Original Desarterialización hemorroidal transanal guiada con

Original
(Cir. Andal. 2014; 25: 279-282)
Desarterialización hemorroidal transanal guiada con
doppler mediante láser. Experiencia inicial en cirugía
mayor ambulatoria con seguimiento tras un año
Suárez Grau, J. M.; Durán Ferreras, I.; Bellido Luque, A.; Tejada Gómez, A.; Alarcón del Agua,
I.; Sánchez Ramírez, M.; Bellido Luque, J. A.; Morales Conde, S.
Clínica Quirón Sagrado Corazón. Sevilla
Resumen
Introducción: la patología hemorroidal es la primera causa de rectorragia actual y una de las principales entidades responsables
de la proctalgia por la que acuden muchos pacientes a consultas de Cirugía General. Muchos procedimientos han sido descritos
y se sigue avanzando hacia una cirugía ideal con escaso dolor postoperatorio y rápida incorporación a las actividades cotidianas.
Objetivo: analizar la técnica de desarterialización hemorroidal con láser guiado pro Doppler transanal en régimen de cirugía
mayor ambulatoria (CMA).
Material y Método: estudio prospectivo de la técnica quirúrgica HelP en patología hemorroidal tipo II-III sin prolapso mucoso sintomáticas y con fracaso de tratamiento conservador (oral y tópico). Se intervinieron 120 pacientes con seguimiento medio
de 15 meses. Se analizaron complicaciones y recidivas.
Resultados: Todos los pacientes fueron dados de alta en régimen de CMA (alta a las 3 horas tras el procedimiento). Recidivas
en 6 pacientes (7.2%). NO acontecieron complicaciones mayores. No existieron reingresos. Los pacientes se incorporaron a sus
actividades diarias y laborales en 24-48 horas sin precisar curas ni mediación añadida.
Conclusiones: se trata de un método fiable, seguro y reproductible, con una gran aceptación por los pacientes ya que no precisa de curas ni medicación, con incorporación a actividades cotidianas y laborales en muy corto espacio de tiempo y con índice
de recidivas bajo.
Palabras claves: hemorroides, láser, doppler, desarterialización, CMA
Introducción
Las hemorroides sintomáticas son un claro problema que
ocupa gran parte de las consultas de Cirugía General. Optamos por diversas técnicas para intervenir las hemorroides
sintomáticas grado III y IV: Milligan-Morgan, Ferguson,
TDH (transanal haemorroid dearterialization), etc.. Nos
encontramos muchas veces con pacientes con hemorroides
sintomáticas pequeñas, en las cuales no se suele realizar dichas
intervenciones: son pacientes con hemorroides tipo II-III sin
prolapso mucoso con sintomatología manifiesta (hemorroides
sangrantes y dolorosas). También han sido descritos varios
procedimientos para tratamiento quirúrgico de este tipo de
Correspondencia: Juan Manuel Suárez Grau. Clínica Quirón Sagrado
Corazón. Av. Rafael Salgado, s/n. Sevilla. España.
hemorroides, tales como el banding (realizado en la propia
consulta a veces), la escleroterapia o la fotocoagulación.
Realizamos desde hace dos años una técnica innovadora
para este tipo de patología hemorroidal comentado anteriormente (grado II-III sin prolapso mucoso). Se tata del procedimiento denominado HELP (Hemorrhoid Laser Procedure ),
se trata de una desarterialización selectiva de las arterias hemorroidales con láser guiado mediante Doppler. Al localizar las
arterias con la sonda Doppler se realizan dos pulsos del láser
tutorizado por un anuscopio, evitando el anodermo sensible
distal a la línea dentada, minimizando el dolor postoperatorio
y proporcionando una recuperación en tiempo muy reducido.
El propósito de este trabajo es evaluar la eficacia de la desarterialización con láser guiada con Doppler en patología hemorroidal en términos de Cirugía Mayor Ambulatoria, de cara a
analizar la mejoría de síntomas postoperatorios en lo relativo a
dolor, sangrado y recidiva.
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Figura 1.— 1) Ceralas® Laser – 15 w de potencia. 2) HeLPTM Dopplertransceiver 3) HeLPTM Procedure Kit (Proctoscopio, Proctoscopio con canal
de trabajo, Sonda Doppler y Fibra Láser con mango).
Material y Métodos
Pacientes
Se trata de un estudio prospectivo donde se sometieron 120
pacientes a la intervención quirúrgica de hemorroides HelP
(n=120 pacientes). El procedimiento se realizó entre Septiembre del 2012 y Enero del 2014. El seguimiento medio fue de 15
meses (rango 12-24).
Criterios de selección: sexo indiferente, hemorroides tipo II
o III sin prolapso mucoso (Escala de Goligher), sintomáticas,
con ausencia de mejoría con tratamiento médico (oral y tópico) durante 6 meses o también se incluyeron pacientes con
fracaso de otras técnicas realizadas por colonoscopia (banding,
escleroterapia, radiofrecuencia).
Criterios de exclusión: Hemorroides tipo III con gran prolapso mucoso-IV (realizamos en estos casos LPH (desarterialización con laser lineal transhemorroidal).
Criterios de evaluación de recidiva (fallo de la técnica): persistencia del dolor o sangrado inmediatamente tras el procedimiento quirúrgico (ausencia de mejoría), retorno del sangrado
o dolor por patología hemorroidal tras un periodo libre de
enfermedad hemorroidal.
Se evaluaron los pacientes al alta, a la semana, al mes postoperatorio y al año (Historia clínica, exploración y escala visual
analógica del dolor EVA).
Técnica quirúrgica
El procedimiento ser realiza en términos de cirugía ambulatoria (CMA). Anestesia con sedación profunda más anestesia
local.
No precisa preparación previa a la intervención.
Material quirúrgico: pinza y gasas, anuscopio, Sistema
Doppler, Fuente de Láser (15W) y sondas especificas para los
dos aparatos (fig. 1).
Los pacientes se colocan en posición de litotomía y se
realiza limpieza del campo quirúrgico (ya que la suciedad del
canal anal puede interferir la señal del Doppler). Se coloca el
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anuscopio con acoplador especial para la sonda Doppler y la
sonda láser.
Se realizan secuencialmente varios barridos de 360º, en
sentido de las agujas del reloj, con la sonda Doppler y cuando
se localiza pulso arterial se sustituye dicha sonda por la sonda
láser. Se dan dos golpes de láser pulsátil rojo de diodo linear
(15 w 840 de onda y 0º), siendo superficial el primer golpe y
en profundidad el segundo (de duración de 10 segundos cada
golpe). Tras aplicar el láser se comprueba nuevamente con el
Doppler que no hay pulso arterial. Se repite el procedimiento
tantas veces como señales arteriales por encima de la línea
dentada se detecten (fig. 2).
Hay que poner especial cuidado en esta técnica en evitar
que se pueda desplazar el anuscopio más distal a la línea dentada, pues podríamos realizar una quemadura con láser en una
zona sensible, haciendo muy doloroso el postoperatorio.
Resultados
Se realizaron 120 intervenciones en régimen de CMA. La edad
media fue de 45 años (rango 22-78). EL 52% fueron mujeres
frente al 48% mujeres. Las hemorroides intevenidas fueron
tipo II sintomáticas y sangrantes (73%) y tipo III sin prolapso
mucoso (27%), con los criterios de inclusión anteriormente
mencionados.
En ningún paciente se asoció alguna técnica añadida, ya
que todo el procedimiento se realiza de forma endoluminal.
La analgesia postoperatoria fue realizada con AINEs intravenoso (Dexketoprofeno o Metamizol) únicamente previo al
alta. El rango medio del tiempo quirúrgico osciló entre 10 a
25 minutos.
Los pacientes fueron dados de alta a las 3 horas de media
tras el procedimiento (rango 2-5 horas). A las 24-48 horas
todos los pacientes refirieron iniciar sus actividades cotidianas
sin alteraciones.
No se precisaron curas postoperatorias. La analgesia postoperatoria consiste en paracetamol 500 mg vía oral cada 8 horas
durante 48 horas. Se recomiendan medidas higiénico-dieté-
J. M. Suárez Grau et ál.
Desarterialización hemorroidal transanal guiada con doppler mediante láser.
Figura 2.— 1) Anuscopia. 2) Introducción por el acoplador del anuscopio la sonda Doppler. 3) al detectar flujo arterial se sustituye la sonda
Doppler por la Sonda Láser para realizar la desarterialización. 4) Comprobación final de la ubicación de las quemaduras del láser por encima de
la línea dentada y con hemostasia correcta.
ticas (evitar estreñimiento, higiene de la zona anal mediante
lavado, etc.)
Evaluación del dolor (escala visual analógica)
Evaluación del dolor al alta: EVA de 2 (rango de 1-4).
Evaluación del dolor a la semana: EVA de 0.2 (rango de 0
y 1).
Como complicaciones de la técnica sólo acontecieron:
— 3 pacientes con sangrado abundante a la semana del
procedimiento (tras desprendimiento de las escaras de las
quemaduras del láser). Ninguno de ellos requirió tratamiento
quirúrgico añadido.
— 2 pacientes refirieron no mejorar tras el procedimiento
(se les practicó nuevamente al mes el procedimiento y todos
mejoraron tras la segunda sesión de láser).
— Índice de recidivas bajo al año: 7.2%, (6 pacientes de
120: 2 con clínica mantenida tras el procedimiento quirúrgico,
2 mantuvieron sangrado hemorroidal sin mejoría tras la intervención y 2 con reaparición del proceso hemorroidal antes de
completar el seguimiento anual).
No existieron complicaciones mayores en la serie. No hubo
alteraciones defecatorias ni esfinterianas relacionadas con el
procedimiento.
Conclusiones
El procedimiento láser hemorroidal (Help®) representa un
nuevo tratamiento no excisional, mini-invasivo para los pacientes que sufren hemorroides segundo y tercer grado sin
prolapso mucoso grave.
La calidad de vida mejora tras la intervención quirúrgica
en todos los pacientes, con una gran aceptación, ya que no
precisa curas y la incorporación a su vida normal es en menos
de 48 horas.
Las recidivas son escasas en nuestra serie, (aunque en los
próximos años creemos que podrían aumentar al no ser una
técnica exerética; por lo que tenemos que seguir la evaluación
de nuestros resultados)
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Discusión
La presencia continua de nuevas técnicas innovadoras para
el tratamiento de la patología hemorroidal, nos hace pensar
que aún no hemos encontrado el “gold estándar” para el tratamiento de esta patología tan frecuente en la población y con
gran gasto socio-sanitario.1-3
La aparición de la desarterialización selectiva hemorroidal
doppler guiada (HelP), propone las ventajas de una técnica muy
poco invasiva y por otro va dirigida específicamente a la devascularización hemorroidal sin afectar a otros componentes de los
plexos, ni extirparlos, ni afectar a esfínteres. Es indudable, dado
su ausencia de exéresis y que la técnica trabaja por encima de la
línea dentada, sus buenos resultados en cuanto al dolor postoperatorio tanto inmediato como a medio y largo plazo.1
Se podría situar esta técnica, dentro de las de baja agresividad, dada su ausencia de componente exerético, entre el banding y la ligadura hemorroidal, tanto selectiva Doppler guiada
(THD), como asociada a hemorroidopexia (HAL-RAR), y la
hemorroidopexia sin doppler (Hemorpex).1, 4, 5
Respecto a la primera, es cierto que el banding presenta el
coste más bajo comparando con el HelP y con el resto de técnicas, pero también es cierto que los resultados son los menos
definitivos y es la técnica que mas sesiones de repetición
necesita. Por el contrario el HelP parece que presenta (con
significación estadística) tasas de dolor menor, alta resolución
de los síntomas a los 6 meses del tratamiento y aumento de la
calidad de vida.1
En cuanto a las otras técnicas, en caso de no existir componente de prolapso y ser un grado leve, el HelP (dado su
menor agresividad) parece más indicado que la ligadura
arterial. Los estudios de series amplias3, 4, parecen mostrar
buenos resultados en técnicas de ligadura hemorroidal (THD,
HAL-RAR) cuando se trata de hemorroides de alto grado
sobre todo cuando va asociado a prolapso mucoso, con bajas
complicaciones y recidivas.4, 5 Como parece lógico, en casos
de grados hemorroidales menores y sin prolapso asociado,
las tasas de recidiva y complicaciones son menores.6, 7 En los
seguimientos de amplias series a largo plazo, se muestran recidivas en torno al 8%.3 Nuestras recidivas (siguiendo criterios
muy estrictos como se han presentado) están en torno a la
cifra de la literatura.
Respecto al tema económico, y sin incluir el banding, estas
técnicas guiadas selectivamente con Doppler presentan unos
costes altos, pero muy similares a otras técnicas exeréticas;
si se incluyen otros factores como el tiempo quirúrgico y
gastos derivados de estancia, periodo de convalescecia, curas
y necesidad de analgesia, estas técnicas son claramente costoeficientes.1, 5, 8
En cuanto al seguimiento y los resultados a largo plazo (2
años), con la técnica HELP, hay un alto porcentaje de satisfacción en los pacientes (80%) medido en distintos estudios.8
Nosotros no lo hemos medido de forma sistemática, pero sí
hemos percibido una gran satisfacción de los pacientes.
Debido a la alta incidencia que la patología hemorroidal
presenta en nuestro medio y las múltiples técnicas disponibles,
hemos de pensar por tanto en tratar a cada paciente con el
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método menos agresivo y que más eficacia comporte, asociado
a la experiencia del cirujano y a las necesidades del propio
paciente.2
En la actualidad la terapia HelP ha supuesto otro avance y
otra arma terapéutica en el tratamiento de la patología hemorroidal, sobre todo en los casos de grado intermedio y sin prolapso mucoso asociado5 (donde otras técnicas parecen obtener
mejores resultados). A pesar de los buenos resultados a corto
plazo, como ya se ha reseñado antes, parece que es necesario
continuar buscando nuevos métodos aun más eficaces que los
actuales, con un coste algo más bajo si es posible, con tasas de
dolor postoperatorio mínimas y sobre todo con resultados a
largo plazo similares a los inmediatos reflejados en el actual
estudio y en la literatura.6, 8
El presente estudio recibió una Mención de Honor en el III Congreso Ibérico de Cirugía Mayor ambulatoria (Troia, Portugal,
2014) y fue nominado entre las mejores comunicaciones con
opción a premio en el X Simposio de la Asociación Española de
Cirugía Mayor Ambulatoria (Las Palmas, España, 2014).
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