más selectivo por los receptores muscarínicos del músculo detrusor la vejiga (M2
y en menor medida M3), con el objetivo final de que
apareciesen menos efectos secundarios que con la oxibutinina.
La tolterodina (Urotrol® de Almirall y Detrusitol® de
Pfizer, cajas de 56 comprimidos recubiertos de 2 mg de
L-tartrato de tolterodina, a un precio 8 veces superior
a la oxibutinina) es un antagonista competitivo de los
receptores colinérgicos. Muestra in vivo mayor selectividad por la vejiga urinaria que por las glándulas salivales. El metabolito activo principal de la tolterodina
contribuye al efecto terapéutico, que aparece en
4 semanas.
NO DISPONEMOS DE DATOS RESPECTO A SU EFICACIA EN
LA HIPERHIDROSIS. Mi experiencia individual es que no
son mejores que los antimuscarínicos no específicos.
Interacciones:
- Anticolinérgicos: Puede resultar un efecto terapéutico y efectos secundarios más pronunciados. A la
inversa, el efecto terapéutico de la tolterodina
puede reducirse por la administración concomitante
de agonistas de los receptores colinérgicos muscarínicos. El efecto de metoclopramida y cisaprida puede
verse disminuido por la tolterodina.
- Inhibidores enzimáticos: Es posible que se produzcan
interacciones farmacocinéticas con otros fármacos
metabolizados por lo que inhiben el citocromo P450
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2D6 (CYP2D6) o CYP3A4, como la fluoxetina (un
potente inhibidor de CYP2D6, el cual se metaboliza a
norfluoxetina, un inhibidor de CYP3A4), que produce
únicamente un incremento menor en la exposición
combinada de tolterodina libre y el metabolito
5-hidroximetílico equipotente. Esto no da lugar a una
interacción clínicamente significativa.
Sí se han registrado datos que indican una posible
interacción con keotoconazol que produjo incrementos en los niveles plasmáticos de tolterodina. Hasta
que no se disponga de más datos deberán ser tratados con precaución los pacientes con medicación
concomitante con inhibidores CYP3A4 más potentes,
tales como antibióticos macrólidos (eritromicina y
claritromicina) u otros agentes antifúngicos (itraconazol y miconazol).
Efectos secundarios: La tolterodina puede causar
efectos anticolinérgicos leves o moderados, como
sequedad de boca, dispepsia, xeroftalmia, xerosis y
disminución de la secreción lagrimal, flatulencia,
estreñimiento y dolor abdominal. Más raramente aparecen parestesias, alteraciones de la acomodación,
dolor de pecho, retención urinaria, confusión.
La tolterodina está incluida en la categoría C de fármacos por la FDA en el embarazo.
Sus contraindicaciones son la colitis ulcerosa severa,
el glaucoma de ángulo estrecho, el adenoma de próstata con retención urinaria, megacolon tóxico, miastenia grave, y debe administrarse con precaución en
insuficiencia renal (se elimina mayoritariamente por
orina) e insuficiencia hepática, obstrucción de la vejiga urinaria, trastornos obstructivos gastrointestinales.
Se debe evitar el tratamiento concomitante con inhibidores CYP3A4 potentes, tales como antibióticos macrólidos (eritromicina y claritromicina ) o agentes antifúngicos (ketoconazol, itraconazol y miconazol).
Solifenacina (Vesicare) es otro antimuscarínico
que se usa en la vejiga hiperactiva. Se usa a dosis
de un comprimido de 5 mg una vez al día. La ficha
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técnica habla de sólo un 11% de tasa de sequedad de
boca.
Bornaprina (Sormodren) es un antiparkinsoniano no
comercializado en España. Se tolera mejor que el
Ditropan. Se puede conseguir en Andorra. La dosis
habitual es de un comprimido cada 12 horas.
• Bloqueadores beta: El propanolol (Sumial 10 y 40 mg)
es 1-[(1-Metiletil)amino]-3-(1-naftaleniloxi)-2-propanol.
Bloqueante beta adrenérgico no cardioselectivo,
sin actividad simpaticomimética intrínseca y marcada actividad estabilizadora de membrana. El bloqueo beta le confiere actividad cronotropa e inotropa negativa, base fundamental de sus principales
efectos farmacológicos cardíacos. Es, sin embargo,
sin acción específica sobre la glándula sudorípara.
Sus efectos eliminan los síntomas de la ansiedad y,
por lo tanto, mejoran (en algunos casos y de forma
moderada) la hiperhidrosis.
La biodisponibilidad del propanolol es del 36%, debido a que sufre un importante metabolismo de primer
paso. Es absorbido rápidamente. El grado de unión a
proteínas plasmáticas es del 90-95%.
Es metabolizado en el hígado, con formación de
metabolitos activos, siendo eliminado mayoritariamente con la orina, el 1-4% en forma inalterada.
Interacciones:
- Ácido ascórbico: Posible disminución de los niveles de
propranolol por disminución de la absorción oral,
debido a inducción del metabolismo.
- Antagonistas del calcio: Aumento de la toxicidad del
antagonista del calcio con depresión miocárdica.
- Antiácidos: Reducción de la absorción del propranolol.
- Antiarrítmicos (amiodarona, flecainida, lidocaína,
procainamida, propafenona, quinidina): Un aumento
de la toxicidad del propranolol.
- Antidiabéticos (insulina, clorpropamida, glibenclamida, tolbutamida): Se ha registrado una reducción de
su efecto por acción del propranolol.
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- Antiinflamatorios no esteroídicos (indometacina,
ácido acetilsalicílico, flurbiprofeno): Hay estudios en
los que se ha registrado que puede provocar una disminución del efecto hipotensor del propranolol, debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.
- Benzodiazepinas (diazepam): Hay estudios en los que
se ha registrado una potenciación del efecto y de la
toxicidad del agente benzodiazepínico.
- Bupivacaína: Hay estudios en los que se ha registrado
toxicidad por inhibición del metabolismo de la bupivacaína por parte del propranolol.
- Carbonato de litio: Hay un estudio en el que se ha
registrado un caso donde se puede dar toxicidad, con
presencia de bradicardia.
- Cimetidina: Hay estudios en los que se ha registrado
disminución del efecto del propranolol debido a una
inhibición de su metabolismo hepático.
- Clometiazol: Hay algún estudio en el que se ha registrado aparición de toxicidad (bradicardia).
- Doxorrubicina: Hay estudios en los que se ha registrado un posible incremento de la cardiotoxicidad,
por inhibición de enzimas cardíacas.
- Ergotamina: Hay estudios en los que se ha registrado
una potenciación de su efecto vasoconstrictor.
- Fenilpropanolamina: Hay algún estudio en el que se
ha registrado un aumento de la presión arterial.
- Fenotiazinas (clorpromazina, tioridazina): Hay estudios en los que se ha registrado un incremento de la
acción de ambos fármacos, con aumento de toxicidad.
- Fluoxetina: Hay algún estudio en el que se ha registrado un incremento en la toxicidad del propranolol.
- Fluvoxamina: Hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de propranolol con posible incremento de su efecto, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
- Haloperidol: Hay un estudio en el que se ha registrado un caso donde se produjo toxicidad con hipotensión y depresión cardiopulmonar.
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- Heparina: Hay estudios en los que se ha registrado
desplazamiento del propranolol de su unión a proteínas plasmáticas.
- Hidralazina: Aumento de la biodisponibilidad oral
del propranolol con aumento del riesgo de toxicidad.
- Imipramina: Aumento de sus niveles séricos, por inhibición del metabolismo hepático.
- Isoniazida: Aumentos en sus concentraciones por
inhibición de su metabolismo.
- Maprotilina: Hay estudios en los que se ha registrado
toxicidad por una reducción del metabolismo de
maprotilina.
- Nefazodona: Aumento en los niveles de nefazodona y
disminución en los de propranolol, aumentando la
toxicidad por nefazodona y reduciendo la actividad
del propranolol.
- Prazosina: Posible potenciación de la toxicidad, con
presencia de hipotensión ortostática.
- Rifampicina: Pérdida de eficacia terapéutica debido
a la inducción de su metabolismo por parte de la
rifampicina.
- Salbutamol: Antagonismo con la acción del salbutamol, pudiendo dar broncoespasmo.
- Simpaticomiméticos (epinefrina, fenilefrina): Elevación de la presión arterial, bradicardia o arritmias.
- Teofilina: Hay estudios en los que se ha registrado un
bloqueo de los efectos inotrópicos de la teofilina por
parte del propranolol.
- Tabaco: Disminución de los niveles plasmáticos de
propranolol por inducción de su metabolismo hepático por los hidrocarburos policíclicos presentes
en el tabaco.
- Alimentos: Los alimentos con alto contenido proteico
pueden provocar un aumento en la biodisponibilidad
oral de propranolol de hasta el 53%. Se recomienda
no variar los hábitos en la dieta durante el tratamiento a fin de evitar variaciones en las concentraciones plasmáticas del fármaco.
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Efectos secundarios: Son más frecuentes al inicio
del tratamiento y, por lo general, desaparecen después de 1-2 semanas. El 10% de los pacientes tratados con este medicamento se ven obligados a suspender el tratamiento. Los efectos adversos más
característicos son:
- Frecuentemente (10-25%): Fatiga, mareos, cefalea, insomnio, depresión, broncoespasmo, vasoconstricción periférica con extremidades frías y
con hormigueo.
- Ocasionalmente (1-9%): Alteraciones cardiovasculares graves (bradicardia, bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardíaca e hipotensión), alucinaciones, somnolencia, confusión, parestesia,
neuropatía periférica, miopatía, visión borrosa e
hipoglucemia.
- Raramente (<1%): Náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, calambres abdominales, erupciones exantemáticas, prurito, alopecia reversible, trombocitopenia, agranulocitosis, púrpura no trombocitopénica,
eosinofilia pasajera, impotencia, reducción de la líbido, fibrosis pulmonar y pleuresía.
Los betabloqueantes están contraindicados en el
asma u otras enfermedades broncoespásticas y en las
arritmias cardíacas.
Precauciones:
- Anestesia/Cirugía: En el caso de que se decida suspender el medicamento antes de una intervención
quirúrgica, la retirada tendrá que hacerse 48 horas
antes de la misma. si por el contrario se continúa la
medicación, deberá tenerse cuidado especial con
anestésicos como ciclopropano, tricloroetileno o
éter, con efectos depresores miocárdicos. En caso de
aparecer predominio de acción vagal, puede corregirse con atropina.
- Diabetes: Puede enmascarar la taquicardia asociada
a hipoglucemia, influyendo de manera adversa en la
recuperación de la hipoglucemia y alteración de la
circulación periférica.
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- Enfermedad de Raynaud y otras enfermedades vasculares periféricas: Los betabloqueantes pueden disminuir la circulación periférica.
- Hipertiroidismo: Puede enmascarar los síntomas de
taquicardia. la retirada brusca de los betabloqueantes puede agravar los síntomas.
- Insuficiencia hepática y renal: Dado que se metaboliza en el hígado y se excreta mayoritariamente por vía
renal, deberá ajustarse la posología de acuerdo al
grado de insuficiencia.
- Miastenia grave: Los betabloqueantes pueden potenciar un estado miasténico, incluyendo debilidad muscular y visión doble.
• Benzodiazepinas: Las benzodiazepinas son sustancias liposolubles. Poseen un núcleo químico común,
con los átomos de nitrógeno en las posiciones 1 y 4 del
anillo B (1, 4-benzodiazepinas). Son tres anillos: A-B-C.
Las benzodiazepinas con actividad farmacológica tienen sus modificaciones básicamente en el anillo B.
Actúan sobre el complejo receptor GABA: Tienen un
receptor propio que facilita la unión del GABA a su propio receptor y este complejo produce la apertura de un
canal de cloro anejo. Se trata en concreto de un ionóforo. Al activarse se produce la entrada de cloro, con lo
que baja el potencial de membrana (se hace más negativo) y así se dificulta la despolimerización de la misma
y, por lo tanto, la transmisión del impulso nervioso.
Este proceso lleva en concreto a la inhibición sobre
todo del sistema serotonina/noradrenalina y en menor
grado de los dopa/Ach. El efecto final es sedante, miorelajante y ansiolítico.
Se debe instruir al paciente (para mejorar el cumplimiento) explicándole que se trata de aliviar su ansiedad,
no de provocarle sueño, y que debemos buscar una dosis
tal que le mejore la ansiedad sin llegar a darle sueño.
Nunca se deben suspender de forma brusca para minimizar el riesgo de síntomas de abstinencia. Se aconseja reducir un cuarto de la dosis cada semana.
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La elección de una benzodiazepina se hace según la
vida media, y la presencia o no de metabolitos activos.
Triazolam, bromazepam, alprazolam y diazepam tienen metabolitos activos, por lo que la acción es más
larga y hay riesgo de acumulación.
En hiperhidrosis siempre emplearemos benzodiazepinas de vida media larga o media-larga, como, por
ejemplo, el clordiazepóxido (Huberplex 5 mg, 10 mg y
25 mg, Omnalio comprimidos 10 mg), el clorazepato
dipotásico (Tranxillium capsulas 5 mg, 10 mg y 15 mg,
comprimidos 50 mg; Dorken comprimidos 5 mg, comprimidos 10 mg y 25 mg) o el clobazam (Noiafren 10 mg
y 20 mg). La benzodiacepina "tipo" en este grupo, en
cualquier caso, es el diazepam. El diazepam (Valium
comprimidos de 5 mg y 10 mg; Diazepam Leo comprimidos de 2 y 5 mg; Diazepam Prodes comprimidos de
2,5, 5 mg) es 7-Cloro-1,3-dihidro-1-metil-5-fenil-2H1,4-benzodiazepin-2-ona.
En ansiedad se usa a 10-30 mg/día repartidos en dos
o tres tomas. Vida media de 14-100 horas. Concentración pico en 1 hora en adultos y 30 minutos en
niños. Su biodisponibilidad es del 99%. El grado de
unión a proteínas plasmáticas es del 98%. Es ampliamente metabolizado en el hígado, dando lugar entre
otros metabolitos activos a: Desmetildiazepam, oxazepam y temazepam. Se elimina mayoritariamente
con la orina en forma metabolizada y un 1% en forma
inalterada. Su semivida de eliminación es de 43 h, en
insuficiencia renal aumenta a 48 h.
Por tanto, aquellos fármacos capaces de inhibir su
metabolismo hepático, pueden aumentar los niveles
plasmáticos de diazepam, pudiendo potenciar su
acción y/o toxicidad. Existen datos clínicos de esta
interacción con los siguientes fármacos:
- Anticonceptivos orales (estrógenos), betabloqueantes
(metoprolol, propranolol), cimetidina, disulfiramo,
fluoxetina, fluvoxamina, omeprazol, valproico.
- Antidepresivos tricíclicos: Potenciación de la toxicidad, con deterioro de la alerta mental.
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- Antituberculosos (isoniazida, rifampicina): Variación
de los niveles plasmáticos de diazepam, por inhibición e inducción de su metabolismo hepático respectivamente.
- Carbamazepina: Aumento del aclaramiento y disminución de la semivida plasmática de diazepam, con
inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.
- Ciprofloxacina: Aumento de los niveles de diazepam,
por inhibición de su metabolismo hepático.
- Digoxina: Aumento de los niveles plasmáticos del
digitálico, por posible incremento de su unión a proteínas plasmáticas.
- Fenitoína: Aumento de los niveles plasmáticos de
fenitoína.
- Fentanilo: Potenciación de la toxicidad.
- Heparina: Aumento de la fracción de diazepam libre,
con posible potenciación de su efecto, por desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas.
- Levodopa: Inhibición del efecto antiparkinsoniano.
- Tabaco: Aumento del aclaramiento de diazepam, por
inducción de su metabolismo hepático por los hidrocarburos policíclicos del tabaco.
- Teofilina, aminofilina: Disminución de los niveles de
diazepam, por inducción de su metabolismo hepático.
Categoría D de la FDA (diazepam atraviesa la placenta). Algunos estudios han sugerido un riesgo incrementado de malformaciones congénitas con el uso de benzodiazepinas (clordiazepóxido, diazepam) durante el
1.er trimestre: Labio leporino, fisura palatal, cardiopatías, estenosis pilórica, anomalías en las extremidades. No obstante, otros estudios no han confirmado
estas observaciones. Se ha atribuido síndrome de abstinencia neonatal (temblores e irritabilidad) así como
flaccidez neonatal y problemas respiratorios con el
uso crónico de benzodiazepinas durante el embarazo.
Contraindicaciones: Miastenia grave, insuficiencia
respiratoria severa, glaucoma de ángulo estrecho,
síndrome de apnea del sueño, insuficiencia hepática
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(por el riesgo de encefalopatía), historia de drogodependencias.
Consideraciones especiales:
- Dependencia: El riesgo es mayor a mayores dosis y
duración del tratamiento y en pacientes con antecedentes de consumo de drogas de abuso o alcohol. Una
vez instaurada la dependencia física, la finalización
brusca del tratamiento puede acompañarse de síntomas de retirada, como cefaleas, mialgias, ansiedad,
confusión e irritabilidad. Se han descrito hormigueo y
calambres en las extremidades, intolerancia a la luz,
sonidos y contacto físico, alucinaciones o convulsiones.
- Insomnio de rebote y ansiedad: La probabilidad de
aparición de un fenómeno de retirada/rebote es
mayor después de finalizar el tratamiento bruscamente. Disminuir la dosis de forma gradual.
- Las benzodiazepinas pueden inducir una amnesia
anterógrada.
- Reacciones paradójicas: Agitación, irritabilidad, delirios, pesadillas, alucinaciones, psicosis.
• Otros fármacos: Dos pacientes tratados con una
infusión endovenosa lenta en 6 horas de 100 mg de
mesilato de fentolamina disuelto en 500 ml de suero
fisiológico consiguió una reducción significativa del
sudor durante 8 semanas y 3 meses en cada caso.
Aunque no se cuantificó el efecto, es interesante el
hecho de que en ambos casos se tratara de pacientes
pendientes de simpatectomía torácica endoscópica por
hiperhidrosis. El autor de la carta, que emplea dicho
tratamiento en una clínica del dolor en casos de pancreatitis y enfermedad vascular periférica, asegura
que el tratamiento es eficaz en un tercio de los casos,
y seguro, y que el único riesgo es el de flebitis. Este
riesgo se minimiza si se diluye la medicación.
La ciproheptadina a dosis de 4 mg cada 12 horas se
mostró eficaz en 5 casos de hiperhidrosis asociada al
tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
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Con la misma indicación se han comunicado buenos
resultados en dos casos de hiperhidrosis inducida por
venlafaxina que respondieron a la benzotropina.
La clonidina se ha empleado también en la hiperhidrosis por amitriptilina e ISRS.
• Simpatectomía por diatermia o tijeras de cadena
desde borde superior de 2.ª a 4.ª costilla: T2, T3 y si
axilar también T4.
La hipersudoración compensadora sobre todo en
tronco o eeii ocurre en el 50-65% de los casos (es
más frecuente en casos palmoaxilares; disminuye
con el tiempo), pero a veces es tan severa que en
cuestionarios de satisfacción muchos pacientes
afirman que de haber sabido que sería tan importante no se hubieran intervenido. El riesgo de síndrome de Horner es del 0,5-9% (por afectación de
las fibras de Huntz) y el número de recidivas oscila alrededor del 5%.
• Toxina botulínica tipo A:
- Botox 1 vial de 100 UI.
- Dysport 500 U 2 viales de 3 ML.
(Neurobloc es la toxina tipo B).
En la toxina botulínica hay siete tipos de neurotoxina
(A, B, C, D, E, F y G). Se usa en esta patología desde
1996. Todas las toxinas botulínicas son polipéptidos
inactivos de 150 kd (una cadena pesada o H de 100 kd
unida por puentes no covalentes y puentes disulfuro
termolábiles a una cadena ligera de 50 kd) que se activan por una proteasa. La cadena pesada se une de
forma selectiva a un gangliósido de membrana de la
terminación axonal de neuronas colinérgicas. Entonces
se facilita la entrada de la toxina, que una vez en el
axón se divide: La cadena pesada se destruye y la ligera es la que ejerce el efecto final: Bloquea la liberación de acetilcolina desde la terminal presináptica de
fibras colinérgicas que inervan la glándula sudorípara.
Lo hace inactivando la proteína SNAP-25 que media en
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la fusión entre las vesículas de acetilcolina y la membrana plasmática.
Los aminoglucósidos, los bloqueantes de los canales
de calcio, la ciclosporina y la penicilamina podrían
potenciar el efecto de la toxina. Los antipalúdicos y los
derivados del curare podrían interferir.
Aparte de los pacientes que reciban este tratamiento, otras contraindicaciones serían: Embarazo, lactancia, enfermedades neuromusculares, hipersensibilidad
a la albúmina, perfil psicológico inestable. Se debe
suspender la administración de AAS, ibuprofeno o vitamina E si se están tomando una semana antes del tratamiento.
Se procede a la anestesia troncular de los nervios
mediano, cubital y radial. Son menos eficaces la anestesia con crema de EMLA, o las compresas frías durante 15 minutos, o crioterapia durante 5 segundos antes
de las inyecciones.
Los viales de Botox (Allergan) se conservan a -5º C. Se
preparan 3-4 horas antes de la sesión (Dermatol Surg
1998;24:1179-80). Se deben reconstituir los viales, que
contienen 100 U de toxina (una unidad o MU —"mouse
unit"— es la dosis media que administrada en peritoneo
produce la muerte del 50% de un grupo de ratones
Swiss-Webster en 2-4 días), con 5 ml de suero fisiológico 0,9%. La reconstitución debe ser lenta porque la
toxina es muy frágil, dejando que el vacío "aspire" el
líquido. No se debe agitar el frasco ni se debe producir
espuma. Una vez reconstituído, el vial se puede conservar a 2-5 grados de temperatura durante una semana o incluso más.
De esta disolución, 0,1 ml equivalen a 2 unidades de
toxina. Con una aguja de 30 G con el bisel hacia arriba
se reparte la toxina por toda la palma, hasta un total
de 90 U. El resto se inyecta a razón de 2 U por falange. En la eminencia tenar la dosis debe ser la mitad
(1 U/cm2) para evitar la paresia. En la zona central se
pueden dar 5 U por cm2. En la falange distal, en el pulpejo de los dedos, el efecto es menor por el rápido
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"lavado" que ejercen los plexos vasculares. Las agujas
"ADG" permiten controlar mejor la profundidad a la
que estamos inyectando la toxina, que debe de ser de
2,6 mm (Dermatol Surg 2000;26:230).
Otra manera es dar pinchazos sucesivos.
Kavanagh et al. han utilizado con éxito la toxina pero
sólo en dos casos, administrándola mediante iontoforesis (Br J Dermatol 2004;151(5):1093-5).
Los efectos se notan a veces casi de inmediato, y son
máximos a los 2-7 días, pero reaparecen a los meses.
El estudio de Solomon conseguía anhidrosis durante 5-9 meses e hipohidrosis de más de un año. La
duración de la anhidrosis varía entre 3 y 12 meses
según las series.
Las infiltraciones en axila se pueden hacer sin anestesia de ningún tipo. Si se hace una única inyección con
7 agujas mediante una placa de mesoterapia el dolor
total disminuye mucho.
En la axila se usan 50 U por cada lado. El empleo de
dosis altas (200 U en cada axila) consiguió una remisión
prolongada de 19 meses de media, con 4/47 pacientes
en que la recidiva se produjo antes del año, y 43/47
más allá del año, e incluso con casos en que la recidiva se produjo a los 29 meses. Todas las recidivas respondieron correctamente a nuevas tandas de tratamiento (Arch Dermatol 2002;46:536-40). Sin embargo,
en un ensayo posterior con 43 pacientes (se empleó
Dysport), randomizado, abierto, no se hallaron diferencias significativas entre aplicar dosis bajas (100 U)
o altas (200 U). Se trata de un ensayo valorado mediante gravimetría y escala visual analógica en que se aplicaba en el mismo paciente dosis bajas en una axila y
dosis altas en la contralateral. Cabe destacar que la
producción de sudor volvía a los valores basales a las
48 semanas, pero tras una segunda sesión, la producción de sudor tras otras 48 semanas era inferior (Arch
Dermatol 2005;141:1255-9).
La dosis letal 50% es de 2.500-3.000 MU para una persona de 70 kg (habría que inyectar 25-30 viales). Se han
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descrito cefaleas graves e intratables asociadas al uso
cosmético de la toxina (JAAD 2002;46:62-5).
Dysport es otra TB-A con viales de 500 MU pero con
mayor capacidad de provocar la aparición de anticuerpos y mayor capacidad de difusión. 1 U de Botox=3-5 U
de Dysport.
La producción de anticuerpos se produce en el 5% de
pacientes con distonía cervical. Se puede minimizar no
llegando a 200 U por tratamiento y no reinyectando
antes de un mes.
- Cromhidrosis: Cuando se produce a nivel axilar el
tratamiento es quirúrgico; cuando es ectópico (10%
azul, amarillo o verde x lipofuscina): Expresión
manual.
- Bromhidrosis (olor a transpiración): Lavado, antitranspirantes, desodorantes germicidas como "triclosan" 0,2-2% (2-4-4' tricloro hidroxifenil éter), triclorocarbam o amonios cuaternarios. Spirial pan
(206037). Si no resuelve puede ser útil rasurar. No
usar fibras sintéticas.
- Hiperhidrosis gustatoria: Toxina botulínica. Parasimpatectomía. Exéresis del nervio auriculotemporal no se recomienda porque recidiva
siempre. Ver más arriba la crema de glicopirronio al 1%.
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Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia
Existen múltiples alternativas terapéuticas:
Infiltración de corticoídes, radioterapia, electrocoagulación, extirpación de las lesiones. Sin embargo, la
tasa de recidivas post-tratamiento es elevada. En
estos casos se ha ensayado el tratamiento con interferon alfa 2a a 3 MU cada dos semanas (Arch Dermatol
2000;136:837-8).
También se han tratado casos aislados con embolización mediante arteriografía, con imiquimod al 5%
(Br J Dermatol 2004;151(5):1110-1), y con mepolizumab (un anti-interleuquina 5; Br J Dermatol 2004;
151(5):1103-4).
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■ Hiperpigmentación párpados
("ojeras", "bolsas")
Cremas comercializadas disponibles (no existen estudios controlados):
- Fluidbase Genové gel contorno de ojos con ácido
glicólico, urea, vitamina C y E.
- Martiderm cytokin contorno ojos.
- Normocutan contorno de ojos con citrato de cafeína y ASCIII.
- Cernor con vitamina K al 1%, retinol al 0,15% y filtro solar diseñado para las "ojeras". Mañana y noche
dos-tres meses.
■ Hiperplasia sebácea
Electrocoagulación con aguja de depilación de cada
lóbulo durante menos de un segundo (JAAD 2000;42:
127-8). Otros: Isotretinoína, peelings con TCA, crioterapia, láser de CO2, colorante pulsado o erbioYAG.
■ Hirsutismo
SAHA
Analítica >2 meses después de dejar ACO.
Debe pincharse en la 1.ª mitad del ciclo, midiendo
testosterona total (N=0,3-0,5 ng/ml), androstendiona, SDHEA, 17-OH-progesterona, prolactina, SHBG.
• Flutamida: 125-250 mg/día durante 6 meses-1 año.
Es un antiandrógeno puro, su metabolito hidroxi
bloquea receptor androgénico. Advertir del riesgo de
malformaciones fetales. Se deben hacer controles analíticos de la función hepática, pues con 500 mg/día se
produce hepatitis en 1-3% de casos.
- Eulexin, Grisetin comprimidos 250 mg, cajas de 50
y 84 comprimidos.
- Flutamida Merck, Elfar y Smaller EFG 50 y 84 comprimidos.
Algunos autores combinan con anticonceptivos.
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• Acetato de ciproterona:
- Androcur 45 comprimidos de 50 mg.
Los primeros 10 días del ciclo (1.er día de regla; si es
amenorreica, cualquier día pero no antes de 8 semanas
después de FUR) se administran 50 mg cada 12 h. Es
una molécula con acción progestágena, antigonadotropa y antiandrogénica que inhibe competitivamente el
receptor citosólico. Además se impide el paso de testosterona a 5 alfa DHT asociando Diane 35 (etinilestradiol 40 microg + acetato de ciproterona 2 mg) los primeros 21 días (aumenta SHBG y, por lo tanto, baja los
andrógenos libres). Si se consigue efectos, bajar
la dosis a 1 comprimido al día en los siguientes ciclos
(50 mg/día).
A partir del día 22: No tratamiento. Se produce hemorragia por deprivación.
Mujeres postmenopáusicas o histerectomizadas
50 mg/día continuo. Seguridad aún en usos muy prolongados.
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• Espironolactona: 100 mg día combinado con un
anticonceptivo. Bloquea receptor androgénico, inhibe
la 5 alfa-reductasa, inhibe el cit p450. Ver en "acné" las
presentaciones, precios y efectos secundarios.
• Agonistas de liberadores de gonadotropinas
(GnRH): Leuprolide 3,75 mg/mes i.m. y nafarelín en
investigación.
• Fotodepilación definitiva.
• Eflornitina inhibe la ornitin decarboxilasa, enzima
clave en la síntesis de poliaminas, presente a nivel folicular donde es importante en el desarrollo del pelo.
La eflornitina o difluorometilornitina (DFMO) se sintetizó en la década de los 70 como agente anticanceroso. Se usa para la tripanosomiasis.
Comercializada recientemente como Vaniqua crema
30 gramos.
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Se usa en crema como monohidrato hidrocloruro de
eflornitina al 15% (equivalente al 13,9% de hidrocloruro de eflornitina anhida y al 11,5% de eflornitina base).
Se administra dos veces al día, haciendo un masaje
hasta que desaparezca el producto. No se deben aplicar otras cremas o maquillaje antes de 5 minutos después. No se debe usar más de 30 gramos al mes.
Los efectos se aprecian a las 8 semanas y también desaparecen a las 8 semanas una vez dejado el tratamiento.
Un 30% de pacientes no mejora. Un 6% mejora de
forma espectacular (aclaramiento), un 29% mejora
mucho y un 35% tiene una mejoría discreta (Am J Clin
Dermatol 2001;2(3):197-201).
La penetración a plasma es del 0,8%, con una vida
media de 8 horas y sin metabolización y excreción urinaria.
Entre los efectos secundarios en la administración
endovenosa para Trypanosoma brucei gambiense figuran: Toxicidad auditiva (por su efecto sobre las células pilosas del órgano de Corti), alopecia y pérdida
de cabello, cefalea, debilidad, pancitopenia y convulsiones.
Puede empeorar o provocar reacciones acneiformes,
difíciles de distinguir de las propias de estas mujeres.
En algunos casos apareció alopecia, quemazón, picor,
eritema.
Durante los ensayos clínicos hubo 19 embarazos en
mujeres que se aplicaban Vaniqa. 9 fueron recién nacidos sanos, 9 abortos (4 espontáneos) y 1 niño con síndrome de Down (madre de 35 años). De todas formas,
se recomienda no usarla durante el embarazo.
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Ictiosis
• Ictiosis vulgar (IV): La ictiosis vulgar suele mejorar
mucho con la edad y puede llegar a desaparecer. Se
suele manejar bien con emolientes, urea tópica…
Aunque hay que tratar la atopia. Muchos pacientes ni
siquiera necesitan tratamiento durante los veranos.
A continuación repasamos las propiedades de diferentes productos útiles en la ictiosis vulgar y en otros
tipos de ictiosis. Más adelante mencionaremos otras
ictiosis en particular.
- Emolientes en general: Aumentan suavidad y elasticidad de la piel por su efecto humectante y en
menor grado queratolítico. Propilenglicol 40-60%,
parafina, vaselina, derivados avena, aceites vegetales.
- Alfahidroxiácidos son queratolíticos y emolientes: Láctico al 5-12%, glicólicos, málico, mandélico, cítrico, pirúvico, glucónico, tartárico...
- Ácido salicílico: 1-6%. Son útiles para eliminar las
escamas, pero a menudo producen irritación.
Riesgo de salicilismo porque el 20% es absorbido
(hiperventilación con alcalosis respiratoria, vómitos, fiebre, deshidratación isotónica e hipopotasemia. En lactantes acidosis metabólica). Contraindicado en lactantes.
- Urea 5-20% emoliente al retener agua, proteolítica. No en menores de un año (comunicadas elevaciones de urea plasmática).
También pueden irritar.
Los corticoides tópicos y los inmunosupresores no
suelen ser útiles salvo para el tratamiento de la dermatitis atópica que a menudo presentan estos pacientes.
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• Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X (IRX): Vale lo
dicho para la ictiosis vulgar. También la enfermedad
suele remitir casi totalmente en verano. Los pacientes
con IRX toleran mejor los queratolíticos y la urea tópica.
Además se pueden emplear:
- Retinoides: Tópicos (ácido retinoico 0,1%, tazaroteno 0,05% —ver en “psoriasis”— o ácido 13-cis-retinoico al 0,1%; se deben emplear con precaución
porque son muy irritantes) o sistémicos (sobre todo
acitretino 0,5 mg/kg/d).
Hay que tratar a los varones afectados de forma similar, aunque pueden no responder tan bien. Algún autor
recomienda el uso de colesterol tópico al 10%.
Recordar que hay que descartar retraso del crecimiento, opacidades corneales, criptorquidia o síndrome de Kallman (anosmia, hipogonadismo hipogonadotropo, nistagmo, sinkinesia...).
• Bebé colodion: Incubadora con mucha humedad.
Hidratación, control de la hipernatremia e hipotermia.
Se recomienda intentar evitar la colocación de vías
endovenosas.
Evitar queratolíticos y los corticoides tópicos por riesgo de absorción.
Emolientes ricos en parafina cada 4 horas para que la
membrana sea más elástica y reducir la pérdida de
agua. Practicar cultivos seriados. Se harán baños diarios con antisépticos, lubricantes y ungüentos oftalmológicos para evitar la queratitis.
Control de evolución: Puede ser un niño normal, una
ictiosis lamelar o más a menudo una EICNA.
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• Eritrodermia ictiosiforme no ampollosa: Los
principios de tratamiento queratolítico y emoliente
son los mismos que en la IV. Sin embargo, el carácter inflamatorio de la enfermedad hace que no se
suelan tolerar los tratamientos tópicos con queratolíticos ni emolientes. Los corticoides tópicos no son
de utilidad.
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La hipohidrosis puede dar lugar a hiperpirexia. Por
eso en estos enfermos es muy importante evitar los
tratamientos con curas oclusivas y la fotoexposición.
Los retinoides (acitretino a 0,5 mg-0,75 mg/kg/día)
suelen ser de gran ayuda, observándose respuesta a las
2-3 semanas.
En la EICNA se suelen emplear en los recién nacidos
corticoides sistémicos.
El tacrolimus tópico mejora mucho el cuadro pero se
pueden registrar niveles plasmáticos significativos por
lo que no se recomienda su uso habitual. La ciclosporina oral no es eficaz.
• Ictiosis lamelar: Tratamiento con emolientes y queratolíticos como en la IV. Algunos autores han empleado
con éxito en escaso número de pacientes tratamiento
con tazaroteno al 0,05% en gel y con calcipotriol.
En cualquier caso, se recomienda siempre hacer un
ensayo clínico con retinoides sistémicos que suelen ser
muy eficaces incluso a dosis bajas.
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• Feto arlequín: UCI, incubadora caliente y húmeda,
hidratación, acitretino 0,5-1 mg/kg/d desde el nacimiento es lo que ha mejorado el pronóstico. La mayoría de los supervivientes pasan a ictiosis laminar.
• Eritrodermia ictiosiforme ampollosa: Los emolientes son de poca utilidad porque las escamas suelen
estar húmedas y maceradas.
Los queratolíticos se deben aplicar sólo en zonas concretas de hiperqueratosis. Estos pacientes suelen necesitar tandas largas de antibióticos, a poder ser guiados
por cultivos con antibiogramas.
Los retinoides pueden mejorar la descamación, pero
a menudo empeoran mucho la fragilidad cutánea y la
formación de ampollas.
• Ictiosis ampollosa de Siemens e Ictiosis histrix:
Emolientes, evitar la hiperhidrosis, antibióticos según
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se necesite. Algún caso ha sido tratado con retinoides.
• Síndrome de Netherton: Tratamiento de la eritrodermia en el período neonatal. Tratamiento oclusivo
con parafina, sonda nasogástrica. Los corticoides tópicos son ineficaces. Los retinoides orales, a diferencia
de en otros trastornos de la queratinización, no son
útiles. Empeora sobre todo el componente eccematoso. Se ha observado mejoría con PUVA y re-PUVA, pero
no con ciclosporina.
• Síndrome de Refsum: Dieta carente de fitánico (o
de menos de 5 mg/día) y fetol (vegetales, carnes de
rumiantes y productos lácteos) y plasmaféresis por
doble filtración (en cascada) en casos de empeoramientos agudos.
■ Incontinencia pigmenti
Descartar patología asociada.
Control evolutivo.
■ Infiltrado linfocítico de Jessner
Tratamiento parecido al lupus cutáneo: Las formas
leves se pueden llegar a manejar con corticoides tópicos. Fórmas más severas con antipalúdicos de síntesis.
Recomendar siempre fotoprotección estricta. Ver
"lupus".
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■ Intertrigo
Ver "candidiasis".
En la práctica diaria lo más frecuente es el intertrigo
irritativo con o sin candidiasis.
Se suele recomendar higiene local con jabones suaves, utilizar ropa amplia, evitar el roce continuado y
mantener la piel seca sin sudor.
Como tratamiento se prescriben cremas polivalentes:
- Beta micoter (dipropionato de betametasona 0,5% y
miconazol 10%) crema 30 g y 60 g.
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- Brentan (hidrocortisona 10% y miconazol 20%)
crema 30 g.
- Clotrasone (dipropionato de betametasona 0,5% y
clotrimazol 10%) crema 30 g.
- Bexicortil (fluorometolona, neomicina, miconazol)
crema y pomada 30 g.
- Interderm crema (gentamicina 1%, nistatina 100.000
UI, triamcinolona acetónido 0,1%) crema 30 g.
- Hongosan (acedoben 10 mg, hidroxicloruro de aluminio 80 mg, bromuro de cetrimonio 1 mg, dexametasona 0,2 mg, AS 10 mg) solución 150 ml.
- Positon (neomicina, nistatina, triamcinolona)
ungüento y crema 30 g y 60 g.
- Trigon Tópico (triamcinolona, anfotericina B, gramicidina, neomicina) pomada 10 g y 30 g.
El problema de estos pacientes, más que eliminar el
brote, suele ser evitar la recidiva precoz, cosa que les
molesta mucho. Para ello considerar el tratamiento de
la hiperhidrosis y el uso diario, como prevención, de
sustancias astringentes (ver en "eccema"). Por ejemplo, Fungusol polvos 60 g (clorocresol 1%, óxido de zinc
10%, ácido bórico 10%) o Ictiomen casen polvo cutáneo
(50 gramos) con ictiol 0,48%, mentol 0,04%, talco
99,23% y esencia de lavanda 0,25%. Se puede añadir
ketoconazol al 2%.
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Kawasaki
- Ácido acetilsalicílico a 100 mg/kg/día bajando después a 20-30 mg/kg/día. Si el paciente está afebril
bajar a 10 mg/kg/día.
- Gammaglobulinas: 2 g/kg en una sola dosis en infusión de 10 horas, o bien 400 mg/kg/día durante 4
días.
- Endobulin 1 vial de 10 g; 1 vial 5 g.
- Flebogamma 1 vial de 10 g/200 ml; 1 vial 5 g/100 ml.
- Gammagard 1 vial de 10 g/192 ml; 1 vial de 5 g/98 ml.
Efectos secundarios: Reacciones seudogripales que
se suelen solventar disminuyendo la velocidad de infusión.
Tratamiento específico de las posibles complicaciones cardíacas, etc.
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Larva currens
Corre >10 cm/hora
Tiabendazol 25 mg/kg cada 12 h 4-6 días.
- Triasox suspensión de 312,5/5 ml; frasco de 110 ml.
Puede provocar epigastralgias, vómitos y vértigo,
somnolencia, insomnio, hepatotoxicidad, tinnitus,
hipotensión, olor de la orina a espárragos.
Alternativas:
- Metronidazol (ver "rosácea").
- Albendazol 400 mg/día durante tres días (Eskazol
60 comprimidos de 400 mg). Tiene menos efectos
secundarios que el tiabendazol: Estreñimiento, diarrea, náuseas, mareo, dolor abdominal.
- Ivermectina 150-200 microgramos/kg/día por dos
días. Ver en "sarna".
SI HAY HIPERINFESTACIÓN REPETIR LAS TANDAS DE
FORMA MENSUAL DURANTE 6 MESES.
S. Stercolaris. Cuando hay afectación cutánea son
por autoinfestación o como ETS en homosexuales.
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Larva migrans cutáneo
Ancilostoma braziliensis. Debuta una media de 6 días
después del retorno.
La crioterapia es poco eficaz porque la punta de la
lesión no corresponde al parásito y la inflamación
cutánea es reactiva.
El tratamiento de elección es tiabendazol 25 mg/kg
dos veces al día durante 2-5 días. Ver en "larva
currens" las presentaciones.
Si las lesiones son poco extensas se puede prescribir
tratamiento tópico con tiabendazol al 15% en ungüento, preferentemente en oclusión (ungüento 24 g +
DMSO 35 g + Tiabendazol 15% —se obtiene rompiendo
las tabletas—).
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También se emplea el albendazol (400 mg en dosis
única o 200 mg dos veces al día 3 días; ver en "larva
currens") y la ivermectina 200 microgramos/kg en dosis
única (ver en "sarna").
■ Leishmaniasis
La desesperación lleva a los indígenas a intentar curar
sus lesiones cauterizándolas con metales ardiendo, con
fuego o mediante aplicación de orina hirviendo. Otros
aplican plantas ricas en alantoína, con propiedades
cicatrizantes.
Los estudios dan a veces diferencias sorprendentes
porque no hay criterios uniformes para definir curación, fracaso terapéutico, recidiva, etc. Además de la
curación clínica, hay otros criterios: Parasitológico,
histológico y serológico.
• Cutánea:
- L. Infantum, L. Major:
El tratamiento de elección son las infiltraciones con
0,3-1 ml de antimoniato de meglumina (Glucantime 10
ampollas de 5 ml con 1.500 mg de antimoniato de
meglumina cada una, que son 425 mg de antimonio) o
Pentostam (0,3 ml a 100 mg/ml).
Se puede aplicar previamente crioterapia.
Las lesiones se infiltrar hasta que se blanquee a intervalos de 4 semanas.
Hay que descartar zimodema viscerotropa. En lesiones de >de 4 cm y difusas se debe considerar el tratamiento parenteral.
Leishmania es sensible a temperaturas superiores a 37º.
El calentamiento de la lesión a 42º durante algunas horas
o a 52º durante 30 segundos tres veces al día a intervalos semanales produce resultados parecidos a los antimoniales. También se han empleado radiaciones infrarrojas y ultrasonidos para inducir hipertermia. Algunos
autores han usado radioterapia a dosis inferiores a 15 Gy.
En un estudio a doble ciego, controlado con placebo,
randomizado, 200 mg al día de fluconazol durante 6
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semanas demostró una mayor eficacia en frente a
L. Major en Arabia Saudita (N Engl J Med 2002;
346(12): 891-5). Se curaron 63/80 (79%) a los tres
meses, comparado con 22/65 (34%) del grupo placebo.
Se ha utilizado sulfato de paromomicina (aminosidina) al 15% + cloruro de metilbenzetonio 12% o DMSO al
12% en vaselina dos veces al día fue eficaz en 77%
vs 12% del grupo placebo en un estudio randomizado
controlado en Israel en 1992. Sin embargo, hay muchos
estudios que no han logrado los mismos resultados.
Algunos autores han modificado la fórmula asociando
paromomicina 15% con gentamicina 0,5%.
Para algunos autores se puede aplicar a días alternos
combinando entonces con itraconazol 200 mg/día por
6 semanas y luego 100 mg/día durante un mes. El ketoconazol e itraconazol podría ser eficaz en estas formas
de leishmaniasis, pero no hay una evidencia suficiente
como para asegurarlo.
También se ha comunicado éxito terapéutico con
metronidazol intralesional.
- L. Tropica (L. Cutánea recidivante, Asia Menor),
Básicamente el mismo tratamiento, pero alargándolo
por la posibilidad de que tenga un curso tórpido. El
sulfato de zinc podría ser eficaz.
- Peruviana, mexicana: Se suele administrar glucantime intralesional. Más del 20% de tratamientos de
leishmaniasis por L. peruviana fracasan. En 12
pacientes en los que previamente había fracasado el
esquema convencional de Glucantime, la adición de
una crema de imiquimod al 5% a días alternos consiguió la curación del 50% de pacientes durante el período de tratamiento. En el resto de pacientes la mejoría fue de más del 50% en todos los casos, y a los 2-4
meses de finalizado el tratamiento todos habían
curado. A los 6 meses sólo un paciente había experimentado recidiva. Los mismos autores no habían conseguido ninguna curación en un estudio previo no
publicado con imiquimod como único tratamiento.
Los autores llaman la atención sobre dos hechos.
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Primero: Las segundas tandas de Glucantime en
pacientes en que la primera tanda fracasó muestran
una tasa de curación muy baja (<20%). Segundo: En
todos los casos se apreció una reepitelización muy
rápida, a los 10 días de tratamiento (cosa que no se
ve en ningún otro tratamiento). El 40% de pacientes
experimentó eritema, el 30% edema y el 10% quemazón local, pero desaparecieron tras la primera semana de tratamiento (Cl Infect Dis 2001;33:1847-51).
- Brasiliensis: Ver más adelante en formas mucocutáneas, pues siempre debe tratarse por vía endovenosa.
- L. cutánea difusa por L. Aethiopica y L. Amazonensis:
Antimoniales parenterales+isoniacida, rifampicina o
paromomicina tópica. Para algunos autores la pentamidina (Pentacarinat, ver más adelante) sería de elección.
Inmunoterapia: En Venezuela el Ministerio de Salud
ha favorecido el uso preferente de la inmunoterapia
con una combinación de BCG viable y promastigotes
muertos mediante calor de Leishmania amazonensis
(6,4 millones de promastigotes). Según un estudio de
Convit et al. en Miranda (J Infect Dis 1989;160:104115), este tratamiento es tan eficaz como la quimioterapia habitual: 91,9% (114/124) vs 94,2% (48/51), con
menor coste y escasa frecuencia de efectos secundarios (<5%: Reacciones locales, cicatrices de 7 mm,
febrícula). No obstante, en Venezuela la prevalencia y
la incidencia de leishmaniasis es inferior a otros países
andinos, y además la tasa de leishmaniasis mucocutánea es baja (1 de cada 263 casos) comparado con otros
países como Bolivia (1:4) y Perú (1:7).
• Mucocutánea (L. Brasiliensis, Guyanensis, Panamensis):
No existe la erradicación total de Leishmania: En 30
de 32 pacientes con cicatrices de leishmaniasis cutánea de más de 6 meses de duración se consiguió identificar DNA de Leishmania. 3 de las cicatrices se habían formado hacía más de 5 años y una hacía 11 años
(J Infect Dis 2004;189:1018-1023).
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• Antimoniales
Gaspar Vianna y Macado fueron los primeros en usarlos, en 1912-3, sólo 8 años después del reconocimiento
del parásito como agente causal de la enfermedad.
Fueron Plimmer y Thompson quienes en 1905 usaron
por primera vez el tartrato sódico y potásico de antimonio para la tripanosomiasis en ratas. En la década
de 1920 Brahmachari, Scjmidt, Kikuth y otros empezaron a usar derivados pentavalentes. El primero en
comercializarse fue el gluconato de antimonio
(Solustibosan) en 1937. Hoy disponemos de derivados
del antimonio formando un complejo con un azúcar
derivado de la meglumina (Glucantime) o del ácido
glucónico (Pentostam). Este último, el estibogluconato
sódico, se usa desde 1945.
El antimonio es una molécula con mucha afinidad por
grupos sulfidrilo, con gran capacidad para unirse a
enzimas. No se conoce bien su mecanismo de acción.
Se cree que la forma activa es la trivalente. Se cree
que interfiere la síntesis de ATP (fosforilación, DNA I
topoisomerasa) e inhibe enzimas de la cadena de la glicolisis y el ciclo del ácido nítrico.
Cada vez hay más resistencias, que se describen por
ahora en leishmaniasis viscerales, y que se sospecha
que se puede deber a la no reducción del metal a la
forma activa trivalente o a transportadores "ABC" que
bombean el antimonio fuera de las leishmanias.
- Glucantime (antimoniato de meglumina).
Cajas de 10 ampollas de 5 ml.
Contiene 1.500 mg de antimoniato de meglumina (son
425 mg de antimonio), y como excipientes metabisulfito potásico 8 mg y sulfito de sodio 0,90 mg.
Farmacocinética, administración: No se absorbe por vía
oral, por lo que hay que administrarlo vía i.m. (aunque
requiere inyectar un volumen considerable de líquido —
14 ml/día para una persona de 70 kg— y duele mucho) o
preferiblemente endovenoso sin diluir en 5 min.
Contraindicaciones: Alergia al medicamento, tuberculosis pulmonar, cardipatías graves (insuficiencia car-
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díaca o coronaria), insuficiencia renal o hepática
grave.
Posología: La OMS recomienda la administración una
vez al día a dosis de 20 mg de Sb/kg/día durante 20 días,
pero se han usado dosis de entre 5 y 50 mg/kg/día.
Aunque algunos trabajos y revisiones clásicas, como la de
Berman (Clin Inf Dis 1997;24:684-703) afirman que las
dosis de 20 mg/kg/día han demostrado ser más eficaces
que dosis inferiores, para otros grupos (sobre todo del
Hospital Evandro Chagas de Río de Janeiro) las dosis
bajas de 5 mg/kg/día durante 30 días son eficaces en
formas cutáneas y mucosas (Am J Trop Med & Hyg
1997;57:651-655; Int J Dermatol 2000;39:506-14) aunque
en sus series las lesiones son menos y más pequeñas que
en otras. Aun así se curan 120/143 (84%).
La mayoría de autores e instituciones (p. ej., Ministerio de Salud peruano) recomiendan 20 días de duración total. El Ministerio de Salud brasileño recomienda
15 mg/kg/día durante 20 días para LC y 20 mg/kg/día
durante 30 días para LMC. Otros autores administran
dos o tres ciclos de 10 días intercalando 7-15 días entre
los ciclos. A diferencia de lo que ocurre con la LV en
India, aumentar el número de días de tratamiento a 40
días no mejoró la tasa de curaciones (63%) en el estudio de Franke et al. con estibogluconato (10/16 curados con 20 días; 12/19 con 40 días) (Am J Trop Med &
Hyg 1994;51:77-82).
En general, la eficacia es elevada, con tasas de respuesta superiores al 90%. El tiempo de evolución y el
número de mucosas afectadas son factores de riesgo
para fracaso terapéutico. Sólo el 20% de recidivas responden a los antimoniales. La adición de 400 mg/8
horas de pentoxifilina al tratamiento convencional con
Glucantime durante 30 días consiguió la curación en 9
de 10 pacientes refractarios a una primera tanda de
antimoniales (Am J Trop Med Hyg 2001;65(2):87-89).
Asimismo, la adición de GM-CSF al estibogluconato sódico también mejora la eficacia global de éste, aunque
a un coste hoy por hoy inasumible.
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Contraindicado en embarazo, insuficiencia renal,
hepática o cardíaca. En estos casos se suele administrar intralesional.
Los efectos secundarios son frecuentes, y suelen aparecer a la segunda y tercera semana de tratamiento,
pero casi nunca obligan a parar el tratamiento.
- Son frecuentes las mialgias y las artralgias (83%).
- A menudo transaminitis con elevación de valores
hasta del triple de lo normal (26%).
- Alteraciones del ECG (aplana o invierte la onda T y
alarga el QT hasta el 90% de casos; bradicardia). Es
especialmente importante descartar enfermedad
de Chagas en zonas donde coexisten ambas enfermedades.
- Insuficiencia renal.
- Pancreatitis química: Puede ser asintomática, es
reversible aun manteniendo el tratamiento, pero
que llegó a afectar al 94% (16/17) de los soldados
americanos y al 100% (32/32) pacientes peruanos en
un estudio realizado con estibogluconato sódico
(Clin Infect Dis 1994;18:83).
- Trombopenia (sólo la produce el Pentostam).
- Inmunosupresión con disminución del recuento de
linfocitos CD4 de hasta un 67% durante la primera
semana de tratamiento con estibogluconato, y
aumento de incidencia de herpes zóster.
- Otros: Náuseas, vómitos, pirosis, dolor abdominal
hasta en el 28% de casos; cefalea (21%); tos; fiebre;
erupciones urticariformes, vesiculosas acrales,
erupción papular fina del tronco; edema, hiperemia, sangrado de las lesiones y a veces febrícula al
inicio del tratamiento: Se asume que es una reacción similar a la de Jarisch Herxheimer, por destrucción masiva de parásitos. Ocurre sobre todo en
placas grandes verrucosas, pacientes con positividad importante a la leishmanina. A veces requiere
parar el tratamiento y administrar corticoides,
sobre todo cuando hay afectación laríngea y puede
producirse estrechamiento de la vía aérea.
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Como es sabido, los efectos secundarios en HIV+ son
mucho más graves. Algunos lotes en los que el fármaco está contenido en soluciones a alta osmolaridad
también han asociado a elevada toxicidad.
• Pentostam (estibogluconato sódico): El Pentostam
contiene 0,1% m-chlorocrescol en el excipiente, que
tiene actividad leishmanicida. En general, se puede
decir que es más tóxico (trombopenia, pancreatitis,
inmunosupresión), aunque algo más barato que el
Glucantime. 10-20 mg/kg/d i.m. o endovenosos durante 28 días. Eficacia del 90%. Recientemente se ha desarrollado una formulación en vesículas surfactantes no
iónicos que han demostrado mayor eficacia in vitro y
en un modelo murino. No disponible en España.
• Pentacarinat (pentamidina). Se comercializa en
viales de 300 mg en forma de isotionato. Se puede
administrar vía intramuscular o endovenosa. Esta última es la vía de elección. La pentamidina se debe diluir
previamente en 50-250 ml de suero glucosado al 5%
porque en suero fisiológico precipita. Dosis de 2 mg/kg
(1 semana si sólo piel, 5 semanas para LMC o LCD) a
3-4 mg/kg a días alternos hasta curación. Máximo de
10 viales. Total de entre 2.000 y 4.000 mg.
En un estudio de Soto et al. 7 inyecciones a días alternos a 2 mg/kg consiguieron la curación del 95% de
casos (19/20), siendo tan eficaz como los antimoniales
(91%; 21/23 casos curados) (Clin Infect Dis 1993;16:
417-425).
A pesar de esto, la pentamidina es cara. Tiene además efectos secundarios: Frecuente dolor local, náuseas, vómitos, insuficiencia renal en 20% (aunque si
aparece no se reduce la dosis); raramente leucopenia,
hipo o hiperglucemia o incluso diabetes, pancreatitis,
hipotensión-síncope, taquicardia, anafilaxia.
Pentamidina es de elección en niños para el Instituto
de Medicina Tropical en Manaos. Se administra después
de las comidas.
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• Aminosidina: Es un aminoglucósido obtenido de
diferentes especies de Streptomyces. Romero et al
(Rev Soc Bras Med Trop 1998;31(6):511-6) trataron en
1994 a 21 pacientes con LMC con 16 mg/kg/día intramusculares de sulfato de aminosidina durante 20 días.
Clínicamente se curaron 14 de 21 pacientes (66,7%). Se
reevaluaron a los dos años, y de los 14 pacientes en
remisión completa clínica, la mitad había recidivado.
Puede provocar dolor local, proteinuria (24%) y aumento de la creatinina (0,5%). Hubo pérdida auditiva en
uno de los dos pacientes a los que se practicó audiometría.
• Anfotericina B: Es un macrólido poliénico que se
obtiene de Streptomyces nodosus. De la misma forma
que ocurre en los hongos, el ergosterol es el componente principal de los esteroles de la membrana celular de Leishmania. La Anfotericina B se encuentra en
solución isotónica de 5 mg (5.000 U) x ml. 10 viales de
20 ml = 100 mg/vial. Se empieza por 1mg (prueba anafilaxis) en 15-30 min, disueltos en 20 ml de SG. Ir
subiendo hasta 0,5-1 mg/kg/d hasta dosis total de 2030 mg/kg (la dosis total 1-3 g es lo que más importa),
sin pasar de 50 mg/d. Se perfunde en >2 h (4-6) una
vez al día con 50 mg de hidrocortisona, 5-50 mg de
heparina sódica y al acabar dar 500 ml SF para prevenir nefrotoxicidad. La dosis acumulada final no guarda
relación con los efectos secundarios. La dosis total
recomendada es de 20-40 dosis de 1 mg/kg/día.
Efectos secundarios: Escalofríos, fiebre, náuseas y
vómitos, generalmente sólo en los primeros días.
Muchos pacientes desarrollan insuficiencia renal.
Casi siempre es reversible, pero a veces tarda meses
en recuperarse. Se recomienda detener el tratamiento si la creatinina sube >3,5. Hipopotasemia
hasta en el 25% casos, a veces refractaria al tratamiento. Anemia normocítica-normocroma hasta en
75% de casos, debida a la inhibición de la producción
de eritropoyetina.
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Las formas liposomales (Ambisome, Amphocil y
Abelcet) tienen muchos menos efectos secundarios. Se
requieren dosis acumuladas de 3.333 mg (2.000-5.300
mg).
• Imidazoles: El ketaconazol eficaz en 90% de casos
por L. mexicana en América Central pero no en
L. panamensis ni braziliensis. Amato et al (Int J Infect
Dis 2000;4:153-157) administraron 4 mg/kg/día (máximo de 400 mg) de itraconazol durante 6 semanas. A los
3 meses de finalizado el tratamiento, 6/10 (60%) habían curado.
Sin embargo, estos datos contrastan con los de SotoMancipe et al. (Cl Infect Dis 1993;16:417-25), en el que
en un estudio randomizado con 92 soldados colombianos, en que no se identificó la especie, en 15/20 que
recibieron itraconazol el tratamiento fracasó. Y también con los de Calvopina et al. (Int J Dermatol 2004;
43:659-63), en que con 400 mg/día, 13/13 pacientes
ecuatorianos respondieron parcialmente al mes, pero
sólo 3 (23%) consiguieron una remisión completa al
año.
• Otros: La sulfona, la mefloquina y la paromomicina
tópica no han sido eficaces en la leishmaniasis americana cutánea. Están en evaluación la atovacuona, sitamaquina.
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• La miltefosina (Impavido), un análogo de la fosfocolina (hexadecilfosfocolina), despierta muchas expectativas porque se emplea por vía oral y es eficaz hasta en
casos de resistencia a antimoniales. El mecanismo de
acción es desconocido aunque se cree que interfiere con
la síntesis de fosfolípicos y esteroles para las membranas celulares y la transmisión de señales intracelulares.
Tiene un índice terapéutico muy bajo. Es abortivo y
teratogénico. Produce vómitos y diarrea en muchos
pacientes, de forma dosisdependiente. Tiene una vida
media larga (150-200 horas), se tarda 4 vidas medias
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(25-33 días) en alcanzar niveles >90% plateau y los
niveles plasmáticos no son proporcionales a la dosis,
por lo que se cree que puede favorecer la aparición de
resistencias. En estudios fase II en Colombia (L. braziliensis y panamensis) ha conseguido curaciones del 94%
(30 de 32 casos) a dosis de 150 mg/kg/día 28 días
(2,5 mg/kg/día) (Cl Infect Dis 2001;33:e57-61).
El mismo grupo (Soto et al.; Clin Infect Dis 2004;38:
1266-72) ha logrado confirmar la eficacia en L. panamensis (40/44 = 91%) en Colombia, pero no en L. braziliensis en Guatemala (20/38 = 53%, en un grupo en
que el placebo consiguió remisiones en el 21%, y además en esa zona también hay L. mexicana mexicana y
no se discriminó el zimodema).
Recientemente se ha propuesto iniciar ensayos con
combinaciones de fármacos como miltefosina + paromomicina, azoles + alopurinol.
En España está comercializado MILTEX para el tratamiento de las lesiones cutáneas malignas en el cáncer de
mama. Solución para uso cutáneo de miltefosina al 6%:
60 mg de miltefosina por ml. Un vial de 10 ml contiene
aproximadamente 400 gotas, 40 gotas/ml. Esto equivale
aproximadamente a 1,5 mg de miltefosina por gota. Se
usa para el tratamiento de las lesiones cutáneas malignas en el cáncer de mama para pacientes con infiltraciones linfangíticas superficiales planas que no presentan
inflamación y/o nódulos pequeños de hasta 1 cm de diámetro, en las cuales la cirugía, la radioterapia, la hormonoterapia, la quimioterapia se hayan demostrado
ineficaces, es poco probable que sean eficaces, o bien,
que estén contraindicadas. En pacientes con áreas de
tratamiento extensas y/o ulceradas, que requieran una
aplicación que exceda de los 2,5 ml de solución, puede
aumentar la incidencia de efectos secundarios sistémicos, fundamentalmente de tipo gastrointestinal. En este
caso se recomienda practicar controles periódicos de
laboratorio cada 4 semanas, que deberían incluir creatinina sérica, transaminasas, leucocitos y trombocitos. Se
recomienda un examen oftalmológico cada 6 meses.
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Ocasionalmente se han descrito náuseas, vómitos y
anorexia, por lo que no se puede excluir totalmente
una absorción sistémica. En algunas ocasiones se han
podido observar alteraciones no dosislimitantes de
algunos parámetros de laboratorio (elevación de la
creatinina sérica, transaminasas, leucocitos, trombocitos). Después de la ingesta inadvertida de más de 2 ml
de MILTEX se debe someter a observación médica y tratamiento sintomático apropiados; los síntomas de la
sobredosificación sistémica son náuseas, vómitos, pérdida de apetito, daño hepático, renal y de la retina.
Después de sobredosis repetidas de miltefosina, las
consecuencias más probables son lesiones cutáneas
locales (ej., sequedad, exfoliación, atrofia, prurito,
parestesia, impermeabilidad cutánea), las cuales,
debido a la naturaleza citostática de la miltefosina,
pueden conllevar a la ulceración o a la necrosis. La
ulceración puede también ser el resultado de una progresión local del tumor.
■ Lentigos solares
Crioterapia. Láser de alexandrita.
Es frecuente la recidiva.
Los tratamientos tópicos son ineficaces. El fabricante
afirma que el recientemente introducido rucinol o
Iklen 1 (30 ml) mejora la pigmentación. Ver en "melasma" otros despigmentantes tópicos.
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■ Lepra
El aceite de hydnocarpo (chaulmoogra) fue utilizado
en China e India durante siglos. Era de poca utilidad.
En 1941 Guy Faget utilizó un derivado de la dapsona
(Promin) endovenosa en Carville (USA).
La sulfona madre o dapsona se usó en monoterapia
durante cuatro décadas. El 1.º fue Cochrane en 1946
en India (suspensión i.m.), y el 2.º Lowe en 1947 en
Nigeria (vía oral). Dosis de 100 mg/día v.o. concentraciones séricas 500 veces superiores a CIM.
- Sulfona Orsade 25 comprimidos de 100 mg.
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Se absorbe en el estómago y máximas concentraciones plasmáticas 3-6 h, siendo de lenta excreción renal.
Actúa por interferencia en la síntesis del ácido fólico.
En las enfermedades inflamatorias probablemente
actúa inhibiendo el sistema citotóxico de neutrófilos y
eosinófilos vía mieloperoxidasa.
Efectos secundarios: Anemia hemolítica (dependiente
de la dosis).
Ocurre en el 100% de pacientes que reciben más de
200 mg/día. En cambio, no se da hemólisis en adultos
sanos que reciben 100 o menos mg al día. Incluso
en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa no hay hemólisis cuando reciben menos de
50 mg/día.
Metahemoglobinemia: También puede ser frecuente y
severa en pacientes con déficit de la reductasa de
methamoglobina.
La agranulocitosis es muy rara, idiosincrásica, y aparece en los primeros 3 meses de tratamiento.
Otros: Hepatitis, exantema cutáneo, psicosis y neuritis. También puede producir náuseas, vómitos, dispepsia, cefalea, insomnio, taquicardia, albuminuria y síndrome nefrótico.
La ingente cantidad de bacilos en LL (7 billones de bacilos por g cutáneo) hacían prever que aparecerían mutantes resistentes. Desde la década de 1970 existe evidencia de resistencia secundaria, que sólo apareció en los
enfermos multibacilares. En países de endemia, la aparición de resistencias secundarias dio lugar a infección de
otros individuos susceptibles con este tipo de bacilos y
casos de lepra con resistencia primaria a la sulfona. La
resistencia primaria se da en todas las formas de lepra.
Fenómeno de persistencia bacilar. Pequeñas poblaciones de bacilos, perfectamente sensibles a las sulfonas, son capaces de sobrevivir durante muchos años a
pesar de un tratamiento regular.
• Lepra Multibacilar. La OMS recomienda sulfona (100
mg/día), rifampicina (600 mg un día al mes, supervisa-
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do) y clofazimina (50 mg/día + una "carga" de 300 mg
una vez al mes, supervisado).
Niños: 10 mg/kg/día de rifampicina, clofazimina
1 mg/kg/día, dapsona 1,5 mg/kg/día.
Se suele simplificar la posología dando:
- Niños de 10-14 años: 450 mg/mes de rifampicina +
50 mg/día de sulfona + 50 mg/día de clofazimina
con una dosis mensual adicional de 150 mg.
- niños de menos de 10 años: 300 mg/de clofazimina
mensual + 25 mg/día de sulfona + 50 mg dos días
por semana de clofazimina con dosis mensual adicional de 100 mg.
El tratamiento debe durar 2 años. Caso de falta de
cumplimiento, no se deben dar las 24 dosis de rifampicina en más de 36 meses.
Algunos recomiendan alargar el tratamiento en pacientes con índicebacilar >4 hasta los 4 ó 5 años de tratamiento.
En todo caso, se puede dar por acabado el tratamiento si al finalizarlo, y sobre todo siendo todas las
baciloscopias negativas, no hay nuevas lesiones,
aumento de tamaño de las lesiones existentes, ni aparición de lesiones neurológicas nuevas.
Seguirlos durante 10 años. En series largas de pacientes MB se vio que hasta un 25% de ellos había que tratarlos 4 años para la negativización bacteriológica.
Con la MDT de la OMS tras 9 años de seguimiento se
presentan 0,77% de recidivas en MB (75% de casos dentro de los 6 años posteriores).
Pueden aparecer leprorreacciones tipo I o tipo II.
• Lepra Paucibacilar. La pauta de la OMS es sulfona
(100 mg/d) y rifampicina (600 mg en dosis mensuales)
durante 6 meses. Muchos prolongan un año en lepra BT.
Se debe seguir al paciente durante 3 años.
En niños 12-15 mg/kg/mes de rifampicina supervisados y 1-2 mg/kg/día de sulfona autoadministrada.
En niños de 10-14 años sedarían 450 mg/mensuales de
rifampicina y 50 mg/día de sulfona.
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En niños de menos de 10 años 300 mg/mensuales de
rifampicina y 25 mg/día de sulfona.
No puede haber más de tres faltas consecutivas en la
administración de rifampicina. Las seis dosis deben
administrarse como máximo en 9 meses. El tratamiento se da por finalizado si al finalizarlo no hay lesiones
nuevas, si las preexistentes no han aumentado de
tamaño (cuidado: Hay que avisar al paciente que las
lesiones a veces persisten, y que la anhidrosis y la
anestesia seguramente no se recuperarán) y si no hay
lesiones neurológicas nuevas.
La posibilidad de recidiva en 9 años 1,07% en PB (75%
en los 5 primeros años).
Conviene vigilar mucho la posibilidad de leprorreacción tipo I.
Este esquema es aplicable en pacientes con TBC (con lo
que la dosis de rifampicina es diaria y no se precisa la
dosis mensual supervisada), en embarazadas y en HIV+.
• Esquemas especiales
1. Cuando se detectan intolerancia, toxicidad o
resistencia a los fármacos:
- Dapsona: En Multibacilar cambiar por clofacimina 50
mg/día + minocilina 100 mg/día, claritro 500 mg/día
u ofloxacino 400 mg/día, sin dejarse el refuerzo mensual de Clofazimina 300 mg y rifampicina 600 mg.
En Paucibacilar cambiar por clofazimina 50 mg/día y
refuerzo mensual supervisado de rifampicina 600 mg.
- Rifampicina: El refuerzo mensual se hará tanto en PB
como en MB con ofloxacino 400 por su alto poder bactericida.
- Clofazimina: Sólo hay cambio en MB: Cambio por
ofloxacino 400/d y sulfona 100/d, sin variar el refuerzo mensual.
2. Interferón s.c. incrementa la estructura granulomatosa de los infiltrados compensando el defecto de
activación de los macrófagos en los enfermos de LL.
3. ROM: La OMS desde 1997 propuso en India,
Bangladesh, Nepal y Brazil para lepra PB con una única
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lesión (países con >1.000 casos anuales detectados).
Rifampicina 600 + ofloxacino 400 + minociclina 100 en
dosis mensuales. Revisiones a los 6, 12 y 18 meses.
También en casos aislados de lepra MB que no aceptan clofazimina: 24 dosis mensuales de rifampicina
600 mg + ofloxacino 400 mg + minociclina 100 mg.
4. Ampicilina-Sulbactam + Claritromicina + Sulfona
3 meses en paciente resistente a tratamiento convencional lepra MB.
5. Isoprodián-RPM: En 1979 Paraguay aplicó esquema
diferente: Isoniacida, protionamida, rifampicina y dapsona, con la misma duración de 6 m en PB y 24 en MB.
Con 1.846 casos de alta, 0,6% de recaídas y 6% de
hepatotoxicidad.
6. CROM: Pauta ROM (ver más arriba) más clofazimina.
7. Esquemas cortos para lepra PB: La combinación
de minociclina (100 mg/día) + claritromicina (500
mg/día) u ofloxacino (400 mg/día) durante 2 meses
equivale a tomar durante 2 años la combinación de sulfona + clofazimina (OMS). Si se aplica esta pauta, hay
que mantener la dosis mensual de rifampicina 2 años.
Otra posibilidad es dar rifampicina 600 mg/día y ofloxacino 200 mg/12 horas durante sólo 4 semanas.
8. Otra posibilidad: Una dosis mensual de 400 mg
ofloxacino + 100 mg minociclina + 500 mg claritromicina = tan bactericida como dosis mensual de 600 mg
de rifampicina, simplifica el tratamiento y permite
supervisar su administración. debe ser de 2 años.
9. La lepra histioide es resistente a sulfona.
• Rifampicina. El mayor poder bactericida de la PQT,
>99%. Inhibe síntesis del ARNm (inhibe la pohmerasa ARN
bacteriana, pero no actúa sobre la polimerasa de mamíferos). Mejora absorción en ayunas, con el estómago
vacío. Pico sérico al cabo de 2 h. Alcanzo los tejidos rápidamente. La dosis diaria es tan bactericida como la
administración mensual: Fue incluida en el esquema
como mensual y dada su importancia se la da bajo con-
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trol. Disminuye la eficacia de esteroides y de los aco,
importante en fértiles a las que se le administra talidomida.
Ver dosis y presentaciones en "granuloma de las
piscinas".
Efectos secundarios: Orina rojiza, exantema cutáneomucoso, pruriginoso; cuadro seudogripal con mialgias,
cefalea y escalofríos; anemia hemolítica, púrpuras;
hepatitis (el daño hepático es más frecuente si se combina la terapéutica con isoniazida, en dosis elevadas
tiempo prolongado) y cuadro abdominal: Náuseas,
vómitos, diarreas.
• Clofazimina. Lampren, 100 cápsulas de 100 mg. Ya
no se encuentra comercializado. Es preciso solicitar el
uso compasivo a través de los hospitales.
Colorante de Uninofenazina sustituido con efecto
contra el M. leprae; de absorción variable, preferentemente en tejido adiposo, sistema reticuloendotelial y
sistema nervioso. La excreción urinaria es despreciable
(el 0,1% de la dosis en 24 h), en cambio, la excreción
fecal alcanza 35%. Pequeña porción se excreta por
sebo, esputo y sudor. Su acción comienza a los 50 días
de la administración. Biodisponibilidad aumenta cuando se ingiere con alimentos o con leche. Interfiere con
síntesis de ADN bacteriano al intercalarse con bases de
guanina; su acción antibacteriana es similar a dapsona,
cuya biodisponibilidad no la afecta. Efecto antiinflamatorio a 200-300 mg diarios; en estas dosis no superar los 3 meses.
Efectos secundarios: En piel se observa pigmentación
pardusca reversible de mayor intensidad en áreas
expuestas al sol, sequedad de la piel (xerodermia) y
prurito. En los ojos pigmentación conjuntival que no
interfiere en agudeza visual. Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea. Este cuadro puede ser precoz (a los pocos
días) o tardío (después de varios meses) con dosis superiores a 300 mg diarios. Es atóxico a dosis convencionales.
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• Fluorquinolonas. Ofloxacina en pacientes con toxicidad o intolerancia, a una dosis de 400 mg/día y pefloxacina a 800 mg/día, destruyen el 99,999% de micobacterias viables, a 1 y 2 meses de tratamiento; incluso de bacilos mutantes.
Lo mismo sucede con la administración de 100 mg/día
de minociclina o 500 mg/día de claritromicina el mismo tiempo.
• Minociclina. Es ésta la única tetraciclina que
demostró actividad bactericida contra Mycobacterium
Leprae, quizá porque sus propiedades lipofílicas le permiten penetrar en pared celular. Más bactericida que
claritromicina, pero menos que rifampicina. Una dosis
de 100 mg/día logra una concentración sérica que
excede la CIM de este fármaco contra la micobacteria
10 a 20 veces. Ver en "acné".
Rehabilitación: Mano de predicador (cubital), mano
caída (radial), mano de mano (mediano).
LEPRORREACCIONES
• Leprorreacción I:
- Formas leves: AINEs ± cloroquina (150 mg/8 h/d).
Con afectación neurológica (menos persistentes que en
las leprorreacciones II pero más graves): Suele ser suficiente con tratar con prednisona a 0,5 mg/kg/día, generalmente un mes). La dosis debe ser suficiente para
reducir el dolor y la inflamación en 24-48 h.
También se deben administrar corticoides si hay
uveítis y orquiepidedimitis.
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• Leprorreacción II: El tratamiento de elección es la
talidomida a dosis 200-300 mg/día (100 mg , 4 veces al
día, reduciendo una toma cada semana), aunque muchas
veces basta con 100 mg/día. No hay que ajustar la dosis
en función de la edad ni de enfermedad hepática o renal.
Thalidomide Pharmion. Cápsulas duras de 50 mg. Se
consigue a través de Pharmion SL 913579800;
800099997.
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Efectos secundarios:
- Neuropatía periférica. Se produce generalmente
después del uso crónico durante meses. Se recomienda exploración clínica y EMG un mes previo al
inicio del tratamiento, a los 6, 12 y 18 meses y
anuales. El riesgo de neuropatía aumenta con la zalcitabina, didanosina y estavudina.
- Mareos e hipotensión ortostática.
- Neutropenia (habitual >1/100).
- Sopor, sedación y somnolencia (habitual). Potencia,
por lo tanto, el efecto de cualquier otro sedante o
hipnótico. Convulsiones (muy raro).
- Astenia, cambios de humor.
- Edema periférico.
- Se ha comunicado un aumento del riesgo trombótico en pacientes oncológicos tratados con doxorrubicina.
- Estreñimiento (habitual), sequedad de boca y náuseas (raro).
- Edema facial y fotosensibilidad (muy raro).
- Aumento del apetito (raro) y reducción de la libido
(muy raro).
- Arritmia cardíaca, bradicardia o taquicardia (raro).
Puede utilizarse también en la neuritis y la iritis.
Cuadros crónicos y recidivantes: Clofazimina, a dosis
>300 mg/día, al menos inicialmente; no olvidar que
tarda más de 2 semanas en empezar a actuar como
antiinflamatorio, por lo que que durante este período
previo dar talidomida o corticoides.
Si cursa con iritis, orquitis, neuritis intensas dar corticoides a 1 mg/kg y descender lentamente asociando
AINEs por el riesgo de rebrote.
Las LR II corticodependientes se deben tratar con clofazimina y talidomida juntas.
En las leprorreacciones I y II se ha usado la ciclosporina, pero al ser Cit P450-dependiente, la rifampicina
disminuye sus niveles séricos.
Otros posibles tratamientos adyuvantes son:
Pentoxifilina 400 mg/8 h.
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Antimoniales en el eritema nodoso leproso leve,
sobre todo para las artralgias.
El Zn SO4 (220 mg/día) después de las comidas, se
puede dar en ENL recurrente que requiere altas dosis
de clofa y cortis.
Después de dar el zinc, se reduce la clofazimina a
100 mg/día y retirar corticoides.
■ Linfogranuloma venéreo
El tratamiento de elección es el clorhidrato de tetraciclina 500 mg o 1 g/6 h/2 semanas o doxiciclina
100/12 horas 3 semanas.
Ver presentaciones en "acné".
- Sulfadiazina o sulfisoxazol dosis inicial de 4 gramos
y después 4 gramos al día durante 1 mes.
- Cotrimoxazol 4 comprimidos/día/2 semanas. Ver
"piodermitis".
- Azitromicina 1 g una vez a la semana o eritromicina 500/6 h/21 días. Ver "piodermitis".
El diagnóstico es clínico y serológico. La afectación
rectal puede requerir retratamiento. Habrá que corregir quirúrgicamente las posibles secuelas (fístulas).
Las adenopatías pueden persistir, siendo a veces de
gran tamaño.
Se ha de examinar y tratar a los contactos en 60 días previos con un régimen estándar para chlamydias (1 g de azitromicina o doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 días).
■ Linfomas
• Papulosis linfomatoide: En casos asintomáticos o
con pocas lesiones puede bastar la observación. En
casos sintomáticos o con muchas lesiones el tratamiento de elección es el MTX a bajas dosis (15-20 mg/semanales) (ver manejo en “psoriasis”). Un caso mostró
resolución de las lesiones con metotrexate tópico
(JAAD 2003;49:937-9).
Si fracasa se recomienda PUVA. La tercera línea de
tratamiento serían la QT tópica, el interferón alfa, los
retinoides (targretina).
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• Micosis fungoides:
En estadios T1 la supervivencia global es de 30 años,
similar a la población general. Ningún tratamiento
alarga la supervivencia y las tasas de remisión son similares entre todos los tratamientos. El único estudio clínico aleatorizado que comparaba en un grupo de 103
pacientes con micosis fungoide en distintos estadios la
eficacia de la irradiación cutánea total con electrones
combinada con poliquimioterapia frente al tratamiento conservador tópico, el tratamiento agresivo sólo
consiguió unas tasas de remisiones completas más elevadas, pero los efectos secundarios fueron más importantes y no se observaron diferencias significativas con
respecto a las supervivencias globales o al tiempo libre
de enfermedad (N Engl J Med 1989;321:1784-90).
En un estudio aleatorio, multicéntrico, doble-ciego y
controlado por placebo, éste consiguió tasas de remisión del 24% (JAAD 2001;44:940-7).
El tratamiento se elige de forma individualizada. Hay
varias opciones:
a) Corticoides clase III-IV en estadios IA (Arch
Dermatol 1998;134:949-954).
b) Radioterapia local.
Los linfomas son tumores muy radiosensibles. La irradiación cutánea total con baño de electrones es muy
eficaz en estadios iniciales (remisiones completas
superiores al 90%). Es menos tóxica que la radioterapia
convencional con fotones, y no pasa de la dermis papilar. Pero al no ser superior a PUVA ni a mostazas nitrogenadas, se usa en pacientes con lesiones muy extensas por placas gruesas e infiltradas (estadio IB) o con
múltiples tumores (IIB).
Una pauta habitual consiste en alcanzar una exposición acumulada de 36 Gy (1,5-2 Gy/día) en un plazo de
10 semanas. Al alcanzar la remisión se utiliza otro tratamiento adyudante como PUVA o quimioterapia tópica, por la elevada probabilidad de recaídas.
Efectos secundarios: Alopecia, telangiectasias, epiteliomas.
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La radioterapia con fotones de alto voltaje se limita
a zonas resistentes a otros tratamientos y/o a lesiones
tumorales, administrando 2-3 fracciones de 400 cGy a
80-120 Kv.
c) Fototerapia:
PUVA o UVB consigue remisiones >60% en T1-T2. Los
UVA1 (UVA de banda estrecha, de 340-400 nm) son útiles en estadios IA. En un estudio con 8 pacientes en
estadio IB, 4 en IIB y 1 en estadio III, un total de 11
pacientes presentaron remisión completa (clínica e
histológica) empleando dosis altas (100 J/cm2) diarias,
y 2 una respuesta parcial (JAAD 2001;44:629-33).
Los UVB de banda estrecha (TL-01, 311 nm) son igualmente efectivos a UVA1 de banda estrecha en lesiones
incipientes, sobre todo si son poco infiltradas.
El láser excimer de 308 nm no deja de ser una variante de fototerapia (Arch Dermatology 2004;140:1291-3).
d) Quimioterapia tópica (60% de respuestas en T1):
- Mostaza nitrogenada tópica: Consigue resultados
similares o discretamente inferiores a las radiaciones
ultravioleta (80-90% de remisiones parciales; 50-80% de
remisiones completas en estadios IA).
- Mecloretamina al 0,01-0,02% en pomada o ungüento: Alquilante que interrumpe el ciclo en fase M o G1;
produce a menudo eccema de contacto, aunque menos
a menudo si se usa en excipiente anhidro; xerosis,
hiperpigmentación; telangiectasias; favorece aparición
de epiteliomas; riesgo nulo de fibrosis pulmonar.
- Carmustina (BCNU). Produce menos frecuentemente
eccema. También produce hiperpigmentación, telangiectasias, edema. Puede dar mielosupresión si damos
dosis >10-25 mg/día. Nunca se debe dar como tratamiento de mantenimiento). Es un medicamento de dispensación hospitalaria.
- El peldesine (BCX-34) es un inhibidor de la PNP (fosforilasa de nucleósidos de purina). En un estudio multicéntrico a doble ciego controlado con placebo no
demostró ser superior a placebo, aunque otros fármacos que actúan por esta vía se están investigando
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(JAAD 2001;44:940-7). Al inhibir la PNP, se acumulan
inosina, desoxiinosina, guanosina y desoxiguanosina.
Como los linfocitos T son ricos en deoxicitidina quinasa, fosforilan la desoxiguanosina que se convierte en
trifosfato de deoxiguanosina, la cual inhibe alostéricamente la ribonucleósido difosfato reductasa, que es
necesaria para la síntesis de ADN.
e) Bexaroteno es un retinoide con afinidad selectiva
para los receptores retinoides X. De momento reservado a estadios IA-IIA refractarios a otros tratamientos.
El 54-67% de 58 pacientes respondieron en dos meses
(>50% de desaparición de las lesiones). Dosis habitual:
300 mg/m2 (a dosis superiores es mal tolerado). 47%
tuvieron cefalea. El 79% presentó hipertrigliceridemia
(y 2 casos de pancreatitis). Se deben mantener los
niveles de triglicéridos en ayunas por debajo de 4,52
mmol/litro. En caso contrario, bajar la dosis o dar
hipolipemiantes (ver en "acné" manejo de la hiperlipemia por isotretinoína).
El 28% presenta hipercolesterolemia.
El 29-40% de los pacientes sufre hipotiroidismo.
En algún caso se produjo leucopenia. También
puede producir anemia y transaminitis, cefalea
(27%), prurito (20%), astenia (19%), erupciones y dermatitis exfoliativa (16%), dolor (12%), síndrome gripal (Ficha técnica y en Arch Dermatol 2001;137:581593,649-652).
El bexaroteno es teratogénico y además reduce la eficacia de los anticonceptivos orales.
Targretin 100 cápsulas de 75 mg.
A nivel tópico en gel al 0,1% dos veces al día consiguió
remisión completa en el 21% de 67 pacientes en estadio
IA-IIA y respuesta global en el 63%. Los pacientes que no
habían recibido ningún tratamiento previo respondieron
hasta en el 75% de casos. En 14 pacientes (21%) las lesiones desaparecieron completamente. El tiempo para el
inicio de la respuesta fue de 20 semanas. Al principio se
debe ensayar la aplicación cada 48 horas para valorar la
irritación (Arch Dermatol 2002;138:325-32).
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f) Interferon alfa 2a:
Aumenta el patrón de citocinas Th1 y generación de
linfocitos T citotóxicos.
Consigue una tasa de respuesta global de hasta del
80% en estadio I-II, pero sólo un 25% de remisiones
completas.
Dosis de ataque (12 semanas): Días 1-3: 3 MU
días 4-6: 9 MU
días 7-84: 18 MU.
Fase de mantenimiento: Máximo 18 MU 3 veces por
semana por vía subcutánea o intramuscular: Mínimo 1
año.
La respuesta se valora a los 3-6 meses.
En fases precoces puede bastar el empleo de dosis
bajas de 3-9 MU tres veces por semana. Ver en "melanoma" y "herpes" presentaciones.
Los pocos ensayos publicados indican que el IFN alfa
2 b (natural) y el IFN gamma ofrecen resultados parecidos al IFN alfa 2 a.
g) Combinaciones de los tratamientos previos:
Interferón en "herpes" presentaciones) solo o asociado a acitretino (Neotigason; ver en "psoriasis") o a
bexaroteno o PUVA.
h) Metotrexate a 2,5-10 mg/día vía oral o a 50 mg/semana intramuscular o subcutáneo. En un estudio de 69
pacientes (60 en T2) sólo un 12% mostraron resolución
completa, 22% remisiones parcial (JAAD 2003; 49:873-8).
Ver en "psoriasis" presentaciones y manejo.
Se suele reservar para casos avanzados.
Si hay afectación ganglionar o visceral demostrada,
lesiones tumorales, eritrodermia… se emplean tratamientos más agresivos:
a) La combinación fotoquimioterapia extracorpórea +
IFN produce 50% de respuestas (21,6% RC y 28,6% RP)
(JAAD 2001;44:253-60).
b) Irradiación corporal total con electrones (electron
beam): 80% de remisiones.
c) Poliquimioterapia: Ciclofosfamida, adriamicina,
vincristina, prednisona (CHOP), ciclofosfamida, adria-
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micina, vincristina, etopósido (CAVE) o etopósido, vincristina, adriamicina, ciclofosfamida, prednisona
(EPOCH).
En general, los linfomas T son quimiorresistentes y
sólo se consiguen respuestas parciales y de corta duración. No hay estudios que demuestren un aumento de
supervivencia.
d) 2-Clorodesoxiadenosina (Cladribina, 7 viales de 10
mg/10 ml) es un análogo de las purinas. Se dan ciclos
de 5 días de 0,06 mg/kg en bolus endovenosos cada 4
semanas. Mielosupresión >50% casos. Cefalea, astenia,
rash, raquicardia, malestar, eritema, prurito, estreñimiento, dolor abdominal, mialgias, diaforesis.
e) Ontak es una proteína de fusión (toxina diftérica y
IL-2) para estadios Ib-IVa de LCCT. Consigue un 20%
remisiones parciales y 10% de remisiones completas.
Ha habido un “warning” de la FDA por comunicaciones
de pérdidas de agudeza visual, pérdida de visión de
colores, con o sin pigmentación moteada de la retina
(www.fda.gov/medwatch de 16 de marzo de 2006).
f) Transplante de médula ósea autólogo.
g) Vorinostat (Zolinza) es un inhibidor de la deacetilasa de histonas (SAHA o ácido hidroxámico suberoilanilida) que en un ensayo fase II en 33 pacientes politratados previamente (media de 5 tratamientos) a
diferentes regímenes obtuvo una media de tiempo de
respuesta de 11,9 semanas; duración de la respuesta
de 15,1 semanas y tiempo hasta la progresión de 30,2
semanas. La dosis de 400 mg al día fue la que mostró
el mejor perfil de seguridad. Los efectos secundarios
son fatiga, trombocitopenia, diarrea y náuseas (Blood
2006; prepublicación online 7 de septiembre).
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• Mucinosis folicular asociado a MF: Electron beam.
• Reticulosis pagetoide: Radioterapia o exéresis quirúrgica. También se ha publicado algún caso de remisión de la enfermedad con el tratamiento con láser de
colorante pulsado y con terapia fotodinámica.
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• LCCT de células grandes CD30+: A diferencia de la
papulosis linfomatoide, sólo el 25% de estos casos
regresa espontáneamente, pero esto es suficiente para
que se recomiende una actitud expectante las primeras 4-6 semanas. Además la poliquimioterapia con
esquemas que incluyan doxorrubicina en fases iniciales
produce resultados decepcionantes. Se administra
radioterapia si hay lesiones escasas o localizadas (electron beam 4-10 millones eV hasta 40 Gy). En caso de
lesiones generalizadas se recomienda intentar MTX a
dosis más altas porque ya se ha dicho que la poliquimioterapia no consigue remisiones prolongadas.
También se ha propuesto etopósido v.o. en casos muy
recidivantes. Otras alternativas son la pentostatina, los
retinoides, el interferón gamma y la interleuquina 12.
En todos los casos, cabe recordar que es importante
buscar neoplasias asociadas y descartar diseminación
visceral. En tales casos se administra poliquimioterapia
tipo CHOP o similar.
• LCCT pleomórfico de células pequeñas o medianas: RDT si lesiones escasas, CFM solo o Interferón (39 mill 3-7 v/s IM o SC) si las lesiones son más extensas.
• Paniculitis like LCCT: Se mueren a pesar de poliquimioterapia agresiva.
• Linfoma nasal-type NK/T-Cell: Se han usado varios
esquemas de quimioterapia incluyendo CHOP, CEOP
(ciclofosfamida, epirubicina, vincristina y prednisona),
VEPA (vincristina, ciclofosfamida, adriamicina y prednisona) y BACOP (bleomicina, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona), ProMACE-CytaBOM
(prednisona, metotrexate, doxorrubicina, ciclofosfamida, etopósido, citarabina, bleomicina, vincristina,
metotrexate), combinadas o no con radioterapia.
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• Síndrome de Sézary: Régimen de Winkelman:
Clorambucilo 2-8 mg/día + Prednisona 10-30 mg/día.
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Las pautas nuevas intermitentes consiguen resultados
similares con una dosis total inferior al 50% y menos
efectos secundarios: Cada dos semanas clorambucilo
10-12 mg/día x 3 días + fluocortolona (1.er día 75 mg,
2.º día 50 mg, 3.er día 25 mg). 10 ciclos/año de media
(Br J Dermatol 2000;143:127-131).
- Leukeran 100 comprimidos de 2 mg.
- Leukeran 100 comprimidos de 5 mg.
El clorambucilo no se debe administrar con alimentos, sino en ayunas.
Efectos secundarios (del clorambucilo): Mielosupresión dosisdependiente, azoospermia o anovulaciónamenorrea, hiperuricemia, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, leucemia (0,8%), drug fever, neumonitis y
fibrosis pulmonar, alteraciones neurológicas (confusión, ataxia, alucinaciones, convulsiones, neuropatía
periférica), queratitis.
Monitorización: Control de hemograma y bioquímica
hepática cada 2-4 semanas.
Una alternativa válida es la fotoféresis extracorpórea
(suele ser ineficaz si CD8<15%).
Respuestas en 50-88% casos.
La adición de 125 microgramos de GM-CSF tras la
fotoféresis aumenta la actividad presentadora de antígenos.
Los pacientes con número elevado de células de
Sézary o muy inmunodeprimidos no suelen responder a
la fotoféresis, y la asociación IFN alfa + bexaroteno
parece más recomendable.
Metotrexate puede ser eficaz en algunos casos. Ver
presentaciones y manejo en "psoriasis".
El anticuerpo monoclonal CAMPATH1H o alemtuzumab (anti CD52) muestra resultados prometedores en ensayos clínicos fase II (Blood 2003;101:
4267-72).
• LCCT células grandes CD30-: Poliquimioterapia. Si
1 sola lesión o la enfermedad está localizada dar RDT.
Supervivencia 5 años: 15%.
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• Linfoma B cutáneo primario: En el 95% de casos la
cirugía o la radioterapia local permite la remisión completa (sólo el 5% tienen afectación sistémica). Se administra generalmente radioterapia con electrones de 6
MeV en campos directos amplios, a razón de 2 Gy por
sesión, cinco sesiones semanales, hasta un total de 40
Gy. Se administra poliquimioterapia sólo en casos de
diseminación cutánea extensa, diseminación extracutánea o LBCGP.
• Linfoma B de células grandes de las piernas
(LBCGP): Poliquimioterapia. Se ha empleado el rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD20 quimérico
ratón-hombre; el CD 20 está en > 90% de células de linfomas B; es un canal de calcio o un controlador de
canales de calcio que regula la progresión del ciclo
celular. El rituximab induciría apoptosis). Para algunos
autores es mejor que CHOP.
- Mabthera 2 viales de 100 mg/10 ml.
- Mabthera 1 vial de 500 mg/50 ml.
Infusión de 375 mg/m2 semanal durante 4 semanas.
Infundir a 50 mg/hora. A los 30 minutos se puede incrementar la velocidad a razón de 50 mg/hora cada
30 minutos hasta un máximo de 400 mg/hora. En infusiones posteriores 100 mg/hora con incrementos de
100 mg/hora a intervalos de 30 minutos hasta un
máximo de 400 mg/hora.
Retirar medicación antihipertensiva 12 horas antes de
la infusión.
Efectos secundarios: Mielosupresión, muy grave en
<2% de casos, fiebre y escalofríos durante la infusión
en un 50% de casos, náuseas, vómitos, dolor abdominal, disgeusia, hipotensión, arritmias, dolor precordial,
artromialgias, cefalea, mareos, empeoramiento de
cardiopatía isquémica. Estos efectos secundarios son
menores en subsiguientes infusiones.
Casos de muerte por broncoespasmo y angioedema
por lisis tumoral masiva (Br J Dermatol 2000;143:157161).
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En linfomas B de bajo grado se ha empleado incluso
intralesional. Se infiltra 1-3 ml tres veces por semana.
Algunos autores emplean 6 ciclos con descansos de
3 semanas (un total de 6 meses), otros 45 sesiones ininterrumpidas y otros 17 inyecciones —descanso de
6 semanas— segundo ciclo de 6 inyecciones (Br J
Dermatol 2001;144:1239-1243; Arch Dermatol 2000;
136:374-378).
■
Lipoma
El tratamiento quirúrgico o la liposucción son los tratamientos más comunes, pero cada vez son más comunes las inyecciones subcutáneas con fosfatidilcolina
o/y desoxicolato sódico al 1-5%, cada 2 semanas. Se
inyecta un volumen igual a la mitad del volumen del
lipoma (JAAD 2005;53:973-8).
■
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Liquen amiloide
Es fundamental corregir el prurito, que para muchos
autores es la causa principal. Son siempre imprescindibles los antihistamínicos sedantes. Se suelen prescribir
empíricamente junto a corticoides tópicos potentes.
Etretinato: Es el tratamiento sistémico más usado en
la literatura, pero con resultados discordantes. Probablemente se deba usar cuando haya asociado un
trastorno de la queratinización.
Calcipotriol dos veces al día durante 12 semanas fue
tan eficaz como el 17-valerato de betametasona al
0,1%, aunque la eficacia global era tan discreta que
para los autores era "difícil de apreciar clínicamente"
(Int J Dermatol 1999;38:539-41).
Una mujer de 64 años con dermatitis atópica severa
y LA fue tratada con 4 mg/kg/día de ciclosporina
(300 mg/día) con resolución total de las lesiones (Arch
Dermatol 2001;13:553-4).
UVB y PUVA tópicos fueron superiores a corticoides
tópicos, pero no se hallaron diferencias significativas
entre ambos en un estudio de 20 pacientes (Photodermatol, Photoimmunol 2001;17:42-43).
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Otros tratamientos: Cirugía, dermoabrasión, excisión
con escalpelo, láser de CO2 o Q-switched Nd: Yag. El
DMSO tópico al 50% en solución acuosa: Mejoró a 9 de
10 casos en 11 semanas (Hautarzt 1997;48:31-7), aunque otros autores no consiguen estos resultados. En mi
experiencia personal el resultado fue espectacular en
el único caso que he tratado.
■ Liquen escleroatrófico
- Corticoides tópicos logran mejorar las lesiones.
- Testosterona al 2%. Riesgo de aparición de vello en
cara interna de muslos.
- Progesterona al 0,3-1% en prepúberes (J Reprod
Med 1993;38:37-40).
- Acitretino en casos severos.
- En un estudio no controlado de 10 pacientes con
liquen escleroso y lesiones extragenitales la aplicación de 4 sesiones semanales de 20 J/cm2 de
UVA-1 durante 10 semanas mejoró los parámetros
clínicos (induración y pigmentación), los hallazgos
histológicos y ecográficos (JAAD 2002;46(2):251255).
- El tratamiento con tacrolimus al 0,1% dos veces al
día durante 6 semanas se empezó a comunicar
hace tiempo (JAAD 2003;48:935-7), la satisfacción
de los pacientes es superior con tacrolimus respecto a clobetasol (Am J Obstet Gynecol 2004;
190:1759-1765) y ya disponemos de ensayos clínicos. Hengge et al. en un estudio multicéntrico alemán (fase II; comunicación FC17.10 en el Congreso
de la EADV Rodas 2006) consiguieron un aclaramiento del liquen escleroso “activo” en el 42,9%
de 84 pacientes durante 24 semanas. Se consiguió
una remisión parcial en el 34,3%.
■ Liquen plano
- Los corticoides tópicos son el tratamiento de elección. En casos concretos con mucha extensión, falta
de respuesta al tratamiento tópico, afectación facial,
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etc., puede considerarse individualmente el tratamiento con corticoides sistémicos, por vía oral, a
dosis de 25-40 mg/día durante 3 semanas. Se procede después a la disminución progresiva de la dosis.
- Los retinoides aromáticos también son muy eficaces.
El etretinato es superior a la isotretinoína.
- Algunos autores han empleado griseofulvina, sulfona,
o metronidazol. Este último fármaco, a dosis de
500 mg cada 12 horas de 20-60 días fue útil en 15 de
19 pacientes (JAAD 2000;43:260-262).
- Se puede considerar en casos extremados el tratamiento con PUVA, ciclofosfamida, ciclosporina.
- Liquen plano erosivo de la boca: Se recomienda
descartar dermatitis de contacto al mercurio o metales y biopsia confirmatoria. En casos oligosintomáticos
se puede simplemente hacer un seguimiento.
Si las molestias y las lesiones son discretas se puede
aplicar tratamiento paliativo con corticoides tópicos
(ver diferentes fórmulas magistrales en “aftas”; clobetasol 0,05% es superior a acetónido de triamcinolona; en formas localizados considerar aerosoles de
budesonida) o iniciar tratamiento con tacrolimus. El
tacrolimus tópico al 0,1% en pomada de parafina
acuosa dos veces al día: En un estudio abierto no controlado de 17 pacientes, en todos se produjo una
reducción significativa de los diferentes parámetros
evaluados, tanto subjetivos como objetivos (destaca
una reducción media del área erosionada del 73,3%) a
las 8 semanas de tratamiento. El 59% tuvo algún efecto secundario: Hormigueos en la boca, sensación
urente en la boca, disgeusia, náuseas, cefalea, estreñimiento. En 8 de los 17 pacientes se observó absorción sistémica de tacrolimus dentro del rango terapéutico. El 76,5% presentaron recidiva al suspender el
tratamiento (JAAD 2002; 46:35-41; cfr J Cutan Med
Surg 2005 Dec 22). Siempre que se prescriba Protopic
debemos advertir al paciente de que en la ficha técnica y el prospecto se prohíbe de forma taxativa, en
varias ocasiones, su aplicación en mucosas. Si no
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tenemos la confianza del paciente es mejor no prescribir Protopic en mucosa oral.
En nuestra experiencia la solución de tacrolimus al
0,0001% empleada por primera vez por Olivier et al. en
8 pacientes (Arch Dermatol 2002 Oct;138(10):1335-8)
es más eficaz y se tolera mejor. Es administrada en las
farmacias hospitalarias. Se disuelve 1 cápsula de 1 mg
de Pograf en 1 l de agua destilada. Se hacen colutorios
de 5 minutos cuatro veces al día. A los 5 meses el 50%
de casos ha mejorado de forma significativa. Los niveles plasmáticos de tacrolimus detectados son inferiores
a 1,5 ng/ml. La recidiva media se produce a los 38 días
de abandono del tratamiento. A los 12 meses el 100%
de pacientes ha recidivado.
También se ha empleado ya pimecrolimus al 1% dos
veces al día durante 4 semanas (J periodontol 2005;
76:627-635 ; Br J Dermatol 2004 Apr; 150(4):771-3).
La solución de ciclosporina (100 mg/ml en aplicaciones tres veces diarias; Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 1995 Aug; 80(2):161-7) no es superior a la triamcinolona tópica (Br J Dermatol 1995;132:
790-4) y es mucho más cara y mejora más tarde que
clobetasol al 0,05% (Br J Dermatol 2006 Jan;154(1):
139-45). Desde la introducción de tacrolimus se ha
dejado de emplear, pues es 10-100 veces menos potente y penetra mucho peor.
Sin embargo, en un póster en Rodas (EADV 2006,
PO021.17) de Naoum et al., se comunicó un 100% de respuestas completas en 11 pacientes tratados con 3-5 ml
cada 6 horas de una solución de ciclosporina (500 mg).
En formas en placa o reticuladas se puede considerar
la tretinoína al 0,05-0,1% en gel (Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89(1):42-5) aunque
no es superior a fluocinolona.
También se ha usado la talidomida (Ann Dermatol
Venereol 2003;130:1109-12), e incluso alefacept a
15 mg/semana en dos pacientes rebeldes a todo otro
tratamiento (Arch Dermatol 2006;142:151-2).
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Lobomicosis
El tratamiento antifúngico es ineficaz. Se debe proceder a la exéresis quirúrgica de las lesiones siempre que
se pueda. Puede ensayarse la clofacimina a dosis de 300
mg/día, y si hay mejoría clínica reducir la dosis a 100
mg/día manteniendo el tratamiento durante dos años.
Los imidazólicos, la anfotericina B y la 5-fluorocitosina
no son eficaces (JAAD 2005;53:931-951). Ver en "lepra".
■
Lupus discoide
En todos los casos es obligatoria la fotoprotección
estricta.
En casos leves la aplicación de corticoides tópicos o
infiltraciones de triamcinolona pueden ser suficientes
para controlar la enfermedad.
Algunos autores han obtenido buenos resultados con
tratamiento tópico con tacrolimus al 0,3% combinado
con propionato de clobetasol 0,05% dos veces al día (Br
J Dermatol 2002;147:405).
En los casos moderados-severos y en casos en que fracasen los tratamientos tópicos se suele utilizar como
tratamiento de primera línea los antipalúdicos de síntesis (APS):
- Cloroquina (Resochin; 50 comprimidos) a dosis de
3,5-4 mg/kg/d (generalmente 250 mg/12 horas x 3-4
semanas y luego bajar a 250 mg/24 horas si hay
buena respuesta).
- Hidroxicloroquina (Dolquine 30 comprimidos) a 6-6,5
mg/kg/día (200 mg cada 12 ó 24 horas). Respuesta
valorable a las 4-8 semanas.
NUNCA se deben combinar ambos APS.
Es importante calcular la dosis en función del peso
ideal como medida primordial para evitar la retinopatía (porque se acumula muy poco en tejido adiposo:
Riesgo de dosis excesivas en personas obesas). Son muy
hidrosolubles y la absorción es muy rápida, casi total a
las 2 horas de la administración.
Efectos secundarios: Hasta el 25% de pacientes que
toma cualquier de los 4 APS desarrolla una pigmenta-
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ción azulada oscura pretibial. Puede afectar también
al lecho ungueal, nariz, cara, paladar y pabellones
auriculares. Es debida a un depósito de hemosiderina y
melanina y es reversible aunque de forma muy lenta.
La mepacrina y raramente la amodiaquina puede provocar una falsa ictericia "anaranjada" que respeta las
conjuntivas, que afecta también a la secreción salival
y lacrimal, y que desaparece a los 4 meses de dejar
dichos fármacos.
Hasta un 10% de las personas con pelo claro que
reciben cloroquina pueden ver que su cabello se aclara aún más.
La toxicidad retiniana es rarísima (para la hidroxicloroquina: 0,08%: en dosis acumuladas totales altas o/y
diarias superiores a 6,5 mg/kg/día; Arthritis Rheum
1997;40:1482-1486; sobre 1.207 casos) pero es irreversible cuando da clínica y puede agravarse aún después
de haber detenido el tratamiento, e incluso puede
debutar meses después de haberlo dejado. La retinopatía debe ser detectada en la fase preclínica. Es en
rigor una maculopatía. Los primeros síntomas son fotofobia, dificultad para leer, estrías luminosas y escotomas intermitentes pericentrales o anulares. El fondo
de ojo muestra una pigmentación granulosa en anillo
perimacular rodeada de una franja hipopigmentada y a
su vez de otra franja pigmentada (imagen en ojo de
buey). En estas fases la agudeza visual y la angiografía
fluoresceínica son normales. En fases aún más avanzadas se instaura una pseudorretinitis pigmentaria con
visión tubular, disminución de la agudeza visual, y
acromatopsia. Es rarísima la ceguera por APS.
Los APS también pueden producir visión borrosa por
trastorno de la acomodación (dosis dependiente y
reversible, por disfunción del cuerpo ciliar), edema
corneal, depósitos corneales opacos y reversibles de
la propia cloroquina (los pacientes refieren brillo, y
más raramente pero de forma patognomónica halos
coloreados alrededor de las luces y visión borrosa. La
hidroxicloroquina prácticamente nunca produce estos
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depósitos) y diplopia por parálisis del músculo ocular
externo.
Otros efectos secundarios son: Neuro-miopatía (simétrica, bilateral, proximal con elevación de CPKs, reversible); leucopenia y trombopenia (en los tres primeros
meses de tratamiento); intolerancia gastrointestinal;
esteatosis hepática; vértigo; tinnitus; nistagmo; sordera; convulsiones; ataxia; psicosis y trastornos emocionales; miocarditis.
Puede agravar psoriasis, porfirias, miastenia gravis, y
provocar anemia en pacientes con déficit de G-6-P deshidrogenasa. Puede provocar también prurito, toxicodermias y erupciones liquenoides.
Se recomienda control oftalmológico (fondo de ojo,
agudeza visual, campo visual y pruebas de colores)
previo al inicio del tratamiento y luego cada 6 meses y
hemograma y bioquímica cada 3 meses. El signo más
precoz y sensible de retinopatía es la aparición de un
escotoma paracentral en el campo del rojo. Algunos
autores recomiendan usar gafas oscuras (Ann Dermatol
Venereol 1990;975-990).
Está demostrado que el tabaco disminuye mucho la
tasa de respuesta a los antimaláricos en pacientes con
lupus discoide (JAAD 2000;42:983-7).
Como interacción sólo destaca que la cloroquina
aumenta los niveles de digoxina.
Otros antipalúdicos son la mepacrina o quinacrina
100 mg, que puede ser añadido o sustituir a los dos
anteriores, y la amodiaquina (Flavoquine, disponible
en Francia).
Los antipalúdicos se desarrollaron a partir de la quinina, uno de los alcaloides del polvo de la corteza de
cinchona. Este polvo se utilizaba ya por los jesuitas
misioneros del Perú, que descubrieron sus virtudes
antipiréticas. El nombre de la cinchona viene de la
Condesa Ana de Chinchón, esposa del virrey del Perú,
que curó de unas "fiebres" con este polvo.
Actúa a múltiples niveles sin que se conozca cuál es
el más importante: Unión al DNA inhibiendo la replica-
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ción y transcripción; inmunosupresión (evita formación
de células LE); inhibición enzimática; efecto antiinflamatorio; efecto fotoprotector (disminución del eritema actínico); antiagregante plaquetario; estabilización
de membranas y lisosomal.
Contraindicados en esclerosis múltiple, déficit de
G6PD, tesaurismosis, retinopatía.
Relativas: Psoriasis, antipalúdicos de síntesis (The
Cochrane Library, 1, 2001).
La azatioprina se ha empleado en lesiones refractarias hiperqueratósicas palmoplantares.
El metotrexate fue eficaz en un caso de lupus subagudo rebelde a antipalúdicos y corticoides (JAAD
2002;46:600-3).
- Otros:
- Sales de oro 3 mg/12 h.
- La terapia UVA-1 en dosis bajas (6 J/cm2) permite
mejorar las manifestaciones cutáneas y también la
actividad biológica e incluso las manifestaciones
extracutáneas (Ann Rheum Dis 2001;60:112-5).
- Clofacimina 100 mg/día (ver en "lepra").
- Efaluzimab (ver en “psoriasis”): En una comunicación libre (FC03.7) de 8 casos en Rodas (octubre de
2006) de Leeds comunicaron que 7 de ellos mostraron una mejoría superior al 75%, y el otro lo tuvo
que dejar por efectos secundarios. Todos los
pacientes afirmaban que era el mejor tratamiento
que nunca habían probado.
- La talidomida consiguió la remisión total en 17 de
23 pacientes, con mejorías del 75% en otros 3, y
menor del 75% en los otros 3. Cinco pacientes presentaron neuropatía, pero llama la atención la poca
correlación clínica: Sólo dos de ellos tenían parestesias, y, por otro lado, de 6 pacientes con parestesias, sólo 2 tenían alteraciones del EMG (Arch
Dermatol 2003;139:50-4).
En otro estudio de 18 pacientes retrospectivo se
objetivó que la talidomida se introdujo tras una
media de 10,6 años tras el diagnóstico. 15 pacien-
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tes (83,3%) presentaron una gran mejoría, y en 11
de éstos (61%) se apreció una remisión completa. La
dosis inicial media fue de 100 mg/día (50-150). El
33% de casos presentó astenia, el 22% parestesias y
el 16,6% ganó peso. En diez pacientes de los 18
estudiados no hubo ningún efecto secundario. Se
practicaba un EMG antes del inicio del tratamiento,
a los 6 meses y al año (Ann Dermatol Venereol 2005;
132:853-856).
Thalidomide Pharmion. Cápsulas duras de 50 mg. Se
consigue a través de Pharmion SL 913579800;
800099997.
Efectos secundarios:
- Neuropatía periférica. Se produce generalmente después del uso crónico durante meses. Se recomienda
exploración clínica y EMG un mes previo al inicio del
tratamiento, a los 6, 12 y 18 meses y anuales. El riesgo de neuropatía aumenta con la zalcitabina, didanosina y estavudina.
- Mareos e hipotensión ortostática.
- Neutropenia (habitual >1/100).
- Sopor, sedación y somnolencia (habitual). Potencia,
por lo tanto, el efecto de cualquier otro sedante o
hipnótico. Convulsiones (muy raro).
- Astenia, cambios de humor.
- Edema periférico.
- Se ha comunicado un aumento del riesgo trombótico
en pacientes oncológicos tratados con doxorrubicina.
- Estreñimiento (habitual), sequedad de boca y náuseas (raro).
- Edema facial y fotosensibilidad (muy raro).
- Aumento del apetito (raro) y reducción de la libido
(muy raro).
- Arritmia cardíaca, bradicardia o taquicardia (raro).
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Máculas café con leche
Según una observación aislada, los análogos de vit D3
mejoran y puede impedir desarrollo de neurofibromas
en NFM (Eur J Dermatol 1999;9:202-6) 2 veces/día
durante 6 meses.
Las máculas café con leche responden transitoriamente al láser de Nd: YAG y colorante pulsado, pero la
recidiva es la regla.
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Mastocitosis
- El tratamiento de las manifestaciones cutáneas es
sintomático con corticoides tópicos y antihistamínicos H1. No modifican el curso de la enfermedad. Se
dan antihistamínicos H2 si existen síntomas gastrointestinales o úlcera gastroduodenal.
En principio el tratamiento antihistamínico regular,
diario, se administra sólo a los pacientes que hayan
padecido reacciones anafilácticas, que presenten
picor o en aquellos en que se sospecha un número
total de mastocitos tan elevado que hace suponer
que una liberación repentina de mediadores conlleve
riesgo de reacción anafiláctica.
- Todos los pacientes deberían conocer los síntomas de
la anafilaxia, y en casos extensos o con antecedentes
de anafilaxia, deberían llevar consigo "sets" de emergencia con adrenalina, corticosteroides y antihistamínicos. Ver presentaciones en "urticaria".
Se deben evitar los factores que provocan degranulación de los mastocitos:
Alcohol.
Estímulos físicos: Calor, frío (especialmente exposiciones bruscas en el baño), exposición solar, fricción.
Toxinas bacterianas.
Venenos: Serpiente, Hymenoptera.
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Polipéptidos biológicos: Ascaris, mariscos.
Polímeros (compuesto 48/80, dextrano).
Fármacos: Ácido acetilsalicílico, diclofenaco, alcohol,
narcóticos (codeína, morfina y derivados), polimixina B,
anfotericina B, D-tubocuranina y relajantes musculares
empleados durante la anestesia, quinina, contrastes
radiológicos yodados, escopolamina, reserpina, clortetraciclina, interferón alfa, 2-clorodeoxiadenosina.
Moléculas de alto peso molecular empleadas en casos
de hipotensión o hipovolemia como el dextrano.
NO SE DEBEN ADMINISTRAR BETABLOQUEANTES
DURANTE LA ANESTESIA GENERAL O SHOCK ANAFILÁCTICO.
Alimentos: Pescados (atún, sardinas, anchoas, crustáceos, caballa, arenques), quesos (emmental, Tilsiter,
Parmesano, Camembert), frutas (fresas, cítricos, bananas, frutos secos), verduras (espinacas, tomate, berenjenas, setas), carnes (salchichas y carne ahumada),
huevos y chocolate.
- En casos severos se ha administrado interferón-alfa
2a y 2b (resultados contradictorios), ciclosporina y
corticoides sistémicos.
- Pacientes que se deben someter a intervención con
anestesia: Se debe preparar al paciente con antihistamínicos el día previo a la intervención, y 1 mg/kg
de prednisolona 30 minutos antes de la misma.
En la unidad de Mastocitosis del Hospital Ramón y
Cajal utilizan 60 mg de prednisona 13, 7 y 1 horas antes
de la anestesia + 5 mg i.v. de dexclorfeniramina + 300
mg de ranitidina disueltos en 50 ml de suero fisiológico 1 hora antes de la anestesia. Algún autor administra
también Singulair 1 comprimido de 10 mg 24 horas
antes y otro 1 hora.
Sedación con diazepam o similares.
Inducción con etomidato 0,3 mg/kg de peso.
Relajación muscular con vecuronio 0,1 mg/kg de peso.
Mantenimiento con inhalatorios fluorados.
Hay que recordar que en ningún caso se deben dar
morfina ni derivados (dolantina, fentanilo), ni coloi-
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des, ni beta o alfaadrenérgicos, ni antagonistas colinérgicos.
En caso de shock durante la anestesia debemos tratar
con actocortina + antihistamínicos H1 y H2 y epinefrina.
- Anestesia local: Evitar los que tienen grupo ester
como procaína, cloroprocaína, pontocaína. De elección los que tienen derivados amida como la bupivacaína, mepivacaína y lidocaína.
- Exploraciones con contrastes radiológicos. En principio contraindicadas. Caso de ser inevitable, preparación como para la anestesia general. Emplear preferentemente contrastes de bajo peso molecular como
ioxaglato, iopromida, iotrolan.
- En pacientes con antecedente de reacción inducida
por alimentos, se puede recomendar una dieta libre
en histamina.
- La inmunoterapia con veneno de himenóptero se usa
habitualmente en pacientes que presentan reacciones de anafilaxia tras picaduras, pero puede ser eficaz incluso en aquellos pacientes en los que no se
consigue demostrar IgE específica por RAST y pruebas
cutáneas (Br J Dermatol 2001;144:682-695).
- El cromoglicato disódico sólo es útil en la clínica gastrointestinal porque sólo se absorbe el 1-2%, con lo
que sólo puede producir algún beneficio en el prurito, a partir de las dos semanas.
- El PUVA y UVA1 mejora el prurito y con el bronceado
disimula las lesiones cutáneas.
Según algunos estudios, dosis moderadas-altas (60130 J/cm2) consiguen reducir el número de mastocitos
y mejorar la calidad de vida de estos pacientes (JAAD
2003;49:679-684). Este estudio citado trató a 10 pacientes con urticaria pigmentosa con altas dosis y a 12
con dosis medias. En la mayoría de pacientes no disminuyó el número de lesiones pero sí el número de mastocitos, el prurito y la calidad de vida. No hubo diferencias entre las dosis altas y las dosis medias.
- Los mastocitomas autoinvolucionan y generalmente
no se tratan. En casos aislados se pueden prescribir
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corticoides potentes en cura oclusiva o incluso proceder a su exéresis o a PUVA local.
- Ampollas: Curas locales, antihistamínicos y corticoides tópicos.
- La aspirina, curiosamente, puede mejorar el flushing, aunque su uso es peligroso si desconocemos si
el paciente es sensible al AAS.
Recordamos que se debe practicar biopsia de médula
ósea en todo adulto. Sobre todo si hay plaquetopenia,
anemia, mastocitosis, visceromegalia o aumento de
fosfatasa alcalina o de LDH.
El diagnóstico y seguimiento se basa en los siguientes
parámetros:
- Suero: Triptasa, alfa-protriptasa
- Orina 24 h:
1-metil-4-imidazol acético;
n-metilhistamina (que tienen relación con actividad
enfermedad);
11-dehidroxi-tromboxano B2 en orina.
- Seriada ósea y en algunos casos gammagrafía Tc-99.
■ Melanoma maligno
Márgenes quirúrgicos: Health consensus melanoma
1992 (estudios de la OMS y Balch) y Task Force
Guidelines Committee AAD (JAAD 2001;45:579-86) y UK
Guidelines (Br J Dermatol 2002;146:7-17).
- MM in situ, lentigo maligno: 0,5 cm. En caso de lentigo maligno, se pueden considerar otros tratamientos
como la crioterapia o radioterapia, pero siempre se
deberá documentar el motivo para tomar esta opción.
- <2 mm: 1 cm. No hay diferencias significativas en
recurrencia ni supervivencia entre márgenes de
extirpación de 2 cm y 0,5 cm; no obstante, en los
estudios realizados cuatro de los pacientes en que
se hicieron márgenes de sólo 1 cm hubo recurrencia
local precoz, por lo que algunos autores son partidarios de hacer márgenes de 2 cm. No obstante, en
lesiones de 0,75 mm se pueden hacer márgenes de
1 cm o incluso menos.
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- ≥2 mm: 2 cm. Muchos autores emplean 3 cm.
ESTADIO I de la AJCC:
IA: <1 mm sin ulceración.
IB: <1 mm con ulceración.
1,01-2 mm sin ulceración.
ESTADIO II de la AJCC
IIA: 1,01-2 mm con ulceración o 2,01-4 mm sin ulceración.
IIB: 2,01 - 4 mm con ulceración o >4 mm sin ulceración.
IIC: >4 mm con ulceración.
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ESTADIO III de la AJCC
IIIA: Micrometástasis ganglionares + MM de cualquier
Breslow sin ulcerar.
IIIB: Micrometástasis ganglionares + MM de cualquier
Breslow ulcerado.
MM de cualquier Breslow no ulcerado + hasta 3
adenopatías palpables.
MM de cualquier Breslow sin adenopatías pero
con M1 en tránsito o satelitosis.
IIIC: MM de cualquier Breslow con ulceración + hasta
tres adenopatías.
4 o más adenopatías o metástasis en tránsito y
adenopatías.
Exéresis del tumor y disección ganglionar terapéutica.
ESTADIO IV de la AJCC
M1: Metástasis cutáneas, subcutáneas o adenopatías
a distancia.
M2: Pulmón.
M3: Cualquier otra localización o cualquier sitio con
niveles elevados de LDH.
La cirugía sólo reduce la masa tumoral. Siempre que
se pueda extirpar las metástasis.
En un análisis de supervivencia en 41 pacientes en
pacientes en estadio IV tratados con metastatectomía
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y vacunas peptídicas se describió una supervivencia de
3,8 años, muy superior a otras series previas publicadas (Cancer 2006;106:1353-1357).
- La disección ganglionar inmediata en ausencia de
ganglios palpables sólo mejora la supervivencia en los
casos en que los ganglios estaban invadidos. Para
detectar a los pacientes que tienen ganglio invadidos
pero que no son palpables antes se debía proceder a
la linfadenectomía regional de todos los pacientes.
Ello conllevaba considerable morbilidad. Sin embargo, hoy sabemos que el MM invade los ganglios "en
oleadas" y que siempre hay un primer ganglio invadido: Si demostramos que este ganglio está indemne de
enfermedad, en principio el resto de ganglios también estará indemne. Morton diseñó en 1992 una técnica que permite identificar este primer ganglio.
La técnica del "ganglio centinela" se realiza inyectando alrededor del tumor, en cada uno de los puntos
cardinales, 0,1 ml de Nanocoll (sulfuro coloidal marcado con tecnecio 99). Originalmente se usaba azul
patente-V o azul isosulfán al 1% de Zenith parenteral.
Se espera 30 minutos. Con radiosonda se identifica el
área de máxima emisión, y se hace una incisión, identificando el ganglio y extirpándolo. Se procesa el ganglio con tinciones de H/E, HMB-45 y S-100, aunque es
sabido que el 4,1% de los ganglios negativos con esta
técnica presentan recidiva en esa área. La técnica de
identificación de tirosinasa con RT-PCR es mucho más
sensible.
En general, los MM de >1 mm tienen una posibilidad
del 14% de presentar ganglio centinela positivo.
- Interferón. Son factores sintetizados por células de
vertebrados con efectos inmunomoduladores sobre
células tumorales. Su nombre deriva de su capacidad
de "interferir" la infección celular por virus. Facilita
la respuesta inmune por células T y B, NK, células
LAK, neutrófilos, macrófagos y células dendríticas;
incrementa la expresión de antígenos tumorales y de
los del sistema HLA.
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Existen 2 tipos de IFN: Tipo I (alfa, beta, tau y omega)
y II (gamma).
En el mercado hay 3 tipos de IFN (ver efectos secundarios en "herpes").
IFN alfa-2a (Roferon A, Roche, ver en "herpes").
IFN alfa-2b (Schering-Plough).
Introna viales de 10 MUI.
Introna viales de 18 MUI.
Introna 6 dosis en pluma con 1,2 ml con 18 MUI.
Introna 6 dosis en pluma con 1,2 ml con 30 MUI.
Introna 6 dosis en pluma con 1,2 ml con 60 MUI.
IFN α-2c (Boehringer).
En MM de riesgo intermedio (Breslow 1,51-4 mm;
estadio II; Sv5 66%) IFN en pautas (alfa 2α-Roferon o
alfa 2b-Intron A) bajas (3 MU al día o 3 veces semana,
12-18 meses) sólo aumenta el intervalo libre de enfermedad en el tercio de pacientes que recidivará en los
dos estudios publicados.
En MM de alto riesgo (ganglios positivos o espesor > 4
mm; estadio III) el protocolo de Kirkwood ECOG 1684
con Interferón alfa 2b a 20 MU x m2, 5 días por semana
el primer mes, y 10 MU 3 días semana los siguientes 11
meses demostró (n = 287; 143 tratados, 137 observación) aumento del intervalo libre de enfermedad de
0,98 a 1,72 años, supervivencia de 2,78 a 3,82 años y la
tasa de enfermos libres de enfermedad subió del 26 al
37% a los 5 años (p = 0,023). Este beneficio supone un
42% de aumento en la SLE (de 1 a 1,7 años). Pero lo más
importante es que la supervivencia global mejoraba un
24% (46 frente a 37%; p = 0,0237), de 2,8 a 3,8 años.
Los pacientes más beneficiados fueron los que tenían
ganglios clínicamente palpables, seguidos de los que
tenían metástasis microscópicas. Los pacientes con
tumor localizado en la piel sin afectación ganglionar no
tenían beneficio.
Sin embargo, murieron 2 pacientes por hepatopatía y
2/3 tuvo toxicidad grado III. Sólo el 75% toleró todo el
tratamiento. El 50% requirió una disminución de la
dosis el primer mes.
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El ECOG 1684 ha sido actualizado recientemente,
aumentando los interrogantes, ya que a los 12,6 años de
media de seguimiento la SLE sigue mostrando la misma
mejoría, pero la supervivencia global muestra una disminución de la significación estadística (p = 0,02 a los 7
años, pero 0,09 a los 12,6 años).
El ECOG 1690 con 642 pacientes, que comparaba un
grupo con dosis altas de IFN, otro con dosis bajas (3 MU
SC tres días por semana durante dos años) y otro que no
recibió tratamiento, no confirmó el aumento de supervivencia (52%, 53% y 55% en los tres brazos descritos),
pero sí el aumento del tiempo libre de enfermedad (44%
vs 35% a los 52 meses). Sin embargo, había un sesgo de
selección en el brazo que sólo fue observado.
El ECOG 1694, que comparaba IFN con vacunas anti
GM2, sí que demostró mejor intervalo libre de enfermedad y de supervivencia en el grupo tratado con IFN.
Se incluyeron 880 pacientes con melanomas en estadio
IIB, III o con enfermedad regional recurrente. Al igual
que en el ECOG 1690, y a diferencia del ECOG 1684, no
se contempló la realización de linfadenectomía profiláctica a todos los pacientes.
La vacuna usada en este ensayo había sido usada previamente y se rozó la significación estadística. El análisis posterior de los datos de aquel estudio mostró que un
número considerable de los pacientes del grupo control
tenían ya previamente anticuerpos antigangliósidos, que
eran los que pretendían generar con la vacuna y, por lo
tanto, habrían podido jugar a favor del grupo control. La
vacuna usada en el ECOG 1694 se denominó GMK, dado
que el gangliósido GM2 se conjugó con una molécula KLH
(keyhole lympet hemocyanin) que hacía las veces de
portadora, como adyuvante se utilizó saponina (QS21).
Este estudio tuvo que ser cerrado antes de lo previsto,
a los 16 meses de media, por la existencia clara de una
ventaja en la supervivencia de los tratados con IFN alfa
frente a los que recibían vacuna.
Hay varias críticas a este ensayo, sobre todo por la
ausencia de grupo control.
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En un estudio metaanalítico reciente se recomienda
que el uso de interferón alfa 2b tiene una eficacia
incierta en pacientes con MM primario intermedio
(2,01-4 mm) que presentan ulceración histológicamente. Se llega a la conclusión de que es inapropiado para
tumores no ulcerados de menos de 4 mm y con ganglios
negativos (Arch Dermatol 2001;1217-1224).
Un análisis de todos los datos de los 3 estudios ECOG
y de los ensayos Integroup demostraron en el grupo que
recibía interferón a altas dosis una supervivencia global media de 6,2 años y una supervivencia libre de
recurrencia de 2,3 años (J Clin Oncol 2004;22:53-61).
En otro metaanálisis de los tres ensayos ECOG el riesgo relativo para la tasa de muertes a los 2 años fue del
0,85 (95% IC; 0,73-0,99; p = 0,03) (Cancer 2006;106:
1431-1441).
En el estudio EORTC 18952 con 1.388 pacientes se
compararon dos brazos a 5 MU y 10 MU sc tres veces a
la semana durante 2 años, sin que se demostrara
aumento de la supervivencia.
En el ensayo randomizado, multicéntrico (85 hospitales) y controlado (EORTC 18952; Lancet 2005; 3661:
1189-1196) se comparó interferón vs observación en
MM IIb/III (>4 mm o ganglios regionales metastásicos).
La muestra incluyó 1.388 pacientes a los que 553 se
administró 10 MU de IFN sc 5 días por semana durante
4 semanas, seguido de 10 MU sc 3 veces a la semana
durante un año (total 1.760 MU); a otros 556 tras la
misma pauta inicial de 4 semanas se administraba 5 MU
3 veces por semana durante dos años (total 1.760 MU);
un tercer grupo de 279 pacientes eran simplemente
observados.
El porcentaje de pacientes que desarrollaron metástasis en 4,5 años fue 56%, 52% y 59%.
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Melasma
• Hidroquinona
La hidroquinona (HQ) es un hidroxifenol (1,4-bencenedioparahidroxibenceno) que inhibe la tirosinasa y así
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el paso de DOPA a melanina. Su eficacia en el melasma
llegaría al 80%. Puede producir irritación, hipopigmentación (reversible) y aplicada largo tiempo, ocronosis
por daño de fibras elásticas y depósito de pigmento en
dermis media (generalmente con HQ >6%), que provoca el característico aspecto reticulado castaño-azul
irreversible. La leucodermia en confetti la produce el
monobencil-éster de hidroquinona pero no la HQ pura.
Si se formula hay que añadir antioxidantes (bisulfito
sódico 0,1% o ácido ascórbico 0,1% o vitamina C al 2%
o sólo poner "antioxidante" c.s.p.) porque en caso contrario se debe desechar el preparado en 3 semanas. La
HQ es incompatible con bases alcalinas tipo "crema
fría". Debe protegerse del sol (envase ámbar o con
papel metálico). No introducir los dedos en el frasco.
Indicar al farmacéutico que sirva un tubo de boca muy
estrecha. Instruir al paciente a sospechar oxidación de
la HQ caso de ennegrecimiento del preparado.
La asociación de HQ con glicólico no es tan eficaz
como con retinoides. El kójico (2-4%) es un derivado
pirónico de una levadura, Coji-aspergilus oryza, que
inhibe la tirosinasa por la quelación del cobre. Es más
débil que HQ.
La HQ se suele formular al 3-5% + hidrocortisona 1% o
dexametasona 0,1% o indometacina 3% + tretinoína
0,05-0,1% o ácido retinoico 0,01-0,05% en solución
hidroalcohólica (propilenglicol y etanol absoluto a partes iguales) o en crema base Beeler. La asociación inicial fue creada por Kligman. Se aplica por las noches,
unas 18 semanas. La tretinoína puede añadirse a partir
de la 2.ª visita (3.ª semana) al 0,01-0,025%, y si se tolera incrementar la concentración a partir de la 3.ª visita (6.ª semana).
Existe HQ comercializada al 4%:
Pigmentasa crema 25 g.
Licoforte 4% gel tiene además ácido glicólico al 10%
30 g.
Galderma tiene autorizada por la FDA y comercializada en EEUU Tri-Luma cream con hidroquinona al 4%,
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acetónido de fluocinolona al 0,01% y tretinoína al
0,05%.
Existen varias comercializadas al 2%:
1.- Hidroquilaude: 30 ml hidroquinona 2%, cítrico,
kójico, glicirético y dos plantas.
2.- Babé despigmentante: Glicólico 10%, rumex 1%,
salicílico 0,3%, cítrico 0,3%.
3.- Hidroquinona 2% gel Isdin despigmentante:
Glicólico 10%, hidroquinona 2%, kójico 1%, camamilla.
4.- Licostrata gel: Hidroquinona 2%, glicólico 10%,
ácido cítrico.
5.- Melanasa crema. Hidroquinona 2%.
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• Ácido azelaico al 20% es para algunos autores tan
eficaz como HQ al 4% y más eficaz que HQ al 2%. Se
suele dar en pacientes que no toleran la hidroquinona.
Usar por el día, aplicando retinoico por las noches, o
por las noches aplicando previamente ácido glicólico al
5-12% si la piel es sensible.
Un estudio encontró mayor eficacia de AZ 20% + AR
0,05% que AZ 20% solo.
Sea como sea, el azelaico es despigmentante sólo en
células anómalas, por lo que se puede aplicar en toda
la cara.
Ver en "acné". Al ser un tratamiento antiacneico y sin
efectos secundarios destacables, se puede usar como
tratamiento de mantenimiento después de haber despigmentado con la fórmula de Kligman, y también en
mujeres con cloasma y acné.
• Otros: Betacarotenos en nanotalasferas, extracto
de Bearberry, isopropilcatecol, ácido fítico, mercurio
amoniacal, mequinol (Novo-Dermoquinona al 10% que
tiene mequinol 0,1 g, polietilenglicol, alcohol cetílico
y nipagin, tras aplicaciones diarias).
• Rucinol: Iklen 1 (30 ml) es una solución al 0,3% de
4-n-butilrresorcinol que se aplica dos veces al día.
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• Peelings y láser: Son muy peligrosos en el melasma
por el elevado riesgo de hiperpigmentación post-inflamatoria. Se puede hacer un peeling con TCA al 25%
(seguido de la fórmula indicada de hidroquinona; contraindicado en pacientes de piel oscura) o Jessner (14 g
de resorcinol + 14 g de salicílico + 14 cc de láctico al
85% y cantidad suficiente de etanol de 95% para 100 cc)
o de glicólico al 50-70%.
• Maquillajes.
- La Roche Posay Unifiance corrector de rojeces.
- Couvrance (Avène) Stick antirrojeces (verde) de
avène o antiojeras (amarillo); Couvrance crema
correctora opalo, marfil, arena, dorado, bronceado. Crema correctora y crema correctora oil-free.
■ Miasis
En nuestro medio siempre traumáticas por parasitación de grandes heridas o úlceras descuidadas, por
Lucilia, Calliphora, Muscay y Sarcophaga.
• Miasis forunculoides:
Dermatobia hominis (Iberoamérica: "Torcel" o "tórsalo") y Cordylobia antropophaga (África: "Mosca
Tumbu"): Extraer por presión de las lesiones. Si no se
puede, se ocluye con un excipiente graso o se sumerge
la zona en agua, y la larva se verá obligada a salir para
respirar, y entonces se puede extraer por presión. En
caso de que tampoco podamos así, exéresis quirúrgica.
• Miasis rampantes, hipodérmicas, migratorias:
Gasterophilus (mosca zumbadora del caballo): Muere
solo.
Hipoderma bovis (mosca zumbadora del ganado, miasis hipodérmica): Antibióticos.
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■ Micetoma
• Eumicetoma (Madurella mycetomatis, M. Grisea y
Scedosporium apiospermum).
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A menudo los tratamientos antimicóticos no son
eficaces y se requiere amputación quirúrgica, que
siempre es necesaria si hay afectación ósea. En
algunos casos se emplea Ketoconazol 300-400
mg/día durante por lo menos 1 año (resultados
superiores a itraconazol) asociado o no a tratamiento quirúrgico (Ann Dermatol Venereol 1999;
126:727-8).
• Actinomicetoma (Actinomadura madurae, Streptomyces somaliensis y Nocardia brasiliensis).
Sulfato de estreptomicina 1.000 mg/día i.m.
Estreptomicina y cotrimoxazol, dos comprimidos por
la mañana y dos por la tarde.
Infección debida a A. madurae y S. Somaliensis:
Estreptomicina + dapsona 200 mg/día.
Si no hay respuesta: Estreptomicina + rifampicina 600
mg/día.
Otra opción es estreptomicina + sulfadoxina-pirimetamina en forma de un comprimido de Fansidar dos
veces a la semana. Cada comprimido contiene 500 mg
de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina.
■
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Guía de tratamientos dermatológicos
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Micosis
(incluye comentario a todos los antifúngicos excepto
nistatina. Ver en “candidiasis”).
Apuntamos algunas preparaciones tienen interés histórico: La solución de Castellani (resorcina 8% + ácido
bórico 0,8% + ácido fénico 4% + dimetilacetona 4% +
solución alcohólica de fucsina 8 ml + agua destilada
csp 100 ml) y el ungüento de Whitfield (salicílico 6 g
+ benzoico 12 g + lanolina anhidra 5 g + vaselina filante 77 g).
Hoy en día los antifúngicos disponibles son muchos.
Aún se comercializan las clásicas Dermomycose líquido 50 ml (combina ácido bórico 800 mg, resorcinol 8 g,
rosanilina 8 ml, fenol 1,6 g, acetona 4 g) y Fungusol
polvos 60 g (clorocresol 1%, óxido de zinc 10%, ácido
bórico 10%).
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• Polienos: Anfotericina B (ver en "leishmaniasis") y
Nistatina (ver "candidiasis"). Nunca se usan en infecciones por dermatofitos.
• Tiocarbamatos: Tolnaftato al 1%: Solución incolora
insoluble en agua. No es eficaz frente a cándidas ni en
dermatoficias de uña y cabello.
Tinaderm (crema o solución 30 ml)
Micoisdin nebulizador 50 ml.
• Piridonas: Ciclopirox 1%. Activo frente a bacterias
gram +, gram - y trichomonas). Interfiere la captación
celular de macromoléculas (aminoácidos, potasio…)
por lo que se puede dar con tratamientos vía oral que
actúen por otra vía.
Fungowas crema 30 g y solución 30 ml.
Ciclochem crema 30 g y solución 30 ml y polvos 30 g.
• Morfolinas: Se usan dodemorg, tridemorf, aldimorf,
aldimorf o fenpropimorf en plantas y animales. La
amorolfina es un análogo estructural de fenpropimorf
con actividad fungicida y fungistática. Amorolfina
0,25% (Odenil crema 20 g). Una aplicación al día durante 2 ó 3 semanas.
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• Alilaminas: naftitina, butenafina y terbinafina.
Lamisil 1% crema 30 g; solución y spray 30 ml. Es el
único antifúngico tópico autorizado por la FDA para tandas de tratamiento cortas en las micosis superficiales.
Lamisil, Fungicare y Talixane comprimidos de 250 mg
(14 y 28 comprimidos).
Posología adultos: 250 mg/día durante 14 días para
las dermatofitosis.
En niños <20 kg: 62,5 mg/día.
Niños de entre 20-40 kg: 125 mg (1/2 comprimido con
las comidas).
Niños >40 kg: 250 mg/día.
Coste de 2 semanas de terbinafina es parecido a 6
semanas de griseofulvina.
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Inhiben escualeno epoxidasa (no pertenece al complejo del cit P450 y por eso no tiene tantas interacciones, aunque sí puede ser hepatotóxica por ser de metabolismo hepático). In vitro son antimicóticos de amplio
espectro, pero in vivo sólo han demostrado eficacia
frente a dermatofitos. La eficacia ante levaduras y
hongos filamentosos (Hendersonula, Scopulariopsis,
Acremonium… es discreta). Alcanza niveles tisulares 75
veces superiores a las concentraciones plasmáticas.
Efectos secundarios (son infrecuentes): Pérdida transitoria del gusto (disgeusia), sensación de ebriedad,
náuseas, vómitos, diarrea, letargia, rash, hepatitis
(transaminitis asintomática en un 3,3% a las 4-6 semanas) y colestasis (1/45.000), cefaleas (12,9%), discromatopsia con visión teñida de verde.
En 1/400.000 pacientes puede aparecer neutropenia
grave, trombopenia en 1/20.000.
Interacciones: No interacciona con fármacos metabolizados por el citocromo P450 excepto aquellos metabolizados por la enzima 2D6 (antidepresivos tricíclicos). La cimetidina aumenta el nivel de terbinafina, y
fenobarbital y rifampicina lo disminuyen. Terbinafina
puede aumentar la concentración sérica de propafenona, flecainida y metoprolol cuando se administra en la
insuficiencia cardíaca.
• Griseofulvina: Descubierta en 1939 a partir de
Penicillium greiseofulvum, hasta 1958 no se utiliza en
hombre, muy parecida químicamente a colchicina
(derivados del benzofurano). Mecanismo de acción
desconocido: ¿Inhibe microtúbulos? ¿Replicación DNA?
Es fungistático de bajo espectro: No sirve para las
levaduras (cándidas y Pitiriosporum). Se distribuye en
todo el organismo, alcanzando altas concentraciones
en la capa basal, donde evita la infección de la nueva
célula, por lo que la curaciónes al madurar y renovarse la epidermis hasta que todo su grosor está libre del
dermatofito.
Fulcin 125: 25 y 100 comprimidos.
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Fulcin 500: 20 comprimidos.
Hay preparaciones en suspensión líquida, pero los
comprimidos se pueden pulverizar y disolver con los
alimentos.
Posología: 15-25 mg/kg/día si es griseofulvina micronizada. Si es ultramicronizada, la dosis es de 10-15
mg/kg/día. En adultos la dosis habitual es de 1.000
mg/día de la variedad microcristalina, y de 500 mg/día
de la ultramicronizada. En menores de 3 años, 125
mg/día; 4-7 años: 250 mg/día; 8-12 años: 375 mg/día.
En todos los casos se da en dosis única diaria, con las
comidas, preferentemente GRASAS (mantequilla,
cacao) porque así se absorbe mejor.
La duración del tratamiento es individualizada, hasta
la curación clínica, aunque suele bastar con 4 semanas,
pero en tiñas tonsurantes suelen ser necesarias 6-8
semanas. Ocasionalmente se requieren 3-4 meses. Hay
casos comunicados de éxito en 80% de casos en dosis
única de 3 gramos en M. Audinii (recomendado en tercer mundo; menos en el primer mundo porque además
T. Tonsurans es menos sensible).
Hay casos de resistencia (sobre todo M. Canis) que se
pueden tratar a dosis mayores: 20-25 mg/kg/día.
La tolerancia es excelente y no son necesarios los
controles analíticos.
Efectos secundarios: Gastrointestinales, transaminitis, cefalea, vértigo, insomnio, depresión, rash,
fotosensibilidad, puede desencadenar lupus subagudo, liquen plano, anemia, leucopenia, mactocitosis,
enuresis. Contraindicado en porfiria agua intermitente, lupus y embarazo (se ha asociado a gemelos
unidos).
Interacciones: Baja la eficacia de los anticonceptivos,
aumenta eficacia anticoagulantes, puede dar efecto
disulfiram, y la ciclosporina y los inductores tipo fenobarbital reducen la eficacia de la griseofulvina.
• Imidazoles: Inhiben la síntesis de lanosterol inhibiendo la cit. P450 dimetilasa (paso de lanosterol a
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ergosterol). La membrana del hongo queda defectuosa
y permeable.
En todos los estudios publicados se aprecia un índice
elevado de recidivas en el tratamiento de las micosis
con imidazólicos tópicos. Esto puede deberse a la baja
actividad antifúngica de estos fármacos o a que precisan períodos de tratamiento de 28 días y el cumplimiento es bajo. El único tratamiento tópico aprobado
por la FDA para un tratamiento más corto (1 semana)
de un mes (todos los azólicos) es la terbinafina
(Medical Letter 1993;35:76).
Son innumerables los imidazólicos disponibles para su
uso tópico.
Destacamos:
Clotrimazol 1% (genérico: Clotrimazol Bayvit EFG polvos 30 g, crema 30 g, solución 30 ml; Canesten crema
30 g; polvo 30 g y solución 30 ml).
Miconazol 2% (Daktarin crema 40 g y polvos 20 g;
Fungisdin aerosol 125 ml y gel 30 g).
Flutrimazol 1% (Micetal, Funcenal y Flusporan todos en
gel 100 g; crema 30 g y 60; solución 30 ml; polvos 30 g)
Fenticonazol 2% (Lomexin y Laurimic ambos crema 30 g)
Tioconazol 1% (Trosid crema 30 g y spray 30 ml).
Sertaconazol 2% (Dermofix, Zalain y Dermoseptic todos
crema 30 g y 60 g; gel 100 g; polvos 30 g y solución 30 ml).
Bifonazol 1% (Mycospor, Levelina polvo 20 g, crema
30 g y solución 30 ml).
A nivel sistémico:
+ Ketoconazol:
Ketoisdin; Fungarest; Panfungol; Fungo Hubber y
Micoticum 10 y 30 comprimidos de 200 mg.
Imidazol con dos nitrógenos unidos al azol. Alcanza la
capa córnea en una hora tras su administración por la
secreción ecrina. Mejor administrar con zumo de
naranja, pues la absorción mejora con pH ácido, y, por
lo tanto, cuidado si toma antiácidos.
Posología: 3-6 mg/kg/día. 200 mg/día durante 4-8
semanas para dermatofitos, 400 x 5 días para cándidas.
No activa frente hongos filamentosos.
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Efectos secundarios: La similitud del cit. P450 del
hepatocito humano hace que puede provocar una transaminitis en el 6-18% casos (Hepatology 1997;25:103107). En 1-3 de cada 10.000 pacientes tratados puede
darse una hepatitis por idiosincrasia, no dosisdependiente, sobre todo en mujeres y tratamientos de más de
2 semanas, más frecuente a los 25-30 días de tratamiento. Por esto es obligado practicar analíticas de control. A nivel suprarrenal: Ginecomastia, disminución
libido, impotencia; ovario y testículo: Teratogenia.
Ketoconazol tiene múltiples interacciones: Aumenta
concentración de astemizol, ciclosporina, anticoagulantes orales, sulfonilureas, insulina, clordiazepóxido,
nevirapina, triazolam, tacrolimus, inhibidores de HMG
CoA reductasa, tolteradina, sildenafilo. La rifampicina,
fenitoína e isoniazida aumentan la concentración de
ketoconazol.
Puede producir efecto antabús.
A nivel cardíaco torsade de pointes con terfenadina y
astemizol.
+ Itraconazol:
Sporanox, Hongoseril, Canadiol e Itraconazol EFG
Alter 6 cápsulas de 100 mg y 18 cápsulas de 100 mg.
Se absorbe mejor con las comidas, preferiblemente
grasas. La absorción también es mejor con bebidas ácidas (cola). Se deposita en los tejidos y a las 4 semanas
de dejar el tratamiento persisten concentraciones tisulares significativas. Es 100 veces más activo que ketoconazol por su mayor afinidad por el citocromo P450
del hongo. No es activo frente a Hendersorulla ni frente a Scytallidium.
Efectos secundarios: Transaminitis en el 3,8% de casos
(sintomática en 1/500.000 personas) (J Cutan Med Surg
2002;6:210-213), hipopotasemia con dosis altas,
aumento del ST y TV si se asocia a antiH1; erupciones
cutáneas (urticaria, prurito, u otras erupciones) en el
8,7%; cefaleas en el 7,2%.
Habiéndose descrito casos de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca, se recomienda no administrarlo en
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pacientes con disfunción ventricular y/o pacientes que
reciben inhibidores de los canales de calcio.
Interacciones múltiples (itraconazol inhibe la isoenzima 3ª4 del citocromo P450): Entre todas destaca que
nunca debe asociarse a pimocide, quinidina, dofetilida
ni cisaprida porque se han descrito graves efectos
secundarios cardíacos. También están contraindicados
el triazolam, los inhibidores de la HMG CoA reductasa,
la mizolastina, bepridil y la dofetilida.
a) Medicamentos que bajan los niveles plasmáticos de
itraconazol: Rifampicina, isoniacida, fenitoína,
primidona, antiácidos, antihistamínicos H2, inhibidores de la bomba de protones, didanosina, anticolinérgicos, fenobarbital y carbamacepina.
b) Medicamentos que aumentan los niveles de itraconazol: Macrólidos y antirretrovirales.
c) El itraconazol aumenta los niveles plasmáticos
de: Warfarina, ciclosporina, ADO, digoxina y otros
antiarrítmicos (dofetilide, quinidina); antineoplásicos (docetaxel, busulfán, alcaloides de la vinca);
estatinas; inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus); hipoglucemiantes; carbamacepina; benzodiacepinas; antipsicóticos (pimocide); bloqueantes
de canales de calcio (verapamilo, dihidropiridinas).
d) Disminuye la concentración de anticonceptivos
orales y antipirina.
+ Fluconazol:
Diflucan 7 cápsulas de 50 mg, de 100 mg, de 200 mg
1 cápsula 15 mg.
Loitin las mimas presentaciones.
Solacap 4 cápsulas de 150 mg.
Lavisa ídem.
Fluconazol Bayvit.
El derivado azólico con mejor absorción, con biodisponibilidad >90%, independiente del pH. Baja unión a
proteínas (11%) a diferencia de los otros azoles. Buena
penetración LCR y orina. Poco metabolizado en el hígado, >80% excretado sin cambios por la orina.
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Efectos secundarios: Cefalea (6%), dolor abdominal y
náuseas (2-3%), aumento de transaminasas (excepcional) y discrasias sanguíneas.
Interacciones: Potencia antidiabéticos orales y anticoagulantes, fenitoína, tiazidas, y CS-A. La rifampicina baja
los niveles de fluconazol. Contraindicados: Cisaprida,
holofrantina, pimozida, terfenadina y ciprosida.
Tinea Capitis: Griseofulvina (el mejor para
M. Audinii!!!); itraconazol 100 mg/día 6 semanas
(3-5 mg/kg/día). La terbinafina a 250 mg/día en adultos y 10 mg/kg/día en niños durante 6 semanas también es eficaz. En el Querion es importante dar fomentos de KMnO4 e incluso AINEs o corticoides vía oral
(1 mg/kg/día durante una semana), así como retirar
los pelos. En todas las tiñas del cuero cabelludo se
debe tratar a los contactos familiares y escolares con
champús antifúngicos para tratar a los portadores asintomáticos.
Corporis: Una semana de tratamiento con cualquiera
de los antifúngicos explicados.
Pedis: Itraconazol 400 mg/día 1 semana consigue 85%
de curaciones clínicas y 84% de negativizaciones micológicas, porcentaje superior al que se obtiene a 100 y
200 mg/día durante 2-4 semanas (JAAD 1997;36: 789).
Fluconazol 150 mg/semana da un 78% de negativizaciones micológicas. Terbinafina 250 mg/día durante 2
semanas consigue un 86% de negativizaciones micológicas.
La pauta corta de terbinafina tópica, dos veces al día
durante una semana, consigue hasta un 94% de curaciones. El ajoene al 1% cura el 100% de los casos. Es un
organosulfurado obtenido del extracto alcohólico del
ajo (JAAD 2000;43:829).
• Onicomicosis (tinea unguium): Las tasas de eficacia
no se pueden comparar por utilizar diferentes criterios
de curación en cada estudio. Muchos de estos estudios
están financiados por la industria farmacéutica y podrían estar sesgados.
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Hay que advertir de un problema muy frecuente en la
práctica clínica diaria. La mayoría de consultas por
problemas ungueales son realizadas por mujeres que
sobrepasan los 40 años. Pequeños o/y grandes traumatismos (pisotones, etc.), el calzado estrecho, problemas podológicos, etc., provocan a menudo onicodistrofias en los pies de estas pacientes. Hay que explicar
a los pacientes que en estos casos el tratamiento antifúngico es largo, caro, y que puede eliminar los hongos, pero no la distrofia ungueal.
- Griseofulvina sólo consigue 3-38% de curaciones
(Derm Clin 1997;15:121-6).
- Fluconazol 150 mg semana x 6-9 meses. En un ensayo
con 450 mg/semana la curación fue del 62% a los
9 meses y 34% a los 4 meses (JAAD 1998;38:95-102).
En otro ensayo con 150, 300 y 400 mg semanales el
porcentaje de “éxito” clínico fue del 67, 79 y 86%
respectivamente, y la curación micológica del 53, 59
y 61% (J Dermatol 1998;37:815-820).
- Itraconazol 400 mg/día una semana al mes 3-6 meses o
200/día/3 meses. 71% en manos, 68% en pies.
- La terbinafina 250 mg/día continua 12 semanas es el
mejor tratamiento (Arch Dermatol 2002;138:811-6).
Cura 95% en manos. 82% en pies. En un estudio
reciente a doble ciego con 151 pacientes, las tasas de
respuesta fueron superiores a itraconazol pulsátil.
Las curaciones micológicas fueron 46% vs 13%, la recidiva micológica 23% vs 53%. En un subgrupo que recibió una segunda tanda de terbinafina la tasa de curación micológica fue del 88% (Arch Dermatol 2002;
138:353-357).
El tratamiento pulsátil con terbinafina no es eficaz.
Alpsoy no detectó diferencias (74% vs 79% del tratamiento continuo) en un ensayo de 47 casos (J Dermatol
1996; 23:259-262). En un metaanálisis de 32 ensayos,
se concluye que los resultados terapéuticos a los 3
meses son irrelevantes, y que se evalúan mejor a los 9
meses. La pauta pulsátil para onicomicosis es de 500
mg/día una semana al mes. Algunos estudios afirman
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que es eficaz (Medicine 1999;133:74; Arch Dermatol
2001;137:1253) pero un ensayo clínico de 306 pacientes encontró que la terapia continua es muy superior a
la administración de 500 mg/día una semana al mes
(JAAD 2005;53:578-84).
Los mejores resultados se obtienen combinando tratamientos por vía oral y amorolfina tópica: Itraconazol
+ amorolfina (Br J Dermatol 2001;145:21) o terbinafina + amorolfina (Br J Dermatol 2001;145:15).
El tratamiento tópico con bifonazol-urea 40% (Mycospor onicoset) no es superior pero tiene la ventaja
de su coste y que produce onicectomía química con lo
que mejora las onicodistrofias. También se puede
hacer la onicectomía con Rebladerm (urea al 30% y AS
2%) y posteriormente aplicar una laca con antifúngicos.
La fórmula clásica de urea al 40% es: Urea 40% + cera
de abeja 5% + lanolina anhidra 20% + vaselina blanca
25% + gel de sílice micronizado 10%. Más simplificada:
Urea 40% + lanolina anhidra 60%.
Se protege la piel sana con esmalte de uñas o una
pasta lassar. Se aplica una capa gruesa de la crema y se
mantiene bajo oclusión con una lámina plástica adhesiva y esparadrapo. Se repite el procedimiento cada
día. A los 5-8 días la uña se reblandece hasta el punto
de poderse retirar mecánicamente con facilidad.
Amorolfina 5% una o dos veces a la semana 6-12
meses (Odenil laca ungueal; Locetar).
Otros tratamientos tópicos no han demostrado tasas de
eficacia aceptables: Ciclochem laca ungueal (ciclopiroxolamina 8%); Trosid laca ungueal (tioconazol 28%).
■ Millium coloide
Electrocoagulación, crioterapia, exéresis. El cuadro
se estabiliza en 2 años de media.
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■ Miofibromatosis
Exéresis quirúrgica porque la resolución espontánea
de las lesiones deja mucha atrofia y los resultados
estéticos son peores. Previamente hay que excluir la
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afectación ósea que es frecuente, o visceral (hasta el
30% si son lesiones múltiples).
■
Molluscum contagiosum
- El legrado con cucharilla dermatológica sigue siendo
el tratamiento más usado. Si se puede previa aplicación del anestésico tópico EMLA (prilocaína 5% + xilocaína 5% + crema o/w).
- En casos puntuales se puede aplicar crioterapia (que
debe ser más intensa y mantenida que lo que es para
las verrugas vulgares) o ácido tricloroacético.
- También se ha usado cidofovir: 0,3 al 3% en gel o
crema una vez al día 5-15 días. De momento sólo
usado en pacientes HIV. Es un análogo del nucleósido
deoxicitina monofosfato activo contra virus DNA
(papilomavirus, hepadnavirus, poxvirus).
- Para muchos autores el tratamiento de elección (por
ser indoloro) es la cantaridina, por ejemplo, formulada así: Cantaridina 1% + verde brillante 0,003% +
colodion elástico 3 ml (± podofilino 3%). Es un extracto de veneno que producen varios escarabajos del
orden coleóptero, familia Meloidae, de los que el
más común en nuestro medio es Cantaris (Lytta) vesicatoria ("curillas", "escarabajo aceitero", blister beetle, spanish fly) aunque hay 1.500 especies de escarabajo productores de cantaridina. Es un escarabajo de
llamativo color verde esmeralda que se encuentra en
Europa y en el norte de Asia. La cantaridina se encuentra en todos los fluidos corporales de estos coleópteros, producida por los machos para defensa de los predadores, y transmitida a las hembras durante la cópula. Se trata de un terpenoide (anhídrido exo-1,2-cisdimetil-3,6-epoxihexahidroftálico) incoloro e inodoro.
Se extrae del cuerpo seco de los escarabajos (mylabris). Antiguamente se usaba como abortivo y afrodisíaco (congestión pélvica en la mujer y priapismo en el
varón a dosis bajas por vía oral). 10 mg por vía oral
(serían 1,5-3 g del polvo comercializado o la ingesta de
20 escarabajos) son letales, 1 mg no.
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Actúa como inhibidor de fosfatasa que penetra la
epidermis e induce vesiculación por acantolisis. Debe
ser aplicada por el médico. Tiene la ventaja de que
duele menos que el legrado, y de que no duele hasta
que el niño no llega a su casa. Se debe lavar a las 4
horas de la aplicación (si hay mucha quemazón o vesiculación, antes). No hacer más de 20 lesiones por
sesión. Repetir cada 2 semanas. Puede producir vesiculación, cicatrices, linfangitis, linfedema. Casi todos
los pacientes prefieren este tratamiento al legrado
(JAAD 2000;43:503-7).
Otra opción mucho más simple es la oclusión con simple celofán, aunque faltan ensayos clínicos (Pediatr
Dermatol 2004;21:609).
Los molluscum involucionan espontáneamente en la
mayoría de casos. Esto sucede de media entre 6 meses
y 4 años tras la aparición. Éste es el motivo por el que
algunos dermatólogos no tratan los molluscum. En
cualquier caso, es muy útil explicar a los padres la
naturaleza vírica del proceso, que no se trata habitualmente con antivíricos por su falta de eficacia, y
explicar las ventajas e inconvenientes del legrado y el
tratamiento con cantaridina para que ellos elijan.
■ Moniletrix
Evitar el peinado y cepillado bruscos. El cuadro mejora progresivamente con la edad. No existen estudios
controlados, pero en la literatura queda reflejado que
se han ensayado L-cistina a 500 mg/12 h durante 3
meses, griseofulvina, ZnSO4, retinoico tópico.
La administración de etretinato sistémico puede conseguir una repoblación que suele ser sólo frontovertical y no occipital, pero la hiperqueratosis folicular se
resuelve. Suelen necesitarse tratamientos mantenidos
con 25 mg/día. Ver manejo y presentaciones en "psoriasis". Moni = collar. Descartar defectos neurológicos,
oftalmológicos, dentarios o ungueales.
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Morbihan
Isotretinoína combinada con ketotifeno o bien con
clofacimina (Br J Dermatol 1997;137:1011).
■
Mordeduras y picaduras
• Humana: Si no hay signos de infección: Amoxiclavulánico 500 mg/8 h. Si se infecta (3-24 h después), cefoxitina 2 g e.v./8 h o piperacilina/tazobactam 3.375 g/
6 h e.v. Alternativa: Macrólidos. Si alergia a penicilina:
Clindamicina + ciprofloxacino o TMT/SMX.
• Mono: Herpes simiae: Aciclovir 12 mg/kg tid o ganciclovir 5 mg/kg bid.
• Perro: Sólo se infectan el 5%. Amoxiclavulánico.
Alternativas como en el hombre. La profilaxis es útil.
Considerar tratamiento antirrábico con inmunoglobulina
(sólo si hay clínica por el riesgo de anafilaxia y vacuna).
• Gato: Alta probabilidad de Pastereulla multocida
(resistente a cloxacilina): Amoxicilina-clavulánico. Se
infectan el 80%. También se pueden dar tularemia y
osteomielitis sobre todo en los dedos.
• Ratas: S. moniliformis. Amoxiclavulánico. Tratamiento antirrábico no indicado.
• Murciélago, mofeta y mapache: Tratamiento antirrábico en América y alguna área de Europa.
• Sanguijuelas: Medicinal= Hirudo medicinalis (sepsis
x Aeromonas, mionecrosis, celulitis), tierra (vegetación tropical)= Haemadipsa. Retirar manualmente con
tracción suave y constante. Más fácil con alcohol, sal,
vinagre o llama.
• Serpiente: Suero antiofídico + profilaxis antitétanos + ceftriaxona (superior a penicilina).
• Celentéreos (Medusas, hidras, corales y anémonas):
Lavado con agua tibia salada. Amoníaco. Arena seca.
• Viuda negra (Latrodectus Tredecimguttatus):
Analgésicos + relajantes musculares. Gluconato cálcico
es útil para tratamiento de espasmos y rigidez muscular. Sólo si todo esto no es útil se debe usar el suero
específico, porque la tasa de enfermedad del suero
provocado por el antídoto (3%) es alto, y sólo el 0-1%
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casos son mortales. El latrodectismo resuelve sólo en
1-7 días (Med Clin 1996;106:343-346).
Loxoscelismo: Aplicación lo antes posible de frío, porque la actividad de la esfingomelinasa D aumenta con la
temperatura. Suero antiloxosceles (es eficaz sobre todo
si se aplica a las 2-4 horas): 1-2 ampollas s.c. o i.m. o e.v.
Los corticoides y los antihistamínicos también deben
emplearse de forma muy precoz, y vía parenteral por
lo menos los 3 primeros días. Se ha empleado la dapsona a 50-200 mg/día durante 10-25 días (ver su manejo en "lepra" y "pénfigos").
Caso de afectación sistémica, tratar la hemólisis, la
insuficiencia renal y las coagulopatías que pueden aparecer. Se recomienda dar aspirina a dosis antiagregantes de 100 mg/día (Piel 2001;16:333-340).
Repelentes:
Deet (N,N-dietil-3-metilbenzamida, antes llamado
N,N-dietil-m-toluamida) es uno de los más eficaces, a
concentraciones del 10-30%.
También se usa el aceite de la citronela (6-octenal3,7-dimetil). Compuesto de citronelal y feraniol, extractos triterpénicos de diversas especies de citronela
(de Ceilán, Lenabatu y Java).
- Blitz-repelente (2 pulseras) tiene deet al 18% y
citronela al 2%.
- Cusitrin antimosquitos: Con deet al 20% y fenotrina al 0,3%.
- Elinwas loción repelente: Deet 15 g y fenotrina 0,3 g.
- Goibi antimosquitos loción repelente: Deet al 18%.
- Mosquitomilk repelente en loción: Deet al 26%.
- Moustidose adulto crema y loción y loción infantil.
Deet 8 g, etil hexanediol 8 g, enoxolona 0,1 g, 3 N-butil
N-acetil aminopro 8 g.
- Moustidose loción tropical tiene deet 25 g y etil
hexanediol 15 g en 50 ml de producto.
- Mustela antimosquitos repelente:
- Relec Extra Fuerte repelente: Deet 40%.
- Kife P loción antiparasitaria: Permetrinas al 1%,
butóxido de piperonilo 2%, citronela 0,1%.
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Probablemente la mejor combinación son los repelentes con deet y la ropa impregnada de permetrina.
Otra sustancia repelente muy conocida es el ácido
piperidinocarboxílico o Bayrepel (Autan). El Autan fue
igual de efectivo en ensayos de campo en Queensland
(Australia) y África (JAAD 2004;51:947-53).
- Autan familia crema y Autan bálsamo familia:
Bayrepel al 10%.
- Autan activo loción, Autan activo vaporizador,
Autan activo spray y Autan activo barra: Bayrepel al
20% y alcohol etílico al 30%.
Otros repelentes:
- Auyentot repelente: fenotrina al 0,2% y n-butil ftalato.
- Halley repelente: Piretrinas y butóxido de piperonilo.
- Mosyguard spray, aerosol, barra y crema: Eucaliptus
citriodora al 55, 40% y 30% respectivamente.
- Mosquispray: Eucaliptus citriodora al 55%.
- Nosakit loción repelente y Orravan repelente de
insectos: 3n-butil n-acetil aminopro. etilo al 25%.
- Nutraisdin antimosquitos loción: Misma sustancia
que la anterior al 12%.
- Ventupik repelente de avispas y Ventupik repelente
de mosquitos: La misma sustancia al 5%.
- Repelice solución alcohólica de 125 ml. con éster
etílico del ácido 3-(N-butilacetamino)-propiónico al
20%. No tiene actividad pediculicida, es un “preventivo” que se aplica sobre el pelo seco cada 3-4 días.
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Necrobiosis lipoídica
La mayoría de dermatólogos, y sobre todo los pacientes, opinan que los tratamientos son decepcionantes.
Se usan los corticoides tópicos potentes (a veces en
oclusión) o intralesionales.
Algún autor describe respuestas espectaculares con
la administración sistémica de corticoides (Br J
Dermatol 1992;22:885).
Muchos autores utilizan diferentes tratamientos:
Ticlopidina, dipiridamol o/y pentoxifilina. Ácido acetilsalicílico. Crioterapia de los márgenes. Heparina
inyectada en márgenes. Ciclosporina en formas ulceradas graves. Clofazimina. PUVA. En algunos casos se
ha empleado la cirugía, incluyendo la fascia muscular
para evitar la recidiva.
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Neurodermitis
Corticoides tópicos potentes aplicados en oclusión
asociados a antihistamínicos sedantes (Atarax, ver
"urticaria") o incluso a benzodiazepinas u otros ansiolíticos (ver "psicodermatosis").
Es importante motivar al paciente y hacerle comprender la importancia fundamental para el éxito
terapéutico de evitar el rascado. Para ello se puede
recomendar llevar las uñas cortas, tapar las lesiones
por las noches para evitar el rascado inconsciente.
Cuando el paciente no sabe evitar el rascado puede
ser útil la psicoterapia.
■
NEVIL
Algunos autores tratan las lesiones queratósicas con
ácido tricloroacético, aunque generalmente no da
buen resultado. Otros han empleado ditranol tópico en
contacto corto, con alivio del picor y blanqueamiento
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de las lesiones, aunque debemos advertir que en tales
casos cabe plantearse la duda de si nos hallamos ante
una psoriasis lineal.
Los corticoides tópicos o infiltrados no suelen dar
buenos resultados.
Varios autores prescriben una combinación de 5-fluorouracilo 5% con tretinoína al 0,1%.
El calcipotriol 0,005% en ungüento es el tratamiento de
elección para muchos dermatólogos. Se debe aplicar de
forma discontinua porque muchas veces durante las primeras semanas aumenta el prurito y el aspecto inflamatorio, pero a los 2-4 meses se resuelven estos inconvenientes con buenos resultados (Piel 2002;17 (7):316-22).
En lesiones pequeñas o fácilmente abordables quirúrgicamente, la excisión es una buena opción. La
crioterapia y la electrocoagulación consiguen la desaparición de las lesiones hiperqueratósicas de forma
transitoria.
Cuando el nuevo es muy hiperqueratósico se utiliza el
láser de argón o el de CO2. El láser de colorante pulsado de 585 nm consigue aliviar el picor y mejorar algo
las lesiones.
■ Nevus melanocíticos
Los NM adquiridos se pueden extirpar por motivos
estéticos.
En caso de sospecha de MM, se procederá a una exéresis simple con fines de análisis histopatológico.
En este sentido, es interesante recordar algunos aspectos en cuanto al riesgo de MM (ver JAAD 2001;45:
260-76). Del 20 al 30% de MM se asocian con un NM en
continuidad en el examen histológico.
Los pacientes con 50 a 100 NM tienen un RR 3,2 respecto a los que tienen entre 0 y 4.
Los que tienen más de 100 tienen un RR de 7,7.
Los NM clínicamente atípicos (NMCA) no se asocian de
por sí a un mayor RR de MM en ausencia de historia familiar de MM, y los individuos con NMCA múltiples tienen
mayor RR pero sólo atribuíble a tener muchos NM.
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Los NM en nalgas, dorso de pies, parte anterior del
cuero cabelludo tienen mayor RR de provocar MM.
Los MM sobre NM congénitos (NMC) pequeños
(<1,5 cm) son muy infrecuentes, de origen epidérmico
y casi nunca aparecen antes de la pubertad. Por todo
ello la mayoría de autores no recomiendan la extirpación sistemática de estos NMC.
En cambio, los MM que aparecen sobre NMC medianos
(1,5-20 cm) y grandes (>20 cm) son más frecuentes
(5-20% en NMC grandes), lo hacen a menudo a partir de
células ubicadas en dermis profundas e hipodermis
(por lo que clínicamente no los vamos a detectar hasta
que lleven un tiempo de evolución considerable), y en
un 60% de casos se desarrollan en los primeros 5 años
de vida, por lo que sí se recomienda su extirpación sistemática.
En cualquier caso, se recomienda en NMC de tamaño
intermedio una biopsia cutánea para valorar mejor la
presencia de melanocitos en dermis profunda, pues
este dato tiene más valor que el tamaño del NMC.
Nevus de Ota. Q-switched rubí o alejandrita láser.
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Notalgia parestésica
Descartar patología de columna con compresión nerviosa. Muchos dermatólogos emplean tratamientos sintomáticos con corticoides tópicos y antihistamínicos
sedantes (ver en "urticaria").
Aldridge et al. consiguieron una mejoría muy importante en dos casos tratados con 5-10 mg de amitriptilina (JEADV 2004; 18(suppl 2):256-7).
Se ha empleado también la capsaicina tópica (ver
presentaciones en "prurito") y la gabapentina (ver en
"eritromelalgia"). Ver "neurodermitis".
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Onicodistrofias
•"Uñas frágiles": Onicorrexis, estrías transversales
y onicosquisicia lamelar:
Antes de prescribir ningún tratamiento al paciente es
necesario explicarle que debe evitar al máximo el contacto con el agua y con cualquier sustancia irritante
o corrosiva (detergentes, jabones, frutas y otros alimentos).
Por el mismo motivo se debe recomendar el uso de
guantes (ver en "dermatitis irritativa del ama de
casa").
Sin tomar esta medida el cuadro no mejorará en
absoluto.
Baran recomienda en su libro de onicología la prescripción de biotina (Medebiotin fuerte comprimidos
de 5 mg; 40 comprimidos; 1-2 comprimidos al día
durante dos meses). No existen ensayos clínicos randomizados y controlados.
Se han dado otros múltiples tratamientos: Vitamina
A, E, C, piridoxina, gelatina por vía oral (7 g/día), tiroglobulina.
A nivel tópico se debe recomendar hidratación con
cremas grasas con urea en oclusión o/y lacas, como:
- Pilopeptan gel de uñas con pantenol, urea, propilenglicol, parafina, elastina, mirra, ácido láctico. Una
gota sirve para todas las uñas.
- Neoceuticals cutícula con ácido oxi-acetil mandélico
al 2% y vitamina E.
- Lacadura Promo.
- Vernis Silicium con silicio 0,4% en colores mate, pastel beige, rosa (La Roche Posay).
- Coraza ungueal OTC.
- Si-Nails (con dimeticonol -derivado del silicio orgánico- y ácido mercaptopropiónico –derivado del tiol–;
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se aplica cada día durante 3 días y se retira con un
disolvente no cetónico).
- Totéphan crema de uñas con glicerina, urea, colesterol y ácido oleico.
Se aplican cada dos días y se deben retirar con disolventes no cetónicos, como Pur Dissolvant de La Roche
Posay o el Quitaesmaltes de Promo. También se deben
emplear estos disolventes caso de pintarse las uñas.
• Onicolisis: Eliminar cosméticos, humedad, manipulación excesiva. Según el Rook si se recortan mucho las
uñas y se usan cremas "polivalentes" (Interderm,
Positon, Quatroderm…, ver en "intertrigo") puede
mejorar. Descartar fotoonicolisis. Una dieta rica en
beta-carotenos, por ejemplo tomando un zumo de
papaya diario y varias zanahorias pueden conseguir
niveles séricos de 10 mg/día de beta-caroteno, cosa
que curó a dos pacientes de Taiwan (Br J Dermatol
2002;147:389-91).
• Mordedura habitual de uñas: Pimienta roja pulverizada 5 g + glicerina 2 gotas y alcohol etílico y agua en
partes iguales para 10 ml. Ver "psicodermatosis" técnicas psicoterapéuticas de ayuda.
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• Onicogrifosis: Onicectomía quirúrgica o química
con ureas al 30%, como Queraderm, Xerial 30 (lleva
salicílico y glicólico también) o Rebladerm (con ácido
salicílico al 2%) en cura oclusiva todo el día durante 710 días.
Es difícil de hacer una buena emulsión pero se puede
prescribir la siguiente fórmula: Urea 40% + parafina 5 +
lanolina anhidra 20 + petróleo blanco 25 + gel tipo H
10%. Otra fórmula clásica de urea al 40% es: Urea 40%
+ cera de abeja 5% + lanolina anhidra 20% + vaselina
blanca 25% + gel de sílice micronizado 10%. Más simplificada: Urea 40% + lanolina anhidra 60%.
Se suele recomendar aplicar una pasta lassar o una
laca de uñas en la piel sana que circunda a la uña,
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como, por ejemplo: Lacadura Promo periungueal +
pasta lassar. Así se protege a esta piel de la quemadura química. Se aplica una capa gruesa de la crema y se
mantiene bajo oclusión con una lámina plástica adhesiva y esparadrapo. Se repite el procedimiento cada
día. A los 5-8 días la uña se reblandece hasta el punto
de poderse retirar mecánicamente con facilidad.
• Onicocriptosis (uña incarnata): Tratamiento conservador con fomentos astringentes. Considerar antibióticos. Tratamiento quirúrgico si fracasa. Hay varias
técnicas. Una sencilla es separar la placa del lecho
hasta la matriz proximal. La fenolización consiste en
aplicar con un bastoncillo fenol al 85% durante 45
segundos repitiendo dos veces.
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• Paroniquia: Aguda: Tratamiento antibacteriano (S.
Aureus, Streptococos, Pseudomona). Crónica: Tratamiento tópico anticandidiásico.
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Oncocercosis
(ceguera de los ríos)
Ivermectina dosis única de 150 microgramos/kg en
ayunas por la mañana (1-2 comprimidos de 6 mg para
adulto; ver “sarna”), lactona macrocíclica semisintética derivada de Streptomyces avermitilis, con amplísimo espectro frente a arácnidos, insectos y parásitos.
Produce la denominada reacción de Mazzotti con alto
valor diagnóstico: Fiebre, rash prurito, edema facial,
aparición de nuevas lesiones… que puede requerir
administrar corticoides. Se pueden repetir cada 6
meses si hay alta endemia.
■
Orzuelo
Externo: S. Aureus. Fomentos calientes son el tratamiento de elección. Suele drenar espontáneamente.
Interno o meibomitis: S. Aureus. Cloxacilina 125 mg
cada 6 horas vía oral + fomentos calientes. Drenaje
quirúrgico.
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■ Oxiuros
• Mebendazol: 100 mg en dosis única.
- Lomper 6 comprimidos de 100 mg.
- Suspensión 30 ml a 100 mg/5 ml.
- Mebendan 8 cápsulas de 100 mg.
- Suspensión 30 ml a 100 mg/5 ml.
- Sufil 8 cápsulas 100 mg; 30 comprimidos 500 mg.
Suspensión 30 ml a 100 mg/5 ml.
Efectos secundarios: Dolor abdominal, diarrea, cefalea, tinnitus.
Se debe practicar hemograma en las primeras semanas de tratamiento.
Contraindicado en menores de 3 años, en los que se
debe dar pamoato de pirantel.
• Pamoato de pirantel: Dosis única a 11 mg/kg:
- Lombriareu 30 ml de suspensión 250 mg/5 ml.
- Trilombrin 6 comprimidos masticables 250 mg y
30 ml de suspensión 250 mg/5 ml.
Efectos secundarios: Coloración roja de las heces,
náuseas, vómitos, fotosensibilidad, diarrea.
• El pamoato de pirvinio (Pamoxan) no se recomienda por ser menos eficaz y por producir fotosensibilidad y coloración de los dientes y de la ropa.
• Se aconseja repetir el tratamiento a las 2 semanas
y TRATAR A TODA LA FAMILIA.
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Paraqueratosis axilar
Aunque no se conoce con certeza la causa, se recomienda dejar de usar desodorantes y evitar la fricción.
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Patomimias
Psicoterapia conductista. Ver "psicodermatosis".
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Pediculus
Considerar que el 33% de pacientes con P. pubis tienen otra enfermedad de transmisión sexual.
En pacientes con Pediculus Corporis debemos considerar que se trata de un vector de Bartonella Quintana
(>50% de "homeless" en París son seropositivos, correlación con número de pediculosis; puede producir bartonelosis, angiomatosis bacilar y endocarditis), tifus
epidémico y fiebre recurrente por piojos (R. Prowazecki) (JAAD 2004;50:3-12).
Las medidas de control sobre los fomites no son
imprescindibles pues no han demostrado influencia en
la transmisión.
De todas formas es un problema de salud de la comunidad que debería ser discutido abiertamente, advirtiendo a padres y a directivos de la escuela u otra institución afectada.
Sólo deben tratarse los casos afectados.
Las resistencias se producen por diversos mecanismos:
- Sobre la transferasa de s-glutatión.
- Insensibilidad "nerviosa" (knock-down resistance o
nerve insensitivity).
- Sobre la monooxigenasa.
Otros fallos terapéuticos se deben a una dilución
excesiva (por ejemplo, al aplicar el producto sobre el
cabello mojado), uso de acondicionadores y suavizan-
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tes para el cabello que impiden que el fármaco se una
activamente al cabello, duración inapropiada del tratamiento, reinfestación...
Hay diferentes opciones terapéuticas:
1.- Benzoato de bencilo 5-25% en emulsión o crema
o/w.
2.- Monosulfiram 25% en solución alcohólica.
3.- Lindane 1%. Pertenece al grupo de los organoclorados, derivados del etano clorado (como el DDT).
Para las parasitosis se usa el metoxiclor (parametil-DDT) y sobre todo el lindano, que es uno de
los 8 isómeros, el gamma, del hexacloruro de benceno o hexaclorocilohexano. Actúa como inhibidor de la colinesterasa. Se decía que es eficaz en
unos minutos en matar a los adultos, pero en realidad en un estudio reciente en 3 horas sólo había
matado el 17%. Por eso se debe dejar toda la
noche. Además es poco ovicida (mata sólo el 24%
de los huevos), por lo que debe aplicarse varias
semanas seguidas. Todo esto, unido a que cada
vez hay muchas resistencias y a los efectos secundarios potenciales (convulsiones) ha hecho que en
EEUU (California) se haya retirado del mercado.
Además es liposoluble. Si se ingiere puede provocar convulsiones, degeneración grasa hepática y
necrosis vascular miocárdica, cerebral, renal y
pulmonar.
Se debe evitar en pacientes menores de 18 años,
con la barrera epidérmica alterada o en epilépticos. Hay que advertir a los pacientes que no se
reapliquen el producto "compulsivamente" porque
eso es lo que ha producido en algunos casos la
absorción sistémica suficiente como para producir
convulsiones.
- Kife loción, gel y champú (1%; el champú también
alcohol feniletílico)
- Quellada loción y champú (1%)
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- Brujo insecticida (0,25%) loción 50 ml.
- Yacutín emulsión 100 g (1%).
- Lintestol (1%; champú con ácido acético 6% y
loción con alcohol etílico 60%-100 ml).
4.- Piretrinas: Son sustancias neurotóxicas derivadas
del crisantemo (Chrysantemum cinerariafolium). El
piretro es un extracto alergénico obtenido de la flor y
la piretrina un extracto muy refinado que contiene las
6 piretrinas naturales, de las cuales la más insecticida
es la I. Los piretroides son derivados sintéticos menos
tóxicos para el hombre. Su eficacia aumenta 2-12
veces si se usa con piperonyl-butóxido (BP) o con
bucorpalato, que inhiben enzimas hidrolíticos del citocromo P450 que degradan las piretrinas. Además el BP
es de por sí acaricida e insecticida. Son mucho más
rápidas que el lindane (con aplicaciones de 10 minutos
es suficiente) pero aún menos ovicida, y algunos parásitos aparentemente muertos "resucitan" después de
unas horas. Han aparecido muchísimas resistencias
últimamente.
Se deben reaplicar a la semana.
Son además resistencias cruzadas con la permetrina.
- Sarpex loción y champú: Fenotrin al 0,3%.
- Cusitrín plus: Fenotrín al 0,3% + BP 2%.
- Brevis: Fenotrin 0,3% + p-amino benzoato de benzilo. Champú y loción (Wasserman).
- Antipiox: Sumitrín 0,4% (champú) y 0,2% (loción)
(Dermo Cruz de Malta).
- Mitigal plus: Fenotrin 0,4%. Champú y colonia 100 y
200 ml (Bayer).
- Elinwas: Fenotrin 0,3% + dietiltoluamida 15% (Wasserman).
- Itax: Fenotrin 0,5% + trietanolamina (champú 125
ml) (Pierre Fabre).
- Nosa: Fenoxibencil-crisantemato 0,4%: Champú y
loción (VCS Farma).
- Vapio antiparasitario (Lácer) loción 150 ml:
Bioaletrina 0,66% + BP 2,64% + petróleo.
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5.- Permetrina 1,5%, piretroide que retrasa la despolimerización de la membrana celular (bloqueo del
canal de sodio) y, por lo tanto, es neurotóxico y produce la parálisis respiratoria del piojo. En 30 minutos ha
matado el 99% de los adultos. Es ovicida en el 80% de
casos. Tiene actividad residual que puede prolongarse
hasta 3 semanas. Por el aumento de resistencias se
recomienda usarla al 1,5%. Recordamos que las resistencias son cruzadas con los piretroides y piretrinas.
- Nix crema: Permetrina al 1%. Mejor usar en el pelo
seco porque sinó se diluye y baja la concentración y
la eficacia. De todas formas se aconseja repetir a la
semana.
- Kife P champú antiparasitario y pediculicida:
Permetrina 0,3% + BP1%
- Drecap: Permetrina 0,75% y ácido acético. Champú
y loción 150 ml.
- Quellada permetrina (1%) Champú y crema 60 ml.
- Permetrina champú Unipharma 1,5%.
- Filvit P solución capilar.
- Permetrin 1,5% OTC champú y solución alcohólica.
Con antiliendrera.
- Goibi champú antiparasitario 125 ml. Permetrina al 1%.
6.-Carbamatos: Los ditiocarbamatos son de uso agrícola. Dentro de los derivados del n-metilcarbamato el
más usado es el carbarilo (1 naftil carbamato), un inhibidor de la colinesterasa. La absorción percutánea es
muy baja, pero si se inhala es muy tóxico, aunque
menos que los organofosforados. Filvit solución capilar
y champú: Carbaril 0,25%-0,5% respectivamente.
Malation al 0,5-1% es la sustancia más eficaz. Es un
organofosforado anticolinesterasa irreversible (es ovicida en el 95%, y mata el 88% y 100% de adultos a los
10 min y 20 min respectivamente; Arch Dermatol
2002;138(2):220-224).
Comercializado como:
- Filvit loción 0,5% (Solvay Pharma 100 y 160 ml; también lleva ácido cítrico y citrato potásico).
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- Para Plus en aerosol, spray, loción y champú:
Contiene malation al 0,5%, y además permetrina al
1% y butóxido de piperonilo al 4% en base alcohólica
(82,6%) en la presentación en loción.
Aunque el protocolo original de la FDA aconsejaba
aplicar 8-12 h, con 15 minutos es suficiente, y acortar
el tiempo de exposición podría dificultar la aparición
de resistencias. Ingerido provoca efectos muscarínicos
(miosis, sialorrea, hipotensión, bradicardia…). Es inflamable.
Se suele formular en isopropanolol al 78% (que es lo
que lo hace inflamable) y dipenteno terpineol que contribuyen a su capacidad pediculicida.
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7.- Trimetoprim-Sulfametoxazol durante 3 días (ver
dosis en "piodermitis"), y repetido a los 10 días, ha sido
utilizado con éxito en niños. Los autores sugieren que
actuaría sobre bacterias intestinales simbióticas del
parásito, que necesita para la síntesis de vitamina B
(Pediatric Dermatology 1997;14:409-10; Br J Dermatol 1978;98:699-700; revisión JAAD 2004;50:3-11). No
es eficaz en escabiosis.
8.- Ivermectina al 0,8%. Muy eficaz como tratamiento tópico. No disponible. La ivermectina a dosis como
las usadas en escabiosis no es útil. Se debe prescribir
el doble: 400 microgramos por kg. Es la misma dosis
que la usada en Wuchereria bancrofti y loiasis, siendo
bien toleradas. Hay que repetir el tratamiento en 7-10
días debido a que no es ovicida.
9.- Loción de dimeticona al 4%: En un ensayo clínico
randomizado y controlado en 214 pacientes, la loción de
dimeticona consiguió un 69% de curaciones frente a 78%
obtenida con fenotrin. Sin embargo, la dimeticona es
una molécula de silicona de larga cadena lineal en una
base siliconada volátil (ciclometicona) que no genera
resistencias ni es irritante y puede ser útil en casos de
resistencias (BMJ 2005;330:1423-1425).
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10.- Otros: Crotamitón 10% aplicándolo hasta que
seque, y repitiendo a las 24 horas (actúa como los
organofosforados; ver en “sarna”; curó a 47 de
49 pacientes en un ensayo); mesulfeno 25% durante
3 días.
También se usan el keroseno, la vaselina, la mayonesa, levamisol, la esencia de Lippia multiflora, combinaciones de aceite de coco, anís y ylang-ylang (3 veces
con 7 días de intervalo 15 minutos).
- Cuero cabelludo: Después del tratamiento peinar con
peine fino para retirar los huevos (Filvit peine antiliendres).
- Pestañas: Hay varias opciones; vaselina durante 8
días retirando a mano; cuprex (oleato tetrahidronaftaleno de cobre) 0,3% durante 15 minutos;
fisostigmina al 0,25% en ungüento; permetrina 1%
crema; ácido acético 50%; óxido amarillo de mercurio 5-10%.
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- Medidas de prevención:
No se recomienda la exclusión de niños que sólo tienen liendres. La probabilidad de que tengan piojos viables es inferior incluso a la de los niños sin liendres
(JAAD 2004;50:7).
El peinado sistemático con peines especiales cada 23 días tiene por sí solo una eficacia del 50% respecto al
malation, pero si humedecemos el cabello porque eso
paraliza por unos minutos a los piojos.
En niños con cabello grueso las liendreras de plástico
se pueden romper. En Internet hay liendreras metálicas
comercializadas.
También se puede usar ácido fórmico al 8% o vinagre
para ayudar al peinado.
Repelice solución alcohólica de 125 ml con éster etílico del ácido 3-(N-butilacetamino)-propiónico al 20%.
No tiene actividad pediculicida, es un “preventivo”
que se aplica sobre el pelo seco cada 3-4 días.
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- Piojos del cuerpo: Aunque se suelen tratar con lindane y otras sustancias, en principio bastaría con eliminar la ropa "parasitada".
- Pubis: Tratar la pareja. Aplicar en tronco, muslos,
axilas… si hay muchas liendres, rasurarse. No tratamiento del cuero cabelludo.
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Pénfigo
El tratamiento de elección son los corticoides por
vía oral a 1-2 mg/kg/día repartido en tres tomas diarias durante un mes inicialmente. Muchos pacientes
entran en remisión en 4-12 semanas. A pesar de eso
mantendremos la dosis durante 6-10 semanas, y
entonces se debe reducir muy lentamente (10-20 mg
cada dos-cuatro semanas). Cuando el paciente esté
tomando 40 mg a días alternos se reduce la dosis 5 mg
cada 2-4 semanas. Si no recurre la enfermedad, se
mantendrán 5 mg al día o a días alternos durante
varios años. No se debe suspender la corticoterapia
porque la recidiva es segura.
Algunos autores inducen la remisión con un pulso diario endovenoso de 1 gramo de metilprednisolona infundido en 1-3 horas durante 3 días.
En estos casos hay que tener mucha precaución con al
balance electrolítico. Puede aparecer hipertensión,
pancreatitis, convulsiones y arritmias cardíacas.
Un estudio retrospectivo halló un mejor balance
entre riesgos y beneficios a largo plazo con esta estrategia (Arch Dermatol 1996;132:1435-9).
Si no se consigue la remisión con corticoides, se
añade un inmunosupresor. Esto permitirá a veces retirar los corticoides y en tal caso mantendremos el inmunosupresor 18-24 meses.
Se recomienda la azatioprina como ahorrador de corticoides. Las alternativas son la ciclofosfamida y el
micofenolato. Al parecer, la ciclofosfamida sería más
eficaz, pero con un perfil de seguridad inferior.
- Imurel caja de 50 comprimidos de 50 mg.
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Se administra a dosis de 2-4 mg/kg/día (2-3 comprimidos al día para 70 kg) con los alimentos.
A través del glutatión se metaboliza a 6-mercaptopurina y ésta a su vez pasa a 6-tioguanina (6-TG) que es el
metabolito activo que interfiere la síntesis de DNA y
RNA. La tiopurina-metiltransferasa (TPMT), sin embargo,
metaboliza parcialmente la 6-MP a 6-metilmercaptopurina, que es inactiva. Por eso antes de iniciar la administración de azatioprina debe medirse la actividad de la
TPMT en cada individuo (contactar con Celltech-Medeva
91.383.13.32), y ajustar la dosis en función de ésta. El
ajuste posterior de la dosis se hace en función del VCM,
bien correlacionado con la concentración intraeritrocitaria de 6-TG, que es significativo a partir del tercer mes y
se estabiliza a partir del sexto. A los 3 meses el incremento de VCM debe ser de entre 3-8 fl y a los 6 meses
de 6-8 fl. Si el incremento es inferior, se debe aumentar
la dosis de azatioprina en 0,5 mg/kg/día y si es superior
disminuir en la misma medida.
Interacciones: La más importante es con alopurinol,
que inhibe la xantina oxidasa. Obliga a reducir en un
cuarto la dosis de azatioprina por el riesgo de mielosupresión. Azatioprina disminuye el efecto anticoagulante de la warfarina y potencia los bloqueantes neuromusculares (succinilcolina).
Efectos secundarios:
1. Mielosupresión, sobre todo leucopenia en 2% de
casos. Es reversible y dosisdependiente. Otras veces plaquetopenia o anemia. Aumento del VCM y
de la HCM es frecuente.
2. Infecciones generalmente cutáneas.
3. Drug fever.
4. Digestivos: Náuseas, vómitos, diarrea, hepatitis 1%
sobre todo en artritis reumatoide, y sobre todo
aumenta la fosfatasa alcalina de forma reversible.
Descrito Budd-Chiari y pancreatitis.
5. Neoplasias (linfoma no Hodgkin en 1/1.000 pacientes/año. Más riesgo si infección por Ebstein-Barr
virus o enfermedades autoinmunes.
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6. Fracturas de fatiga descritas todas tibia distal.
Muy poco teratogénico: No afecta la fertilidad, sólo
4,3% de defectos RN.
Una perfusión endovenosa de 1-2 mg/kg de inmunoglobulinas por ciclo en un grupo de 15 pacientes
demostró efecto ahorrador de corticoides (Arch
Dermatol 2002;138:1158-1162). Se administra como
tratamiento adyuvante al tratamiento inmunosupresor,
llegando a los 2 gramos/kg por ciclo. Una pauta posible es 400 mg/kg/día durante 5 días.
En un análisis de cinco pequeñas series la ciclofosfamida consiguió la remisión en 32% (0-80%) (Mt Sinai J
Med 2001;68:268-78).
El micofenolato es otra opción. En nueve de diez
pacientes con pénfigo grave y resistente a corticoides
y azatioprina se consiguió la remisión a las semanas 616 administrando dosis de 2 gramos diarios (Arch
Dermatol 2003;139:739-42).
Ciclofosfamida (Genoxal grageas de 50 mg, viales de
200 mg, viales en polvo para solución inyectable de
1 gramo): Es un alquilante, que, por lo tanto, sustituye un átomo de hidrógeno por un radical alquílico, formando puentes de unión entre dos cadenas de DNA y
bloqueando así su replicación. Es específico de ciclo,
pero no de fase.
Se disuelve en suero fisiológico o glucosado al 5%,
administrando la infusión en 1-2 horas o en 20-30 minutos si la dosis es de 500-1.000 mg.
Efectos secundarios: Mielosupresión dosis limitante (se debe medir los leucocitos a los 10 días), cistitis hemorrágica (sobre todo a dosis altas, pero se
recomienda hidratación y MESNA como profilaxis —
ampollas de 200 mg/2 ml: Dar 80-100% de la dosis
del alquilante, 15 minutos antes, 4 y 8 horas después de la ciclofosfamida—), colitis hemorrágica,
náuseas, vómitos, alopecia, estomatitis, nefrotoxicidad, hiperuricemia, trastornos de la acomodación,
SIADH, y a largo plazo carcinoma de vejiga y leucemia aguda.
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Una pauta posible en el pénfigo es la usada por
Siddhartha et al. (comunicación FC 03.4 en Rodas,
EADV 2006). Cada 4 semanas se ingresa al paciente.
Durante 3 días, cada día se dan 100 mg de dexametasona en 2-3 horas en perfusión endovenosa. El segundo
día se añaden 500 mg de ciclofosfamida. En los intervalos se administran 50 mg al día de ciclofosfamida.
El grupo francés de enfermedades ampollosas comunicó que el tratamiento con rituximab (Mabthera, ver
en "linfomas") conseguía un 83% (7/9) de remisiones
completas y un 17% (2/9) de remisiones parciales en un
grupo de pacientes con pénfigo resistente a dosis altas
de corticoides o en los que los corticoides estaban contraindicados (simposium S13.6 del Congreso de la
EADV, Florencia, noviembre 2004).
En un reciente artículo se revisan hasta 10 comunicaciones (Actas Dermosifiliogr 2006;97(1):48-51). Las
dosis iniciales siempre son de 375 mg/m2/semana.
Siempre asociado a inmunosupresores.
Una revisión de 10 artículos revisando un total de
17 casos abundaban en la eficacia de estos 37,5 mg/m
IV durante 4 semanas. 14/17 (88%) de pacientes mejoraron, con 9 casos de remisión completa durante 6
meses, y 5 respuestas parciales. Dos de tres pacientes
con recidivas entraron en remisión tras un segundo
curso de rituximab. Hubo 4 infecciones severas, incluyendo una que fue mortal. Cualquier otro efecto fue
leve (JAAD 2006;55:449-459).
En otra comunicación de 7 casos de enfermedades
ampollosas (4 pénfigos, 3 penfigoides y 1 penfigoide de
mucosas) sólo un caso presentó remisión completa más
allá del año de la infusión (aunque sufrió una neumonia
y un TEP) sin necesidad de tratamiento. En dos casos
hubo una respuesta parcial y en otros dos una respuesta
clínica parcial (Br J Dermatol 2007;156:352-6).
Una terapia prometedora es la inmunoabsorción (IA).
Elimina de forma específica inmunoglobulinas e inmunocomplejos circulantes, sin eliminar otras proteínas
plasmáticas (como hace la plasmaféresis). En el grupo
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de Marburg (Rüdiger Eming y colaboradores) estudiaron
a 4 pacientes con pénfigo vulgar y 2 con pénfigo foliáceo con curso severo y crónico, resistente a tratamientos habituales. Se usan dos absorbentes Globaffin. Se
hacían ciclos de 4 días separados uno de otro por 4
semanas. Durante todo el período los pacientes mantenían su tratamiento inmunosupresor y corticoideo
(de hecho la IA estimula la formación de más anticuerpos). Tras cada ciclo de IA se administraban inmunoglobulinas endovenosas (10 g/paciente/ciclo). Incluso
en algunos casos se añadía posteriormente bolus de
ciclofosfamida (Dermatology 2006;212:177-187).
Otros: Fotoféresis, plasmaféresis. Clorambucilo a 4-8
mg/día puede ser más ahorrador que azatioprina
(Shah, 9 casos de Miami; JAAD 2000;42:85-88).
La ciclosporina es ineficaz para este fin, aunque hay
cierta controversia al respecto (JAAD 2004;51:862-877;
Arch Dermatol 2000;136:868-872).
El metotrexate es menos eficaz que azatioprina.
Se han ensayado también con eficacia inferior las
sales de oro (parenterales), sulfona, tetraciclinas, etanercept (Cutis 2004 Oct;74(4):245-7; Arch Dermatol
2005 Jun;141(6):680-2) e infliximab.
El pénfigo eritematoso suele responder a corticoides
tópicos.
El pénfigo foliáceo se trata con corticoides sistémicos. Caso de no controlarse se añade sulfona, oro o
hidroxicloroquina.
Prevención de osteoporosis en pacientes tratados
con corticoides (Arch Dermatol 2001;137:477-81). Se
debe solicitar densitometría ósea de cuello femoral y
columna lumbar. Se deben aconsejar ejercicios para fortalecer musculatura abdominal y de espalda, dejar el
tabaco y alcohol, aumentar la ingesta de calcio (1.0001.500 mg/día) y vitamina D (800 UI diarias). Se recomienda administrar bifosfonatos (alendronato sódico 10
mg/día; risedronato sódico 5 mg/día o etidronato cíclico
400 mg/día) si hay osteopenia al inicio del tratamiento
con corticoides o si se objetiva una pérdida acelerada de
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masa ósea a los 6 meses de iniciado el tratamiento. Otros
agentes eventualmente usados (que preferentemente
debe manejar el reumatólogo) son el raloxifeno, la terapia hormonal sustitutiva y la testosterona en hombres.
• Penfigoide ampolloso: En principio se debe tratar
con corticoides tópicos potentes, y si no se logra controlar la enfermedad plantearse inmunosupresores por
vía oral.
Los corticoides tópicos potentes se consideran el tratamiento de elección para casos de intensidad leve y
moderada, y son muy útiles como tratamiento adyuvante a los tratamientos sistémicos en casos de intensidad severa.
En los casos extensos y severos el tratamiento consiste en la corticoterapia oral. No se recomienda utilizar
dosis superiores a 0,7 mg/kd/día (52 mg para una persona de 70 kg). Incluso dosis bajas de prednisolona
(30 mg) se asocian a alta mortalidad.
Las tetraciclinas (tetraciclina 500-2.000 mg/día;
doxiciclina 200-300 mg/día; minociclina 100-200 mg/
día) solas o en combinación con nicotinamida (5002500 mg/día) pueden ser eficaces, aunque se necesitan
series más largas para confirmarlo.
La eritromicina puede ser eficaz, y se recomienda
considerar especialmente este tratamiento en niños, a
dosis de 1.000-3.000 mg/día.
El inmunosupresor más utilizado es la azatioprina a
dosis de 2,5 mg/kg/día. Los estudios publicados hasta
el momento son contradictorios en cuanto a un posible
efecto "ahorrador de corticoides". Se recomienda como
tratamiento de segunda línea caso de fracaso o contraindicación absoluta de tratamiento con corticoides
orales.
Como alternativa se recomienda el metotrexate,
particularmente en pacientes afectos además de psoriasis (Br J Dermatol 2002;147:214-221). El metotrexate a dosis de 7,5 y 12,5 mg/semana combinado con
propionato de clobetasol tópico durante 2 a 3 semanas
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fue eficaz en 17 de 18 casos, al conseguir la remisión
completa de las lesiones. Después de ésta el tratamiento se continuó sólo con metotrexate durante 39 meses (Arch Dermatol 2002;138:1255-6).
Esta línea ha sido seguida por Eriksson et al. de
Estocolmo, que un póster en Rodas en octubre de 2006
(FC03.10) comunicaron que de 114 pacientes, 76% de
ellos fueron tratados con metotrexate a dosis bajas
(media de 6 mg/semana) durante una media de
14 meses. Recibían además corticoides tópicos. Al final
del estudio el 34% de pacientes estaban en remisión
completa y no requerían tratamiento con metotrexate,
el 50% recibían aún tratamiento con metotrexate y el
10% lo había dejado por los efectos secundarios (anemia o transaminitis).
Es importante conocer un estudio de 341 pacientes
ancianos, en 188 con un penfigoide extenso, la aplicación de 40 g/día de propionato de clobetasol consiguió el
control de la enfermedad en 92/93 casos en 3 semanas.
La tasa de supervivencia al año fue del 76%. En el grupo
que recibió corticoides orales (1 mg/kg), se logró controlar la enfermedad en 86/95 casos a las 3 semanas, y
la supervivencia al año sólo fue del 58%. El número de
pacientes con complicaciones severas por el tratamiento
fue de 27 de 93 pacientes que recibieron clobetasol y en
51 de 95 de los que recibieron prednisona. En los 153
pacientes con PA moderado, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de respuesta a las 3
semanas, la supervivencia anual ni en los efectos secundarios entre los pacientes que recibieron tratamiento
tópico y los que recibieron 0,5 mg/kg/día de prednisona
vía oral (N Engl J Med 2002; 346:321-327,364-367).
• Herpes gestationis: Los casos leves responden a
antihistamínicos y corticoides tópicos. Otros casos
requieren prednisona a 0,5 mg/kg/día.
La mayoría de autores concluye que no está aumentada la tasa de abortos aunque sí de prematuridad y
bajo peso al nacer a pesar de haber instaurado trata-
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miento corticoideo. Clásicamente se advierte de la
posibilidad de recidiva con nuevos embarazos (95% de
casos, siendo la clínica más precoz e intensa) y con
anticonceptivos.
El tratamiento de elección son los corticoides, y
generalmente se necesita administrarlos por vía oral a
20-40 mg/día. Se ha ensayado la ritodrina, la piridoxina y la plasmaféresis, así como la ciclosporina A. Se
tiene mucha experiencia en la administración de este
fármaco durante el embarazo, que no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas, aunque sí se ha
observado prematuridad y retraso del crecimiento en
el 40% de los neonatos (Actas Dermosifiliogr 2001;92:
302-4).
Recordar que aparece en el 2º-3º trimestre, suele
mejorar poco antes del parto, pero puede empeorar
coincidiendo con el mismo. Puede haber recidivas con
la menstruación y los anticonceptivos orales. En
siguientes embarazos la enfermedad es más leve.
• Penfigoide de mucosas y cicatrizal: Pacientes de
alto riesgo (afectación ocular, genital, nasofaríngea,
laríngea): Prednisona 1-1,5 mg/kg/día y ciclofosfamida
1-2 mg/kg/día. La prednisona se mantiene durante 6
meses y la ciclofosfamida durante 24 meses.
Como alternativa a la ciclofosfamida se administraría
azatioprina a 1-2 mg/kg/día, pero es menos eficaz.
También se ha usado las inmunoglobulinas endovenosas a altas dosis en pacientes en que fracasó el tratamiento convencional.
Se debe administrar mitomicina tópica a nivel conjuntival para evitar la fibrosis.
La mucosa oral responde antes que la conjuntiva.
Riesgo moderado: Dapsona 50-200 mg/d durante
12 semanas. Caso de no observar respuesta, administrar
el tratamiento propuesto para pacientes de alto riesgo.
Riesgo bajo (afectación cutánea o/y oral): Corticoides tópicos potentes, anestésicos locales, hidrocloruro
de tetraciclina, nicotinamida, dapsona. Se pueden
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prescribir también dosis bajas de corticoides o azatioprina (Arch Dermatol 2002;138:370-9).
• Pénfigo benigno familiar (Hailey-Hailey): Evitar
maceración y fricción. Usar ropa amplia y evitar sudoración. Antiperspirante. El láser Erb: YAG puede
inducir remisión completa porque destruye los queratinocitos, pero no los de los folículos pilosos, que no tienen el defecto de la ATPasa calcio-dependiente responsable de la enfermedad (Ann Dermatol 2000;
127:1014-6).
Sin embargo, son pocos los pacientes que presenten
lesiones siempre en las mismas localizaciones. La
mayoría tienen brotes en localizaciones diferentes,
cosa que hace difícil aplicar este tratamiento.
A menudo se produce la curación espontánea o remisiones prolongadas. Los brotes inflamatorios se tratan
con corticoides tópicos. A menudo se asocian a antibióticos y antifúngicos tópicos porque en ocasiones es
difícil descartar una sobreinfección.
Hay casos anecdóticos en que han sido eficaces el
tacalcitol, toxina botulínica A. En casos severos se ha
dado por vía oral: Ciclosporina, metrotrexate, sulfona,
vitamina E, talidomida. Los retinoides son ineficaces.
Un póster de Szmurlo (Varsovia) en Rodas (EADV 2006;
PO04.38) decía que habían conseguido que las lesiones
se curasen con calcipotriol al 0,005%.
El tratamiento de la hiperhidrosis con toxina botulínica
produjo la remisión completa de la enfermedad en una
paciente (Dermatol Surg 2000;26:371-4), aunque los
estudios posteriores han desmentido este dato. En la
experiencia en nuestro hospital el resultado ha sido nulo.
Hay resultados contradictorios con respecto a la eficacia del tacrolimus tópico (ver carta Arch Dermatology 2004;140:1282).
• Dermatitis herpetiforme: La dieta sin gluten produce una mejoría no sólo cutánea, sino en el estado
general. Probablemente previene el desarrollo de lin-
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fomas. El tratamiento farmacológico con dapsona (diaminodimetilsulfona) es espectacularmente eficaz en
24-48 horas. Se deben determinar los valores de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de su administración
para evitar el desarrollo de anemia grave (en todos los
casos hay un descenso de 1-3 g de hemoglobina por
hemólisis y metahemoglobinemia que se compensa en
dos semanas). Otros efectos secundarios raros son
letargia, neuropatía periférica dosis-dependiente
reversible, hepatotoxicidad (rara a dosis <200 mg/día),
mononucleosis-lyke, hipoalbuminemia, agranulocitosis, azoospermia, colestasis. Suele iniciarse con
100 mg/día y si se obtiene control se pasa a 50 mg/día
de mantenimiento. Las alternativas son sulfapiridina
(1-2 g/día) y la sulfametoxipiridacina (0,5 g/día). Si no
es eficaz se debe revaluar el diagnóstico.
• Pénfigo IgA: Sulfona. En el Sneddon (desmogleína 1
y 3) descartar gammapatía. A menudo se puede llegar
a abandonar el tratamiento sin que haya recidiva. Los
corticoides orales son ineficaces. Después de la sulfona las alternativas son colchicina, isotretinoína a dosis
bajas (JAAD 2000;43:923-6) el PUVA. En el IEN (desmocolina 1) se da sulfona, colchicina, antihistamínicos o
corticoides.
• Dermatitis IgA lineal: En la infancia cura el 64% en
dos años de forma espontánea. La sulfona es eficaz en
el 75% de los casos, menos que en la dermatitis herpetiforme. La sulfona se da a 300 mg/día (1-2 mg/kg/día
en niños) y la sulfapiridina a 1-1,5 g/día (niños 60-150
mg/kg/día). Se pueden emplear dosis más bajas combinándolas con prednisona a 15-30 mg/día. Segunda
elección: Corticoides sistémicos, colchicina.
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■ Perniosis
Medidas de prevención (guantes, protección del frío).
Existe comercializada la llamada crema de Mahiou
como uso preventivo, pero no suele ser eficaz. Otros
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tratamientos tópicos, como el minoxidil y el ácido
nicotínico y los derivados de trinitrina, son de eficacia
dudosa. No hay estudios al respecto.
Si aparecen las lesiones, aplicar corticoides tópicos.
En formas severas: Vasodilatadores periféricos tipo
bloqueantes de canales de calcio tipo nifedipino
(Adalat 1-0-1) o diltiazem (mejor tolerado).
■
Piel escaldada estafilocócica
Tomar muestras de fosa nasal, CAE, faringe, genitales
y área perianal.
Tratamiento antiestafilocócico: Amoxiclavulánico,
cloxacilina.
Tratamiento sintomático centrado en la aplicación
frecuente de emolientes y sobre todo en una correcta
analgesia.
■
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Piedra Blanca
(Tricomicosis nodosa)
T. Beigelii: Champú antifúngico. Ver en "micosis".
■
Piedra Negra
Piedraia horta: Antifúngico. Ver en "micosis".
■
Piel senil
Glicólicos:
- Neostrata crema antiaging o Neostrata daytime (8%
glicólico, 1% gluconolactona) o Neostrata crema forte
(15% compuesto glicólico) o crema facial (4% gluconolactona).
- Glicoisdin crema 8%, gel 10%, crema y gel al 15%, gel
al 25% (los geles son de 100 ml y las cremas de 50 ml).
- "Babé activo antiarrugas" (glicólico 10, karité, rosa
mosqueta, vits...); Hidragel (AG 10%, vitamina E
0,25%, hialurónico 0,5%).
- MartíDerm crema regeneradora glicólico al 8 y 15%
(colágeno 5%, vitamina E 2% y F 1%).
MartíDerm crema regeneradora w/s con ác. glicólico
5%, salicílico 1,5% y vitamina E 2%.
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- Acglicolic 20 crema hidratante o nutritiva, gel hidratante, gel crema hidratante, ampollas. Acglicolic
crema hidratante o nutritiva.
- Eutrofic piel crema hidratante (AG 5), Forte crema
(10%), Gel (8%), Ampollas Eutrofic superactiv (30%)
10 ampollas.
- Neotop La Roche Posay 40 ml.
Retinoides:
- Vitanol crema (tretinoína) al 0,01%, 0,025% y 0,05%
(tubos de 30 g respectivamente).
- Retin-Ox: Tretinoína 0,05% de Roc-Neutrogena. Es
grasa (W/O), 20 g.
- Retirides (tretinoína) 0,025%, 0,05%, 0,1% (tubos 30 g).
- Dermo-Juventus crema 60 gramos con ácido retinoico
al 0,04%.
Los retinoles y derivados no tienen demostrada promoción de la síntesis de colágeno y probablemente su
eficacia es inferior:
- Ystheal crema con retinaldehído 0,05% (Avène).
- Retisdin intensivo con retinol puro y retinolciclodextrinas, vitamina E y FPS-10.
- Retisdin lifting con retinol en micropartículas, vitamina E, dipalmitoil hidroxiprolina, péptidos de trigo,
cafeína y bupleurum chinensis y fucogel.
- Neostrata crema renovadora (Pro-retinol 1%, gluconolactona 12%, vitamina E y ácido cítrico) Retigel (glicólico 10%, aloe vera 1%, retinol 0,5%, hialurónico 0,5%).
- Hidratoil free antirides (OTC) microsomas de retinol
3% + ácido ascórbico 3%, nipagín, bisabolol.
- Theavit Renova: Glicólico 5,6%, retinol 0,05%, salicílico 0,5%, vitaminas C, E, a-bisabolol, alantoína 2%,
polifenoles en extracto de té verde 70 ml.
- Hélyxol con retinol palmitato 1% (10000 UI/ml) y avocadofurane 1% y pentapéptidos 2%.
Hexapéptidos sintéticos (Argireline):
- Primavia crema decontracturante con argireline
(acetil-hexapéptido-3) al 5%, oligopéptido 2,5%, reti-
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nol 0,1%, vitamina C en liposomas al 2%, vitamina E
al 0,2%, aceite de jojoba 1% y filtro solar 15,40 ml.
- Retisdin D-Contract con argireline, retinol, acetato
de vitamina E, aceite de albaricoque, dexpantenol,
manteca de shorea, manteca de karité, filtros UVA y
UVB FPS 12 y ceramidas.
En teoría tiene un mecanismo de acción similar a la
toxina botulínica (ver en “hiperhidrosis”).
Reduce la profundidad de la arruga un 27% en 30 días.
Peelings:
- Superficial (0,06 mm: Estrato granuloso-dermis papilar superficial):
- Solución de Combes (Jessner): Resorcinol 14 g, AS
14 g, AL 85% 14 ml, etanol 95% 100 ml.
- Alfa-hidroxiácidos. De la caña de azúcar el 2-hidroxietanoico o ácido glicólico. Se usa al 30-70%. Del
zumo de tomate el láctico o 2-hidroxipropanoico.
De los cítricos el cítric.
- Pasta de Unna (resorcinol 40 g, óxido de cinc 10 g,
ceisatita 2 g, axungia b 28 g).
- Nieve carbónica.
- Tricloroacético 10-25%: Es el más usado. En solución
acuosa al 15-20%: Ver preparación más adelante. Se
aplica con torundas de algodón extendiendo el
líquido de forma homogénea. Se empieza por la
zona frontal por ser la piel más gruesa. Se sigue el
sentido de las agujas del reloj hasta acabar en la
zona perioral. Se insiste en la zona de cicatrices.
Para favorecer la penetración del TCA en las mismas es útil estirar la piel. Al cabo de 30-90 segundos se neutraliza el ácido con una solución básica o
mediante aerosol. Algunos autores sólo emplean
compresas impregnadas en suero frío. También se
puede aplicar en mascarillas al 11 y 16,9%, pero en
este caso se deja aplicada durante 10-20 minutos.
El paciente debe quedarse en casa durante 3 días posteriores al peeling sin aplicarse ningún tipo de cremas,
hasta que se desprenda la epidermis necrosada.
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- Medio (0,45 mm: Dermis papilar a reticular superior):
- Tricloroacético 35-50%. La aplicación de ácido retinoico 0,025-0,05% tópico unas semanas previas al
peeling mejora mucho los resultados. Justo antes del
peeling se hace un "scrub" con alcohol y acetona para
eliminar los lípicos y disminuir el grosor. De la misma
forma que hemos explicado antes, se puede hacer
una aplicación previa de solución de Jessner (14% láctico, 14% salicílico, 14% resorcina) o de glicólico acuoso no tamponado al 70% durante 2 minutos, para provocar un daño epidérmico que facilite la penetración
del tricloroacético al 35% posteriormente. En este
caso se debe proceder a la neutralización al cabo de
15-30 segundos. El TCA provoca gran desnaturalización proteica con necrosis coagulativa posterior. A los
7 días se produce un recambio epidérmico y de dermis superficial, con eliminación de queratinocitos y
colágeno dañado. Se recomiendan curas con pomada
de gentamicina en vaselina fluida 3-5 veces al día.
El resultado siempre es mejor en pieles claras, fototipo II. En otros fototipos hay riesgo de hiperpigmentación. Siempre hay que usar fotoprotectores.
Se puede aplicar en pacientes con patología cardíaca, hepática o renal. El único "efecto secundario" es el ardor y el edema. Algunos autores administran corticoides intramusculares previos al
peeling.
Estos peelings se pueden repetir a las 6-8 semanas.
- Fenol 88%.
- Profundo (0,6 mm: Dermis reticular media): Desde la
aparición del láser casi no se utiliza. Fórmula de
fenol de Baker-Gordon: Fenol 88% 3ml, aceite de croton 3 gotas, septisol 8 gotas, agua destilada 2 ml.
Otros: El tratamiento hormonal sustitutivo es beneficioso en la mayoría de estudios (ver análisis literatura
en Actas Dermosifiliogr 2001;92:431-437), aunque
puede provocar cloasma, aumento del tamaño de los
nevos melanocíticos y telangiectasias.
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Hay estudios que demuestran cierta eficacia de los
estrógenos tópicos.
Las vitaminas por vía oral E y C (120 mg/día): No está
demostrado que sean eficaces.
La vitamina C al 5% alcanza niveles cutáneos 30 veces
superiores a los conseguidos con la administración por
vía oral. Hay estudios que demuestran aumento de la
síntesis de colágeno.
- Hélyx C con vitamina C glucósido 2%, avocadofurane
1% y pentapéptidos 2%.
- Active C pieles secas 30 ml, pieles normales y mixtas
30 ml.
- Redermic piel normal y pieles secas (vitamina C al
5%, ácido hialurónico y madecasoside).
- Flavo C es vitamina C pura al 8% a un pH ácido, de 2,9
a 3, presentado en un envase de 15 ml en suero,
junto a octoxinol 11, propilenglicol, extracto de gingko biloba al 10% e imidazolin urea.
- Xavea C Complex Serum + Fluido.
- El Serum es vitamina C al 5%. Se mezclan dos dosis
con 3 dosis del Fluido (que es ácido alfa lipoico al 2%
y acetato de vitamina E al 2%). Tratamiento para un
mes. Una vez agotado el envase de Serum continuar
la aplicación del fluido (3 dosis) hasta su finalización.
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Pezón invertido
Aspiración haciendo el vacío con una jeringa que se
aplica a un dispositivo en forma de vaso de plástico,
que se aplica sobre el pezón.
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Pili canaliculi
Llamado síndrome del peino impeinable. Champú de
piritiona de zinc, acondicionadores, biotina. Mejora
con edad.
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Pioderma gangrenoso
Los casos muy leves pueden manejarse incluso con
corticoides tópicos.
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- Históricamente el tratamiento de elección es la corticoterapia: Se suelen recomendar dosis elevadas de
corticoides por vía oral, de 1-3 mg/kg/día, o bien los
bolus de 1 gramo diario disuelto en 150 ml de dextrosa 5% e infundido en una hora de metilprednisolona durante 5 días. Se debe mantener el tratamiento
hasta la remisión de la clínica. Un síntoma precoz es
la desaparición del dolor. Algo más tarde se puede
apreciar una disminución de la inflamación de los
bordes de la úlcera. El clorambucil 2-4 mg/d también
se puede usar como ahorrador de corticoides (JAAD
1996;35:720-4) es mejor que la ciclofosfamida.
- En muchos centros se considera tratamiento de elección la inmunosupresión con ciclosporina a dosis de 510 mg/kg/día. Otros tratamientos pueden ser micofenolato mofetil, tacrolimus, oxígeno hiperbárico,
plasmaféresis (ver revisión Med Gen Med junio 2001).
- Otras opciones: Algunos autores emplean un tratamiento tópico combinando tacrolimus 0,3% y propionato de clobetasol 0,05%.
Algunos autores usan también salazopirina (4-6 gramos diarios), sulfapiridina o quimioterapia dependiendo de la patología asociada. Las infiltraciones de
corticoides no suelen ser eficaces. El yoduro potásico, y la pentoxifilina se han usado como fármacos
asociados a los corticoides, así como la colchicina
(Dermatology 2004;209:233-236).
El oxígeno hiperbárico reduce el dolor y puede acelerar la curación. Otros tratamientos usados, para los
que no hay ensayos controlados, son la clofazimina
(200-400 mg/día), la minociclina 100 mg/12 horas y
las gammaglobulinas endovenosas.
Según el Rook la colectomía en los casos asociados
a enfermedad inflamatoria intestinal "no siempre es
efectiva".
■ Piodermitis
Tópicos (de elección en foliculitis, impétigo si hay un
número escaso de lesiones).
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- Eritromicina 2% (base, estearato, propionato) en solución alcohólica o alcohol-propilenglicol aa. Ver en
"acné".
- Sulfato de Gentamicina 0,2 % en crema o gel. Muy activa para gram negativos. Gevramycin crema (15 g).
- Tetraciclina al 1-3%. Genera resistencias. P. ej. Dermosa Cusí Aureomicina es aureomicina al 3%.
- Clindamicina al 2%. Dalacin tópico y emulsión 30 ml.
- Sulfadiacina argéntica 1% crema o aerosol. Resistencias. Silvederma crema 50 g-2 y aerosol 50 ml.
Flammazine crema 50 g.
- Fusídico al 2%. Fucidine crema y pomada 15 g y 30 g.
- Mupirocina al 2%. Activo frente a Staph. aureus meticilin-resistente. Bactroban, Plasimine 15 g y 30.
- Formaldehído en agua o alcohol al 0,2-0,5%.
- Sulfato de neomicina 0,2-0,5% en agua destilada o en
crema con base que contenga emulgentes no iónicos
(Tweens, base de neopcl o/w) o en pomadas.
Como antisépticos se emplea:
- Violeta de genciana 0,5-1% bactericida gram positiva y
antifúngico. O su derivado fucsina 0,1-2%. Ver “tiñas”.
- Solución acuosa de eosina al 2%.
- Otros: Diaseptyl solución y gel (clorhexidina)/
Esencia de pino al 5-20%/Clorina sobres (1/2-1 sobre
por litro de agua. Tosilcloramida sódica. Envase 12).
- Asociaciones de antibióticos tópicos:
- Dermisone Tri Antibiotic: Bacitracina 400 UI, sulfato
de neomicina 5 g, sulfato de polimixina B 800 UI.
15 g y 30 g. Reemborsable S.S.
- Banedif: Bacitracina 500 UI, sulfato de neomicina 5 g,
óxido de zinc 80 mg, 20 g.
- Neo Bacitrin: Misma fórmula con 10 mg de óxido de
zinc, 15 g y 30 g.
- Terramicina tópica: Clorhidrato de oxitetraciclina 30
mg, sulfato de polimixina B 10.000 UI, 14,2 g y 4,7 g.
Sistémicos
- Tetraciclinas: Ver en "acné".
- Metronidazol: Ver en "rosácea".
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- Sulfamidas:
Trimetoprim/Sulfametoxazol (1/5) y cotrimacina
(TMT-Sulfadiazina 1/5):
Las sulfamidas son bacteriostáticas, pero la sinergia
con el TMT da un efecto bactericida con un espectro
superior a la suma de ambos antibióticos por separado.
Compiten con el PABA en la unión con la enzima que
forma el ácido fólico (DHF reductasa). Su actividad es
inhibida por el pus y los restos necróticos (porque hay
mayor disponibilidad tisular de purinas con lo que no se
necesita la vía de la DHF reductasa para formar fólico).
Las resistencias a sulfamidas pueden ser cromosómicas
o plasmídicas. La más frecuente es vía mutación DHP
sintetasa, pero puede ser vía disminución de la permeabilidad de membrana y por sobreproducción de PABA.
Efectos secundarios: Gastrointestinales, exantemas
(puede darse eritema multiforme y necrolisis epidérmica tóxica), anemia megaloblástica, anemia por déficit de G6PDH, plaquetopenia, neutropenia. Menos frecuentes son: Colestasis, nefritis intersticial, necrosis
tubular aguda, cristaluria (si se emplean dosis altas,
con orina ácida y diuresis escasa), hipotiroidismo. Son
teratogénicas. Están contraindicadas en el embarazo y
en menores de dos años.
- Septrin Forte comprimidos 800/160 mg 20 y 50.
- Septrin Norm comprimidos 400/80 mg 100 y 20.
- Septrin pediátrico suspensión 200/40 mg 100 ml: 2
meses-12 años: 20/4 mg/kg/12 horas vía oral.
- Macrólidos: Bactericida por inhibición síntesis subunidad 50S ribosómica. Interesa saber (sobre todo en
el acné) que las resistencias generalmente se deben
a plásmidos que introducen metilación de adenina en
la subunidad 50S y que este mecanismo es común a la
clindamicina y otras lincosaminas.
Por otro lado, hay que saber que los macrólidos se
comportan como inhibidores enzimáticos y dan lugar a
múltiples interacciones:
El mayor potencial lo tienen eritromicina y troleandomicina, pues se metabolizan por el sistema P450 IIIA.
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La claritromicina, josamicina, roxitromicina y acetilmedicamicina también forman complejos, aunque en
menor grado. La azitromicina, la diritromicina y la espiramicina no se metabolizan por el citrocromo P450 y
son los que menos interacciones dan.
La dosis es de 10 mg/kg/día durante 3 días. En la suspensión 5 ml equivalen a 200 mg.
Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, diarreas,
molestias abdominales, ictericia colestática, reacciones alérgicas. A dosis elevadas, la eritromicina puede
provocar pérdida de audición.
- Azitromicina
- Vinzam: Cápsulas 250 mg (6 cápsulas), comprimidos
500 (3), sobres de 250 (6) y 500 (3) y suspensión de
200 mg/5 ml (15 ml y 30 ml).
- Goxil: Mismas presentaciones y precios casi idénticos.
- Toraseptol: Cápsulas 250 mg (6), sobres de 250 (6)
y 500 (3) y suspensión de 200 mg/5 ml (15 ml y
30 ml).
- Zitromax: Cápsulas 250 mg (6), comprimidos 500
(3), sobres de 250 (6) y 500 (3) y suspensión de 200
mg/5 ml (15 ml y 30 ml).
- Josamicina: Josamina adultos 0,5-1 gramo cada 12
horas. Niños 15-25 mg/kg cada 12 horas. Suspensión
de 125, 250 (5 ml cada 12 horas para niños de 12 kg)
y 500 mg/5 ml (para niños de 24 kg aproximadamente).
Comprimidos de 500 y sobres de 1 gramo.
- Ketólidos:
- Telitromicina (Ketek) 400 mg-cajas de 10. Contraindicada la administración concomitante con
derivados de ergotamina, pimocide, astemizol, terfenadina, simvastatina, atorvastatina y lovastatina.
Con precaución en personas con antecedentes de
arritmias y otros problemas cardíacos.
Efectos secundarios: Diarrea, náuseas, vómitos,
transaminitis, cefalea, ictericia colestática, visión
borrosa, rash, sofocos, palpitaciones, arritmias,
bradicardia, hipotensión, arritmia auricular. Activo
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sobre todo frente a bacterias gram positivas aerobias, chlamydias, mycoplasmas. Resistencia intermedia en Haemophillus.
- beta-lactámicos:
Las penicilinas naturales son degradadas por la penicilasa y sólo sirven para gram+.
Penicilina G: Bencilpenicilina o penicilina G: Pekamin
vial 1 MUI. Penibiot viales de 1, 2 y 5 MUI, Penilevel,
Sodiopen, Unicilina.
Bencilpenicilina-benzatina (penicilina G-benzatina):
Es de administración intramuscular y de liberación sostenida a lo largo de 1-3 semanas. Benzetacil (viales de
1,2 MUI; 2,4 MUI y 600.000 UI) y Cepacilina (viales de
1,2 y 600.000 MUI).
Penicilina-procaína: Liberación lenta en 24 horas.
Aqucilina (viales 600.000 UI) y Farmaproína (viales de
600.000 y 1,2 MUI).
Penicilina V o Fenoximetilpenicilina: Única administrable vía oral, pero de absorción errática y sólo se recomienda para gérmenes altamente sensibles: Penilevel
oral cápsulas de 600.000 UI y sobres de 250 mg.
Fenoximetilpenicilina-benzatina (penicilina V-benzatina) Benoral suspensión.
La incorporación de un grupo isoxazol las hace resistir a la penicilasa: Por ejemplo la cloxacilina.
Cloxacilina: Tratamiento empírico inicial indicado ante
toda sospecha de infección por S. aureus meticilín-sensible. Se administra a dosis de 0,5-1 gramo cada 4-6 horas
administrados con el estómago vacío (1 hora antes o dos
horas después de las comidas). En niños se dan dosis de
50-100 mg/kg/día repartidos cada 6 horas, con un máximo de 4 gramos al día. Como efectos secundarios, aparte de los propios de todas las penicilinas, destacar la frecuente elevación de transaminasas, bilirrubina y LDH,
sobre todo en niños. Puede provocar leucopenia reversible dependiente de dosis y duración del tratamiento.
- Anaclosil cápsulas de 500 mg (envase de 12 y 30).
- Orbenin cápsulas de 500 mg (envase de 12) y jarabe
de 125 mg/5 ml (frasco 60 ml).
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Las aminopenicilinas, ureidopenicilinas y carboxipenicilinas son penicilinas de espectro ampliado a gérmenes gram-negativos.
Entre las aminopenicilinas destacan la amoxicilina, la
ampicilina, la bacampicilina, la metampicilina. Hay
asociaciones con inhibidores de la beta-lactamasa:
- Amoxicilina-clavulánico Geminis EFG (comprimidos
de 500/125) o Augmentine 30-40 mg/kg/día; jarabes
de 5 ml=125 mg. Sobres de 250 y 500.
- Ampicilina- Sulbactam: Unasyn. 375-750 mg cada
12 h (1-2 tabletas). Suspensión 60 y 120 ml. Niños 2550 mg/ kg/día.
- Cefditoren pivoxilo (Telo y Spectracef 200 y 400 mg)
un cada 12 horas 10 días.
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Pitiriasis alba
El tratamiento suele ser decepcionante. Se debe recomendar restringir al máximo el contacto con agua y
jabones, hidratar mucho la piel y usar corticoides de
baja potencia. Aun así, la repigmentación tarda mucho
en aparecer, y debemos advertir de ello a los pacientes.
Los nuevos inmunomoduladores tópicos son también
de ayuda.
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Pitiriasis liquenoide
Responde mal a diversos tratamientos: Tetraciclinas,
macrólidos, UVB o PUVA (mejora pero no modifica historia natural). Corticoides tópicos mejoran algo las
lesiones individuales.
En casos severos se puede prescribir dosis bajas
semanales de metotrexate que suelen ser útiles. Ver en
"psoriasis".
■
Pitiriasis rosada de Gibert
Aunque el cuadro resuelve espontáneamente en una
media de 6 semanas, Kumar et al., en un estudio a
doble ciego con 90 pacientes, trataron con eritromicina 250 mg/6 horas durante 2 semanas (25-40 mg/kg en
niños), de los que el 73,3% no tenían lesiones tras dicho
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tratamiento. En el grupo tratado con placebo ningún
paciente se había curado en la semana 2ª. (J Am Acad
Dermatol 2000;42:241-4).
■ Pitiriasis versicolor
El sulfuro de selenio aplicado diariamente en tronco
y extremidades superiores es el tratamiento tradicional de esta enfermedad. Disponemos de Bioselenium
champú (100 ml y 35 ml) o Selegel champú dejando 2
minutos (disulfuro de selenio 2%).
Una vez curado se puede recomendar la aplicación
dos-tres veces al mes como mantenimiento.
Generalmente se combinan estos champús con antifúngicos tópicos: Ciclochem, Fungowas, Micetal solución (vienen en spray y la aplicación es más cómoda)
cada 12 horas durante 15 días. La terbinafina es eficaz
en sólo una semana. Ver todos ellos en "micosis".
Formas severas: Itraconazol 2 cápsulas de 100 mg una
vez al día durante una semana. Ver presentaciones en
"micosis".
Puede haber recurrencias hasta en el 60% en un año y
80% en dos años. Faergemann et al, comprobaron que los
pacientes que reciben 200 mg cada 12 horas un día al mes
tienen menor riesgo de recidiva (88% permanecieron
micológicamente negativos vs 57% en el grupo placebo en
un total de 205 casos) (Arch Dermatol 2002;138:69-73).
Estos resultados no han sido confirmados en otros ensayos clínicos ni en mi experiencia personal.
■ Policondritis recidivante
Prednisona 0,5 mg/kg/día.
La adición de colchicina e indometacina puede disminuir
la dosis necesarias de corticoides (JAAD 2002;46:S22-24).
■ Porfirias
Fotoprotección solar estricta.
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Porfiria cutánea tarda: Las sangrías de 500 ml/día una
o dos veces al mes siguen siendo el tratamiento de elec-
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ción. Generalmente retirando 2-4 litros de sangre suele
ser suficiente. Se deben mantener las cifras de hemoglobina por debajo de 12 g/dl. Con este tratamiento se
corrige la sobreproducción de porfirinas y se resuelve la
fotosensibilidad cutánea, aunque no está tan claro su
efecto a nivel hepático. Con las sangrías se logran remisiones de 31 meses de media (6 meses-10 años).
La cloroquina (ver en "lupus") se debe administrar a
dosis bajas de 100-300 mg semanales (125 mg dos
veces por semana), o hidroxicloroquina 100-200 mg dos
veces por semana. Se administra en períodos de 3-18
meses según las series, hasta que la excreción de uroporfirinas es correcta. La cloroquina es más eficaz que
las sangrías en reducir los niveles de porfirinas pero es
menos beneficioso a nivel hepático.
Dosis altas pueden provocar hepatotoxicidad. Caso de
recidiva, que es frecuente, se debe reintroducir la medicación. En caso de anemia o insuficiencia cardíaca o respiratoria es de elección la cloroquina. Algunos autores
asocian ambos tratamientos, con lo que se consiguen
remisiones más rápidas, pero la combinación de ambos
tratamientos produce fiebre y transaminitis y mialgias, y
debe ser administrado hospitalariamente (ingreso).
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Protoporfiria eritropoyética: Fotoprotección
estricta con filtros físicos.
Los betacarotenos tienen una eficacia variable.
Deben administrarse a dosis de 50-200 mg/día manteniendo niveles séricos de 500 microgramos/100 ml. Los
efectos se notan a partir de 1-3 meses. No se afectan
los niveles de protoporfirinas.
Cisteína: 500 mg cada 12 horas, también puede mejorar la fotosensibilidad.
PUVA y UVB-nb protegen al inducir pigmentación e
hiperplasia epidérmica.
Evitar sustancias hepatotóxicas.
Para prevenir el daño hepático por acumulación de
protoporfirinas se ha sugerido el hierro oral, la hematina endovenosa, las transfusiones sanguíneas, dietas
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ricas en carbohidratos. Los ácidos biliares por vía oral
ayudarían al transporte y secreción de protoporfirina
del hígado a la vía biliar. La colestiramina interrumpe
la circulación enterohepática.
Los casos con daño hepático severo se someten a trasplante, aunque el nuevo hígado también puede sufrir
daño posteriormente.
Está en desarrollo la terapia génica.
Porfiria hepatoeritropoyética: Fotoprotección estricta.
Las sangrías no son eficaces. No hay tratamiento eficaz.
Porfiria congénita eritropoyética: Fotoprotección estricta. Es poco eficaz la fotoprotección tópica: Es preferible
protegerse del sol mediante ropa. Mientras se desarrolla el
tratamiento genético, se trata a estos pacientes con betacarotenos para mejorar la tolerancia al sol, esplenectomía
para tratamiento de la anemia hemolítica, hipertransfusiones de hematíes concentrados para suprimir la eritropoyesis y disminuir la producción de porfirinas, desferroxiamina, hematina endovenosa, o trasplante de médula ósea.
■ Poroqueratosis
Crioterapia, tretinoína tópica, 5-fluorouracilo, exéresis quirúrgica. En general son poco eficaces. Casos
anecdóticos de buenos resultados con tacalcitol (JAAD
1999;40:479-80) y calcipotriol.
También se han reportado respuestas terapéuticas a
imiquimod al 5% (Clin Exp Dermatol 2002;27(8):703-6)
y de terapia fotodinámica aunque no disponemos de
ensayos clínicos controlados.
Degenera en un 2-7,5% de casos.
La poroqueratosis de Mibelli, que suele iniciarse en
niños varones, al ser lesiones únicas puede plantearse
la extirpación quirúrgica.
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■ Prurito
• Prurito braquiorradial (actínico): En un estudio
reciente con 21 pacientes ningún tratamiento fue efi-
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caz. La capsaicina tópica tampoco fue eficaz en un
estudio controlado con placebo en 16 pacientes (JAAD
1998;39:803-6).
Recordamos que hay que descartar patología cervical
artrósica o tumoral como causa del prurito: Algunos
pacientes refieren la resolución del cuadro tras la manipulación cervical: Hasta 10 de 14 en un estudio australiano (Australas J Dermatol 1998;39:168-70). Wallengren y Sundler han utilizado técnicas de estimulación
eléctrica en campos localizados, con aplicaciones diarias de 5 minutos de duración de corrientes de 0,8 mA.
Se consiguió una reducción de la intensidad de prurito
valorada por escalas visuales analógicas del 78% a un
42% en 19 pacientes (Arch Dermatol 2001;137: 1323-5).
En algún caso se ha comunicado respuesta a la gabapentina 600-1.800 mg (JAAD 2001;44:704-5). Ver en
"eritromelalgia".
Se recomienda evitar estrictamente la exposición solar y utilizar ropa que cubra los antebrazos. En muchos
casos con esta medida se consiguiría la remisión de la
clínica (Br J Dermatol 1996;135:486-7).
Aldridge et al. comunicaron resultados excelentes aunque en un solo caso, con amitriptilina 25 mg/día (JEADV
2004;18(suppl 2):256-7). Ver en "psicodermatosis".
• Prurito sine materia (una vez descartadas causas
subyacentes; los siguientes son tratamientos sintomáticos):
- Antihistamínicos H1 (ver en "urticaria").
- UVB es el tratamiento más eficaz. Ver en "psoriasis".
Se empieza determinando la DEM, y luego se inicia el
tratamiento con una dosis del 75-100%, con incrementos por sesión del 15-40%, intentando mantener un eritema mínimamente perceptible. El pico de eritema se
debe evaluar a las 24 horas, y entonces decidir si se va
a incrementar la dosis y cuánto. Se hacen de dos a
cinco sesiones semanales.
Si no se puede determinar la DEM se decide en función del fototipo:
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I 0,015-0,03 J/cm2.
II 0,025-0,04
III 0,03-0,05
IV 0,04-0,06
V 0,06-0,09
VI 0,09-0,15
Protocolo en función de la DEM
1 DEM
2 + 50
3 + 40
4 + 30
5 + 20
6 + 20
7-15 + 15
15-20 + 10
>20 0
En brazos y piernas se pueden dar dosis algo superiores. Los ciclos de tratamiento son de 25-30 sesiones. Si
no hay mejoría a las 10 sesiones reconsiderar el incremento de la dosis o cambiar el tratamiento.
El tratamiento de mantenimiento será de dos sesiones semanales a la dosis última administrada o del 5080% durante uno o dos meses.
- Naltrexona 50 mg/día (JAAD 1999;41:533-9). No hay
ensayos clínicos controlados. En mi experiencia no es
eficaz.
- Antaxone 14 cápsulas de 25 mg y 50 mg.
- Celupan 14 comprimidos de 50 mg; 28 comprimidos.
- Revia 14 comprimidos 50 mg; 28 comprimidos.
• Prurito anal: Descartar hemorroides, fístula, seno
pilonidal, fisura, oxiurasis… También se ha atribuido a
una radiculopatía lumbosacra (JAAD 2005;52:61-6; en
16/20 casos hallan cambios radiológicos y estudios de
conducción nerviosa y 15/20 mejoran con infiltraciones).
Considerar el uso de corticoides tópicos en tandas
cortas y pasta lassar para evitar la irritación local, e
incluso antihistamínicos. Se puede formular una pasta
lassar con hidrocortisona 2% y ketoconazol 2% para
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aplicación cada mañana. En algunos casos puede ayudar evitar dieta rica en cafeína, teobromina, ketchup.
Evitar uso de jabones, alcohol. Lavados con agua tibia
y evitar usar papel higiénico (p. ej., Cumlaude toallitas para higiene anal).
En un estudio cross-over a doble ciego se comparaba
la capsaicina al 0,006% con placebo (mentol 1%) en 44
pacientes con prurito anal crónico rebelde a múltiples
tratamientos. 31 pacientes respondieron a la capsaicina
pero no al mentol, y sólo un paciente respondió al mentol y no a la capsaicina. En un seguimiento de 10,9 meses, 29 pacientes requirieron reaplicaciones de la capsaicina para permanecer asintomáticos, reaplicándose la
pomada entre 0,5 y 7 días (Gut 2003;52:1323-1326).
Ya hemos mencionado el estudio abierto de 20 pacientes de los que 15 mejoraron con infiltraciones a nivel L5S1 con 2,5 ml de lidocaína al 1% y 2,5 ml de acetónido de
triamcinolona al 0,1% (JAAD 2005;52:61-6).
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• Prurito vulvar: Descartar Kathon G de desodorantes, apósitos, duchas vaginales. Ver "vulvodinia".
• Prurito acuagénico: Se suele recomendar antihistamínicos potentes 1 hora antes del baño y aplicar emolientes rápidamente después de él. Otros tratamientos
que se usan son: Capsaicina tópica 0,025% (Katrum
crema 15 g/30 g; Capsicum farmaya; Gelcen crema)
aunque provoca una sensación urente que lleva a que
muchos pacientes abandonen el tratamiento.
Se ha ensayado también la alcalinización del agua
(350-500 g de bicarbonato hacen que el pH del agua
suba a 8. Esto mejora al 25% de casos); Propanolol
10 mg 20-30 min. antes de el baño; Clonidina 0,1 mg
dos veces al día; Fluoxetina.
• Prurito solar: Suele responder a antihistamínicos.
• Prurito urémico: Como medidas generales se recomienda hidratar bien la piel con emolientes que con-
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tengan ácido láctico, polidocanol, etc. Se suelen prescribir antihistamínicos.
Los UVB son el tratamiento más eficaz y puede conseguir remisiones de hasta 6 meses (metaanálisis JAAD
1991;25:811-818).
Éstos son los tratamientos ordinarios a considerar.
Otros tratamientos descritos en la literatura son:
El carbón activado a dosis de 6 gramos al día es útil
pero tiene muchas interacciones.
Se ha utilizado el ondansetron 8 mg cada 8 horas
(Zofran, ver "prurigo nodular"), pero un estudio aleatorio doble ciego cruzado con placebo no demostró eficacia tras dos semanas de tratamiento (Br J Dermatol
2003;148:314-7). Lo mismo sucedió en un estudio en
que se administró durante 4 semanas 50 mg/día de
Naltrexona, que además provoca efectos adversos gastrointestinales en el 35% de pacientes.
Otros tratamientos que se han empleado son los suplementos dietéticos de aceite de onagra, la paratiroidectomía (muy útil en hiperparatiroidismos secundarios), la
capsaicina tópica (citas en editorial Piel 2001;16:421-3).
• Prurito hepático: Además del tratamiento tópico
con emolientes el tratamiento habitual es la colestiramina.
Lismol 50 sobres de 4 gramos.
Resincolestiramina Rubio 50 sobres de 4 gramos.
La dosis es de dos sobres (8 gramos) antes del desayuno y antes de la cena. Antes de las comidas disuelto
en medio vaso de leche o zumo de frutas.
No tiene contraindicaciones. Dadas sus propiedades
absorbentes es aconsejable no administrar otros fármacos en un plazo de 3 horas. Puede interferir la
absorción de vitaminas liposolubles. Puede dar diarrea
y estreñimiento que responden bien a los laxantes tipo
docusatos o mucilaginosos.
Rifampicina mejoró 52% de 33 niños a 5 mg/kg/día
(Arch Dis Child 1993;69:141-143). Ver en "granuloma
de las piscinas" presentaciones y efectos secundarios.
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- Cremas comercializadas "antiprurito" (de eficacia
poco demostrada en la literatura):
- Pramox crema, gel, emulsión (pramoxina 1%, avena
2%, aceite de jojoba 1%, glicerina 2%, aceite de aguacate 1%).
Tannosynt crema.
- Nuvo Dermo Confort Fluido Calmante (Dermathea)
con rhamnosoft, sepicalm, enteline 2, glicerina, aceite de macadamia y aguacate, capriloilglicina.
- Sartol loción (mentol 0,5%, alcanfor 0,5% en parafina) (75 ml y 150 ml).
- Lenoxiol fluido lenitivo.
- Pruriced en crema (aceite de borraja y 8% de calamina; 100 g) y gel (calamina y glicocola 1%).
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Prurigo nodular
Es conveniente explicar al paciente la naturaleza del
proceso, recalcando la importancia de evitar el rascado,
e instruyéndole para que lleve las uñas cortas y romas.
Se debe hidratar bien porque la xerosis puede aumentar
el prurito (recordar que muchos de estos pacientes son
atópicos). Ver en "psicodermatosis" algunas técnicas de
psicoterapia útiles para evitar el rascado.
- Corticoides tópicos potentes. Incluso en cura oclusiva
(lo que además de favorecer la penetración, dificulta el rascado) o infiltraciones de acetónido de triamcinolona.
- Antihistamínicos sedantes (tipo Atarax). Ver "urticaria".
- Ondansetron (Zofran 15 comprimidos de 4 mg; 15
comprimidos de 8 mg) se ha usado en algún caso a
dosis de 4 mg cada 12 horas.
- Azatioprina a 100 mg/día (Br J Dermatol 1996;134:
1151-1165; 2 casos). Ver "pénfigo" manejo y presentaciones.
- Ciclosporina: Es eficaz pero la recidiva es frecuente
tras la suspensión del tratamiento. Ver "psoriasis".
- Talidomida: Aunque no hay ensayos clínicos controlados
publicados, probablemente es muy eficaz. Sin embargo,
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se ha ido recogiendo en la literatura que estos pacientes desarrollan más neuropatía (hasta el 50%, entre 4 y
12 meses después de iniciado el tratamiento) que
pacientes con otras patologías. Es posible que a dosis
bajas de 100 mg/día, combinado con nb-UVB, la neuropatía sea menos frecuente, con buenos resultados.
- Calcipotriol: Eficacia no demostrada. Se recomienda
combinarlo con corticoides tópicos (Br J Dermatol
1996;135:237-40, 1996; Arch Dermatol 2000;136:
807-808). Ver "psoriasis".
■ Pseudo-foliculitis
No existe un tratamiento satisfactorio. Se recomienda no dejarse la barba ni muy corta ni muy larga y descansos de afeitado. Las máquinas eléctricas generalmente empeoran el cuadro.
Se puede ensayar un tratamiento con cremas con glicólico al 8% o tretinoína al 0,05% aplicada por la noche.
En el mercado existen varios productos para la aplicación antes y después del afeitado, de eficacia dudosa, pero que todos los dermatólogos recomendamos:
- Medicis gel preparador del afeitado y after shave.
- Aqua glicolic espuma de afeitar.
- Hyfac plus espuma de afeitar dermatológica (con PO
0,5%, glicocola 1%).
- Noxzema espuma de afeitar.
- LetiDerm espuma de afeitar y after shave.
La erradicación del problema se consigue con la depilación definitiva con láser infrarrojo (810-nm) diode
(LightSheer) a pulsos de 20-30-ms de 30-40 J/cm2
(Arch Dermatol 2000;136:1343-1346).
Otra opción es la depilación química con productos
con tioglicolato.
■ Pseudomona "hot foot"
Cefalexina vía oral, analgesia, elevación de los pies,
compresas frías (N Engl J Med 2001;345:335-338).
Las piscinas deben ser tratadas con derivados de amonio
cuaternario y ozono. La hipercloración del agua no es útil.
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Pseudo-quiste auricular
Cualquier tratamiento debe intentar evitar el daño
del cartílago. Se puede aspirar simplemente o inyectar
corticoides. En cualquier caso, después se debe aplicar
presión local para evitar la recurrencia. Si la presión es
excesiva, se puede producir pericondritis y a la larga la
deformidad "en coliflor". Para ello se puede aplicar
compresión con polietileno ligero termoplástico (JAAD
2001;44:285-6).
Oyama et al además inyectan 0,5-1 ml de una solución de minociclina (0,1-1 mg/ml en suero salino)
inyectado a nivel intracartilaginoso seguido de compresión (JAAD 2001;45:557-65).
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Pseudo-xantoma elástico
Evitar traumatismos y AINEs. Dieta pobre en calcio
para evitar calcificaciones. Control valores lipídicos.
Consejo genético (mayoría de veces HAR).
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Psicodermatosis
PSICOTERAPIA
En Dermatología puede ser útil sobre todo en trastornos como la neurodermitis, el prurigo nodular, las
excoriaciones por rascado compulsivo en el cuero
cabelludo, y sobre todo en la dismorfofobia.
• Autorregistro y monitorización diaria de la conducta a extinguir: El paciente apunta dos veces al día
en un cuaderno dedicado sólo para eso cuándo se ha
rascado, en qué circunstancias se hallaba y por qué
cree que se ha rascado. De esta manera puede identificar situaciones en que se rasca casi siempre y en
cambio otras en que casi nunca lo hace: Por ejemplo al
comer. Esto le puede ayudar a prevenir las situaciones
en que al día siguiente va a sentir la necesidad de rascarse e intentar mentalizarse a no hacerlo.
• "Contrato conductual": Se establece un pacto con
el dermatólogo o el psicólogo: En función de las veces
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en que se ha tenido la conducta a extinguir se aplica
un "castigo" que en niños puede ser no ver el programa
de TV preferido, o quedarse sin postres. En adultos es
más complicado pero generalmente se hace un pacto
por el que el refuerzo negativo tiene repercusiones
económicas: Prohibición de gastarse un dinero determinado para ocio o para ropa, etc.
• Inversión de hábitos: Cuando se sientan ganas de
rascarse se pueden apretar los puños y contar hasta 30,
o bien sentarse encima de las manos cerrándolas fuertemente. También puede sugerirse pellizcarse la piel
en el lugar del picor como alternativa al rascado. Una
técnica de refuerzo negativo es ponerse una goma de
plástico en la muñeca y cada vez que se cae en la conducta a extinguir aplicarse un "castigo" tirando de la
goma y dejando que haga daño.
• Exposición in vivo con prevención de respuesta,
que supone exponer al paciente a la situación ansiógena y prevenir la conducta ritual.
• Terapias de apoyo.
• Técnicas de relajación de Shulz. Entrenamiento
autógeno.
• Terapia de grupo: En la dismorfofobia se invita al
paciente a expresar sus sentimientos respecto de su
imagen. Se puede comentar en grupo, hacer dibujos en
los que se contrasta la propia percepción con la de los
demás, etc.
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PSICOFÁRMACOS
• Antidepresivos: Como norma advertir que la mejoría se nota a partir de las 2-3 semanas y que se mantendrá el tratamiento durante 9 meses. Son de buen
pronóstico el inicio brusco, las características melancólicas y la personalidad premórbida normal. Un pri-
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mer episodio debe tratarse durante 9-12 meses, las
recidivas durante 3-5 años y una segunda recidiva obliga a mantener el antidepresivo de por vida.
- Triciclicos y heterocíclicos: Se forman por tres anillos: Dos bencenos y un anillo central de 7 carbonos. La
absorción es total por ser muy liposolubles, aunque
lenta por su acción anticolinérgica (disminuye la motilidad) y variable, con un gran efecto de primer paso
(30-70%), por lo que poco llega a la circulación sistémica. Son muy liposolubles, por lo que la distribución
es buena, con un elevado volumen de distribución y
alta unión a proteínas (80%), y, por lo tanto, los niveles plasmáticos son bajos.
A las pocas horas de su administración inhiben la síntesis, recaptación y recambio de noradrenalina (NA),
serotonina y en menor grado de dopamina. También
pueden producir cierto bloqueo de receptores postsinápticos de NA, 5HT, y Ach. A partir de las dos semanas el principal mecanismo de acción es el bloqueo de
la recaptación aminérgica. También disminuyen la sensibilidad del receptor postsináptico beta y el presináptico alfa-2. Aumentan la sensibilidad del receptor presináptico alfa-1.
A nivel cardíaco bloquean los canales de sodio y, por
lo tanto, estabilizan la membrana en fase 0.
Efectos secundarios:
- Cardíacos: Taquicardia sinusal, trastornos de la conducción y repolarización (alarga el PQ, QRS y QT y más
raramente altera el ST y la onda T) por el efecto antiquinidínico estabilizador de membrana. Pueden darse
arritmias (extrasístoles auriculares y ventriculares)
hasta en el 50% de casos si se llega a una dosis de 1 g
y en el 100% de casos si se llega a 3 gramos.
- SNC: Temblores finos y rápidos (muy frecuentes),
somnolencia, alucinaciones, convulsiones (por la disminución del umbral convulsivante), mioclonías,
coma.
- Anticolinérgicos: Miosis (y visión borrosa), retención
urinaria, sequedad de mucosas, taquicardia, temblor,
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disartria... La xerostomía mejora mucho con pilocarpina 10-30 mg/día (Am J Psychiatry 2005;162(5):
1023). El tratamiento puede provocar hiperhidrosis e
incremento de diuresis. El efecto se nota en un solo día.
- Amitriptilina: Potente y rápido pero con muchos
efectos secundarios.
- Tryptizol comprimidos de 10 (24), 25 (24 y 60), 50
(30) y 75 mg (30).
- Deprelio cápsulas de 25 mg (envase 30)
- Asociado a medazepam en Nobritol (ver más adelante en asociaciones).
- Clomipramina: Menos efecto estimulante pero también menos efectos secundarios. Indicado en depresión
en pacientes obsesivos, en TOC y en niños con déficit
de atención.
- Anafranil grageas de 10 mg (envase 50) y 25 mg
(envase 40); comprimidos de 75 mg (envase 28).
- Dotiepina: Menos sedante pero más anticolinérgico
que amitriptilina.
- Prothiaden grageas de 75 mg (envase 28).
- Doxepina: Similar a amitriptilina pero menos cardiotóxico. Se inicia a dosis de 25 mg cada 8 horas o tres
cápsulas de 25 juntas cada noche. La dosis máxima es
de 300 mg/día.
- Sinequan cápsulas de 25 mg (envase 30 y 100).
- Imipramina: Poco sedante pero muy anticolinérgico.
- Tofranil grageas de 10 (60), 25 (50) y 50 mg (30).
- Nortriptilina: Muy similar a imipramina.
- Norfenazin 30 comprimidos de 10 mg o de 25 mg.
Asociado a diazepam en Tropargal(ver más adelante en asociaciones).
- Amoxapina: Heterocíclico similar a amitriptilina con
menos efectos secundarios. Dosis inicial de 50 mg/8
horas. Dosis máxima 300 mg/día.
Demolox comprimidos de 50 mg (50) y 100 mg (30).
- Maprotilina: Similar a amitriptilina, menos efectos
anticolinérgicos pero más convulsivante. Dosis iniciales de 25 mg/día. Máxima de 200 mg/día. Administrar
por la noche.
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- Ludiomil comprimidos de 10 (30), 25 (30) y 75 mg (28).
- Trazodona: Similar a amitriptilina pero menos efectos secundarios.
- Deprax 25 (30), 50 (30) y 100 mg (60).
- Mirtazapina: Antidepresivo tetracíclico análogo de la
mianserina con marcado efecto sedante.
Posología: 15 mg/24 horas al acostarse. Dosis máxima: 45 mg/día repartidas en dos tomas.
- Rexer flas comprimido bucal dispersable 15 mg.
- Rexer flas comprimido 15 mg.
- Rexer comprimidos de 15 y 30 mg.
- Vastat flas de 15 y 30 mg.
• Inhibidores selectivos recaptación serotonina:
- Fluvoxamina: Dumirox 50 (30) y 100 mg (30);
Fluvoxamina Géminis: semivida de eliminación 15 horas.
Dosis terapéutica 100-300 mg/día. Efectos adversos:
Naúseas, vómitos, sequedad de boca, ansiedad (muchas
veces se prescriben benzodiacepinas una semana antes
del ISRC), somnolencia (algo más sedante que fluoxetina), cefalea, sudoración. Estos efectos son comunes a
otros ISRC, así como la disfunción sexual (35-50% de
casos); SIADH (sobre todo en ancianos hay que hacer un
control analítico en un mes para valorar la natremia);
seudo-síndrome del lóbulo frontal (apatía, desinhibición,
afectividad plana, pérdida de la iniciativa...); aumento
de riesgo de HDA; interacciones (no se pueden administrar con terfenadina, astemizol ni cisaprida por el riesgo
de alargamiento de QT; aumentan niveles de anticoagulantes orales, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos,
fenitoína, flecainida).
- Fluoxetina: Prozac, Adofen y Reneuron cápsulas,
comprimidos y sobres de 20 mg (14 y 28), Astrin,
Nodepe... y muchos genéricos.
Dosis terapéutica de 20-80 mg/día. Vida media de 16
días, por lo que cuando se quiera cambiar a otro antidepresivo se necesita un período de "aclarado" largo,
de 5 semanas. Es uno de los ISRC más euforizantes pero
también el ISRC que causa más ansiedad, por lo que se
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recomienda iniciarlo con dosis bajas de 5 mg/día o
incluso asociado a ansiolíticos. También puede producir náuseas, diarrea y cefalea. Es el ISRC con menor
potencial convulsivante.
- Paroxetina: Casbol comprimidos de 20 mg —caja de 14
y 28—;
Frosinor; Motivan y Seroxat.
Vida media de 21 horas. Dosis terapéutica de 20-60
mg/día. Eficacia similar a fluvoxamina. Produce más
efectos anticolinérgicos que otros ISRC. También puede
producir los efectos secundarios de los otros ISRS. Junto
al efecto antidepresivo tiene cierto efecto antiobsesivo
y ansiolítico. Para los obsesivos se dan dosis dobles
(20 mg/8-12 horas) combinado a veces con alprazolam.
- Sertralina: Besitran y Aremis 50 y 100 mg. Cajas de
30 comprimidos. Hemivida media de eliminación de
26 horas. Dosis terapéutica de 50-200 mg/día. Eficacia
similar a fluvoxamina. Efectos adversos: Cefalea, náuseas, insomnio. Riesgo mínimo de interacciones. Se
puede dar en enfermos de Parkinson y mujeres con
mastopatía fibroquística (es el ISRC que inhibe menos
la recaptación de serotonina).
- Citalopram: Seropram 20 mg (cajas de 14 y 28) y
30 mg (cajas de 28) y Prisdal mismas presentaciones.
La dosis terapéutica es de 20-60 mg/día. Semivida de
33 horas. Efectos secundarios similares a los descritos
para fluoxetina. Es el inhibidor más selectivo de la
recaptación de serotonina. Muy pocas interacciones.
- Escitalopram (Cipralex, Lexapro), el S-enantiómero
activo del inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (SSRI) del citalopram racémico (RS- citalopram), es
un inhibidor altamente selectivo de la proteína transportadora de la serotonina. Posee un rápido inicio de actividad antidepresiva, y es un tratamiento eficaz y generalmente bien tolerado para el trastorno depresivo mayor
(MDD) de moderado a severo. Los análisis combinados de
una base de datos de ensayos clínicos extensa sugieren
que el escitalopram es constantemente más eficaz que el
citalopram en el MDD de moderado a severo.
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Los estudios preliminares sugieren que el escitalopram es tan eficaz como otro SSRIs y la formulación
de liberación prolongada (XR) del inhibidor de la
recaptación de la serotonina/noradrenalina (norepinefrina) venlafaxina, y pueden tener ventajas de rentabilidad y de coste-utilidad. Sin embargo, a largo
plazo, los estudios comparativos que evalúan la eficacia específica, tolerabilidad, calidad de vida relativa a la salud y los índices económicos serían útiles en
el posicionamiento definitivo del escitalopram en
relación con estos otros agentes en el tratamiento del
MDD. Sin embargo, los datos clínicos y farmacoeconómicos disponibles indican que el escitalopram es una
opción de primera línea eficaz en el tratamiento de
pacientes con MDD.
- Venlafaxina: Vandral 37,5 mg, 50 y 75 mg (cajas de
60); Vandral Retard 75 mg y 150 mg (cajas de 30).
Dobupal mismas presentaciones.
La semivida es de 4-10 horas. Dosis 75-325 mg.
Eficacia similar a fluvoxamina. Efectos adversos:
Náuseas, vómitos, insomnio, somnolencia, sudoración,
hipertensión arterial (el antecedente de HTA es una
contraindicación relativa).
No es un ISRS puro: A dosis superiores a 150 mg/día
también inhibe la recaptación de NA.
• Benzodiazepinas: Actúan sobre el complejo receptor GABA: Tienen un receptor propio que facilita la
unión del GABA a su propio receptor y este complejo
produce la apertura de un canal de cloro anejo. Se
trata en concreto de un ionóforo. Al activarse se produce la entrada de cloro con lo que baja el potencial
de membrana (se hace más negativo) y así se dificulta
la despolimerización de la misma y, por lo tanto, la
transmisión del impulso nervioso.
Este proceso lleva en concreto a la inhibición sobre
todo del sistema serotonina/noradrenalina y en menor
grado de los dopa/Ach. El efecto final es sedante, miorrelajante y ansiolítico. Los efectos secundarios son la
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somnolencia, amnesia anterógrada, cansancio, debilidad, ataxia, caídas, confusión.
Se debe instruir al paciente (para mejorar el cumplimiento) explicándole que se trata de aliviar su ansiedad, no de provocarle sueño, y que debemos buscar
una dosis tal que le mejore la ansiedad sin llegar a
darle sueño.
Nunca se deben suspender de forma brusca para minimizar el riesgo de síntomas de abstinencia. Se aconseja reducir un cuarto de la dosis cada semana.
La elección de una BZD se hace según:
- Vida media
- Larga (>48 horas): Problemas de acumulación y
sedación excesiva.
Clordiazepóxido: Huberplex 5 mg (30 grageas), 10 mg
(30 grageas) y 25 mg (30 grageas), Omnalio comprimidos 10 mg (30 y 60 grageas).
Clorazepato dipotásico:
Tranxillium cápsulas 5 mg, 10 mg y 15 mg, comprimidos de 50 mg (cajas de 30).
Dorken comprimido 5 mg, comprimidos 10 mg y 25 mg
(cajas de 30).
Clobazam: Noiafren 10 mg y 20 mg (cajas de 20 comprimidos): Para la ansiedad de la vida cotidiana.
Diazepam: Valium comprimidos de 5 mg (30) y 10 mg
(25); Diazepam Leo comprimidos. de 2 y 5 mg;
Diazepam Prodes comprimido de 2,5, 5 mg: En ansiedad se usa a 10-30 mg/día repartidos en dos o tres
tomas. Vida media de 14-100 horas. Concentración
pico en 1 hora en adultos y 30 minutos en niños.
Flurazepam (Dormodor).
Ketazolam (Sedotime).
- Media (12-48 horas):
Flunitrazepam (Rohipnol comprimido 1 mg).
Nitrazepam (Serenade comprimido 5 mg).
Clonazepam (Rivotril): Anticonvulsivante, antimanía
y antipánico.
Bromacepam (Lexatin).
Oxacepam (Adombran).
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Lormetazepam (Noctamid, Loramet y Aldosomnil
comprimidos de 1 y 2 mg): Es teratogénico. Riesgo de
dependencia. Poca somnolencia diurna.
Lorazepam (Orfidal comprimido 1 mg; Donix grageas de
1 y 5 mg; Idalprem comprimido de 1 y 5 mg): El que da
más amnesia (ideal, por lo tanto, para "cosas que conviene no recordar" como una intervención quirúrgica).
Alprazolam:
Trankimazín comprimidos de 0,25 (30), 0,5 mg (30), 1
mg (30) y 2 mg (30 y 50).
Trankimazín Retard comprimidos de 0,5 (30), 1 mg
(30), 2 mg (30) y 3 mg (30). Hay muchos genéricos. Es
de elección para los ataques de pánico. Útil en trastornos de ansiedad con sintomatología depresiva leve,
a diferencia de otras benzodiacepinas que pueden
tener discreto efecto depresor del ánimo. La vida
media es de 12 horas, pero sus efectos terapéuticos
duran 6 horas. La forma retard tiene la misma vida
media pero los efectos duran 12 horas. Se puede recomendar media tableta de 0,25 mg cuatro veces al día
si es preciso.
- Corta (3-12 horas): Problemas posibles de dependencia. Poco probable que los necesitemos en
Dermatología.
Triazolam (Halcion comprimidos 0,125 mg): Sólo para
usos ocasionales. Riesgo de dependencia y de amnesia
anterógrada.
Midazolam (Dormicum comprimidos de 7,5 mg).
- Metabolitos activos: Triazolam, bromazepam, alprazolam y diazepam tienen metabolitos activos, por lo que la
acción es más larga y hay riesgo de acumulación.
Asociaciones (dosis bajas de un ansiolítico y un antidepresivo. La acción final es predominantemente
ansiolítica).
Clorhidrato de amitriptilina 12,5 mg + medazepam
5 mg:
Nobritol 60 cápsulas.
Nobritol F 60 cápsulas con 25 y 10 mg respectivamente.
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Clorhidrato de nortriptilina 12,5 mg + diazepam 2,5 mg:
Tropargal 30 cápsulas; 60 cápsulas.
Flupentixol 500 mcg-clorhidrato de melitracén 10 mg:
Deanxit 30 grageas.
La buspirona azapirona es útil en ansiedad crónica, es
agonista parcial del receptor serotoninérgico 5-HT, no
tiene efecto sedante, no causa dependencia y casi
nunca causa efectos secundarios. Se utiliza a dosis de
7,5 mg/12 horas y se puede aumentar hasta 60 mg/día.
Las tabletas de 15 y 30 mg están ranuradas para ser
biseccionadas o triseccionadas.
• Inductores del sueño no benzodiacepínicos:
Zaleplon (Sonata 5 y 10 mg; 14 comprimidos): Vida
media de sólo 1 hora.
Zolpidem (Dalparan 10 mg 30 comprimidos; Stilnox 10
mg 30 comprimidos): Derivado de imidazopiridinas de
acción rápida. Se debe tomar acostado. Puede producir somnolencia residual, mareo, vértigos, cefalea,
náuseas, vómitos, amnesia anterógrada, depresión,
ansiedad, pesadillas (2-6%).
• Neurolépticos
Aunque son muy pocos los dermatólogos que utilizarán neurolépticos, pueden ser de gran utilidad
tanto en pacientes con delirio dermatozoico,
pacientes ancianos con demencia que presenten
trastornos de conducta como excoriaciones neuróticas, e incluso pacientes con dismorfofobia “delusional type”.
- Fenotiazinas
Clorpromazina (Largactil comprimidos de 25 y 100
mg; ampollas de 25 mg/5 ml). Es el neuroléptico más
estudiado, con poco efecto antipsicótico y alta tasa de
efectos secundarios sobre todo en forma de sedación y
síntomas anticolinérgicos. También puede dar ictericia
colestásica con o sin eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis, discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno, síndrome anticolinérgico maligno, déficit de fola-
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tos, galactorrea, ginecomastia, ganancia de peso, retinopatía pigmentaria, depresión y convulsiones.
Se deben monitorizar TA, pulso, ECG, pruebas de función hepática, hemograma. Controles oftalmológicos
anuales. Evaluación de la disquinesia tardía en el test
AIMS cada 3-6 meses.
Flufenazina (Modecate ampollas de 25 mg/1 ml):
Neuroléptico depot útil en pacientes con poca adherencia al tratamiento. Perfil de seguridad similar a
clorpromazina.
- Butirofenonas
Haloperidol (Haloperidol Esteve y Haloperidol Prodes: Comprimidos de 0,5 y de 10 mg; gotas de 2 mg/ml
en frascos de 15 y 30 ml). Menos efectos anticolinérgicos e hipotensión que la clorpromazina. Más síntomas
extrapiramidales, sobre todo distonía aguda y acatisia.
Evitar ante cualquier sospecha de enfermedad de ganglios basales.
- Derivados butirofenónicos
Pimocide (Orap comprimidos de 1 mg; 30 comprimidos y 75 comprimidos): Tratamiento de elección del
delirio parasitorum. También se usa en el delirio dermatozoico asociado al abuso de cocaína. Se empieza
por dosis de 2 mg/día y la dosis máxima es de 20
mg/día. Hay que practicar un ECG de control porque
puede provocar cambios de la repolarización (alteraciones onda T y U). Puede provocar extrapiramidalismo
que puede controlarse con biperideno. Biperideno se
comercializa como Akineton comprimidos 2 mg (de 20
o 50): Se empieza con 1 g/12 horas y se puede llegar a
4 mg/8 horas. Puede provocar todos los efectos anticolinérgicos explicados arriba en los antidepresivos tricíclicos.
Risperidona (Risperdal comprimidos de 1, 3 y 6 mg,
Arketin, Atornil, Diaforin, Risfarmal, Risperidona Dermogen y otros EFG): Derivado benzisoxazólico antagonista de muchos receptores. Sobre todo anti 5HT2,
dopa D2, alfa 1 y alfa 2 y antiH1. En la esquizofrenia se
da a 6 mg/día en una única toma diaria por la noche.
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Conviene alcanzar estas dosis de forma progresiva. La
dosis máxima es de 16 mg/día. Tiene la ventaja de producir menos sedación que otros neurolépticos, que
puede tener mayor eficacia que algunos neurolépticos
clásicos, pero puede provocar un aumento del peso y
es más caro que otros psicofármacos.
Puede dar insomnio y ansiedad al principio del tratamiento.
La frecuencia de efectos extrapiramidales es algo
superior a la del resto de antipsicóticos atípicos nuevos.
Se ha descrito aumento de accidentes vasculares
cerebrales en pacientes ancianos que tomaban risperidona durante largos períodos de tiempo.
Se ha aprobado la indicación de tratamiento en cuadros de agresividad en pacientes con demencia. Al parecer mejora la agresividad pero no la agitación, y no está
demostrado que sea superior a haloperidol (Butlletí
Informació terapèutica vol.17;2,2006). La FDA, en base
a los resultados de 17 ensayos clínicos, comunicó que los
pacientes con demencia tratados con antipsicóticos atípicos tienen entre 1,6-1,7 veces más probabilidades de
morir que los tratados con placebo, por insuficiencia
cardíaca, infecciones o muerte súbita.
- Análogos de las fenotiazinas
Clotiapina (Etumina comprimidos de 40 mg, ampollas
endovenosas de 40 mg): Potencia antipsicótica intermedia, más sedante que clorpromazina.
- Antipsicóticos atípicos
Clozapina (Leponex comprimidos de 25 y 100 mg):
Alta eficacia antipsicótica, el más eficaz en síntomas
negativos. Pocos efectos extrapiramidales. Destaca la
sedación, hipotensión, y posible aumento de peso y
diabetes. Aunque hay cierta controversia al respecto
(Butlletí de Farmacovigilancia vol. 4, nº 4, juliosetembre 2006), parece tener menor tasa de efectos
extrapiramidales (distonía aguda, parkinsonismo, acatisia…) e incluso puede mejorar la discinesia tardía.
Riesgo de agranulocitosis.
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Olanzapina (Zyprexa de 2,5, 5, 7,5 y 10 mg, Zyprexa
Velotab bucodispersables de 5 y 10 mg): Eficaz en síntomas negativos y positivos. Menos efectos extrapiramidales, pero puede provocar aumento de peso y diabetes.
Quetiapina (Seroquel comprimidos recubiertos de 25,
100 y 200 mg): Sedación, aumento de peso y diabetes.
Se incrementa la dosis lentamente: Primer día 25 mg/
12 horas, segundo día 50 mg/12 horas, tercer día 100
mg/12 horas y día cuarto 150 mg/12 horas. Luego se
puede incrementar hasta los 750 mg si hace falta.
Otros:
Ziprasidona (Geodon, Zeldox): Aumento del QT.
Amisulpirida (Solian).
Aripiprazol (Abilify): Agonista parcial con receptores
D2 y 5-HT1A. Antagonista de los 5-HT2A y 5-HT2C.
Zuclopentixol (Cisordinol y Clopixol comprimidos de
10 y 25 mg, gotas de 20 mg/ml, acufase ampollas de 50
y 200 mg/1 ml, depot ampollas de 200 mg/1 ml). Tiene
alta potencia antipsicótica (sobre todo para la impulsividad) y sedante.
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Psoriasis
La psoriasis es otra de las enfermedades dermatológicas en la que se impone el pacto paciente-médico. Hay
que explicar las alternativas terapéuticas, los riesgos,
los resultados esperables, y adaptarse a las expectativas del paciente.
Evitar precipitantes conocidos: tabaco (Arch Dermatol
2005;141:1580-84 y 1527-34), betabloqueantes, litio.
TRATAMIENTOS TÓPICOS (PASO I)
• Corticoides tópicos (ver "eccema"). Sus inconvenientes son la taquifilaxia, la recidiva precoz (<30
días), y el posible efecto rebote al dejarlos.
Sin tratamiento de mantenimiento hasta el 60% de
casos recidivan al cabo de un mes y un 93% al cabo de
un año. Con tratamiento corticoideo de mantenimiento hay recidivas en el 31% al cabo de un mes y en el 71%
al año (Cutis 1995;55:306-10).
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Los corticoides sistémicos sólo están indicados en el
impetigo herpetiformis por la teratogenia de los otros
fármacos. En cualquier otro caso puede provocar la
aparición de psoriasis pustuloso.
• Retinoides tópicos: Tazaroteno (retinoide de 3ª
generación acetilénico) gel 0,05-0,1% (Zorac) 1 vez al
día. Tan eficaz como corticoides clase II, pero irrita
más, aunque las remisiones son más largas.
Zorac 0,05% gel 15 g y 60 g.
Zorac 0,1% gel 15 g y 60 g.
Usar con emolientes o corticoides para retirar la
hiperqueratosis (además el tazaroteno evita la atrofia
cortisónica). Cada vez se usa más en combinación con
un corticoide porque además de disminuir la posible
irritación por el retinoide, aumenta globalmente la
eficacia. Además, el tazaroteno previene la atrofia
cutánea por corticoides (JAAD 2000; S43-6). Se han
desarrollado combinaciones con gran eficacia y menor
irritación:
Tazaroteno 0,01% lunes-miércoles-viernes y pomada
de clobetasol 0,05% martes y jueves.
Tazaroteno por las mañanas y mometasona por las
noches.
Tazaroteno diario durante 45 minutos-1 hora y retirar
con agua y jabón por la noche y un corticoide o un
emoliente por la mañana.
Ver más adelante la combinación con ultravioletas.
Actúa de forma selectiva sobre los receptores RAR,
sin afectar a los RXR. Así se regula la transcripción
génica, aumentando la expresión de TIG1 y TIG2.
• Análogos Vit D3:
Calcipotriol 0,005% (dos veces al día):
Daivonex crema 30 g 60 g.
Daivonex pomada 30 g 100 g.
Daivonex loción 30 ml 60 ml.
Tacalcitol 0,0004% (una vez al día): Bonalfa pomada
30 g y 50 g.
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Calcitriol 3 microgramos/gramo: Silkis 30 g y 100 g.
Se aplica dos veces al día.
Regulan proliferación queratinocitos y su diferenciación. Absorción sistémica es del 1% y los metabolitos
son inactivos. Con calcipotriol no superar los 100 g/
semana: Riesgo de hipercalcemia y nefrolitiasis.
Sin embargo, el único efecto secundario en la práctica es la irritación.
Eficacia en 50% de casos. Advertir de que no se
alcanza el pico de eficacia hasta las 8 semanas, que
hay que lavarse manos tras aplicarselo y no tocarse
la cara (aunque se ha usado con éxito en cara y pliegues pero si se hace debe ser con precaución) En
general no es bueno para el "eritema". La descamación periférica en las placas es signo de buen cumplimiento del tratamiento (Br J Dermatol 2000;
143:206-7). No produce taquifilaxia. Efecto sinérgico con ultravioletas. El uso de betametasona a
semanas alternas con calcipotriol fue más eficaz que
los corticoides solos en un grupo de 25 pacientes
(JAAD 2000;43:61-65).
Se pueden combinar corticoides con derivados de la
vitamina D, con lo cual la eficacia parece ser superior
a la suma de ambos tratamientos por separado:
Daivobet pomada 60 g. Una aplicación al día durante
3 semanas. La aplicación dos veces al día no aumenta
la eficacia.
• Breas: Son derivados de la hulla (>10.000 sustancias
como hidrocarburos aromáticos policíclicos tipo bencenos, naftalenos, cresoles, fenoles) o de la madera
como pino o enebro (poco usados: Menos eficaces e
inducen eccema).
Antimitóticos (inhiben la síntesis de DNA del queratinocito, siendo reductores) + sensibilizan a UVA ("efecto ahorrador de luz" en tratamientos con UV). Pueden
agravar acné y causar foliculitis.
Bazalin crema asocia la brea de hulla al 2% con fluocinolona 0,025% y AS 3%; 60g. Ha sido retirada.
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FM: Brea de hulla 1-5% + ácido salicílico 0,5-2% +
vaselina o ungüento hidrófilo csp (1-2 veces al día).
Sistema o método "Goeckerman" (data de 1921:
Originalmente era la aplicación durante 24 h de brea y
después exposición a lámpara de cuarzo). Después
pasó a aplicarse las breas al 1-5% en vaselina durante
toda la noche, y después se exponía al paciente a UVB
por la mañana. Se pueden dar corticoides por el día.
Induce remisión en un 4-5 semanas (40 sesiones). Ya no
se utiliza: Carcinogenicidad (pulmón, piel, escroto) de
alquitranes en trabajadores. Se considera que la brea
no es imprescindible y que es el excipiente el que favorece la acción de los UVB.
• Antralina, ditranol o cignolina (1,8-dihidroxi-9antrona). Es un derivado de la crisarrobina (3-metilditranol o araroba amarilla), compuesto activo del
polvo de Goa (derivado del árbol Vouacopoua Araroba,
llevado por los portugueses de Brasil a India y
Mozambique, y que se usaba para las tiñas) o del árbol
brasileño Andira gorotea. Sintetizado por Galewski en
1916 al no disponer de cignolina de Brasil por la
Primera Guerra Mundial. Por la generación de muchos
radicales libres de oxígeno se inhibe la proliferación de
queratinocitos y produce cierta inmunosupresión.
Está comercializada al 0,1% como Psorantral (50 g):
Ditranol 1 mg, AS 1 mg por 1 g.
Usar toda la noche al 0,3-0,5% (fototipos III-IV) o 0,2%
(fototipos I-II) en Pasta Lassar csp 150 g (± AT0,1, AS3).
Si se desea más dura poner "añádase parafina blanda y
parafina dura csp pasta dura". Se recomienda formular
con salicílico al 1-3% para estabilizar la antralina.
Instrucciones para el paciente:
1) Aplicar con guantes o con depresor sólo en la
placa, quitando el exceso con pañuelo, dejando 812 h.
2) Se puede cubrir con talco.
3) Advertir de la hiperpigmentación (es buena señal).
La pigmentación cutánea se puede tratar con sali-
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cílico al 5% o una crema de trietanolamina al 10%30 g a después de retirar el ditranol.
4) Advertir de la posibilidad de irritación (usar sólo en
2-3 placas al principio), no tocar piel sana (se
puede proteger con pasta lassar) ni pliegues, cara
o párpados. Esta irritación se evita en cierta medida con alquitranes o UVB o PUVA (no con corticoides tópicos).
5) Usar ropa vieja. Precaución con ropa, cortinas de
baño, muebles... La tinción de los muebles se
puede paliar con detergentes con hipocloritos, la
de la ropa con alcohol 96º durante 5 minutos o con
jabones ácido suaves.
6) Retirar con aceite. Después con agua secar con una
toalla vieja. La aplicación de una crema con trietanolamina al 10% reduce la pigmentación e irritación. No lavar con jabón porque los álcalis aumentan la pigmentación cutánea.
7) Aplicar un corticoide tópico durante el día, o
crema hidratante. Se cita al mes y si se tolera se
dobla la concentración.
El ditranol microencapsulado se libera al contacto
con superficies calientes, como la piel. Irrita menos
que el ditranol convencional y penetra más, y evita la
oxidación del ditranol. Sin embargo también produce
pigmentación cutánea, aunque no de muebles y otros
objetos.
Micanol 3% (50 g): Se deja aplicado durante 10-30 min.
Micanol 1% (50 g) una vez al día. Debe retirarse con
agua fría porque con agua caliente se libera el ditranol
y se puede extender a la piel contigua. Se utiliza sobre
todo para psoriasis del cuero cabelludo.
• Método de Ingram (1953) = antralina alquitrán
seguido de UVB y finalmente antralina al 0,42% en
pasta lassar). Remisión antes que PUVA (20 frente a 34
días), pero recidiva más precoz. Como el salicílico añadido al ditranol actúa de fotoprotector, éste debe aplicarse después de los UVB.
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• Short-Contact Therapy: Desde concentraciones al
0,5% durante 30 minutos. Comprobar irritación a 48 h
e ir subiendo hasta concentraciones del 1-2% durante
10 min a 1 hora.
Pauta de ejemplo:
Día 1 y 2: 10 minutos.
Días 3-4-5: 20 minutos.
Día 6 y siguientes: 30 minutos.
Se puede empezar directamente al 1,5% durante
10 minutos.
El tratamiento se hace a diario hasta la remisión y
luego una vez a la semana de mantenimiento.
- Aunque los inmunomoduladores macrolactámicos no
parecían eficaces en psoriasis a las concentraciones
empleadas en atopia, las concentraciones superiores
podrían ser útiles. Así, Ortonne et al. comunicaron
que el tacrolimus en gel al 0,3% y al 0,5% en crema
fueron tan eficaces como el calcipotriol en un ensayo
clínico randomizado (póster P06.69 en el Congreso de
la Academia Europea en Florencia, 2004).
- La cyclopamina se halla en ensayos clínicos fase III al
haber demostrado en fase II que las placas de psoriasis se resuelven en 2-3 días (Dermatology 2004;
209:126-131).
- Los inmunomoduladores macrolactámicos (ver en “atopia”) tienen eficacia. En un ensayo de 124 pacientes con
psoriasis en placas, simple ciego, no hubo diferencias
estadísticamente significativas entre calcipotriol 0,005%,
un gel de tacrolimus al 0,3% y una crema de tacrolimus
al 0,5% (Acta Dermatol Venereol 2006;86:29-33).
PSORIASIS EN LOCALIZACIONES ESPECIALES
• Onicopatía psoriásica: Los resultados suelen ser
pésimos a no ser que se instaure un tratamiento sistémico que consiga que además mejoren las uñas.
Como tratamiento específico de las uñas se suelen
emplear corticoides potentes en cura oclusiva.
Las infiltraciones de triamcinolona cada 2 semanas
puede mejorar el 75% de los casos, pero son dolorosísi-
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mas y difícilmente el paciente las soporte. Un ensayo
aplicando 0,4 ml de triamcinolona 10 mg/ml (Br J
Dermatol 1998;138:90-5).
La onicectomía química mejora el 50% de los casos.
Se puede usar también PUVA tópico: solución de 8-MOP
1% en 1 ml (disolver 0,5-1 ml en 2 litros de agua) o 5MOP 0,1% en 100 ml (disolver 5 ml en 1,6 l de agua).
Algunos autores han usado:
- Laca de clobetasol hasta del 8%.
- 5-Fluorouracilo al 1%.
- Ditranol 0,4-2% en ungüento hidrófilo csp 30 g, 1 vez
al día durante 30 min. y retirar con agua. Crema de
trietanolamina al 10% -30 g a continuación para evitar la pigmentación.
- Se ha empleado también el calcipotriol.
- Tazaroteno 0,1% en gel (Cutis 2001;68:355-8).
Psoriasis palmo-plantar: Aparte de todos los tratamientos tópicos y sistémicos descritos, tradicionalmente se han usado:
Pomada cetílica FE IX csp 100 g con AT 0,1%, urea 20
o 30% ± MTX 0,1% (hacer otra receta con ampollas de
50 mg de MTX y que el farmacéutico añada 2 cada 100
gramos de crema).
Pomada cetílica 100 g + AT 0,1% + U 30% + agua destilada 30 g.
Gel celulósico hidroalcohólico csp 120 g + propilenglicol 60% + salicílico 6% + AT 0,1% cuando es muy hiperqueratósica.
En las pustulosis palmoplantares se ha empleado
PUVA tópico en baño o con cremas de 8-MOP al 0,0006%
(Phtodermatol, Photoimmunol Photomed 1999;15:4751) y sistémico, sulfonas, colchicina, metotrexate, ciclosporina A y retinoides. Puede ser útil el cloruro de
aluminio hexahidratado al 20% en solución acuosa tres
veces al día (Actas Dermosifiliogr 2000;91:416-419).
Ver pustulosis palmoplantares más adelante.
En un estudio abierto en 10 pacientes, el empleo de
radiación UVB de 308 nm conseguida mediante láser
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excimer consiguió reducciones del PASI del 63,6% tras
cinco semanas, un resultado comparable al 64,6% del
del PUVA tópico (Acta Derm Venereol 2006;86:22-24).
• Grietas: Toques con nitrato de plata (Argenpal varillas 10). Es doloroso.
Propilenglicol puro 50 ml (queratolítico a partir del
40%), algo menos eficaz, pero no es doloroso.
Vendaje con esparadrapo ("taping").
• Psoriasis invertida: Hasta hace poco los recursos
terapéuticos eran escasos y los resultados insuficientes. Se aconsejaba, y se aconseja, evitar el fenómeno
de Koebner: Aplicar gasitas bajo sujetador, usar sólo
corticoides clase I-II advirtiendo del riesgo de atrofia.
Sin embargo últimamente la aparición de los inmunomoduladores macrolactámicos (pimecrolimus y tacrolimus), y en algunos casos, también la asociación calcipotriol-betametasona, han mejorado mucho los resultados.
• Cuero cabelludo: En las formas leves ver champús
y lociones en "dermatitis seborreica".
En casos moderados de falsa tiña amiantácea se
puede emplear el aceite de almendras puro (algunos
autores asocian boricina 3%, que se obtiene en droguerías, pero si se usa en áreas extensas se puede absorber y es nefrotóxico) durante una hora para reblandecer las costras, y una hora después una solución de
ácido salicílico 10% en vaselina. Se hace durante 3 días.
En casos severos ataque con crema Novo Darier (crema
base lanette csp 100 g, acetónido de triamcinolona 0,1% +
urea 7% + ácido salicílico 7% + resorcina 7%). Recordar que
puede manchar la ropa. Aplicar por la noche con un gorro
de plástico y retirar por la mañana con champú, ayudando
mecánicamente a retirar las costras. Algunos autores recomiendan el uso diario hasta la remisión y otros el uso 3
veces por semana y después ir espaciando las aplicaciones.
Alternativas similares a esta crema son Xerial P bálsamo en base w/o con urea al 30%, glicerol 5%, ictiol
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1% y ácido salicílico al 3% o Squaphane mascarilla
crema con ácido salicílico al 3%, resorcina al 0,5%,
climbazol al 0,6%, miconazol al 0,4% y aceite esencial
de enebro al 0,5%. En ambos casos se pueden indicar al
farmacéutico que añada corticoides.
Con breas se puede dar ácido salicílico 5% + azufre 10%
+ aceite de enebro 20% en vaselina o ungüento hidrófilo.
Se ha dado también Metotrexate 0,25% en spray-gel.
En casos de recidiva precoz mantenimiento con AT 0,1%;
undecilato de neomicina 2% + excipiente hidroalcohólico
y emolientes csp 125 ml "hágase en spray ecológico".
Champú de ataque: Piritiona de zinc 2% + bioazufre
5% + coaltar 12% + ketoconazol 2% + hidrocortisona 2%
+ aceite de enebro 2% champú tensioactivo anfótero
csp 200 g (detergente sulfonado aniónico) pH = 5,5.
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RADIACIÓN ULTRAVIOLETA Y TRATAMIENTOS
SISTÉMICOS
• Ultravioletas (ver documento de consenso del
Grupo de Fotobiología de la AEDV; Carrascosa et al.
Actas Dermosifiliogr 2005;96(10):635-58).
PUVA es el tratamiento sistémico que puede conseguir remisiones en más del 70% de pacientes usando
regímenes apropiados (2-4 sesiones semanales), y consiguiendo períodos de remisión de hasta 3-4 meses en
la mitad de pacientes, pudiendo llegar a 6 o más
meses.
Se debe determinar la irradiación con radiómetros
(mW/cm2) una vez por semana. Algunas cabinas llevan el
radiómetro incorporado. Una vez al año el radiómetro
debe ser calibrado por un laboratorio de metrología para
garantizar que las dosimetrías son correctas. Las lámparas se suelen sustituir entre 500 y 1.000 horas de uso.
• PUVA (UVA + psoralenos) (N Engl J Med 1974;291:
1207-1212). Los UVA son radiación de 320-400 nm de
longitud de onda. Se suele indicar en psoriasis graves
(PASI >20) y moderadas (10-20) que no responden a UVB
ni a tratamiento tópico.
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La mayoría de unidades UVA emiten ondas de 350-355
nm, y la terapia PUVA tiene un pico entre los 320 y 355 nm.
Los psoralenos son furocumarinas, cuya estructura
consiste en un núcleo benzo-2-pirona (cumarina), ya
utilizadas por griegos y egipcios para el vitíligo hace
2.000 años, que se intercalan entre los pares de bases
de ADN en ausencia de luz ultravioleta, y al exponerse
a los mismos se forman complejos ADN-psoraleno que
impiden la replicación, y así inhibiendo la proliferación
celular epidérmica.
Se usa el 8-MOP a 0,6-0,8 mg/kg 2 horas antes de los
UVA en la forma cristalina o 1,5 horas en la forma líquida (con un máximo de 60-70 mg por toma) o el 5-MOP
a 1,2 mg/kg 1 hora antes (se debe formular, no está
comercializado). El 3-MOP o trioxaleno es un psoraleno
sintético que resulta menos fototóxico y por eso se
puede emplear con el sol natural.
Metoxaleno: Oxsoralen cápsulas de 10 mg; envase de 25.
Psoraleno: Novo Melanidina comprimidos de 5 mg,
envase de 30.
- Protocolo europeo: Se debe determinar la dosis
fototóxica mínima y empezar las sesiones con el 75%
de la dosis (aunque quizás dosis mucho inferiores ya
tengan efecto antipsoriásico: JAAD 1999;41:408-413).
Cuatro sesiones semanales (descansando miércoles y
fin de semana) con incrementos de dosis de 0,25-1,5
J/cm2 cada tercer tratamiento.
Se recomiendan dosis máximas por sesión de 8-10
J/cm2 para individuos de fototipo II y 12 J/cm2 para
fototipos III, IV o V.
- Protocolo americano: Según fototipos.
I- Dosis inicial 0,5-1 incrementos 0,25-0,5
II1-2
0,5
III1,5-3
0,5-1
IV2,0-4,0
1
V2,5-5,0
1
VI3,0-6,0
1,0-1,5
Probablemente el protocolo europeo consigue resultados similares con menores dosis acumuladas.
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Se debe proteger labios, genitales, ojos y cara a
menos de que exista afectación facial.
Para valorar esta dosis conviene esperar 72 horas tras
la primera exposición, pues el eritema por PUVA puede
aumentar durante 48 horas.
Se recomiendan 4 sesiones semanales, aunque generalmente se hacen 2-3.
La mayoría de veces se hacen unas 30 sesiones, lo que
supone 6-10 semanas de tratamiento y dosis acumuladas de 60-150 J/cm2.
Ante la pérdida de sesiones Carrascosa et al. recomiendan en el artículo citado:
- pérdida de una sesión: Mantener dosis previa.
- Pérdida de una semana: Disminuir dosis en el 25%.
- Pérdida de 2-3 semanas: Disminuir dosis 50%.
- Pérdida de más de 3 semanas de tratamiento: Reinicio.
No está bien establecido que la reducción progresiva
de la frecuencia de sesiones prolongue el período de
remisión. Por eso los tratamientos de mantenimiento
se dejan para casos graves y con recurrencias rápidas
(no en otros casos para reducir la dosis acumulada).
Una vez conseguida la remisión se prolonga el tratamiento 1-2 meses con una sesión semanal.
Efectos secundarios: La hiperpigmentación es casi
constante.
Eritema se debe controlar sobre todo a individuos de
fototipos claros y en época estival. La administración
de Polypodium leucotomos a 7,5 mg/kg (ver en “erupción polimorfa”) reduce la fototoxicidad e hiperpigmentación en estudios experimentales.
A diferencia del tratamiento con UVB, la terapia PUVA
debe mantenerse siempre por debajo de niveles eritematógenas. En caso de eritema moderado con síntomas
asociados (prurito o dolor) se debe suspender el tratamiento durante 1-2 sesiones.
Otro efecto secundario es la fototoxicidad y las quemaduras, que a diferencia de las solares son más tardías (tardan 24 horas en aparecer y el pico es a las 48
horas), que puede darse en el 10-15% de pacientes. La
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fototoxicidad es más probable en formas eruptivas,
eritrodermia psoriásica y formas pustulosas.
Se ha descrito una variante de fototoxicidad en forma
de placas eritematosas dolorosas y pruriginosas que
pueden confundirse con la psoriasis. Se dan más en
pacientes de fototipo I-II. Se resuelven al suspender el
tratamiento o al reajustar la dosis.
También puede aparecer dolor cutáneo a las 4-8 semanas del inicio del tratamiento o incluso después de
suspendido aquél. Suele aparecer en nalgas, miembros
y abdomen.
Recordar que se debe proteger del sol durante el día
de tratamiento.
Náuseas y vómitos por psoralenos. Las náuseas se
pueden evitar ingiriendo los comprimidos cada 15
minutos con comida, tomando lácteos o 500 mg de jenjibre 20 minutos antes del psoraleno o haciendo las
sesiones por la tarde da menos náuseas que por la
mañana. Algunos autores recomiendan bajar la dosis
de 8-MOP a 0,4 mg/kg, con eficacia similar y reducción
de la intolerancia digestiva al 10%. Por último, también
se puede usar el 5-MOP.
El prurito suele ser casi siempre por la xerosis; responde bien a emolientes. Hay otro tipo de prurito más
persistente en pacientes que llevan muchas sesiones
que sólo remite al interrumpir el tratamiento.
La hepatotoxicidad por 8-MOP es infrecuente, pero se
recomienda disponer de un perfil hepático previo al
inicio del tratamiento.
Los tratamientos prolongados provocan en muchos
casos la aparición de léntigos.
No se ha demostrado claramente un incremento el
riesgo de carcinoma basocelular, cuya incidencia podría aumentar a partir de los 260 tratamientos.
También está demostrado un incremento de 11 veces
de riesgo de carcinoma espinocelular. La piel de los genitales del varón es una zona susceptible de desarrollar
este tipo de cáncer, por lo que siempre debe protegerse
durante las sesiones de PUVA con ropa opaca.
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Se ha demostrado también un aumento de incidencia
de melanoma. En 1.380 pacientes norteamericanos
seguidos durante dos décadas hubo 9 pacientes con
melanoma (0,7%). Casi todos habían sido tratados con
regímenes agresivos y que recibieron más de 250 sesiones y fueron seguidos durante más de 15 años (N Engl
J Med 1997;336:1041-5).
PUVA también se asocia a la aparición de cataratas.
Por estos motivos se recomienda no sobrepasar las
200 sesiones a lo largo de toda la vida (o 2000 J/cm2)
(Semin Cutan Med Surg 2005;24:37-45) ni de las 30
sesiones anuales.
Otros efectos secundarios son: Fotoonicolisis, pigmentación ungueal, ampollas tensas, penfigoide inducido
por PUVA, disosmia, hipertricosis, letargia, cefalea, dermatitis de contacto sistémica, inducción de lupus o de
fiebre medicamentosa, cataratas (8-MOP persiste en el
cristalino hasta 12 horas después de su administración).
NO está demostrada la utilidad de determinar periódicamente los títulos de anticuerpos antinucleares.
El uso de dihidroxiacetona permite alcanzar dosis mayores en menor tiempo porque como se pierde más en
la piel psoriásica por la mayor velocidad de renovación
epidérmica, la piel sana queda protegida para UVA de
onda larga (ver en “vitíligo”).
También se puede hacer PUVA tópico con cremas con
8-MOP al 0,0006% en crema w/o (30% de agua).
Halpern usa 8-MOP en base alcohólica o emulsión al
0,1%, pudiendo diluirse al 1:10 si se objetiva eritema a
la dosis mínima de UVA. Se aplica 15-30 minutos antes
de la exposición a UVA; con incrementos de 0,5-2 J/cm2
cuadrado. Dos sesiones por semana.
La fotosensibilidad es máxima una hora después de la
aplicación y dura 3 horas.
El protocolo en detalle se ha descrito brillantemente
por Carrascosa en Actas Dermosifiliogr 2004;95(5):
259-84 y Halpern (Br J Dermatol 2000;142:22-31).
En la terapia PUVA en baño los pacientes son sumergidos durante 15-20 minutos en una solución de
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0,5-5 mg/l de 8-MOP, o de 0,2-0,5 mg/l de trioxaleno a
una temperatura de 30-37,5ºC. Antes de media hora
tras el baño se seca la piel y se expone a radiación UVA.
Se hacen 2-4 sesiones semanales. La dosis inicial de UVA
no puede ser superior al 30% de la dosis fototóxica mínima y en general no se recomienda iniciar incrementos
en la dosis de UVA hasta pasados los primeros 5 dias de
tratamiento. Las dosis iniciales habituales son de
0,2-0,5 J/cm2, con incrementos del 20-50% por sesión.
El 8-MOP se prepara disolviendo 30 ml de 8-MOP en
140 litros de agua a 37ºC (concentración final de
2,6 mg/l). Baño de 15 minutos.
El trimetilpsoraleno se prepara disolviendo 50 mg de
TMP en 100 ml de etanol. La preparación se mezcla en
150 litros de agua a 37ºC (concentración final de
0,33 mg/l). Baño durante 15 minutos. Exposición inicial a UVA del 40% de la DFM, o 0,1-0,4 J/cm2, incrementando la dosis 0,5 en cada tratamiento.
El 5-MOP no se emplea porque es más fototóxico y
pigmentogénico que 8-MOP.
La ventaja de este tratamiento es que el paciente no
se ve obligado a protegerse del sol durante el resto del
día, porque la fotosensibilidad desaparece muy rápido.
Sin embargo, eso obliga a cumplir el protocolo escrupulosamente, exponiéndose a los UVA poco después de
la aplicación de los psoralenos.
Asociaciones de PUVA: La combinación de corticoides
puede acelerar la respuesta pero no modifica el número total de sesiones ni la dosis necesaria para alcanzar
la remisión.
El calcipotriol mejora la respuesta de la psoriasis al
PUVA. Acelera el tratamiento, reduce la dosis total
acumulada. Se deben aplicar después de la sesión.
La aplicación de gel de tazaroteno también mejora la
respuesta. Se aplica también después de las sesiones,
reduciendo un 30% la dosis de UVA. En la práctica diaria esta pauta a menuda es irritante.
La combinación PUVA-retinoides es superior a cualquiera de los dos por separado. Además disminuye los
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efectos secundarios de ambos tratamientos al utilizar
dosis menores radiación y de fármaco. Los retinoides
podrían disminuir la tasa de neoplasias cutáneas que el
PUVA provoca (ver protocolo más adelante).
La combinación PUVA-metotrexate también es eficaz
pero no es recomendable por el incremento de riesgo
de carcinomas escamosos.
Una combinación sorprendentemente eficaz (blanqueamiento en 11,6 sesiones) es UVB + PUVA.
• Ultravioletas B (UVB): (290-320 nm; su eficacia biológica es 1.000 veces mayor a UVA, por lo que se manejan unidades radiométricas de mJ/m2).
Por sus características físicas penetran poco y sus
efectos se limitan a las células epidérmicas:
Queratinocitos, células de Langerhans, linfocitos
intraepidérmicas.
El mecanismo de acción depende sobre todo de la formación de dímeros de pirimidina en el DNA: Esto lleva
a la distorsión de la función presentadora de antígeno,
a la inducción de apoptosis (vía FAS) y a la síntesis de
IL-10 por los queratinocitos. El resultado es el desplazamiento de inflamación Th1 a Th2.
Son más seguros (riesgo inferior de quemadura y de
cáncer cutáneo) pero poco eficaces tanto en la inducción de remisión como en la duración de la misma respecto de PUVA. El método Goeckerman ya se ha
expuesto (se ha visto que a dosis máximas el alquitrán
de hulla crudo no tiene ningún efecto, aunque sí el
vehículo que podría aumentar la penetración de los
ultravioletas; por lo que dicho método se puede utilizar simplemente con emolientes previos a la exposición (Piel 2000;15:156-60). Se calcula la dosis eritematógena en zonas no expuestas y luego se empieza
a partir del 50% de la misma.
Los UVB en monoterapia pueden producir fotoenvejecimiento, eritema y descamación. No hay datos que
indiquen que aumente el riesgo de cáncer cutáneo
(Consensus conference JAAD 2001;45:544-53).
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Los UVB de banda ancha son eficaces en psoriasis en
gotas y con distribución seborroide, y lo son poco en
placas de psoriasis gruesas.
- UVB de banda estrecha o nbUVB: Se empezaron a
usar con la lámpara Phillips, disponible desde 1984, llamada TL-01. Produce un pico de emisión del 83% entre
longitudes de onda de 311±2 nm (lo que se acerca
mucho a los 313 nm que son la longitud de onda óptima para la psoriasis) y un pico mucho menor de 305
nm. Se evitan así las longitudes de onda que provocan
mayor eritema, las de menos de 300 nm.
En este último caso se puede determinar la MED y
partir de un 70% de la misma para luego incrementarla un 20-40% dependiendo de la aparición de eritema.
Como más cercana a la MED es la dosis, más rápida es
la remisión, pero los resultados a largo plazo son iguales si se empieza por dosis bajas, con el consiguiente
"ahorro" de dosis total administrada. Se prolonga el
tratamiento hasta la remisión, y no se efectúa tratamiento de mantenimiento.
Sin embargo, un ensayo clínico turco con 191 pacientes no encontró diferencias estadísticamente significativas al emplear incrementos del 5-10% de UVBnb en 44
pacientes (tasa de respuesta del 88,6%) en comparación con incrementos del 20% en los otros 147 (tasa de
respuesta del 90,5%). La media de sesiones necesarias
para observar respuesta tampoco fue diferente: 19,5
vs 19 (J Am Acad Dermatol 2006;55:269-271).
Los nUVB tienen eficacia similar a PUVA según algunos
estudios (siempre que se administre tres veces por semana), excepto en cuadros graves. Según otros, los nbUVB
son menos eficaces, sobre todo en las lesiones infiltradas
y en pacientes con PASI muy elevados, y suelen persistir
lesiones pequeñas en codos, rodillas y piernas.
Se consiguen remisiones en el 80-90% de los casos,
con respuestas completas o casi completas en el
50-80%. La recaída ocurren en el 30-60% de casos en un
intervalo de 12 semanas. Sólo el 10-25% mantienen los
beneficios del tratamiento a los 6 meses.
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Posiblemente para obtener esta eficacia con nbUVB
se necesitan 3 sesiones semanales (JAAD 1999;41:728732). Sin embargo, los riesgos son menores tanto a
corto plazo (quemaduras) como a largo plazo (cáncer),
y además las remisiones con nUVB son más largas. Se
puede usar en la infancia y en el embarazo.
Protocolo de UVB de banda estrecha:
- Según la DEM: Empezar con el 50-70% de la DEM e
incrementar 10-20% por sesión (dependiendo de la
tolerancia).
- Según fototipo:
Dosis inicial: 100-200 mj/cm2 (fototipos I-III) o 240500 (fototipos IV-V).
Dosis máxima: 1,200 mj/cm2 para fototipos II, 1.500
mj/cm2 para fototipo III y 1800 mj/cm2 para fototipos IV.
Tres exposiciones por semana.
Incremento de dosis:
En ausencia de eritema aumentar un 10-40% (o 50, 70
o 100 J según el fototipo).
Eritema leve asintomático: Repetir dosis previa.
Eritema moderado que produce molestias: Suspender
una dosis y seguir con dosis anterior a la que produjo
eritema.
Eritema grave: Suspender hasta la resolución.
No comparecencia: Si son uno o dos tratamientos perdidos se repite la última dosis y si hay tres tratamientos perdidos valorar reinicio de pauta o tratar con la
penúltima dosis.
Al acabar la tanda se administran de 3 a 6 sesiones
adicionales.
Efectos secundarios: Aunque en teoría los nbUVB deberían ser menos eritematógenos, en la práctica el 50% de
pacientes sufre eritema, que puede ser más persistente y
prolongado que el eritema por UVB de banda ancha. Es
especialmente frecuente en pacientes de más de 70 años.
Prurito, ampollas asintomáticas (a los 4-5 días del tratamiento), queratitis, fotoenvejecimiento.
Los nbUVB son igual o más carcinógenos e inmunosupresores que los UVB de banda ancha, pero menos que
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los UVA. Se ha calculado que se necesitan entre 400 y
1.200 tratamientos para incrementar el RR de cáncer
cutáneo no melanoma entre 1,2 y 2 veces (Br J
Dermatol 2003;149:419-46).
- Combinaciones de UVB y otros tratamientos: El
calcipotriol aumenta la eficacia de la fototerapia. Sin
embargo, se inactiva cuando es irradiado con UVA, por
lo que debe de aplicarse siempre después.
Los métodos de Ingram y Goeckerman ya han sido
descritos.
El salicílico y las breas disminuyen la eficacia de la
radiación ultravioleta.
Con ditranol el beneficio es muy pequeño y los pacientes se muestran reacios.
Las sesiones de UVB combinadas con corticoides tópicos reducen el tiempo de remisión.
Si se usa tazaroteno 3 veces por semana previamente
a UV, se reduce la MED, por lo que se recomienda iniciar a dosis más bajas las sesiones de fototerapia (JAAD
1999;41:927-30). Se reducen así la dosis total de ultravioletas.
Así, pacientes que reciben 50 mg/día de acitretino pueden no blanquearse totalmente, y en cambio la combinación UVB-acitretino consigue una remisión completa
empleando dosis de sólo 10-30 mg/día de acitretino.
La adición de 10-25 mg/día de acitretino consigue
repuestas más rápidas y más intensas tanto a PUVA
como a UVB. Algunos estudios parecen indicar que se
reduce la incidencia de neoplasias cutáneas.
La combinación de metotrexate y UVB es muy eficaz,
disminuyendo la dosis total de metotrexate (que se
para totalmente tras entrar en remisión), y el número
necesario de sesiones de UVB.
También se puede emplear como pretratamiento,
durante 3-4 semanas, para reducir el grosor de las
lesiones de forma previa al inicio del tratamiento.
También la combinación con acitretino es eficaz.
- Empezar a dosis bajas de 0,3-0,5 mg/kg/día (o
25 mg/día) durante dos semanas antes de la fotote-
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rapia. En la práctica, si el paciente pesa más de 70 kg
se prescriben 25 mg/día y si pesa menos de 70 kg,
10 mg/día.
- En pacientes con respuestas subóptimas a acitretino
en monoterapia, reducir la dosis antes de introducir
UVB o PUVA para minimizar el eritema por adelgazamiento de la capa córnea que produce el acitretino.
- En pacientes con respuesta subóptima a UVB o PUVA,
reducir la dosis un 30% antes de introducir acitretino.
- Prudencia al incrementar las dosis: 0,5 J/cm2 por
sesión en fototipos III-IV y cada 2 sesiones en fototipos II en terapia PUVA o incrementos cada dos sesiones en terapia UVB-BE.
- Una vez alcanzado el aclaramiento, se reduce la dosis
de acitretino a la mitad (por ejemplo, 25 mg cada 48
horas) y se hacen 1-2 sesiones por semana tomando
como dosis de referencia el 75-90% de la dosis final,
al menos durante 4 semanas. La dosis de mantenimiento de UVB puede bajarse un 10% caso de aparición de eritema. Se pueden dar tratamientos semanales de mantenimiento.
Se han llegado a usar combinaciones UVB + metotrexate + acitretino.
- Otras radiaciones no ultravioletas se emplean:
Han aparecido ensayos que demuestran la eficacia
del láser excímer de 308 nm en las placas de psoriasis (por ejemplo JAAD 2002;46:732-7 y 2002;47:7018). Se emplean dosis equivalentes a entre 4 y 6 DEM.
Tiene la ventaja de que se tratan sólo las zonas de
piel afecta respetando la piel indemne. Al parecer en
pocas sesiones (6-10) se consigue un aclaramiento
rápido y mantenido (media de 3,5 meses) pero tiene
la desventaja del precio, y la posibilidad de aparición de eritema, ampollas, hiperpigmentación y
ampollas.
También se ha usado la terapia fotodinámica (ver procedimiento en “queratosis actínicas”) en lesiones aisladas refractarias al tratamiento tópico, con resultados
muy superiores al tratamiento tópico en ensayos abier-
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tos con pocos pacientes (Br J Dermatol 2006;155:110114). El coste y el dolor sólo justifican este tratamiento para pacientes seleccionados.
• Retinoides (III):
Neotigason cajas de 30 comprimidos de 10 mg.
30 comprimidos de 25 mg.
El acitretino es el metabolito activo del etretinato.
De forma empírica se ha llegado a ver que es el retinoide más eficaz en psoriasis.
Puede conseguir períodos de remisión superior a los
que consigue la ciclosporina.
Es de elección en psoriasis pustuloso según AAD.
Obliga a evitar la prevención del embarazo durante
2 años.
Conviene advertir que el consumo de alcohol aumenta mucho la conversión de acitretino en etretinato
mediante esterificación, y, por lo tanto, el depósito en
grasa, por lo que es importante que LAS MUJERES NO
TOMEN ALCOHOL durante el tratamiento y DOS MESES
después).
Se puede usar isotretinoína sobre todo en mujeres en
edad fértil, aunque es mucho menos eficaz. Ver efectos secundarios en "acné" y monitorización.
• Metotrexate (III):
Metotrexato Lederle caja de 50 comprimidos de 2,5 mg.
Emthexate 1 vial de 2 ml a 50 mg/ml.
Metotrexate Almirall 1 vial de 25 mg/ml en 2 ml.
Metotrexato Pharmacia 1 vial de 20 ml a 25 mg/ml.
Se puede dar tópico al 0,1% (viales de 50 mg, por lo
que se deben dar dos viales por 100 g de crema).
Es absorbido rápidamente a través del tracto gastrointestinal. La biodisponibilidad oral varía dependiendo de la dosis administrada, a > dosis < biodisponibilidad: Oral, (10-90%), i.m. (75-100%), Tmax = 1-2 h
(oral), 30-60 min (i.m.). Su volumen aparente de distribución es de 0,76 l/kg.
La leche altera su biodisponibilidad.
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El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 50%.
Es metabolizado en el interior de las células a las que
accede por mecanismo de transporte activo y puede
ser retenido en ellas, parte se metaboliza probablemente en el hígado. Algunos metabolitos pueden volver a convertirse en metotrexato.
Tercer espacio elevado por eso se puede dar semanalmente: Las dosis oscilan entre 7,5 mg hasta un
máximo de 30 mg una vez a la semana o repartido en
tres tomas pero siempre EN AYUNAS.
Se excreta a nivel renal, por eso no se debe dar en
nefrópatas.
Se debe hacer una PRUEBA CON 5 mg y un primer control analítico a la semana o a los 15 días. Cuando se ha
alcanzado la remisión se disminuye la dosis a razón de
2,5 mg por mes. Se recomiendan análisis de control con
creatinina, hemograma, transaminasas y propéptido
procolágeno aminoterminal cada mes-dos meses.
Probablemente su mecanismo de acción es a través
del linfocito (sólo a dosis altas es antagonista del fólico y, por lo tanto, antiproliferativo, y la administración
de folínico no reduce su eficacia en psoriasis).
Se puede combinar con UVB y con tratamientos biológicos.
Aprobado por la FDA para la psoriasis desde 1971. En
un ensayo clínico abierto randomizado en 88 pacientes, el 61% del grupo tratado con MTX y el 71% del
grupo tratado con ciclosporina consiguió una reducción
del 75% PASI en 16 semanas (N Engl J Med 2003;349:
658-665).
Estos resultados chocan un poco con los del ensayo
clínico controlado CHAMPION que se muestra en el
apartado sobre adalimumab.
Es llamativo un pequeño estudio de 22 pacientes que
sugiere que el suplemento de ácido fólico reduce la
eficacia del tratamiento. Tras 12 semanas, el PASI
medio en el grupo que recibió placebo pasó de 9,8 a
9,2. En el grupo que sí recibió suplemento de ácido
fólico, el PASI empeoró de 6,4 a 10,8. Los autores
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comentan que de confirmarse estos hallazgos en muestras más grandes, pueden tener relevancia clínica,
pues la mielotoxicidad por metotrexate es más frecuente en pacientes con depleción de ácido fólico (Br
J Dermatol 2006).
Efectos secundarios:
- Altera la espermatogénesis (advertírselo al varón).
Aunque han nacido muchos niños de enfermos que
recibían MTX, ser recomienda retrasar 3 meses el
embarazo.
- Hematológicos (sólo 1,4%, pero los responsables de
todas las muertes por mielosupresión aguda). Puede
disminuir cualquier serie. Es normal que aumente el
volumen corpuscular medio. Como medida preventiva se recomienda dar 5 mg/día de ácido fólico:
- Acfol 5 mg 28 comprimidos.
- Ácido fólico Aspol 50 cápsulas de 10 mg.
Si el VCM supera los 106 se debe suspender el tratamiento.
El riesgo de mielosupresión aumenta con la edad, la
administración concomitante de AINEs o cotrimoxazol,
la nefropatía y el déficit de folatos.
El ácido folínico permite el "rescate" caso de toxicidad severa:
- Lederfolin 10 comprimidos de 15 mg.
- Isovorin (levofolinato)
30 comprimidos de 5 mg.
30 comprimidos de 7,5 mg.
30 comprimidos de 12,5 mg.
- Gastrointestinales (10-30%): Náuseas, vómitos, diarrea.
Estrategias para el manejo de los vómitos:
- Administrar 5 mg/día de ácido fólico (ver arriba).
- Dividir las dosis a lo largo del día.
- Tomar los comprimidos durante las comidas.
- Administración parenteral.
- Antieméticos: Metoclorpramida (Primperan 30 comprimidos de 10 mg)
- Haloperidol 20 gotas/8 horas; Domperidona (Motilium 30 comprimidos de 10 mg).
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- Antiácidos.
No se deben dar AINEs por el riesgo de úlcus gástrico.
- Hepáticos: Aumento transaminasas 8-67%. Se debe
parar el tratamiento si suben 3 veces los niveles.
Nunca asociar retinoides. Evitar alcohol. Biopsia
hepática al llegar a 1.500 mg (son unas 100 semanas
a 15 mg/semana) o niveles elevados respecto de los
basales durante 1 año de PIIINP (péptido aminoterminal de procolágeno III; Br J Dermatol 2005;
152(3):444-50) (determinaciones cada 3 meses predicen el riesgo de CH; aunque es poco específico
porque aumenta en otras hepatopatías y en la artritis psoriásica; pero de no variar respecto a los niveles basales del paciente permite no practicar biopsia). El riesgo de cirrosis es bajo, casi imposible
antes de los 1.500 mg y en los casos que se desarrolla, es una forma muy indolente que no suele progresar. La biopsia hepática tiene mortalidad del
0,03% y morbilidad del 0,15%.
Hepatopatía grado I (normal) y II (esteatosis) permite continuar el tratamiento. El grado IIa (fibrosis
leve) obliga a la biopsia cada 6 meses. El grado IIb
(fibrosis moderada-severa) y III (cirrosis) obliga a
retirar el tratamiento.
La cirrosis hepática por MTX es más frecuente que
en la AR (los reumatólogos no hacen biopsias hepáticas).
El equipo de Nimega revisó 278 biopsias hepáticas
en 125 pacientes tratados con metotrexate, encontrando que la progresión a cirrosis sucedió en el 15%
de pacientes, dándose sobre todo en pacientes que
habían recibido entre 1.500 y 6.000 mg, dándose
sobre todo en diabéticos y obesos (Aliment
Pharmacol Ther 2006; 805-811).
- Inmunosupresión: No se deben dar vacunas vivas.
Descritos casos de linfomas que remiten espontáneamente al retirar el fármaco.
- Pulmonares: Neumonitis intersticial aguda por hipersensibilidad. Puede ser de instauración brusca.
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Generalmente el paciente refiere tos o respiración
entrecortada. Inmediatamente se debe interrumpir
la administración de MTX. Fibrosis pulmonar.
- Neurológicas: Excepcionalmente (<1%): Cefalea,
convulsiones; leucoencefalopatía (después de administración i.v. en pacientes con irradiación craneoespinal).
- Otros: Estomatitis, úlceras mucosas. También mejoran con la administración de ácido fólico. "Recall
radiation". Linfomas.
Contraindicaciones: úlcus gastroduodenal, hemopatías, nefropatías, hepatopatía, alcoholismo, inmunosupresión. La edad se asocia a riesgo de insuficiencia renal
funcional. Los diabéticos y obesos tienen mayor riesgo
de cirrosis hepática que la población general, por lo que
debe considerarse otros tratamientos antes del MTX.
Interacciones: AINEs (pueden reducir la excreción
renal de MTX y provocar toxicidad medular por niveles
altos; y el propio MTX puede elevar niveles de algunos
AINEs como naproxeno; en pacientes con artritis psoriásica que tomen MTX sólo se pueden dar piroxicam o
ketoprofeno).
Fármacos antifólico (fenitoína, barbitúricos, sulfamidas).
El probenecid, penicilinas y cefalosporinas, alopurinol, tetraciclinas y sulfamidas (como el trimetoprimsulfametoxazol), sulfonilureas, retinoides y los salicilatos pueden elevar los niveles plasmáticos de MTX al
competir por la unión a proteínas plasmáticas.
El dipiridamol aumenta las concentraciones intracelulares de MTX.
El MTX potencia el efecto de los anticoagulantes.
• Ciclosporina (III):
Sandimmun Neoral 30 cápsulas de 25 mg, 50 mg y
100 mg.
Péptido lipofílico cíclico de 11 aa (importan el 1, 2,
3, 11) y 1202D de peso molecular, que se obtiene del
hongo Beauveria nivea (Tolypocladium Inflatum). Ac-
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túa inhibiendo la función de la calcineurina. Tras su
absorción a nivel intracelular se une a la ciclofilina y el
complejo resultante bloquea la actividad fosforilasa de
la calcineurina. De esta forma no se activa el NF-AT
que regula la transcripción génica de IL-2 (ver en atopia los inmunomoduladores macrolactámicos).
Su absorción es mala y la biodisponibilidad es del 30%,
aunque mejora en microemulsión.
Metabolismo hepático por el citocromo P450 y excreción biliar.
Se recomienda empezar a 3 mg/kg/d repartida en dos
tomas, e ir subiendo cada dos semanas si es necesario
hasta una dosis máxima de 5 mg/kg/d. Otros autores
recomiendan empezar a 5 mg/kg/d y reducir la dosis al
observar la mejoría para ahorrar dosis total (incluso
dando tratamientos pulsátiles de 2-12 semanas). Recientemente un grupo canadiense obtuvo eficacia similar
dando tandas cortas bien hasta la remisión o bien de
12 semanas de ciclosporina a 3-5 mg/kg/día. El hecho de
reducir la dosis súbitamente o progresivamente no se
asociaba de forma significativa a una recidiva más precoz, por lo que este tipo de disminución de dosis sólo se
debe considerar en casos puntuales. La administración
de ciclosporina en pulsos reduce el riesgo de efectos
secundarios. En este estudio el 71% de los pacientes sólo
precisó un ciclo al año (JAAD 2001;44:643-651).
La AAD recomienda controlar TA, creatinina y BUN
cada 2-3 semanas los 3 primeros meses y luego cada
mes, controlando además los niveles de uricemia,
magnesio, lípidos, función hepática y hemograma. Es
más fiable determinar la tasa de filtrado glomerular
que el aclaramiento de creatinina.
El problema que suele dar el tratamiento con ciclosporina es el “efecto rebote”, que es más acusado que
con otros tratamientos. Algunos autores empiezan a
tratar con fármacos de inicio rápido (ciclosporina,
infliximab) y asocian de entrada o poco después otros
tratamientos como etanercept (J Am Acad Dermatol
2006;54:S135-138).
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Efectos secundarios (en general la ciclosporina es más
recomendable para tandas cortas de tratamiento, y el
metotrexate para más largos):
Carcinogenicidad: En un estudio con 1.252 pacientes
seguidos durante 5 años, el riesgo global de padecer un
tumor maligno fue el doble al de la población general,
siendo el riesgo de carcinoma espinocelular 24,6 veces
superior (J Invest Dermatol 2003;120:211).
Hipertensión Arterial: 10-22% de casos, casi siempre
leve, puede aparecer desde el principio y no se relaciona con la edad, dosis, ni nefropatía previa. El tratamiento con nifedipino ya no se usa porque aumenta el
riesgo de hiperplasia gingival. Ahora son de elección
los IECA o los ARA II. Los diuréticos aumentan la nefrotoxicidad al producir una depleción de sodio. Si no se
controla así se debe suspender el tratamiento.
Nefropatía: Precoz (dosis-dependiente, reversible,
por vasoconstricción de la arteriola aferente glomerular) o tardía (dosis-dependiente suelen ser cuando se
usan dosis >5 mg/kg, pero irreversible: >1 año riesgo
significativo de fibrosis glomerular —atrofia tubulointersticial e hialinosis arteriolar—, por vasoconstricción
crónica arteriola glomerular).
La edad es factor de riesgo. Se ha sugerido que el uso
de bloqueantes de los canales de calcio puede prevenir el daño renal.
Lo ideal sería determinar la creatinina basal haciendo la media de al menos dos determinaciones previas
al inicio del tratamiento.
Si aumenta más de un 30% la creatinina, reducir la dosis
un 25%, a 0,5-1 mg/kg/día. Si persiste al mes o la creatinina persiste en valores >10% de los basales, reducir
otro 25%. Si persiste al mes, retirar el tratamiento.
Se recomienda determinar 3 veces la creatinina basal
y hacer la media por ser un valor variable entre personas.
Hay “calculadores de Tasa de Filtrado Glomerular”
(TFG) en internet www.nephron.com/mdrd.
Hombres: Aclaramiento de creatinina (ml/min)=
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(140–edad [años] x peso [kg]/72 x creatinina sérica
[mg/dl].
Mujeres: Aclaramiento de creatinina (ml/min) =
(140–edad [años] x peso [kg] x 0,85/72 x creatinina
sérica [mg/dl].
Trastornos hidroelectrolíticos: Hipomagnesemia,
hiperpotasemia (generalmente se controla bien sólo
con dieta, pero a veces exige la administración de
hidroclorotiazida) o hipopotasemia.
Otros: Cefalea, temblor, parestesias, disestesias
acrales y neuropatía periférica, transaminitis leves,
hipertrofia gingival, sebácea, hipertricosis, hiperuricemia, hiperlipidemia, inmunosupresión. POR ESTO
ÚLTIMO ESTÁ CONTRAINDICADA EN CASO DE ANTECEDENTE DE NEOPLASIA, HEPATITIS Y EN MUJERES SE
DEBE PRACTICAR CITOLOGÍA DE CERVIX!!!. Es necesario conocer el estudio prospectivo de 1.252 pacientes
que demostró incremento de riesgo de neoplasias,
sobre todo carcinomas escamosos cutáneos, de hasta
6 veces (J Invest Dermatol 2003;120:211-6).
NO ES TERATOGÉNICA y se puede emplear en embarazadas.
También está contraindicada en nefrópatas, hipertensos no controlados, inmunodeficiencia primaria.
Interacciones:
- Fármacos que aumentan los niveles de ciclosporina:
Diltiazem, doxiciclina, ketoconazol, fluconazol e
itraconazol, macrólidos, metilprednisolona, nicardipino, anticonceptivos orales, alopurinol, bromocriptina, danazol, metoclorpramida, propafenona, verapamilo y ácido fólico.
- Fármacos que disminuyen los niveles plasmáticos de
ciclosporina: Barbitúricos, carbamacepina, metamizol, rifampicina, fenitoína, octeótrido, ticlopidina.
- Fármacos que aumentan el riesgo de nefrotoxicidad:
Cimetidina y ranitidina, tacrolimus, trimetoprim,
AINEs, aminoglucósidos, anfotericina B y ketoconazol, ciprofloxacino y melfalán.
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- La ciclosporina reduce la eficacia de los anticonceptivos que contienen derivados con progestágenos.
- La absorción intestinal aumenta con metoclorpramida y disminuye concolestiramina.
Contraindicaciones:
- Absolutas: Hipersensibilidad conocida a ciclosporina,
hipertensión arterial, infecciones graves.
Interacciones:
- Relativas: Procesos malignos previos o intercurrentes
excluídos los carcinomas cutáneos, de cérvix y próstata totalmente curados; nefropatías, inmunodeficiencias, hepatopatía severa, diabetes, obesidad,
edad >65 años, fotoquimioterapia previa o intercurrente, dependencia de drogas/alcohol, embarazo,
fármacos que interaccionan con ciclosporina, gota.
• Micofenolato mofetil:
Cell-Cept 100 cápsulas de 250 mg.
50 comprimidos de 500 mg.
- Myfortic comprimidos de 180 y 360 mg: Recubrimiento entérico que en principio se utiliza en pacientes trasplantados junto a ciclosporina.
Es una prodroga, un éster morfolinoetil del ácido
micofenólico, que es el metabolito activo. El ácido
micofenólico producía a menudo diarrea y un 11% de
pacientes presentaban herpes zóster.
Es una lactona fenólica que inhibe mitosis por unión
específica no competitiva y reversible a la deshidrogenasa de inosina monofosfato. Por lo tanto, bloquea la síntesis de novo de nucleótidos de guanina. Los linfocitos T
y B utilizan esta vía de forma preferente, a diferencia de
otras células que usan sobre todo la vía de rescate.
Biodisponibilidad: Vía oral, IM, IV: Su biodisponibilidad (a
partir del éster morfolinoetílico o mofetilo) es del 90-95%,
alcanzando una concentración sérica máxima de ácido
micofenólico de 1,6-2,5 µg/ml (dosis orales de 1-1,5 g) al
cabo de 6-7 h. Tras de 20 días de tratamiento, estos valores son de 9-11 µg/ml, al cabo de 0,7-1,5 h. Los alimentos
reducen la absorción oral en un 40%. El grado de unión a
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proteínas plasmáticas es del 97%. Es metabolizado rápidamente en el hígado, dando lugar a ácido micofenólico, el
cual es también metabolizado a nivel hepático formando
el derivado glucurónido correspondiente, sin actividad
biológica significativa. Es eliminado en un 85-90% con la
orina. Una parte significativa del glucurónido es excretado con la bilis al intestino, donde el metabolito es desdoblado, reabsorbiéndose parte del ácido micofenólico. Su
semivida de eliminación es de 11 h.
Posología: Se suele usar a dosis de 1 gramos cada
12 horas o 500 cada 6 horas. La dosis se puede disminuir o aumentar en 250 mg/día cada mes. La dosis
máxima diaria es de 4 g/día. Se puede usar junto con
la ciclosporina, y es útil sobre todo cuando se está
reduciendo la dosis de ésta.
Se debe monitorizar: Hemogramas completos una vez
por semana durante el primer mes de tratamiento, dos
veces al mes durante los meses segundo y tercero, y una
vez al mes durante el resto del primer año. Se recomienda suspender el tratamiento cuando el recuento de neutrófilos sea inferior a 1.300/µl, el de leucocitos sea inferior a 3.000/µl, el de plaquetas sea inferior a 100.000/µl
o los niveles de hemoglobina sean inferiores a 8 g/dl.
Interacciones:
- Aciclovir: Se observaron concentraciones plasmáticas
de MPAG y aciclovir más altas tras la administración
de micofenolato mofetilo con aciclovir que con cualquiera de estos fármacos por separado. Dado que las
concentraciones plasmáticas de MPAG y aciclovir
aumentan cuando está deteriorada la función renal,
existe la posibilidad de que los dos fármacos compitan en la secreción tubular y, como consecuencia, se
eleve aún más la concentración de ambos.
- Antiácidos con hidróxidos de magnesio y aluminio: La
absorción del micofenolato mofetilo disminuyó tras
su administración con antiácidos.
- Azatioprina: No se recomienda administrar al mismo
tiempo que azatioprina, ya que su administración
concomitante no se ha estudiado.
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- Colestiramina: Tras la administración de una dosis
única de 1,5 g de micofenolato mofetilo a sujetos
sanos tratados previamente con 4 g de colestiramina,
tres veces al día, durante 4 días, disminuyó en un 40%
el AUC del MPA.
- Ganciclovir: Teniendo en cuenta los resultados de un
estudio de administración de dosis única a las dosis
recomendadas de micofenolato oral y ganciclovir
intravenoso, así como los conocidos efectos de la
insuficiencia renal en la farmacocinética del MMF
(véase apartado 4.4 Advertencias y precauciones
especiales de empleo de la ficha técnica) y del ganciclovir, se prevé que la administración conjunta de
estos fármacos (que compiten por los mismos mecanismos de la secreción tubular renal) produzca un
aumento de la concentración del MPAG y del ganciclovir. Como no hay indicios de que se produzca una
alteración sustancial de la farmacocinética del MPA,
no es necesario ajustar la dosis de MMF. Se deben
considerar las recomendaciones de dosis de ganciclovir, así como llevar a cabo una estrecha vigilancia en
aquellos pacientes con insuficiencia renal y que estén
siendo tratados con MMF y ganciclovir simultáneamente.
- Tacrolimus: Se observó un aumento de aproximadamente el 30% del AUC en plasma del MPA y una disminución de alrededor del 20% del AUC en plasma
del MPAG en pacientes trasplantados renales estables, en tratamiento con ciclosporina y micofenolato de mofetilo, cuando la ciclosporina se sustituyó por tacrolimus. La Cmax del MPA no se vio afectada y, sin embargo, la Cmax del MPAG disminuyó
un 20% aproximadamente. El mecanismo de esta
interacción no se conoce con detalle. El aumento
de la secreción biliar del MPAG unido a un aumento de la recirculación enterohepática del MPA
pudieron ser parcialmente responsables de la
interacción, ya que el incremento en las concentraciones del MPA asociadas con la administración
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de tacrolimus fue más pronunciada en las últimas
fases del perfil concentración-tiempo (4-12 horas
después de la dosis).
En otro estudio con pacientes trasplantados renales
se observó que la concentración de tacrolimus no se
veía afectada por micofenolato de mofetilo.
- Probenecid: Posible aumento de las concentraciones
de MPAG y debido a competencia de los mecanismos
de secreción tubular activa.
- Vacunas de organismos vivos: Las vacunas de organismos vivos no deben administrarse a pacientes con
una respuesta inmune deteriorada. La respuesta de
anticuerpos a otras vacunas puede verse disminuida.
Efectos secundarios:
- Dermatológicas: Acné (8-9%), erupciones exantemáticas (6-7%).
- Cardiovasculares: Hipertensión (28-32%), edema periférico (25-30%).
- Digestivas: Diarrea (31-36%), calambres abdominales
(31%), náuseas y/o vómitos (19-24%), estreñimiento (1823%), anorexia (12-18%), dolor abdominal, dispepsia
(13-17%). Suelen mejorar dividiendo las tomas diarias.
- Endocrinas: Hiperglucemia (8-12%).
- Genitourinarias: Infecciones del tracto urinario (3540%). Hematuria (12-14%), urgencia urinaria, sensación de quemazón uretral (7-16%), necrosis tubular
renal (6-10%).
- Hepatobiliares: (1-9%): Incremento de los valores de
transaminasas.
- Neurológicas: cefalea (15-20%), temblor (11%), mareos (5-11%).
- Osteomusculares: (1-9%): Mialgia, calambres musculares.
- Psicológicas/Psiquiátricas: Insomnio (9-11%).
- Respiratorias: Infección del tracto respiratorio (22-24%),
disnea (15-17%), tos (13-16%), faringitis (9-11%).
- Sanguíneas: Leucopenia (23-34%) y anemia (25%).
Septicemia (18%), trombocitopenia (8-10%), leucocitosis (7-11%).
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- Aumento de incidencia de linfomas en un 1-2% de
pacientes, y hasta un 5,5% desarrollan tumores no
cutáneos a largo plazo (JAAD 2001;45:651-660).
• Pimecrolimus: Disponemos de dos ensayos controlados con placebo en los que a las 12 semanas de tratamiento el 54% de pacientes que recibieron 30 mg de
pimecrolimus cada 12 horas mejoraron un 75% su PASI
(3% el grupo placebo). No hubo alteraciones de la presión arterial ni de la creatinina, por lo que se han puesto en marcha más ensayos, puesto que mejoraría el
perfil de seguridad de la ciclosporina.
• Leflunomida:
Arava 10 mg 30 comprimidos.
Arava 20 mg 30 comprimidos.
Arava 100 mg 3 comprimidos.
Su uso en psoriasis es muy discutible por la evidencia
de que disponemos (Br J Dermatol 2002;146:335-336;
Arch Dermatol 2004;140:1288-89).
Aportación reducida, diagnóstico hospitalario.
Es N-(4n-trifluorometilfenil)-5-metilisoxazol-4-carboxamida.
Inmunomodulador isoxazólico que inhibe la dehidroorotato deshidrogenasa (involucrado en la síntesis de
novo de pirimidina).
Posología en la artritis reumatoide: Adultos, oral:
Dosis de ataque de 100 mg una vez al día durante 3
días; mantenimiento 10 mg a 20 mg una vez al día.
El efecto terapéutico normalmente empieza tras 4 a
6 semanas y puede mejorar posteriormente hasta los 4
a 6 meses.
Insuficiencia renal: No se recomienda ajuste de dosis
en pacientes con insuficiencia renal leve.
Procedimiento de lavado: El metabolito activo de
leflunomida, A771726, tiene una larga vida media,
generalmente de 1 a 4 semanas. Pueden darse efectos
indeseables graves (p. ej.: Hepatotoxicidad, hematotoxicidad o reacciones alérgicas), incluso si se ha inte-
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rrumpido el tratamiento con leflunomida. Por tanto,
cuando aparezcan estas toxicidades o cuando se cambie a otro DMARD (p. ej: Metotrexato), tras el tratamiento con leflunomida o en caso de desear un embarazo, se debe realizar un período de lavado.
Procedimiento de lavado: Administrar 8 g de colestiramina 3 veces al día. Alternativamente, 50 g de polvo
de carbón activado 4 veces al día. La duración de un
lavado completo es generalmente de 11 días. La duración se puede modificar dependiendo de variables clínicas o de laboratorio.
- Monitorizaciones: Deberán controlarse al comienzo
del tratamiento y posteriormente de forma periódica
(cada 4 semanas o más frecuente durante los 6 primeros meses, después cada 8 semanas) los niveles de
ALT (SGPT). La presión sanguínea debe controlarse
antes de iniciar el tratamiento y después de forma
periódica. Se debe realizar un recuento hemático
completo, incluyendo recuento diferencial de leucocitos y plaquetas, antes de iniciar el tratamiento con
leflunomida, así como cada 2 semanas durante los
6 primeros meses y, posteriormente, cada 8 semanas.
Efectos secundarios:
- Frecuente aumento de la presión arterial (habitualmente leve).
- Gastrointestinal/hepatobiliares: Diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, trastornos de la mucosa oral (a saber,
estomatitis aftosa, úlceras bucales), dolor abdominal,
elevación de los parámetros hepáticos (transaminasas,
especialmente ALT, menos frecuente la gamma-GT, fosfatasa alcalina, bilirrubina). Ha habido casos de insuficiencia hepática y necrosis hepática aguda fatales.
- Hematológico y linfático: Leucopenia (leucocitos
>2 g/l), anemia, trombocitopenia ligera (plaquetas
<100 g/l), eosinofilia, pancitopenia.
La incidencia global de infecciones puede incrementarse (particularmente rinitis, bronquitis y neumonía).
- Sistema nervioso: Frecuente, cefalea, mareo, astenia,
parestesia. Infrecuente, trastornos del gusto, ansiedad.
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- Otros: Tenosinovitis. Rotura de tendones, alopecia,
sequedad de piel, necrolisis epidérmica tóxica, eritema multiforme, ligera hiperlipidemia. Los niveles de
potasio y ácido úrico suelen disminuir, pequeños
aumentos de la LDH y la CK, hipofosfatemia leve.
- Cambio a otros tratamientos: Como leflunomida permanece en el organismo durante mucho tiempo,
cualquier cambio (p. ej.: Metotrexato) sin período de
lavado podría incrementar la posibilidad de riesgos
adicionales, incluso tras un período de tiempo prolongado tras ese cambio.
El tratamiento reciente con fármacos hepatotóxicos o
hematotóxicos (p. ej.: Metotrexato) puede resultar en
un incremento de los efectos adversos graves.
Dado que el metabolito activo de la leflunomida, el
A771726, se une en gran medida a las proteínas plasmáticas y es eliminado por el metabolismo hepático y
secreción biliar, se espera que los niveles plasmáticos
de A771726 se incrementen en los pacientes con hipoproteinemia o deterioro de la función hepática. Está
contraindicado en los pacientes con hipoproteinemia
severa o afectación severa de la función hepática.
En caso de persistir elevaciones de ALT (SGPT) de más
de dos a tres veces el límite superior normal, considerar la reducción de la dosis a 10 mg (con seguimiento
semanal). Si las elevaciones anteriores persisten o si se
supera más de tres veces el límite superior normal suspender el tratamiento e iniciar el procedimiento de
lavado.
- Alcohol: Debido al potencial de efectos hepatotóxicos
aditivos, se recomienda evitar el consumo de alcohol
durante el tratamiento con leflunomida.
- Procreación (recomendación para los hombres): No
existen datos específicos sobre el riesgo de toxicidad
fetal mediada a través del varón. Sin embargo, no se
han realizado los estudios con animales para evaluar
este posible riesgo. Para minimizar este posible riesgo, los hombres que deseen ser progenitores, deben
considerar el suspender el uso de leflunomida
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y tomar colestiramina 8 g, 3 veces al día, durante
11 días o 50 g de carbón activo en polvo, 4 veces al
día, durante 11 días. Ver presentaciones y posología
en "prurito hepático".
En ambos casos, debe medirse por primera vez la concentración plasmática de A771726. Posteriormente,
debe determinarse de nuevo la concentración plasmática de A771726 tras un intervalo de 14 días como mínimo. El riesgo de toxicidad fetal es muy bajo si ambas
concentraciones plasmáticas son inferiores a 0,02
mg/l, y tras un período de descanso, de un mínimo de
3 meses.
• Otros tratamientos sistémicos. Combinaciones.
- Metotrexate (7,5-10 mg/semana) + ciclosporina
(3 mg/kg/día): En casos recalcitrantes. El uso combinado de ambos fármacos puede ser más eficaz y tener
menos efectos secundarios que cada fármaco por
separado (Br J Dermatol 1999;141:279-282).
- Tacrolimus: Ver en “atopia”. Efectos secundarios similares a ciclosporina, pero no produce hipertricosis ni
hiperplasia gingival, aunque son frecuentes los neurotóxicos, cardiotóxicos, metabólicos, pulmonares, hematológicos y constitucionales. Dosis inicial 0,05
mg/kg/día, y se puede subir hasta 0,15 mg/kg/día.
- Hidroxiurea: Raramente se usa porque el 50% de
pacientes sufren mielosupresión.
- Ranitidina 300 mg/12 h.
- El ácido fumárico consigue mejorías de hasta un 80%
del PASI, pero muchos pacientes abandonan el tratamiento por dolor abdominal, diarrea y flushing.
También puede provocar linfocitopenia y eosinofilia.
Martin-Ezquerra et al. presentaron un póster en el
congreso nacional de la AEDV (Madrid 2006) en que
comunicaban una mejoría del PASI 75 en 7/11 pacientes (63%) empleando la siguiente fórmula: Dimetilfumarato 30 mg, monoetilfumarato Ca 30 mg, gluconato de zinc 30 mg, gluconato magnésico 30 mg, vitamina C 100 mg, levadura de selenio 1 mg (para una
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cápsula) n.º 80-100. Esquema terapéutico: Primera
semana 0-0-1; 2.ª: 1-0-1; 3.ª 1-1-1; 4.ª: 1-1-2; 5.ª
semana: 2-1-2. El 22% de pacientes presentaban náuseas y vómitos y el 18% eosinofilia y el 9% diarrea.
Sulfasalazina: Se inicia a 500 mg/8 horas y si se tolera, a los 3 días se aumenta la dosis a 1 g/8 horas. Si
se tolera, a las 3 semanas se sube la dosis a 1 g/
6 horas. La respuesta se debe observar a las 6 semanas. A menudo da cefalea, rash y diarrea.
6-Tioguanina.
Aunque la psoriasis gutata está relacionada con infecciones por estreptococo beta-hemolítico (Pediatr
Infect Dis J 2000;19:151-4), no hay evidencia de que
los tratamientos antibióticos antiestreptocócicos
mejoren la psoriasis gutata (Cochrane Library enero
2001). No obstante, hay muchos casos comunicados
en que se ha observado dicha mejoría. Incluso hay
casos de mejoría tras amigdalectomía.
No hay estudios prospectivos a doble ciego, randomizados, multicéntricos que demuestren la eficacia de
la dieta. En un estudio con 39 pacientes, de los 33
con anticuerpos antigliadina (IgA y/o IgG), 30 tuvieron una mejoría significativa tras 3 meses de dieta
libre de gluten. Al reintroducir el gluten en la dieta,
en 18 de ellos se apreció recidiva de la psoriasis (Br J
Dermatol 2000;142:44-51).
En algunos pacientes con artrosis tratados con condroitín sulfato se observó mejoría de la psoriasis.
TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
Estrategia 1: Inhibición de la activación y/o de la
migración de los linfocitos T de memoria
Las células T necesitan dos señales para activarse: La
presentación de antígeno en unión al complejo mayor
de histocompatibilidad I o II por parte de la célula presentadora de antígeno (CPA, por ejemplo, células de
Langerhans).
El linfocito une este complejo mediante su receptor
en asociación con el CD4 o el CD8.
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Sin embargo, se requiere una segunda señal activadora que es llevada a cabo por una de las siguientes interacciones de moléculas de superficie (coestimulación):
- ICAM-1 con LFA-1.
- B7 (CD80), CD86 con CD28, CTLA-4.
- LFA-3 (CD58) con CD2.
El CD2 es una proteína monomérica de membrana que
se expresa en linfocitos T maduros y en timocitos.
Al unirse al CD58 (también llamado LFA-3 o leukocyte
function-associated antigen 3) se amplifica la señal primaria generada por la interacción entre el RCT y el
antígeno presentado en el MHC. Esta amplificación es
lo que se conoce como coestimulación.
Alefacept (LFA-3TIP): Amevive: Es una proteína de
fusión que combina el lugar de unión (dominio extracelular) del LFA-3 con la porción Fc de la IgG1 humana
(en concreto el Ch2 y el Ch3). Se une de forma específica a linfocitos que expresan CD2 (la mayoría son
CD45RO+, de memoria), el ligando natural del LFA-3.
De esta forma la célula T no se une al LFA-3 de la célula presentadora de antígeno.
Estas células son las más importantes en la psoriasis. Con
Alefacept el número de estas células circulantes disminuye. Alefacept se une también a los receptores para Fc
gamma III IgG presentes en macrófagos y células NK, favoreciendo la apoptosis de las células con elevada expresión
de CD2, es decir, las células CD4 de memoria activadas.
Se emplean dosis de 0,075 mg/kg en bolus endovenoso semanal durante 12 semanas. Sin embargo, se ha
observado que dosis de 7,5 mg de forma independiente al peso consiguen resultados parecidos. La vía intramuscular se usa pero a dosis muy altas para obtener los
mismos resultados (15 mg/semana).
En una revisión de alrededor de 1.300 pacientes, el
60% de los pacientes mejoran un 50% y un tercio de los
mismos mejora un 75%. Alefacept a 0,075 mg/kg en
infusión endovenosa o inyección intramuscular produce
una inmunosupresión selectiva sobre los linfocitos Th,
al parecer sin favorecer infecciones oportunistas. Los
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únicos efectos secundarios serían linfopenia (máxima a
las 6 semanas) y escalofríos. Se recomienda practicar
un hemograma mensual y determinar la cifra de CD4
totales antes del tratamiento y semanalmente. Si los
CD4 bajan por debajo de 250, hay que parar el tratamiento y reiniciarlo si se recuperan las cifras. Hasta el
10% de pacientes tienen que parar el tratamiento temporalmente por este motivo, y el 2% definitivamente.
- 12 semanas PASI 75 en un 21% de casos y una reducción del PASI 50 en un 42%.
- A partir de la semana 14 los resultados no siguen
mejorando.
Contraindicación relativa en infecciones crónicas y
pacientes que hayan recibido muchas tandas de PUVA.
Los pacientes siguen mejorando en los 3 meses posteriores al tratamiento. Una segunda tanda de tratamiento después de 12 semanas incrementa los porcentajes de respuesta, con un 40% de pacientes con reducciones de >75% del PASI (N Engl J Med 2001;345:248255,284-287; JEADV 2003;49:S87-9).
El 3% de los pacientes desarrolla anticuerpos antialefacept.
Debido a que los datos expuestos demuestran una
baja tasa de respuestas no se ha autorizado la comercialización de alefacept en Europa por la EMEA.
- Denileukin Diftitox Ontak: Es una proteína de
fusión que combina IL-2 con una subunidad de toxina
diftérica. Sólo las células T activadas internalizan la
IL-2. Ver en "linfomas". Su toxicidad descarta su uso
en psoriasis.
• Efaluzimab (hu1124):
- Raptiva (cajas de 4 viales; diagnóstico hospitalario; el
fabricante proporciona una nevera para su transporte
llamando al teléfono 900200400).
Es un anticuerpo monoclonal murino humanizado
anti-CD11a, el cual es a su vez un componente del LFA1. Recordamos que LFA-1 está “destinada” a unirse al
ICAM-1.
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LFA-1 es una beta-2-integrina formada por dos péptidos: el CD11a y el CD18.
La expresan los neutrófilos, monocitos, macrófagos,
linfocitos, y se pueden unir a las moléculas ICAM-1, 2,
3, 4 y 5 expresadas por las células endoteliales y algunas CPA.
Por lo tanto media, en la activación, en la migración
a la piel, y en la función citotóxica de las células T.
Al bloquear el CD11a no se produce la interacción con
el ICAM y no se produce la adhesión del linfocito al
endotelio ni la coestimulación que permite a las células producir las placas de psoriasis.
Tampoco se produce el tráfico de las células T a la
epidermis.
Posología y controles: Se emplea por vía subcutánea
(aunque no se hace, se podría hacer por vía endovenosa) a dosis semanales de 0,3-2 mg/kg. Una única dosis
de 0,3-1,0 mg/kg bloquea totalmente el CD11a en sangre y piel durante menos de dos semanas. El esquema
que se ha impuesto es la administración de 0,7 mg/kg
una primera semana (es una primera dosis baja que
disminuye el riesgo de reacciones seudogripales) y a
partir de entonces dosis de 1 mg/kg/semana.
Se presenta en envases que deben reconstituirse con
suero. Una vez reconstituido el fármaco es estable
durante 4 horas. Se recomienda dejar una media hora
para que aumente la temperatura del líquido y duela
menos la administración. En las dos primeras dosis también se recomienda tomar un comprimido de 650 mg de
paracetamol o similares una hora antes de la inyección.
En caso de transición desde otros fármacos se ha propuesto reducir la dosis de ciclosporina y metotrexate
hasta su suspensión en la semana 6-8 de efalizumab.
Eficacia: A las dosis comentadas, en un estudio controlado con placebo, randomizado, multicéntrico, a
doble ciego, en 145 pacientes, se administró a
0,3 mg/kg por vía endovenosa, en una dosis semanal
durante 8 semanas, con una mejoría del 48% del PASI
(JAAD 2001;45:665-74).
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En un ensayo controlado del Mount Sinai School of
Medicine (New York, Dr. Lebwohl) se randomizaron en
tres grupos 597 pacientes que recibieron placebo,
1 mg/kg o 2 mg/kg. A la semana 12, el porcentaje de
pacientes que habían mejorado un 75% su PASI era del 5,
22 y 28%. La respuesta se mantuvo en el 77% de casos en
la semana 24 (N Engl J Med 2003;349:2004-22).
El conjunto de ensayos permite concluir que se consiguen las siguientes reducciones del PASI:
- 12 semanas PASI 75 en un 22-39% de casos y una
reducción del PASI 50 en un 52-67%.
- 24 semanas PASI 75: 44%, PASI 50: 67%.
- 48 semanas PASI 75: 59%, PASI 50: 78%.
- 3 años de tratamiento PASI 90: 40%, PASI 75: 73%
(n = 113) (Arch Dermatol 2005;141:31-8).
Retratamiento: Un grupo de 365 pacientes que habían
recibido una primera tanda recibieron una segunda tanda
de 12 semanas a dosis de 1-2 mg/kg/semana, consiguiéndose una mejoría del 75% o más del PASI en el 25% de
casos y de entre el 50 y el 75% en otro 57%. El 66% de
pacientes estaba satisfecho o muy satisfecho y el perfil de
efectos secundarios fue igual al de los ensayos estándar
(Póster 06.74 en Congreso de la EADV Florencia 2004).
Ya disponemos de metaanálisis que agrupan los resultados de varios estudios (ACD2058g, ACD2059g y
ACD2390g) que sobre un total de 1.651 pacientes tratados a 1-2 mg/kg/semana durante 12 semanas el 28%
alcanzan PASI 75 y el 55-57% un PASI 50 (bibliografía en
Actas Dermosifiliogr 2006;97(1):1-17).
La recaída es la pérdida del 50% de la mejoría del
PASI con respecto al determinado al inicio del tratamiento. Ocurre una media de 67 días tras dejar efalizumab.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a efalizumab
o a excipientes (polisorbato 20, histidina, hidrocloruro
de histidina monohidrato y sacarosa).
Antecedentes de tumores malignos en los últimos
5 años, excepto carcinoma basocelular sin signos de
recidiva en el momento de la visita.
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Pacientes con tuberculosis activa u otras infecciones
graves (descartar VHB, VHC y VIH).
Formas específicas de psoriasis, como psoriasis
palmo-plantar (aunque se han comunicado muchos
casos de respuesta).
NO SE DEBEN EMPLEAR VACUNAS CON GÉRMENES
VIVOS durante el tratamiento con efalizumab. Se recomiendan antigripal anual y antineumocócica de
23 antígenos cada 5 años.
Efectos secundarios:
- El 29% de los pacientes refieren algún efecto secundario. Puede dar escalofríos, síntomas gripales y fiebre. Es muy importante que el paciente, sobre todo
en las primeras dosis, tome un paracetamol de
1 gramo una hora antes (Efferalgan). A partir de la
3.ª dosis el número de pacientes que presentan estas
reacciones no fue superior al número que las presentó en el grupo tratado con placebo.
- También puede aparecer dolor abdominal, náuseas,
cefalea.
- La incidencia de reacciones locales en el punto de
inyección es similar al placebo a partir de la tercera
inyección.
- El 40% de los pacientes presentan linfocitosis en sangre
periférica (puede llegar al doble de lo normal), el 26%
leucocitosis. Esto se debe en gran parte a la inhibición
de la diapédesis de los linfocitos hacia el espacio extravascular. Entre 3.291 pacientes, hubo nueve casos
(0,3%) de trombocitopenia (<52.000 células/mm3).
- El 13,8% de pacientes presenta efecto rebote de la
psoriasis (PASI >125% al PASI de base a las 12 semanas)
al abandonar el tratamiento, siendo más susceptibles
aquellos pacientes que no alcanzan PASI 50 a las
12 semanas. En un 0,7% puede ser una psoriasis pustulosa severa. La reducción progresiva de la dosis no
sirve para prevenir el efecto rebote.
- Erupción papular transitoria: Se trata de una erupción que puede aparecer en el 25-33% de pacientes de
lesiones nuevas en forma de pápulas de 3-5 mm (no
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afecta a las placas de psoriasis) generalmente a las 48 semanas de inicio del tratamiento, que puede afectar a pacientes que responden y a los que no responden. Puede afectar a cuello, tronco y flexuras.
Responde a corticoides tópicos y se resuelve espontáneamente en semanas. Se debe distinguir de la erupción inflamatoria generalizada, que aparece en las
primeras 6-10 semanas (aunque hay una forma tardía a
los 5 meses) con lesiones eritematoedematosas en las
placas de psoriasis y a veces también aparecen lesiones nuevas. Aparece generalmente en pacientes no
respondedores. No hay consenso en la actitud terapéutica a tomar, pero algunos artículos recomiendan añadir un tratamiento sistémico durante 4-6 semanas
(metotrexate o ciclosporina) o retirar el tratamiento
directamente (J Am Acad Dermatol 2006;54:S171-81),
ya que se asocia a no respuesta a efalizumab.
Se están evaluando estrategias para el manejo de los
empeoramientos que aparecen durante el tratamiento
(por ejemplo, Carrascosa y colaboradores consiguieron
la reducción del 79% del PASI (hasta quedarse en 6) en
sólo 9 sesiones de nb-UVB; póster P035.35 del XV
Congreso EADV 2006).
- El 6,3% de pacientes desarrollan anticuerpos antiefaluzimab sin evidencia de que eso afecte a la respuesta clínica.
- Urticaria por hipersensibilidad a efalizumab.
- Un metaanálisis no logró demostrar un aumento de
riesgo de infecciones con el tratamiento con efaluzimab: un conjunto de 1.620 pacientes que fueron tratados vs 715 pacientes que recibían placebo tuvieron
diferencias no significativas (28,6% vs 26,3%) aunque el
0,5% de pacientes con efaluzimab tienen infecciones
"serias" y sólo el 0,1% de los que reciben placebo (póster 06.79 en el Congreso de la EADV Florencia 2004;
JEADV 2004 18 (suppl. 2) 348; cfr Actas Dermosifiliogr
2006;97(1):1-17). En los ensayos clínicos hubo 3 SAEs
por infección (pielonefritis, sialoadenitis, epididimitis)
con efalizumab vs ninguno en el grupo placebo.
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- En otro metaanálisis de 13 ensayos clínicos con más
de 3.000 pacientes, no se apreció aumento del
riesgo de padecer un tumor respecto a los individuos que recibieron placebo (póster 06.110 en el
mismo congreso).
- En las primeras 12 semanas de los estudios controlados
con placebo, se observó artritis psoriásica y exacerbación o brote de artritis psoriásica en el 1,8% de los
pacientes tratados. Se han comunicado varios casos
(p.ej., Acta Derm Venereol 2006;86:456-7).
- En un análisis de cinco ensayos clínicos fase III y dos
estudios abiertos, un total de 1.740 pacientes que
recibían 1 mg/kg, 409 recibían 2 mg/kg y 979 recibieron placebo. Durante las primeras 12 semanas, las
tasas de artropatía fueron 0,15 por paciente-año y de
0,16 por paciente-año con efaluzimab y placebo respectivamente. Durante las siguientes 12 semanas, la
artropatía permaneció baja, a 0,17 por paciente-año,
y no se observaron incrementos durante los 36 meses.
Casi el 75% de los pacientes que desarrollaron artropatía tenían antecedentes (Arch Dermatol Res 2006).
- Un 4,5% de los pacientes presentó una elevación sostenida de fosfatasa alcalina a lo largo del tratamiento, frente a un 1% de los tratados con placebo.
- Un 5,7% de pacientes presentó una elevación de la
ALT durante el tratamiento, en comparación a un
3,5% del grupo placebo. Todos los casos fueron asintomáticos.
IDEC-114 (Anti-CD80): Es un anticuerpo monoclonal
anti-CD80 (B7-1). De esta forma bloquea la interacción
entre esta molécula y el CD28, que es una segunda
señal para la activación de la célula T. Después de esta
activación, se sobreexpresa el CTLA-4 en la superficie
celular, y al unirse al CD80 se desactiva la célula T y se
inhibe la respuesta inmune. El IDEC-114 bloquea la
interacción CD28 con el CD80 sin modificar la interacción de éste con el CTLA-4.
Se usa en infusiones endovenosas de 0,05-15 mg/kg.
Puede producir cefalea, astenia, náuseas.
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CTLA4 Ig: Anticuerpo quimérico anti B7 (J Clin Invest
1999;26:2320-8)
Daclizumab: Zenapax 1 vial de 5 ml a concentración
de 5 mg/ml. 3 viales.
Es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD25, la
subunidad alfa del receptor de IL-2 de la célula T. Por
lo tanto, bloquea la acción de la IL-2 (estimulante de
la proliferación en las células T) y no se desarrollan linfocitos efectores específicos de antígeno.
En la profilaxis del rechazo agudo de trasplante renal
alogénico se usa a 1 mg/kg endovenoso en 15 minutos un
día antes del trasplante. En estudios iniciales en psoriasis ha mostrado una eficacia muy discreta (reducción del
PASI del 30% con administraciones cada dos semanas,
sólo en pacientes que puntuaban menos de 36 antes del
tratamiento a las 8 semanas) (JAAD 2000;43:448-458).
Se había apuntado a la posibilidad de usarlo como tratamiento de mantenimiento en pacientes que entraban
en remisión tras el tratamiento con ciclosporina, pero se
ha mostrado ineficaz en este aspecto.
Efectos secundarios: Alergias. No aumenta la tasa de
infecciones respecto a placebo.
Estrategia 2: Inhibición de la proliferación de las
células T (básicamente bloqueando el CD25)
- Basiliximab. Simulect vial 20 mg.
Anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano
(IgG-1K) que actúa uniéndose a la cadena alfa del
receptor de la interleukina-2 (antígeno CD25) sobre la
superficie de los linfocitos-T activados, impidiendo así
la unión de la IL-2 al receptor, que es la señal para la
proliferación de las células-T. El bloqueo se mantiene
con niveles séricos de basiliximab >0,2 µg/ml (4-6
semanas) y con niveles inferiores, la expresión del
antígeno CD25 vuelve a valores pretratamiento en 1-2
semanas. Basiliximab no produce liberación de citoquinas o mielosupresión.
En la prevención del rechazo del trasplante renal se
dan junto a ciclosporina y corticoides, 40 mg de basili-
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ximab en perfusión endovenosa en 30 minutos en dos
dosis de 20 mg cada una; la 1.ª, durante las 2 h anteriores al trasplante y la 2.ª, 4 días después del trasplante 2 horas antes del trasplante.
Según los ensayos clínicos realizados, basiliximab no
parece sumarse al perfil de efectos adversos de base
observados en pacientes trasplantados.
- Siplizumab (medi-507): Anticuerpo humanizado antiCD2, que se expresa a grandes concentraciones en las
células T activadas. Bloquea la interacción CD2-LFA3.
Condicionan una depleción selectiva de células T antígeno-específicas a través de mecanismos citotóxicos
mediados por células NK.
Se administra en inyecciones endovenosas semanales
de 0,4 a 40 microgramos/kg de peso durante 12 semanas. En fase de ensayos clínicos.
Produce escalofríos, cefaleas y linfopenia.
- Daclizumab: Es un anti-CD25. CD25 es la subunidad
alfa del receptor IL-2. Al bloquear este receptor se
inhibe la expansión clonal de linfocitos T activados.
Estrategia 3: Desviación inmune al patrón tipo Th2
En la psoriasis predominan las citocinas tipo 1, por lo
que la administración exógena de citocinas de tipo 2
persigue buscar un reequilibrio.
- IL-10 recombinante: Tenovil
La IL-10 es importantísima en la down-regulation de
las respuestas Th1.
Otra posibilidad en el futuro es buscar tratamientos
que desplacen el tipo de respuesta Th1 al Th2.
La IL-10 promueve la expresión de selectinas en el
endotelio vascular, promueve la sobreexpresión de
anticuerpos y la proliferación de células B e inhibe la
actividad presentadora de antígeno de las CPA. Esta
última inhibición la ejerce evitando la expresión de
CD86 por parte de las células de Langerhans.
La IL-10 vía subcutánea produjo una mejoría del PASI
del 68% en 10 de 14 pacientes tras 6 semanas de tratamiento (J Invest Dermatol 1998;111:1235-6).
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En un estudio con 10 pacientes, en los que recibieron
8 microgramos/kg diariamente se registró una mejora
del PASI del 45%. De los que recibieron 20 microgramos/kg tres veces por semana, la mejora fue del 65%
(Arch Dermatol 1999;135:187-92).
Efectos secundarios: Fiebre, cefalea, fatiga, inhibición de las respuestas de hipersensibilidad retardada.
También se está investigando la IL-4.
- Oprevelkina: Neumeg: Es IL-11 (patrón Th2) recombinante, aprobada por la FDA para la trombocitopenia inducida por quimioterapia. Se inyecta por vía subcutánea.
Se observó una respuesta clínica en 7 de 12 pacientes
tratados en un ensayo clínico fase I reciente (J Clin
Invest 1999;104(11):1527-37).
También cabría la administración de IL-4 (RhuIL-4)
con el mismo sentido.
- Anti-p40 (CNTO1275): Se unirían a la porción constante de la IL-12 y la IL-23 bloqueando a ambas. En un
estudio de Krueger et al. de JAAD 2006 en 320 pacientes se administraba una inyección de 50 o 100 mg y l se
conseguían un 80% de pacientes con mejoría del PASI75
a la semana 12, con un 50% de pacientes que alcanzaban el PASI90.
Estrategia 4: Bloqueo de las citoquinas del patrón
Th1: Básicamente AGENTES ANTI-TNF
• ETANERCEPT
Enbrel 4 viales de polvo liofilizado estéril de 25 mg y
de 50 mg. Se debe conservar este medicamento en el
frigorífico (2-8 ºC).
Inyecciones subcutáneas dos veces por semana.
Con el paso del tiempo hemos ido viendo que el tratamiento con etanercept es seguro a largo plazo (ver el
registro BIOBADASER de la Sociedad Española de
Reumatología (www.ser.es).
Algunos autores empiezan a tratar con fármacos de
inicio rápido (ciclosporina, infliximab) y asocian de
entrada o poco después otros tratamientos, como etanercept (J Am Acad Dermatol 2006;54:S135-138).
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Etanercept es una proteína de fusión recombinante
100% humana que actúa como inhibidor competitivo de
la unión del TNF a sus receptores de superficie celular,
y, por ello, inhibe la actividad biológica del TNF. El TNF
y la linfotoxina son citoquinas proinflamatorias que se
unen a dos receptores de superficie diferentes: Los
receptores del factor de necrosis tumoral (RFNT) 55kilodalton (p55) y 75-kilodalton (p75). Ambos RFNT
existen de forma natural unidos a la membrana y en
forma soluble. Se cree que los RFNT solubles regulan la
actividad biológica del FNT. Hay dos tipos de receptores solubles: El tipo I (TBP-1) y tipo II (TBP-2).
Etanercept es una proteína de fusión de la Fc del
receptor p75 del factor de necrosis tumoral humano,
producida por tecnología del ADN recombinante en un
sistema de expresión de mamífero, el ovario del hámster chino (CHO).
Usa el dominio extracelular del TNF-alfa unido a la
porción Fc de la IgG1 humana. Se une biológicamente
al TNF alfa y lo inactiva. No es un anticuerpo monoclonal. Al ser una molécula dimérica, etanercept es capaz
de unirse al TNF con mayor afinidad (50-1.000 veces
más) que los receptores solubles fisiológicos del TNF.
Es humanizado y, por lo tanto, es poco inmunogénico.
No produce la lisis de las células productoras de TNF
cuando se une a esta citocina expresada en la membrana celular y no genera anticuerpos anti-etanercept
neutralizantes.
Farmacocinética
- Absorción: Se absorbe lentamente desde el sitio de
inyección sc, alcanzando una concentración máxima en 51 ± 14 horas en voluntarios sanos y en 69
horas en pacientes con AR. La biodisponibilidad es
del 62,6 %. Con dosis administradas dos veces a la
semana, se prevé que las concentraciones estacionarias sean aproximadamente dos veces más elevadas que las observadas después de dosis únicas.
Después de una dosis s.c. única de 25 mg de etanercept, la concentración sérica máxima media
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observada en voluntarios sanos fue de 1,65 ± 0,66
mcg/ml, y el área bajo la curva (ABC) fue de 235 ±
96,6 mcgxh/ml.
- Distribución: El volumen central de distribución del
etanercept es 7,6 l, mientras que el volumen de distribución en el plató es de 10,41.
- Eliminación: Se elimina lentamente del organismo. La
semivida es larga, aproximadamente 70 horas. El
aclaramiento en pacientes con artritis reumatoide es
de aproximadamente 0,0661/h, algo inferior que el
valor de 0,111/h observado en voluntarios sanos.
- La presencia de alteración renal y hepática no requerirá
un cambio en la dosificación. Aparentemente, no existe
diferencia farmacocinética entre hombres y mujeres.
- El metotrexato no produce efecto sobre la farmacocinética de etanercept. El efecto de etanercept
sobre la farmacocinética humana del metotrexato,
no ha sido investigado. Sí que se ha visto que la coadministración metotrexato-adalimumab disminuye
el aclaramiento del primero.
- Insuficiencia renal o insuficiencia hepática: No se
requiere ajuste de la dosis.
Posología: Se administra vía subcutánea. 25 mg se
reconstituyen con 1 ml de agua para inyección. Las
soluciones preparadas con agua para inyección deberán administrarse lo antes posible y dentro de las
6 horas siguientes a su reconstitución.
El tratamiento debe continuar hasta conseguir la
remisión, hasta 24 semanas. El tratamiento debe ser
discontinuado en pacientes en los que no se observe
respuesta después de 12 semanas.
La posología en artritis reumatoide es de 25 mg,
administrado dos veces a la semana como inyección
subcutánea, es la dosis recomendada para una respuesta terapéutica óptima. Una dosis de 25 mg una vez
a la semana ofrece una respuesta más lenta y puede
ser menos efectiva.
En psoriasis, en un estudio doble-ciego, controlado
con placebo, de 60 pacientes con artritis psoriásica, el
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26% de pacientes consiguió una mejora del 75% del PASI
en el grupo que recibió etanercept. Una lesión considerada "diana" mejoró el 50% en comparación con el 0%
en el grupo placebo. El 26% de pacientes que mejoró
ese 75% aumentó hasta un 40% de pacientes cuando el
tratamiento se prolongaba durante 24 semanas. Debe
tenerse en cuenta que en ambos grupos había pacientes que recibían corticoides y metotrexate (Lancet
2000;356:385-90).
En otro estudio de la Universidad de San Louis (Dr.
Leonardi) 652 pacientes fueron randomizados en 4 grupos: Placebo o etanercept 25 mg/semana, 25 mg dos
veces por semana o 50 mg dos veces por semana.
A la semana 12 el PASI había mejorado un 75% respectivamente en cada grupo: 4, 14, 34 y 49%. A la
semana 24 el PASI 75 se consiguió en el 59% de pacientes que recibían 50 mg dos veces por semana (N Engl J
Med 2003;349:1987-1990).
En otro estudio de Gottlieb et al. (Simposium internacional Toronto 2004) se comprobó que tras la interrupción del tratamiento con etanercept, la psoriasis
reapareció gradualmente en unos 3 meses. La retirada
del etanercept no produce efecto rebote. La tasa de
respuestas con los retratamientos es similar. El retratamiento tampoco se asocia a aumento de antigenicidad ni a la formación de anticuerpos neutralizantes
frente a etanercept.
- 12 semanas PASI 75 en un 34% de casos.
- 24 semanas PASI 75: 44%.
Se podría plantear una inducción de 3 meses en dosis
de 100 mg a la semana y luego pasar a 50 mg a la semana. La respuesta se detecta a los 15 días. Aunque la
mayoría de pacientes responde a las 4 semanas, los
pacientes que no han alcanzado una respuesta de PASI
50 a la semana 4 es muy probable que la alcancen al
tercer mes de iniciado el tratamiento con etanercept.
Elewsky et al publicaron un ensayo clínico en que 265
pacientes fueron aleatorizados en dos grupos: 25 mg
dos veces por semana o 50 mg una sola vez a la sema-
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na. No hubo diferencias estadísticamente significativas
(Br J Dermatol 2007;156:138-142).
Un ensayo clínico randomizado abierto comparó
1.272 pacientes a que la inducción stándard de 50 mg
dos veces a la semana durante 12 semanas siguió una
única administración semanal de 50 mg, comparado a
un segundo grupo de 1.274 en que se discontinuó el
tratamiento. A la semana 12 los dos grupos respondieron de forma homogénea: 71,3% vs 72%. En el grupo
que siguió tratamiento de mantenimiento se mantuvo
la respuesta (71% a la semana 24 vs 59,5%) (JAAD
2007;56:598-603).
No se requiere ajuste de dosis en ancianos ni en insuficiencia renal ni hepática.
En principio no aparecieron interacciones, e incluso
hay artículos con un número bajo de pacientes en que
la combinación del tratamiento de etanercept con
metotrexate, hidroxiurea, UVB, PUVA, acitretino o
ciclosporina no supuso un aumento de toxicidad.
Combinaciones: En Reumatología es frecuente combinar el tratamiento entre etanercept y metotrexate
(estudio TEMPO en 682 pacientes; Lancet 2004;
363:675-681), y hay pequeñas series publicadas en
que se comunica que la adición de acitretino 25-50
mg/día incrementa mucho la respuesta a etanercept
y a otros tratamientos biológicos (J Dermatol Treat
2006;17:86-89).
Interacciones:
- En ensayos clínicos, no se han observado interacciones cuando etanercept se administró con glucocorticoides, salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs), analgésicos o metotrexato. También se puede administrar conjuntamente etanercept y digoxina
(Actas Dermosifiliogr 2005;96(Suppl 3):2-9).
- Anakinra: La administración concomitante con etanercept se ha asociado con un incremento del riesgo de
infecciones graves, un incremento del riesgo de neutropenia y sin beneficio adicional comparado con estos
medicamentos por separado. Uso contraindicado.
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- No se dispone de datos sobre los efectos de una vacunación en pacientes que reciben etanercept. Para
recomendaciones de vacunación, véase sección precauciones.
Efectos secundarios:
- Discrasias sanguíneas: Nada frecuentes (>1/1.000,
<1/100): Trombopenia. Raras (>1/10.000, <1/1.000):
Anemia, leucopenia, neutropenia. Pancitopenia y
anemia aplásica: Ha habido informes postcomercialización de pancitopenia y anemia aplásica, algunos de
los cuales tuvieron consecuencias fatales.
- Se han comunicado varios casos de linfoma agresivo
cutáneo o no en pacientes que han recibido tratamientos anti-TNF (p. e., JAAD 2004;51:660-2).
- Trastornos neurológicos: Raros (>1/10000, <1/1000):
Convulsiones, cuadros desmielinizantes del SNC
sugestivos de esclerosis multiple o afectación desmielinizante localizada como neuritis y mielitis transversa aguda.
- Trastornos cardíacos: Ha habido informes relativos a
empeoramiento de insuficiencia cardíaca congestiva.
- trastornos cutáneos y reacciones en el sitio de
inyección: Se dan hasta en el 20-42% de casos. Estas
reacciones ocurrieron normalmente en el primer
mes durante aproximadamente 3-5 días. No se administró tratamiento para la mayoría de las reacciones
en los grupos de tratamiento y la mayoría de los
pacientes a los que se les administró el tratamiento
recibieron preparaciones tópicas (corticosteroides o
antihistamínicos orales). Adicionalmente, algunos
pacientes desarrollaron reacciones en el sitio de
inyección de recuerdo (reacción en la piel en el sitio
de inyección más reciente junto con la aparición
simultánea de reacciones en sitios de inyección previos) que fueron generalmente transitorias y no
recurrieron con el tratamiento. También es frecuente el prurito, que aparece hasta en el 37% de casos.
Menos frecuentes (>1/1000, <1/100) son el angioedema y la urticaria.
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- Infecciones: En ensayos clínicos, las infecciones más
frecuentemente notificadas en pacientes con etanercept fueron infecciones de las vías respiratorias altas
("resfriados") y otras infecciones “leves” como sinusitis, cistitis, bronquitis, foliculitis. En ensayos controlados con placebo que evaluaban etanercept, no se
observó aumento alguno en la incidencia de infecciones graves (muerte, peligro de muerte o que requieren hospitalización o antibióticos i.v.). Entre los
1.809 pacientes con artritis reumatoide tratados con
etanercept hasta 48 meses, se observaron 143 infecciones graves, incluyendo, por ejemplo, abscesos (en
diferentes lugares), bacteriemia, bronquitis, bursitis,
celulitis, colecistitis, diarrea, diverticulitis, endocarditis (sospecha), gastroenteritis, herpes zóster, úlcera de piernas, infección bucal, osteomielitis, peritonitis, pneumonía, pielonefritis, sepsis, artritis séptica, sinusitis, infección cutánea, úlcera cutánea,
infección del tracto urinario, vasculitis e infección de
heridas. En los ensayos placebo controlados de artritis psoriásica, no hubo diferencias en las tasas de
infección entre etanercept y placebo y no hubo infecciones graves en pacientes tratados. 50 de 1.197
pacientes tuvieron infecciones graves, como pielonefritis, neumonía, artritis séptica, absceso abdominal
(Ann Dermatol Venereol 2005;132:861-76).
- Autoanticuerpos: De los pacientes con artritis reumatoide evaluados en cuanto a anticuerpos antinucleares (AAN), el porcentaje de pacientes que desarrollaron nuevos AAN positivos (≥1:40) fue superior
en los tratados (11%) que en el grupo placebo (5%). El
porcentaje de pacientes que desarrolló nuevos anticuerpos positivos anti ADN de doble filamento fue
también superior por radioinmunoensayo (15% para
etanercept frente al 4% para placebo) y con el ensayo Crithidia luciliae (3% para etanercept en comparación con ninguno para placebo). La proporción de
pacientes tratados con etanercept que desarrollaron
anticuerpos anticardiolipina aumentó de forma simi-
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lar en comparación con los pacientes tratados con
placebo. No se conoce el impacto del tratamiento a
largo plazo sobre el desarrollo de enfermedades
autoinmunes. Ha habido raros informes de pacientes
con factor reumatoide positivo, que han desarrollado
otros anticuerpos junto a un síndrome de tipo lupus o
a erupciones compatibles, clinicamente y tras la realización de biopsia, con lupus cutáneo subagudo o
lupus discoide.
El 6% desarrolla anticuerpos anti-etanercept, sin relación aparente con la aparición de efectos adversos o de
pérdida de eficacia.
- Trastornos
autoinmunes:
Raros
(>1/10000,
<1/1000): Lupus eritematoso cutáneo subagudo,
lupus eritematoso discoide.
- Ha habido informes postcomercialización sobre empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, con y sin
factores de precipitación identificables, en pacientes
en tratamiento con etanercept.
- Un estudio de cohortes de 41.885 pacientes con artritis reumatoide, entre 1998 y 2001, detectó un
aumento de tasa de hepatotoxicidad en pacientes
tratados con infliximab y etanercept, pero no en los
tratados con metotrexate o leflunomida (Am J Med
2004;117:87-92).
- Protocolo a seguir: Inicio: Antes de iniciar el tratamiento se practicará hemograma, BQ, serologías
VHB, VHC (VIH), anticuerpos antinucleares, análisis
de orina, test de embarazo, PPD y Rx Tórax.
- Seguimiento: Aproximadamente cada doce semanas
hasta finalizar el tratamiento se realizará: Análisis de
sangre: Hemograma, BQ, ANAs, análisis de orina.
TUBERCULOSIS:
Deberá recogerse en la historia clínica:
• La existencia de antecedentes de tuberculosis,
• Posibles contactos recientes con pacientes con
tuberculosis,
• Realizar una radiografía de tórax para descartar
tuberculosis activa o signos radiográficos consisten-
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tes con una antigua infección tuberculosa, y
• Realizar una prueba de la tuberculina (PPD):
- Si el PPD es positivo (>5 mm a las 48-72 horas en
VIH+, contactos próximos con TBC o evidencia
radiológica de TBC antigua curada), se considerará
que padece infección tuberculosa latente.
- El PPD se considera positivo a partir de los 10 mm si
hay factores de riesgo diferentes a VIH (diabetes,
silicosis, tratamiento esteroideo, pacientes oncológicos, gastrectomía, malabsorción intestinal, adictos a drogas, personas que viven en residencias, prisiones, personal sanitario y menores de 5 años). A
partir de los 15 mm si no hay ninguno de los factores de riesgo mencionados.
- Si se detectara anergia o una induración inferior a
5 mm se debe realizar una nueva prueba de tuberculina (booster), 1-2 semanas después, especialmente en personas mayores de 50 años.
- Si a las 48-72 horas del booster la induración es
>5 mm se considerará igualmente que el paciente
padece infección tuberculosa latente.
- Puesto que en individuos vacunados con BCG es
imposible saber si un PPD positivo es consecuencia
de la vacuna o indicativo de infección tuberculosa
latente, deberán seguirse las mismas recomendaciones que en los no vacunados.
- En todo paciente con infección tuberculosa latente,
evidenciada por lesiones radiográficas residuales en
la radiografía de tórax y/o un PPD positivo, debe
instaurarse tratamiento específico antes de iniciar
terapia biológica.
Se recomienda que antes de iniciar el tratamiento
con antagonistas del TNF, se inicie la profilaxis adecuada al menos un 1 mes antes, aunque podrían iniciarse ambos tratamientos simultáneamente. La pauta
de elección para tratamiento de la infección tuberculosa latente es con isoniazida (5 mg/kg/día hasta un
máximo de 300 mg diarios) con suplementos de vitamina B6, durante 6-9 meses. En caso de intolerancia a la
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isoniazida se recomienda rifampicina a dosis de
10 mg/kg/día (máximo de 600 mg diarios) durante
4 meses. Por su mayor riesgo de hepatotoxicidad, el
tratamiento con rifampicina a la misma dosis más pirazinamida (15-20 mg/kg/día) durante 2 meses, es
actualmente poco recomendable.
En caso de tener que hacer quimioprofilaxis con isoniazida debemos suspender el tratamiento combinado
que estuviéramos haciendo etanercept-metotrexate.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:
- Aunque ha habido pocos casos de reactivación de
infecciones, se recomienda descartar TBC y HIV como
con infliximab. EN PACIENTES PPD + Y RX TÓRAX- SE
DEBE PRESCRIBIR ISONIAZIDA 9 MESES.
- No se debe prescribir este tratamiento en presencia de cualquier tipo de infección, antecedente de
linfoma o INSUFICIENCIA CARDÍACA y extremar las
precauciones en pacientes con enfermedades autoinmunes, historial previo de discrasias sanguíneas y en
pacientes con historial o antecedentes recientes de
enfermedad neurológica desmielinizante, tales como
NEURITIS ÓPTICA o ESCLEROSIS MÚLTIPLE.
- Los niños con una exposición significativa al virus de la
varicela deben interrumpir temporalmente el tratamiento. Su médico puede considerar adecuado un tratamiento profiláctico con inmunoglobulina de varicela Zóster.
- Vacunación: No se dispone de datos sobre los efectos de una vacunación en pacientes que reciben etanercept. No deben administrarse vacunas vivas (fiebre
amarilla, poliomielitis, sarampión, parotiditis, rubeola, varicela) simultáneamente con etanercept. No se
dispone de datos sobre la transmisión secundaria de la
infección por vacunas vivas en pacientes que reciben
etanercept. Se recomienda que los pacientes con artritis crónica juvenil, si es posible, sean vacunados de
acuerdo con los calendarios de vacunación previstos,
antes de comenzar la terapia con etanercept.
- No se recomienda el uso de etanercept en mujeres
embarazadas, y las mujeres en edad fértil deben ser
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advertidas de no quedarse embarazadas durante la
terapia. El registro británico (Hyrich et al., Arthritis
Rheum 2006) en agosto de 2005 tenía 11.473 pacientes
censados que habían recibido anti-TNF y habían quedado embarazadas 32, sin que hubieran incidencias en
el embarazo para la madre ni para el hijo.
En el registro español (BIOBADASER) de 5.361 pacientes, hubo 11 embarazos, acabando todos bien (Joven
et al.; Arthritis Rheum 2005).
- La farmacocinética se ha estudiado en un análisis de
las concentraciones séricas de etanercept en población
anciana. El aclaramiento y volumen estimados, en
pacientes entre 65 y 87 años, fueron similares a los de
los pacientes menores de 65 años de edad.
SOBREDOSIS:
- Síntomas: En los ensayos clínicos en pacientes con
artritis reumatoide, no se observó toxicidad limitante
de la dosis. La dosis más alta evaluada ha sido una
dosis de carga inicial intravenosa de 32 mg/m2 seguida
de dosis subcutánea de 16 mg/m2 administradas dos
veces a la semana. Un paciente con artritis reumatoide se autoadministró por error 62 mg de etanercept sc
dos veces a la semana durante 3 semanas sin experimentar efectos adversos.
- Tratamiento: No se conoce ningún antídoto para
etanercept.
• INFLIXIMAB
Remicade viales de 100 mg/20 ml. Conservar entre
2°C -8°C. No congelar. Se reconstituye cada vial con 10
ml de agua sin agitar. Se extrae con suavidad la solución mediante movimiento rotatorio del vial sin agitar.
Se diluye hasta 250 ml en solución para perfusión de
ClNa al 0,9%. Se prepara una bomba de infusión con filtro de tamaño menor a 1,2 mm, baja afinidad de proteínas.
También bloquea el TNF-alfa. Es un anticuerpo monoclonal quimérico murino 25%/humano 75% con la región
variable del ratón y la región constante humana de la
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IgG1-alfa. Bloquea así directamente al TNF-alfa humano. Una única perfusión de infliximab a dosis de 5 mg/kg
administrada a un paciente con Crohn y psoriasis hizo
que ambas enfermedades entraran en remisión (la psoriasis a las dos semanas de la infusión) (JAAD
2000;42:829-30). Dos casos de eritrodermia rebelde a
otros tratamientos también entraron en remisión de 3-4
meses tras una única perfusión (Arch Dermatol 2002;
138:644-8). En un estudio randomizado con 22 pacientes, 17 (73%) se blanquearon o casi se blanquearon tras
tres infusiones en 6 semanas (Lancet 2001;357:1842-47).
Gottlieb et al. obtuvieron en un estudio multicéntrico,
doble ciego y controlado con 249 pacientes una mejoría
del 75% o más del PASI en el 72% de pacientes tratados
con 3 mg/kg y en el 88% de los tratados con 5 mg/kg de
infliximab (semanas 0,2 y 6 meses). La respuesta se
observa ya a las dos semanas con un máximo de mejoría
a las 10 semanas. Las recaídas empezaron a apreciarse
a las 10-14 semanas (JAAD 2004;51:534-42).
La mejoría puede perdurar más de 6 meses. Es compatible con metotrexate y no produce nefro ni hepatotoxicidad.
- 10 semanas PASI 90: 58%, PASI 75: 88%, PASI 50: 97%.
El inicio de la mejoría se produce en las primeras 2 a
4 semanas y en la mayoría del 75% con respecto al PASI
basal un 87% de los pacientes tratados con una tanda
inductora estándar (semanas 0, 2 y 6 a dosis de
5 mg/kg). Los ensayos clínicos han logrado demostrar
que el PASI75 que se consigue en el 80,4% de pacientes
a la semana 10 (en la que los investigadores consideran
blanqueados un 40%) se mantienen hasta las 50 semanas (Lancet 2005;366(9494):1367-74), aunque se observa cierto descenso con el tiempo: a la semana 50 el
60,5% de los que iniciaron el estudio y el 70,5% de los
que recibieron el tratamiento completo mantienen la
respuesta PASI75, y los que mantienen un PASI90 son el
45 y el 55% respectivamente.
En un estudio se intentó valorar si es mejor el tratamiento de mantenimiento o variar el esquema en fun-
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ción de la evolución clínica. Los resultados son superiores al tratamiento continuo (5 mg/kg)- PASI75 75,5%
a la semana 10; PASI90 45,2% (JAAD 2006; Sep 6;
Menter et al.).
POSOLOGÍA:
Se debe administrar en una unidad de hospital de día.
Se utiliza a dosis de 5 mg/kg la sesión. Ante aparición
de falta de respuesta los digestólogos aumentan la
dosis hasta 10 y 15 mg/kg sin que aparezcan más efectos secundarios.
El paciente debe estar monitorizado durante las dos
horas que dura la infusión.
La segunda tanda es a las 2 semanas, la tercera a las
6 semanas y a partir de entonces cada 8 semanas.
La pauta inicial de inducción mediante 3 dosis y luego
esperar la recidiva se ha ido abandonando por otras
estrategias: Inducción y pasar a otro tratamiento (metotrexate, efalizumab, ciclosporina), o tratamiento
continuo (ya que los retratamientos con infliximab con
cada recaída aumentan el riesgo de reacciones y de
pérdida de eficacia).
Ante la pérdida de eficacia se recomienda acortar los
intervalos de administración, aumentar la dosis y/o la
administración concomitante de MTX a 4-7,5 mg/semana.
Los digestólogos acostumbran a premedicar a los
pacientes con Polaramine e incluso con hidrocortisona
endovenosa.
Efectos secundarios:
En estudios clínicos con infliximab, las reacciones
adversas medicamentosas (RAMs) se observaron en
el 57% de los pacientes tratados con infliximab y en el
36% de los pacientes tratados con placebo.
Anticuerpos anti-infliximab: El 8-13% de pacientes
los desarrollan, y el riesgo se multiplica por 3 en
pacientes tratados de forma intermitente, pudiendo
llegar al 61% de pacientes que reciben cinco dosis de
retratamiento desarrollan autoanticuerpos. Es posible
que la tasa disminuya en pacientes que reciben metotrexate.
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Un grupo de pacientes presenta reacciones tipo
enfermedad del suero con el tratamiento con infliximab.
Reacciones a la infusión: El 19% de pacientes que
reciben infusiones de infliximab presentan fiebre o
escalofríos y más raramente dolor torácico e hipo o
hipertensión. También se ha comunicado prurito y urticaria. La administración previa a la infusión de hidrocortisona no previene el desarrollo de anticuerpos antiinfliximab pero sí disminuye los efectos adversos.
Las reacciones a la infusión suelen suceder entre
10 minutos y 4 horas tras el inicio de la misma, pero
puede suceder hasta 24 horas después. La mayoría son
reacciones no alérgicas. En las verdaderamente alérgicas suele haber broncoespasmo, urticaria, y puede
haber hipotensión, opresión torácica y disnea.
Se ha observado una reacción de hipersensibilidad
tardía en un número significativo de pacientes con
enfermedad de Crohn (25%) que se volvieron a tratar
con infliximab después de un período de 2 a 4 años sin
tratamiento con infliximab. Los signos y síntomas
incluyen mialgia y/o artralgias con fiebre y/o rash dentro de los 12 días después de la vuelta al tratamiento.
Algunos pacientes también experimentaron prurito,
edema facial, en la mano o labial, disfagia, urticaria,
dolor de garganta y/o cefalea.
También se han descrito cuadros lupoides y formación
de AAN sin clínica.
Infecciones: En estudios clínicos, un 35% de los
pacientes con infliximab fueron tratados por infecciones en comparación con un 22% de los pacientes con
placebo. Se comunicaron infecciones graves, como
neumonía, en el 5% tanto en los pacientes tratados con
infliximab como en los pacientes tratados con placebo.
En las notificaciones espontáneas de poscomercialización, las infecciones son los acontecimientos adversos
graves más frecuentes. Algunos de los casos han tenido consecuencias fatales. Casi el 50% de las muertes
notificadas se han asociado a infección. Se han notifi-
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cado casos de tuberculosis, algunas veces fatal, incluyendo tuberculosis miliar y tuberculosis con localización extrapulmonar.
En la base de datos BIOBADASER se comunicó que los
casos de TBC pasaron de 90 antes de los biológicos a
1.893 en el año 2000 tras la introducción de estos fármacos (Arthritis Rheum 2003;48:2122-2127).
Se han comunicado varios casos de infecciones posteriores al tratamiento (reactivación de tuberculosis en
pacientes con enfermedad de Crohn o artritis reumatoide). Sólo se han comunicado reacciones severas en
<1% de los pacientes. De todas, formas, se debe practicar antes del tratamiento una Rx de tórax, PPD (que
se repetirá a la semana caso de ser negativo por el
efecto booster), serologías para HIV y virus de la hepatitis, bioquímica y hemograma antes del tratamiento.
Después de esto no es preceptivo practicar analíticas
de control.
A los pacientes con PPD positivo se les prescribirá
profilaxis con isoniazida durante 9 meses independientemente de la edad. Como alternativa se recomienda
rifampicina 600 mg/día durante 4 meses o etambutolpirazinamida.
En el I Congreso de Terapia Biológica 2006 se recomendó que caso de realizar quimioprofilaxis se retire
el MTX si está asociado para disminuir la posible hepatotoxicidad.
Sí está demostrado con el porcentaje de individuos
con inmunización positiva (4 veces incremento de título de ac frente a distintas cepas) disminuye respecto a
los pacientes tratados con metotrexate (Ann Rheum
Dis 2006;65:S184).
Neoplasias y alteraciones linfoproliferativas: En estudios clínicos con infliximab y durante el período de
seguimiento de tres años, de 2.914 pacientes-año, se
detectaron seis casos de linfomas y otras 18 neoplasias, en comparación con 4 neoplasias detectadas
entre los 389 pacientes/año tratados con placebo. Se
han comunicado varios casos de linfoma agresivo cutá-
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neo o no en pacientes que han recibido tratamientos
anti-TNF (por ejemplo, JAAD 2004;51:660-2).
Los datos de BIOBADASER detectan que la tasa de
incidencia en los pacientes tratados con biológicos es
de 289 (casos por 100.000 pacientes/año) (n = 4102)
contra 842 en una cohorte de pacientes con AR
(n = 778) (Arthritis Rheum 2004;50:S562).
Sin embargo, un metaanálisis que incluyó nueve ensayos clínicos en infliximab y adalimumab en pacientes
con artritis reumatoide, que duraban todos al menos
12 semanas e incluían en total 3.493 pacientes que
recibieron tratamientos anti-TNF y 1.512 pacientes
que recibieron placebo, concluyó que los pacientes
que recibieron anti-TNF tenían un riesgo 3,3 veces
superior a los pacientes tratados con placebo de tener
una neoplasia maligna, y un riesgo 2,0 veces superior
de tener una infección seria (JAMA 2006;295:2275-85).
Neurológicos: Infliximab y otros agentes que inhiben
el TNF-alfa han sido asociados en raros casos con neuritis óptica, crisis convulsiva y nueva aparición o
exacerbación de los síntomas clínicos y/o evidencia
radiográfica de enfermedades desmielinizantes,
incluida la esclerosis múltiple. En pacientes con
enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso
central preexistentes o de reciente aparición, se deberán considerar cuidadosamente los beneficios y riesgos
del tratamiento con infliximab antes del inicio de la
terapia.
Cardíacos: Deberá utilizarse con precaución en
pacientes con insuficiencia cardíaca leve (grado I/II
según la clasificación NYHA). Los pacientes deberán ser
controlados estrechamente y no se deberá continuar el
tratamiento en pacientes que desarrollen síntomas
nuevos o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
Otros: Náusea, diarrea, dolor abdominal, dispepsia,
depresión, confusión, agitación, amnesia, apatía, nerviosismo, somnolencia.
A nivel cutáneo puede producir: Lupus eritematoso,
vasculitis leucocitoclástica, eritema multiforme, erup-
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ciones liquenoides y curiosamente erupciones psoriasiformes o incluso provocar un brote de psoriasis (JEADV
2004;18:349).
Un estudio de cohortes de 41.885 pacientes con artritis reumatoide, entre 1998 y 2001, detectó un aumento
de tasa de hepatotoxicidad en pacientes tratados con
infliximab y etanercept, pero no en los tratados con
metotrexate o leflunomida (Am J Med 2004;117: 87-92).
CONTRAINDICACIONES: Ver en “Etanercept”. Hipersensibilidad a infliximab, o a proteínas murinas o a
algunos de los excipientes.
Relativa en pacientes que han recibido PUVA en dosis
superiores a 1.000 julios por cm2, o que han recibido
ciclosporina después de haber recibido PUVA.
- Embarazo
Categoría B de la FDA. En estudios de toxicidad de
desarrollo embrionario llevados a cabo en ratón que
utilizan un anticuerpo análogo que selectivamente
inhibe la actividad funcional del TNF-alfa del ratón, no
hubo indicación de toxicidad materna, embriotoxicidad o teratogenicidad. Anti-TNF y embarazo: El registro británico (Hyrich et al.; Arthritis Rheum 2006) en
agosto de 2005 tenía 11.473 pacientes censados que
habían recibido anti-TNF y habían quedado embarazadas 32, sin que hubieran incidencias en el embarazo
para la madre ni para el hijo.
En el registro español (BIOBADASER) de 5.361 pacientes, hubo 11 embarazos, acabando todos bien (Joven
et al.; Arthritis Rheum 2005).
ADALIMUMAB
Humira (Abott). Se suministra en jeringas precargadas de 40 mg. Se conserva en nevera a 2-8ºC.
Es un anticuerpo monoclonal IgG1 totalmente humano (porción variable y constante) anti TNF alfa (efalizumab tiene 5-10% de proteínas murinas e infliximab
un 25% de proteínas murinas). Se une al TNF alfa soluble y al unido a membrana: Bloquea así su unión a los
receptores de superficie p75 y p55.
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La biodisponibilidad tras una inyección SC de 40 mg
es del 64%.
Vida media 10-20 días. Concentración plasmática
máxima 131 horas.
Posología: Se administra a dosis de 40 mg sc a semanas alternas en la artritis reumatoide. En esta enfermedad hay experiencia desde abril de 1997, y desde
entonces se han tratado más de 160.000 pacientes.
En psoriasis se va imponiendo una dosis de inicio de
80 mg SC. 40 mg a la semana 1, 40 mg a la semana
2 y luego 40 mg sc en semanas alternas.
No es necesario ajustar la dosis en ancianos o dependiendo del peso.
Eficacia: En un ensayo inicial randomizado, dobleciego y controlado, el 80% de pacientes que recibieron
40 mg semanales durante 12 semanas consiguieron una
mejoría del 75% del PASI. Un 40% (76% del grupo de
mejoría PASI75) experimentó un aclaramiento completo o PASI90 (Póster 06.40 en el 13.º Congreso EADV
Florencia 2004; JEADV 2004;18(suppl 2):337).
Si la dosis era de 40 mg cada dos semanas se conseguía
PASI50 en el 76%, PASI75 en el 53% y PASI90 en el 24%.
En un póster de Langley et al., en Londres (EADV
2005) se apreciaba que esta respuesta se mantenía
durante 60 semanas de tratamiento.
En el póster PO35.102 en Rodas (EADV 2006), de
Gordon, Leonardi et al, se comunican los datos de 148
pacientes en un ensayo clínico doble-ciego, randomizado.
Había 3 brazos: 1) placebo (11 semanas y luego 40
mg semanales sc de adalimumab).
2) 80 mg sc iniciales y 40 mg semanales posteriores,
3) 80 mg semanas 0 y 1 seguido de 40 mg semanales.
Semana 24: PASI50 de 77/73/80 y PASI75 de
55/64/72.
Es el primer fármaco en que disponemos de ensayos
clínicos comparativos con otro fármaco sistémico: El
ensayo CHAMPION (presentado en parte en Rodas
EADV 2006) en una muestra de 271 pacientes comparaba metotrexate (empezando de 7,5 llegando hasta
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25 mg/semana en función de la respuesta; n = 110) con
adalimumab (40 mg cada dos semanas; n = 108) y placebo (n = 53). A la semana 16 el 79,6% de pacientes con
adalimumab habían conseguido una mejoría del PASI75
frente a un 35,5% del grupo tratado con MTX. Más de la
mitad de pacientes con adalimumab conseguían
PASI90.
Las semanas previas los resultados del PASI75 eran:
Semana 4: 23,1%; semana 8: 62%; semana 12: 76,9%.
Los de MTX eran 2,7%, 9,1%, 24,5%.
Efectos secundarios: Más frecuentes son reacciones
locales en el punto de inyección (17% vs 11% en placebo), rash, cefalea, parestesias, náuseas, diarrea,
hipertensión, artritis, transaminitis, infección de vías
respiratorias superiores, herpes simple y zóster, infecciones fúngicas superficiales, infecciones del tracto
urinario. Todos estos efectos secundarios no son superiores en el grupo adalimumab respecto al grupo placebo.
El estudio STAR en artritis reumatoide, realizado en
cooperación con la FDA (J Rheumatol 2003;30(12):
2563-71) y otro metaanálisis de los ensayos clínicos y
estudios post-comercialización (Ann Rheum Dis doi
10.1136/ard 2005.043166) que analiza datos de 1997
a 2005 concluyen que no existen diferencias significativas entre adalimumab y placebo en los efectos
adversos.
Se ha visto que la co-administración metotrexatoadalimumab disminuye el aclaramiento del primero.
A pesar de su seguridad documentada, al ser un antiTNF se consideran riesgos potenciales las infecciones
graves, enfermedades desmielinizantes, ICC, fenómenos autoinmunes, pancitopenias, reacciones alérgicas…
El hecho de ser un anticuerpo totalmente humano
hace que su antigenicidad sea menor: No se asocia a
riesgo de reacción anafiláctica ni de menor respuesta
terapéutica con la reintroducción del fármaco.
Tampoco se han descrito anticuerpos contra el fármaco, aunque sí ANA (26%) y anti-DNA (12%).
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• Embarazo y anti-TNF: El registro británico (Hyrich et
al; Arthritis Rheum 2006) en agosto de 2005 tenía 11.473
pacientes censados que habían recibido anti-TNF y habían quedado embarazadas 32, sin que hubieran incidencias en el embarazo para la madre ni para el hijo.
En el registro español (BIOBADASER) de 5.361 pacientes, hubo 11 embarazos, acabando todos bien (Joven
et al; Arthritis Rheum 2005).
• ABX-IL8: ABX-IL-8 es un anticuerpo monoclonal
totalmente humano que bloquea IL-8. Esta citoquina es
segregada en grandes cantidades por queratinocitos y
células inmunes en las placas de psoriasis, y se cree
que media en la atracción de linfocitos y neutrófilos.
Se piensa que probablemente no es tan importante
como el TNF alfa en psoriasis. En un estudio controlado con placebo de 45 pacientes con psoriasis usando
este anticuerpo a dosis crecientes de 0,03-3,0 mg/kg,
el 30% de los que recibieron dosis máxima tuvieron una
mejoría del 50% o más del PASI (comunicación personal
Dr. Krueger citado en Der Clinics 2001; 19; 649-657).
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• SMART Anti-IFNg: Anticuerpo monoclonal anti-IFN
gamma.
CUADRO COMPARATIVO DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS (porcentajes referidos a tasa de
PASI75)
Medicación
Efalizumab
Etanercept 25 mg/2 sem
Etanercept 40 mg/2 sem
Infiximab
Adalimumab 40 mg/2 sem
Semana 12
28% (42%)
33%
49%
84%
76,9%
Semana 24
49%
44%
59%
82%
80%
Semana 48-52
50%
45%
60%
71%
-
• Otros anti-TNF:
Certolizumab (CDP 870, Cimzia), UCB-Pharma.
400 mg s.c. inducción semanas 0, 2, 4. Mantenimien-
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to mensual. Consigue que un 82,4% de pacientes alcance PASI75.
Golimumab (CNTO148) (Centocor–Schering-Plough):
Futuro sustituto Remicade (vías e.v./s.c., Crohn, psoriasis).
■ Pterigium inversum unguis
Se ha ensayado la electrocoagulación, cirugía, pomadas de tretinoína, clobetasol, urea al 20% y ácido salicílico al 50% sin ningún resultado.
■ Pustulosis aguda
La pustulosis aguda generalizada suele ser siempre
postestreptocócica (menos frecuentemente farmacológica) y se resuelve sola en una o dos semanas. La pustulosis exantemática aguda generalizada es una toxicodermia.
■ Pustulosis palmoplantares
Las pustulosis palmoplantares las consideramos en el
capítulo de psoriasis porque el tratamiento es similar.
En un estudio reciente de 123 pacientes, el 18% tenían anticuerpos antigliadina Ig A y 10% anti-transglutaminasa. El 6% acabaron diagnosticados de celiaquía.
Los pacientes con anticuerpos que siguieron dieta libre
de gluten, 8 de 16 mejoraron completamente y 5 parcialmente (Br J Dermatol 2007; abril; DOI 10.1111/J.
1365-2133.2006.07725.x).
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■
Queilitis angular
Tratar con cremas con antifúngicos, corticoídes y
antibióticos. Ver presentaciones en "intertrigos".
La prevención de la recidiva se debe hacer instruyendo al paciente para que procure tener seca la
comisura bucal. Si las recidivas son muy seguidas se
puede dar un tratamiento coadyuvante con cremas
protectoras con óxido de zinc e ictiol (por ejemplo,
Ictiol crema con ictiol 1%, óxido de zinc 6%).
■
Guía de tratamientos dermatológicos
Q
Queilitis glandular
Los resultados de los tratamientos disponibles son
mediocres: Antibióticos por vía oral, corticoídes tópicos, antihistamínicos, pantallas solares. En casos avanzados o muy molestos se puede recurrir a la crioterapia o incluso a la bermellectomía.
Se trata de una condición que probablemente se
hereda de manera autosómica dominante y que requiere exposición solar prolongada para manifestarse.
Se asocia también a escasa higiene oral. Por este motivo se debe aconsejar fotoprotector solar labial e higiene oral (JAAD 2006;54:336-7).
■
Queilitis granulomatosa
Existen muchos tratamientos. El problema es la elevada frecuencia de recidivas:
- Clofacimina 100 mg/12 horas 10 días y luego repetir
2 ó 3 días por semana (dosis de mantenimiento 200400 mg/semana durante 4-6 semanas).
- Lampren cápsulas de 100 mg (100 cápsulas). Ver en
"lepra". Ya no está comercializada en España pero se
puede conseguir como medicación extranjera, previa
solicitud de uso compasivo, en los hospitales.
- Metronidazol. Ver "rosácea".
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- Infiltraciones de corticoídes (1 ml de acetónido de
triamcinolona a 10 mg/ml) cada 2-3 semanas. Se
puede combinar con queiloplastia.
- Suelen necesitarse infiltraciones periódicas cada
4-6 meses como mantenimiento.
- Si hay infiltración granulomatosa extensa se pueden
dar corticoídes vía oral a 1 mg/kg/día reduciendo la
dosis en 6 semanas. La adición de minociclina 100
mg/día puede tener efecto sinérgico. Probablemente
éste es el tratamiento de elección en la infancia.
- Recientemente se ha descrito por Camacho que la
combinación de queiloplastia (que por sí sola siempre
conlleva recidiva) con infiltraciones de acetónido de
triamcinolona y tetraciclina a 2 gramos al día durante 6 meses consigue la remisión completa del cuadro
sin recidivas posteriores.
- Algunos casos han respondido a talidomida.
■ Queloides y cicatrices
- El tratamiento más usado son las infiltraciones con
triamcinolona sin diluir. Previamente a las mismas se
puede aplicar crioterapia que además tiene cierto
efecto "anestésico" que disminuye el dolor por las
infiltraciones.
Este tratamiento no elimina el queloide: Sólo lo consigue "aplanar" y elimina el prurito o el dolor que a
veces producen los queloides.
No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre las infiltraciones de corticoídes, las
infiltraciones combinadas con 5-fluorouracilo intralesional, el 5-FU intralesional solo o el láser de colorante pulsado de 585 nm en un pequeño estudio de
10 pacientes (Arch Dermatol 2002;138:1149-1155).
- Compresión y aplicación de silicona:
Silipack parche y Gel (12-24 h al día x 3 meses)
Mepiform safetac: Apósito siliconado que ejerce cierta presión. No requiere fijación adicional. Se corta el
apósito, dejando 1 cm de más como mínimo. Se puede
dejar 24 h, se puede duchar, y se puede dejar hasta
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7 días. Hay de 4x30 cm, 5x7,5 y 10x18 cm. Pueden
aplicarse cremas. Lab Molnlycke.
Apósitos de poliuretano: Trofolastin reductor de cicatrices 5x7,5 cm; 4x30 cm; 10x18 cm.
Allevyn thin es otro apósito de poliuretano. Hay cinco
presentaciones. Las de 10x10 cm y 15x15 cm con tres
unidades están financiadas por el SNS en úlceras por
presión y vasculares.
- Ácido retinoico 0,05% dos veces al día durante 3 meses.
- Cirugía: La exéresis simple conlleva una recidiva de
50-80% de los casos. Si después de la exéresis se aplican corticoídes recidiva < 50% casos. Cirugía + interferón alfa intralesional durante la exéresis y a la
semana. Recidiva 8% en series pequeñas.
En los casos de lóbulo de la oreja: Cirugía + compresión. También se ha probado el verapamilo intralesional postcirugía.
Un grupo de Miami comunicó ausencia de recidiva en
13/13 casos con imiquimod al 5% por la noche durante
8 semanas desde el día posterior a la cirugía (2001
Meeting Worcester Dermatological Society). Otro
grupo de Virginia consiguió que no hubiera ninguna
recidiva en 4 pacientes politratados desde hacía años
con queloides en el lóbulo de la oreja. Tras la excisión
quirúrgica mediante “shaving”, se aplicaba una pomada por la mañana e imiquimod por las noches durante
6 semanas. El período de seguimiento fue de 1 año
(Dermatol Surg 2006;32:380-386).
Otros autores comunican buenos resultados a las 48
horas aplicando radioterapia (dosis total de 15-40 Gy).
Remisión completa en 88,77% (166 casos), parcial en
11,23% (21 lesiones) (JEADV 2004;18(suppl 2):187).
- Bleomicina: Inhibe la incorporación de timidina al DNA.
15 mg de bleo + 8 ml de suero + 7 ml xilocaína 1%; inyecciones de 0,1 a 1 ml a 1 mg/ml, una vez a la semana;
máximo 5 (Ann Dermatol Venereol 1996; 123:791-4).
La bleomicina es cardiotóxica. Se ha querido minimizar su absorción mediante técnicas de “tatuaje”.
Naeini y colaboradores, tras la anestesia local con lido-
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caína al 2%, hacen micropunciones con una aguja (25
punciones por cada 5 mm2), sin sobrepasar los 2 ml/cm2
a concentración de 1,5 IU/ml, y un máximo de 10 IU de
bleomicina por sesión. 23 pacientes tratados de esta
forma fueron comparados con 22 pacientes tratados con
crioterapia e infiltraciones de triamcinolona sin diluir. La
respuesta fue mejor en el grupo tratado con bleomicina
(88,3 ± 14 vs 67,3 ± 22,5; siendo 100% el aplanamiento
total y el 80% un aplanamiento “muy significativo”, del
60-80% “significativo”), sobre todo en lesiones grandes,
de más de 100 mm2. Sin embargo, el 75% de pacientes
tratados con bleomicina sufrieron hiperpigmentación,
por un 20% de casos con telangiectasias y un 18% con
hipopigmentación en el grupo tratado con corticoídes
(Dermatol Surg 2006;32: 1023-1030).
- En casos aislados fue útil la irradiación con UVA1,
pues es sabido que los UVA estimulan la colagenasa
(Arch Dermatol 1999;135:348-9).
- Productos de parafarmacia (eficacia no probada):
Aceite de rosa de mosqueta: Repavar, laboratorio
OTC; Cicapost Isdin lleva también niacinamida, vitamina E, dexpantenol, triterpenos de centella asiática.
- Mitomicina C (Br J Dermatol 2007;156:682-6): la aplicación de 1 mg/ml de mitomicina C después del “shaving” del queloide repetida a las 3 semanas consiguió
una mejoría discreta en 4 de 10 pacientes.
■ Quemaduras
(No calcular >50% Superficie corporal quemada —
SCQ—; si es superior al 50% hacer como si se hubiese
quemado el 50% de la SCQ).
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1) Reposición de líquidos:
Regla de Evans:
1.er día: 1 cc coloides/% SCQ/kg + 1cc cristaloides +
2.000 ml sg 5%.
2.º día: 1/2 coloides y cristaloides y 1.500 ml suero
glucosado al 5%.
3.º día: Reducir progresivamente.
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Regla de Parkland: (si >15%).
Sondar para asegurar cálculo correcto diuresis.
1.º: Ringer lactato 4 ml/kg/% SCQ, la mitad en
8 horas y resto en 16 horas (no se dan coloides porque
por la permeabilidad aumentaría el edema y no repones volemia).
2.º: Cristaloides (p.ej. SG 5%) 30-40% del 1.er día,
ajustado x diuresis/h (adultos: 40-50 ml/hora excepto
quemaduras eléctricas 80-100 ml/h)+ coloides (SG 5%):
0,3-0,5 ml/kg/% SCQ (plasma fresco congelado o albúmina diluida en salino).
3.º: SG 5% ajustado diuresis + iones.
Sangre a quemados de 3.er grado después de las primeras 48 h (el calor destruye 15% de eritrocitos por
cada 20% de SCQ + el efecto de la hemólisis retardada).
Diuréticos a quemaduras de alto voltaje (por la gran
destrucción tisular).
Puede ser necesario bicarbonato si hay acidosis metabólica. Considerar reponer el sodio; bajar potasemia.
2) Analgesia (Dolantina, morfina pueden ser necesarios).
3) Curas: Ver el tratamiento tópico de las lesiones en
"úlceras". Escarotomías y fasciotomías si signos de
isquemia.
4) Si las quemaduras están infectadas se debe administrar antibioticoterapia que cubra Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacterias, Staph aureus y S. pyogenes: Vancomicina 1 g cada 12 horas ev + amikacina 10
mg/kg cada 12 horas + piperacilina 4 g cada 4 horas
e.v. o teicoplanina 400 mg cada 12-24 horas. Se puede
dar media dosis de penicilina en el tejido subescara
con eliminación quirúrgica en 12 horas.
5) En niños con quemaduras del > 40% de superficie
cutánea, los betabloqueantes, como propranolol, disminuyen el gasto energético y el catabolismo muscular,
en un estudio en que 13 niños fueron tratados con
0,33-1,05 mg/kg cada 4 horas mientras otros 12 se usaron como grupo control, lo que se tradujo en menor
consumo de oxígeno y pérdida de grasa (N Engl J Med
2001;345:1223-1229).
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Regla de los 9 (múltiplos superficie de la cabeza) o de
la palma de la mano del paciente (1% SCQ).
- Profilaxis antitetánica.
- Profilaxis del TEP.
- Profilaxis antibiótica: Sólo indicada en las eléctricas
(anaerobios).
- Profilaxis úlcus de estrés.
- Vigilar la neumonía como primera complicación.
■ Queratolisis plantar sulcatum
Hacer baños o fomentos con sustancias astringentes
(ver en “eccema agudo”), como, por ejemplo: Alumbre
(sulfato alumínico potásico) 25 g + ácido bórico 10 g.
"Para un sobre. Iguales 20 seg. Se disuelve en 1/2 litro
de agua cada papelillo, pediluvios de 15 minutos,
mañana y noche.
También se puede dar formaldehído al 5-10% en alcohol 96 o agua.
Después se puede prescribir un antibacteriano tópico
(ácido fusídico, mupirocina, clindamicina... cuyas presentaciones se pueden consultar en el apartado de
"piodermitis").
En nuestro Servicio recomendamos un baño de pies
con formol al 10% durante 15 minutos seguido de una
aplicación diaria durante una semana de una crema de
ácido fusídico.
■ Queratomas actínicos
• Crioterapia.
- 5-fluorouracilo 5% (últimamente se debe formular,
ante la falta de disponibilidad de la clásica Efudix
pomada). Se aplica tres veces por semana, por la
noche, durante 3-6 semanas. Otra forma de aplicarlo
es diariamente hasta que aparezca una erosión,
momento en el que se deja de aplicar la crema y se
espera a la epitelización.
Se debe instruir bien al paciente:
Advertir de la posibilidad de irritación y de que la
misma desaparecerá al dejar de aplicar la crema. Caso
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de excesiva irritación se debe dejar de aplicar la
crema.
No tratar más de 2-5 lesiones simultáneamente. El
resto de lesiones se abordarán más adelante.
Tratar las lesiones que "se palpan", no sólo las que
se ven.
- Imiquimod 5%: En un ensayo clínico multicéntrico,
randomizado, doble-ciego, controlado (placebo era el
vehículo), la crema de imiquimod al 5% tres veces por
semana durante 6 semanas curó totalmente al 57,1%
de pacientes (vs 2,2% en el grupo tratado con el vehículo) con queratomas en cara o en zona calva de la
calota craneal.
Se comprobó histológicamente la curación a las 8
semanas de finalizado el tratamiento. El 72,1% tuvo un
aclaramiento parcial de las lesiones.
El 70,7% tuvo algún efecto secundario. El 30,6% de
pacientes presentó eritema, el 29,9% inflamación y
costras, y el 10,2% erosiones o ulceración (JAAD 2004;
51:547-55).
En otro ensayo se demostró una eficacia similar con
sólo dos aplicaciones semanales (JAAD 2004;50:714-21).
Ver en "condilomas" presentaciones y efectos secundarios.
- Cirugía: Se puede considerar en lesiones hiperqueratósicas grandes.
- Diclofenaco al 3% en gel hialurónico al 2,5%
(Solaraze) (Br J Dermatol 2002;146:94-100). Reciente
metaanálisis en Arch Dermatol Tes 2005; 297: 185-189.
TERAPIA FOTODINÁMICA.
Consiste en la fotooxidación de material biológico
inducida por un fotosensibilizante, aumentando selectivamente la producción de porfirinas fotoactivas
endógenas en células tumorales.
El ALA (Levulan Kerastick®, comercializado en EUA) es
un precursor del fotosensibilizante activo, la protoporfirina IX (PpIX). Se puede administrar por vía oral o
tópicamente.
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Al ser una molécula hidrófila se requieren concentraciones altas (20%) y aplicarla durante 4-8 horas para
conseguir que se acumule y transforme en los tejidos a
tratar. Por eso se desarrolló un derivado, el 5-metilo
aminolevulinato (MAL), más lipofílico. MAL (Metvix®;
crema de metiléster del 5-ALA a 160 mg/g) tiene una
alta especificidad por células neoplásicas, en particular por las del carcinoma basocelular (9:1 respecto
células sanas; el ALA posee especificidad 2:1), requiere menor exposición lumínica (3 horas) y produce
menos dolor que ALA.
A las 24-48 horas desaparece totalmente de los tejidos.
El pico de absorción es de 410 nm y tiene otro menor
alrededor de 630 nm (útil para lesiones de más de
2 mm de profundidad, aunque es menos potente que el
primero).
Procedimiento: El paciente va a buscar el tubo de
Metvix® y lo debe conservar en la nevera (2-8º C). El día
del tratamiento lo trae a la consulta.
1.- Curetaje de la hiperqueratosis. Se favorece aplicando vaselina durante los 10 días anteriores.
2.- Limpieza con suero fisiológico.
3.- Aplicación de 5-ALA (Sesderma) o de Metvix®. Un
tubo de 2 gramos cubre aproximadamente 20 cm2. Se
recomienda un grosor de 1 mm y aplicar la crema en
5 mm alrededor.
4.- Oclusión con apósito transparente adhesivo (por
ejemplo Operfilm®) y posterior aplicación de un apósito opaco o simplemente papel de aluminio.
5.- Espera de 3 horas en el caso de Metvix® y de
4-5 horas en el caso de ALA.
6.- Retirada del fotosensibilizante con gasa y suero
fisiológico.
7.- Visualización de fluorescencia rojo-rosada mediante luz de Wood (indicativo de síntesis de porfirinas
en tejido diana).
8.- Iluminación con Aktilite CL 128 (128 diodos emisores), longitud de onda 635 nm (espectro continuo de
570-670 nm), a 37 J/cm2, distancia 50-90 mm, durante
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7 minutos 24 segundos (el intervalo puede oscilar entre
7 y 9 minutos; tanto el tiempo como las características
de la longitud de onda vienen predeterminadas o se
autorregulan por la propia lámpara Aktilite). Se recomienda que el paciente lleve gafas negras y el dermatólogo gafas verdes para protegerse de la luz roja.
9.- Durante la iluminación se puede aplicar spray con
agua termal fría, ventilador con aire frío, o incluso se
puede usar el aparato de crioterapia a distancia suficiente para sólo enfríar la zona tratada.
En la ficha técnica se recomienda no tratar queratomas actínicos gruesos (hiperqueratósicos). El alcohol
puede causar dermatitis, así como el parahidroxibenzoato de metilo y de propilo (E-218 y E-216). Debe evitarse la exposición solar de las zonas tratadas y circundantes durante dos días después del tratamiento.
Para ello se cubren las zonas o se aplican fotoprotectores.
La reacción inflamatoria por la iluminación en ocasiones se mantiene en grados inferiores, habiendo llegado a durar años en algunos pacientes.
Dentro de otro grupo de fotosensibilizantes, las clorinas, existe una sustancia prometedora, la ATX-S10
(Na), con un espectro de absorción de 670 nm, que es
ideal para lesiones profundas.
Las tasas de curación con terapia fotodinámica (8992% entre las cinco series mayores publicadas, que
suman unos 800 pacientes) son comparables a otros
tratamientos. Su principal desventaja es el coste, el
tiempo de espera que tiene que estar el paciente con
las cremas y el dolor; siendo su ventaja el resultado
cosmético, que es excelente y superior a los demás
tratamientos.
En carcinoma basocelular se recomiendan dos sesiones separadas una semana.
- En lesiones muy inflamatorias y muy molestas,
muchos dermatólogos aconsejan la aplicación durante 2-3 días de un corticoide como tratamiento sintomático. Ver en "eccema".
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■ Queratomas seborreicos
Electrocoagulación y curetaje (probablemente da el
mejor resultado estético), crioterapia (a menudo resultados cosméticamente peores), tricloroacético.
El Rook aconseja recomendar al paciente que los
"acepte".
■ Queratosis artefacta
Evitar la fricción compulsiva. Ver "psicodermatosis".
■ Queratosis liquenoide benigna
(Enf. de Nekam)
Calcipotriol tópico mejora el aspecto inflamatorio de
las lesiones y posiblemente sea el tratamiento tópico
de elección. Los mejores resultados, sin embargo, se
obtienen con PUVA y etretinato.
■ Queratosis pilar
Los emolientes tópicos simplemente mejoran un poco
el aspecto. Los corticoídes tópicos pueden mejorar el
componente inflamatorio. La hiperqueratosis se puede
mejorar con cremas o pomadas con ácido salicílico al
2% y urea al 20%. Se puede recomendar también el uso
de esponjas abrasivas.
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■ Quiste mucoide
Vaciado tras la punción del quiste y aplicación posterior de crioterapia con nitrógeno líquido y/o infiltraciones con corticoídes como triamcinolona (Trigon)
diluido al 1:3.
- Eventualmente exéresis quirúrgica, aunque al no
tener cápsula a veces cuesta determinar los márgenes de extirpación.
- El hidrocloruro de minociclina inyectado se usa en
lesiones quísticas, como el linfangioma y los quistes
renales y hepáticos. Yajima et al. han tratado con
éxito a 7 pacientes con gangliones o quistes mucoides. En 6 casos se curaron con una sola inyección de
0,2 ml de hidrocloruro de minociclina al 0,2%
(Dermatology 2004;209:241-2).
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■
Reticulohistiocitosis multicéntrica
-
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Se ha tratado esta rara entidad con:
AINEs
Corticoides sistémicos.
Hidroxicloroquina.
Metotrexate.
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Rosácea y dermatitis perioral
Tratamientos sistémicos:
- Metronidazol: Es el tratamiento más usado en
Europa.
Flagyl 250 mg (20 comprimidos).
Metronidazol Normon EFG 250 mg (20 comprimidos).
Tricowas B comprimidos 250 mg (20 comprimidos).
Se recomienda una tanda inicial de 250 mg cada
12 horas durante 15-20 días (hasta la remisión parcial) y prolongar el tratamiento a 250 mg cada
24 horas durante un mes más. En la dermatitis
perioral alargar el tratamiento 3-8 semanas más. Si
hay afectación ocular mantener hasta 3-6 meses
después de la remisión. Si es severo incluso más.
Hay que advertir al paciente de que hasta el 60%
recidivará en 6 meses.
El metronidazol forma parte con el tinidazol y el
ornidazol de la familia de los nitroimidazoles, antibióticos que reducen el potencial de oxidoreducción de la
célula, por lo que liberan componentes intermedios de
vida media corta y radicales libres que llevan a la lisis
celular. Es un antibiótico en principio activo frente a
anaerobios y parásitos.
Como interacciones y efectos secundarios destacan:
Efecto disulfiram (no se debe tomar con alcohol),
potencia los anticoagulantes. Puede dar cefalea, dolor
abdominal, sabor metálico, náuseas.
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Categoría B de la FDA. Un metaanálisis no encontró
relación entre metronidazol durante el primer trimestre de gestación y defectos congénitos (JAAD 2004;51:
499-511).
Puede producir neuropatía e incluso convulsiones en
usos prolongados, en altas dosis o en individuos con
alteraciones del SNC.
- Alternativas: Los norteamericanos utilizan preferentemente las tetraciclinas (minociclina 100 mg/día,
doxiciclina 100 mg/día).
- También se pueden prescribir eritromicina, amoxicilina. Para la variante antes llamada "acné agminata" es
de elección la sulfona.
- Isotretinoína 0,5 mg/kg/día, 4-6 meses mejora la inflamación, la seborrea y la hiperplasia sebácea en
rinofima. Dosis bajas de 10-20 mg al día por 4-6 meses, aunque se debe valorar que los retinoides pueden empeorar la queratitis. Puede ser útil en pacientes con recidivas muy frecuentes. Ver en "acné".
- Espironolactona 50 mg/día un mes en postmenopáusicas o histerectomizadas. Ver en "acné".
• Tratamiento tópico (rara vez suficiente sin tratamiento oral):
- Metronidazol 0,75-1%: Una o dos veces al día.
Rozex gel, emulsión y crema 30 g.
Metronidazol Viñas 0,75% gel 30 g.
El metronidazol tópico aplicado en fase de remisión disminuye el número de brotes posteriores. El
fármaco formulado en gel que existe comercializado puede ser irritante. Suele tolerarse mucho
mejor, sobre todo las mujeres, en excipiente cremoso: Crema base beeler csp 50 g + metronidazol 12%. Se puede añadir uno o varios de los siguientes:
Ictiol 1%, alantoína 0,5%, extracto de centella 1% o
tintura de ruscus al 10%.
No se debe tener miedo a prescribir concomitantemente durante unos 5-7 días corticoides tópicos por la
mañana para ayudar a disminuir la inflamación, aun-
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que hay que tener en cuenta el peligro de dependencia y explicárselo al paciente.
En el pasado se usaron mucho, y siguen siendo válidos
como coadyuvantes del metronidazol la tintura de mirtilo al 10% (el mirtilo es una fresa silvestre o arándano
con propiedades vasoconstrictoras o la tintura de ruscus al 10% (contiene ruxcogenina, vasoconstrictor usado en hemorroides).
Otros tratamientos tópicos:
- Sulfacetamida sódica 10% + azufre 5% en solución
hidroalcohólica.
- Eritromicina 2-4% (ver "acné").
- El ácido azelaico también puede ser útil: Finacea gel
(ver "acné"), con resultados comparables al metronidazol pero algo más tardíos.
- Los retinoides tópicos son eficaces pero de forma más
tardía que los antibióticos. Ver en "acné". También tretinoína 0,025% o retinaldehído 0,05% (Diroseal tiene
además hesperidina metil-chalcona y dextrano).
- Casos refractarios a tratamiento convencional, y si
hay cultivo o/y biopsia con abundantes Demodex,
valorar permetrina tópica semanal e ivermectina v.o.
(JAAD 1999;41:775-7).
- Aunque se ha usado el tacrolimus al 0,1% en erupciones rosaceiformes inducidas por esteroides, pudiéndose asociar a minociclina vía oral (JAAD 2004;51:
499-511), no se ha podido demostrar que los inmunomoduladores sean útiles en la rosácea. En un ensayo
clínico randomizado y doble-ciego en 40 pacientes,
pimecrolimus no fue superior a placebo (Br J Dermatol 2007;156:728-732).
Telangiectasias: Láser de colorante pulsado, colorante continuo, neodinio-Yag o electrocirugía...
Blefaritis seborreica: Debe eliminarse mecánicamente las escamitas; el medicamento sólo evita las
recidivas: Ketoconazol solución oral o sulfuro de selenio... Fusídico. Pueden ser útiles los lavados con Blefarix, Lephagel o Lephasol (ver en “dermatitis seborreica”).
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Flushing: Clorhidrato de clonidina 25-50 gammas
para n cápsulas. 2-3 cápsulas al día durante un mes
(0,075 mg/día). Rilmenidina 1 mg/día.
Propanolol u otro betabloqueante a 40 mg dos veces
al día.
Cremas cosméticas específicas:
- Lutsine Cuperosis piel seca, coloreada o piel grasa y
mixta.
- Crema al meliloto.
- Avène Diroseal.
- Ystheal crema, gel.
- Neostrata crema facial (gluconolactona, base W/Si).
- Rosaderm.
- Dermalibour crema para dermatitis perioral.
- Roséliane crème Uriage fluido 250 ml (manteca de
karité 0,2%, aceite de almendras de albaricoque 1%,
glicerina 1,5%) y crema antirrojeces 40 ml (extracto
de vida roja, té verde, dextrano, cera esencial de
rosa 5% y aceite de macadamia 0,2%).
Rosaliac XL con SPF15. La Roche Posay 40 ml.
- Rosacure fast con metilsulfonilmetano, glicirrético y
silimarina, hialurónico. 50 ml. Textura gel crema.
- Rosacure intensive en mouse.
- Rosacure preventive con FPS químico, glucurónico,
pantenol e hialurónico. 50 ml. Para hidratación diaria.
- Leniline crema de día 50 ml con ácido glicirrético,
ruscus, bisabolol, karité, vitamina E y octilmetoxicinamato. Leniline crema de noche 50 ml con óxido
de cinc, aguacate, jojoba, bisabolol, vitamina E y
A, NMF a base de aminoácidos, lactato sódico y
pantenol.
- Está demostrado que el tratamiento de H. Pylori no
es superior al placebo.
- Como recomendaciones generales: Evitar té, café,
comidas calientes, sol, temperaturas extremas, estrés.
- El 25% recidiva en pocos días y el 60% en pocos
meses.
Los casos con queratitis requieren tratamiento muy
prolongado.
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- Maquillajes: La Roche Posay Unifiance corrector de
rojeces.
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Rosácea-seborrea
Tratamiento parecido al de la rosácea. Se ha propuesto la siguiente fórmula magistral: Gel hidroalcohólico o emulsión w/s o loción de calamina como excipientes, añadiendo metronidazol 1 % + clotrimazol 1%
(o miconazol 2%) + hidrocortisona 2% (o ictiol 1%).
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Sarcoidosis
- El tratamiento de elección de la sarcoidosis son los
corticoídes por vía oral a dosis inmunosupresoras.
Hay que ponderar mucho el tratamiento con corticoídes sistémicos porque de introducirse, deben mantenerse entre 1 y 2 años de media. Caso contrario se
producirá recidiva de forma precoz. Por este motivo
muy raramente se cree justificado este tratamiento
por la afectación cutánea, y no se da a menos de que
de forma concomitante exista afectación pulmonar,
neurológica, etc. En casos individuales puede valorarse dicho tratamiento en casos de lupus pemio y
para las formas en placas que pueden causar destrucción local importante.
En cualquier caso, se administran 0,5 mg/kg/día
durante 3 meses, y si hay remisión se procede a disminuir la dosis de forma muy lenta, prolongando el
tratamiento durante 15-18 meses de media.
- Los corticoídes tópicos tienen una eficacia muy limitada. De prescribirse, deben usarse corticoídes
potentes, de clase IV, como, por ejemplo, propionato
de clobetasol al 0,05%. Se deben aplicar de forma prolongada. Otra estrategia válida consiste en practicar
infiltraciones intradérmicas con acetónido de triamcinolona diluido en suero fisiológico a dosis 5-10 mg/ml.
- Los antipalúdicos de síntesis (APS) son el tratamiento de elección para la sarcoidosis cutánea. Se
desarrollaron a partir de la quinina, uno de los alcaloides del polvo de la corteza de cinchona. Este
polvo se utilizaba ya por los jesuitas misioneros del
Perú, que descubrieron sus virtudes antipiréticas. El
nombre de la cinchona viene de la Condesa Ana de
Chinchón, esposa del virrey del Perú, que curó de
unas "fiebres" adquiridas allí con este polvo.
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Se dispone de cloroquina, hidroxicloroquina y mepacrina.
Cloroquina: Resochin 50 comprimidos.
Se prescribe a dosis de 250 mg cada 12 horas durante
3-4 semanas y si se produce respuesta se puede disminuir la dosis a 250 mg al día. La dosis pediátrica es de
3-4 mg/kg/día de cloroquina. La dosis máxima es de
3,5 mg/kg/día.
Hidroxicloroquina: Dolquine 30 comprimidos.
Se recomiendan 200 mg cada 12 ó 24 horas. Dosis
máxima de 6,5 mg/kg/día.
La respuesta es valorable a las 4-8 semanas. Nunca se
deben combinar cloroquina con hidroxicloroquina.
Se ha usado también intralesional (6 inyecciones por
lesión de una solución de 50 mg/ml de hidrocloruro de
cloroquina), durante 22 semanas (Int J Dermatol 1996;
35:682-3).
Efectos secundarios: Son comunes a todos los antipalúdicos.
Los más frecuentes son las náuseas y los vómitos. Se
recomienda tomar CON LAS COMIDAS.
Sin embargo, los más temidos son los oculares. No obstante, la toxicidad retiniana es rarísima. En un amplio
estudio con 1.207 pacientes, la retinopatía por hidroxicloroquina se estimó en 0,08% de todos los casos, y se
observó en pacientes a los que se les ha administrado
dosis acumuladas totales altas o/y dosis diarias superiores a 6,5 mg/kg/día (Arthritis Rheum 1997;40: 14821486). Son además pacientes de más de 65 años tratados con una dosis total de 150 gramos mínimo. Se recomiendan exámenes oftalmológicos cada 4-6 meses.
También se puede producir visión borrosa por trastorno
de la acomodación (efecto secundario dosis-dependiente
y reversible) y depósitos corneales (reversibles al retirar
el fármaco), rash, transaminitis, neuropatía, leucopenia
y trombopenia, intolerancia gastrointestinal, vértigo,
tinnitus, nistagmo, sordera, convulsiones, ataxia, psicosis y trastornos emocionales. También se ha descrito
agranulocitosis y canicie.
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Los antipalúdicos pueden provocar un agravamiento
en pacientes con psoriasis, porfirias, miastenia gravis,
y puede provocar anemia en pacientes con déficit de la
enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Se recomienda control oftalmológico (fondo de ojo,
agudeza visual, campo visual y pruebas de colores)
cada 6 meses y practicar un hemograma simple
y determinaciones bioquímicas convencionales cada
3 meses.
Está demostrado que el tabaco disminuye mucho la
tasa de respuesta a los antimaláricos en pacientes con
lupus eritematoso cutáneo (J Am Acad Dermat 2000;
42:983-987), efecto que quizás deba considerarse en
otras enfermedades en las que el tratamiento consiste
en APS, como es el caso de la sarcoidosis.
Como interacciones sólo destaca el que la cloroquina
aumenta los niveles de digoxina.
Otros antipalúdicos son la mepacrina o quinacrina
100 mg, que puede ser añadido o sustituir a los dos
anteriores, y la amodiaquina (Flavoquine, disponible
en Francia).
También se pueden prescribir los APS como tratamiento ahorrador de corticoídes.
Hay que tener en cuenta que los APS no son eficaces
en ninguna otra manifestación de la sarcoidosis que en
la piel, con la excepción de la hipercalcemia, y quizás
de forma discreta en formas pulmonares.
Con todo, la eficacia de los antipalúdicos es limitada.
Algunos autores son partidarios de proponer al paciente la abstención terapéutica, con la excepción del
lupus pernio por sus repercusiones estéticas.
El tratamiento generalmente debe mantenerse de
forma indefinida, porque la recidiva al detenerlo es
casi constante.
No parece haber diferencias significativas entre cloroquina, hidroxicloroquina y mepacrina.
- El metotrexate a dosis de 15-25 mg/semana fue eficaz en 13 de 15 casos, aunque hubo de mantenerse
durante 2 años y al retirarlo la recidiva era la regla.
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Tiene la ventaja de poder administrarse en dosis
única semanal. También podría usarse como ahorrador de corticoídes y así disminuir los efectos secundarios de éstos (Archives Internal Medicine 1995;
155:846-851; Br J Dermatol 1977;97:213-216). Ver
manejo y presentaciones en "psoriasis".
Talidomida fue eficaz en 12 casos del Hôpital Saint
Louis de Paris, tratados con 50-200 mg/día entre 2 y
17 meses. 4 pacientes (33%) tuvieron una respuesta
completa, 6 (50%) una respuesta parcial y 2 (17%)
enfermedad estable (JAAD 2004;50:235-241). Ver en
“lepra”. Se consigue a través de Pharmion SL
913579800; 800099997. No hay que ajustar la dosis en
función de la edad ni de enfermedad hepática o
renal.
Otros fármacos que se han usado en casos concretos,
sin que existan series ni trabajos controlados, son la
ciclosporina, el clorambucilo y los retinoides. Se han
empezado a publicar “case reports” con infliximab.
El eritema nodoso suele responder a tratamiento con
antiinflamatorios no esteroides o con yoduro potásico. Ver "eritema nodoso".
La terapia fotodinámica fue eficaz en un caso publicado de sarcoidosis en placas (Arch Dermatol 2002;
138:581-4). Se aplicó un gel de ALA al 3% y un 40% de
DMSO aplicado en oclusión durante 6 horas y posteriormente irradiado con luz incoherente (580-740 nm;
20 J/cm2) dos veces por semana durante 8 semanas,
seguido por tratamientos una vez a la semana.
Otros: Pentoxifilina, minociclina 200 mg/día, isotretinoína, leflunomida (100 mg/día durante 3 días
seguidos de 20 mg/día) asociado o no a metotrexate
(ver manejo en “psoriasis”). Revisión creciente y
citas en JAAD 2007;56:690-83.
■ Sarcoma de Kaposi
- Clásico y yatrogénico:
El tratamiento es individualizado.
Se debe valorar la extensión y tasa de crecimiento
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del tumor, especialmente la afectación visceral; el
estado inmunológico y general.
En casos localizados y de muy lenta evolución las
terapias locales son de elección: crioterapia intensa
de pequeñas lesiones, infiltración local con vinblastina, vincristina o interferón; cirugía convencional;
radioterapia (radiosensible a dosis bajas); láser de
CO2 o argón o pulsado.
En casos más diseminados o con tasa de crecimiento
elevado se recomienda el IFN alfa2a a bajas dosis (15 MU 3 veces por semana).
En casos avanzados poliquimioterapia, doxorrubicina
liposomal. De segunda elección el paclitaxel.
Se puede combinar con radioterapia y baños de electrones.
El gel de alitretinoína al 0,1% (Panretin) se usa tanto
en el sarcoma de kaposi clásico como en el asociado
a HIV (Arch Dermatol 2002;184:542-3).
Se debe aplicar inicialmente dos veces al día y si se
tolera alcanzar 3-4 veces al día. El factor limitante es
la irritación, que puede llegar a provocar necrosis
intensa por lo que hay que ser precavidos. Un 77% de
pacientes presentan eritema, un 34% dolor, un 11%
prurito y un 9% descamación.
No obstante, consigue sólo remisiones parciales en
hasta un 45% de casos con recidivas hasta en un 15%.
En SIDA sólo consiguió respuestas completas en un 12% y parciales en 35% (Am J Dermatol 2001; 1: 307-14).
- Epidémico: IFN alfa 2a: sólo si >250 CD4. A todo lo
dicho previamente se añade tratamiento del HIV
(TARGA) y anti-VHH8: ganciclovir o foscarnet.
- Endémico: suelen tener buena respuesta a la quimioterapia (actinomicina, vincristina, etopósido, bleomicina).
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Sarna
Hay muchas opciones terapéuticas.
1.- Azufre precipitado al 6-20 (g 6%) en vaselina o
pasta al agua o cold cream durante 4 noches. Se
debe aplicar en todo el cuerpo. Sigue siendo de
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2.-
3.-
4.-
5.-
6.7.-
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elección en niños menores de 2 meses y en embarazadas, a pesar de que también se ha descrito
muerte y otros efectos secundarios. Advertir del
olor de azufre y de que tiñe la ropa.
Benzoato de bencilo al 25% en emulsión o crema
o/w. Es más eficaz que el lindane, pero también
irrita y es más neurotóxico. Se le puede añadir
disulfiram al 2%. Una fórmula posible es: Manteca
benzoada 120 g + azufre precipitado 15 g + benzoato de benzilo 10 g (bañarse o ducharse con
agua caliente, se frota 20 min, se deja 30 min, se
lava).
Yacutín emulsión tiene benzoato de bencilo 30 +
lindane 3.
Lindane (hexacloruro de gammabenceno)1% +
bentonita 3 g + agua destilada csp 100 g.
- Quellada loción (60 ml).
- Kife loción.
Hay resistencias. Puede producir anemia aplásica
y convulsiones.
Permetrina 5% (Perme-Cure 5% OTC y Sarcop
crema 40 g y 70 g). Es eficaz en casos resistentes
a lindane y menos tóxica (se absorbe <2%, se
metaboliza en seguida a metabolitos inactivos
y se excreta en orina). En un estudio indio con
82 pacientes la permetrina 5% resultó superior a
ivermectina vía oral (JAAD 2000;42:236-240).
Crotamiton 10% (Euraxil crema 20 g y loción
60 ml; reembolsable S.S.) no tóxico, cada 12
horas, es antipruriginoso (se puede dar como tratamiento posterior al lindane para tratamiento de
la dermatitis irritativa y en los nódulos escabióticos de los niños.
Sulfuro de fosfotirosina al 5-10% en vaselina para
niños (Piel 2000;15:48-51).
Ivermectina (Mectizan, medic. extranjero;
Ivomec —MSD— vía s.c. para caballos y vacas;
cada ml contiene 10 mg suficientes para tratamiento de 50 kg de peso). La posología habitual
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es de 12 mg. En concreto son 200 microgramos/kg en dosis única en ayunas, aunque 400 microgramos/kg podría ser más seguro.
La ivermectina se usaba para las cosechas y para
el ganado con infecciones por nematodos y artrópodos. En 1981 se empezó a prescribir en Senegal
en humanos, para la oncocercosis.
Es una lactona macrocíclica semisintética derivada de la avermectina B1a (abamectina) producida por Streptomyces avermitilis. Se comporta
como agonista del GABA sobre canales de cloruroglutamato. Primer doble ciego 1991 México 29
casos. De elección en sarna noruega y en HIV+.
La presunta mortalidad en ancianos que se
comunicó no ha sido confirmada por otros estudios, no concuerda con inocuidad en la oncocerquiasis (>6 millones casos).
El estudio es cuestionado (reconstitución hª de
cohorte).
Puede dar somnolencia, hipotensión ortostática,
artromialgias, prurito, tos, cefalea, síntomas gastrointestinales. Está contraindicado en embarazadas, mujeres en lactancia, en enfermos graves y
niños <15 kg.
8.- Otros: Tiabendazol 7 días a 50 mg/kg/día (incluso tópico); Butazolidina 7 días a 600 mg/día (300
en niños); o Flubendazol 50 mg/kg/d; MTX (Piel
2000;15:48-51).
- Recordar el tratamiento de zonas subungueales,
retroauricular, plantas, y los familiares.
- En bebés o si es extensa o noruega, se debe tratar
incluso cuero cabelludo y cara.
- Lavar ropa a 60º en 10 minutos mata el 100% de sarcoptes (lo no lavable guardarlo en bolsa de plástico 10 días).
- También hay que recordar al paciente que si bien la
mejoría tras el tratamiento es muy significativa,
puede presentar pequeñas irritaciones y placas de
eccema durante muchos meses. Se prescribirá para
ello una crema de corticoídes.
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- Gel de tar o crotamitón para pápulas pruriginosas
persistentes. Existe una combinación crotamitón con
corticoides (Euraxilhidro-cortisona).
■ Sífilis
El treponema se duplica cada 33 horas, se necesitan
concentraciones elevadas de penicilina. Tras iniciar el
tratamiento los treponemas extracelulares mueren en
6 horas, pero persisten en espermatocitos, fibroblastos
y células plasmáticas. Por otro lado, es sabido que
enfermos con sífilis precoz bien tratada pueden tener
treponemas.
En Occidente estamos asistiendo a un resurgir de la
sífilis, que se concentra de forma especial en el colectivo homosexual y que se asocia casi siempre a la infección por VIH. Esto se debe tener muy en cuenta al planificar el tratamiento. Por ejemplo, el VIH puede
aumentar la prevalencia y la velocidad de progresión
de la neurosífilis. Algunas instituciones recomiendan la
punción lumbar en todos los pacientes HIV+ (Clin Infect
Dis 2004;38(7):1001-6).
• Sífilis primaria: Penicilina G benzatina 2,4 millones
de unidades IM monodosis o 1,2 millones IM en cada
nalga o 50.000U/kg IM de peso en niños sin pasar de
2,4 millones. En niños hay que hacer punción lumbar
para descartar neurosífilis.
La penicilina procaína NO es recomendable (recomendaciones CDC, “Sexually Transmitted Diseases
Treatment Guidelines; MMWR 2006), pero sus dosis
serían: Penicilina procaína 1,2 millones IM x 10-14 días;
algunos autores dan sólo 600.000 U si el paciente pesa
menos de 80 kg.
Como alternativa el CDC recomienda doxiciclina 100
mg/12 horas durante 14 días; tetraciclina 500 mg/
6 horas durante 14 días, azitromicina 500 mg/24 horas
durante 10 días; ceftriaxona 1.000 mg IM cada día
durante 10 días. La eritromicina no se recomienda por
su escasa penetración en LCR.
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Se han comunicado fallos con la pauta tradicional en
pacientes infectados por el VIH mujeres embarazadas,
por lo que se recomienda aplicar dos o tres dosis separadas por una semana (Sex Transm Inf 2005;81:448452).
La pauta de 2 gramos de azitromicina en dosis única
o dos dosis separadas una semana posiblemente es tan
eficaz como la penicilina benzatina (Sex Transm Dis
2002;29:486-90).
Estos tratamientos alternativos NO se deben prescribir en pacientes en los que no estamos seguros de
poder controlar adecuadamente. En este tipo de pacientes se recomienda el tratamiento con penicilina, e
incluso si son alérgicos el CDC recomienda la desensibilización.
Seguimiento: Se deben hacer seguimientos clínicos y
serológicos a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses. Los títulos
deben disminuir 4 veces (dos diluciones) en 6 meses
tras el tratamiento.
Caso de RECIDIVA CLÍNICA O SEROLÓGICA O SERORRESISTENCIA (no descienden títulos cuatro veces a los 612 meses): Punción lumbar y serología HIV.
Si hay alteraciones: Tratamiento como la neurosífilis
o como pacientes HIV+. En los casos en que no hay neurosífilis ni HIV, no queda claro el manejo. Se recomienda el retratamiento con inyecciones semanales de
penicilina benzatina 2,4 millones de unidades IM
3 semanas seguidas.
Lúes y HIV: Las anomalías del LCR (pleocitosis y
aumento de proteínas) en pacientes HIV+ con sífilis primaria o secundaria son muy frecuentes. Pero no queda
claro el significado clínico y pronóstico y en las recomendaciones oficiales del CDC en 2006 no se considera
obligatoria la punción lumbar.
En la revisión del Cl Infect Dis 1999;28(Suppl 1) destacaron un único estudio prospectivo de Rolfs en el que
no se demuestra un mayor índice de fallo en el tratamiento en los HIV+ que en los HIV-. De hecho, sólo hubo
un fallo de 553 pacientes, y, por lo tanto, se reco-
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mienda seguir el mismo tratamiento para la sífilis precoz independientemente de si es seropositivo para VIH.
Destaca también que hay un 15% de fracasos serológicos (no bajan dos veces los títulos de las no treponémicas) sea HIV+ o no. Esto no se sabe si tiene que ver
con la curación clínica.
En el tratamiento de pacientes HIV positivos con lúes
primaria la monodosis de penicilina benzatina es eficaz,
llegando a demostrarse en pacientes con más de un año
de seguimiento (N Engl J Med 1997;337:307-314). Sin
embargo, en este estudio las recidivas serológicas llegaron a ser del 17%. Además sabemos que los treponemas
persisten a pesar de la curación clínica (Genitourin Med
1995;71:275-9) y se han comunicado muchos casos de
neurosífilis después del tratamiento con la monodosis de
penicilina benzatina, por lo que algunos especialistas
recomiendan tratar con las tres dosis de 2,4 millones de
unidades separadas una semana.
Reacción de Jarisch-Herxheimer: Jarisch en 1895
y Herxheimer en 1902 describieron una reacción a
las 24 horas del tratamiento de sífilis, generalmente
precoz, y de forma más acusada en HIV+. Se recomienda tratar con antipiréticos. Es más frecuente en
sífilis precoz.
• Sífilis latente (Seroactividad sin clínica):
Hay que descartar sífilis terciaria (gomas o aortitis),
enfermedad ocular (uveítis) y neurosífilis. Se debe
practicar una punción lumbar en caso de presencia de
síntomas oftálmicos, neurológicos, evidencia de sífilis
terciaria, fallo terapéutico y en cualquier paciente HIV
con sífilis latente o de duración desconocida.
PRECOZ (<1 año): Tratamiento como la sífilis primaria.
TARDÍA (>1 año) o de DURACIÓN DESCONOCIDA:
Penicilina G benzatina 2,4 millones IM una vez a la
semana x 3 semanas.
El tratamiento es igual en pacientes HIV+, salvo que
se detecten neurosífilis en LCR.
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Alternativas: Sólo se acepta la doxiciclina 100 mg
cada 12 horas y la tetraciclina cada 6 horas durante
28 días. Hay cierta evidencia de la actividad de la ceftriaxona, pero su uso rutinario no se recomienda.
Seguimiento: Serologías a los 6, 12 y 24 meses. Si LCR
normal, retratar en caso de que los títulos se incrementen o que no desciendan 4 veces o clínica atribuible a progreso de la enfermedad.
En algunos casos a pesar del retratamiento no descienden los títulos. No queda claro qué hacer en estos
casos.
• Sífilis terciaria (gomas o/y sífilis cardiovascular):
Penicilina G benzatina 2,4 millones IM una vez a la
semana x 3 semanas. En todos estos pacientes se recomienda practicar punción lumbar. Algunos especialistas
tratan la sífilis terciaria como una neurosífilis de forma
sistemática.
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• Neurosífilis: Penicilina G acuosa 18-24 millones de
unidades diarias, bien sea a razón de 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o en infusión continua. El tratamiento se mantiene 10-14 días.
Alternativas: Penicilina procaína 2,4 millones de unidades IM x 14 días + probenecid 500 mg cada 6 horas
durante 14 días; ceftriaxona 2 gramos diarios IM o EV
durante 10-14 días.
• Los contactos sexuales son las personas que han
tenido relaciones sexuales con el paciente:
- 90 días (3 meses) previos al inicio de los síntomas
(¡NO a los 90 días del diagnóstico!) en caso de paciente con sífilis primaria.
- 6 meses en caso de sífilis secundaria.
- 1 año en caso de sífilis latente precoz.
Los contactos del paciente deben ser tratados como
sífilis primaria aunque no tengan clínica ni serologías
positivas. El CDC recomienda incluso tratar a los contactos que mantuvieron relaciones más allá de 90 días
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si no tenemos garantías de poder tener un seguimiento o si no tenemos posibilidad de hacer serologías.
Si disponemos de serologías, los contactos que presenten títulos altos (igual o superior a 1/32) se asume
que tienen una sífilis precoz.
■ Siringomas
Se ha empleado con resultados variables la electrocoagulación, crioterapia, láser CO2, tricloroacético,
retinoides tópicos y sistémicos. No hay un tratamiento
de elección hoy por hoy.
■ Sudamina
Loción de calamina u otras lociones astringentes,
como Babylaude sudaminas. Ver en “eccemas”.
En formas muy inflamatorias se pueden emplear corticoídes tópicos.
■ Stucco queratosis
Imiquimod tres veces por semana fue eficaz en un
anciano de 75 años en que se detectaron papilomavirus
9, 16, 23b y DL322 (Br J Dermatol 2000;143:846-50).
Crioterapia o electrocoagulación.
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Toxicodermias
Formas leves: Tratamiento sintomáticos antipruriginoso, analgésico, corticoídes tópicos…
Síndrome de Stevens Johnson (10% piel + mucosas).
Tratamiento sintomático.
Necrolisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell: 30%
piel + mucosas):
Algunos autores proponen retirar todos los fármacos
que tomase el paciente. Otros los más frecuentemente culpables (sulfamidas, antiepilépticos) y los introducidos en las 3 últimas semanas.
Aislamiento cutáneo. Baños con antisépticos (clorhexidina 0,05%). La mayoría de autores no utilizan antibioticoterapia empírica. No emplear sulfadiacina argéntica tópica como en quemados (sulfamidas son la
primera causa de NET).
Reposición de líquidos suficiente para diuresis de
1 ml/kg/hora. Aumentar la temperatura ambiental a 3032º C para reducir la pérdida de calor y los escalofríos.
Cuidados de la piel: Se puede cubrir con derivados de
silicona, colágeno porcino, o dejar la piel necrótica
adherida.
Profilaxis del TEP con heparinas de bajo peso molecular.
Colirios antibióticos cada 2 horas. Revisión oftalmológica diaria para eliminar sinequias.
Hay una gran controversia sobre la utilidad de los
corticosteroides. La mayoría de estudios demuestran
peor pronóstico con su uso (Actas 2000;91:541-551
—revisión—).
Infusión de grandes cantidades de inmunoglobulina
endovenosa fue útil en 18 de 19 pacientes, probablemente por bloqueo de Fas (JEADV 2000; 14;S9). Su uso
se inició sobre todo en base a una pequeña serie publi-
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cada en Science (1998; 282:490). En enero de 2003
aparecieron tres series en Arch Dermatol (139:26-43;
editorial 85-6) de 48, 34 y 16 pacientes respectivamente. El primer y el último grupo (que compartían
algunos pacientes) demostró mejoría superior a la
esperada a dosis altas (3-4 g/kg de IgIV; por ejemplo,
1 g/kg/día durante 3 días).
Eritrodisestesia palmoplantar (5-fluorouracilo, ARAC, doxorubicina, MTX, etopósido) puede ser útil la piridoxina 50-150 mg/d (no está claro). La prevención de
nuevos episodios en las siguientes tandas se consigue
con aplicación de frío, elevación de extremidades y
quizás piridoxina.
Estomatitis: Precoz (4-7 días postquimio: Tóxica): Anestésicos tópicos, analgesia (puede llegar a
necesitarse mórficos). Tardía (12-14 días post quimio: Infecciosa): Antibióticos, antifúngicos o antivíricos.
Extravasación: Detener la infusión, intentar aspirar
el material extravasado, elevación de la extremidad,
aplicación o bien de calor (la vasodilatación diluirá el
fármaco) o de frío (la venoconstricción lo localiza y
facilita su degradación). La excepción son los alcaloides de la vinca: El frío aumenta la ulceración. Se debe
aplicar calor.
Para la antraciclina o la mitomicina aplicar DMSO
tópico, para los alcaloides de la vinca y el etopósido
hialuronidasa.
■ Tricorrexi Nodosa
En las formas adquiridas evitar cepillado y traumatismos. El sulfato de zinc a 50 mg/8 h, 2 años mejora además la piel seca.
■ Tricostasis espinulosa
Ácido retinoico puede conseguir una discreta mejoría. Considerar la depilación. Ver cremas de parafarmacia en “acné” con glicólico, salicílico y AHAs.
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Tricotilomanía
Dejar crecer mucho las uñas, o bien cortarlas mucho.
Guantes para dormir.
Vaselina o aceite en el cabello.
Autorrecompensa y autocastigos. Cortarse el pelo al
rape. Ver "psicodermatosis".
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Tungiasis (niguas)
Extracción de Tunga penetrans. Tratamiento de la
piodermitis asociada cuando existe o matarlo con cloroformo.
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Úlcera eosinofílica de la mucosa oral
El tratamiento no es imprescindible y muchas veces
el cuadro remite espontáneamente. Los corticoídes
tópicos potentes (clobetasol 0,05%) pueden ser eficaces.
Considerar la exéresis quirúrgica.
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Úlceras venosas
1) Curas:
Las curas húmedas generan un ambiente húmedo,
controlan el exudado y facilitan una cicatrización más
fisiológica que las curas secas.
La limpieza debe ser muy suave. Debe hacerse con
una solución isotónica como el suero fisiológico. Éste
simplemente se derrama sobre la lesión o se aplica con
una jeringa de 35 ml con aguja de 0,9 mm, que consigue presiones de 2 kg/cm2 (las adecuadas son entre
1 y 4 kg/cm2) (www.gneaupp.org).
Los antisépticos como la povidona yodada, el peróxido de hidrógeno, el ácido acético o la clorhexidina son
citotóxicos. Sólo es recomendable el cadexómero de
yodo en gel, Iodoflex o Iodosorb (sobres de 3 g en
envase de 7, reembolsable S.S.), que liberan lentamente concentraciones bajas de yodo.
Todas las úlceras están colonizadas por bacterias
sobre todo por anaerobios (Int J Dermatol 1999;38:
573-578). Pero sólo se debe sospechar infección y
practicar cultivos si hay secreción purulenta, aumento
del dolor o aumento repentino del tamaño de la úlcera… Es preciso cubrir Pseudomona y Streptococo betahemolítico, que dificultan mucho la cicatrización.
En rigor deberían practicarse cultivos. Si disponemos
de cultivos cuantitativos, se debe tratar con antibióticos si hay más de 100.000 bacterias por gramo (10 x 5
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colonias/g), pues está demostrado que se dificulta la
curación de la herida.
Si previamente se hacen fomentos con líquidos se
consigue además un efecto astringente en úlceras con
mucha secreción: Por ej., permanganato potásico en
solución acuosa o ácido bórico al 4% (1-5%) en loción de
calamina (antiséptico, antifúngico).
La miel absorbe secreciones y es bactericida por su
alta osmolaridad (por el azúcar), el H2O2 y otros, aunque no frente a Pseudomonas. También proporciona
mejor nutrición, pero puede llevar clostridios y pesticidas.
2) Desbridamiento (eliminación de fibrina y costas):
- Desbridantes químicos:
Iruxol mono (clostridiopeptidasa 1,2 U, proteasa
0,24 U) pomada 15 g y 30 g.
Dertrase (ácido carbamolglutámico 2%, metionina 2%,
quimotripsina 5%, tripsina 5%, ácido ribonucleico 2%,
nitrofural 20%) pomada 15 g y 40 g.
Biocatalase (catalasa) aerosol 4 g.
Varidasa tópica (estreptodornasa 25.000 U, estreptoquinasa 100.000 U) gel 20 g.
r-TPA a 250-500-1.000 microg/ml en vehículo acuoso
de hialuronato sódico al 1%.
Hypergel (15 g) es un gel salino hipertónico (al 20%)
para escaras necróticas secas.
Hay la posibilidad de mezclar un desbridante químico
con un hidrogel (desbridación autolítica): En una jeringa Intrasite gel e Iruxol mono, aplicarlo en la herida y
cubrir con un apósito absorbente. O aplicar Iruxol
mono y cubrir con Intrasite conformable.
- La detersión quirúrgica es necesaria si fracasa la química o si hay calcificaciones en el borde de la úlcera.
- Algunos autores han empleado sustancias que mejoran la fibrinolisis: Estanozolol (ver “urticaria”angioedema hereditario); pentoxifilina a dosis altas
(800 mg/8 h: Ver “vasculitis livedoide”); aspirina 300
mg/día; daflon; sulodexida (JAAD 2001;44:413-418).
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3) Curas oclusivas y apósitos:
Favorecen la cicatrización porque se crea un ambiente húmedo y caliente, con un pH más bajo del habitual,
una menor tensión de oxígeno (<5 mm Hg) y porque se
controla el exudado. Estas condiciones favorecen la
mitosis celular con la consiguiente epitelización, proliferación fibroblástica, angiogénesis; se favorece
también la activación enzimática con lo que mejora el
desbridamiento autolítico y la fibrinolisis. Estas condiciones disminuyen el dolor, reducen el tiempo de cicatrización y el número total de curas.
En general se puede decir que los apósitos se deben
recambiar cada 1-2 días al principio (depende de la
exudación) y si se aprecia mejoría, se puede llegar a
cambiar cada 5 días.
La mayoría de los siguientes productos están financiados por la Seguridad Social en las presentaciones de
3 unidades por caja.
- "Films" o "películas": Se emplean en úlceras superficiales con escaso o nulo exudado. Son apósitos que no
absorben. Por lo tanto, requieren cambios frecuentes.
Opsite, Cutifilm, Bioclusive se "pegan" y al retirarlo
puede producir dolor y pérdida de tejido.
Mepitel es una lámina de silicona que evita algo
mejor el traumatismo que suponen los cambios de apósito.
Urgotul son apósitos de partículas hidrocoloides y
vaselina en trama aérea no oclusiva de poliéster (TLC)
de 10 x 10 (3), de 15 x 15 (3), y 10 x 40 (10).
- Poliuretano:
Láminas adhesivas de poliuretano adhesivo transparente y semioclusivo, pues son permeables a los gases
pero no a los líquidos. También se usan en pérdidas de
sustancia superficiales, no exudativas, y como profilaxis en zonas de riesgo. Están indicados para curas
húmedas de úlceras en fase de granulación y epitelización.
Allevyn
Thin: Lesiones poco exudativas.
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Allevyn: Capa central hidrocelular suave y almohadillada.
Allevyn Adhesive: Igual con reborde adhesivo.
12,5 x 12,5 y 15 x 15 cm.
Allevyn compression: Discreta adhesividad, indicado
para el tratamiento junto al sistemas de compresión
multicapa Profore.
Allevyn sacrum: Adaptado a la zona sacra.
Allevyn plus cavity: Se puede recortar y adaptar a
cualquier cavidad. Gran capacidad de absorción.
Allevyn heel: Tratamiento y prevención de las úlceras en los talones.
Hydrosorb (5 x 7,5 y 10 x 10) también es un apósito
autoadhesivo y transparente formado por hidrogel de
polímeros de poliuretanos absorbentes con un 60% de
agua. Hydrosorb Comfort (12,5 x 12,5; 7,5 x 10) tiene
además lámina adhesiva, con lo cual no necesita material de fijación adicional.
- Hidrocoloides: Son carboximetilcelulosa y derivados que
en presencia de secreciones se disuelven absorbiéndolas,
siendo permeables al oxígeno y al agua. Los fabricantes
defienden que tienen cierta capacidad fibrinolítica.
Al convertirse en un gel van perdiendo propiedades y
maceran los bordes de la herida.
Se mantienen tres días. Tienen algo más de capacidad
de absorción. Se reservan para úlceras superficiales
con exudado moderado y para quemaduras de segundo
grado. Sus desventajas son que puede producir maceración de la piel circundante y mal olor.
- Varihesive.
- Granuflex.
- Hydrocoll (existe presentación normal, y otras:
Hydrocoll Sacral, Thin y Concave).
- Tegasorb.
- Sureskin II border (5 x 5; 10 x 10; 15 x 15 y 20 x 20).
Existe la presentación para talón-codo y sacro.
También Sureskin II thin (extrafino) y Standard.
Comfeel plus gránulos: Carboximetilcelulosa, goma y
guar "para úlceras muy exudativas y para desbridar".
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Comfeel Pasta: Carboximetilcelulosa, vaselina, parafina, goma guar... sirve de relleno.
- Apósitos de plata: Plata sobre malla de carbón,
hidrofibra y plata, mallas de polietileno cubiertas de
plata nanocristalina o plata sobre base hidrocoloide.
Tiene una importante acción bactericida y es muy útil
para la absorción de malos olores de las heridas.
Acticoat es un apósito con tres capas: Una interior
absorbente de rayón/poliéster entre dos capas malladas de polietileno de baja adherencia recubierta de
plata nanocristalina. Acticoat 7 tiene 5 capas (3 de
plata, 2 de de rayón/poliéster). Más que un apósito
absorbente (que se describen después) es un tratamiento antimicrobiano. Los apósitos se aplican por la
parte azul, se pueden cortar y humedecer.
- Hidrogeles: El componente principal es el agua,
hasta el 80%, al que se agregan polisacáridos tipo almidón, óxido de polietileno o carboximetilcelulosa.
Resultan microcristales de polímeros sintéticos o polisacáridos con gran capacidad de absorción. Además
tienen un moderado efecto de desbridar costras.
Las diferentes presentaciones requieren de un segundo apósito para fijación.
Normigel: Gel salino isotónico 9% se usa en heridas
profundas, de relleno, con leve acción fibrinolítica.
También Vigilon, Geliperm, Intasite Conformable (tipo
gasa-apósito en malla) e Intrasite gel: Humidifica.
Reblandece la fibrina pero hay que eliminarla mecánicamente.
- Espumas: Mepilex es un apósito similar a una esponja con menos capacidad absorbente, para heridas escasamente exudativas. Se "pega" menos que los otros y se
retira con facilidad. 10 x 10, 15 x 15, 20 x 20. Se puede
emplear para proteger prominencias óseas. Puede producir xerosis. No emplear en heridas secas. Allevyn,
Biatain, Lyofoam.
Mepilex border tiene una cubierta de silicona adherente por los lados y perforada, cubierta por un film de
poliuretano, que absorbe el exudado, que acaba en
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una cubierta superior muy absorbente de fibras poliacrílicas, de algodón y poliésteres/polipropileno. El
conjunto está cubierto por un film protector de poliuretano que permite la evaporación del exudado pero
no la entrada de agua. En principio diseñado para úlceras de presión con exudado. Reembolsable S.S. 10 x 10
y 15 x 15 con tres unidades por envase.
PermaFoam es otro polímero de poliuretano con gradiente de poro (10 x 10; 10 x 20 y 15 x 15 cm).
PermaFoam Comfort (11 x 11; 10 x 20 y 15 x 15) tiene
además un margen adhesivo acrílico.
Las espumas poliméricas no deben utilizarse junto a
agentes oxidantes que contengan hipocloritos, éter o
peróxido de hidrógeno.
- Alginato sódico: Liofilizado de algas marinas
(Phaeophyceae) constituido por polisacáridos formados por asociación de ácidos manurónico y glucurónico con una base de alginato sódico. Al ponerse
en contacto con las sales de sodio de los exudados
de las heridas se forma el alginato sódico, que es un
gel hidrofílico que crea el ambiente húmedo que
persiguen los apósitos. Tienen gran capacidad
absorbente: 10-20 veces su peso. Forma un gel al
disolverse con exudados. Al ser muy absorbente
requieren menos cambios pero pueden producir
xerosis. Nunca emplear en heridas secas, pero sí
para favorecer hemostasia o en heridas profundas.
Comfeel Extra absorbente: Alginatos y cubierta semipermeable de poliuretano: Úlceras piernas moderada
exudación. Carboflex: Tiene cinco capas. La primera
con alginatos para absorber el exudado y la tercera con
carbón activado para absorber el mal olor. Otros:
Fibracol, Kaltostat, Seasorb, Sorbalgon (5 x 5 y 10 x 10
cm), Algisite M (10 x 10 y 15 x 15 cm).
- Hidrofibra: Es el más absorbente de los apósitos.
Requiere menos cambios. Tener en cuenta que produce xerosis. Tiene acción hemostática. Su desventaja es
que requiere un apósito secundario. Aquacel.
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4) Epitelización (cierre del defecto):
Existen algunas sustancias de dudoso efecto "epitelizante": Minoxidil, solución aceitosa de rosa de mosqueta al 26% (extracto de semilla de Rosa aff.
Rubiginosa, arbusto de la familia de las rosáceas del
sur de los Andes) con linolénico al 39% y linoleico al
41% y oleico al 16%). Calmalis crema (laboratorios
Dicana; con caléndula, aceite de avellana, de lavanda,
de manzanilla y de rosa de mosqueta).
Sucralfato al 4-10% puede ser eficaz (Lancet 1994;
343:424-5).
Seguramente en el futuro se utilizarán factores de
crecimiento tipo GM-CSF. El PDGF se emplea en úlceras diabéticas <5 cm2, como gel al 0,01%, una vez al
día, evitando los apósitos oclusivos (Regranex, becaplermina).
Se obtiene por técnicas de DNA recombinante de
cepas de Sacharomyces cerevisae.
En un metaanálisis recogiendo los datos de 922 pacientes de cuatro ensayos clínicos el tiempo de curación de la úlcera bajó de 20,1 días con placebo a
14,1 días con becaplermina. A las 20 semanas curaron
el 47% de úlceras vs 35% del placebo (información terapéutica del SNS vol. 27,n.º6,2003).
Se puede obtener del propio plasma del paciente
mediante centrifugación.
También se ha usado la tretinoína aplicada durante
10 minutos y posteriormente lavada (JAAD 2001;45:
382-6). En un ensayo clínico doble ciego, randomizado
en úlceras de pie diabético se comparó la aplicación de
tretinoína al 0,05% en 12 pacientes (13 úlceras) con
una solución salina placebo en 10 pacientes (11 úlceras), ambas aplicadas durante 10 minutos al día durante 4 semanas. A las 16 semanas 6/13 (46%) se habían
curado en el grupo con isotretinoína comparada con
2/11 (18%) del grupo placebo. 11/13 (85%) se habían
reducido más del 50% en el primer grupo respecto a
5/11 (45%) en el segundo (Arch Dermatol 2005;141:
1373-1377).
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También se ha empleado hormona del crecimiento y
estradiol en formas tópicas.
Algunos autores han empleado sulfato de zinc (Arch
Dermatol 1998;134:1556-60).
A pesar de todo lo expuesto, normalmente las úlceras se dejan cicatrizar por segunda intención.
Se puede cubrir el defecto con Apligraf (ver en "epidermolisis"; es especialmente eficaz en úlceras profundas de más de 6 meses de evolución) o injertos autógenos obtenidos con dermatomo, tangenciales obtenidos con bisturí o obtenidos con punch, aplicados uno
junto a otro sobre la herida o fijados en una cavidad
excavada con sacabocados en el tejido de granulación
(en sello).
También se empiezan a usar equivalentes cutáneos
vivos como Epicel (autoinjertos a partir de cultivos de
queratinocitos del propio paciente, pero son delgados
y frágiles y se tarda en obtenerlos); Alloderma (piel de
cadáver tratada); Integra (colágeno bovino y condroitín 6 sulfato revestido de queratinocitos humanos o
fibroblastos).
Estos procedimientos se deben aplicar preferentemente tras la resolución de la insuficiencia venosa y la
escisión de la úlcera y de su borde (tejido fibroso poco
vascularizado); Dermagraft (fibroblastos dérmicos neonatales y malla de poliglactina bioabsorbible).
El polvo estéril de colágeno (Catrix sobres) estimula
la proliferación fibroblástica y de queratinocitos según
el fabricante. No hay ensayos clínicos randomizados y
controlados con placebo al respecto. Se aplica una
capa homogénea del polvo sobre la úlcera una vez esté
limpia. En lugares de difícil acceso se puede disolver
en agua o en glicerina hasta formar una pasta homogénea. Se aplica un máximo de dos veces al día, y un
mínimo que debe valorar el médico en función de la
evolución (xerosis, exudado...).
Es biodegradable y no precisa ser retirado de la herida. Compatible con gasas y curas húmedas. Reduce el
sangrado. Controla el exceso de exudado.
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5) Hiperpresión venosa: La terapia compresiva es el
elemento más importante en el tratamiento de las
úlceras venosas. Los índices y el tiempo de curación
son mejores. También es mejor el coste-eficacia
(Cochrane 2001-2).
La compresión externa necesaria para evitar el trasudado capilar es entre 30-40 mm Hg a nivel del tobillo.
La presión venosa, igual al peso de la columna de
sangre entre el pie y la aurícula derecha, es de unos
80-100 mm Hg. Sin embargo, al caminar el flujo se acelera por la acción del músculo de la pantorrilla y la
bomba del pie, por lo que si las válvulas venosas están
íntegras la presión se reduce en 10-20 mm Hg.
La fuerza de filtración que provocará edema se calcula con la ecuación de Starling:
F = c(Pc-Pt)-(xc-xt)
Donde Pc es la presión sanguínea capilar, Pt la presión
del tejido, xc es la presión oncótica capilar y xt es la
presión oncótica del tejido.
La presión de las vendas se calcula por la Ley de
Laplace, por la cual P es proporcional de la
tensión/radio. P aumenta al incrementar el radio pero
disminuye al aumentar el radio.
Antes de aplicar la terapia compresiva necesitamos
descartar una arteriopatía que se agravaría. Para ello
se debe practicar un Doppler para calcular el índice de
presión tobillo-braquial (ABPI).
Métodos de compresión (contraindicado si hay compromiso arterial: Oscilometría disminuida o presión
arterial a nivel maleolar inferior a 80 mm Hg):
- Vendas elásticas: Ejercen presión de 20 mm Hg. Bajo
coste y pueden reutilizarse. Pierden elasticidad con
los lavados. Poca presión. Riesgo de ser mal colocadas y ejercer efecto contraproducente.
- Vendajes en multicapa: Confortables, compresión
gradual de 40 mm Hg en maleolo a 17 mm Hg en rodilla. Pueden mantenerse 7 días. Se recomienda una
primera aplicación durante 4 días y si la evolución es
buena se puede renovar cada 7 días. Hay que adver-
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tir al paciente de que las vendas quedan todas
impregnadas de secreción, e incluso puede desprender los últimos días un poco de mal olor. Pero ES UN
TRATAMIENTO DE GRAN EFICACIA E INFRAUTILIZADO
EN ESPAÑA.
Existe comercializado el sistema de compresión
multicapa Profore (4 capas) y Proguide (2 capas),
junto a los apósitos Allevyn compression, de muy
baja adhesividad. Profore consiste en una caja con
un apósito. Antes se puede aplicar un apósito no
adherente como Urgotul y una crema antibiótica o
desbridante. Luego el apósito, y las cuatro vendas
que vienen numeradas. Cada “vuelta” debe cubrir el
50% de la “vuelta” previa.
- Botas de Unna o Cura de Gilge y botas de compresión
neumática: Mejoran el retorno, la microcirculación y
aumentan la actividad fibrinolítica. Coste elevado.
La bota de Unna es un sistema clásico que combina
una pasta húmeda en contacto con la herida y la compresión externa del vendaje. Se puede usar una pasta
al agua que impregna la venda. Una vez colocada la
primera capa de hace un vendaje con cola de zinc
con lo que la parte externa de la cura queda dura y
seca. Se debe revisar a las 24 horas y luego se debe
eliminar el exudado de la herida entre 3 y 15 días.
La bota de Duke es una variante que usa una placa
hidrocoloide en contacto con la úlcera para absorber
el exudado. También se puede utilizar gomaespuma o
una esponjita.
- Medias (reducen presión venosa, favorecen bombeo
muscular): Hay 4 tipos: Clase I (hasta 20 mm Hg) para
edemas leves, "piernas cansadas" y venas varicosas;
clase II (21-30 mm Hg) para venas varicosas importantes, edemas moderados e insuficiencia venosa
moderada; clase III (31-40 mm Hg) y IV (41-60 mm Hg)
para elefantiasis, edemas severos, insuficiencia venosa como secuela postrombótica.
Hasta el 50% de las úlceras está provocada por una
insuficiencia aislada de la vena safena (a veces es una
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perineal), y en estos casos el tratamiento mejor es la
flebectomía que hará desaparecer el reflujo. Lo ideal
es ligar los cayados y comunicantes insuficientes y
extirpar todo el trayecto insuficiente. Se pueden
diseccionar las perforantes vía endoscópica. En personas mayores puede ser suficiente la esclerosis o flebectomía de la porción distal de la safena. La fasciotomía paratibial de Hach permite equilibrar presiones
entre compartimentos al destruir parte de la fascia
esclerosada. La cirugía de la insuficiencia venosa profunda en síndromes postrombóticos tiene malos
resultados (alteración grave de la pared venosa). Ver
más en varices.
Comfeel Protector: Para úlceras por presión anillo a
recortar según diámetro.
Sepsis asociada a úlceras de decúbito: Polimicrobianas: Imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam.
Eventualmente se tratan otras complicaciones, como
el eccema autolítico con corticoídes tópicos o sistémicos.
El mal olor se debe a sobrecrecimiento anaerobio y se
puede tratar con metronidazol al 1-2% en excipiente
gel.
Pentoxifilina no mostró diferencias significativa a placebo (BMJ 1999;318:875-8).
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Uñas amarillas
Drenajes pleurales.
Control de afecciones asociadas: Artritis, neoplasias...
Se ha propuesta la vitamina E por vía oral 600-1.200
U/día y el sulfato de zinc.
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Uretritis
Gonocócica: Recordar que muchas veces es mixta
gonocócica y no gonocócica.
- Ceftriaxona 250 mg IM (probablemente bastaría con
125 mg). Rocefalin 1 vial de 250 mg. Existen genéricos de precios muy similares: Ceftriaxona Andreu,
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Ceftriaxona Normon. Hay que dar además tratamiento para las UNGs.
- Azitromicina 1 g dosis única. Ver en "piodermitis" las
presentaciones. Para muchos autores es de elección
porque elimina las chlamydias y otros microorganismos responsables de las UNG, e incluso curaría una
sífilis primaria.
- Cotrimoxazol: Septrim dosis única de 8 comprimidos
o 4 comprimidos dos veces al día durante dos días.
Ver en "piodermitis" presentaciones.
- Espectinomicina 2 g i.m. (Kempi 1 vial de 2 g en
3,2 ml) no elimina cepas faríngeas y rectales (frecuente en homosexuales). Es un antibiótico similar a
los aminoglucósidos. Efectos secundarios: rash, vómitos, cefaleas, mareos.
- Quinolonas: Ciprofloxacino 500 mg v.o. en dosis
única.
No gonocócica (UNG): Tetraciclinas. Doxiciclina
100 mg/12 horas 3 días. Ver "acné". Azitromicina
1 gramo en dosis única. Alternativas: eritromicina
500 mg cada 6 horas durante 7 días, ofloxacino 300 mg
dos veces al día durante 7 días o levofloxacino 500 mg
una vez al día durante 7 días.
Se debe examinar y tratar a los contactos sexuales de
los 60 días previos.
Uretritis persistente: En un 50% con prostatitis crónica/dolor pélvico crónico hay evidencia de inflamación
uretral sin que se pueda aislar ningún germen. Si el
paciente cumplió bien el tratamiento y se puede descartar la reinfección, la CDC recomienda: 2 gramos en
dosis única de metronidazol o tinidazol y azitromicina
1 gramo en dosis única.
■ Urticaria
Aguda: Antihistamínicos v.o., de 15 días a un mes. En
función severidad algunos autores dan corticoídes orales. Suelen ser suficientes 40 mg/día durante 6-10 días.
No es imprescindible reducir las dosis de forma progresiva.
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En niños se puede prescribir Estilsona gotas a razón
de 9-12 gotas por kg de peso y día cada 8 horas durante 5 días y parar. Ver en “atopia” las características del
fármaco, efectos adversos, etc.
En caso de disnea considerar inyección subcutánea de
0,3-0,5 ml de adrenalina al 1:1.000. En caso de shock
considerar tratamiento con corticoídes, teofilina,
adrenalina endovenosa…
Crónica: La práctica habitual entre los dermatólogos
consiste en buscar la remisión de la enfermedad
mediante la administración de antihistamínicos por vía
oral. Generalmente se va probando diferentes de estos
fármacos hasta encontrar uno que consiga esta remisión. Esto se debe a diferencias en la susceptibilidad
individual a los antihistamínicos —cuya causa desconocemos— y a la ausencia de ensayos clínicos multicéntricos randomizados y controlados que comparen diferentes antihistamínicos.
Una vez conseguida la remisión, con precaución se
intenta ir reduciendo la dosis hasta la retirada del fármaco.
Los pacientes que han presentado anafilaxia con riesgo vital deberían llevar consigo bolígrafos para autoinyección de 300-500 microgramos de adrenalina (0,30,5 ml de una solución 1:1.000), antihistamínicos y
prednisona vía oral.
Adreject una jeringa con 0,3 mg en 2 ml. Para niños
jeringa de 0,15 mg/2 ml.
Adrenalina Braun una ampolla de 1 mg/1 ml 10 ampollas.
Adrenalina Level una jeringa de 1 ml al 1:1.000.
ANTIHISTAMÍNICOS H1 SEDANTES: Todos tienen cierta
acción anticolinérgica y sedante por lo que deben de
usarse con precauciones en ancianos (reducir dosis 3350%), pacientes que reciben ansiolíticos y psicotropos;
hipertrofia prostática, glaucoma, hepatopatía. Se debe
evitar la conducción y el alcohol.
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Algunos de los siguientes antihistamínicos son fármacos muy antiguos, que en algunos casos son retirados
del mercado. No obstante, se pueden obtener por
Internet.
- Alquilaminas: Dexclorfeniramina maleato: adultos
hasta 18 mg/día; 6-12 años: hasta 6 mg/d; 2-6 años:
hasta 3-4 mg/día.
Polaramine ampollas de 5 mg en cajas de 2 o 5.
Polaramine 20 tabletas de 2 mg.
Polaramine jarabe de 2 mg/5 ml 60 ml y 120 ml.
Polaramine repetabs 20 tabletas de 6 mg (no reembolsable S.S.)
Los IMAO potencian su efecto pudiendo aparecer
hipotensión severa. Seguridad no establecida en menores de 2 años. Es el utilizado por la mayoría de clínicos
durante el embarazo.
- Etanolaminas:
Difenhidramina: Fuerte acción sedante. Soñodor
cajas de 10 y 16 comprimidos de 50 mg y Benadryl
cajas de 20 cápsulas y solución de 12,5 mg/ml (frasco 120 ml).
Benadryl 20 cápsulas de 50 mg.
Soñodor cajas de 10 y 16 comprimidos de 50 mg.
Doxilamina: Dormidina comprimidos de 12,5 mg,
comprimidos y sobres de 25 mg.
- Etilenodiaminas: isotipendil.
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- Fenotiacinas: mequitacina,
Prometacina 25-50 mg/día en tres tomas. Es antiemético, anti-vertiginoso,
sedante. Acción prolongada.
Frinova 20 grageas de 25 mg. Jarabe en frasco de 125
ml y 5 mg/ml que se prescribe a 0,1-1 mg/kg/6 horas.
Alimemazina (Variargil gotas 40
mg/ml): se dan 8 gotas (10 ml) cada 812 horas.
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- Piperacinas: Clorhidrato de hidroxicina 25 mg 1-3 al
día. Niños: 1-2 mg/kg/d 6 semanas-1 año: 1/2 cucharadita de café cada 8 horas; 1-5 años: 1 cucharadita
(= 5 ml) cada 8 horas; 5-10 años: 2 cucharaditas cada
8 horas. Atarax 25 comprimidos y 50 comprimidos y
jarabe 10 mg/5 ml 125 ml.
- Piperidinas: Ciproheptadina: Periactin.
- Otros:
• Clemastina: adultos 1 mg/12 horas; niños 3-11 años
0,5 mg/12 horas: Tavegil, 20 comprimidos; solución
0,5 mg/5 ml 120 ml.
• Azatadina: 1 mg/12 horas. En niños de 6 a 12 años
las dosis son de 0,5-1 mg/12 horas. Lergocil
20 comprimidos de 1 mg y jarabe de 0,5 mg en 5 ml
(frasco de 120 ml).
• Oxatomida: efecto antiH1 bloqueando la absorción
de calcio mastocitaria. Adultos 30 mg/12 horas;
niños 1 mg/kg/día en dos tomas. Cobiona 25 comprimidos de 30 mg. Oxatokey 25 comprimidos de
30 mg. Suspensión de 2,5 mg/ml 200 ml.
• Doxepina: tiene una afinidad 56 veces mayor a
hidroxicina por el receptor H1. Una cápsula por la
cena, y si no se controla el picor, se puede llegar a
tomar una con el desayuno y una con la cena.
Fuertes efectos anticolinérgicos. Es de hecho un
antidepresivo tricíclico. Sinequan 25 mg. Formulado en cápsulas transparentes a 10 mg se tolera
mejor.
• Tiprolidina clorhidrato 10 mg: 1-2 comprimidos
antes de acostarse. No en menores de 10 años;
fuerte sedación y efectos anticolinérgicos. ProActidil; ha sido retirado del mercado.
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ANTIHISTAMÍNICOS NUEVOS (NO SEDANTES): No
mencionamos la terfenadina ni el astemizol por sus
efectos secundarios potenciales por alargamiento del
QT con riesgo de arritmias.
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No existe evidencia de diferencias significativas en la
eficacia con los antihistamínicos antiguos ni tampoco
entre ellos (Butlletí informació terapèutica de la
Generalitat número 104; http://www.gencat.net/
salut/depsan/units/sanitat/pdf/bit104.pdf).
Principio activo Inicio efecto
Cetirizina
Ebastina
Fexofenadina
Loratadina
Mizolastina
Desloratadina
Levocetirizina
Rupatadina
<1 h
1-4 h
1h
1-3h
1h
<1 h
<1 h
<1 h
Metabolismo
hepático
T 1/2
Pauta
Mínimo
Sí
Mínimo
Sí
Si
Si
Mínimo
Si
7-9 h
10-16 h
14-18 h
12-15 h
8-17 h
27 h
7h
6h
10 mg/24 h
10 mg/24 h
120 mg/24 h
10 mg/24 h
10 mg/24 h
5 mg/24 h
5 mg/24 h
10 mg/24 h
- Fexofenadina: metabolito de la terfenadina, pero
no ha demostrado potencial arritmogénico. Telfast
180 mg, 20 comprimidos.
- Cetirizina 10 mg/24 horas en adultos; 2,5-5 mg/24
horas en niños de 2-5 años.
Virlix, Cetirizina Merck, Alerlisin, Zyrtec, Reactine
han pasado a ser de dispensación sin receta.
En solución para niños: solución 5 mg/5 ml 60 ml y
200 ml. gotas 10 mg/ml 20 ml.
>30 kg: 10 mg/día; 20-30 kg: 5 mg/día; <20 kg:
2,5 mg/día. Dos gotas son 1 ml, que es 1 mg.
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- Levocetirizina: sólo tiene el enantiómero activo, y
está comercializado como Muntel, Sopras y Xazal 20
comprimidos recubiertos de 5 mg. En Xazal gotas orales a 5 mg/ml para niños de 2 años en adelante. Se
recomiendan 5 gotas por la mañana y 5 gotas por la
noche en niños de 2 a 6 años y a partir de los 6 años
20 gotas o 1 comprimido una vez al día.
Efecto más rápido que los anteriores.
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- Ebastina: 10-20 mg/día adultos; niños 2,5 mg/día de
2-5 años y 5 mg/día de 6 a 11 años.
10 mg: Ebastel y Bactil ambos 20 comprimidos y solución 5 mg/5 ml 120 ml.
20 mg: Ebastel forte y Bactil forte 20 comprimidos.
Ebastel forte flash.
- Loratadina: adultos 10 mg/día. Riesgo de hipospadias
congénito (Prescrire Intern 2003;12:183).
Clarityne 20 comprimidos; jarabe 5 mg/ml 120 ml.
Civeran 20 comprimidos; jarabe 5 mg/5 ml 120 ml.
Velodan.
Optimin.
Genéricos: Loratadina Bayvit EFG; Combino Phar;
Bexal; Cinfa; Lasa; Normon; Pharmagenus; Sat; Veris
prácticamente todos 20 comprimidos.
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- Desloratadina 5 mg: Aerius y Azomyr comprimidos y
jarabe.
Riesgo de hipospadias congénito (Prescrire Intern
2003;12:183).
- Mizolastina 10 mg: Zolistan, Mizolen, Mistamine
20 comprimidos
- Rupatadina: Rupafin, Rinialer, Alergoliber. 1 comprimido de 10 mg al día. Se propone un doble mecanismo de
acción, antagonista histamínico y antagonista del factor
de activación plaquetaria. No hay datos que confirmen
que este efecto biológico tiene una traducción clínica.
- Mequitazina: 5 mg/12 horas; niños 0,25 mg/kg/día en
dos dosis.
Mircol 30 cápsulas de 5 mg; solución de 2,5 mg/5 ml
120 ml.
Puede combinarse un antiH1 con un antiH2:
Hidroxicina 25 mg + Cimetidina 200 mg para cápsula
nº 90, una cápsula cada 8 horas.
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Combinaciones corticoíde-antihistamínico (no reembolsables S.S.):
Dexa-Tavegil (clemastina 1 mg + dexametasona
0,5 mg): 1 comprimidos/8 horas, 20 comprimidos.
Alergical (maleato de clorfeniramina 2 mg + prednisolona 2,5 mg): 2 comprimidos/6-8 horas. 30 comprimidos.
En niños raramente se produce un efecto paradójico
y en vez de sedar provoca excitación.
Inhibidores de la degranulación de mastocitos:
Ketotifeno (aumenta AMP cíclico; efecto sedante;
Zasten comprimidos de 1 mg y solución de 0,2 mg/ml;
adultos: 1 mg/día); cromoglicato de sodio (estabilizador de membrana; casi no se absorbe por vía oral por
lo que sólo tiene alguna utilidad en urticaria alimentaria; se formula en cápsulas de 400 mg al día, prescribiéndose de dos a tres al día).
Inmunosupresores y otros: Raras veces se necesitan
corticoídes (que no se deberían dar nunca en tandas
largas). La ciclosporina puede ser eficaz pero sólo el
25% de los paciente que responden mantienen la respuesta 4-5 meses después (Br J Dermatol 2001;144:
708-714).
Tacrolimus por vía oral consiguió una respuesta significativa en 12 de 17 pacientes con urticaria crónica
severa idiopática, pero sólo el 30% quedan en remisión
completa a los 3 meses (JAAD 2005;52:145-8).
Inhibidores de la formación de histamina como la tritocualina: inhibe histidina decarboxilasa.
En un ensayo clínico multicéntrico a doble ciego controlado se añadió 20 mg/12 h de zafirlukast (un antagonista del receptor de leucotrienos D4) al tratamiento con 10 mg de cetirizina, encontrando una discreta
pero significativa mejoría del control de la enfermedad
(J Allergy Clin Immunol 2004;113:134-140). Comercializado en cajas de 60 comprimidos de 20 mg como
Olmoran, Aeronix, Accolate.
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Puede producir cefaleas, dolor abdominal, diarreas,
fiebre, mareo, vértigos, transaminitis, agranulocitosis
y se ha asociado a la aparición de Churg-Strauss.
Otras medidas: Evitar por su efecto degranulador de
mastocitos el stress, el alcohol, los sobreesfuerzos, el
ácido acetil-salicílico y los derivados AZO (al dejarlos
mejoran el 50% de casos).
Evitar sustancias ricas en histamina: quesos fermentados, embutidos, conservas de pescado, espinacas,
tomates.
Sustancias que degranulan los mastocitos: cafeína,
opiáceos (codeína y morfina) y antibióticos (penicilina
y polimixina B), curare y contrastes yodados. 2-30%
casos papel de alimentos: nueces, huevos, especies,
fresas, piña y aguacates, pescados, tomates, té y chocolate.
Sustancias con tiramina (histamin-liberadora): quesos, pescados, repollo, caza, salchichas, uva, vino
blanco.
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- Los IECAs también pueden provocar angioedema por
lo que debe considerarse retirar el fármaco en
pacientes afectos.
- En un ensayo clínico (JAAD 1999; 40: 229-32) encontraron utilidad de levotiroxina en casos de tiroiditis
autoinmune clínica o subclínica (pedir antimicrosomales y antitiroglobulina y si son + o es una urticaria muy
resistente). Empezar con 1,7 nanogramos/kg/d y llegar
a T4 0,05 mg/d-0,075. Monitorizar TSH a las 4-6 semanas (si baja estamos provocando hipertiroidismo). Stop
a las 8 semanas si no hay respuesta. Si el tratamiento
funciona, detenerlo tras 1 mes de remisión completa.
- En otro estudio de 56 pacientes, 35 positivos para el
test cutáneo de suero autólogo (ASST). Se practicó
una inyección semanal durante 8 semanas, una 1.ª de
2,5 ml, e inyecciones de 2-8 de 5 ml vs placebo (suero
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salino estéril). En el subgrupo ASST+, se observó una
reducción del 52% de requerimientos de antihistamínicos a las 12 semanas en relación a placebo, y un
41% de mejoría del UAS (urticaria activity score) respecto a un 18% en el grupo placebo. En el grupo ASSTlas mejorías fueron inferiores (Dermatology 2006;
212: 150-9). El tamaño de la muestra es reducido, los
resultados, aunque reflejan una mejoría, no consiguen dejar a los pacientes sin lesiones.
- En angioedema recurente idiopático se ha añadido
aspirina 100-2000 mg/día (Frigas y Park de la Clínica
Mayo en Immunol Allergy Clin N Am 2006(26):739-51)
en algunos casos en que encuentran niveles altos en
orina de prostaglandina F2alfa, colchicina, dapsona
hasta 100 mg/día (Acta Derm Venereol 1995;75(1): 546), sulfasalazina (J Allergy Clin Immunol 1991;88(6):
964-5), interferón. En algunos casos, a pesar de los
niveles normales de inhibidor de esterasa de C1, si no
se resuelve el caso se hace un ensayo terapéutico con
ácido tranexámico (CMAJ 2006;175(9):1065-70).
Casos especiales:
Dermografismo: Aparte de los antihistamínicos hay
algunos casos en que la puvaterapia o el danazol se han
mostrado eficaces.
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Urticaria solar: Mala respuesta a antihistamínicos,
betacarotenos e indometacina. Suele ser útil la
fotoprotección, los antimaláricos, pero el mejor tratamiento es la inducción de tolerancia clínica con exposición progresiva a UVA o PUVA. Se debe evitar protegerse en exceso del sol porque entonces se pierde la
desensibilización de la cara y las manos y aparecerán
lesiones. La desensibilización con UVA se puede hacer
rápidamente en sólo 5 días. Dosis diarias por cuadrantes corporales, empezando por DUM, repitiéndolas
cada 30-60 min. Después se hacen sesiones de mantenimiento una vez por semana.
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Urticaria colinérgica: Antihistamínicos que generalmente se administran 1 hora antes del ejercicio que
provoca las lesiones al paciente. Podemos explicar al
paciente que el ejercicio sostenido provoca, tras el
"brote" de urticaria, un "agotamiento" y una remisión
algo más prolongada de las lesiones.
Urticaria por calor: Desensibilizar con baños calientes, antihistamínicos, cloroquina.
Urticaria al frío: Ciproheptadina hidroclorido
(Periactin 4 mg c/6 h) es una piperidina. Clásicamente
se ha considerado el antihistamínico de elección, aunque en estudios controlados a doble ciego no ha
demostrado ser superior a otros antihistamínicos.
Según Braun-Falco, Möller y Giménez-Camarasa, la
penicilina G benzatina 1.200.000 U a días alternos 10
veces puede ser eficaz en 20-50% casos. Según un estudio de Henquet et al. con 30 pacientes (Eur J Dermatol
1992;2:75-7), la cetirizina fue el antihistamínico que
consigue mejores resultados.
Se han comunicado casos esporádicos que han mejorado con hidroxicloroquina (200 mg/12 horas 2 semanas y luego cada 24 horas), tetraciclinas (Hautarzt
1996;47:510-4), sulfonas, estanozolol.
En pacientes que no responden a antihistamínicos se
puede inducir tolerancia con exposiciones progresivas.
Utilizan baños de agua a 15º C que se llega a preparar
a 8º C mediante cubitos de hielo. El primer día sólo se
exponen las manos. El segundo día manos y pies siempre que no aparezcan síntomas sistémicos. Se hacen
cuatro exposiciones al día de 5-10 minutos cada una. El
tercer día se exponen manos, pies y antebrazos. El
cuarto día manos, pies, antebrazos y piernas. El día
cinco se sumerge el cuerpo hasta el ombligo a 12ºC tres
veces. El día seis se sumerge el cuerpo hasta el pecho
dos veces. El día siete hasta los hombros. Se considera
que se ha inducido con éxito la tolerancia si no aparecen síntomas. Sólo se ingresan los pacientes con clíni-
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ca sistémica. El tratamiento se hace durante 1-2 semanas y se consiguen remisiones de 4 a 14 años.
El paciente debe seguir con duchas frías de 15ºC dos
veces al día durante 5 minutos.
La desensibilización se debe considerar sobre todo en
casos con riesgo de manifestaciones generales (positividad de la prueba del frío en 3 min, tendencia a lesiones
generalizadas, episodios de afectación orofaríngea al
tomar sustancias frías). Husz (Int J Dermatol 1994;33:
210-3) tiene éxito con terbutalina y aminofilina.
Recientemente han aparecido artículos en que se
conseguía controlar la urticaria a frigore con montelukast 10 mg/12 horas (Singulair) asociado o no a antihistamínicos H1 (Acta Derm Venereol 2000;80:229;
JAAD 2003;49:714-6).
Urticaria por presión: Sólo los corticoídes a dosis
bajas (en el 30% de casos) son eficaces. Vena et al
publicaron un estudio de 26 individuos en que la espuma de clobetasol al 0,05% aplicada dos veces al día
conseguía una reducción del 97% de la lesión diana con
respecto a placebo (p = 0,045) (Br J Dermatol 2006;
154:353-356).
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Angioedema por déficit del inhibidor de C1 esterasa:
Tratamiento de la crisis de angioedema: Inyección lenta
endovenosa de Berinert P (Boehring) ampollas de 10 ml
(3.000 U). Suele ser suficiente con media ampolla. Raras
veces se necesitan 9-12.000 U. El efecto dura 2-5 días.
El 69% mejora en menos de 30 minutos y el 95% en
menos de 4 horas.
Nuevos tratamientos: C1 inhibidor humano recombinante (rhC1INH —Pharming— a partir de conejos transgénicos); DX-88 (péptido recombinante inhibidor de la
calicreína); Icativant s.c. (antagonista de receptores
tipo 2 de la bradicinina).
Si no se dispone del C1 INH, se administran 500 ml de
plasma fresco congelado endovenoso. Se puede dar
adrenalina en aerosol.
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Otras alternativas serían el ácido tranexámico endovenoso (Anchafibrin) 500-1.000 mg/2 horas; el ácido
épsilo-amino-caproico (Caproamin) 8 g endovenosos
cada 4 horas y posteriormente 16 g/día.
Tratamiento de mantenimiento para evitar las crisis:
está indicado cuando hay un episodio mensual, cuando
hay un episodio trimestral significativo, cuando ha
habido un solo episodio de angioedema laríngeo.
Se emplea el estanozolol (1-6 mg/día) o danazol
Danatrol 60 cápsulas de 50 mg.
Danatrol 60 cápsulas de 100 mg.
Danatrol 60 cápsulas de 200 mg.
Empezar con 400-600 mg/día y a los 2 meses bajar a
200-300 en dosis divididas. Algunos pacientes tienen
bastante con dosis bajas, de 50 mg/día. El ajuste de
dosis debe basarse en la clínica, no en la normalización
de valores del laboratorio.
Es un derivado de estisterona inhibe el eje hipofisario-gonadal, inhibiendo liberación gonadotrofinas.
Efectos secundarios: No tiene actividad estrogénica ni
progestágena, pero sí algo androgénica que provoca la
mayoría de efectos secundarios: edema, acné, seborrea, hirsutismo. Otros: transaminitis reversible, hipoestrogenismo: hiperlipidemia, procoagulante, sudor, vaginitis, sequedad. Determinar tensión arterial, examen
prostático en el varón, perfil hepático, renal y lipídico.
Contraindicado en niños, embarazadas, antecedentes
de cáncer de mama, cáncer de próstata, síndrome
nefrótico o insuficiencia hepática.
De segunda elección como tratamiento de mantenimiento es el ácido épsilon aminocaproico:
Caproamin Fides ampollas de 4 g bebibles: cajas de
5 ampollas.
Se deben beber 1 ampolla cada 6 horas hasta 8-16
gr/día. O bien ácido tranexámico 1,5-3 g/día. Amchafibrion cajas de 30 comprimidos de 500 mg o 6 ampollas de 500 mg/5 ml. Se da un gramo cada 6 horas.
Profilaxis pre-intervención: Danazol 600 mg/día desde
10 días antes de la misma y ácido epsilonaminocaproico
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6 mg/día desde 7 días antes o/y C1 INH 6.000 U antes de
la intervención (o 500 ml de plasma fresco).
Urticaria por hipersensibilidad a Anisakis: A todo
paciente con urticaria se le debería preguntar si come
boquerones en vinagre u otros pescados crudos.
Anisakis es un nematodo. El huevo eliminado en heces
por mamíferos marinos es ingerido por crustáceos.
Éstos son ingeridos por peces en los cuales se desarrolla el segundo estadio larvario al pasar a los tejidos (músculo). Éste a su vez vuelve a ser ingerido por
un mamífero. Este cuadro se diagnostica por pricktest y determinación de IgE específica en suero. El
tratamiento, además del tratamiento con antihistamínicos o/y corticoídes orales, consiste en eliminar el
pescado crudo durante meses. Sólo se puede tomar
pescado ultracongelado. Se deben extraer las larvas
mediante gastroscopia. El tratamiento antiparasitario
de elección es el tiabendazol pero se reserva a casos
especiales.
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■
Vaginitis
• Tricomoniasis (40-50%): Metronidazol dosis única de
2 g o 250 mg cada 8 horas durante 7 días, o 500 mg
cada 12 horas durante 7 días. Ver presentaciones y
precios en "rosácea". Durante el primer trimestre del
embarazo no se debe dar metronidazol a pesar de que
no hay evidencia significativa de riesgo de malformaciones. Con clotrimazol 100 mg comprimido vaginal
14 noches se consigue un efecto paliativo y eventualmente la curación (20%). Se debe tratar a la pareja
con 2 gramos de metronidazol en dosis única. Hay
casos raros de resistencia al metronidazol que responden a la paromomicina en crema intravaginal una vez
al día 14 días.
• Cándida (20-25%): Fluconazol d.u. 150 mg; clotrimazol crema o tableta dos veces al día durante 4 días
o una al día 7 días; Itraconazol 200 mg al día durante
3 días, o 400 mg en dosis única. Ver "candidiasis".
En candidiasis recidivantes (5-6% de las mujeres) la
administración de 150 mg de fluconazol una vez a la
semana durante 6 meses casi elimina los episodios incluso después de dejar el tratamiento (ensayo clínico en
387 mujeres en N Engl J Med 2004;351:851-852).
En cambio, las dietas probióticas no han demostrado
eficacia, ni a nivel oral ni tópico (BMJ 2004;329:548551).
Evitar el coito en 3-4 días.
Cándida glabrata: Cápsulas vaginales de gelatina con
600 mg de ácido bórico 1-2/día x 14 días cura 70% c.
Flucitosina tópica. Si fracasa: Fungigrama. Nunca azoles empíricos, y menos en dosis única. En casos recurrentes (recidiva <3 meses): Tratamiento de mantenimiento con 100.000 U de nistatina diarias.
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Cándida krusei es intrínsecamente resistente a fluconazol pero responde a cualquier otro agente.
Saccharomyces cerevisiae: Como C. Glabrata.
• Vaginosis (15-20%): Clindamicina tópica 2%
(Dalacin ginecológico, dos veces al día, 7 días);
Metronidazol gel vaginal al 0,75% una vez al día durante 5 días (Zidoval gel 5 días o en óvulos (Flagyl óvulos);
comprimidos vaginales de 500 mg 10 días; vía oral 500
mg/8 horas/7 días o 2 gramos (8 comprimidos) en dosis
única de Flagyl; Ampi. 600/8 h o Amoxi. 500/8 h.
Recidiva el primer mes en 30% c. No se debe tratar el
compañero a menos de que haya balanitis. En tal
caso dar 2 g dosis única de metronidazol. En el embarazo el tratamiento con metronidazol reduce en el 50%
de casos el parto pretérmico. Recurrencias:
Metronidazol y antifúngicos desde 7 días antes de la
menstruación y durante 3-5 días después. Ver metronidazol en "rosácea" y resto en "piodermitis".
- Vaginitis inflamatoria descamativa: Clindamicina
tópica.
- Vaginitis ulcerada idiopática asociada a HIV.
Vaginitis ulcerativa asociada a Staph. aureus y síndrome del shock tóxico. Otras causas: Irritación por
azoles, duchas vaginales…
■ Varicela
• Niños y adultos sanos: En condiciones normales la
varicela es un proceso autoinvolutivo que sólo se debe
tratar de forma sintomática: Se pueden aplicar lociones astringentes (ver en “eccema”) para favorecer el
secado de las vesículas; antisépticos o antibióticos
tópicos para evitar la sobreinfección; antihistamínicos
de forma ocasional para el prurito.
Deben evitarse los antipiréticos, sobre todo la aspirina, porque está asociado al Síndrome de Reye.
En principio no se recomienda para individuos sanos
adultos, aunque está demostrado que el tratamiento con
antivíricos disminuye el número de lesiones, acelera la
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resolución de las mismas y disminuye la fiebre. No obstante, no está demostrado que reduzca el número de
complicaciones ni la transmisión intrafamiliar (70-90%).
En niños el tratamiento supone de hecho cierto ahorro porque permite a los padres volver trabajo en
2 días.
En caso de tratamiento se recomienda 20 mg/kg/4
veces al día durante cinco días.
Ver en "herpes" perfil de seguridad y otras consideraciones acerca de aciclovir.
• Inmunodeprimidos: 10 mg/kg/cada 8 h (500
mg/m2) x 7-10 d o 500 mg/m2/8 h.
• Varicela y embarazo (siete de cada diez mil embarazos):
a) En los estudios amplios que existen no se demuestra aumento de incidencia de mortalidad ni de
prematuridad respecto del total de embarazos no
complicados. Algunos estudios indican 3-8% de
abortos espontáneos.
b) Varicela fetal antes de la semana 20: Puede aparecer embriopatía varicelosa, o síndrome de la
varicela fetal o varicela congénita, pero es
extraordinariamente infrecuente: En 215 embarazadas que sufrieron varicela en el primer trimestre, sólo en 7 existió embriopatía (Monogr
Dermatol IX, n.º3/167). Se trata de lesiones cicatrizales siguiendo la distribución de dermatomos
(76%), defectos neurológicos (60%), oculares (51%),
óseos (49%), microcefalia y bajo peso.
c) Erupción fetal en el segundo trimestre: Muy raramente cicatrices en una extremidad.
d) En el tercer trimestre del embarazo la varicela es
particularmente grave para la embarazada. Puede
haber mortalidad hasta del 41% de los casos. Con
tratamiento ésta baja hasta el 10%. Se recomienda
aciclovir 800/4 h/5 días o 10 mg/kg/8 h/5 días,
endovenoso, infundiendo en >1 h. En caso de expo-
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sición y desarrollo de clínica respiratoria, iniciar
aciclovir, que aunque está dentro de la categoría C
de fármacos en el embarazo, no se ha asociado a
defectos congénitos.
e) Varicela en el período neonatal: Si la erupción aparece en la madre entre cinco días antes y dos después del parto, o aparece en el niño entre los cinco
y diez días de vida, el resultado es una infección
severa con afectación fulminante de hígado, pulmón y sistema nervioso central, y una mortalidad
del 30%. Esto se debe a que la madre no ha tenido
tiempo de fabricar anticuerpos contra el virus que
protejan al recién nacido.
Pero si la madre padece varicela cinco días o más
antes del parto o aparece en el niño entre los días cero
y cuatro de vida, la infección será leve porque el
recién nacido tiene anticuerpos maternos.
- El CDC recomienda Inmunoglobulina específica en
inmunocomprometidos expuestos (HIV, tratamientos
inmunodepresores, neoplasias) y en recién nacidos de
madre que presentó el inicio de la varicela menos de
cinco días antes del parto o en las primeras 48 horas
después del mismo. Si a pesar de todo desarrolla varicela, iniciar cuanto antes tratamiento con aciclovir
10-12 mg/kg cada 8 horas.
- Algunos autores recomiendan la inmunoglobulina en
personas expuestas a pacientes con varicela o herpes
zóster con: Contacto familiar continuo; contacto con
el compañero de juegos; contacto neonatal (recién
nacido de madre que tuvo varicela menos de cinco
días antes del parto o en las primeras 48 horas después del mismo).
- La vacuna es muy protectora. Hay seroconversión en
el 96% de niños, previene al 85% de los niños inmunizados, con un 97% de protección contra procesos graves y moderadamente graves. La protección podría
durar hasta 6 años.
Menos del 5% de niños vacunados presentan un cuadro
de fiebre y rash cutáneo que muy raramente se conta-
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gia a otros niños. En los niños con leucemia la vacuna
también es muy protectora, pero casi el 50% de niños
padecen la erupción febril y pueden transmitir el virus
de la vacuna. Parece ser que la frecuencia de herpes
zóster es menor en individuos vacunados. Sin embargo,
algunos autores creen que la vacunación masiva de la
población disminuirá de tal manera los casos de varicela que la menor exposición al virus facilitará que se
den casos de zóster en adultos que han pasado la varicela de niños.
Tras su aprobación por la FDA en 1995, en EEUU se
recomienda su administración a todo individuo mayor
de un año. Se recomienda sobre todo a embarazadas
sin historia previa de varicela, y en ellas debe evitarse
el embarazo al menos 4 semanas tras la vacunación.
■
V
Guía de tratamientos dermatológicos
V
Varices
Escleroterapia sigue siendo de elección sobre el láser.
Responden las venas varicosas, las telangiectasias
venosas, pero no las telangiectasias capilares, que
incluso empeorarán si se tratan así. No es necesario
suspender tratamientos antitrombóticos o anticoagulantes. Los efectos secundarios más frecuentes son la
hiperpigmentación lineal por hemosiderina (hasta en
un 30% de casos, pero en menos del 5% se prolongará
más de cinco años; es más frecuente con polidocanol
que con suero salino hipertónico y en vasos de >1-2
mm), la necrosis y la aparición de capilares. Se empieza la esclerosis a nivel proximal por las venas de mayor
calibre. Se coloca la extremidad discretamente elevada (20º) para que la vena se "vacíe", con lo que se
necesita menos cantidad de esclerosante.
1.- Utilizar jeringas de 3 ml y agujas de calibre
27 (0,4 mm) o 30 (0,3 mm) x media pulgada. Si el
vaso es menor, probablemente es una telangiectasia capilar y no venosa.
2.- Aspirar el esclerosante: El polidocanol lleva un
conservante que puede disolver el látex y afecta
al émbolo, por lo que habrá que usar jeringas de
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vidrio o desecar las jeringas después de cada uso.
Es hidroxipolietoxidodecano, un surfactante no
iónico. Se usa al 0,5% para vasos pequeños, 2%
para calibre mediano y 3% para calibre mediano y
grueso. Tiene la ventaja de no provocar necrosis
caso de quedar expuesto el tejido extravascular.
Etoxisclerol inyectables 5 ampollas de 2 ml al 0,5%.
Etoxisclerol inyectables 5 ampollas de 2 ml al 2%.
Etoxisclerol inyectables 5 ampollas de 2 ml al 3%.
La glicerina cromada es mucho más débil, doloroso y
alergénico (Dermatol Surg 2004;30:1272).
3.- Doblar la aguja.
4.- Bisel de la misma hacia arriba.
5.- Canalizar la vena: Basta con penetrar ligeramente en el vaso. Ayuda tensionar la piel.
6.- La inyección debe ser intravascular: Debe haber
reflujo sanguíneo retrógrado pasivo hacia la aguja
o la jeringa.
7.- Inyectar 0,5 ml por sitio de inyección, un máximo
de 0,5 ml. El polidocanol es indoloro. La vena
debería blanquearse.
8.- Desechar la aguja después de 1-2 aplicaciones.
9.- Algunos autores aplican compresión después de la
inyección con cilindros de algodón (Dentasorb) y
vendan la extremidad. Otros autores no lo creen
necesario.
10.-En el caso de venas varicosas, será imprescindible
"vaciar" la vena elevando la extremidad y la compresión después del tratamiento con medias clase
2 (30-40 mm Hg) o 3 (40-50 mm Hg).
■ Vasculitis leucocitoclástica
Tratamiento etiológico.
No hay un tratamiento estándard ni existen estudios
controlados, randomizados, a doble-ciego.
El tratamiento de la vasculitis leucocitoclástica idiopática suele ser: Reposo como medida fundamental, y
en función de la evolución y la severidad del cuadro se
prescriben antiinflamatorios, colchicina, sulfona o cor-
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ticoídes por vía oral. En casos muy severos o en casos
de evolución crónica y recidivas constantes se administran inmunosupresores como micofenolato o ciclosporina (ver ambos en "psoriasis") y en algunos casos gammaglobulina (ver en "Kawasaki").
■
Vasculitis livedoide
Hay varias opciones terapéuticas. Hay que descartar
y tratar mutación del factor V Leyden, déficit de la
proteína C...
Danazol 200 mg/día (Dermatology 1997;194:251-155).
Ver "urticaria por déficit de C1 inhibidor esterasa".
Pentoxifilina 400 mg/8 h hasta conseguir respuesta
dejando mantenimiento de 400 mg/día. Aumenta los
niveles de teofilina y el efecto hipoglucemiante de antidiabéticos orales e insulina. Puede aumentar la eficacia
hipotensora de los fármacos antiHTA. Puede dar raramente taquicardia, hipotensión, hemorragia, colestasis,
trombopenia, alteraciones gastrointestinales.
Hemowas 60 grageas 400 mg y 60 comprimidos
"retard" de 600 mg.
Elorgan 60 grageas 400 mg.
Pentoxifilina Belmac EFG comprimidos 400 mg (60).
En dos pacientes tratados en la Clínica Mayo con enoxaparina se reportaron buenos resultados. Sin embargo
ambos pacientes siguieron su tratamiento oral con uno
o varios de los fármacos que usamos habitualmente:
Pentoxifilina, nifedipina, y aspirina, ácido nicotínico
(Arch Dermatol 2003;139:987-990).
En otro estudio no controlado anglo-alemán con
nueve pacientes la administración de entre 60 y 660
gramos totales de inmunoglobulina endovenosa consiguió una mejoría importante del eritema, dolor, y la
curación de las áreas ulceradas (JAAD 2004;51:574-9).
■
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Vasculitis nodular
Tratamiento etiológico.
Los antiinflamatorios o el yoduro potásico y el reposo
suelen conseguir la remisión de las lesiones. En casos
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severos se pueden considerar los corticoídes sistémicos
(ver en "eritema nodoso").
En nuestra experiencia en nuestro centro 2 pacientes
refractarios a otros tratamientos, y a pesar de fracasar
reiteradamente en el intento de demostrar infección
tuberculosa, entraron en remisión prolongada con tratamiento tuberculostático. En uno de los casos se consiguió la remisión sólo con isoniazida.
Cemidon 150 B6 (envase con 50 comprimidos).
Un comprimido cada 24 horas.
Efectos secundarios: Neuritis periférica, más frecuente con dosis altas o con factores de riesgo. Se
puede prevenir parcialmente con piridoxina
10 mg/día. Riesgo de hepatitis en mayores de
35 años. Puede inducir lupus. Otros: Convulsiones,
psicosis, agranulocitosis.
■ Vasculitis urticariforme
AINEs, colchicina, prednisona, sulfona, ciclofosfamida según la gravedad y la afectación sistémica.
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■ Verruga Vulgar
No existe un tratamiento curativo con una eficacia
100%. Es una opción válida dejar las verrugas sin tratamiento si los pacientes lo entienden y lo aceptan, por
la posibilidad de regresión espontánea. Sin embargo, la
regresión espontánea es más difícil en adultos, en
lesiones de larga evolución y en pacientes inmunodeprimidos.
Se consideran indicaciones para el tratamiento:
Dolor, interferencia con funciones y hábitos de la vida
normal, estética, riesgo de malignización.
Un metaanálisis del 2002 (BMJ 2002;31:325:461-9)
encontró que el ácido salicílico obtiene tasas de curación del 75% en un conjunto de 6 ensayos frente al placebo 48%. Ni la crioterapia, ni el DNCB ni el láser ni la
terapia fotodinámica consiguen estas tasas de eficacia,
y el placebo en el conjunto de 50 ensayos identificados
consigue una media del 38%.
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Un ensayo de 61 pacientes se asignaron aleatoriamente a oclusión con cinta aislante (6 días, retirar,
limar y reaplicar la cinta durante 6 días más, repitiendo el procedimiento hasta llegar a los 2 meses) o
crioterapia (10-20 segundos, cada 2-3 semanas,
6 sesiones). Se curaron 22/26 (85%) del grupo de la
cinta aislante, y 15/25 del grupo tratado con crioterapia (60%) (Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:9714). Este estudio de Washington, sin embargo, ha sido
contradicho por los datos del de de Haen et al. de
Maastricht: De 103 niños, sólo 8 (16%) se curó con la
cinta, diferencia no significativa respecto a placebo,
con que se curó 3 (6%) (Arch Pediatr Adolesc Med
2006).
Métodos físicos: Crioterapia: La aplicación de nitrógeno líquido a -196ºC es el agente más usado. Se aplica durante 5-30 segundos dependiendo del tamaño de
la verruga. Se consigue curación del 69% de casos de
las manos haciendo sesiones cada 3 semanas durante
3 meses. Debe advertirse a los pacientes de la posibilidad de aparición de ampollas hemorrágicas y de hipo
o hiperpigmentación residual.
El dióxido de carbono (-79ºC) y las mezclas de dimetiléter-propano (-57ºC) son menos eficaces. Esta última
combinación esta comercializada como dispositivo de
crioterapia autoaplicable por el paciente llamado Cryo
Pharma.
También se emplea la electrocoagulación. Esta última
produce cicatrices frecuentemente y algunos grupos
consideran que está contraindicado en verrugas plantares por el riesgo de cicatrices dolorosas (Br J
Dermatol 2001;144:4-11).
Se ha usado el láser CO2 y el láser de colorante pulsado. La terapia fotodinámica fue superior en el tratamiento de 30 pacientes con verrugas recalcitrantes de
manos y pies, con curación del 73% de verrugas tras
3 sesiones en 10 días, comparado con un 20% tras cuatro sesiones de crioterapia tras 15 días (Clin Exp
Dermatol 1999 May;24(3):154-9).
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Métodos químicos: La mayoría a base de ácido salicílico (AS).
Verrupatch 6, 12 y 20mm y Verruplan 5, 10 y 18 mm
son 20 parches de un hidrogel con AS al 15%. Se recomienda una aplicación nocturna 12 semanas.
Antiverrugas Isdin = AL + AS 16,7% 20 ml.
Verufil = AL + AS al 16,7%. 15 ml.
Quocin = AS 120 mg + ácido acético 60 mg por 1 ml de
colodión. 20 ml.
Nitroína (por 1 gramo: Ácido acético 70 mg, alcoholatura de celidonia 80 mg, salicílico 120 mg, tintura de
yodo 3 mg, tintura de Thuya occidentalis 40 mg). 6 ml.
Verrugo tópico (ácido acético 100 mg, AS 150 mg,
coloción 750 mg). 15 gramos.
Callicida Gras = AS 250 mg + etanol 365 mg + csp 16
gramos. 16 gramos.
Callicida Brum = por 1 ml-colodión 20 mg, AS 810 mg,
TCA 440 mg. 10 ml.
Callicida Kendu = 500 mg vaselina y 500 mg AS en
1 g. 10 gramos.
Ungüento callicida Naion = por 1 g: AL 50 mg, AS
300 mg. Tubo 10 gramos.
Ungüento callicida Morry = ácido salicílico 50 g +
excipiente aromatizado 100 g. 15 gramos.
Láctico 10 g + Ácido salicílico 10 g + Resina de podofilino 10 g + Colodion elástico 70 g (solución filmógena
de piroxilina disuelta en alcohol y éter que se evaporan sobre la piel).
• Verrugas plantares: Antes de la aplicación de los
tratamientos se debería eliminar el exceso de queratina con un bisturí o una lima. La oclusión mejora la eficacia del tratamiento.
Colodion 30 g + AL 25% + AS 25% + 5-FU 2%.
Podofilino 4 g, aceite de linaza 4 g, lanolina 12 g.
(resina de podofilino del 0,3 al 20% en solución alcohólica, pomadas o suspensiones). La resina de podofilino
es antimitótica en metafase.
Ver “condilomas”.
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Cantaridina, veneno mitocondrial dvdo. de escarabajo (Spanish flie). Se usa al 1%. Ver "molluscum". Poco
eficaz en verrugas plantares.
Se ha usado también la bleomicina intralesional, pero
produce mucho dolor y es difícil de obtener.
En principio está contraindicada electrocoagular
estas verrugas por el riesgo de cicatrices dolorosas.
• Verrugas planas: Retinoides tópicos: Isotrex gel,
Retirides, Vitanol crema. Crioterapia poco intensa.
Imiquimod tres veces por semana, una vez al día,
durante 6 semanas (Arch Dermatol 2001;137:666-7).
- En casos recidivantes la sugestión puede ser eficaz.
En este sentido pueden darse "placebos": Inmunoferon
(ver "aftas").
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• Inmunoterapia: Se sensibiliza a los pacientes con
dibutil éster del ácido escuárico (SADBE) al 1-2% en
oclusión. Posteriormente se aplica el SADBE al 0,5-5%
cada 2-4 semanas (JAAD 1999;41:595-9).
• Sulfato de zinc (Br J Dermatol 2002;146:423-41):
En un estudio simple ciego randomizado controlado
con placebo, la mitad recibió 10 mg/kg/día de sulfato
de zinc repartido en tres tomas, durante 2 meses. La
otra mitad recibió placebo. De los 23 pacientes que
recibieron zinc y acabaron el estudio, 20 (86,9%) se
curaron (14 al mes de iniciado el tratamiento y 6 a los
dos meses). Ninguno de los 20 que recibió placebo y
acabó el estudio se curó. En los pacientes curados, el
100% notó picor, y un porcentaje no especificado
aumento de tamaño y número de verrugas antes de la
curación. El 100% refirió náuseas, 21,7% vómitos y 13%
epigastralgia.
En mi experiencia no ha sido útil en absoluto.
• Imiquimod: En varios estudios controlados a doble
ciego, randomizados y controlados con placebo la aplicación de imiquimod tres veces por semana consiguió
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una remisión total en 37-52% de casos, con recidivas en
13-19%. Ver más información en "condilomas".
• Virucidas: Formaldehído en gel al 7% o en solución
al 3%, y el glutaraldehído en solución al 10% en gel o
solución.
- Solución de ácido fórmico al 85% (JEADV 2004;18
(suppl 2):137).
• Casos anecdóticos: Aplicación de ajo crudo tapado
por las noches con un apósito durante 9 semanas
(Pediatr Dermatol 2002;19:183).
■ Vitíligo
Si pocas máculas: corticoídes potentes y fotoquimioterapia tópica.
Si muchas pero <30% superficie: Oral.
Si >30% del cuerpo: Despigmentar.
En los niños nunca porque el 40% se curan de forma
espontánea.
• Corticoídes potentes tópicos o infiltrados. Para
pequeñas lesiones. Se debe probar durante tres meses y
caso de no haber respuesta se abandonará el tratamiento.
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• PUVA tópico: Un 30% de repigmentaciones significativas, 75% de recaídas precoces.
- Con 8-MOP 0,05% en partes iguales de etanol y propilenglicol (1:1), aunque se puede dar hasta 0,15% (sin
éxitos mucho superiores y elevada probabilidad de
fototoxia) en loción Cetaphil. Se aplica 30 minutos
antes de los UVA (con psoralenos no se deben hacer
fotoexposiciones solares nunca). Se hacen una o dos
sesiones semanales y se prueba durante 3 meses. Si
no hay respuesta se abandona. Si la hay se sigue hasta
un máximo de 120 sesiones. Tras cada sesión se preguntará si hay eritema, y si no, subir la concentración
del 8-MOP. Al terminar las sesiones se debe lavar el
remanente con agua y jabón y aplicarse fotoprotec-
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tores. Hay cierto riesgo de ampollas y quemaduras
por fototoxia y muchos autores prefieren el khellin.
Se puede hacer bath-PUVA colocando al paciente
3 veces por semana durante 30 minutos en un baño
con 8-MOP al 0,0002% preparada colocando 15 ml de
loción de 8-MOP al 1% en 80 litros de agua. A continuación se expone a 0,25 J/cm2 de UVA, con incrementos de 0,25 J cada sesión si se tolera.
- El khellin es una furocromona (5,8 dimetoxi-2-metil4,5-furo-6,7-cromona) extraída de la planta Amni
Visnaga. Su gran ventaja es que no es fototóxica. Se
puede usar al 3% en gel de carbopol o en leche fluida
tipo ph5 Eucerin loción. Pincelar 30 minutos antes,
empezar con 2 minutos y subir 1 minuto al día hasta
máximo de 15 minutos si tolera. A diferencia del 8MOP se pueden hacer sesiones diarias. Exponer al sol
o a 0,25-0,5 J/cm2 (aumentar 0,25 cada sesión hasta
2-3 J/cm2/sesión). Se ha empleado vía oral a razón de
100 mg 2 horas antes de UVA o luz solar (dosis para
una persona de 60 kg). Sin embargo, puede producir
hepatitis en un tercio de los pacientes, náuseas,
hipotensión y pérdida de apetito.
- Melanogenina: Producto elaborado en Cuba con placentas humanas. No hay estudios publicados que avalen su eficacia.
• UVB de banda estrecha (Arch Dermatol 1999;153:
1514-21). En un grupo de 9 pacientes, 5 consiguieron
una repigmentación del 75% haciendo 3 sesiones semanales durante un año, 2 se repigmentaron un 50% y 2
un 40% (JAAD 2001;44:999-1003). La tasa de respuestas
llega casi al 100% de pacientes si los tratamientos se
prolongan durante un año, pero las respuestas cosméticamente aceptables sólo alcanzan el 63%. Tiene la
ventaja de que las dosis acumuladas medias son bajas
(32 J/cm2), menor pigmentación perilesional y mejor
tolerancia con respecto a la PUVA-terapia.
En una comunicación de Sharma et al. (Nueva Delhi)
en Rodas (octubre de 2006) se trataron a 41 pacientes.
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16 (39%) consiguieron una repigmentación de más del
75%, 12 una repigmentación de más del 50%, 6 pacientes con 25-50% y 3 una repigmentación inferior al 25%.
Usaban una dosis inicial del 50% de la dosis eritematógena media, con incrementos de 5-10%, haciendo
3 sesiones semanales durante 3 meses. A los seis meses
sólo 16 pacientes mantenían la repigmentación alcanzada.
Igual que pasa con el PUVA, las respuestas son buenas
en cara, moderadas en tronco y malas en extremidades.
Se empiezan a notar a las 6-12 semanas, momento en
el que debemos decidir si vale la pena o no seguir con
el tratamiento.
• PUVA: 8-MOP a dosis algo más bajas que para la psoriasis, de 0,3-0,6 mg/kg 2 horas antes de UVA (1-2 J/cm2
subiendo 1 julio cada sesión para fototipos altos y 0,25
julios en fototipos bajos), el tiempo necesario para provocar eritema a las 12-18 h y máximo a las 48 h).
La dosis inicial de 5-MOP es de 0,6 a 1,2 mg/kg.
El trimetil-psoraleno se puede emplear con el sol de
verano de 14 a 16 horas, o en cualquier caso dos o tres
exposiciones solares a la semana. Se debe recomendar
fotoprotección ocular como en la PUVA clásica.
Los psoralenos son sustancias furocumarinas-like derivados de plantas o sintetizadas químicamente. Si no hay
pigmentación a las 20 sesiones o 1h 1/2 de exposición,
subir a 0,9 mg/kg el psoraleno. Con trioxsaleno 75% respuestas (2 sesiones/semana/1 año). Con trioxsaleno se
puede tomar el sol los días en que no se trata, pero no
con 8-MOP. Se necesitan 150-300 exposiciones para ser
eficaz. La repigmentación se inicia alrededor de los folículos pilosos generalmente a las 30 sesiones.
Con 8-MOP empezar a 0,3 mg/kg, y subir a 0,6 a las 25
sesiones. Hay autores que recomiendan combinar 0,3 de
8-mop y 0,6 de tmp si no responde a las 40 sesiones.
Pueden llegar a responder el 70% de casos, pero la
respuesta es cosméticamente aceptable en el 40%
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(repigmentación del 75% de la zona). Se recomienda un
período de prueba de 3 meses. Menos del 20% llegan a
una repigmentación total. Son factores de buen pronóstico los pacientes jóvenes, con lesiones en cuello o
cara, el poco tiempo de evolución de la enfermedad y
los fototipos IV-V.
De entre los que responden, el 75% recaen en el período de dos años posterior al tratamiento.
• Tratamientos adyuvantes para fototerapia:
- La fenilalanina es un precursor de la tirosina. Podría
inhibir la formación de anticuerpos contra melanocito y activar melanocitos afectos en fases iniciales. Se
puede administrar de forma continua (en invierno) a
25-50 mg/kg/día (2-3 comprimidos cada 8 horas) después de las comidas o 30-45 minutos antes de la
exposición solar (en verano) o a UVA. Se suelen
emplear dosis de 100 mg/kg (6-9 comprimidos). Se
hacen sesiones dos-tres veces por semana a 7-12
J/cm2 por sesión, durante 3-12 meses. El resto de la
semana se da la dosis habitual. Alanin (SES), 150
comprimidos con 300 mg de L-fenilalanina.
También se ha empleado el gel de fenilalanina al 10%.
La fenilalanina está contraindicada en pacientes con
fenilcetonuria, insuficiencia renal y hepática, embarazo, lactancia, antecedentes de cáncer cutáneo,
exposición a arsénico, radioterapia o trastornos
autoinmunes.
- Extracto de policopodium leucotomos (Difur) 720 mg
(6 compr. de 120)/1 h antes de UVA 3 veces/semana.
Ver en "erupción polimorfa lumínica" presentaciones
y precios.
- Calcipotriol: La aplicación dos veces al día, combinado con PUVA, aumenta la eficacia de ésta.
Posiblemente mejorando la captación de calcio por el
melanocito, e imposibilitando así la formación de tioredoxina que inhibe a la tirosinasa (Piel 2000;15:301303). Ver en "psoriasis" presentaciones y precios.
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• Láser excímer XeCl 308 nm.
• Otros tratamientos tópicos:
Vitises (extracto de melón al 2%) 50 ml.
Tacrolimus al 0,1% (ver en "atopia"). Las expectativas
tras unas primeras comunicaciones de remisión del vitíligo facial con tacrolimus eran elevadas. Sin embargo, es
posible que tacrolimus sea eficaz si se hace además exposición a UVB (ver 9 casos tratados “lado contra lado” con
o sin exposición a UVB; Arch Dermatol 2006;142:252-3).
Calcipotriol (ver en "psoriasis").
• Despigmentación: Monobencil éster hidroquinona
destruye de forma irreversible melanocitos. Se formula en crema. Se empieza al 5-10% y se aumenta al 20%
en 3 meses. Aplicación 2 veces al día. Se nota en 3
meses, y se alcanza en un año. Advertir que es irreversible. Recomendar fotoprotección estricta.
En los pacientes despigmentados con MBEH se puede
recomendar el betacaroteno estabilizado a dosis de 3060 mg/día, cosa que sirve tanto para aumentar la tolerancia a la radiación solar como para atenuar la coloración blanquecina de la piel despigmentada.
Aparte de la irritación cutánea local con eritema y
sensación de quemazón (50% de casos) y del eccema de
contacto (15% de casos), no se han registrado efectos
perjudiciales asociados al uso prolongado de MBEH.
Con todo, nunca se debe utilizar para despigmentar de
forma selectiva una sola área de piel, puesto que la
aplicación de MBEH muchas veces produce despigmentación en zonas a distancia.
Con hidroquinona base el efecto es menor: Ver en
"melasma". La clásica fórmula de Fitzpatrick es: (Base
beeler) alcohol cetílico 15 + cera blanca 1 + propilenglicol 10 + lauril sulfato sódico 2 + hidroquinona base 4
+ ácido retinoico 0,05 + acetónido de triamcinolona 0,05
+ agua destilada csp 100. Una alternativa puede ser el 4metoxifenol tópico y láser de rubí Q-switched, aunque
puede no ser irreversible (JAAD 2000;42:760-9).
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• Maquillaje: La hidroxiacetona se une por enlaces
covalentes a proteínas del estrato córneo formando un
pigmento marrón que da un color marrón similar al
bronceado. Sunlaude sin sol en toallitas o en crema
(hidroxiacetona al 5% + transcutol 7% como agente que
favorece la penetración + aloe vera), Autohelios spray
125 ml o gel-crema 100 ml.
Se debe advertir de que hay que aplicarlo de forma
muy homogénea. El resultado es mejor si se aplica un
queratolítico suave los días previos, como urea al 10%
o lactato amónico al 12%. Si tras una primera aplicación se desea más oscuro, se debe repetir la aplicación
dos o tres días más. Evitar el contacto del producto con
la ropa. Esperar 20 minutos antes de vestirse o ducharse. Es importante lavarse las manos después de aplicarlo porque, si no, se pigmentan las manos. La pigmentación que produce se mantiene durante unos 4
días, debiéndose aplicar nuevamente. Pseudocatalasa
- cloruro de calcio dos veces al día en todo el cuerpo +
UVB de amplio espectro, a dosis suberitema 2 veces
por semana (Schallreuter, Dermatology 1995)
Tratamiento quirúrgico: Piel 2000;15:101-2.
■
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Vulvodinia
Dermatosis vulvares: Antes de emitir el diagnóstico de vulvodinia se deben descartar múltiples entidades (dermografismo; eccema de contacto por
4-fenilendiamina de ropa negra o tiuram de preservativos; ferropenia; hiperoxaluria; incluso descritos
casos asociados a quistes meníngeos sacros; psoriasis
invertida…).
• Vulvovaginitis cíclica: Generalmente atribuida a
cándidas. Ver "vaginitis".
• Vestibulitis vulvar (dolor en vestíbulo generalmente con la presión; mujeres jóvenes con dispareunia):
ansiolíticos. Se ha llegado a usar interferón intralesional y vestibulectomía quirúrgica o con láser.
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• Vulvodinia o vulvodinia disestésica (o dolor crónico vulvar o disestesia vulvar: Mujeres mayores, depresivas, dolor difuso): Considerar el tratamiento con amitriptilina (ver "glosodinia" y "psicodermatosis") y otros
fármacos psicotropos.
Se usan diferentes tratamientos tópicos: corticoídes,
estrógenos, adrenalina al 2%… que sólo consiguen mejorías parciales transitorias.
Algún autor ha empleado dietas bajas en oxalatos (sin
espinaca, té, chocolates, avena, cacahuetes) combinado con calcio oral e incluso colesteramina (ver en "prurito hepático") y n-acetil-glucosamina.
Se ha usado también la gabapentina (ver en "eritromelalgia") empezando por 300 mg/día e incrementando en 300 mg al día cada semana hasta llegar a 1.200
mg/día (300 mg cada 6 horas). El tratamiento duró 12
semanas. 14/17 casos (82%) presentó una mejoría parcial o completa (Anesth Analg 1999;89:1459-60).
También se ha propuesto el bio-feedback de la posible hipertonía de la musculatura del suelo pélvico. El
cuadro puede ser tan severo como para usar ketamina
y metadona por vía oral (Rev Soc Esp Dolor 2000;7:
526-529).
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Xantomas
• Xantelasma puede resolver con aplicaciones de
TCA o BCA a saturación con una torunda de algodón
(ver en "peeling") o a la electrocoagulación, por el proceso fibrótico que induce. Los otros tipos de xantoma
precisan de exéresis.
Guía de tratamientos dermatológicos
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• Xantomas eruptivos: Tratamiento de la hipertrigliceridemia y posible diabetes asociada.
• Xantomatosis cerebrotendinosa: Ácido desoxicólico 750 mg/día, combinado con inhibidores de la
3-hidroxi-3 metilglutaril coenzima A reductasa
(pravastatina, simvastatina) reduce mucho los niveles de colestanol, y si se emplea de forma prolongada puede detener e incluso revertir parcialmente
el daño neurológico. Desgraciadamente, el diagnóstico suele ser tardía (3.ª, 4.ª década de la vida),
cuando el depósito de colestanol ya es muy importante. Estos pacientes suelen morir por parálisis
seudobulbar, deterioro neurológico o infarto agudo
de miocardio.
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Xerosis
• SVR:
Topialyse creme a 5% aceite borraja 40 ml, 100 ml.
leche 200 ml (239830).
aceite 125 ml (170506).
gel 300 ml (166686).
Xerial 5 (con urea al 5%, láctico al 0,2%, alantoína al
0,3%, manteca de karité al 3%, l-fucosa al 3% y microesferas matizantes al 1%) 50 ml.
Xerialine 500 con urea al 3%, manteca de karité al
5%, glicerol 2,5%, alantoína 0,3%.
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Xerial 10 de 100 y 200 ml (w/o) manteca de karité al
5%, glicerol 5%.
Xerial 30, como las otras presentaciones, añade a la
urea manteca de karité al 3%, glicerol al 5%, sorbitol al
2%, alantoína al 0,3%. 50 y 100 ml.
SVR Crema hidratante fase grasa 30%.
SVR Crema Karité (fase grasa 45%; urea 2, karité 3,8%).
SVR Emulsión (fase grasa 60%: Lanolina, vaselina, glicerina) 50 ml.
• CPL Cuidados dermatológicos:
Xavea C corporal 200 cc con aceite de almendras al
14%, alfabisabolol.
Gel de Xavea gel-champú con aceite de melaleuca y
tensioactivos proteicos (trigo, soja, avena, maíz).
Xavea C con vitamina C y E.
• Cumlaude:
Xeralaude omega: Ver “atopia”.
Lactato 12: Leche 250 y leche 500 ml (es lactato sódico para disminuir el olor del lactato amónico).
Ya no se comercializa Xeralaude lactato 6.
urea 3 o 10 (ambos de 250 y 500 ml).
• Lutsia:
Xeramance con o sin perfume, 200 ml.
Nioleol aceite de baño y ducha.
Nioleol crema 100 ml.
• Carreras-Novartis:
Normocutan corporal con piruvato sódico, acetato de
vitamina E, fibronectina, péptidos lácteos. 250 ml.
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• Ducray:
Ictyane crema 50, 150 y leche corporal hidratante 200
Ictyane bálsamo.
Ictyane HD bálsamo corporal 400 ml.
Ictyane crema de ducha 200.
Ictyane manos 75 ml.
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Ikeriane crema 150 ml para ictiosis.
Kelyane crema labial 15 ml.
• Noviderm:
Ceracuta crema relipidizante con ceramidas, colesterol, manteca de karité y ácido linoleico.
Crema de manos Noviderm con polímeros de teflon,
aceite destilado de aguacate, glicerina.
• Avène:
Leche corporal hidratante 200 ml.
Akerat (urea 10, láctico 1, salic 1,5).
• Unipharma:
Lactodermol 5,5 200, 300 y 1.000 ml.
Emoil crema 75 g.
Emoil líquido 200 ml.
Dermosul 200 y 1.000 ml con AL.
Lactum 200 ml con parafina, lactato amónico 12%,
aloe, passiflora, caléndula.
Hidromar crema 50 ml con isoflavonas al 1%.
• Isdin:
Ureadín manos con urea al 2,5% 50 y 200 ml (también
tiene alantoína, sorbitol y polimetacrilato de glicerilo
al 2%).
Ureadín manos plus añade silicona, dexpantenol y triclosán.
Ureadín 3 espuma hidratante 200 ml (con aloe vera,
glicerina, bisabolol, manteca de karité, coenzima Q10).
Ureadín balsam 125 ml con urea al 3% y resto muy
parecido al anterior.
Ureadín tablets con urea al 3%, climbazol 0,3%, mentol, romero, silicona en 4 tabletas de 20 g. Para hacer
baños de pies.
Ureadín pediatrics (urea 3% + ácido gamma-linolénico).
Ureadín crema facial con urea al 5%, glicerina, aceite de borraja y fotoprotector FPS 7,5.
Ureadín 5 crema 250 ml.
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Ureadín 10 loción (150-300-500-1.000 ml).
Ureadín 10 plus loción (con dexpantenol 3%).
Ureadín 20 loción 150 ml.
Ureadín 20 crema 50 y 100 ml.
Ureadín 30 crema 50 ml.
Ureadín 30 spray podología (con glicólico al 10% y
salicílico al 2%) 100 ml.
Ureadín Forte Spray añade al anterior niacinamida al
2%. 100 ml.
Keratisdin (ácido láctico al 12%; 150 ml).
• Roche:
Bepanthol Hydro crema o loción (o/w).
Bepanthol lipo crema o loción (w/o).
• OTC:
Atopic piel leche fluida, aceite y crema. Con ácido
láctico, colesterol y rosa de mosqueta.
• Galderma:
Cetaphil emulsión hidratante 200 ml (aceite de nuez
de macadamia, glicerina, dexpantenol y vitamina E) y
crema hidratante 100 g (aceite de almendras dulces,
glicerina, vaselina y vitamina E).
• Leti:
Urealeti 10% 200 ml.
Urealeti 20% 50 ml.
• Babé:
Leche corporal hidratante de avena (avena 2%, aloe
vera 1%, manzanilla 0,5%, karité 0,5%) 500 ml.
Babé hidratante oil free (complejo sebo regulador
5%, aloe 1%, fomes officinalis 3%).
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• La Roche Posay:
Ver en “atopia” línea Lipikar.
Xerand Lipikar crema de manos 75 ml con alantoína,
antarón, lipoaminoácido vegetal, glicerina.
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Tolériane cuerpo 200 ml emulsión A/O con glicerina
15%, palmitato de isopropilo.
Tolériane fond de teint correcteur fluide. SPF 20.
Tolériane fond de teint correcteur compact. SPF 25.
Nutritic pieles secas (emulsión fina w/o 2,5%
biolípicos, 10% vaselina, 5% glicerina y manteca de
karité 2%) y pieles muy secas (crema ultrafina w/o
5% biolípidos, 13% vaselina, 8% glicerina, 2% manteca de karité). Para hidratación facial básicamente.
• Aplicaciones dermatológicas SA:
Medigel aceite de baño y Medigel crema fluida con
lactato amónico 12%.
Ders gel ácido 750 ml con propilenglicol, AL...
Ders emulsión corporal 400 ml.
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• Stieffel:
Propy-Lacticare solución 150 ml: Propilenglicol 54%,
ácido láctico 4,4%, vaselina.
Physiogel crema NT 75 ml con escualeno, fitosteroles.
Oilatum spray.
Oilatum loción (emulsión-gel).
Oilatum baño emoliente.
Oilatum gel hidratante.
Oilatum junior baño.
Oilatum junior crema.
• Uriage:
Uriage hydracristal creme 40 ml.
Uriage hydracristal fluide 40 ml.
Uriage hydracristal masque 40 ml.
Cu-Zn crema 75 ml.
Uriage hydrolipidique 40 ml.
Uriage emolliente 150 y 500 ml.
Uriage emolliente extrême 200 ml.
Kératosane 30 75 ml.
Cold Cream Uriage 75 ml.
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• Cremas faciales
- Bioderma hydrabio ligera y rica con glicerina y xititol. Hydrabio Mascarilla (tratamiento de ataque
una aplicación al día durante una semana, aplicando en exceso durante 10 minutos y retirándolo entonces).
- Normocutan facial con ASC III, liposomas de dipalmitoil hidroxiprolina, vitamina C, sitosterol. 40 ml.
- Immulia 40 ml (lutsia); Immulia textura enriquecida; Lutsine mascaritlla hidrarevitalizante.
- Crema facial hidratante plus Babé.
- La Roche Posay Hydraphase rica 50 ml. Poliglicerilmetacrilato, urea, glicerina, cera de karité, ácidos
grasos, agua termal.
- La Roche Posay Hydraphase ligera. 50 ml. Poligliceril
metacrilato, glicerina, agua termal.
- La Roche Posay Hydraphase XL SPF 15/UVA 12 PPD. 40
ml. Con extracto de altramuz y mexoryl SX.
- La Roche Posay Hydranorme 40 ml. con agua termal,
perhidroescualeno, vaselina, glicerina, aceite de
abejas.
- La Roche Posay Tolériane crema 40 ml emulsión O/A
con escualeno 7%, glicerina 6%, isononil isonanoanto,
capriloiol glicina, aga termal. Tolériane crema rica 40
ml con karité 7%, glicerina 7%, perhidroescualeno 7%.
- Nutritic pieles secas (emulsión fina w/o 2,5% biolípidos —asocia 11 ácidos grasos—, 10% vaselina, 5% glicerina y manteca de karité 2%) y pieles muy secas
(crema ultrafina w/o 5% biolípidos, 13% vaselina, 8%
glicerina, 2% manteca de karité). Para hidratación
facial básicamente.
- Avène: Crema compensadora "Avène" (en el prospecto pone cutis mixto).
- Crema para pieles intolerantes "Avène".
- Hydrance enriquecida para pieles normales y secas.
- Hydrance ligera para hidratación de pieles mixtas y
grasas.
- Neostrata crema facial. Neostrata Biónica crema 50
ml (2% ácido lactobiónico, 4% ácido glucónico, ácido
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hialurónico) y Neostrata Biónica serum 30 ml (ácido
lactobiónico 5%, pools de vitaminas A, C y E).
Babé hidratante plus con FPS 20, karité 2%, manzanilla 1%, árnica 1%, vit. E 0,25%, hipéricon 1% 50 ml.
Babé hidronutritiva plus como la anterior pero con
germen de trigo, liposomas hidratantes y áloe vera.
50 ml.
Ureadín antiarrugas (vit. E, U5, coenzima Q).
Hidratoil free hidratante (OTC) base s/w con sorbitol, bisabolol, alantoína.
Leniline crema de día 50 ml con ácido glicirrético,
ruscus, bisabolol, karité, vitamina E y octilmetoxicinamato. Leniline crema de noche 50 ml con óxido de
cinc, aguacate, jojoba, bisabolol, vitamina E y A,
NM2F a base de aminoácidos, lactato sódico y pantenol. Debe ser retirada.
Sebotén gel con tepezcohuite 10% y crema ácida con
tepezcohuite 8% y glicólico 8% para hidratación de
pieles acneicas o lenitivo en tratamientos antiacné.
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Guía de tratamientos dermatológicos
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• Lociones limpiadoras faciales:
- Neutrapur 200 ml loción limpiadora (Lutsia).
- Cleanance gel limpiador; Cleanance emulsión normal
o coloreada; Gel surgras limpiador al cold cream; Pan
limpiador al cold cream; Loción limpiadora para pieles intolerantes, Loción suavizante, Leche limpiadora suavizante.
- Tolériane dermolimpiador 200 ml. Glicerina 4%.
- Leniline fluido limpiador 200 ml con poliacrilamida,
liposomas fosfolipídicos con glicoceramidas.
Láctico 5-10 g.
Extracto hidro-glicólico de manzanilla 10 g.
Loción base Lanette csp 100 g (se puede añadir 10%
glicerina).
La urea fue obtenida de la orina por primera vez por
Proust en 1821. Se necesita la misma cantidad de agua
que de urea para disolverse.
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Zigomicosis
Yoduro potásico en solución saturada. 1 ml tres veces
al día, aumentando hasta 4-6 ml tres veces al día. Ver
en "eritema nodoso".
Itraconazol 200-400 mg/día o ketoconazol 200-400
mg/día. Ver en "micosis".
En todos los casos se debe mantener el tratamiento
hasta un mes después de la curación clínica.
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Glosario
■ A
Abamectina, 387
Abelcet, 186
Abilify, 299
Abrasone, 101
Absorbentes Globaffin, 261
ABX-IL8, 363
Acantona fisurado, 13
Aceite de hydnocarpo, 188
Aceite de linaza, 430
Aceites vegetales, 169
Acetato de ciproterona, 20, 167
Acetato de zinc, 18, 20
Acetilmedicamicina, 275
Acetónido de fluocinolona, 103
Acetónido de triamcinolona, 35, 283,
306, 366, 436
Acexamato de zinc, 22, 35
Acfol, 320
Acglicolic, 268
Aciclovir, 129, 135, 138, 144, 239, 327,
423
Ácido salicílico, 14, 16, 35, 80, 94-100,
169, 248, 306, 374, 428, 430
Ácido acético, 19, 97, 255, 347, 397, 430
Ácido azelaico, 17, 19, 225, 377
Ácido bórico, 72, 97, 173, 223, 370, 288,
421
Ácido carbamolglutámico, 398
Ácido fítico, 225
Ácido fólico, 189, 274
Ácido fumárico, 333
Ácido hialurónico, 37, 50, 271
Ácido nicotínico, 35, 427
Ácido retinoico, 19, 35, 129, 224, 268,
367, 394, 436
Ácido ribonucléico, 398
Ácido tricloroacético, 237, 243
Ácidos aminados termoactivos, 71
Acitretino, 28, 83, 106, 170, 200, 206,
316
Acnaveen bar, 14
Acné agminata, 376
Acné fulminans, 34
Acné neonatal, 34
Acné, 13-35, 225, 301, 324, 414
Acnemin, 26
Acniben Rx emulsión limpiadora, 13, 28
Acrocianosis, 35
Acrodermatitis enteropática, 35, 84
Acroqueratoelastoidosis, 35
Ac-Sal toallitas, 33
Acticoat, 401
Actinomadura madurae, 227
Actinomicetoma, 227
Actinomicina, 385
Active C pieles secas, 271
Adalimumab, 314, 354-363
Adapaleno, 19
Adolonta, 145
Adombran, 294
Adredalina, 438
Adreject, 409
Adrenalina Braun, 409
Adrenalina Level, 409
Adventan, 101
Aerius, 413
Afta Juventus, 36
Aftas orales, 35
Aftasone, 36
Aftex via bucal, 37
Agalsida alfa, 48
Agua a la pasta, 33
Agua de Alibour, 97
Agua de Bourow, 46, 97
Agua de Goulard, 64, 97
AINEs, 95, 137, 145, 194, 234, 287, 320325, 375, 428
Akerat, 441
Akineton, 297
Aktilite CL 128, 372, 373
Alanin, 435
Albendazol, 48, 130, 177
Aldactone, 22
Aldara crema, 77
Aldimorf, 228
Aldosomnil, 295
Alefacept, 208, 335
Alergoliber, 413
Guía de tratamientos dermatológicos
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Alerlisin, 412
Alfahidroxiácidos, 169, 269
Alfitar solución tópica, 93
Alginato sódico, 402
Algisite M, 402
Alilaminas, 71, 228
Alimemazina, 410
Alopecia androgenética, 39
Alopecia Areata, 41
Alopecias totalis, 42
Alpha-Avena, 50
Alprazolam, 159, 292, 295
Alquilaminas, 410
Alternaria spp, 119
Althaera officinalis, 102
Alvadermo pomada, 101
Allevyn Adhesive, 400
Allevyn compression, 400, 406
Allevyn heel, 400
Allevyn plus cavity, 400
Allevyn sacrum, 400
Allevyn thin, 367, 399
Alloderma, 404
Ambisome, 186
Amchafibrin, 419
Amebiasis, 45
Amikacina, 369
Aminosidina, 185
Amisulpirida, 299
Amitriptilina, 96, 110, 145, 162, 245, 281,
290, 438
Amni Visnaga, 433
Amodiaquina, 210, 383
Amoxapina, 290
Amoxicilina, 422
Amoxicilina-clavulánico, 75, 76, 134, 239,
277
Amphocil ,186
Ampicilina-Sulbactam, 192, 277
Anaclosil, 276
Anafranil, 129, 290
Anagras Bioazufre, 16
Anagras Hidratente Solar, 16
Análogos Vit D3, 300
Anapsos, 111
Ancilostoma braziliensis, 177
Ancivin, 136, 141
Anchafibrin, 419
Andira gorotea, 302
Androcur, 167
Anfotericina B, 55, 70, 81, 117, 119, 173,
185, 204, 216, 228, 325
Anginovac spray, 37
Angiogel, 73
Angiomas, 45
Angioqueratoma corporis, 48
Angiosarcoma cuero cabelludo, 48
Anhidrol, 148
Antagonistas de los leucotrienos, 65
Antaxone, 282
Anthélios 50, 127
Antiandrógenos por vía oral, 20
Antibióticos por vía oral, 13, 20, 76, 365
Antibiótipcos sistémicos, 22, 68
Antibióticos tópicos, 18, 68, 105, 273, 422
Anticongestiva Cusi, 85, 98
Antidepresivo, 21, 129, 149, 159, 229,
288, 291, 297
Antifungicos azolicos, 71, 110
Antihistamínicos H1, 217, 281, 409
Antihistamínicos H2, 215, 217
Antihistamínicos, 53, 104, 112, 190, 215,
218, 233, 240, 243, 245, 263, 266, 283285, 349, 365, 408, 409, 411, 416, 417,
422
Antimoniales, 181, 196
Antimoniato de meglumina, 178, 181
Anti-p40, 344
Antipalúdicos, 44, 132, 163, 172, 201,
211, 381, 383
Antipiox, 253
Antiverrugas Isdin, 430
Anti-VHH8, 385
Antralina, 302
Apligraf, 107, 404
Aqua glicolic espuma de afeitar, 286
Aquacel, 402
Arava, 330
Aremis, 292
Argeal champú-crema, 90
Argenpal varillas, 120
Argenpal, 120, 306
Argireline, 268
Aripiprazol, 299
Arketin, 297
Arkosol, 111
Armaya, 112
Aromaterapia, 45
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Ascaris, 48, 84, 216
ASM 981, 63
Aspirina, 110, 218, 240, 398, 416, 427
Astrin, 291
Atarax, 243, 285, 411
Atoderm crema, 51
Atoderm gel moussant, 49
Atoderm PP Bioderma, 49, 51
Atopia, 48
Atopic Piel Gel de baño, 50
Atopic piel OTC crema, 53, 80
Atornil, 297
Atorvastatina, 29, 275
ATX-S10, 373
Augmentine, 277
Autan, 241
Autohelios spray, 437
Auyentot repelente, 241
Aveeno coloidal normal, 51
Aveeno crema, 52
Aveeno oil, 49
Avena, 49-52, 97, 169, 438, 442
Avenamit baño coloidal, 51
Avenamit crema, 52
Avenamit gel jabonoso, 50
Avenamit leche corporal, 52
Avenamit loción jabonosa, 50
Avène cold crem, 134
Avène Cleanance K, 16
Avène Diroseal, 378
Avène Solar, 124
Avène Trixera crema emoliente, 52
Avène, 441, 444
Azatadina, 411
Azatioprina, 85, 105, 112, 143, 212, 257,
262, 265, 285, 327
Azelac crema hidratante, 18
Azelac gel hidratante, 18
Azelac, 18
Azitromicina, 25, 81, 130, 132, 196, 275,
388, 408
Azomyr, 413
Azufre, 14, 19, 33, 90, 307, 377, 385
■B
Babé activo antiarrugas, 267
Babé despigmentante, 225
Babé hidratante, 28, 442
Babé, 125
Babylaude pañal pasta agua, 98
Babylaude sudaminas, 392
Bactil, 413
Bactostop, 15
Bactroban, 273
Balanitis Candidiásica, 69, 72
Balanitis Erosiva, 69
Balanitis linfoplasmocitaria, 69
Balanitis tricomonas, 69
Balanitis xerotica obliterans 69
Banedif, 273
Bariéderm, 28, 85
Basiliximab, 66, 342
Bayrepel, 241
Bazalin, 301
Beauveria nívea, 322
Bebé colodion, 170
Beclometasona dipropionato, 102
Beclosona, 102
Becocyme, 116
Befarix, 91
Behçet, 70
Benadryl, 37, 410
Bencidamina tópico, 36
Benoral, 276
Bentonita, 386
Benzetacil, 276
Benzoato de bencilo, 252, 386
Benzodiazepina, 155, 158-160, 243
Benzotropina, 162
Bepanthol, 125, 442
Berinert P, 418
Beta micoter, 172
Betacaroteno, 111, 279, 436
Betacarotenos en nanotalasferas, 225
Beta-lactámicos, 131, 276
Betametasona dipropionato, 101, 105,
172
Betametasona valerato, 99, 102, 205
Betametasona, 47, 85, 99, 306
Betavite, 111
Betnovate crema, 102
Betnovate solucion capilar, 102
Bettamouse, 102
Bexaroteno, 199, 203
Bexicortil, 173
Bexident, 37
Biatain, 401
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
451
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
11/7/07
14:03
Página 452
Bicloroacético, 77
Bifonazol, 231, 236
Biocatalase, 398
Bioclusive, 399
Bioderma Sébium, 14, 15, 28, 92
Bioderma, 444
Bio-pitiriasin champú, 89
Bioselenium champú, 89, 278
Biotina, 45, 110, 247, 271
Biperideno, 297
Blastomicosis, 70
Blefaritis seborreica, 91, 377
Blefarix, 91, 377
Bleomicina, 202, 367, 385, 431
Blitz-repelente, 240
Bonalfa, 300
Boréade 12 exfoliante fuerte, 16
Boréade crema lavante, 14
Boréade cuidado alisante, 16
Boréade emulsión matizante normal, 16
Bornaprina, 154
Bota de Duke, 406
Botas de compresión neumática, 406
Botas de Unna, 406
Botox, 120, 162-165
Bowen, 70
Brasiliensis L., 180, 187
Brasiliensis N., 227
Breas, 87, 301, 302, 307, 316
Brentan, 173
Breslow, 219
Brevis, 253
Brivudina, 144
Bromacepam, 294
Bromhidrosis, 165
Brujo insecticida, 253
Budesonida, 101, 207
Burow, 73
Buspirona azapirona, 296
Butazolidina, 387
Butenafina, 228
Butirofenonas, 297
Butyrospermun parkii, 51
■ C
452
Cabello en anagén suelto, 71
Cabellos secos, 71
Cadexómero de yodo en gel, 397
Calamina, 14, 48, 97, 392, 398
Calcicosis, 95
Calcineurina, 57, 323
Calcipotriol, 90, 171, 205, 244, 265, 280,
286, 300, 301, 304, 305, 312, 316, 374,
435
Calmalis crema, 403
Callicida Brum, 430
Callicida Kendu, 430
Callicida Gras 430
Calliphora, 226
Canadiol, 232
Cândida glabrata, 421
Cándida krusel, 422
Cándida, 68, 71, 421, 437
Candidiasis perianal, 72
Candidiasis recidivantes, 72
Canesten, 231
Cantaridina, 237, 431
Capilaritis purpúrica, 73
Caproamin Fides, 419
Caproamin, 419
Capsaicina tópica, 145, 245, 281, 283,
284
Capsaicina, 35, 283
Capsicum farmaya, 145, 283
Cápsulas con Lactobacillus, 67
Carbamacepina, 145, 233, 325
Carbamatos, 254
Carbenoxolona, 36
Carboflex, 402
Carbunco, 73
Carcinoma basocelular 70, 73, 74, 310,
338, 372, 373
Carexidil, 40
Carmustina, 198
Carreras FH, 125
Carreras Novartis, 440
Casbot, 292
Catalasa, 398
Catrix sobres, 404
CDP 870, 363
Cebion, 116
Cefalexina, 76, 286
Cefalosporina, 34, 76, 322
Cefazolina, 75
Cefditoren pivoxilo, 277
Cefixima, 130
Cefoxitina, 76
11/7/07
14:03
Página 453
Ceftazidima, 76
Ceftriaxona, 81, 130, 131, 234, 388, 391,
407, 130
Cefuroxima, 76
Celentéreos, 239
Celestoderm, 102
Celulitis disecante del cuero cabelludo, 76
Celulitis, 75
Celupan, 282
Cell-Cept, 64, 323
Cemidon, 428
Centocor, 364
Cepacilina, 276
Ceracuta, 441
Cernor, 166
Certolizumab, 363
Cetaphil loción limpiadora, 14, 132
Cethaphil emulsión hidratante, 442
Cetirizina, 121, 412, 414, 417
Cetrimida, 90
Cicapost Isdin, 368
Cicatrices, 366
Ciclochem lac ungueal, 236
Ciclochem, 228, 278
Ciclofilina, 57
Ciclofosfamida, 200, 202, 207, 257, 259,
260, 264
Ciclopirox, 14, 228
Ciclopiroxolamina, 14, 88, 92
Ciclosporina, 21, 44, 55, 57, 64, 84, 94,
107, 147, 163, 172, 205, 207, 208, 216,
230, 233, 265, 285, 322, 333, 414
Cidofovir, 79, 110, 138, 237
Cignolina, 302
Cildox, 24
Cimzia, 363
Cipamfilina, 65
Cipralex, 292
Ciprofloxacino, 73, 76, 81, 130, 132, 239,
325, 408
Ciproheptadina, 161, 411, 417
Cirugía de Mohs, 74, 93
Cirugía del acné, 34
Cisordinol, 299
Cisteína, 17, 90, 114, 279
Citalopram, 129, 292
Cítrico, 169
Citronela, 240
Civeran, 413
Cladribina, 201
Claral fuerte, 100
Claral plus, 101
Claral, 101
Clarifex purificante, 14
Claritromicina, 133, 153, 192, 275
Clarityne, 413
Cleanance, 445
Clearamed crema, 17
Clemastina, 411, 414
Clibendazol, 88
Climbazol, 88, 92, 307, 441
Clindamicina, 18, 33, 75, 76, 128, 239,
273, 370, 422
Clobazam, 159, 294
Clobetasol propionato, 100
Clobetasol, 41, 44, 45, 100, 104, 206,
208, 262, 272, 300, 305, 364, 381, 397,
418
Clobetasona, 109, 191, 193, 209, 212, 365
Clomipramina, 129, 290
Clonazepam, 130, 146, 294
Clonidina, 162, 283, 378
Clopixol, 299
Clorambucilo, 202, 261, 384
Clorazepato dipotásico, 159, 294
Clordiazepóxido, 159, 232, 294
Clorhexidina, 14, 50, 92, 273, 393, 397
Clorhidrato de clonidina, 378
Clorhidrato de hidroxicina, 411
Clorhidrato de tetraciclina, 196
Cloroquina, 94, 107, 147, 194, 209, 210,
279, 382, 414
Clorpromazina, 155, 296
Cloruro de benzalconio, 36
Clostridiopeptidasa, 398
Clotiapina, 298
Clotrasone, 173
Clotrimazol Bayvit EFG, 231
Clotrimazol tópico, 72
Clotrimazol, 72, 89, 129, 173, 231, 379,
421
Clovate, 100
Cloxacilina, 75, 239, 249, 267
Clozapina, 298
CNTO148, 364
Cobiona, 411
Cocase champú, 87
Cocase Nodé DS, 88
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
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Guía de tratamientos dermatológicos
indice
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Página 454
Cocimiento de llantén, 36
Co-fluocin fuerte, 101
Colchicina, 37, 70, 96, 107, 229, 266,
272, 278, 305, 416, 428
Colchicine Houde, 37
Colchimax, 37
Cold Cream, 134, 385, 443
Colodion, 157, 430
Colorante pulsado, 46, 47, 166, 193, 201,
215, 244, 377, 429
Comedones, 33
Comfeel Extra absorbente, 402
Comfeel Pasta, 401
Comfeel plus gránulos, 400
Comfeel Protector, 407
Compeed talones, 120
Complidermol, 116
Condilomas acuminados, 77
Condrodermatitis nodular del hélix, 80
Contrato conductual, 287
Copinal, 22, 35, 37, 137
Coraza ungueal OTC, 247
Cordylobia andropophaga, 226
Corticoides intralesionales, 19, 47, 132,
243
Corticoides sistémicos, 41, 55, 57, 58, 84,
95, 107, 109, 119, 121, 171, 207, 216,
262, 266, 300, 375, 381
Corticoides tópicos, 35, 41, 60, 69, 83,
84, 86, 91, 93 96, 98, 100, 103, 105, 107,
109, 110, 112, 121, 131, 169, 170, 205,
206, 209, 215, 218, 243, 244, 245, 261,
262, 264, 267, 271, 277, 278, 282, 285,
286, 299, 340, 374, 376, 381, 392, 397,
407, 432299, 381
Corticoides, 27, 35, 41, 60, 62, 98, 100,
104, 105, 112, 183, 194, 197, 207, 218,
234, 249, 259, 261, 264, 266, 270, 272,
277, 278, 287, 300, 302, 304, 307, 312,
342, 347, 388, 438
Cortiespec, 102
Costra láctea, 80
Cotrimoxazol, 133, 196, 227, 320, 408
Couvrance (Avène) Stick antirrojeces, 226
Couvrance crema correctora opalo, 226
Crema al meliloto, 378
Crema Babé Omegas, 52
Crema de imidazoles, 73
Crema de Mahiou, 266
Crema de manos Noviderm, 86, 441
Crema de tretinoína, 117
Crema facial hidrantante plus babe, 444
Crema Novo Darier, 306
Cremsol, 102
Crioterapia, 35, 45, 70, 73, 74, 77, 80,
81, 105, 163, 166, 177, 188, 218, 237,
243, 244, 280, 366, 368, 370, 374, 385,
392, 429, 431
Crisarrobina, 302
Crithidia luciliae, 350
CROM Pauta, 192
Cromhidrosis, 165
Cromoblastomicosis, 81
Crotamitón, 256, 388
Cryo Pharma, 429
Cupripen, 113
Cura de Gilge, 406
Cusitrin antimosquitos, 240
Cusitrín plus, 253
Cutanit ultra crema, 101
Cutifilm, 399
Cu-Zn gel, 50
Cu-Zn crema, 443
Cyclopamina, 304
Cytelium, 97, 140
Champú anticaspa Babé, 88, 89
Champú Lactocerat, 71
Champú pediátrico CL atopic OTC, 80
Champú tratante anticaspa Ducray, 89
Chancroide, 81
Chaulmoogra, 188
Chrysantemum cinerariafolium, 253
5-Metiloaminolevulinato, 372
■D
Daclizumab, 342, 343
Daflon, 398
Daivobet, 301
Daivonex, 300
Daktarin, 231
Dalacin ginecológico, 422
Dalacin solución 18
Dalacin tópico y emulsión, 273
Dalparan, 296
Danatrol, 419
Danazol, 427
Dapsona, 35, 37, 121, 132, 188, 191, 193,
11/7/07
14:03
Página 455
227, 264, 266, 416
Darier, 83
Deanxit, 296
Decloban, 100
Decoderm, 101
Deet, 240
Delipoderm, 91
Delusio parasitorum, 83
Demodex, 377
Demolox, 290
Demotest, 101
Denileukin Diftitox Ontak, 336
Dentasorb, 426
Dentispray, 37
Deprelio, 290
Dercusol, 124
Dercutane, 26
Dereme sol, 86
Dereme crema, 102
Deripil, 18
Dermalibour crema, 85, 378
Dermaren, 103
Dermathea, 124, 285
Dermatitis actínica crônica, 84
Dermatitis del pañal, 73, 84
Dermatitis herpetiforme, 265
Dermatitis IgA lineal, 266
Dermatitis irritativa del ama de casa, 85
Dermatitis perioral, 375, 378
Dermatitis seborreica, 86, 306
Dermatitis superficial descamativa, 93
Dermatobia hominis, 226
Dermatofibrosarcoma protuberans, 93
Dermatomiositis, 94, 115
Dermatosis neutrofílica reumatoide, 95
Dermatosis neutrofílicas, 95
Dermatosis plantar juvenil, 96
Dermatosis vulvares, 437
Dermilid solar, 124
Dermisone Tri Antibiotic, 273
Dermofardi gel, 49
Dermofix gel, 88
Dermofix, 231
Dermografismo, 416
Dermagraft, 404
Dermo-Juventus, 268
Dermomycose, 227
Dermosa Cusí Aureomicina, 273
Dermosa hidrocortisona, 103
Dermoseptic, 231
Dermosul, 441
Ders gel, 443
Dersura, 51
Dertrase, 398
Desbridantes químicos, 398
Desloratadina, 412, 413
Desoximetasona, 102
Desulpir azufrado, 14, 90
Desulpir champú Unipharma, 89
Detrusitol, 152
Dexametasona, 99, 101, 103, 224, 414
Dexclorfeniramina maleato, 410
Dexli emulsión antiseborreica, 92
Dexli gel de baño, 50
Dexli loción antiseborreica, 93
Diabetes mellitus, 72, 76, 133, 157, 184,
298, 299, 326, 434
Diacare, 20
Diaforin, 297
Diaminodimetilsulfona, 266
Diane 20, 167
Diaseptyl solución y gel, 273
Diazepam, 155, 159, 160, 216, 290, 294,
295, 296
Diclofenaco, 36, 216, 371
Diclorisona, 103
Difenciprona, 42
Difenhidramina, 410
Differine gel, 19
Diflorasona, 101
Diflucan, 233
Diflucortolona valerato, 100,101
Difur, 112, 435
Diltiazem, 95, 110, 119, 120, 267, 325
Dinitroclorobenzeno, 43
Diproderm, 101, 102
Diprogenta, 105
Diprosalic sol, 86
Diritromicina, 69, 275
Diroseal, 377
Disestesia cuero cabelludo, 96
Dismorfofobia, 287, 296
Ditranol, 44, 90, 243, 302, 303, 305, 316,
Ditropan, 151, 154
Dobupal, 293
Dodemorg, 228
Dolantina, 216, 369
Dolquine, 209, 382
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
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Guía de tratamientos dermatológicos
indice
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14:03
Página 456
Domperidona, 320
Donix, 295
Dorken, 159, 294
Dormicum, 295
Dormidina, 410
Dormodor, 294
Dotiepina, 290
Doxepina, 96, 290, 411
Doxi Crisol, 24
Doxiciclína, 23, 24, 26, 76, 130, 132, 133,
196, 262, 325, 370, 388, 391, 408
Doxiclat, 24, 36
Doxilamina, 410
Doxinate, 24
Doxiten Bio, 24
Doxorrubicina, 142, 202, 213, 385
D-penicilamina, 113
Dracunculosis, 96
Drecap, 254
Dresplan, 151
Drionic, 149
Dryses, 148
D-Seb detergente, 14
D-SEB gel, 92
Duac gel, 18
Ducray Equilibrante cabellos delicados, 71
Ducray Exomega, 51
Durogesic Matrix, 145
Dysport, 162, 164, 165
■ E
456
Ebastel, 413
Ebastina, 412, 413
Eccema autolítico, 407
Eccema crónico de las manos, 103
Eccema de contacto, 103, 198, 340, 436,
437
Eccema dishidrótico, 103
Eccema microbiano, 105
Eccema, 43, 68, 98, 198, 301, 387
Ecuación de Starling, 405
Efalizumab, 45, 66, 337, 356, 363
Effaclar A.I., 16
Effaclar gel espumante purificante, 14
Effaclar K, 16
Effaclar Mouse purificante, 14
Eflornitina, 167, 168
Efluvio telógeno agudo, 40
Efluvio telógeno crónico, 105
Efudix, 78, 370
Ekilibrium fluido off-free, 92
Ekilibrium gel, 89
El khellin, 433
El peldesine, 198
Elastosis perforante, 105
Electrocoagulación, 70, 74, 81, 128, 166,
236, 244, 364, 374, 392, 429, 439
Elfar, 166
Elidel crema, 90
Elidel, 62
Elinwas loción repelente, 240
Elinwas, 253
Elocom, 102
Elorgan, 427
Elubiol crema, 92
Emetina, 45
Emoil, 441
Emolienta espuma protectora, 85
Emolytar baños, 51
Emolliente Uriage Extreme, 51
Emolliente Uriage, 51
Emovate, 103
Emthexate, 318
Emulbase bioazufre, 90
Emunat aceite, 51
Enbrel, 344
Endobulin, 175
Enfermedad de Ledderhose, 119
Enfermedad de Nekam, 374
Enterobacterias, 369
Epicel, 404
Epidermodisplasia verruciforme, 106
Epidermolisis ampollosa,106
Equation e. patch gel, 16
Equation emulsión tratante, 16
Equation gel, 14
Erbio-YAG, 166
Eridosis, 18
Erisepela facial en adultos, 75
Erisipela facial en niños, 76
Erisipeloide, 107
Eritema anular eosinofíico, 107
Eritema discrómico perstans, 107
Eritema elevatum, 95
Eritema multiforme, 14, 43, 107, 274
Eritema nodoso, 107, 109, 196
Eritema tóxico del recien nacido, 109
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14:03
Página 457
Eritema 43, 63, 65, 78, 110, 114, 122,
128, 136, 150, 168, 180, 201, 281, 309,
311, 313, 337, 359, 371, 384, 385, 427,
432, 434, 436
Eritrasma, 110
Eritrocianosis, 109
Eritrodermia ictiosiforme ampollosa, 171
Eritrodermia ictiosiforme no ampollosa,
170
Eritrodermia, 200, 310, 355
Eritrodisestesia palmoplantar, 394
Eritromelalgia, 110
Eritromelanosis, 109
Eritromicina, 18, 19, 25, 34, 81, 110, 132,
262, 273, 274, 275, 376, 377, 388, 408
Eritroplasia de Queyrat, 109
Erupción fija pigmentaria, 23
Erupción papular, 183, 339
Erupción total, 423
Erupción, 424, 425
Erupción polimorfa embarazo, 112
Erupción polimorfa lumínica, 111
Eryase, 98
Eryplas, 85, 98
Escitalopram, 129, 292, 293
Esclerodermia, 113
Escopolamina, 147, 216
Escorbuto, 116, 117
Esencia de fresas, 36
Esencia de Lippia multiflora, 256
■
Eskazol, 177
Espectinomicina, 131, 408
Espiramicina, 275
Espironolactona, 20, 22, 167, 376
Esporotricosis, 117
Espumas, 85, 401, 402
Estanozolol, 119, 398, 417, 419
Éster butirato de fluocortina, 103
Estibogluconato sódico, 181-184
Estilsona, 54, 409
Estomatitis, 25, 115, 259, 322, 331, 394
Estreptodornasa, 398
Estreptoquinasa, 398
Estrias transversales, 247
Estrias, 117
Estrógenos, 21, 55, 154, 271, 438
Etambutol Llorente, 133
Etambutol, 133, 358
Etanercept, 132, 133, 344-354, 360, 363
Etanolaminas, 410
Etanozolol, 119, 417, 419
Etilenodiaminas, 410
Etinilestradiol, 20
Etopósido, 201, 202, 344, 385
Etoxisclerol, 426
Etretinato, 28, 205, 207, 238, 318, 374
Etumina, 298
Eulexin, 166
Eumicetoma, 226
Euraxil crema, 386
Euraxilhidro-cortisona, 388
Euskin, 18
Eutrofic piel crema hidratante, 268
Excoriaciones por rascado compulsivo en
el cuero cabelludo, 287
Excoriaciones neuróticas, 296
Exfoliac crema, 15
Exfoliac gel limpiador espumoso, 14
Exomega aceite de ducha y baño, 49
Exomega baño tratante, 51
Exomega baño, 49
Exomega crema barrera, 51
Exophiala dermatiditis, 119
Exophiala jeanselmei, 119
Extracto de Bearberry, 225
Extravasación, 394
Extreme IP60 crema, 125
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
F
Fabrazyme, 48
Factor 4 Lutsine, 15
Faeohifomicosis, 119
Falsa tiña amiantácea, 306
Famciclovir, 136-141
Famvir, 136, 141
Fansidar, 227
Farmaproína, 276
Fenómeno de Koebner, 306
Fenomeno Raynaud, 119, 158
Fenotiacinas, 296, 410
Fenoximetilpenicilina, 276
Fenpropimorf, 228
Fentanilo, 145, 160, 216
Fenticonazol, 72, 231
Feto arlequín, 171
Fexofenadina, 412
FH factor 70 pieles grasas, 125
457
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
458
11/7/07
14:03
Página 458
FH factor 70 pieles secas, 125
FH físico factor 50, 125
FH pequeñín, 125
FH pieles grasas factor 35, 125
Fibracol, 402
Fibromatosis plantar, 119
Filariasis, 119
Filvit loción, 254
Filvit P solución capilar, 254
Filvit peine antiliendres, 256
Filvit solución capilar, 254
Finacea, 18, 372
Finasterida, 39, 40
Fisura anal, 120
Fisuras de talones, 120
Flagyl óvulos, 422
Flagyl, 375
Flammazine, 273
Flavo C, 271
Flavoquine, 383
Flebogamma, 175
Flegel, 121
Flexresan, 26
Flocortolona, 103
Flubason, 101
Flubendazol, 387
Flucitosina tópicica, 421
Flucitosina, 72, 119
Fluclorolona, 101
Fluconazol Bayvit, 233
Fluconazol, 72, 81, 93, 117, 118, 233, 234,
235, 421
Flufenazina, 297
Fluidbase Genové gel contorno de ojos, 166
Flunitrazepam, 294
Fluocid forte, 101
Fluocinolona acetónido, 101
Fluocinónido, 102
Fluodermo fuerte, 101
Fluorquinolonas, 194
Fluoxetina, 96, 129, 153, 155, 291
Flupamesona, 102, 105, 159, 283
Flupentixol, 296
Flurazepan, 294
Flushing, 333, 378
Flusolgen, 102
Flusporan, 231
■
Flutamida Elfar, 166
Flutamida Merck, 166
Flutamida Smaller, 166
Flutamida, 166
Flutenal gentamicina, 105
Flutenal, 102
Flutrimazol, 88, 231
Fluvoxamina, 155, 159, 292, 293
Fluvoxamina Geminis, 291
Foliculitis eosinofílica, 121
Foliculitis pustulosa eosinofílica, 121
Foliculitis, 59, 64, 121, 272, 301, 350
Fomentos de permanganato potásico, 72
Fonitar champú, 87
Fonsecaea pedrosoi, 81
Foscarnet, 137, 144, 385
Foscavir, 137
Fotodepilación definitiva, 167
Fotoféresis, 107, 203, 261
Fotoprotección ocular, 434
Fotoprotección oral, 128
Fotoproteccion, 43, 96, 106, 107, 109,
121, 123, 124, 128, 172, 209, 270, 279,
280, 416, 436
Fotoprotector Avène, 124
Fotoprotector Babé, 125
Fotoprotectores ISDIN, 125
Fotoprotectores solares, 95, 121, 124,
147, 278
Fototerapia UVB, 111
Fototerapia, 53, 64, 111, 198, 316, 435
Fototoxicidad, 23, 309, 310
Fox-Fordyce, 128
Frinovor, 410
Frosina, 292
Fucibet crema, 105
Fucidine crema, 75, 273
Fulcin, 229, 230
Funcenal, 231
Fungarest gel, 88
Fungarest, 231
Fungicare, 228
Fungisdin, 231
Fungo Hubber, 231
Fungowas, 228, 278
Fungusol, 173, 227
Fusídico, 69, 105, 273, 370, 377
G
Gabapentina, 96, 110, 146, 245, 438
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Gabapentina Alter EFG, 110
Gabatur, 110
Gamanol crema, 51
Gamanol Intense, 51
Gamanol Oral, 67
Gammagard, 175
Ganciclovir, 239, 328, 385
Ganglio centinela, 220
Gasterophilus, 226
Gato, 239
Gel de alitretinoína, 385
Gel de avena Babé, 50
Gel de baño dermotratante, 50
Gel de diclofenaco, 36
Gel de tar, 388
Gel dermatológico limpiador Hyfac plus, 14
Gel limpiador Babé, 14
Gel purificante Roc, 14
Gelcen crema, 145
Gelcen, 283
■
Gelidina, 102
Geliperm, 401
Gemfibrozilo Bayvit EFC, 30
Gemfibrozilo, 30
Genocutan anticaspa, 89
Genocutan champú bioazufre, 90
Genoxal, 259
Genzyme corporation, 48
Geodon,. 299
Germisdin higiene facial, 14
Gevramycin crema, 273
Gine-canesten, 72
Gingivoestomatitis herpética, 129
Gingivoestomatitis, 115
Gliceryl trinatrato, 119
Glicoisdin, 267
Glicólicos, 169, 267
Glicopirronio, 149, 150
Glositis romboidal, 129
Glositis 24, 115
Glosodinia, 129
Glucantime, 178, 184
Gluconato de antimonio, 181
Gluconato de zinc, 15, 22, 124
Gluteo seco, 85, 98
Gnathostomiasis, 130
Goibi antimosquitos loción repelente, 240
Goibi champú antiparasitario, 254
Golimumab, 364
Gomas, 390, 391
Gonococia, 130, 407
Gonorrea, 130
Goxil, 275
Granuflex, 400
Granuloma anular, 131
Granuloma de las piscinas, 133, 193, 284
Granuloma facial, 132
Granuloma inguinal, 132
Granuloma venereo, 196
Granulosis rubra, 134
Grietas pezón, 134
Grietas, 86, 120, 306
Griseofulvina, 21, 119, 207, 228, 229,
234, 235, 238
Grisetin, 166
Guante blanco OTC, 85
Gucónico, 169, 181, 444
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
H
Haemadipsa, 239
Hailey-Hailey, 265
Halometasona, 101
Halcinónido, 100
Halcion, 295
Halog, 100
Haloperidol Esteve, 297
Haloperidol Prodes, 297
Haloperidol, 32, 115, 298, 320
Head & Shoulders champú, 89
Heliocare cápsulas, 112
Heliocare, 126
Hélyx C, 268, 271
Hélyxol, 268
Hemangiomas, 45, 46
Hemovas, 37, 427
Herpes blando, 135
Herpes gestationis, 112, 263
Herpes gravídico, 21
Herpes resistente, 137
Herpes simiae, 239
Herpes simple genital, 138
Herpes simple, 135, 141, 365
Herpes zoster, 140, 146, 183, 326, 350,
365, 424
Heterocíclicos, 289
Hexacloruro de gammabenceno, 386
Hexyl nicotinate, 119
459
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
460
11/7/07
14:03
Página 460
Hidratoil free antirides, 268
Hidratoil free hidrantante, 28, 445
Hidro C, 103
Hidroa vacciniforme, 147
Hidrocistomas ecrinos, 147
Hidrocloruro de tetraciclina, 264
Hidrocoloides, 46, 400
Hidrocortisona aceponato, 103
Hidrocortisona acetato, 103
Hidrocortisona succinato, 36
Hidrocortisona, 36, 65, 86, 91, 99, 102,
103, 185, 224, 282, 307, 356, 379
Hidrogeles, 401
Hidromar, 441
Hidroquilaude, 225
Hidroquinona 2% gel Isdin despigmentante, 225
Hidroquinona, 223-226, 436
Hidrosadenitis supurativa, 147
Hidroxiacetona, 437
Hidroxicloroquina, 94, 109, 132, 209,
261, 279, 375, 382, 383, 417
Hidroxiurea, 333, 348
Hiperhidrosis gustatoria, 150, 165
Hiperhidrosis, 130, 147, 148, 150, 151, 152,
154, 159, 161, 162, 165, 171, 173, 265, 290
Hiperpigmentación cutánea, 56, 147,
198, 226, 302, 309, 317, 368, 425, 429
Hiperpigmentación párpados, 166
Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, 165
Hiperplasia epidérmica, 279
Hiperplásia gingival, 324, 333
Hiperplasia sebácea, 166
Hipoderma bovis, 226
Hiposudol, 148
Hirsutismo, 56, 166, 419
Hirudo medicinales, 239
HIV, 81, 139, 140, 142, 184, 191, 237,
353, 358, 385, 387, 389, 390, 422
Hongosan, 173
Hongoseril, 232
Huberplex, 159, 294
Humira, 360
Hydrance, 444
Hydrocoll, 400
Hydrosorb Comfort, 400
Hydrosorb, 400
Hyfac plus cuidado queratolítico, 16
Hyfac plus espuma de afeitar dermatológica, 286
Hyfac plus gel dermatológico, 14
Hypergel, 398
Hyséac emulsión, 16
Hyséac gel limpiador, 14
Hyséac loción limpiador, 14
Hyséac soin active Uriage, 16
■I
Ictiomen casen, 85, 98, 173
Ictiosis lamelar, 170
Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X, 170
Ictiosis vulgar, 169
Ictiosis, 169, 441
Ictisosis ampollosa de Siemens e Ictiosis
histrix, 171
Ictyane, 28, 440
Idoxuridina, 144
Idrostar, 149
IFN alfa-2a, 139, 200, 203, 221, 385
IFN alfa-2b, 46, 200, 221
IFN a-2c, 221
IFN gamma, 63, 65, 200, 363
IFN, 138, 200, 221, 222, 223
Iklen, 188, 225
IL-10 recombinante, 343
IMAO, 410
Imidazoles, 73, 186, 230
Imipramina, 156, 290
Imiquimod, 47, 69, 70, 74, 77, 139, 165,
179, 280, 367, 371, 392, 431
Immulia, 444
Impavido, 186
Imurel, 257
Incontencia pigmenti, 172
Indometacina, 109, 224, 278, 416
Infantil leche 200 ml, 125
Infiltraciones de corticoídes, 272, 366
Infliximab, 354-364, 384
Infiltrado linfocítico de Jessner, 172, 226
Inhibidores de la fosfodiesterasa tópicos, 65
Inmunoferon, 37, 431
Inmunofilinas citosólicas, 57
Inmunoglobulinas, 113, 260, 264
Inmunomoduladores macrolactámicos,
57, 59, 304, 323
Inmunomodulasoes, 53, 90, 91, 220, 277
Inmunosupresores, 64, 106, 113, 169,
223, 260, 262, 414, 427
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Página 461
Inmunoterapia, 180, 217, 431
■
Intasite Conformable, 401
Integra, 404
Interderm crema, 173
Interderm, 248
Interferón 3 MU, 70
Interferón sc, 191
■
Interferón, 46, 70, 79, 200, 202, 220, 223,
385, 416
Interferón-alfa-dos b, 48, 79, 121, 216,
221, 223,
Interferón-alfa-dos a, 70, 106, 216
Interferón-alfa-dos, 77, 108, 196, 216
Interferón intralesional, 45, 437
Interferón-gamma, 121, 202
Intertrigo, 172
Intrasite conformable, 398
Intrasite gel, 398, 401
Introna, 221
Inversion de hábito, 288
Ionil, 88
Iontoforesis, 148, 149
Iruxol mono, 398
Isdiben, 26
Isdinium, 103
Isoniazida, 55, 156, 193, 232, 352, 353,
358, 428
Isoprodián-RPM, 192
Isopropilcatecol, 225
Isotipendil, 410
Isotreinoína, 26
Isotretinoína Bayvit, 26
Isotretinoína oral, 13
Isotretinoína, 13, 19, 23, 26, 28, 30-35,
27, 70, 79, 93, 105, 128, 147, 166, 199,
207, 239, 266, 318, 376, 384, 403
Isotrex, 19, 431
Isovorín (levofolinato), 320
Istia crema tratante, 92
Istia champú, 88
Istia solución capilar, 93
Itax, 253
Itraconazol EFG Alter, 232
Itraconazol, 70, 72, 81, 93, 117, 119, 153,
179, 186, 227, 232-236, 325, 421, 447
Ivermectina, 119, 177, 178, 249, 255,
377, 386
Ivomec, 386
J
Jabón de aceite Babé omegas 3 y 6, 50,
141
Josamicina, 25, 275
K
Kalathea, 98
Kaltostat, 402
Karité, 749, 51, 68, 71, 98, 267, 269, 378,
439, 445
Katrum crema, 145, 283
Kawasaki, 175
Kelual emulsión, 92
Kelual zinc loción, 93
Kelyane, 28, 441
Kempi, 408
Keracnyl crema, 15
Keracnyl gel moussant purificant, 14
Kerafnia crema tratante, 15
Kerafnia R, 15
Keratisdin, 52, 442
Keratosane, 443
Keravit ATSE, 88
Keravit DSC, 88
Kerium champú intenso, 89
Keroseno, 256
Kertyol, 88
Ketaconazol, 186
Ketamina, 146, 438
Ketanserina, 119
Ketazolan, 294
Ketoconazol, 55, 72, 73, 85, 88, 91, 153,
173, 227, 231, 232, 288, 307, 325, 377,
447
Ketoisdin gel, 88
Ketoisdin, 231
Ketólidos, 275
Ketopirox champú, 88
Ketopirox, 88
Ketopromo gel, 88
Ketopromo Plus, 88
Kife loción, 386
Kife P champú antiparasitario y periculicida, 254
Kife P loción antiparasitaria, 240
Kife, 252
Klariderm, 102
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
461
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
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11/7/07
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Página 462
Kouriles emulsión, 81, 92
Kouriles, 88, 89
■L
L. braziliensis, 186, 187
L. mexicana, 186, 187
L. panamensis, 186, 187
L. Aethiopica, 180
L. Amazonensia, 180
L. Brasiliensis, 180
L. Cutánea recidivante, 179
L. Guyanensis, 180
L. Infantum, 178
L. Major, 178, 179
L. Panamensis, 180, 186, 187
L. Peruviana, 179
L. Tropica, 179
La Roche Posay Hydraphase, 444
La Roche Posay Toleriane, 444
La Roche Posay Unifiance, 226, 379
La Roche Posay, 247, 378, 442
Laca de clobetasol, 305
Lacadura Promo, 247, 249
Lacovin, 40, 41
Láctico, 15, 16, 49, 50, 52, 53, 90, 169,
226, 247, 269, 284, 353, 430, 439, 440,
441, 441, 445
Lactisona, 91, 103
Lactodermol, 441
Lactum, 441
Lamisil, 228
Lampren, 193, 365
Lanolina, 49, 90, 98, 134, 224, 236, 248,
430, 440
Largactil, 296
Larva currens, 177, 178
Larva migrans cutáneo, 130, 177
Laser CO2, 81, 166, 206, 385, 392, 429
Láser de alexandrita, 188, 245
Láser de argón, 244, 385
Láser de colorante pulsado, 46, 47, 201,
244, 366, 377, 385, 429
Láser infrarrojo, 280
Láser, 226, 265, 270, 305, 425, 428, 436,
437
Laurimic, 231
Lavisa, 233
LCCT de células grandes CD30, 202, 203
LCCT pleomórfico de células pequeñas y
medianas, 202
Leche corporal de avena Babé, 52
Lederfolin, 320
Lederpax, 18
Leflunomida, 330, 332, 351, 360, 384
Leishmaniasis, 70, 178, 186
Lengua negra, 129
Leniline crema, 378, 445
Lenoxiol fluido lenitivo, 285
Lentigos solares, 188
Lephagel, 91, 377
Lephasol, 91, 377
Leponex, 298
Lepra histioide, 192
Lepra Multibacilar, 189
Lepra Paucibacilar, 190
Lepra, 188-194, 209
Lergocil, 411
Lesiones bullonas hemorrágicas, 76
Leti AT-4 baño tratante, 50
Leti AT-4, 52
LetiBALM peribucal, 68, 98
LetiDerm espuma de afeitar y after
shave, 286
Leukeran, 203
Leuprolide, 167
Levamisol, 256
Levocetirizina, 412
Levofloxacino, 408
Lexapro, 292
Lexatin, 294
Lexxema, 101
Ley de Laplace, 405
Licoforte, 4% gel, 224
Licostrata gel, 225
Lidocaína, 36, 46, 111, 145, 154, 217, 283
Linatox, 53, 67
Lindane, 252, 253, 386
Linfogranuloma venéreo, 196
Linfoma B cutáneo primario, 204
Linfoma B de células grandes, 204
Linfoma nasal-type NK/T-Cell, 202
Linfoplasmocitaria de Zoon, 69
Linfoma 59-62, 196-205, 250, 321, 322,
330, 349, 353, 358
Lintestol, 253
Liper-oil champú, 89
Lipikar baume, 52
11/7/07
14:03
Página 463
Lipikar surgras liquide, 49
Lipikar syndet, 49
Lipikar emoliente, 52
Lipoma, 205
Liposucción, 129, 147, 205
Liprorreacciones, 194
Liquen amiloide, 205
Liquen escleroatrófico, 206
Liquen plano erosivo de la boca, 207
Liquen plano, 206
Lismol, 284
Litarek, 30
Lobomicosis, 209
Locetar, 236
Loción Cetaphil, 432
Loción de calamina, 19, 91, 141, 371,
392, 398
Loción de dimeticona, 255
Loderm, 18
Lodoflex, 397
Lodosorb. 397
Loitin, 233
Lombriareu, 250
Lomexin, 72, 231
Lomper 6, 250
Lomper, 48
Lopid, 30
Loramet, 295
Loratadina, 412, 413
Lorazepam, 295
Lormetazepan, 295
Loxoscelismo, 240
Lucilia, 226
Ludiomil, 291
Lúes, 389, 390
Lupus discoide, 209, 211, 351
Lupus pernio, 383
Lutsine Bactopur, 13
Lutsine Cuperosis piel seca, 378
Lyofoam, 401
Lysanel crema tratante querato seborreguladora, 15
Lysanel gel limpiador, 14
Lysanel minipatch, 33
Lythiop Facial, 91
■ M
M. Abscessus, 134
M. Audinii, 230, 234
M. Canis, 230
M. Chelonae, 134
M. Grisea, 226
Mabthera, 204, 260
Macrólidos, 25, 75, 133, 153, 239, 274,
277, 325
Máculas café con leche, 25, 215
Madurella mycetomatis, 226
Malasezzia furfur, 68
Malation, 254, 256
Málico, 16, 93, 169
Mandélico, 159, 169, 290
Maprotilina, 159, 290
Martiderm cytokin contorno ojos, 166
Martiderm driosec, 148
MartíDerm, 267
Mascarillas con solución de Vleminckx, 33
Mastocitosis, 215, 218
Maynar, 136
Mebendan, 250
Mebendazol, 48, 250
Mecloretamina, 198
Mectizan, 386
Medebiotin fuerte, 247
Medetopic Aureus, 52
Medetopic Baño, 49
Medi-507, 343
Medicis gel preparador del afeitado, 286
Medichy champú tratante anticaspa, 87
Medichy loción capilar anticaspa, 93
Medigel, 443
Mefloquina, 186
Melanasa crema, 225
Melanogenina, 433
Melanoma maligno, 218
Melasma, 223
Menaderm, 102
Mepacrina, 382, 383
Mepiform safetec, 366
Mepilex, 401
Mepitel, 399
Mequinol, 225
Mequitacina, 410, 413
Mercurio amoniacal, 225
Mesulfeno, 256
Metadona, 438
Metildopa, 119
Metilprednisolona, 42, 101, 102, 272, 325
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
463
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
464
11/7/07
14:03
Página 464
Metionina, 90, 398
Metisergida, 110
Metoclorpramida, 320, 325
Método “Goeckerman”, 302, 313, 316
Metodo de Ingram, 303, 316
Metotrexate Almirall, 318
Metotrexate, 35, 94, 104, 106, 196, 200,
202, 203, 212, 261, 262, 277, 305, 307, 313,
316, 318, 320, 321, 324, 333, 337, 345, 348,
351, 353, 355, 358, 360, 375, 383, 384
Metotrexato Lederle, 318
Metotrexato Pharmacia, 318
Metoxaleno, 308
Metoxiclor, 252
Metronidazol Normon EFG, 375
Metronidazol Viñas, 376
Metronidazol, 45, 91, 96, 177, 179, 207,
273, 365, 375, 376, 377, 379, 407, 408, 421
Metrotrexate, 265
Metvix, 372
Miasis forunculoides, 226
Miasis rampantes, 226
Miasis, 226
Micanol, 303
Micetal gel, 88
Micetal solución, 278
Micetal, 231
Micetoma, 226
Micofenolato mofetil, 64, 94, 326
Micofenolato, 257, 259, 427
Micoisdin, 228
Miconazol, 73, 93, 153, 172, 173, 231,
307, 379
Micosis fungoides, 197
Micosis, 227, 228, 231
Micoticum, 231
Midazolam, 295
Milrosina, 36, 71
Miltefosina, 186
MILTEX, 187, 188
Millium colóide, 236
Minociclina, 23, 106, 133, 192, 194, 262,
272, 287, 366, 374, 377, 384
Minocin, 23
Minoxidil 5%, 44
Minoxidil Galderma 2%, 40
Minoxidil Viñas, 40
Minoxidil, 35, 40, 41, 267, 403
Miofribomatosis, 236
Mircol, 413
Mirtazapino, 291
Misoprostol, 110
Mistamine, 413
Mitigal plus, 253
Mitomicina, 264, 368, 399
Mizolastina, 412, 413
Mizolen, 413
Modecate, 297
Molluscum contagiosum, 237, 238
Mometasona furoato, 101
Moniletrix, 238
Monobencil éster hidroquinona, 224, 436
Monosulfiram, 252
Montelukast, 65, 418
Morbihan, 239
Mordedura habitual de uñas, 248
Mordeduras, 239
Morfea, 113
Morfina, 216, 369, 415
Morfolinas, 228
Mosca Tumbu, 226
Mosquispray, 241
Mosquitomilk repelente en loción, 240
Mostaza nitrogenada tópica, 198
Mosyguard, 241
Motilium, 320
Motivan, 292
Moustidose, 240
Mucinosis folicular, 201
Muntel, 412
Mupirocina, 273, 370
Murode, 101
Muscay, 226
Mustela antimosquitos, 240
Mustella-Noviderm, 51
Myambutol, 133
Mycospor onicoset, 236
Mycospor, 231
Mycostatin Pomada, 71
Mycostatin comprimidos vaginales, 72
Mycostatin grageas, 72
Mycostatin suspensión oral, 71
Myfortic, 326
■N
Nadifloxacino, 18
Nadixa crema, 18, 19
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Nafarelín, 167
Naftitina, 228
Naltrexona, 282, 284
Necrobiosis lipoídica, 243
Necrolisis epidérmica tóxica, 274, 332,
393
Neo Bacitrin, 273
Neoceuticals cutícula, 247
Neoceuticals pds scalp treatment, 80
Neoceuticals PDS, 93
Neoceuticals solución 50 ml, 15, 92
Neodinio YAG, 47, 377
Neostatina Biónica, 444, 445
Neostrata crema antiaging, 267
Neostrata crema facial, 28, 378, 444
Neostrata crema forte, 267
Neostrata crema renovadora, 268
Neostrata daytime, 267
Neostrata gel Forte AHA, 15
Neostrata gel Forte Salicílico, 15
Neotigason, 200, 318
Neotop La Roche, 268
Nervinex, 144
Neumeg, 344
Neuroléptico, 296, 298
Neurobloc, 162
Neurodermitis, 243, 287
Neurontin, 110
Neurosífilis, 388-391
Neutrapur, 445
■
Nevil, 243
Nevus melanocíticos, 124, 244
Niacex S gel-crema, 91
Niacex, 19
Nicotinamida, 19, 22, 116, 262, 264
Nieve carbónica, 269
Nifedipina, 110, 119, 267, 427
Nioleol, 440
Nistatina, 71, 72, 73, 129, 173, 227, 228,
421
Nitrato de plata, 89, 120, 306
Nitrazepam, 294
Nitrofural, 398
Nitroina, 430
Nix crema, 254
Nobritol F 60, 295
Nobritol, 290, 295
Nocardia brasiliensis, 227
Noctamid, 295
Nodepe, 291
Noiafren, 159, 294
Norfenazin, 290
Normigel, 401
Normocutan contorno de ojos, 166
Normocutan facial, 28
Normocutan, 440, 444
Nortriptilina, 290
Nosa, 253
Nosakit loción repelente, 241
Notalgia parestésica, 245
Novo Darier, 86, 306
Novo Melanidina, 308
Novo-Dermoquinona, 225
Novoterm, 102
Noxzema espuma de afeitar, 286
Nutracalm, 49
Nutraisdin antimosquitos loción, 241
Nutratopic gel, 49
Nutratopic crema, 53
nutratopic loción, 53
Nutritic, 443, 444
Nutridermis crema, 52
Nutritic, 443
Nuvo Dermo Confort, 285
Nuvo-Dermo crema, 53
Nuvo-Dermo Oleum, 50
Nuvo-Dermo syndet, 50
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
O
Odenil crema, 228
Odenil laca ungueal, 236
Ofloxacino, 76, 130, 191, 193, 408
Oftalomosa Cusi biefórido, 91
Oilatum, 443
Olanzapina, 83, 299
Olfex, 101
Omalizumab, 66
Omnalio, 159, 294
Onagrine solares, 127
Oncocercosis, 249, 387
Ondansetron, 284, 285
Onicectomía química, 236, 248, 305
Onicectomía quirúrgica, 248
Onicocriptosis, 249
Onicodistrofias, 235, 236, 247
Onicogrifosis, 248
Onicolisis, 25, 248
465
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
11/7/07
14:03
Página 466
Onicomicosis, 234, 235
Onicopatía psoriásica, 304
Onicorrexis, 247
Onicosquicia lamelar, 247
Ontak, 201
Operfilm, 372
Oprevelkina, 344
Opsite, 399
Optimin, 413
Orabase, 35, 36, 37
Oralsone, 36
Orap, 83, 297
Orazinc, 22, 35, 45
Orbenin, 276
Orfidal, 295
Orravan, 241
Orzuelo, 249
Oxacepam, 294
Oxatokey, 411
Oxatomida, 411
Oxcarbazepina, 145
Oxibutinina, 151, 152
Oxiderma, 17
Oxiuros, 48, 84, 250
Oxsoralen, 308
■P
466
P. pubis, 251, 257
Paclitaxel, 385
Pamoato de pirantel, 48, 250
Pamoato de pirvinio, 250
Pamoxan, 250
Panfungol gel, 88
Panfungol, 231
Paniculitis like LCCT, 202
Panoxyl gel, 17
Panretin, 385
Panthenol, 71
Pantodrin, 18
Papulosis linfomatoide, 196, 202
Para Plus, 255
Parafina, 169, 170, 172, 207, 247, 248,
302, 441
Parametil-DDT, 252
Paraqueratosis axilar, 251
Parches de lidocaína, 145
Paromomicina tópico, 180, 186
Paroniquia, 32, 249
Paroxetina, 292
Pasta al agua, 33, 85, 98, 385, 406
Pasta de Unna, 269, 406
Pasta Lassar, 73, 79, 84, 85, 98, 236, 248,
249, 282, 302, 303
Pastereulla multocida, 239
Patomimias, 251
Pediculus Corporis, 251
Pediculus, 251
Peeling superficial, 34
Peeling, 166, 226, 269, 270
Peelings con TCA, 166, 226
Peitel, 102
Pekamin vial, 276
Peledox 50, 24
Penciclovir, 135, 136, 141
Pênfigo benigno família, 265
Pénfigo IgA, 266
Pénfigo grave, 259
Pénfigo resistente, 260
Pénfigo vulgar, 261
Pénfigo foliaceo, 261
Pénfigo eritematoso, 261
Pénfigo, 114, 240, 257
Penfigoide ampolloso, 108, 262
Penfigoide cicatrizal, 264
Penfigoide de mucosas, 260, 264
Penfigoide extenso, 263
Penfigoide, 311
Penibiot, 276
Penicilamina, 113, 116, 163
Penicilina G acuosa, 391
Penicilina G benzatina, 73, 75, 276, 388,
389, 390, 391, 417
Penicilina procaína, 276, 388, 391
Penicilina V, 276
Penicilina 69, 239, 276, 277, 322, 369,
388, 415
Penicillium greiseofulvum, 229
Penilevel, 276
Pentacarinat, 184
Pentamidina, 180, 184
Pentostam, 181, 184
Pentoxifilina Belmac, 427
Pentoxifilina, 37, 195, 384, 398, 427
Pentostam, 178, 184
Periactin, 411, 417
PermaFoam Comfort, 402
PermaFoam, 402
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Página 467
Permanganato potásico, 97, 141, 398
Perme-Cure, 386
Permetrin, 254
Permetrina champú Unipharma, 254
Permetrina, 254
Perniosis, 266
Peroxiben plus color gel, 17
Peroxiben plus gel, 17
Peróxido de benzoilo, 16, 80
Peróxido de hidrógeno, 397, 402
Peruviana, 179
Pezón invertido, 271
PGE1, 119
Ph5 Eucerin locion, 433
Phaeophyceae, 402
Phialophora Verrucosa, 81
Photoderm, 127
Physiogel, 28, 443
Picaduras, 217, 239
Pie diabético, 76, 403
Piedra Blanca, 267
Piedra Negra, 267
Piedraia horta, 267
Piel escaldada estafilocócica, 267
Piel senil, 19, 267
Pigmentasa crema, 224
Pilder, 30
Pili canaliculi, 271
Pilicarpus jaborandi, 86
Pilopeptan gel de uñas, 247
Pimecrolimus, 59, 61, 62, 64, 70, 91, 208,
306, 330, 377
Pimocide, 83, 233, 275, 297
Pioderma gangrenoso, 271
Piodermitis, 272
Piojos del cuerpo, 257
Piperacilina, 239, 369, 407
Piperacinas, 411
Piperidinas, 411
Piperidinocarboxílico, 241
Piretrinas, 241, 253
Piridonas, 228
Piridoxina, 36, 92, 116, 247, 394, 428
Piritiona de zinc, 14, 87, 88, 89, 90, 271,
307
Piroctona olamina, 16, 87, 89, 90, 92
Piroxgel, 87
Pirúvico, 169
Pitiriasis alba, 277
Pitiriasis liquenoide, 277
Pitiriasis rosada de Gibert, 277
Pitiriasis versicolor, 278
Pitival, 92
Pityker, 89
Plata nitrato appósitos, 401
Plantaben sobres, 146
Plasimine, 94, 273
Plasmaféresis, 94, 119, 172, 260, 261,
264, 272
Podofilino, 79, 237, 430
Podofilotoxina, 78, 79
Polaramine jarabe, 36, 410
Polaramine, 356, 410
Policondritis recidivante, 278
Polienos, 228
Poliuretano apósitos, 46, 367
Poliuretano, 46, 367, 399, 400, 401, 402
Polvo de Goa, 302
Polypodium leucotomos, 111, 127, 309
Polytar, 87
Porfiria congênita eritropoyética, 280
Porfiria cutánea tarda, 278
Porfiria hepatoeritropoyética, 280
Porfirias, 211, 230, 278, 383
Poroqueratosis de Mibelli, 280
Poroqueratosis, 280
Positon, 71, 173, 248
Povidona yodada, 28, 46, 397
Pramox crema, 285
Prednisolona, 54, 91, 101, 102, 216, 262
Prednisona, 42, 45, 104, 106, 121, 194,
200, 201, 216, 263, 264, 266, 278, 409,
428
Pregabalina, 145
Prevex, 85
Primavia, 268
Primperan, 320
Pro-Actidil, 411
Probenecid, 322, 329, 391
Proderma, 24
Profore, 400, 406
Progesterona gel, 91
Progesterona, 206
Progestogel, 91
Proguide, 406
Promestrieno, 91
Prometacina, 410
Propanolol, 37, 110, 154, 255, 283, 378
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
467
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
468
11/7/07
14:03
Página 468
Propilenglicol, 80, 86, 120, 128, 169, 224,
271, 273, 306, 443
Propionato de clobetasol, 44, 104, 209,
263, 381
Propionato de fluticasona, 102
Propy-Lacticare, 443
Prostaciclina, 119
Proteasa, 162, 398
Prothiaden, 290
Protocolo de Kirkwood, 221
Protocolo de la DEM, 282
Protopic, 57, 207, 208
Protoporfiria eritropoyética, 279, 280
Provegol champú, 71
Provegol anticaspa, 89
Provegol bálsamo, 71
Provegol champú con aceite de enebro, 87
Provegol champú pelo seco con karité, 71 ■
Provegol gel surgras, 49
Provitamina B5, 71
Prozac, 291
Pruriced, 285
Prurigo nodular, 284, 285, 287
Prurito acuagénico, 283
Prurito anal, 282
Prurito braquiorradial, 280
Prurito genitourinarioa, 25
Prurito hepático, 284
Prurito sine matéria, 281
Prurito solar, 283
Prurito urémico, 283
Prurito vulvar, 283
Prurito, 21, 30, 51, 78, 104, 114, 157,
188, 193, 199, 201, 205, 211, 217, 232,
244, 249, 280, 284, 309, 310, 315, 349,
357, 366, 385, 422
Pseudomona “hot foot”, 286
Pseudomona, 249, 397, 398
Pseudomonas aeruginosa, 369
Pseudo-quiste auricular, 287
Pseudos-foliculitis, 286
Pseudo-xantoma elástico, 287
Psicodermatosis, 287
Psicofármacos, 288
Psicoterapia, 287
Psoraleno, 307, 308, 310, 312, 432, 434 ■
Psorantral, 302
Psoriasis invertida, 306, 437
Psoriasis palmo-plantar, 305
Psoriasis, 45, 57, 90, 108, 112, 211, 244,
299, 363, 364, 383
Pterigium inversum ungüis, 364
Pubis, 257
Pulcral gel facial y scrub, 14
Pulcral solución, 14
Pur Dissolvant, 248
Pustulosis aguda, 364
pustulosis cefálica neonatal, 34
Pustulosis palmoplantares, 305, 364
PUVA tópico, 44, 104, 113, 131, 205, 205,
305, 306, 432
PUVA, 44, 84, 93, 112, 131, 132, 147, 172,
196, 197, 198, 200, 207, 217, 218, 243,
266, 277, 279, 303, 307, 315, 336, 348,
360, 374, 416, 433, 434, 435
Q
Quatroderm, 248
Queilitis angular, 365
Queilitis glandular 365
Queilitis granulomatosa, 365
Queilitis, 25, 115
Queloides, 32, 366
Quellada loción, 252, 386
Quellada permetrina, 254
Quellada, 252
Quemaduras, 79, 150, 315, 368, 400, 433
Queraderm, 86, 120, 248
Queratomas actínicos, 370
Queratomas seborreicos, 374
Queratosis artefacta, 374
Queratosis liquenoide benigna, 374
Queratosis pilar, 374
Queratosis plantar sulcatum, 370
Quetiapina, 299
Quimotripsina, 398
Quinacrina, 94, 211, 383
Quinolonas, 19, 133, 408
Quiste mucoide, 374
Quistes y comedones, 34
Quitaesmaltes, 248
Quocin, 430
R
Radioterapia, 165, 173, 187, 197, 201,
202, 218, 367, 385, 435
11/7/07
14:03
Página 469
Ranitidina, 216, 325, 333
Rapamicina, 57
Raptiva, 336
Ratas, 181, 239
Reacción de Jarisch-Herxheimer, 183, 390
Reactine, 412
Rebladerm OTC, 120, 236, 248
Redermic, 271
Regaxil, 40
Regender, 112
Regla de Evans, 368
Regla de Parkland, 369
Regranex, 403
Relec Extra Fuerte, 240
Remicade, 354, 364
Reneuron, 291
Repavar, 368
Repelice, 241, 256
Replagal, 48
Resincolestiramina Rubio, 284
Resochin, 209, 382
Resorcinol, 36, 226, 227, 269
Retens, 24
Reticulohistiocitosis multicéntrica, 375
Reticulosis pagetoide, 201
Retigel, 268
Retinoides orales, 121, 147
Retinoides tópico, 19, 33, 83, 128, 300,
377, 431
■
Retinoides, 17, 29, 76, 83, 106, 107, 121,
170-172, 196, 199, 202, 207, 224, 265,
268, 305, 312, 131, 318, 321, 322, 376,
384, 392
Retin-Ox, 268
Retirides, 268, 431
Retisdin D-Contract, 269
Retisdin intensivo, 268
Retisdin lifting, 268
Revia, 282
Rexer flas, 291
Rexilen, 24
Rifaldin, 133
Rifampicina, 21, 55, 56, 76, 133, 156,
160, 180, 189, 190-195, 227, 229, 232,
284, 325, 353, 358
Rilmenidina, 378
Rimactan, 133
Ringer, 369
Rinialer, 413
Risfarmal, 297
Risperdal, 297
Risperidona Dermogen, 297
Risperidona, 297
Rituximab, 204, 260
Rivotril, 130, 146, 294
Rizan, 62
Roacutan, 26
Rocefalin, 407
Roferon A, 138, 221
Rohipnol, 294
ROM Pauta, 191, 192
Rosa aff-Rubiginosa, 403
Rosácea, 18, 375, 377
Rosácea-seborrea, 379
Rosacure fast, 378
Rosacure intensive, 378
Rosacure preventive, 378
Rosaderm, 378
Rosaliac XL, 378
Roséliane creme Uriage, 378
Roxitromicina, 275
Rozex gel, 376
r-TPA, 398
Rucinol, 188, 225
Rupafin, 413
Rupatadina, 412, 413
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
S
S. Aureus, 67, 68, 75, 249, 273, 276, 369,
422
S. moniliformis, 239
S. pyogenes, 369
S.Stercolaris, 177
Sabal emulsión, 90, 92
Sacacomedones, 33
Sacarina, 36
Sacharomyces cerevisiae, 403, 422
SADBE, 43, 431
SAHA, 166
Sales de aluminio, 147
Sales de oro, 116, 212, 261
Salicílico, 14, 15, 16, 35, 50, 80, 85, 86,
87, 92, 93, 99, 100, 169, 226, 248, 267,
270, 302, 307, 316, 374, 394, 415, 428,
430, 442
Saliker, 89
Sandimmun Neoral, 322
469
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
470
11/7/07
14:03
Página 470
Sanguijuelas, 239
Sarcoidosis, 381-384
Sarcoma de Kaposi, 384, 385
Sarcop crema, 386
Sarcophaga, 226
Sarna, 385, 387
Sarpes loción y champú, 253
Sartol loción, 285
Sato detergente líquido y sólido, 14
Sato crema, 16
Scedosporium apiospermum, 226
Schericur, 103
Seasorb, 402
Sebacua, 92
Sebiprox, 88
Sébium Gel exfoliante, 14
Sébium gel moussant, 14
Seboskin, 92
Sébosquam champú, 88
Sébosquam, 92
Seboten, 92, 445
Sebovalis Champú tratante, 89
Sebovalis gel facial, 92
Sebovalis, 93
Sebumlaude gel, 14
Sedotime, 294
Selegel champú antifúngico, 89, 278
Selegel, 278
Sensibio DS, 92
Septrim Forte, 132, 274
Septrim, 132, 138, 274, 408
Septrim pediátrico, 274
Serenade, 294
Seropram, 292
Seroquel, 299
Seroxat, 292
Serpiente, 215, 239
Sertaconazol, 88, 231
Sertralina, 110, 129, 292
Serum, 271
Ses Kavel champú, 71, 89
SES reparador de puntas, 71
Sesderma, 372
Short-Contact Therapy, 44, 90, 304
Sicorten, 101
Sífilis cardiovascular, 391
Sífilis latente, 390
Sífilis primaria, 388, 390, 408
Sífilis terciaria, 391
Sífilis, 81, 388
Silipack, 366
Silvederma crema, 273
Simpatectomía, 119, 161, 162, 165
Simulect, 342
Si-Nails, 247
Síndrome de Lyell, 393
Sindrome de Netherton, 172
Síndrome de Refsum, 172
Síndrome de Sézary, 202, 203
Síndrome de Stevens Jonson, 393
Síndrome de Sweet, 95
Sinequan, 290, 411
Singulair, 65, 216, 418
Sinequan, 290
Siplizumab, 343
Siringomas, 392
Sirolimus, 57
Skinoren crema, 18
Smaller, 166
Sodiopen, 276
Solacap, 233
Solderm, 124
Solian, 299
Solifenacina, 153
Solucel crema, 17
Solución acuosa de eosina, 73, 273
Solución acuosa de sulfato de cobre, 97
Solución de Combes, 269
Solustibosan, 181
Sonata, 296
Soñodor, 410
Sopras, 412
Sorbalgon, 402
Sormodren, 154
Spectracef, 277
Spirial crema antitranspirante, 148
Spirial pan, 165
Sporanox, 232
Squaphane champú, 89
Squaphane loción, 93
Squaphane mascarilla crema, 307
Stelatopia, 51
Stilnox, 296
Stiprox, 88
Stiproxal, 88
Streptococo betahemolítico, 334, 397
Streptococo grupo A, 75
Streptococos, 249
11/7/07
14:03
Página 471
Streptomyces ascomyceticus, 63
Streptomyces avermitilis, 249, 387
Streptomyces hygroscopicus, 63
Streptomyces Noursei, 71
■
Streptomyces Nodosus, 185
Streptomyces somaliensis, 227
Stucco queratosis, 392
Succinato de litio, 90, 91
Succinato, 36
Sucralfato, 36, 84, 403
Sudamina, 392
Sudaminas Cumlaude, 97
Sufil, 250
Sufortanon, 113
Sulfacetamida sódica, 19, 91, 377
Sulfadiacina argéntica, 273, 393
Sulfametoxipiridacina, 266
Sulfamidas, 19, 108, 274, 322, 393
Sulfapiridina, 121, 266, 272
Sulfasalazina, 334, 416
Sulfato de aminosidina, 185
Sulfato de cobre, 97
Sulfato de estreptomicina, 227
Sulfato de Gentamicina, 105, 273
Sulfato de neomicina, 36, 273
Sulfato de niquel, 103
Sulfato de paromomicina, 179
Sulfato de polimixina, 273
Sulfato de zinc, 22, 45, 431
Sulfona madre, 188
Sulfona Orsade, 188
Sulfona, 95, 106, 109, 189-192, 207,
261, 265, 266, 305, 307, 376, 417, 426,
428
Sulfuro de fosfotirosina, 386
Sulfuro de selenio, 89, 278, 377
Sulodexida, 398
Sumial, 154
Sun Vitamines, 112
Suniderma, 103
Sunlaude Cover, 125
Sunlaude infantil, 125
Sunlaude sin sol, 437
Sunlaude, 125
Sureskin II border, 400
Sureskin II thin, 400
SVR 50B crema, 127, 439, 440
Synalar forte, 101
Synalar gamma, 103
Synalar, 102
Synobel, 102
T
T. Beigelii, 267
Tacalcitol, 265, 280, 300
Tacrolimus, 57, 58, 59, 61-64, 69, 84, 91,
95, 104, 132, 171, 206, 207, 209, 232,
265, 272, 304, 333, 377, 325, 328, 329,
414, 436
Talidomida, 12, 37, 38, 194, 195, 208, 212,
265, 285, 366, 384
Talixane, 228
Talquistina, 98
Tanino, 69, 97, 140
Tannosynt, 140, 285
Tanosynt loción, 98
Tantum Verde, 36
TARGA, 385
Targretin, 199
Tarisdin, 87
Tarmed champú, 87
Tartárico, 15, 33, 92, 169
Tavegil, 411
Tazaroteno, 19, 300, 305
Técnicas de relajación de Shulz, 288
Tegasorb, 400
Teicoplanina, 369
Telangiectasias, 100, 197, 198, 270, 368,
377
Telangiestasias capilares, 425
Telangiestasias venosas, 425
Telfast, 412
Telitromicina, 275
Telo, 277
Temetex, 101
Tendencia acneica, 125
Tenovil, 343
Tensoderm glicólico, 33
Tensoderm jabón líquido, 13
Terapia de grupo, 288
Terapias de apoyo, 288
Terbinafina, 81, 93, 117, 228, 231, 234,
235, 278
Terramicina tópica, 273
Testosterona, 39, 166, 206, 262
Tetraciclina, 36, 194, 264, 273, 366, 388,
391, 408
Tetraciclinas tópicas, 36
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
471
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
472
11/7/07
14:03
Página 472
Thalidomide Pharmion, 38, 194, 213
Theavit Renova, 268
Theavit solar, 112
Thin, 399
Tiabendazol, 96, 177, 387, 420
Tinaderm, 228
Tinea Capitis, 234
Tinea Corporis, 234
Tinea Pedis, 75, 234
Tinea unguium, 234
Tinidazol, 375, 408
Tintura de mirtilo, 377
Tintura de ruscus, 377
Tiocarbamatos, 228
Tioconazol, 231
Tiprolidina clorhidrato, 411
Tofranil, 290
Toleriane desodorante, 148
Toleriane, 443, 445
Tolnaftato, 228
Tolterodina, 152, 153
Topamax, 146
Topialyse aceite, 49, 52
Topialyse cápsulas, 67
Topialyse crema, 52, 439
Topialyse fluido leche, 52
Topialyse gel, 49
Topialyse plus crema, 52
Topialyse, 439
Topylaude gel, 49
Topylaude crema, 52
Topylaude leche, 52
Topylaude plus leche, 52
Topyline Mascarilla, 33
Toraseptol, 275
Torcel, 226
Tórsalo, 226
Totéphan, 248
Toxicodermias, 393
Toxina botulínica, 120, 162, 165, 265, 269
Tracolimus, 208
Tralgiol, 145
Tramadol, 145
Trankimazin Retard comp, 295
Trankimazin, 295
Tranxillium, 159, 294
Tratamientos inmunorreguladores, 57
Trazodona, 291
Tretinoína tópica, 280
Tretinoína, 117, 208, 224, 225, 244, 268,
286, 364, 403
Trialmin, 30
Triamcinolona acetónico, 35, 102, 173,
366, 436
Triamcinolona, 20, 34, 41, 47, 80, 99,
208, 209, 283, 304, 305, 306, 368, 374
Triasox suspensión, 177
Triazol champú, 89
Triazolam, 159, 232, 295
Triciclicos, 289
Tricloroacético, 77, 237, 243, 269, 270,
370, 392
Triclosan, 14, 16, 33, 88, 165
Tricoarlinco champú cabello graso, 87, 90
Tricoarlínico champú cabello graso forte, 90
Tricomicosis nodosa, 267
Tricomonas, 69
Tricomoniasis, 421
Tricopromo champú anticaspa, 89
Tricorrexi Nodosa, 394
Tricostasis espinulosa, 394
Tricotilomanía, 395
Tricowas B, 375
Tridemorf, 228
Trietal ph5 Unipharma, 49
Trigon Tópico, 173
Trigon, 374
Trileptal, 145
Trilombrin, 250
Tri-Luma cream, 224
Trimetoprim-sulfametoxazol, 25, 131,
132, 255, 274, 322
Trinitrina, 267
Tripanosoma brucei gambiense, 168
Tripsina, 398
Trofolastín antiestrías, 117
Trofolastín reductor de cicatrices, 367
Troleandomicina, 274
Tropargal, 290, 296
Trosid laca ungueal, 236
Trosid, 231, 236
Tryptizol, 290
Tunga penetrans, 395
Tungiasis, 395
■U
Úlcera eosinofílica de la mucosa oral, 397
11/7/07
14:03
Página 473
Úlceras venosas, 397
Ultralan, 103
Ultravioletas B, 313
Ultravioletas, 84, 104, 147, 300, 301,
307, 317
Unasyn, 277
Uniculina, 276
Uña incarnata, 249
Uñas amarillas, 407
Uñas frágiles, 247
Urbal, 36
Urea, 51, 53, 80, 86, 87, 89, 90, 92, 93,
97, 100, 120, 129, 166, 169, 170, 236,
247, 271, 305, 306, 364, 374, 437, 439,
440, 441, 445
Ureadin, 441, 442, 445
Urealeti, 442
Uretritis persistente, 408
Uretritis, 130, 407
Urgotul, 399, 406
Urgüento callicida Morry, 430
Urgüento callicida Naion, 430
Urotrol, 152
Urticaria aguda, 408
Urticaria alimentaria, 414
Urticaria al frio, 417, 418
Urtiocaria muy resistente, 415
Urticaria colinérgica, 417
Urticaria crónica, 414
Urticaria por calor, 417
Urticaria por hipersensibilidad a Anisakis, 420
Urticária por presión, 418
Urticaria solar, 416
Urticaria, 30, 114, 133, 217, 232, 340,
349, 357, 408
UVB de banda ancha, 111, 314, 315
UVB de banda estrecha, 64, 198, 314,
315, 433
UVB, 84, 93, 121, 122, 123, 198, 269
■ V
Vacuna contra el Herpes Zóster, 146
Vaginitis inflamatória descamativa, 422
Vaginitis ulcerada idiopática, 422
Vaginitis, 421, 422
Vaginosis, 422
Valaciclovir, 136, 138-142
Valherpes, 136, 142
Valium, 159, 294
Valpridol, 136, 142
Valtrex, 136, 142
Vancomicina, 75, 369
Vandral Retard, 293
Vandral, 293
Vaniqua, 167
Vapio antiparasitario, 253
Variargil, 410
Varicela, 146, 353, 422-428
Varices, 407, 425
Varidasa tópica, 398
Varihesive, 400
Vasculitis leucocitoclásica, 359, 426
Vasculitis livedoide, 427
Vasculitis nodular, 427
Vasculitis urticariforme, 428
Vasculitis, 108, 116, 350
Vaselatum 51
Vaselina, 28, 42, 85, 98, 134, 169, 256,
270, 302, 306, 307, 372, 385, 395, 399,
401, 430, 440, 442, 443, 444
Vaspit, 103
Vastat flas, 291
Vectavir, 135
Velodan, 413
Venas varicosas, 406, 425, 426
Vendajes en multicapa, 405
Vendas elásticas, 405
Venlafaxina, 162, 293
Ventupik repelente, 241
Vernis Silicium, 247
Verruga Vulgar, 428
Verrugas en prepúcio, 77
Verrugas genitales internas, 78
Verrugas planas, 431
Verrugas plantares, 430, 431
Verrupatch, 430
Verufil, 430
Vesicare, 153
Vestibulitis vulvar, 437
Vestirán, 292
Vetobab, 299
Vibracina, 24
Vibrio vulnificus, 76
Vigilon, 401
Vinblastina, 385
Vincristina, 385
Vinzam, 275
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
473
Guía de tratamientos dermatológicos
indice
11/7/07
14:03
Página 474
Violeta de genciana, 273
Virexen, 144
Virherpes, 136
Virlix, 412
Virmen, 136
Virucidas, 432
Virval, 136, 142
Vitamina A, 15, 16, 22, 92, 247
Vitamina B6, 16
Vitamina B, 255
Vitamina C, 16, 52, 112, 116, 128, 166,
247, 269, 271, 440, 444
Vitamina D3, 90
Vitamina D, 123, 261, 301
Vitamina E, 18, 32, 49, 52, 53, 63, 106,
112, 124, 128, 166, 247, 265, 267, 168,
169, 271, 378, 407, 440, 442, 445
Vitamina K, 166
Vitanol crema, 268, 431
Vitíligo, 43, 308, 432
Vítises, 436
Viuda negra, 239
Vorinostat, 201
Vouacopoua Araroba, 302
Vulvodinia disestésica, 438
Vulvodinia, 437, 438
Vulvovaginitis cíclica, 437
Vulvovaginitis, 72
■W
Wartec, 78
Wuchereria Bancrofti, 119, 255
■X
Xantomas eruptivos, 439
Xantomas, 439
Xantomatosis cerebrotendinosa, 439
Xavea C, 271, 440
Xazal 20, 412
Xeralaude omega, 440
Xeramance gel, 49
Xeramance plus, 53
Xeramance, 440
Xerand Lipikar, 442
Xerial 30, 120, 248, 440
474
Xerial capillaire, 80
Xerial P bálsamo, 86, 93, 306
Xerial P champú, 87
Xerial, 86, 248, 439
Xerialine, 439
Xerosis, 439
Xerotica obliterans, 69
■Y
Yacutín emulsión, 253, 386
Yoduro potásico, 95, 108, 117, 131, 272,
384, 427, 447
Ystheal crema, 268, 378
■Z
Zafirlukast, 65, 414
Zaic 20 crema plus, 18
Zaic poros limpios, 33
Zalain, 231
Zaleplon, 296
Zarzenda, 51
Zeldox, 299
Zeliderm crema, 18
Zidoval gel, 422
Zigomicosis, 447
Zileuton, 65
Zinc, 22, 35, 45, 90, 112, 137, 196, 431
Zincation anticaspa, 89
Zincation plus, 87
Zindaclin gel, 18
Ziprasidona, 299
Zitromax, 275
Zn SO4, 196
Zofran, 284, 285
Zolinza, 201
Zolistan, 413
Zolpidem, 296
Zonium crema, 148
Zorac, 19, 300
Zorax, 300
Zovirax, 136
Zuclopentixol, 299
Zyprexa, 299
Zyrtec, 412