Proteina - Binasss

Acta I'ediátrica Costarricense
Copyright ©1995, Asociación CostalTicensc de Pediatría
Vol. 9fNo.2
Proteína e-Reactiva y la Evaluación de la Respuesta de Fase
Aguda en el Manejo de Enfermedades Infecciosas
Dra. Irmeli Roine, PhD ("').
El recuento de las células blancas en sangre
periférica (RE) y la velocidad de eritrosedimentación
(VES) han sido medidas centrales en el manejo de las
elúermedades infecciosas desde hace mucho tiempo y
desde hace unos veinte años la determinación
cuantitativa de la proteína C-reactiva (PCR) se ha
integrado al grupo (1-4). Estos exámenes son útiles en
el momento del diagnóstico para orientar sobre la
probable etiología y luego en el seguimiento de la
recuperación. Cada uno mide un proceso diferente pero
básicamente los tres reflejan la actividad y la magnitud
del mismo fenómeno, la re!>puesta de fase aguda (5).
Su amplia utilización demuestra la vigencia de su valor
informativo, a pesar del gran desarrollo de los exámenes
etiológicos más específicos.
CÓMO SE MIDE LA RFA ?
Hay varias maneras para medir la RFA o para
cuantificar su magnitud. RB y VES son los más
tradicionales. Ahora contamos además con la
determinación de la PCR y de la concentración de las
citoquinas, cada uno con sus ventajas y desventajas.
CITOQUINAS
La determinación de los niveles de las
citoquinas es la manera más precoz de detectar RFA.
Estudios experimentales han demostrado como la
concentración de FNT, Il-I o IL-6 se elevan dentro de
pocas horas después de inyectar un patógeno (7). La
magnitud de la elevación se ha relacionado con la
gravedad de la enfermedad (8-12).
RESPUESTA DE FASE AGUDA
Varias patologías como Ílúecciones, daño
tisular,
reacciones
inmunológicas
y
procesos
inflamatorios inducen en nuestro organismo la misma
respuesta no-específica llamada la respuesta de jase
aguda (RF A)(4,S). Esta incluye cambios biológicos,
bioquímicos, neurofisiológicos y endocrinos. Un hecho
fundamental en la iniciación de la RFA es el encuentro
de la sistema mono-macrófago con un antígeno (6).
Cuando éstas lo reconocen como extraño, se inicia una
síntesis rápida de citoquinas, tales como factor de
necrosis tumoral (FNT), interieukina I (IL-I) Y
interleukina 6 (IL-6). Estos, a su vez, inducen una
cantidad de olras reacciones en la misma célula, en las
células vecinas y a distancia (S,6). La fatiga, fiebre,
somnolencia, leucocitosis y la elevación de la velocidad
de critrosedimcntación (VES) son cjemplos de sus
manifestaciones clínicas más conocidas. La elevación de
la concentración de la proteína C-reactiva (PCR) es otra
La determinación de la concentración es
técnicamente relativamente fácil con el ensayo
inmunológico con enzimas (EIA) y el resultado está
disponible en horas. Sin embargo, el precio del examen,
los requisitos de la muestra y las limitaciones en el valor
informativo por lo rápido que cambia la concentración
en 24 horas (Fig. J) todavía han limitado su uso para
situaciones
particulares
(recién
nacidos,
inmunocomprometidos) (13,14).
PROTEINAS DE FASE AGUDA
Varias proteínas (PCR, fibrinógeno, alfa-lantitripsina, haptoglobina, complemento 3 y 4, etc.)
elevan su concentración en RFA como consecuencia de
la estimulación del hepatocito (15) por IL-G y en menor
grado por TNF y IL-l (5,6,16-19). En conjullto se
llaman las proteínas de fase aguda (20). Al mismo
tiempo, otras (pre-albúmina, albúmina) dejan de ser
En
sintetizadas y disminuyen su concentración.
comparación con las otras proteínas de fase aguda, PCR
eleva su concentración más rápido (Fig. J) (20). Niveles
aumentados son detectados 6-12 horas después del inicio
de la elúermcdad (21). PCR llega a su nivel máximo
que puede representar cientos a miles de veces el nivel
normal en 24 -48 horas. Tiene una vida media corta (57 horas) y cuando el estímulo a su síntesis cede, la
disminución en su nivel sérico es rápida,
(4).
(*) Médico. Pediatra Finlandesa. visitante: Servicio de Medicina l.
Hospital Nacioncil de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera". apartado
1654-1000. San José. Costa Rica.
76
PROTEINA e REACTIVA
aproximadamente de 40% a 50% cada 24 horas (21,22)
(Fig.l). La concentración de PCR se relaciona con la
concentración de IL-6 y llega a su nivel máximo
aproximadamente 24-48 horas después del nivel
máximo de IL-6 (13).
AUMI!NTO
OEU
[l
La secuencia temporal cxacta dc la clevación dc
PCR, lcucocitosis y aumento de las bandas durante la
RF A no está aclarada. Sc presume que el aumento dc
las bandas es una de las manifestaciones más inmediatas
(5).
En el líquido cefalorraquídeo durante una
meningitis bacteriana se observa leucorraquia algunas
horas después del aumento en las concentraciones dc
FNT y IL-I (7).
RE en el laboratorio es usualmente
automatizado y barato, pero la determinación del
número de las bandas requiere un3 confirmación por un
profesional con formación especial y no está
normalmente disponible durante las horas de guardia.
IL-1
300
200
PCR
100
VELOCIDAD DE
ERITROSEDIMENTACION
VES
o
2
3
4
5
OIAl EVOLUCtON
El principal faclor sérico que eleva la VES es el
aumento de la concentración de fibrinógeno (26). Esta
es una de las proteínas de fase aguda. Se distingue de la
PCR por un aumento menos acentuado (3-5 veces dc lo
normal) y más lento, y por su vida media más larga (96144 horas) (20,27). Así como un valor de PCR refleja la
actividad de RFA hace algunas horas, un valor de VES
refleja la actividad hace algunos días (27).
Una
elevación "falsamente positiva" de VES es causada por
anemia, la forma anómala dc los eritrocitos (26) o
tratamicnto con vancomicina (28). La gran ventaja de
la VES es que su determinación es extremadamente fácil
y barata, y no requiere equipos especiales para su
realización (26).
Figura 1: Relació" temporal y la "i"ética de los cambios ell las
cOllcelltracioIJes de ulterleukuJa 1 (LL-l), proteú,a C readil'a (PCR) l'
I'elocitlad de eriLrosedimelltacíÓII (FES) durallte la respuesta de /a¡e
aguda.
La determinación de PCR es fácil, rápida y
bmata. Se puede realizar en una forma totalmente
automatizada en pocos minutos o con equipos básicos
como la fotometría manual, disponible hasta en los
laboratorios más elementales, en una hora. Algunos
métodos tienen la ventaja de requerir una muestra muy
pequeña de 40 ~L (2 capilares de hemat6crito CO;l
sangre), obtenible por punción digital.
La
determinación consiste básicamente de mezclar la
muestra con un suero anti-PCR, incubarlo y medir la
cantidad del complejo antígeno-anticuerpo. Por lo fácil,
o por estar automatizado, el resultado puede estar
disponible las 24 horas del día. La PCR cs estable por
varias horas a tcmperatura de ambiente y 1-2 días en
refrigeración. El precio de los reactivos ~~ría entre US$
0.5 a 1.U por examen.
OTRAS PROTEINAS
La proteína sérica amiloide A es otra proteína
dc fase aguda que se caracteriza por una precoz súbida y
rápida normalización durante RFA. Parece ser más útil
en el mancjo de las infecciones virales que la PCR (29).
sin cmbargo. todavia hay poca información clínica al
respecto.
LEUCOCITOSIS y AUMENTO DE LAS
BANDAS
DIFERENCIAS EN RFA
Las difcrencias en RFA cuando cs inducido por
virus o por bacterias son la base de distinguir la
etiología más probable.
En meningitis aséptica la
concentración de FNT en el líquido eefaloraquídeo no
aumenta y la concentración de IL-l aumenta en un
grado mucho menor que cn meningitis bacteriana donde
La
los dos están marcadamentc elevadas (30).
acuciosidad dc las citoquinas, o dc PCR. RB y VES en
distinguir la etiologia bacteriana de viral nunca lIega a
niveles de 100% pero puede lIegar a valores mayorcs dc
90% quc ya significan una aIta utilidad clínica. En
RB continúa siendo un examen ampliamente
usado en el manejo de enfermedades infecciosas. a pcsar
dc la impresición de su valor predictivo (23).
Comparado con PCR, tiene la desventaja que el estrés o
simplemente ingerir alimentos puede elevarlo. Además,
en septicemia puede estar engaHosamente disminuida
dcbido a la marginalización.
En pacientes con
tratamiento citostútico pierde su valor, al contrario dc
las ciloquinas o PCR (24,25).
77
PROTEINAC REACTIVA
no tiene pared celular y la tercera es una infección
intracelular tal como los virus. húecciones sistémicas
fungicas causan una elevación de PCR (45).
La utilidad diagnóstica de PCR en las
iIúecciolles respiratorias agudas bajas (tanto como
recuento de blancos y VES) nO está bien definida. En
general las Í1úecciones bacterianas tienen valores de
PCR más altas que las virales o mixtas, pero los limitcs
no son tan claros como por ejemplo en meningitis (46-
distinguir mcningltls bactcriana dc mcningitis viral,
PCR fue más sensible (97'10) que FNT (93%) o lL-l
(86%) (31).
En el recién nacido algunas manifestaciones de
RFA, por cjcmplo ficbre, son menos pronunciados y
constantes que en el niño mayor. Igualmente PCR sube
en menor grado y con menor consistcncia (32).
Infecciones focales como otitis mcdia provocan
rara vez una respuesta sistémica y ni PCR, RE o VES
son útiles cn distinguir probable etiología (33).
49).
OC.
* * * * * * *' p
",'L
En los pacientes con tratamiento citostático la
respuesta de la médula ósea es insuficicnte o auscnte
pcro la rcspuesta de las citoquinas y del hepatocito sc
mantienen (13,14,24,25).
< 0.001
200
150
100
Inlllunosupresión pucde modificar toda RFA
vía disminución dc la síntcsis de las citokinas (34). Una
insuficiencia hepática avanzada también puede alterar la
rcspuesta dc PCR.
....
[VOlUCtQH
CO",PUCAoA
201-----~-----
UTILIDAD CLINICA DE LA PCR
-3 - !5- -7 - tia- - - 11
La utilidad clínica de la determinación dc PCR
se conccntra en tres puntos: 1) en el diagnóstico 2) cn
la detección precoz de complicacioncs durante la
recuperación y 3) en la evaluación de la gravedad de la
enfermedad.
OlAS
Figura 2: Los .'alores úliciales ell IJrtlteú,a C reacti.'a en mellingitis
aséptica (MA) y en menúlgitis bacteriana (ME) .v Sil descenso dllrmúe
la e,'olllcián normal y complicada.
Diagnóstico:
La PCR está normnl, mcnor de 20 mg/L (35) o
solo ligeramente elevado, menor de 40 mgfL cn la
mayor parte de infecciones virales como laringitis (21),
meningitis aséptica (3,22,36,37), hepatitis (38) o
sarampión (39). Al contrario, su valor está elevado, en
general hasta niveles superiores de 80 a 100 mglL en
infecciones bacterianas sistémicas como epiglotitis (21),
mcningitis bacteriana (3,22,36,37), septicemia (40,41) o
osteomielitis (42).
Cuando una ilúección viral o
bacteriana provocan un cuadro clínico similar
(meningitis inicial (Fig. 2), obstrucción de la vía aérea
superior, o una afección sistémica con compromiso de
estado general) un valor elevado de PCR pucde
distinguir los casos bactcrianos con una sensibilidad de
80-90% o mayor (3,21,22.40). Si la duración de la
enfermcdad es menor de 6 horas el resultado puede no
ser confiable (2 I. 22) Y dcbe ser repctida en seis horas.
Si los dos resultados son normales (menores de 20
mg/L), yel pacientc cs inmunocompctente, una afección
sistémica bacteriana es a\lamente improbable (40). Sin
embargo, esta regla general ha sufrido algunas
limitaciones durante los últimos ai'íos. Las Í1úecciones
por StaphylococclIs epidenJlidis (41,43), A~vcoplasJJla .~p
(44) Y Chlalllydiae ,~p elevan poco o nada la PCR. La
primera causa una RFA generalmcnte débiL la segunda
300
o.OODe
0.003
0.02
0.002
O.OI:J
0.000 I
VALOR P
..J
~
200
oc
o
Q.
100
DIAS
2
4
6
Figllra 3: CUTI'a de .'alores seriados de proteiJla C reaeti"/1 (PCR) en
ni/los (n=83) COIl osteomielitis lIematógella agllda d'lTIl11te los
prúneros 6 dias de tratamiento en los grupos Iflle reCllperartJlI sin o
COII secllelas.
Detección precoz de las cOlllplicaciones:
Las determinaciones seriadas de PCR son una
manera precoz de detectar complicaciones durante la
recuperación. Conviene anotarlos en forma de una
curva (Fig. 1-3) que llama más la atención que los
simples números. Con un tratamiento eficaz los valores
inicialmente nItos de PCR deben descender día a día
78
I'RoTEINA C REACTIVA
8.
hasta su rápida normalización
(.Fig. 1).
Sí el
tratamiento no está adecuado, o sí se desarrollan otras
complicaciones como abscesos, necrosis, infecciones
sobreagregadas, u otras, la curva descendientc dc PCR
se aplana, o vuelve a subir (3,22,41,42,50). Los
cambios en el valor de PCR prcceden o coincidcn con
las manifestaciones clínicas (22). La desviación de la
curva desde la ideal significa inequívocamente que la
actividad de RFA a vuelto a aparecer o ha aumentado
hace unos 6-12 horas. Las razones para esto deben ser
aclaradas lo antes posible por el clínico. PCR funciona
como una alarma, pero no aclara la causa.
9.
lO.
11.
12.
Gravedad:
Los valores altos de PCR distinguen desde el
día de ingreso los pacientes con ostcomielitis
hematógena aguda que desarrollan secuelas (rig.3) (51).
En trauma severo, los pacientes que fallecen mantienen
valores más altos de PCR comparado con los pacientes
con mejor pronóstico (52).
Estas situacioncs son
ejemplos de como PCR refleja la magnitud de la RFA Y
de su relación con la severidad visto anteriormentc vía la
determinación de citoquinas en mcningitis bacteriana y
septicemia.
\3.
14.
15.
16.
17.
18.
RESUMEN
19.
20.
La determinación de PCR es una manera
precisa, rápida, fácil y barata de evaluar la actividad y la
magnitud de RF A. El clínico debe conocer el concepto
de RFA para utilizar racionalmente los exámenes que lo
evalúan. El resultado de PCR (sólo el cuantitativo cs
útil) facilita el precoz reconocimiento de iIúeccioncs
bacterianas severas, sus complicaciones y su severidad.
Su valor clínico está integralmente ligada a la rapidez
con que la respuesta está disponible al clínico. Si esto
tarda, se pierde elmoll\ento de producir precozmente los
cambios en el manejo para el bien del paciente.
21.
22.
23.
24.
25.
REFERENCIAS
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
26.
Sabel KG, Hanson LA. The c1inical usefulness of C-reactive
protein (CRP) detenllination in bacterial meningitis and septicemia
in infanct. Acta Paediatr Scand 1974; 63: 381-8.
PepysMB.C-reacliveproteinlifiyycarson. Lancct1981; 1:653-7.
I'eltola 11. C-reactive protein for rapid monitoring of infections of
the cenlral nervous syslc1ll. Lancet 1982; 1: 1980-3.
KuslUlcr 1. The phenomcuou of acule phase response. AlUI N Y
Acad Sci 1982; 389:39.
Dinarello CA. Interleukin-I and the pathogenesis oflhe acule phase
response. N Engl J Med 1984; 311: 1413-8.
O'garra A. Interleukins and lhe ilUnune system. Lancel 1989;
1:943-7.
rvlerlsola J, Ramilo O. Muslala MM, Sáenz-LLorens X, I\anscn EJ.
Mc Cracken OH Jr. Release of endoloxin alter anlibiotic trealment
of Oram-negalive baclerial meningitis. Pedialr Infect Dis J 1989:
904-6.
27.
28.
29.
30.
31.
Waage A, Halslensen A.. Espevik T. Associalion bctween tumor
necrosis factor in sennn and fatal oUlcome in patients wilh
meningococcal disease. Lancel 1987; 1:355-7.
Girardin E. Orau CE, Dayer JM, Roux-Lombard P, llle J5 Sludy
Orou (J, Lambert I'H. Tumor necrosis lactor and interleukin-I in the
sennl1 of children wilh severe inleclious purpura. N Engl J Med
1988:319:397-400.
Arditi M, Manogue KR, Caplan M, Yogcv R. Cerebrospinal fluid
cacheetin/tumor necrosis factor-alpha and platelet-activating factor
concentrations and severily of bacterial meningitis in childrcn. J
Infect Dis 1990; 162:139-47.
Calandra T, Oerain J, Hcuma,U! D, Baumgartner J-D, Olauser MI',
the Swiss-DlIlch J5 Inlllllnoglobulin Sludy Oroup. High circulating
levels of interleukin-6 in patients wilh septic shock: Evolution
during sepsis, prognostic value, and interplay wilh olher cytokines.
Aln J Med 1991; 91 :23-29.
Muslafa MM, Mertsola J, Ralllilo O, Sáenz-LLorcns X, Risser RC.
McCracken GH Jr. Increased endotoxin aud interleukin-I B and
cachcctin concentrations in ccrebrospinal !luid and oulcome 11-0111
bacterial meningitis. J Pedialr 1989; 115:208-\3.
Heney D. Lewis \J, Evans Swcl al.
lnlerJeukin-6 and its
relationship to C-rcactive protein and fever in children wilh febrile
neutropcnia. J Infeet Dis 1992; 165:886-90.
Riikonen P, Saarinen UM, Teppo A-M et al. Cytokine and
aculephase reaclanllevels in serum 01' children with cancer admilled
for fever and neutropcnia. J Jntect DisI992; 166:432-6.
HürlilllalUl J, lllOrbecke O, Hochwald G. 11le liver as the site of Creaclive prolein [onnation. J Exp Med 1966; 123:432-6.
Tracery KJ, Vlassara H, Cerallli A. Cacheclin/lumor necrosis
factor. Lancet 1989; 1:122-6.
Kishimoto T. 111e biology ofinterleukin-6. 81000 1989; 74:1-10.
Koj A. llle role 01' interleukin-6 as the hepatocyte stimulating lactor
in lhe nelwork of intlanunatory cytokines. AlU! N Y Acad Sci
1989; 557: l.
Akira S, Kishillloto T. IL-6 and NF-IL 6 in acule phase response
and viral infection. hununol Rev 1992; 127:25-50.
Koj A. Acute phase rea¡;tants - their synlhesis, tUnlover and
biological significance. In: A1lison AC, ed. Slmclurc and function
ofplasma proleins. New York: I'lenum I'ublishing Co, 1974.
Peltola H. C-reactive protein in rapid dil1erentiation of acule
epilollilia fron spaslllodic croup and acule laryngolracheitis: A
preJilllinary reporto J Pediatr 1983; 102:7\3-5.
Roine 1, Bauli A, Bosch P el al. Serulll C-reactive protein in
childhoOO meningitis in countries with Jimited Jaboratory resources:
A Chilean experience. I'ediatr Jnfeet Dis J 1991; 10:923·8.
Todd JK. Childhood infections. Diagnostic value ofperpheral while
blood cells and differenlial cell counts. Alu J Dis Child 1974;
127:810-6.
Mackie 1'11, Crocli.son RA, Slualt 1. C-reactive prolein lur rapid
diagnosis ofi,üection inlcukcllIia. J CJin Palho11979; 32:1253-6.
Sanlolaya ME, Cofre J, l3eresi V. C-reaclive protein: A valuable
aid for the llIanagemcnl of febrile children wilh cancer and
neulropenia. Clin hüect Dis 1994; 18:589-95.
Intemational Conul1ite lur SlandardizaLÍol1 in Ilaematology.
Reconunendations for measuremcnl of erythrooyte sedimenlalion
rale in human blood. Alu J Clin PatlIOI1977; 68:505-7.
Sluart J, Whicher JT. Tests for detecting and moniloring the acute
phase response. Arch Dis Child 1988; 63: 11 5-7.
Herchline T, Hargravcs J. EtIed of vancomycin on erylhrocytc
sedilllenlalion raleo llle 32nd Inlerseience Conlerence on
Alltimierobial Agenls and Chemotherapy, Allaheim, CA, 1992.
Abstract No. I 567.
Serulll 8miJoid A in acule viral iJüectioJls. Arch Dis Child 1993;
68:210-4.
Ramilo O, Mustafa MM, 1'00ter J, Sáez-LLorens X, Merlsola J, et
al. Deteclion of inlerleukin 1 beta bul tumor necrosis faclor in
rerebrospinal fluid in children wilh aseptic meningitis. Alu J Dis
Child 1990;144:349-52.
Roine 1, fonseca LM, Colre J el al. Serum C-reactive prolein vS.
tumor necrosis factor alpha and interlcukin 1 beta 01' lhe
cerebrospinal l1uid in diagnosis of bacterial meningitis wilh low
cerebrospinallluid cell coun!. I'ediatr húect Dis J 1992; 11: 10578.
79
PROTE1NAC REACTIVA
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
l\lathers NJ, Pohlandl f. Diagnostic audit úf C-re<lcli\'c prolcin in
neonalal in.lections. EurJ Pediatr 1987; 146:147-51.
Komoroski EM, Van liare G, Shurin PA, Vahey J, Jolmson C.
Marchanl CD, Scillian J. Quantitative measurement of C-rcactive
prolein in acule otitis media. J Pediatr 1987; 111:81-4.
Lee SW, Tsou AP, Chan H. Glucocorticois selectivcly inJ¡ibit lhe
transcriplion oflhe inlerleukin-l B gene and decrease the slabilily of
interleukin·1B mRNA. Proc Natl Acad Sci 1988; 82:1437-52.
Evans MI, Haij SN, Devoe LD et al. C-reactive protein as a
predictor of infectious morbidity with premature rupture of
membranes. A1n J Obstet Gynecol 1980; 138:648-52.
Clarkc D, Cost K. Use of serum C-reactive protein in dilferentialing
septic frOln aseptic meningitis in children. J Pediatr 1983; 102: 71820.
Valmari P, PeJtúla H. Serum C-reactive protein: A valuable
dillerentiator between viral and bacterial meningitis. Inrections in
Medicine 1987; 4:308-11.
Roine 1, Ledenllann W, Peltola H. C-reactive protein in hepatitis A.
Acta Paediatr 1992; 81 :631.
Roine 1, LedennalUl W, Arrizaga N, Bosch P, Bertin L, Urrulia S.
Banfi A, Pdtola 11. C-reactive protein in measles. J Trop Pediatr
1992; 38: 149-52.
Peltola H, Jaakkola M. e-reactive pn>tein in eary delection 01'
bacteremic versus viral ilúections in inmunocompetent and
compromjsed children. J Pediatr 1988; 113:641-6.
Pellola H, Saarinen U, Siimes MA. C-reactive protein in rapid
diagnosis and follow-up 01' bacterial seplicemia in children with
leukemia. Pediatr húect Dis J 1983; 2:370-3.
Roine 1, Faingezichtl, Arguedas A, HelTera J1". Rodriguez F. Serial
serum C-reactive prolein to monitor recovery fmm acute
hematogenous osteomyelitis in children. Pedialr Infecl Dis J 1995:
14:40-4.
43.
Kalz JE; Mustafa MM. 13ash RO, Cash JV, Duchanan GR. Value
01' C-reactive prolein delel111ination in the initial diagnostic
evaluation 01' lhe febrile, neutropenie child \Vith cancer. Pediatr
!lúect Dis J 1992; 11:708-12.
44. JaJ1Jfe A, Roine 1, Foncea LM. Proteína C-reactiva en infecciones
por Mycoplasma pncul11oniae. IV Congreso Latinoamericano de
Inreclologia Pediátrica. Santiago, Chile, 1991.
45. Koskiala 1. e-reactive protein response induced by fungal ilúections.
J Ilúecl 1984; 8:212-20.
46. Pulto A, Ruuskanen O. MeUI111an O et al. C-reactive protein in the
evaluaÜon 01' febrile illness. Arch Dis Child 1986; 61 :24-9.
47. McCarthy PL, Frank Al, Ablow Re, Maters SJ, Dolan TI'. The
value ofthe C-reactive protein test in the di.lferenliation 01' bacterial
and viral pneul11onia, J Pedialr 1978; 92:454·6.
48. Ruuskauen O, Pullo A. Sarkkinen H el al. C-reactive pflltein in
respiratory virus ilúections. J Pediatr 1985; 107:97-100.
49. Korppi M, Kriiger L. C-reactive protein in viral and bacterial
respiratory ilúeclÍon in chíldren. Scand J húecl Ois 1992; 25:207-
13.
50.
51.
52.
so
Fischer eL, Gill C. Forrcster MG, Nakamura R. Quautitation 01'
"acute-pltase proteins" postoperatively: value in detection and
l11oniloring ofcomplicatiolls. AIIl J Clin Patlto11976; 66:840-6.
Roine 1, Arguedas A, Faingezichl 1, Rodriguez F.
Early
distinguishiug of adverse oulcome frolll childhood hematogenous
osteomye!itis. SubmiUed.
Gosling P, Dickson GR Serum C-reactive prolein in patienls with
serious trauma. IlIjury 1992; 23:483-6.